ЕТИКА В АКУШЕРСТВІ ТА ГІНЕКОЛОГІЇ (ЧАСТИНА 2)

В епоху бурхливого технологічного прогресу для збереження рівноваги у суспільстві важливою є система моральних цінностей, що регулює стосунки між людьми. Ця потреба реалізується і у взаєминах лікаря та пацієнта, що лежить в основі медичної етики. Активно кооперуючись з медичним правом, медична етика є невід'ємною частиною діяльності лікаря. Читачеві пропонується огляд публікації*, що присвячена основам медичної етики та особливостям її в акушерстві та гінекології

Реалізація етичних принципів гуманності та поваги до автономії в акушерській практиці

Дотримання етичних принципів гуманності та поваги до автономії в акушерській практиці є значно більш складною задачею, ніж у гінекологічній. Очевидно, що вони мають істотний вплив на зобов'язання лікаря – приймаючи рішення про обстеження та лікування вагітної, лікар з огляду на максимальну користь, керується принципом гуманності, водночас врахування власних поглядів жінки на стан свого здоров'я вимагає від лікаря дотримання принципу поваги до автономії. Через недостатній розвиток центральної нервової системи плода не може йти мови про його цінності та переконання, а отже, немає підстав стверджувати про його бачення власних інтересів та про принципи поваги до його автономії. Права плода не прийнято враховувати при прийнятті рішень в акушерській практиці, хоча позиція про права ненародженої дитини наразі є дуже популярною в суспільному та політичному життя США та інших країн. Не викликає заперечень, що лікар зобов'язаний враховувати інтереси плода, і отже діяти, виходячи з позицій гуманності стосовно нього, але лише розглядаючи плід як пацієнта. Через важливе значення для акушерської клінічної практики, етична концепція плода як пацієнта вимагає особливо детального розгляду [4].

Етична концепція плода як пацієнта

Етична концепція плода в якості пацієнта є вкрай необхідною складовою прийняття рішення в акушерській практиці. Бурхливий прогрес діагностичних можливостей та стратегій покращення перинатальних наслідків також заохочують розвиток цієї концепції. Клінічне її значення полягає у тому, що розглядаючи плід як пацієнта, ми можемо застосовувати до нього безпосереднє консультування як рекомендовану форму участі його у прийнятті рішення для досягнення максимальних переваг, в той час, як не вважаючи плід пацієнтом, ми вдаємося до непрямого консультування, яке є припустимим, але не рекомендованим. Тим не менш, не завжди лікарі впевнені, чи можна сприймати плід як пацієнта. Нижче буде наведено підхід до вирішення цієї невизначеності, заснований на визначенні особистісних або інших моральних якостей плода. Оскільки показаний підхід не завжди є абсолютною відповіддю на це складне морально-юридичне питання, нами сформульовано альтернативний підхід, який є більш переконливим.

Незалежний моральний статус плода

Найбільш поширений підхід тлумачення плода у якості пацієнта передбачає показати незалежний моральний статус плода. Незалежний моральний статус плода означає, що одна або більше властивих плоду характеристик, незалежних від вагітної та інших чинників, генерують та обґрунтовують етичні зобов'язання щодо нього з боку матері та лікаря.

Багато із притаманних плоду властивостей було запропоновано на роль фактору незалежності, в тому числі момент зачаття, імплантації, розвиток центральної нервової системи та власне народження. Не дивно, що існують значні розбіжності між етичними аргументами щодо того моменту, коли плід набуває незалежного морального статусу. Момент зачаття, безперечно, ключовий у процесі утворення нового життя – злиття двох геномів гамет створює основу нового генотипу, сукупності нових властивостей. Втім, на думку N. Ford (1988), утворена зигота ще не проявила властивостей життя, тому про людську істоту варто говорити лише після імплантації.

Інші вважають, що незалежний моральний статус набувається поступово, тобто існують певні його ступені. Ще дехто вважає, хоч часто і приховує таку точку зору, що плід не має незалежного морального статусу протягом свого перебування в утробі [22, 23].

Незважаючи на постійно зростаючу кількість богословської та філософської літератури з цього питання, вона не містить єдиного авторитетного посилання на час появи незалежного морального статусу плода. Це не дивно, оскільки відсутній єдиний методологічний підхід у всіх теологічних та філософських течій, залучених у безкінечну дискусію, а без нього отримання остаточної відповіді, яка б влаштувала всіх, неможливе. Така відповідь мала би розв'язати одвічний диспут між філософськими та теологічними школами, стала б неймовірною за значенням культурною та інтелектуальною подією.

Іншими словами, наразі поняття незалежного морального статусу плода не має стабільного та клінічно апробованого значення – позаяк етична концепція розглядання плода у якості пацієнта не має ґрунтуватись на спірних твердженнях про незалежний моральний статус плода. Ми відмовились від цих марних спроб зрозуміти етичну концепцію плода як пацієнта з точки зору незалежного етичного його стану, і звернулись до альтернативного підходу, що дає можливість ідентифікувати унікальне значення плода як пацієнта та клінічні наслідки вибору прямого та непрямого консультування.

Залежний моральний статус плода

Наш підхід до обґрунтування етичної концепції плода у якості пацієнта починається з визнання, що бути пацієнтом не означає мати незалежний моральний статус. Певною мірою, бути пацієнтом означає можливість отримання вигоди від клінічної майстерності лікаря. Точніше кажучи, людську істоту без незалежного морального стану доцільно розглядати як пацієнта, якщо дотримані дві умови: 1) істоту надано лікарю, і 2) існують клінічні втручання, що можуть бути надійно ефективними та дати результат, а саме домінування переваг над шкодою у питанні людського життя [24]. Таке розуміння етичної концепції плода як пацієнта ми називаємо залежним моральним статусом плода.

Автори стверджують, що зобов'язання, засновані на принципі гуманності стосовно плода, мають право на існування, лише коли очікується, що плід пізніше набуде незалежного морального статусу в якості дитини та особистості [4].

Іншими словами, плід є пацієнтом, коли є представленим до медичного втручання, діагностичного чи лікувального, очікуваним результатом якого є отримання переваг, які домінують над можливою шкодою для дитини та особистості, що проявить себе пізніше, у ранньому дитинстві. Етичне значення концепції плода як пацієнта, таким чином, залежить від зв'язків, встановлених між плодом та подальшим набуттям ним незалежного морального статусу.

Життєздатний плід як пацієнт

Однією із таких ланок є життєздатність плода. Втім, сам цей термін варто розглядати як з позицій біологічного, так і технологічного поняття. Спираючись на обидві фактори, життєздатним вважають плід, який може існувати поза утробою матері та набути, таким чином, незалежного морального статусу. Коли плід життєздатний, тобто, коли він досяг достатнього рівня зрілості, щоб вижити в неонатальному періоді і набути незалежного морального статусу, навіть із наданням необхідної технічної підтримки, і коли він представлений до лікаря, його можна вважати пацієнтом.

Життєздатність є функцією як біологічного індивідуального розвитку, так і біомедичних технологічних можливостей. Останні є різними у різних частинах світу. Як наслідок, у світі на даний час не існує консенсусу щодо мінімального, критичного для виживання гетаційного віку. У Сполучених Штатах, як ми вважаємо, життєздатним є плід після 24 гестаційних тижнів [25, 26].

Якщо плід є пацієнтом, проведення консультування з огляду на безпосередні його інтереси (прямого консультування) є етично виправданим. У клінічній практиці пряме консультування щодо інтересів плода включає наступне: рекомендації проти переривання вагітності; рекомендації проти неагресивного ведення вагітності або рекомендації щодо агресивного її ведення. У цьому контексті агресивне ведення вагітності передбачає активний нагляд за станом плода, проведення токолізу або кесарського розтину у разі необхідності, за наявності показань – пологи в умовах центру високоспеціалізованої медичної допомоги. На противагу, неагресивна тактика ведення вагітності виключає будь-які втручання. Проводячи пряме консультування, варто взяти до уваги наявність та ступінь тяжкості вад розвитку плода, екстремальну його недоношеність та інтереси, пов'язані зі станом здоров'я самої вагітної.

 При прийнятті клінічного рішення в акушерській практиці дуже важливо розуміти, що сила прямого консультування та його значення залежить від наявності та тяжкості аномалій. Як правило,чим більш важкою є вада розвитку плоду, тим менше доцільності у прямому консультуванні в інтересах плода. Зокрема, коли несумісну з життям аномалію, як, наприклад, аненцефалію, діагностовано з упевненістю, відсутні жодні засновані на принципі гуманності підстави для втручання. Ці пацієнти вмирають і консультування, таким чином, варто вважати непрямим, в його основі лежить обговорення вибору між перериванням вагітності та неагресивною тактикою, або прямим консультуванням, але зосередженим навколо аспектів материнського здоров'я [27].

На противагу цьому, переривання вагітності у ІІІ триместрі за наявності синдрому Дауна або ахондродисплазії з етичної точки зору не є обґрунтованим, тому що майбутня дитина має високі шанси рости та розвиватись як людська істота [28, 29].

Пряме консультування щодо інтересів плода у випадку екстремальної недоношеності є доцільним за умови життєздатності плода. Зокрема, це стосується плодів із гестаційним терміном 24–26 тижнів («ледве життєздатних плодів»), народжені у цей термін діти мають значний показник виживання, але водночас і високі показники смертності та захворюваності. Ці показники захворюваності та смертності зростають у разі застосування неагресивної акушерської тактики, водночас агресивне ведення вагітності може сприятливо впливати на результат. Таким чином виявляється, що агресивна тактика ведення вагітності є більш доцільною з точки зору дотримання принципу гуманності стосовно «ледве життєздатного плода».

Вищезазначене стосується випадків вагітності з терміном менше 26 тижнів. Зрозуміло, що пряме консультування є ще більш виправданим у пізніших термінах, коли екстремально недоношений плід є життєздатним.

Таке пряме консультування є доречним, лише коли воно засноване на документально підтвердженій ефективності того чи іншого медичного втручання щодо відповідного показання з боку плода. Наприклад, таку ефективність не було продемонстровано для рутинного кесарського розтину як способу розродження в екстремально малі терміни.

Будь-яке пряме консультування щодо інтересів плода повинне балансувати у рамках принципів гуманності стосовно плода, гуманності стосовно матері та поваги до автономії матері.

Таке балансування має враховувати у тому числі і те, що ризик від медичного втручання для здоров'я жінки може бути обґрунтованим лише у випадку надійних доказів потенційної переваги для життєздатного плода або майбутньої дитини.

Унікальною особливістю акушерської етики є те, що дотримання принципу поваги до автономії вагітної пацієнтки у деяких випадках може вплинути на представлення життєздатного плода до лікаря.

Очевидно, що будь-яка стратегія прямого консультування щодо потенційної користі для плода, яка враховує і зобов'язання щодо інтересів здоров'я вагітної, завжди є відкритою для конфлікту між рекомендаціями лікаря і протилежним автономним рішенням пацієнтки. Такий конфлікт легше попередити, ніж розв'язати, попередження його найкраще досягнути у процесі отримання інформованої згоди шляхом діалогу протягом всієї вагітності, доповненого за необхідності переговорами та шанобливим переконанням [30].

Плід, що ще не досяг життєздатності, як пацієнт

Єдиним зв'язком, що можливий між плодом, що не досяг життєздатності, та майбутньою дитиною, є вільне рішення жінки. Адже жодні технологічні чинники не можуть забезпечити переходу такого плода у статус дитини. Отже, такий перехід можливий тільки за рішення жінки визнавати пацієнтом її плід, що ще не досяг життєздатності. Такий плід не можна визнавати пацієнтом без свідомого відповідного рішення жінки. Вагітна жінка є вільною утриматись або визнати пацієнтом свого плода, що ще не досяг життєздатності, один раз визнавши, – відмовитись.

Таким чином, представлення такого плода, що ще не досяг життєздатності, до лікаря, є функцією вільного вибору жінки [4]. Консультування пацієнтки щодо подальшого ведення її вагітності, коли плід ще не досяг життєздатності, є непрямим, включає вирішення питання стосовно пролонгування або переривання вагітності, якщо жінка відмовляється надати плоду статус пацієнта. Якщо ж вона у врегульованому порядку підтверджує статус свого плода як пацієнта, чинності набуває принцип гуманності стосовно інтересів плода та стає можливим пряме консультування.

Так само, як для життєздатних плодів, таке консультування повинно враховувати наявність та тяжкість аномалій плоду, екстремальну недоношеність та інтереси здоров'я самої вагітної. Коли пацієнтка не впевнена у наданні плоду статусу пацієнта, автори пропонують розглядати плід як такий, що тимчасово має статус пацієнта. Це виправдовує прямі консультування проти поведінки, яка може завдати значної та необоротної шкоди плоду, наприклад, токсикоманії, особливо алкоголю, поки жінка не приймає рішення, чи надавати плоду статусу пацієнта.

З-поміж іншого, непряме консультування доречно у випадку «ледве життєздатного плода», з гестаційним терміном 22–23 тижнів, для якого є поодинокі повідомлення про виживання новонародженого [25, 26, 31]. На наш погляд, агресивну акушерську та неонатальну тактику в таких випадках варто розглядати як клінічне дослідження, а не стандарт медичної допомоги. Немає необхідності отримувати від жінки згоди на визнання її плода, що ще не досяг життєздатності, пацієнтом, оскільки ефективність агресивної тактики ще потребує доказів [26].

Ембріон у пробірці, як пацієнт

Концепція плода, що ще не досяг життєздатності, стосується також ембріонів у пробірці. На перший погляд, ембріон у пробірці завжди є представленим до уваги лікаря, тому автоматично може вважатись пацієнтом. Тим не менше, для дотримання принципу гуманності всі медичні втручання повинні мати доведену потенційну ефективність.

Нагадаємо, що з точки цього принципу, сприйняття плода у якості пацієнта визначається незалежним його моральним статусом. Тобто доцільність будь-якого втручання залежить від того, чи стане ембріон в пробірці у майбутньому життєздатним. В іншому випадку не можна говорити про жодну перевагу такого втручання. Ембріон може досягнути життєздатності лише пройшовши етап клітинного поділу в пробірці, трансфер, імплантацію та подальший внутрішньоутробний розвиток до досягнення сумісного з життям терміну. Процес досягнення життєздатності відбувається лише у природних умовах, і, отже, повністю залежить від рішення жінки про статус плода (ів) у якості пацієнта. Чи досягне ембріон з пробірки стану життєздатності, чи матиме медичне втручання на ньому переваги, залежить від автономного рішення жінки відмовитись, підтвердити, або, одного разу підтвердивши, відмовитись визнавати плід, що ще не досяг життєздатності, пацієнтом, що і є головним результатом даної концепції.

Таким чином, доцільніше розглядати ембріон в пробірці як плід, що ще не досяг життєздатності, ніж як життєздатний плід. Як наслідок, розглядати ембріон (и) з пробірки у якості пацієнта варто лише тоді, коли жінка, в матку якої перенесено його, надає йому такого статусу. Таким чином, консультування щодо передімплантаційної діагностики повинне бути непрямим, адже жінка може обрати відмову від імплантації аномальних ембріонів. Ці ембріони не мають статусу пацієнтів, тому відсутні підстави для прямого консультування. Обов'язково слід надати інформацію про прогноз для успішної вагітності, можливість прийняття або відмови від рішення про селективну редукцію залежно від кількості ембріонів. При проведенні консультування з приводу кількості ембріонів, що їх буде перенесено, слід користуватись лише науково доведеними даними [32].

Три концепції справедливості

Етична проблема справедливості виникає за умови обмеження ресурсів. Справедливість вимагає, щоб у процесі розподілу ресурсів кожен отримував те, на що заслуговує. Різні концепції справедливості по-різному підходять саме до поняття «те, що заслуговує». Ми прагнемо справедливого розподілу благ, тобто доступу до ресурсів, та обтяжень, тобто ризиків, що є результатом відсутності такого доступу.

Утилітаризм є теорія справедливості, що в основі проблеми встановлює прагнення досягти максимального блага для максимальної кількості людей у царині розподілу дефіцитних ресурсів. Тому для успішного керівництва та прийняття щоденних рішень утилітаризм вимагає врахування найбільшого блага.

Для суспільства в цілому досить важко, якщо взагалі можливо, визначити, що є найбільшим благом. Значення утилітаризму полягає у балансі – пошуку такого розподілу благ та тягарів, щоб нерівномірність цього розподілу не спричинила нерівності між людьми, тобто несправедливості.

Критики утилітаристів підкреслюють цю нерівність, яка є результатом розподілу благ та тягарів [33].

Для подолання цієї проблеми було розроблено два інші підходи.

Першим із них є концепція лібертаріанства, покликана усунути явища тиранії, властиві чистому утилітаризму. Зокрема, лібертаріанство було розроблене для надання пріоритету індивідуальної свободи і прав власності, коригуючи потенційно можливе домінування багатих класів у політичній царині та у сфері управління державою.

Лібертаріанці стверджують, що на ринку, який по-різному оцінює різні послуги та продукти та надає рівні можливості для розвитку талантів, ті, хто надає послуги, які більше цінуються, справедливо заробляє більше, ніж ті, хто надає менш популярні (необов'язково при цьому менш цінні) послуги. Кожна людина має право сама розпоряджатись заробленими у таких ринкових умовах коштами, що і є проявом головного лібертаріанського принципу – права на власність. Лібертаріанство підкреслює рівність у процесі, а не у розподілі результатів.

Третя концепція – егалітарної справедливості, яку було розроблено для захисту вразливих і знедолених членів суспільства, що можуть опинитись незахищеними в процесі утилітарного розподілу дефіцитних ресурсів. Такий підхід попереджає несправедливість розподілу в аспекті надмірного тягаря для тих, хто менш здатний захистити себе.

Ці три концепції, як і інші концепції справедливості, продовжують перебувати у стані незавершеної боротьби між собою [34]. Що стосується літератури з питань медичної етики, то вона у більшості своїй перебуває під впливом концепції рівномірних можливостей (варіант лібертаріанства) та захисту більш вразливої частини суспільства (елемент егалітарної справедливості). Тим не менше, не можна сказати, що один із принципів чинить домінуючий вплив на політику охорони здоров'я у Сполучених Штатах. Ця відсутність концептуально-послідовної політики є давньою рисою американської системи охорони здоров'я. Зокрема, в Сполучених Штатах актуальною є проблема створення загального права охорони здоров'я (де б домінував принцип лібертаріанства) та селективних систем, наприклад, надання медичної допомоги особам літнього віку (Medicare), малозаможним прошаркам населення (Medicaid), кваліфікованим працівникам певної галузі.

Перелік літератури знаходиться у редакції.

Підготувала Олександра Загородня.