Добрий день, шановні читачі! Ми продовжуємо нашу тему про медичну комунікацію і в цьому розділі хочемо вам розповісти про роботу із запереченнями та про повідомлення поганих новин. Як перше, так і друге є дуже непростою складовою у роботі лікаря. І ці моменти є одними з тих, що частіше за все призводять до синдрому вигоряння в лікарів. А також всі дослідники називають порушення алгоритму роботи із запереченнями однією з  головних причин виникнення скарг пацієнтів на лікарів. Тому варто навчитися працювати з ними правильно та з найбільшим коефіцієнтом корисної дії  Тож почнемо. Заперечення – це необхідність пацієнта отримати інформацію, якої йому не вистачає, позбавитись сумнівів. Мистецтво роботи із запереченнями є в тому, щоб знайти, в чому з ними можна погодитись. І тут потрібно згадати такий психологічний феномен як прийняття. Людина може прийняти будь-яку точку зору іншої людини, але це не означає, що вона буде з нею погоджуватись.  Прийняття не тотожне згоді Існує науково обґрунтована техніка прийняття, вона включає: Уважне слухання без оцінювання. Висловлювання, що показує прийняття: назвати думку/позицію. Показати, що Ви:      - Розумієте або намагаєтесь зрозуміти.      - Можете уявити, як виникла така думка, бачите логіку. Пауза («так» без «але»). Спостереження за реакцією пацієнта:      - Продовжує відстоювати свою думку. У такому разі повертаємось до першого пункту техніки, тобто до слухання.      - Визнає свої сумніви.      - Проявляє зацікавленість у думці лікаря. Таких кіл може бути декілька, але доки ми їх не пройдемо разом із пацієнтом, ми не зможемо з ним конструктивно співпрацювати. І тільки тоді, коли сам пацієнт захоче вислухати думку лікаря, ми будемо продуктивні. Якщо ми не вислухали точку зору пацієнта до кінця, а вже почали свої роз’яснення з приводу його помилок, ми тільки марно будемо витрачати час. Бо на кожне наше пояснення в пацієнта буде знаходитись заперечення і ми можемо багато часу «грати у пінг-понг» без будь-якого результату. А якраз це скоріш за все і приведе до вигоряння, причому дуже швидко. Тут працює те саме правило, що й для всієї консультації – пацієнта потрібно вислухати до кінця, не перебиваючи. Більше того, якщо нам здається, що людина вже закінчила говорити, треба спитати: «Що ще? Які в Вас ще є аргументи/заперечення/думки стосовно цього питання?» І тільки коли пацієнт відповість, що це все, ми починаємо роботу із запереченням. Тепер ще трошки поговоримо про прийняття. Це є дуже важливий навик спілкування, і не тільки медичного.  «Я розумію, що ви так вважаєте» не дорівнює  «Я згоден  з Вами» Психологи вважають, що прийняти можна будь-яку думку, навіть бажання терориста підірвати будинок із сотнями людей, які загинуть. Але це у жодному разі не буде згодою. Ця навичка лежить в площині розуміння того, що не всі люди схожі на нас. Вони можуть мати думки, відмінні від наших і мають на це право. Існує такий психологічний термін «безоцінне сприйняття» або «прийняття без оцінювання». Тобто ми приймаємо щось, але взагалі не оцінюємо – добре чи погано з нашої точки зору, що людина так вважає. Так є, людина має на це право. Прийняття думки (або дій) іншої людини: складає основу для довіри; обов’язкове для ефективного заспокоєння, розради, для того, щоб запропонувати допомогу; знижує вірогідність конфлікту. Алгоритм роботи із запереченнями, окрім того, що було приведено вище, можна сформулювати ще наступним чином: Зрозумійте. Для цього потрібно вислухати, дати «випустити пару». Приєднайтесь. До того, до чого можливо приєднатись. Це і є прийняття думок пацієнта. Переконайте. Ваші аргументи мають бути чіткими, зрозумілими, у першу чергу для вас самих, заснованими на достовірних даних. Чим краще ви будете розумітись на проблемі, тим краще ви будете аргументувати. У мене є такий приклад з цього приводу. Проблема розладів аутистичного спектру є дуже мало вивченою в усьому світі та в Україні відповідно. Ані науковці, ані лікарі достеменно не знають причин виникнення аутизму та чому в одних випадках він є важким, а в інших зовсім легким. Чому деякі діти коригуються майже самостійно до рівня нейротипових дітей, а інші не коригуються все життя. Про це не відомо нікому, немає доказових досліджень. І ось батьки дітей з РАС знаходять різні теорії в інтернеті, на форумах, у батьківських спільнотах і приходять з тим до лікарів. А лікарі самі мало що знають та не можуть аргументувати, наприклад, стосовно шкоди того чи іншого лікування чи дієти. І внаслідок цього батьки залишаються із своєю думкою, дитина отримує небезпечне для свого життя та здоров’я лікування, аж доки батьки самі не переконаються у його неефективності. Висновок такий – необхідно якнайкраще володіти інформацією, повсякчас оновлювати свої знання і тоді ми зможемо ефективно аргументувати свою думку та працювати із запереченнями. Перевірте сприйняття. Бо може статися, що пацієнт киває головою, каже «так», а насправді він просто соромиться сказати вам, що він нічого не зрозумів. І тут знов варто згадати про те, що: Лікар має розмовляти зрозумілою для пацієнта мовою. Бажано, щоб темп мовлення лікаря максимально співпадав із темпом мовлення пацієнта. Потрібно робити паузи, а після них робити перевірку сприйняття. Необхідно уважно, не перебиваючи, вислуховувати контраргументи пацієнта та працювати з ними так, як із запереченнями. Будучи практикуючими лікарями, розуміємо, як важко буває працювати із запереченнями. Тому бажаємо вам вдосконалювати та вдосконалювати цю навичку і успіхів на цьому шляху. А тепер перейдемо до такої теж непростої теми, як повідомлення поганих новин.  Повідомлення поганих новин Чому це важко: Є небажання засмутити. Страх агресії, злості, заперечення. Відчуття безсилості/програшу. Відчуття того, що не можеш допомогти. Можливе перенесення на себе та близьких. Які можуть бути проблеми у повідомленні поганих новин: Неповідомлення інформації.  Це погано у будь-якому разі, бо через це втрачається час та можливості. Також невизначеність є дуже важкою для пацієнта та/або для його родичів. За радянських часів існувала практика неповідомлення пацієнту, а інколи і його близьким, деяких діагнозів, наприклад, онкологічних. Це жахливі психологічні тортури, бо людина зазвичай все одно має припущення стосовно діагнозу. Це є етичним злочином і у жодному разі, у жодній формі не може практикуватись у теперішній час. Неналежна обстановка, у якій відбувається повідомлення поганих новин. Це не можна робити в коридорі, у присутності сторонніх людей. Байдужість Відсутність довіри. Пацієнт не має довіри до лікаря і це є проблемою лікаря, який не налаштував комунікацію. Пацієнт піде шукати «другу думку» і це призведе до втрачання часу, який деколи є дорогоцінним. Надання хибних сподівань. Інформація має бути об’єктивною та правдивою. Наприклад, якщо хвороба є невиліковною, не треба казати «все пройде, все буде добре». Ми всі зустрічали у своїй практиці пацієнтів, які шукають лікаря, який скаже «все буде добре». Наприклад: «Хто Вам сказав, що у вашої дитини аутизм? В неї такий характер» або «Хто Вам призначив хіміотерапію, це все можна вилікувати за допомогою гомеопатії». На жаль, так буває. Ці пацієнти все одно потім повертаються, але час може бути втрачений безповоротно. Тому дуже важливо, щоб пацієнт нам повірив та не почав шукати ту саму «другу… третю… десяту думку». Емоційне вигорання лікарів. Для стороннього спостерігача це може здаватись схожим на цинізм, тому ображає та призводить до недовіри, пошуку іншого лікаря. Психологи кажуть про те, що емоційна складова у прийнятті нами рішень становить 90% відсотків. Пацієнт може розуміти, що це високопрофесійний лікар, але він здається йому цинічним і пацієнт піде до іншого, можливо навіть не такого професійного фахівця. Існує 3 стилі повідомлення поганих новин, які найчастіше вживають лікарі: Занадто швидко Занадто різко, несподівано. Підвищує ризик неадекватних реакцій, істерик, недовіри, агресії, суїцидів. Зчитується як цинізм. Занадто повільно Завуальовано – «сказати, але не сказати». Підвищує тривогу. Зменшує довіру. Зростає ризик нерозуміння. Ефективне повідомлення поганих новин Перевірка початкового положення:      «Ви щось знаєте про це?»      «У вас є припущення?»      «Як Ви уявляєте ситуацію?» «Пробний постріл», потім обов’язково пауза:      «На жаль, результати не такі, як ми очікували».      «Мені потрібно сказати Вам дещо, що Вас засмутить».      «Є несподівані зміни в аналізах, які нам необхідно обговорити». Дозвіл:      «Я можу продовжувати?»      «Ви готові слухати далі?» Дозоване пояснення – не поспішати, не перевантажувати, робити паузи. Прийняття реакції пацієнта плюс емпатія:      «Я бачу, Вам дуже важко це чути».      «Ви не очікували на це».      «Мені дуже важко Вам про це говорити».      «Мені дуже шкода». Дочекатись моменту, коли можна буде дати обґрунтовану надію.  Як підготуватись до зустрічі з пацієнтом при повідомленні поганих новин: Зібрати інформацію про пацієнта. Краще звертатись на ім’я. Підготувати місце зустрічі. Запропонувати сісти. Уникати медичних термінів, професійного жаргону. Говорити спокійно, низьким голосом. Вимкнути мобільний телефон. Не відводити погляд. Запитати, що пацієнт збирається робити одразу після вашої зустрічі. Останнє є профілактикою можливого суїциду, а також сприяє «поверненню пацієнта на тверду землю». Дуже часто дискутується питання, чи може лікар виражати свої емоції, навіть заплакати разом із пацієнтом. Психологи вважають, що може і навіть повинен. Це формує відчуття довіри та профілактує вигоряння у лікаря. Дуже корисно в цьому аспекті знати стадії переживання людиною горя, які були описані психіатром Елізабет Кеблер-Рос – 5 стадій: заперечення; гнів; спроба знайти компроміс; печаль; визнання діагнозу. Дуже часто спілкування з лікарем припадає на фазу заперечення і це робить комунікацію ще важчою. Закінчуючи статтю, хочемо побажати Вам удачі на шляху вдосконалення Вашого спілкування з пацієнтами, в чому будемо допомагати нашими подальшими публікаціями на цю тему.
Побудова якісно нової системи стандартизації медичної допомоги відбувається на основі розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів та локальних протоколів медичної допомоги на засадах доказової медицини. У разі відсутності затверджених МОЗ медико-технологічних документів з необхідної теми медичний заклад може самостійно розробити власні локальні протоколи медичної допомоги, використавши довідково-інформаційний фонд Реєстру медико-технологічних документів
В предыдущем номере нашего журнала шла речь о том, что одной из наиболее важных задач педиатрической помощи является управление болью. Были расмотрены основные принципы оценивания боли  у детей. Мы бы хотели продолжить эту тему и обратить ваше внимание на актуальность стратегий контроля боли у новорожденных детей На сегодняшний день не вызывает сомнения тот факт, что новорожденные испытывают боль. Они имеют краткосрочные и долгосрочные последствия боли, включая нарушение неврологического и поведенческого развития. Эффектами тяжелой и неоднократной боли являются развитие внутрижелудочковых кровоизлияний, перивентрикулярной ишемии, повышение риска метаболического ацидоза, сепсиса, ДВС-синдрома. Увеличение в ОИТН количества процедур, повреждающих кожу, связано с наличием у детей, перенесших эти процедуры, более тонкого слоя серого вещества коры головного мозга в возрасте 7 лет. Стресс, связанный с неонатальной болью, корелирует с более низкой когнитивной и моторной функцией в корригированном возрасте 8–18 лет и более тревожным/депрессивным поведением в возрасте от 18 месяцев до 30 лет [1–3].
27–29 вересня у м. Львів відбувся ІІ Конгрес Української академії педіатрії. Офіційну участь у конгресі також взяли Польська асоціація педіатрів та Литовська педіатрична асоціація. Захід об’єднав спеціалістів із семи країн Європи, всього Конгрес Української академії педіатрії відвідали понад 450 лікарів-практиків і науковців, що працюють за спеціальністю «педіатрія», «загальна практика – сімейна медицина», «неонатологія», «дитячі інфекційні хвороби», «дитяча імунологія», «дитяча отоларингологія», «дитяча хірургія» та ін.   Особливими гостями цьогорічного Конгресу стали генеральний секретар Європейської академії педіатрії Adamos Hadjipanayis; Голова посилення системи імунізації Європейського бюро ВООЗ Chekmak Nijazi; член Президії Європейської асоціації педіатрії професор Arunas Valiulis; президент Литовської асоціації педіатрів Vaidotas Urbonas; віце-президент Польської педіатричної асоціації Danuta Zwolinska.   Вперше у межах Конгресу Української академії педіатрії відбулися секції з дитячої кардіоревматології, дитячих інфекційних хвороб, громадського здоров'я, педіатрії розвитку. Вже традиційно – загальна педіатрія, дитяча гастроентерологія та нутріціологія, пульмонологія та алергологія, майстер-курс із вакцинації. Вперше відбулися тренінги з BLS і PALS у маленьких групах із відпрацюванням практичних навичок на манекенах.   Громадська організація «Українська академія педіатрії» створена задля розширення зв’язків між медичними спільнотами України та зарубіжних держав, сприяння впровадженню в Україні  міжнародних стандартів надання медико-соціальної допомоги дітям
Або Як часто у житті бувають випадкові збіги?    Бувають такі клінічні випадки, продовження яких може бути навіть цікавішим за початок. А початком була публікація Людмили Шупенок «Адреногенітальний синдром: випадок з практики та огляд письменництва» (журнал «З турботою про жінку», 7 (73) за 2016 рік). Коротко нагадаємо історію. Під час вагітності, за даними УЗД, у 25 тижнів у плода з нормальним жіночим каріотипом було відмічено сумнівний вигляд зовнішніх статевих органів. Запідозрено наявність адреногенітального синдрому (АГС). Діагноз сільвтрачаючої форми АГС був підтверджений після народження дитини клініко-лабораторними методами (ДНК-діагностика не проводилася). Обговорювалися можливості внутрішньоутробного лікування плодів з АГС, проблемні питання пренатальної верифікації діагнозу та ведення таких вагітностей. І ось пані Людмила для медико-генетичного консультування скеровує рідну сестру цієї жінки, 30 років. У неї є здорова донька п’яти років, наразі друга вагітність терміном 7–8 тижнів. Пацієнтка ставить питання – чи є у неї ризик мати дитину з АГС?
  Чи можуть діти мати артеріальну гіпертензію? У той час, коли більшість медичних дискусій відбувається навколо проблеми підвищення артеріального тиску (АТ) у дорослих, діти будь-якого віку, від новонародженого до підлітка, можуть мати артеріальну гіпертензію (АГ) як симптом або безпосередньо прояв первинного захворювання. Але на відміну від дорослих, у дітей цей патологічний стан дуже часто не має жодних клінічних проявів і, відповідно, не забезпечується адекватний медичний супровід  Що нам відомо про АГ у дітей? Її поширеність коливається від 2% у країнах центральної Європи [1–3] до 12–13% за результатами досліджень у південній Європі [4–6]. Разом із тим, якщо діти мають ожиріння, то частота виявлення АГ у них зростає до 25%. Безліч досліджень вказують на тісний зв'язок між обводом стегон, зростанням індексу маси тіла та рівнем АТ у дітей і дорослих [7, 8, 9]. Окрім відомих даних про поширеність АГ серед дітей, що страждають на цукровий діабет, хронічні захворювання нирок, для педіатрів велику зацікавленість можуть викликати дослідження, які доводять, що передчасні пологи у анамнезі та низька маса тіла при народженні визнані факторами ризику розвитку АГ у дорослих [10, 11]. Патогенетичні механізми формування АГ у передчасно народжених дітей потребують уточнення, але факт залишається фактом. Отже, якщо така проблема існує, то яка повинна бути стратегія лікаря-педіатра, лікаря загальної практики сімейної медицини? Які питання залишаються у їх компетенції? Чинні українські протоколи не описують жодних конкретних кроків з цього питання. Тому звернемося за допомогою до наших іноземних колег. У 2016 році Європейською асоціацією гіпертензії представлена оновлена настанова з ведення дітей та підлітків з підвищеним АТ (2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents). У свою чергу, Американською академією педіатрії переглянуті основні положення щодо АГ у дітей у 2017 році (Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents). Спираючись на ці авторитетні джерела, спробуємо розібратись з питанням менеджменту АГ у дітей. Дефініція АГ у дітей Перш за все, слід зрозуміти, які показники АТ слід розцінювати як його підвищення. Для спеціалістів, які працюють із дитячим контингентом, звичним є той факт, що часто вони не мають єдиного нормативу і користуються безліччю таблиць і графіків з перцентильним розподілом даних, сигмальними відхиленнями тощо. Не стали винятком і показники АТ у дітей. «Нормальним АТ» у дітей визначені значення систолічного та діастолічного АТ, які не перевищують 90-й перцентиль (у відповідності до таблиць для певного віку, статі та зросту). Дефініції «підвищеного АТ або передгіпертензії» та «артеріальної гіпертензії» подані у табл. 1. Виділення категорії дітей з «підвищеним АТ» має важливе значення для надання своєчасних рекомендацій щодо модифікації способу життя та попередження розвитку безпосередньо АГ. Окрім того, у педіатрії виділяють лише два ступеня АГ, залежно від того, наскільки показники АТ віддалені від 95-го перцентилю, що має важливе значення для подальшої курації пацієнта. Техніка вимірювання АТ у дітей Важливим є питання підбору манжети та техніки вимірювання АТ у дітей. Коректно підібраною манжетою вважається такий розмір, якщо довжина її внутрішньої гумової камери становить 80–100% від обводу плеча дитини. Американською академією педіатрії рекомендовано дотримуватись наступних правил при вимірюванні АТ: перед вимірюванням АТ дитині необхідно відпочити протягом 3–5 хв. сидячи на стільці, з опорою ніг на підлогу; вимірювання слід проводити на правій руці, щоб уникнути фальшивих результатів у разі наявності аномалії дуги аорти (коарктація аорти, аберантні підключичні артерії), плече вільне від одягу; обрати коректний розмір манжети; нижній край манжети розташовується на 2–3 см вище кубітальної ямки, колокол стетоскопу – над місцем пульсації плечової артерії; нагнітання повітря у манжету здійснюється до моменту зникнення пульсу на радіальній артерії, після чого необхідно докачати ще 20–30 мм рт. ст.; спуск повітря з манжети здійснюється із швидкістю 2–3 мм рт. ст. за секунду; Перший тон Короткова та останній тон Короткова приймаються за показники систолічного та діастолічного АТ, відповідно; у разі безперервних тонів Короткова – момент їх ослаблення (IV фаза) приймаються за показники діастолічного тиску; Отримані результати порівняти з даними перцентильних таблиць для певного віку, статі та зросту [12, 13]; у разі необхідності вимірювання АТ на нижніх кінцівках пацієнт знаходиться у положенні на животі, манжета надягається на стегно, колокол стетоскопа розташовують над підколінною артерією; систолічний АТ на нижніх кінцівках у нормі перевищує показники АТ на руках на 10–20% (рис 1). Оцінка отриманих результатів після вимірювання АТ Повномірні перцентильні таблиці, що подані у настановах вищезгаданих Єропейських та Американських організацій, можуть зайняти достатньо багато часу при первинному прийомі. Тому педіатрам при скринінгових оглядах дітей можливо запропонувати спрощені таблиці, що базуються на 90 перцентилі АТ та 5 перцентилі зросту [13]. Якщо отриманні значення перевищують значення, вказані у спрощеній таблиці для скринінгу (табл. 2), необхідно звернутись до повномірних перцентильних таблиць. Частота вимірювання АТ у дітей Задайте собі питання: чи уявляєте Ви профілактичний огляд дорослого пацієнта без вимірювання АТ? Відповідь очевидна, що «НІ». За сучасними рекомендаціями, дітям необхідно рутинно вимірювати АТ щорічно, починаючи з трьох років. Але, якщо ви оглядаєте пацієнта і він відноситься до нижчевказаних категорій, то вимірювання АТ слід проводити при кожному зверненні: в анамнезі недоношеність <32 тижнів гестації або недостатня маса тіла для вказаного строку гестації, екстремально низька маса тіла при народженні; діти з ожирінням; кориговані/не кориговані вроджені вади серця; рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів, гематурія, протеїнурія; відомі захворювання нирок або урологічні вади розвитку; сімейний анамнез вроджених вад нирок; трансплантація солідних органів або кісткового мозку у анамнезі; вживання медикаментів, які можуть підвищувати АТ; моногенні захворювання, які асоціюються з АГ (нейрофіброматоз, туберозний склероз тощо). При офісному вимірюванні АТ лікар може зробити висновок про наявність у дитини чи підлітка АГ, якщо зафіксовані значення АТ більше 95 перцентиля аускультативним методом при трьох різних візитах. Якщо під час скринінгу показники АТ у дитину відносяться до категорії «підвищений АТ», необхідно рекомендувати заходи щодо модифікації способу життя (здорове харчування, правильний режим сну, достатня фізична активність), а повторне вимірювання АТ провести через 6 міс. Якщо після закінчення вказаного терміну показнику АТ залишаються на рівні «підвищеного АТ», рекомендовано вимірювання АТ на ногах, проведення добового моніторингу АТ (ДМАТ) за Холтером та обстеження на предмет вторинних причин АГ [13]. Якщо під час скринінгу показники АТ у дитини відповідають І ступеню АГ, то при відсутності симптомів необхідно провести консультування стосовно модифікації способу життя та повторно виміряти АТ через 1–2 тижні. При збереженні І ступеня АГ необхідно виміряти АТ на обох руках та на довільній нижній кінцівці для виключення коарктації аорти і рекомендувати повторне обстеження через 3 міс. [13]. У разі збереження І ступеня АГ при всіх трьох візитах необхідно розпочати симптоматичне лікування і рекомендувати поглиблене обстеження пацієнта на предмет АГ вторинної етіології. При виявленні АГ ІІ ступеня необхідно одразу виміряти АТ на обох руках та на будь-якій нижній кінцівці для виключення коарктації аорти, а також протягом тижня необхідно провести ДМАТ та обстеження на предмет вторинної АГ, забезпечити консультації суміжних спеціалістів (ендокринолог, нефролог тощо) у разі необхідності. Якщо дитина з ІІ ступенем АГ має клінічні симптоми, з нею пов’язані, або АТ на 30 мм рт. ст. перевищує значення 95 перцентилю (або >180/120 мм рт. ст. у підлітків), її необхідно скерувати у відділення невідкладної допомоги.   Клінічне обстеження дитини при виявленні симптомів АГ Для лікаря педіатра має діяти презумпція того, що кожний випадок підвищення АТ на початку слід розглядати, як вторинну АГ і чим молодший вік дитини, тим більша її вірогідність. Клінічні знахідки, які можуть мати відношення до вторинної АГ та їх інтерпретація, наведені у табл. 3. Під час розпитування хворих слід уточнити, чи не отримують вони засоби, що здатні індукувати АГ, а саме: фенілефрину гідрохлорид, псевдоефедрину гідрохлорид, назальні деконгестанти, кофеїн, глюкокортикоїди, оральні контрацептиви, а також лікарські засоби при лікуванні специфічних станів (еритропоетин, такролімус, циклоспорин, антидепресанти та антипсихотики) і наркотичні засоби (амфетамін, кокаїн). Отже, після виявлення АГ та комплексного клінічного обстеження дитини лікар педіатр первинної ланки/сімейний лікар має всім дітям провести обов’язкові рутинні обстеження. Додаткові тести необхідні при підозрі певних захворювань (табл. 4). З метою диференційної діагностики з «артеріальною гіпертензією білого халату» необхідно проводити ДМАТ. Діагноз базується на тому, що середній систолічний і діастолічний АТ за добу <95 перцентиля, а навантаження тиском не перевищує 25% за добу. Таким чином, у питанні менеджменту дітей з АГ лікар педіатр/лікар загальної практики сімейної медицини має керуватись наступними положеннями: АТ слід вимірювати всім дітям 1 раз на рік щорічно, починаючи з 3-х років та під час кожного звернення у будь-якому віці при патологічних станах, які можуть супроводжуватись АГ (захворювання нирок, цукровий діабет, коарктація аорти, недоношеність тощо); обирати коректний розмір манжети; отримані показники слід оцінювати згідно перцентильних таблиць для обох статей, віку та зросту дитини; кожен випадок АГ у дітей при первинному виявленні слід розглядати, як вторинну до того моменту, поки це не буде виключено.    
Під час II Конгресу Української академії педіатрії, що відбувся у Львові 27–29 вересня, редакції «З турботою про Дитину» вдалося поспілкуватись із Адамосом Хаджипанаісом – доцентом Медичної школи Європейського університету Кіпру, генеральним секретарем Європейської академії педіатрії.   Основні наукові інтереси доктора Хаджипанаіса – педіатрія, медична комунікація, телемедицина та інформаційні технології, використання антибіотиків і розвиток резистентності. Адамос Хаджипанаіс – частий гість міжнародних конференцій із педіатрії. Своїми лекціями він руйнує стереотипи лікарів про патерни терапії, зокрема про призначення антибіотиків. За переконанням доктора Хаджипанаіса, педіатр, як і будь-який інший лікар, має в першу чергу керуватися питанням «А що найкраще для пацієнта?», а не уніфікованими протоколами.   З Адамосом Хаджипанаісом ми зустрілись в одній із кав’ярень Львова   ЗТД: Ви вперше в Україні? Адамос Хаджипанаіс: Так, вперше. Я прилетів у Львів позавчора. Встигнув прогулятися містом, побачити історичний центр. Центр, до речі, фантастичний! Мені дуже подобається архітектура. Побував у кількох місцевих ресторанах – все дуже смачно! Я не знаю особливостей інфраструктури, але, як на мене, Львів міг би стати чудовим майданчиком для проведення конференцій і одним із провідних варіантів для проведення заходів у Європі. Є аеропорт – щоправда, не знаю, як багато прямих рейсів літає з Європи. Однак вартість проживання і харчування тут досить низька для європейців, а якість висока, тому вам варто просувати Львів і Україну як майданчик для подій.   ЗТД: У журналі «З турботою про Дитину» ми говоримо, що наша місія – дати знання від лікарів-практиків лікарям-практикам. Чи є якесь гасло у Вас? А. Х.: Для мене головне гасло у роботі – не нашкодь. Зокрема, про це була моя сьогоднішня презентація. Ми маємо дати можливість організму дитини самотужки поборотися з хворобою. А не нашпиговувати її всеможливими медикаментами. Таким чином ми провокуємо подвійний токсичний шок: з одного боку, збудники хвороби отруюють організм, а ми посилюємо негативний вплив ще й введенням препаратів.   ЗТД: А що, коли у дитини температура 39? А. Х.: Нічого! Навіть і коли 40! Дати дитині спокій і давати багато пити. Насправді у всіх країнах, де б я не читав, мої доповіді викликають нерозуміння і навіть спротив. Одна з основних проблем сучасної медицини – нераціональне використання антибіотиків. Їх призначають і коли треба, і коли в цьому немає необхідності. Нежить, застуда, кашель – ось вам антибіотик. Цього робити не можна! Таким чином ми не лише даємо зайве навантаження на організм дитини, у якої імунітет працює на повну, але й сприяємо антибіотикорезистентності. І коли я кажу під час виступу «якщо у дитини температура 39, це не привід прописувати антибіотик», всі дуже дивуються. Бо вважають ці препарати чарівною паличкою на всі випадки життя. Тому не думайте, що це лише українська проблема; несвідоме призначення антибіотиків притаманне всім європейським країнам.   ЗТД: Певно, Ви не дуже популярні серед фармацевтичних компаній. А. Х.: Навпаки, про мене знають всі! Виробникам антибіотиків дуже складно пояснити, що безграмотне призначення цих препаратів – це проблема як для нас, так і для них. Нехай сьогодні вони домовляться з лікарем, який рекомендуватиме всім своїм пацієнтам при будь-яких проблемах антибіотики. І сьогодні компанія заробить на цьому. Однак завтра у всіх цих пацієнтів розвинеться антибіотикорезистентність і препарати, які ще вчора легко справлялись із захворюваннями, не працюватимуть. Відповідно і компанії нічого не зароблятимуть – антибіотики не купуватимуть через неефективність.   ЗТД: В Україні вважається, якщо лікар не виписав хоча б кілька препаратів, то це поганий спеціаліст. А. Х.: Так, у нас схожа ситуація. Мій практичний досвід здобув мені ім’я не лише серед колег, а й серед батьків. Тому зараз не лише пацієнти можуть обирати мене, але і я їх. На прийом до мене приходять люди не тому, що вони закріплені територіально до моєї дільниці і в них немає вибору, а тому, що хочуть лікуватися саме в мене. Якщо вони обирають мене, то зі свого боку я прошу довіритись моїм знанням і досвіду. Зараз я з першої зустрічі можу сказати напевно, чи «підходимо» ми з пацієнтами один одному. Буває, батьки приводять дитину на прийом, бо чули про мене. При цьому повністю ігнорують мої рекомендації. Якщо вони не дослухаються до моїх призначень, значить, вони мені не довіряють. Лікар має бути заодно з батьками, це має бути команда, що працює на благо дитини. А у випадку, коли дорослі ігнорують твої поради, як можна співпрацювати?   ЗТД: В Україні, на жаль, окрім проблеми нераціональної антибіотикотерапії є ще проблема вакцинації. Точніше, потужного антивакцинального руху. А. Х.: Так, я знайомий із ситуацією, що склалася з вакцинацією. Це дуже серйозна проблема. Якщо ви спитаєте моєї думки, то за дві тисячі років класичної медицини, не беручи до уваги народну медицину та інші практики, ми маємо три наріжні камені, що допомогли знизити людську смертність і дали поштовх для розвитку. Перший – чиста вода. Другий – антибіотики. І третій – щеплення.   Наразі вам потрібно проводити роботу не лише з батьками, а й із фахівцями. У мене склалось враження, що частина українських лікарів не дуже вірить у ефективність вакцинації. Якщо переконати їх, що це життєво важливо, то вони зможуть переконати своїх пацієнтів. Якими б начитаними у питанні дитячого здоров’я не були батьки, якщо їхній педіатр проти вакцинації, то шанс, що у дитини будуть всі щеплення, мізерний. І чи поведе навіть така «просунута» мама дитину до іншого лікаря, що порадить вакцинуватись?   Вам потрібно зробити ще багато роботи у цьому напрямку, робота має проводитися паралельно і з батьками, і з лікарями. Фахівці мають розуміти ризики, яким піддається невакцинована дитина.   Я співпрацюю з Європейським центром профілактики та контролю за захворюваннями (ECDS). Для Європи ми працюємо над створенням електронного паспорту імунізації. Це спеціальний портал, на якому ви можете зареєструватися. Там зібрана інформація про щеплення дітей – які вакцини використовувались, коли щеплення було зроблено, особливості реакції. Таким чином стане легше контролювати поширення захворювань.   ЗТД: Окрім успішної педіатричної практики Ви написали ще й книги – «Педіатрія для кожного», «Алергія у дитини» і «Все про вашого малюка». Розкажіть про ці книги. Вони призначені для батьків? А. Х.: Так, це книги для самоосвіти батьків. Не лише лікарі мають постійно навчатися і отримувати нову інформацію – з родинами також потрібно проводити пояснювальну роботу. Якщо батьки не розуміють фізіологію дитини на якомусь загальному рівні, то постійно панікують і не можуть повністю довіритись лікарю. Між іншим, ці книги користувались великим попитом на Кіпрі. У мене є навіть кілька історій, пов’язаних із цими виданнями. Одного разу я сидів у передпокої в клініці, а поруч чекали свого прийому пара – чоловік і вагітна дружина. І от вона сидить і читає мою книгу – до слова, там дуже великий том і важить майже 3 кг. Я сиджу поруч із нею і починаю заглядати, що ж саме вона читає. І питаю, чи подобається їй книга. «Ви просто зобов’язані її придбати! Це прекрасна книга!». «Але ж вона така важка, навіщо її носити із собою?» – питаю її. «Ні-ні, вона дуже цікава! Її вага – дрібниця. Я ж готуюсь стати мамою, тому мені особливо цікаво». Я попросив проглянути книгу. Вона передала її мені, а я перевернув її задньою обкладинкою, де традиційно розміщується фото автора. Жінка подивилась на фото. На мене. Знову на фото і на мене. Тоді повертається до чоловіка, починає його торсати і кричати «Це він, це він!».   ЗТД: А з ким Вам взагалі легше працювати – з дітьми чи батьками? А. Х.: Мені однаково легко працювати з усіма. Педіатру необхідно налагодити контакт як із маленьким пацієнтом, так і з його родиною. Насправді цих навичок часто не вистачає молодим лікарям.   ЗТД: Що б Ви порадили молодим лікарям? А. Х.: Я б порадив бути ввічливим і уважним. Необхідно знайти підхід і до пацієнта, і до його родини. Не варто нехтувати увагою до батьків – їм потрібно розказати про те, що відбувається з дитиною, і пояснити усі ваші рекомендації. Лише так вони приймуть ваші поради і довірятимуть вам. Рішення щодо терапії часто приймається разом із батьками, і кожна сторона несе відповідальність за здоров’я пацієнта. Пам’ятайте, що ваш інтерес – не задоволення батьків, їхнього бачення лікування чи фармацевтичних компаній, не гроші чи власна популярність, а здоров’я пацієнта. Усі ваші рішення мають базуватися на цьому твердженні і бути індивідуалізовані.   Бесідувала Наталія Левадська
Журнал «З турботою про Дитину» занимает особое место в портфеле издательства EXTEMPORE. Многие годы он помогал нашим читателям в ежедневной практике – наши авторы освещали редкие случаи на страницах издания, делились опытом и делали доступными мировые протоколы по лечению заболеваний. Встречайте нового главного редактора журнала – человека, трепетно относящегося к своей профессии и маленьким пациентам, педиатра с многолетним опытом, директора педиатрического направления МС «Добробут» Алексея Аркадьевича Рыкова. Под его руководством издание станет еще более чутким к вашим профессиональным потребностям. Алексей Рыков честно и открыто рассказал о своей работе в медицине, о журнале, мечтах и видении развития педиатрии в Украине. И этим рассказом мы с вами с удовольствием делимся!   Об опыте работы – После окончания университета я работал в детской больнице №7 и в тогдашнем Институте урологии и нефрологии на кафедре детской нефрологии. Через лет пять я ушел в медицинскую лабораторию «ДИЛА» на должность медицинского маркетинг-директора, при этом оставаясь ответственным врачом по больнице. На новом месте я проработал 10 лет. Я не боюсь частных структур, так как сам помогал развивать одну из них. Я все равно хотел вернуться в практическую медицину и ушел в частную клинику – в «Добробут», который на тот момент был одним из лидеров в педиатрии. Около двух-трех лет я был на должности заведующего отделением, потом было открытие поликлиники под моим началом. Есть определенные нюансы, которые я пытаюсь привнести в украинскую педиатрию. Это понравилось руководству, и мне предложили возглавить педиатрическое направление сети.   О нашей медицине и «остальной» – Самая первая моя зарубежная стажировка была во время учебы в училище в Советском Союзе – возможно, с нее и началось все. В 80-х по студенческому обмену нас повезли в Польшу. На тот момент Советский Союз не имел уже такого влияния, и поляки начали активно сотрудничать с США. В рамках этого партнерства под Краковом был построен педиатрический госпиталь. Конечно, он был сделан по американским меркам того времени, но для нас казался каким-то космическим кораблем – огромный, современный. В США выучили весь персонал для этого госпиталя, привозили своих специалистов для обучения поляков. Что меня более всего впечатлило – это не само здание и даже не аппаратура, а подходы и принципы, которые они использовали. Увиденное кардинально отличалось от того, что было в Советском Союзе. Тогда я понял, что существует две медицины – наша и вся остальная. В реанимации никто не заставлял надевать бахилы («мы же боимся внутрибольничной инфекции, а не того, что вы принесете с собой»).   О медицинской реформе – Если все будет идти так, как задумано, для врача в этой реформе будет три больших плюса. Во-первых, доктор будет свободен в выборе терапии для пациента. Конечно, это влечет за собой и ответственность – теперь специалист должен быть более активным, постоянно учиться и четко понимать, что он делает. Врачу необходимо будет заниматься своим образованием, чтобы знать больше и быть профессионалом более высокого уровня, чем коллега. Это хорошо для общества в целом – как медицинские учреждения, так и отдельные специалисты будут конкурировать между собой и стараться совершенствоваться. Во-вторых, отменяют обязательные вызовы на дом. Раньше пациент звонил в регистратуру и говорил: «Мне врача!». По какой причине человек вызывает врача – это другой вопрос. Доктор брал сумку, бросал все и отправлялся на вызов. Это могла быть бабушка, которой просто нужно было поговорить с кем-то. Или ребенок с элементарным насморком, не требующим срочной помощи. Теперь эти «походы» отменяют – специалист должен будет пообщаться с пациентом и принять решение, идти ли ему на вызов. Конечно, не все радо принимают это нововведение, ведь это означает взять ответственность за пациента на себя. Третий плюс – материальный. При этой реформе врачи будут достойно зарабатывать, а не получать смешную зарплату.   О повышении компетенций врача – На мое глубокое убеждение, любой специалист, который не пытается узнать что-то новое, особенно в медицине, где все очень быстро может меняться и часто необходимо быть на шаг впереди, не имеет будущего как профессионал. В области повышения компетенций есть две большие проблемы. Во-первых, наше базовое медицинское образование довольно слабое. И всегда было таким, к сожалению. Я знаю американскую и немецкую систему образования, еще во времена моей учебы это было небо и земля, по сравнению с советской. Когда речь заходит о знаниях, то даже я не знаю всего того, что знает американский педиатр. Если говорить об умениях делать что-то руками, то, скажем, постановка центрального катетера, артериального катетера, интубация, торакотомия и так далее – базовые навыки американского педиатра, которые он получает в университете. У нас же эти процедуры выполняют реаниматологи, и то не все. Медицинская реформа должна начинаться с реформы образования. Это все понимают, но, к сожалению, с учетом того коррупционного монстра, который вырос в обеих сферах – как образовательной, так и медицинской, это очень сложно сделать. Специалисты первичного звена при корректном внедрении реформы будут выполнять роль фильтра и перенимать на себя часть проблем, которыми сейчас занимаются узкопрофильные специалисты. Врачи первичного звена будут заниматься большинством проблем, как и во всем мире. Таким образом, второе звено будет немного разгружено – ведь банальный насморк не должен лечить отоларинголог, им должен заниматься педиатр/семейный врач.   Об интернах – Конечно, интернам будет что почитать в нашем журнале! У меня возникла большая надежда касательно молодых врачей. Молодежь, которая приходит работать, – это совершенно другие люди. У них есть много преимуществ перед нами: они понимают, зачем они идут учиться (конечно, не все), они мотивированы и современны, у них нет преклонения перед авторитетами, которое воспитали в нашем поколении, их интересуют только факты. При этом они самодостаточны. В нашем медицинском центре мы работаем с молодежной программой M-gate, молодые врачи проходят у нас обучение. Это очень перспективные специалисты, главное – дать им толчок и понимание, где и как они должны учиться. В отличие от нас, у них есть базовый английский, открывающий им путь практически к любой информации, что есть в доступе.   О журнале – Основная концепция издания, которой я руководствуюсь, – сделать журнал практических врачей для практических врачей. Чтобы материалы на страницах издания помогали доктору в его ежедневной работе. С другой стороны, давать ту информацию, о которой специалист может забывать, потому что в ежедневной практике не стыкается с этим. А так он может открыть журнал, почитать и вспомнить. Мы хотим сделать так, чтобы наш журнал зачитывали до дыр, а потом передавали друг другу. У нас ведь вообще в Украине есть два вида журналов: одни публикуют исключительно заказной рекламный контент, а вторые – исключительно научные материалы. В обоих случаях практику сложно найти полезную информацию для применения. Еще один нюанс – к моему большому сожалению, современные врачи не владеют английским языком и не имеют доступа к актуальной информации. Поэтому хочется дать им возможность получать последние новости быстро и без выезда заграницу.   О рекламе – Будет ли реклама на страницах журнала? Нет смысла кривить душой – любое издание требует денежных средств для функционирования. И либо эта ноша ложится на плечи читателей, либо финансирование приходит извне. Реклама в издании будет, но она не повлияет на контент. Никаких заангажированных материалов и скрытой рекламы. Нормальный цивилизованный подход – это декларация конфликта интересов, указание поддержки компаний тех или иных материалов. Именно этот подход мы и будем практиковать.   Об основных вопросах первичного звена – Большинство проблем решается на первичном звене. Более того, после лечения на вторичном звене пациент все равно возвращается к семейному врачу. Основная проблема в практике педиатра – инфекционная патология, рациональная антибиотикотерапия. Важный вопрос – особенности развития детей и наблюдение за ребенком в целом. Внимания требует нейропсихологическая оценка детей. К примеру, аутизм часто ставят там, где его нет, и при этом могут игнорировать его проявления в другом случае. Вопросы аллергических заболеваний требуют рационального подхода. Ведь то, что считается аллергией у нас, аллергией не является, а «настоящую» аллергию должным образом не лечат. Та же астма перейдет в сферу ведения педиатров, и врачи должны понимать, что с ней делать.   О планах – Прежде всего, хотелось бы сделать журнал и другие наши активности частью последипломного образования. Чтобы доктор мог не просто прочитать материалы и получить знания, но и получал какой-то сертификат о повышении квалификации. Уверен, в итоге в нашей стране будет реорганизовано эту ступень образования. Хочется сделать формат активностей «вживую»: конференции, мастер-классы. Таким образом можно не только получить знания, но и закрепить их на практике. Собственно 9 декабря мы постараемся воплотить эти планы в жизнь (Профи-Лаб «ВСТРЕЧИ ПРОФЕССИОНАЛОВ: педиатрия». – Прим. ред.).   О мечтах – С самого начала я мечтал, что у меня будет клиника, где все врачи будут работать правильно (смеется). В нашей медицинской сети педиатров много, они все пришли из разных мест, и я понимаю, что, наверное, не все из них и не всегда руководствуются доказательностью в принятии решений. Но мы стараемся их обучать, и я надеюсь, что педиатрическая часть к концу этого года будет соответствовать моему видению современной педиатрической клиники. Вторая моя мечта – реализация медицинской реформы. Хочется, чтобы планы Минздрава хотя бы в части последипломного образования, по развитию врачей воплотились в жизнь и мы наконец увидели ту медицину, которая хоть как-то приблизится к европейской. Проблемы в медицинской сфере есть везде, во всех системах и во всех государствах. Вопрос в другом – в развитых странах везде пациентоориентированный подход, выше всего ставятся интересы пациента, а потом уже идут корпоративные и финансовые. Хотелось бы, чтобы и у нас была такая модель, чтобы врачи принимали решения, исходя из интересов пациента.  
Артеріальна гіпертензія – не частий, але серйозний патологічний стан новонародженої дитини, тим більше, що її реєстрація може свідчити про наявність вроджених вад розвитку (нирок, серця) чи розвиток ятрогенних ускладнень інтенсивної терапії Лікування Лікування повинно бути індивідуалізованим в залежності від тяжкості та етіології АГ. Насамперед, необхідним є видалення будь-яких ятрогенних причин гіпертензії. Наприклад,  зменшення дози стероїдів, інотропних засобів, корекція програми інфузійної терапії, адекватне знеболення. Повинно бути продуманим рішення щодо використання пупочних артеріальних катетерів, потенційних нефротоксинів (аміноглікозидів, індометацина) [1, 12].
16 березня ми провели перший у цьому році майстер-клас із педіатрії. Спікери – Станіслава Гапонова, Тетяна Рибакова та Антоніна Лободюк – говорили про розлади аутистичного спектру та можливості ранньої діагностики на педіатричному прийомі                                                                                                         Багатьом фахівцям первинної ланки здається, що діагностика аутизму – не їхній профіль. Однак педіатр або сімейний лікар частіше за інших спеціалістів бачить дитину і, відповідно, спостерігає за розвитком маленького пацієнта. Тому і ознаки аутизму найпершими можуть помітити саме ці фахівці. Рівень діагностики аутизму у дітей віком до трьох років в Україні залишається вкрай низьким. А це значить, що надання медико-соціальної допомоги таким дітям відтерміновується і знижується шанс на нормальну соціальну адаптацію. На майстер-класі лектори розібрали ознаки розладів аутистичного спектру у дітей різних вікових груп, говорили про можливості надання допомоги пацієнтам і консультування батьків із цього питання. Особливо цінною була демонстрація проведення тесту STAT для раннього виявлення аутизму на педіатричному прийомі. Не оминули увагою ще одну складну тему – медичну комунікацію із пацієнтом. Адже при підозрі розладів аутистичного спектру важливо знайти правильні слова для батьків, не налякати їх і переконати продовжити обстеження дитини. Дякуємо нашим лекторам і всім учасникам майстер-класу за активність та небайдужість до непростої теми аутизму.

Даний розділ є електронною версією спеціалізованих друкованих засобів масової інформації, журналів «З турботою про Жінку», «З турботою про Дитину», призначених винятково для медичних закладів, лікарів та інших працівників медичної та фармацевтичної галузей.

Підтверджуючи, що ви є спеціалістом у галузі охорони здоров'я, ви погоджуєтесь з усіма наступними умовами користування даним розділом: