МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА У ДЕТЕЙ

Несмотря на относительную легкость диагностики и лечения, дефицит железа (ДЖ) остается одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Эксперты ВОЗ (2002) это состояние относят к числу факторов, от которых зависит значительное уменьшения заболеваемости, инвалидности и смертности, увеличение продолжительности жизни. Железодефицитное состояние (ЖДС) отмечено у 4–5 млрд. людей на планете, из них около 30% страдают собственно железодефицитной анемией (ЖДА)

ЖДА являйся наиболее распространенным заболеванием крови, составляя до 90% всех анемий в детском возрасте. Экспертами ВОЗ ЖДА отнесена к третьей по значимости среди болезней, связанных с дефицитом питания. Чаще ДЖ страдают дети первых трех лет жизни, подростки, беременные и кормящие женщины. По данным ВОЗ, в Европе за последнее десятилетие цифры распространенности ЖДА составляли не ниже 26% у детей до 5 лет, а в более старшем возрасте достигали 9,3%–9,8%. В развивающихся странах ЖДА регистрируется у 51% детей в возрасте до 4 лет и у 46% – в возрасте от 5 до 12 лет.

По данным официальной статистики МОЗ Украины, в нашей стране наблюдается значительный рост ЖДС у детей и подростков. Так, ЖДС на протяжении последних пяти лет регистрируется у 45–50% детей первых трех лет жизни и у 21–29% школьников (в некоторых регионах страны этот показатель превышает 30%). Показатель собственно ЖДА в детской популяции Украины ниже, чем ЖДС, однако это не снижает остроту данной медико-социальной проблемы.

Какова же роль железа в организме человека? Железо, в силу важности выполняемых им функций, признано жизненно необходимым. Железо является обязательным и незаменимым компонентом ферментных систем организма, обеспечивающих должный уровень системного и клеточного аэробного метаболизма. С участием этого микроэлемента в организме осуществляются такие биохимические процессы как транспорт электронов (цитохромы, железосеропротеиды), транспорт и депонирование кислорода (миоглобин, гемоглобин), синтез ДНК, тканевое дыхание. Железо участвует в работе окислительно-восстановительных ферментов (оксидаза, гидроксилаза, супероксиддисмутаза). Депонируется железо при избытке поступления в организм в виде железосодержащих веществ (ферритин и гемосидерин).

Но особенно чувствительным органом у ребенка к дефициту микроэлементов, в первую очередь железа, а также ряда витаминов, является мозг. Так, витамин В₁₂ принимает активное участие в миелинизации нейронов; витамин А – в развитии зрительных функций, цинк – в развитии нейронов и активирует синаптогенез; фолиевая кислота принимает участие в синтезе нуклеотидов. Роль железа в нейрофизиологии весьма существенна. Железо катализирует метаболические процессы, улучшает структурное развитие нейронов, улучшает миелинизацию, активирует функцию нейромедиаторов и нейротрансмиттеров (B. Lozoff et al., 2006; J. L. Beard, 2008).

Согласно современным исследованиям, наибольшее содержание железа, после гемоглобина эритроцитов, наблюдается в клетках головного мозга. Youdim и соавторы показали, что обмен железа в тканях головного мозга находится на более низком уровне, чем в печени, так как клетки головного мозга имеют более низкую способность депонирования данного микроэлемента. Однако, в отличие от печени, головной мозг дольше удерживает железо, что препятствует истощению его запасов. Следует помнить, что на фоне ферротерапии, железо быстрее накапливается в печени, нежели в головном мозге (J. L. Beard, 2008). Серией экспериментальных работ, проведенных в ведущих научных центрах Северной Америки, было доказано, что дефицит железа может оказывать специфическое воздействие как на центральную нервную систему (нервные клетки, миелин), так и на процесс передачи нервных импульсов. Железо в тканях головного мозга участвует в генерации импульсов в нервных синапсах, в процессах миелинизации нервных волокон, оказывает влияние на функции гипоталамуса. В случае недостатка железа снижаются количество и чувствительность допаминовых рецепторов Д₂, это ведет к нарушению метаболизма допамина в нервных синапсах, в результате чего уменьшается стимулирующий эффект на следующую клетку и сокращается количество проходящих импульсов. В результате этих исследований ученые пришли к выводу, что дефицит железа, сопровождающийся снижением дофаминергической активности, может привести к изменению поведенческих реакций, познавательных функций, негативно повлиять на способность к обучению и память (A. B. Bruner, et al., 1996).

Кора головного мозга играет основную роль в таких процессах как внимание, память, перцептивное осознание, мышление, язык. У животных с дефицитом железа наблюдаются метаболические и структурные изменения в коре головного мозга, которые отвечают за эквиваленты некоторых из указанных функций (B. Lozoff et al., 2006; K. L. Ward et al., 2007). В этих же исследованиях было продемонстрировано, что при дефиците железа снижается содержание липидов и белков в миелине. Дефекты миелинизации на раннем этапе развития мозга сохраняются во взрослом возрасте, несмотря на последующее восполнение запасов железа.

Гиппокамп – центральная структура памяти, отвечающая за опознание, пространственную память, переход из кратковременной памяти в долговременную. В эксперименте на молодых животных было доказано, что эта структура мозга особенно чувствительна к раннему ДЖ (В. Lozoff et al., 2006, K. L. Ward et al., 2007).

Кроме задержки нервно-психического развития, ДЖ сопровождается задержкой физического, полового развития; сказывается на иммунном статусе, нарушает работу желез внутренней секреции, увеличивает абсорбцию тяжелых металлов и др. Последствия перенесенного в детстве ДЖ могут быть необратимы в течение всей последующей жизни.

Многие годы бытовало ошибочное представление о том, что снижение концентрации гемоглобина у беременной (в пределах до 90 г/л) не оказывает влияния на развитие плода. Однако, рядом научных исследований (T. D. Wachs et al., 2005; В. Lozoff, 2007; P. V. Tran et al., 2008 и др.) было доказано, что плод недостаточно защищен от влияния ДЖ у матери; состояние обмена железа у матери отражается на показателях обмена железа у плода. Изменение обмена железа у тандема «беременная–плод», может быть предиктором отклонений в социальном и эмоциональном поведении ребенка. Даже если ребенок родился у женщины с умеренным ДЖ во время беременности при нормальных показателях гемоглобина и эритроцитов, он все равно входит в группу риска по возникновению патологии, сопровождающейся снижением иммунологического ответа в первые 24 месяца жизни (R. D. Baker, 2010).

В работах ряда исследователей (И. Н. Захарова, Ю. А. Дмитриева, 2011; Т. В. Казюкова, 2012; В. А. Кувшинников, 2011 и др.) было показано, что у детей, матери которых страдали анемией беременных, наблюдалась высокая степень риска задержки показателей стато-кинетических функций. Следует помнить, что ДЖ у плода приводит к необратимым нарушениям роста массы мозга, процесса миелинизации и проведения нервных импульсов через синапсы. Эти изменения не удаётся полностью корректировать препаратами железа, назначаемыми в первые месяцы жизни ребёнка. В последующем у ребёнка отмечают те или иные уровни задержки психического и моторного развития, нарушение когнитивных функций.  Американским исследователем (R. D. Baker, 2010) показано, что даже спустя 5 лет после ЖДА, перенесённой в возрасте 12–23 месяцев, у ребёнка отмечают задержку умственного и моторного развития, а также трудности с обучением.

1. M. Tucker., Н. Н. Sandstead, J. G. Penland et al., (2006) также было высказано мнение о том, что недостаточность железа изменяет эмоциональное состояние грудных детей настолько, что они становятся более углубленными в себя, осторожными и неуверенными. В результате этого дети грудного возраста могут быть менее способными взаимодействовать с окружающим миром и учиться у него, что мешает их интеллектуальному развитию. У детей дошкольного возраста (36–72 месяца) установлена связь между ДЖ и низкими результатами в обучении, особенно при выполнении заданий, требующих повышенного внимания и распознавания. Для них характерно обеднение эмоциональной сферы, преобладание плохого настроения, вялости, раздражительности, плаксивости. У школьников значительно снижается способность к концентрации внимания, они быстро устают, у них снижается индекс интеллектуальности. Исследователи проанализировали результаты 32 исследований с участием 7089 детей в основном в странах с низким и средним уровнем дохода.

Результаты исследования показали, что детям с ЖДА, получающим ежедневно препараты железа (как в лечебной, а далее и в дозе ликвидации латентного ДЖ) были выставлены более высокие оценки их когнитивных функций по сравнению с исходными показателями. Из этой же большой когорты детей, получавших ферротерапию по поводу ЖДА, было проведено девять исследований с участием 2355 детей, у которых было зарегистрировано повышение IQ баллов (на 12%), по сравнению с исходным уровнем. Группа детей, которым проводилась курсовая терапия железа, отличалась более высоким IQ показателем, чем дети группы сопоставления, у которых ферротерапия была кратковременной.

Другими различиями между этими пациентами было и то, что при длительной поддерживающей ферротерапии, дети были немного выше возрастной ростовой нормы, а также у них на протяжении одного года наблюдения улучшились соотношение веса в соответствии с возрастом. Результаты этих исследования опубликованы также в журнале «Канадская медицинская ассоциация» (2007). В комментариях к этим исследованиям доктор Кэтрин Серо-Дональд из Университета Макгилла (Монреаль) пишет: «Важно то, что препараты железа оказывают надежный положительный эффект на когнитивные показатели у детей с железодефицитной анемией».

Клиницистам следует помнить, что латентный ДЖ (предстадия ЖДА, «анемия без анемии») характеризуется: наличием тканевых проявлений (сухость кожи, ломкость волос, гиперпигментация кожи локтевой и коленных областей); астеновегетативным синдромом; снижением железа в депо и сыворотке крови (СЖ); нормальным уровнем гемоглобина; повышением общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС); отсутствием гемосидерина в макрофагах костного мозга.

 Для ЖДА типичны такие клинические синдромы: эпителиальный, астеноневротический, сердечно-сосудистый, гепатолиенальный (преимущественно в раннем возрасте), мышечный, иммунодефицитный. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (2002), стандартизованы следующие критерии диагностики ЖДА: снижение уровня СЖ менее 12 мкмоль/л; повышение ОЖСС более 69 мкмоль/л; насыщение трансферрина железом менее 17%; содержание гемоглобина ниже 110 г/л в возрасте до 6-ти лет и ниже 120 г/л старше шестилетнего возраста.

Следует помнить, что в параклинической диагностике ЖДА важен показатель запасного фонда железа (снижение ферритина сыворотки): низкое значение (<30 нг/мл у взрослых); абсолютный дефицит у детей — 10–12 нг/мл. По мнению ряда исследователей, одного этого показателя достаточно для выявления ЖДА. Однако повышение ферритина как острофазового белка, при наличии в организме воспалительного процесса, может маскировать дефицит железа.

Какая же тактика врача в вопросах лечения и профилактики дефицита железа у детей?

Успех в лечении ЖДА и качество жизни пациентов зависят от правильно построенной тактики лечения этого состояния.

Терапия ЖДС, как и ЖДА, у детей различных возрастных групп должна быть комплексной и базироваться на четырех принципах: нормализация режима и питания ребенка; возможная коррекция причины ДЖ; назначение препаратов железа (доза подобрана в зависимости от диагноза); сопутствующая терапия.

Американские регламентирующие документы рекомендуют такие суточные нормы потребления железа с пищей детям различных возрастных групп: 0–6 месяцев — 0,27 мг Fe; 7–12 месяцев — 11 мг Fe; 4–8 лет — 7 мг Fe; 9–13 лет — 8 мг Fe; 14–18 лет мальчики — 11 мг Fe; 14–18 лет девочки — 15 мг Fe (Institute of Medicine, Food and Nutrition Board, 2001). Важнейшим фактором коррекции ДЖ является сбалансированное питание, и в первую очередь, грудное вскармливание, своевременное введение прикорма, в дальнейшем – диета, обогащенная железом и витаминно-минеральными комплексами. Но все же только алиментарным путем детям нельзя обеспечить суточную потребность в железе. Так, по данным американских исследователей Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC, 2008), пропорция здоровых лиц, у которых содержание железа в пищевом рационе соответствует суточным нормам, составляет: у детей 1-го года — не более 88%; 1–2 года — 44%; 3–5 лет — 62%; старше 12 лет у девочек — 28%; у мальчиков — 83%. В этом аспекте следует отметить неблагоприятный эффект вегетарианства в детском и подростковом возрасте.

Терапия ЖДА препаратами железа является очень важным этапом лечения. Выбору препарата для коррекции сидеропении придается особое значение, поскольку длительность лечения может составлять от нескольких недель до многих месяцев. При этом важны не только эффективность препарата железа, но и отсутствие побочных эффектов и осложнений, приверженность к проводимой терапии. Главными требованиями, предъявляемыми к препаратам железа для приема внутрь, используемым в детской практике, являются: достаточная биодоступность, высокая безопасность, хорошие органолептические характеристики, лекарственные формы, удобные для пациентов всех возрастов. Этим критериям в наибольшей степени отвечают препараты железа на основе гидроксид-полимальтозного комплекса (Мальтофер и др.). Соответственно Приказу МОЗ Украины от 10.01.2005 г. №5 «Протокол лечения железодефицитной анемии у детей», назначение препаратов железа (с лечебной целью) при уровне гемоглобина 100г/л и выше не показано. Суточные терапевтические дозы железа внутрь на І этапе – этапе устранения анемии, согласно протокольных рекомендаций, — составляют: до 3 лет — 3–5 мг/кг/сутки элементарного железа; от 3 до 7 лет — 50–70 мг/сутки элементарного железа; старше 7лет – до 100 мг/сутки элементарного железа. У подростков при необходимости суточная доза элементарного железа может составлять до 120 мг сутки элементарного железа.

Очень важным моментом в оптимальной ферротерапии является ІІ этап — восстановление запасов железа в организме (т. е. ликвидация латентого ДЖ). На этом этапе терапия элементарным железом должна проводиться после І этапа лечения (устранение анемии) не менее 3–6 месяцев в половинной дозе основного лечения. Суть этого этапа – не допустить рецидива анемического синдрома, а также ликвидировать тканевой ДЖ. На этом этапе препаратом выбора должны быть также препараты железа на основе гидроксид-полимальтозного комплекса.

Часть пациентов нуждаются в ІІІ этапе лечения ЖДА — поддерживающей терапии. Такой подход необходим для детей и подростков с признаками кровотечения из ЖКТ (ферротерапия обычно проводится на протяжении 7–10 дней), чаще ситуационно либо курсами ежемесячно. В группу пациентов, нуждающихся в поддерживающей терапии, входят девочки-подростки с гиперполименореей. Препараты трехвалентного железа назначаются не менее 7 дней после каждой менструации (доза по элементарному железу — обычно 50–100% от стандартной по возрасту). В поддерживающей терапии железом нуждаются подростки с опережающими общепринятыми стандартами физического развития, в случаях их высокой физической активности. В этих случаях ферротерапия проводится длительным курсом (3–6–8 месяцев) в дозе не более 50% от лечебной.

Следует помнить, что ферротерапия проводится не только на различных этапах лечения ЖДА, но и является составной частью профилактики ЖДС. Согласно регламентационных документов Украины, профилактика ЖДС начинается с антенатального периода. Женщинам со второй половины беременности назначают препараты железа или поливитамины, обогащенные железом. При повторной или многоплодной беременности обязателен приём препаратов железа на протяжении второго и третьего триместра в дозе 60 мг/сутки. Согласно рекомендаций ВОЗ (2001), все беременные на протяжении 6 месяцев должны получать 60 мг Fe/сутки.

Постнатальная профилактика ЖДС в Украине проводиться согласно протокольных рекомендаций 2005 г., которые предусматривают регулярную диагностику риска реализации ЖДА в декретированных группах детей, а также назначение профилактических доз препаратов железа (0,5–1 мг/кг/сутки) в течение 3–6 месяцев, особенно в холодный период времени года. Согласно рекомендациям ВОЗ (2001), профилактика ЖДС у детей должна проводиться в возрасте от 6 до 24 месяцев в дозе 12,5 мг Fe/сутки. Если масса ребенка при рождении менее 2500 г, возраст профилактики дефицита железа расширяется с 2 до 24 месяцев в дозе 12,5 мг Fe/сутки.

И вновь следует подчеркнуть, что оптимальным выбором на этапе профилактики ДЖ должны быть препараты железа на основе гидроксид-полимальтозного комплекса  (Мальтофер или др.).

В заключение хотелось отметить, что медико-социальные последствия дефицита железа у детей разных возрастных групп представляют весьма серьезную проблему. В Европе, где в целом хороший пищевой статус, дефицит железа все еще широко распространен, в частности, у детей варьирует от 10 до 30%. В Украине ДЖ достигает у детей раннего возраста до 50%, а в дошкольном и школьном возрасте до 30%. Потребность в железе у этих детей не может быть полностью обеспеченна алиментарным путем.

Дефицит железа у плода и новорожденного влияет на гиппокамп – центральную структуру в головном мозге, определяющую мнестические функции. Измененный статус железа у плода может нарушить социальное и эмоциональное поведение у ребенка в дальнейшем.

Первые два года жизни являются критическими для нормального развития головного мозга. В этот же период потребности в железе превышают уровень его поступления в организм. Поэтому у грудных детей с дефицитом железа в первые 6–24 месяца жизни с большой вероятностью формируются стойкие нарушения, которые неблагоприятно влияют на функционирование головного мозга во взрослом возрасте. Последствия влияния дефицита железа у детей на развитие головного мозга включают: нарушение когнитивной деятельности; ухудшение моторной функции; нарушение социального и эмоционального поведения, как во время дефицита железа, так и в отдаленном периоде.

Поэтому рациональное, длительное лечение железодефицитных состояний, их профилактика должны проводиться оптимальными препаратами, к которым относятся препараты железа на основе гидроксид-полимальтозного комплекса.

По мнению экспертов ВОЗ (2002), если распространённость железодефицитной анемии превышает 30%, эта проблема выходит за рамки медицинской и требует принятия решений на государственном уровне.