Автор матеріалу: Troy Brown, RN

ПК автор: Charles P. Vega, MD

Викладачі та розкриття інформації: видано ПК/ПП: 13/05/2015; Дійсно до 13/05/2016.

 

Клінічний контекст

Утоплення є одною з основних причин смерті в усьому світі. Автори цього дослідження, а також дослідники, які проводили додаткове редагування, Maconochie і Deakin, описали епідеміологію та прогноз для випадків утоплення дітей. Кількість смертей від утоплення щорічно у всьому світі становить приблизно дві третини від числа смертей від недоїдання.

Утоплення, зокрема, зустрічається серед молодших дітей; це основна причина смерті від нещасного випадку серед дітей від 2 до 5 років. Хлопчики, порівняно з дівчатками, тонуть частіше.

Найважливішим фактором у прогнозуванні наслідків утоплення є тривалість занурення. Інші змінні, пов'язані з негативними наслідками утоплення, включають асистолію під час первісної оцінки стану дитини працівниками швидкої медичної допомоги, початковий рівень рН крові і число балів за шкалою коми Глазго у відділенні невідкладної допомоги.

Переохолодження під час утоплення може відігравати захисну роль; було задокументовано протективний ефект непередбачуваної гіпотермічної зупинки серця без асфіксії. Багато жертв утоплення надходять до відділень невідкладної допомоги з гіпотермією, яка виникає або у зв'язку із зануренням у дуже холодну воду, або від тривалого занурення в теплій воді.

Враховуючи вплив цього потенційного захисного ефекту, рекомендується розширювати тривалість реанімаційних заходів для дітей – жертв утоплення – до 30 хвилин. Більшість дітей з гіпотермією після випадку утоплення буде реанімовано у випадку, якщо їхня внутрішня температура становить 32–34°С. Нинішнє дослідження, проведене Kieboom і колегами, показує переваги цієї практики на результатах 160 дітей із зупинкою серця і гіпотермією після утоплення.

 

Огляд дослідження і перспектива

Ймовірно, реанімаційні заходи будуть марними для дітей, що мають зупинку серця і переохолодження після утоплення під час інших сезонів, ніж зимового, і у яких асистолія триває після 30 хв. реанімації, відповідно до даних когортного ретроспективного дослідження.

«Наше дослідження показує, що виживання з хорошим неврологічним результатом є малоймовірним у таких випадках», – зазначила J. K. Kieboom, педіатричний реаніматолог відділення педіатрії дитячого госпіталю Беатрікс Медичного центру Університету Гронінгена, Нідерланди. Автори наводять свої висновки у статті, опублікованій онлайн 10.02.2015 у Британському медичному журналі.

Утоплення є основною причиною смерті дітей від 2 до 5 років, що становить приблизно 3 смерті на 100 000 на рік. Діти, які не потребують реанімації, чи щодо яких оперативно було вжито реанімаційні заходи, як правило, мають хороші неврологічні результати. Сучасні керівництва рекомендують термін проведення реанімаційних заходів протягом, принаймні, 30 хвилин для педіатричних жертв утоплення з гіпотермією. «Раціональне обгрунтування полягає у тому, що гіпотермія є потенційно оборотною причиною зупинки серця, і вона може чинити захисну дію на мозок, сповільнюючи метаболізм» – пояснюють автори.

З 1993 по 2012 рік до дослідження були включені 160 дітей у віці до 16 років, які були доставлені до відділень невідкладної допомоги та/або надійшли до реанімації із зупинкою серця та переохолодженням після утоплення.

Первинними результатами були виживаність і неврологічні результати через 1 рік після епізоду утоплення. Дослідники визначали як несприятливий результат смерть або виживання у вегетативному стані, або з глибокою неврологічною інвалідністю за шкалою дитячого церебрального розвитку (pediatric cerebral performance category, PCPC ³4).

До дослідження були включені діти з асистолією, які потонули у водоймах без підігріву і які мали початкову температуру тіла нижче 34°С. Крім самого факту утоплення, який був критерієм включення, дослідники могли б використовувати пору року для приблизного визначення температури води.

Тривалість реанімації становила більше 30 хв. (середня тривалість 60 хв.) у 98 дітей (61%). З них 87 дітей (89%; 95% довірчий інтервал [ДІ] 83–95%) померли, а у решти 11 (11%; 95% ДІ 5–17%) бал за PCPC становив 4 або вище.

Серед 62 дітей (39%), які перенесли реанімацію протягом 30 хв. або менше, 17 (27%; 95% ДІ 16–38%) залишились живими з балами за PCPC 3 або нижче через 1 рік: 10 (6%) мали позитивні неврологічні результати (оцінка 1), 5 (3%) зазнали легкої неврологічної інвалідизації (2 бали), і 2 (1%) мали помірну неврологічну інвалідність (3 бали).

Автори зазначають, що тільки 44 зі 160 дітей залишились живими через 1 рік «з будь-яким результатом».

«Діти із зупинкою серця і гіпотермією після утоплення мають надзвичайно погані результати, якщо відновлення спонтанного кровообігу не досягається протягом 30 хв. вжиття реанімаційних заходів у повному обсязі», – пояснюють автори. «Хороші неврологічні наслідки є найбільш вірогідними, коли повернення спонтанного кровообігу відбувається протягом 30 хв., особливо, якщо утоплення відбулося взимку. Результатами цього когортного дослідження є питання терапевтичного значення проведення реанімаційних заходів після 30 хв. потонулим дітям із зупинкою серця і переохолодженням».

«Через те, що наслідки після цих гіпоксичних зупинок серця є настільки поганими і більшість інцидентів відбувається далеко від закладів надання кваліфікованої медичного допомоги, найбільш ефективним способом зниження смертності є профілактичні програми», – пише Ian Maconochie PhD з госпіталю Святої Марії Імперського коледжу Національного фонду Служби охорони здоров'я, Лондон, Сполучене Королівство, і Charles D. Deakin, MD з Національного інституту медичних досліджень Саутгемптона, групи респіраторних біомедичних досліджень університетської лікарні Саутгемптона, Великобританія, які провели додаткове редагування матеріалу.

«Останні рекомендації [Всесвітньої організації охорони здоров'я] включають навчання дітей шкільного віку плаванню та безпечним рятувальним навичкам, підвищення рівня інформованості громадськості, розробку національних планів із підтримки безпеки на воді і навчання очевидців утоплення основам реанімації».

 

Основні дані дослідження

  • Дослідники провели ретроспективний огляд дітей, які потонули у Нідерландах, віком 16 років і молодше. Випадки були ідентифіковані через діагностичні коди, всі вони стались в період між 1993 і 2012 рр. Всі випадки характеризувались ознаками зупинки серця як оригінального ритму. Всі включені до дослідження діти були госпіталізовані у відділення невідкладної допомоги або педіатричні відділення лікарні.
  • Всі жертви утоплення мали початкову температуру тіла менше 34ОС, і утоплення відбулося за межами дому. Діти, які потонули в аварії або при катанні на човнах, не були включені.
  • Основними результатами дослідження були загальна виживаність і неврологічний статус дітей після утоплення. PCPС було використано для вимірювання ступеню погіршення неврологічного стану.
  • Несприятливий результат був визначений як смерть або тяжка неврологічна інвалідність (оцінка ³4 за PCPС) через 1 рік після утоплення.
  • 784 дітей стали жертвами утоплення між 1993 і 2012 роками. Остаточний аналіз був зосереджений на 160 дітях з асистолією і гіпотермією після утоплення за межами дому.
  • 73% з цих дітей були хлопчиками, їх середній вік становив 2 роки. Більше 70% дітей потонули у канавах або садових ставках, і тільки 11% з них потонули під час зими.
  • У 98 (65%) постраждалих від утоплення спостерігалась триваюча зупинка серця після прибуття у відділення невідкладної допомоги, і 23 дітей померли у відділенні.
  • Зі 137 дітей, яким вдалось повернути спонтанний кровообіг після проведення реанімаційних заходів, 58% померли у педіатричному відділенні інтенсивної терапії.
  • Загальна смертність в когорті на 1 рік після утоплення склала 73%.
  • Серед меншості дітей, які пережили 1 рік після випадку утоплення, лише у 17 (11% від початкової когорти) бал за шкалою PCPС становив 3 або менше.
  • Реанімація понад 30 хв. була виконана у 61% дітей. Жоден з цих дітей не уникнув смерті або розвитку тяжкої неврологічної інвалідності. Максимальна тривалість реанімаційних заходів, пов'язаних з хорошим результатом, становила 25 хв.
  • Утоплення в зимовий період асоціювалось з більш низькою температурою тіла, а також з вищими показниками хорошого результату (29%) у порівнянні з потонулими у інші пори року (8%).
  • Брадикардія, як початковий серцевий ритм, асоціювалась з кращими результатами у порівнянні з асистолією.
  • Тільки 3% утоплень відбулися при свідках, що значно обмежує загальні дані когорти про тривалість занурення.
  • Не було зафіксовано жодних часових тенденцій серед наслідків протягом тривалого періоду дослідження між 1993 і 2012 роками.

Авторами і редакторами не розкриваються відповідні фінансові відносини. BMJ. Опубліковано онлайн 10 лютого 2015 р.