ЧАС ДЛЯ ПРЯМИХ ВІДПОВІДЕЙ

Щойно минули перші сто днів роботи нового міністра охорони здоров’я, наші партнери з журналу «PRO Менеджмент в охороні здоров'я» поставили Олегу Мусію максимально прямі запитання. Відповіді не втрачають актуальності і сьогодні. Читайте і робіть власні висновки!

Бесідував Павло Ковтонюк

Сто днів роботи: план і факт

Павло Ковтонюк: Сто днів уже минули з часу Вашого призначення. Найпоширеніша оцінка Вашої роботи від «сарафанного радіо» – «нічого не змінилося». Чи справді це так? Якщо ні, доведіть інше.

Олег Мусій: Я також іноді ловлю себе на думці, що помінялось дуже мало, але зміни все ж таки є. Зміни – це кропітка праця, і найголовніше – закласти системні фундаменти, щоб ці зміни були незворотними. Ми почали закладати такі фундаменти для неможливості повернення назад. Найголовнішим завданням на перші сто днів було знешкодити галузеву мафію і корупцію, яка процвітала десятиліттями. Тут маємо найбільші успіхи: звільнені всі заступники міністра, які були. Останнього заступника вдалось звільнити тільки 16 травня. Крім того, звільнені всі керівники служб, які координує МОЗ. І найважливіше досягнення – звільнення [Олексія] Соловйова [голови Державної служби України з лікарських засобів], цього уособлення мафії.

Зараз, протягом останніх десяти днів, тривають звільнення керівників вищої і середньої ланки в МОЗ. Із п’ятнадцяти запланованих звільнень у МОЗ – усі керівники і начальники департаментів і управлінь, – звільнені вже десять [станом на 05.06.2014]. Окрім того, звільнили одну з найодіозніших персон – заступника голови Держлікслужби Інну Демченко.

Повільніше відбуваються призначення: тиждень тому призначили голову Державної служби боротьби з соціально небезпечними захворюваннями. Ним, на моє велике задоволення, став представник громадянського суспільства – Володимир Курпіта. Прогресивна, проєвропейська людина, яка цю службу поставить на ноги. Відбулось призначення Михайла Пасічника головою Державної служби лікарських засобів. Все ще не закриті питання по санітарно-епідеміологічній службі і по двох заступниках міністра охорони здоров’я, один із яких – це заступник міністра з питань європейської інтеграції.

П. К.: Які зміни Ви можете назвати, окрім кадрових?

О. М.: Великим досягненням я вважаю те, що вдалося розблокувати питання із закупівлею автомобілів швидкої медичної допомоги:  600 автомобілів із 1412 «висіли у повітрі», була ймовірність, що ми їх не отримаємо. Це ті самі авто, що були закуплені за корупційними схемами. Звісно, Генпрокуратура та міліція будуть розбиратись, як і хто їх закуповував. Гроші заплачені, автомобілі є, але був великий ризик, що їх не здали б. Зараз процес розблокований, всі автомобілі міністерство прийняло і розподілило між регіонами.

Також позитивним є процес із розблокуванням ситуації із введенням референтних цін на інсуліни. Буквально через два тижні після мого призначення цю проблему вирішили.

І великим досягненням вважаю те, що зараз відбувається громадське обговорення концепції побудови в Україні нової системи охорони здоров’я. Цей процес стартував. Далі в нас є дуже серйозні плани і підтримка з боку уряду і Прем’єр-міністра; ця концепція стане дороговказом для охорони здоров’я України.

П. К.: Чому саме в МОЗ так тяжко відбувалися кадрові зміни? Для їх «прискорення», наприклад, перед травневими святами під стіни Міністерства навіть приїздив Автомайдан.

О. М.: Тому що мафія має глибокі корені. Я думаю, що якби не моя принципова позиція і не мої суперечки з вищими посадовцями, в тому числі в уряді і у Верховній Раді, то все було б на тому ж місці,  як у більшості міністерств і відомств. Старі кадри віддавна паразитують на системі, тож це надзвичайно багаті люди. Безумовно, вони залучали свій ресурс максимально: користувалися зв’язками, проплаченими мітингами, замовними статтями щодо міністра, якими переповнений Інтернет.

У мене є чітка позиція: я діяв, дію і діятиму в межах закону. На Майдані можна було діяти за революційною доцільністю, але зараз існує законодавче поле, процедури, яких я порушувати не можу: хтось пішов на лікарняний, багато хто досі на лікарняному тощо.

До мене зверталося чимало депутатів, щоб я залишив певних «видатних» посадовців. І не тільки депутатів, а й членів уряду, і Адміністрація Президента, і багато хто з великих академіків. Є лоббісти певних людей, а в медицині це особливо поширене явище.

П. К.: Ви не остерігаєтесь, що після звільнення людей не зміняться корупційні схеми – гроші просто стануть носити новим людям? До речі, Вам особисто ще не носили валіз із грішми?

О. М.: Мені не носили і навіть не намагались, хоча мої заступники періодично скаржаться на те, що їм намагаються дзвонити, тиснути, розповідати, що хтось є хорошим спеціалістом, залиште його – а він був задіяний у схемах державних закупівель. Всі знають мою принципову позицію: до мене з такими питаннями можна навіть не звертатися.

А щодо схем взагалі – тут має функціонувати система. Завдання номер один – знешкодити очільників старої системи. Завдання номер два – змінити систему.

Зараз, скажімо, створено посаду заступника з боротьби з корупцією – дуже важливий системний механізм. Інший механізм – європейська інтеграція, максимальна адаптація українського законодавства до норм ЄС. Там прописані процедури, і коли ми приймемо в Україні, наприклад, закон про лікарські засоби, де прописані усі європейські процедури, від реєстрації до контролю якості, тоді не буде можливості використати якісь схеми.

Розширення ролі громадськості – теж один із важливих механізмів. Частково подолати корупційні схеми в тендерних закупівлях нам дозволило те, що місяць тому ми ввели в усі робочі групи від 2 до 4 представників громадських організацій. І нам багато хто якраз із тих представників підказав, де можуть бути схеми або непрозорість.

Риба гниє з голови. Якщо я принципово наполягатиму – а це я гарантую, – на чесності, прозорості і відсутності схем, то всі ті, хто знизу, боятимуться такої принципової позиції. Будь-яка інформація від будь-кого про те, що хтось із нових посадовців задіяний у новій схемі – буде одразу дорівнювати його звільненню. Тому нехай обирають: або вони працюватимуть на благо, або я робитиму на них подання в Генеральну прокуратуру.

П. К.: З приводу призначень є питання від читачів: чому головних позаштатних спеціалістів МОЗ замінили без конкурсу, лише за наказом міністра і кулуарно?

О. М.: Це пов’язано з тим, що нам вкрай терміново потрібно провести тендерні закупівлі. Якщо ми затягнемо ще на 2 місяці конкурс, то буде велика проблема з медикаментами у державі. Саме тому ми змінили спеціалістів таким чином. Але найближчого місяця будуть оголошені конкурси на всі посади всіх головних спеціалістів, й усі –  і попередники, і нові, і ті, що зараз працюють – пройдуть через процедуру конкурсу.

П. К.: Які ще пункти були у Вашому плані на сто днів?

О. М.: Провести чесно, швидко, прозоро державні закупівлі. До сьогодні, на жаль, закупівлі не оголошені, але це сталося тому, що їх треба провести максимально прозоро. Виявилося, що це зробити дуже складно. Існує трирівневий ланцюжок від написання техніко-економічного обґрунтування державних закупівель до реєстрації препаратів. Я думав, що це можна буде зробити за місяць, але, на жаль, вийшло так, що якщо це вдасться реалізувати до кінця цього року, то це буде успіхом.

Я думаю, що вийти на електронні торги, на прозорі закупівлі, на чесну конкурентну боротьбу під час закупівель усіх препаратів, які є в державних програмах, вдасться у 2015 році. А зараз дуже складно зламати той механізм, який почав діяти восени минулого року.

Окрім того, я не сподівався на саботаж та непрофесіоналізм керівника Тендерного комітету МОЗ України, новопризначеного мого Першого заступника Руслана Салютіна.

П. К.: Але деякі закупівлі потрібно проводити негайно. Якщо запустити їх – там відновиться корупція?

О. М.: Частково так. Але люди потребують цих медикаментів, тому ми будемо змушені хоча б обмежити корупцію. Найважливіші закупівлі будуть оголошені вже найближчим часом, тому що у нас безвихідна ситуація із забезпеченням по державних програмах вакцинами онкохворих, в тому числі дітей.

Ми просто вимушені, не до кінця почистивши систему, вже оголошувати торги, бо від цього буде залежати життя дітей.

У нас було багато зустрічей з іноземними виробниками, які гарантували, що якщо будуть чесні закупівлі, вони зроблять знижки на розмір того відкату, який вони давали колишній владі – 30–40%. Це дасть змогу закупити десь таку саму кількість упаковок, як минулорічна, за теперішнього зростання курсу долара. Будемо намагатися впоратися таким чином, адже бюджет нам не збільшили на 30–40%, Ви ж це розумієте.

П. К.: Чи входило у Ваші плани вносити зміни до законодавства?

О. М.: Звичайно, стояла задача почати законодавче забезпечення змін у системі. Чотири законопроекти вже практично готові. Два з них – про заклади охорони здоров’я та про медичне страхування – пішли на погодження у центральні органи виконавчої влади і будуть через місяць винесені уряду. Інші – про лікарське самоврядування та про лікарські засоби і про референтне ціноутворення – перебувають на доопрацюванні в робочих групах. І ще залишаються зміни до основ законодавства у галузі охорони здоров’я, які наразі не розроблені.

Зміни в МОЗ: скорочення штату, розширення відділів, делегування функцій

П. К.: Ви погоджуєтесь, що для проведення реформ у галузі слід радикально реформувати саме Міністерство?

О. М.: Так, і структура міністерства вже змінюється. Із нововведень – створення окремого відділу реабілітації, паліативної і хоспісної допомоги. Це та сфера, яку завжди ігнорували. Відбулося розведення двох корупційних відділів, які очолювала пані [Галина] Довганчин. Ідеться про Управління моніторингу державних цільових програм та державних закупівель. Зараз утворені два окремих підрозділи: відділ державних закупівель, який підпорядкований одному заступнику міністра, та відділ моніторингу і аналізу державних програм, який стосується іншого заступника міністра. Було створено посаду заступника міністра з боротьби з корупцією. Її посіла Наталя Лісневська, юрист за фахом, яка багато допомагає саме у юридичній площині подолання корупційних схем.

На жаль, серйозно змінити структуру нам не дав секвестр бюджету, економія і скорочення працівників. Із 277 працівників нам довелося  скоротити 28, тобто 10%. Таким чином, сьогодні в МОЗ працює 249 державних службовців.

П. К.: Тобто, Ви виступаєте не за скорочення, а за розширення штату МОЗ?

О. М.: Так, із тими функціями, які зараз виконує міністерство, реально такої кількості працівників недостатньо.

П. К.: Чи розглядаєте Ви варіант відмови МОЗ від деяких із цих функцій у зв’язку з дерегуляцією та децентралізацією?

О. М.: Звичайно, в перспективі це відбудеться. Наприклад, ліцензування медичних закладів, про яку багато говорять. Це не компетенція МОЗ. Медичні заклади будуть тільки акредитуватися. Зате ліцензуватиме лікарів професійна корпоративна лікарська організація, тобто лікарське товариство. Має бути дві складові: заклад з акредитацією і лікар із ліцензією. Вони поєднуються – допомога іде, вони роз’єднуються – допомоги не може надавати жоден. А ліцензування закладів МОЗ припиниться.

П. К.: А як щодо державних закупівель?

О. М.: Я думаю, вони також будуть децентралізовані і віддані з Міністерства, окрім, можливо, орфанних захворювань. Вони будуть делеговані у регіони за таким принципом, як зараз делеговано закупівлю інсулінів. Це перший етап. На другому етапі введемо реімбурсацію – повернення коштів. Тоді взагалі не буде потрібно жодних державних закупівель. Буде реєстр пацієнтів, хворих на певну недугу, і компенсація аптечному закладу, який видає названий медикамент. Пацієнт зможе вибирати: наприклад, йому на інсулін із державного бюджету виділять 100 грн., і він зможе або купити вітчизняний за 100 грн., або доплатити 20 чи 30 грн. і купити дорогий імпортний.

За принципом реімбурсації зараз діє програма боротьби з гіпертонією, яка є позитивним досвідом. Із січня ми плануємо ввести таку ж систему для хворих на цукровий діабет. Можливо, також буде реімбурсація для хворих на туберкульоз і ВІЛ-СНІД, якщо матимемо змогу створити відповідні реєстри пацієнтів.

Однак у будь-якому разі для держави залишаться великі програми. Наприклад, дороге обладнання, яке можна закупити на декілька регіонів. Тоді це буде загальнодержавною програмою від МОЗ.

Бачення реформ: зміни до Конституції, первинка, страхування

П. К.: Ви говорили, що зупините попередню реформу (2011–2013 років) в усіх компонентах, крім первинної ланки.

О. М.: Так воно і є. Я не вважаю те, що відбулося, реформами. Це були фрагментарні, можливо хороші, але абсолютно безсистемні задуми, дуже розмежовані в часі. Після того, як ми проведемо детальний аналіз пілотних регіонів, будемо приймати серйозніші рішення. Але те, що існував акцент на розвитку первинної медичної допомоги, я вважаю правильним. Цей елемент залишиться. І залишиться елемент екстреної та невідкладної медичної допомоги. Ми його завершимо маршрутизацією.

П. К.: Наші читачі цікавилися, яка доля чекає на дитячі поліклініки. Чи повсюдно педіатрів замінять на сімейних лікарів?

О. М.: Відповідно до попередньої реформи, яку ми призупинили, до 2020 року на первинному рівні мали працювати одночасно дитячі і «дорослі» лікарі. І поки що ми цього питання не переглядаємо. Ми будемо готувати зараз сімейних лікарів повноцінно: вони будуть обов’язково вивчати педіатрію, і вони як фахівці будуть замінювати педіатра і дільничного терапевта. Цей процес до 2020 року завершити не вдасться, він триватиме довше, але цей шлях я вважаю правильним. Педіатри «відійдуть» природним шляхом, їхні функції отримають сімейні лікарі, які будуть підготовлені по-новому. Скоротити, закрити і не дати нічого натомість – ці часи закінчилися. Головна теза нової охорони здоров’я: побудувати нове, почекати, щоб люди до нього звикли, залучити їх як партнерів, пояснити, що вони отримають, а потім старе саме по собі відімре.

П. К.: За даними Світового Банку, більше 40% витрат у системі охорони здоров’я є приватними – тобто з кишень людей. Фактично існує ще один паралельний бюджет на охорону здоров’я, який держава не контролює. Як Ви плануєте впливати на цю ситуацію?

О. М.: Потрібно ці кошти легально повернути в систему, щоб вони працювали офіційно і щоб вони не були навантаженням на людину. Я вважаю абсолютно правильним і доцільним введення обов’язкового загальнодержавного медичного страхування, де буде солідарна відповідальність між усіма, коли страховий внесок, наприклад, у 7% забезпечить надання допомоги у 100–200 тис. грн. Єдине, що цей механізм складно буде зараз запровадити в Україні без змін до податкового кодексу, без зміни системи податків. Наша ідея така, що закон про медичне страхування треба прийняти до кінця цього року з механізмом відтермінування його введення на 2–3 роки до економічної стабілізації, до зміни податкової системи.

П. К.: В Україні дуже багато людей, які не працюють, є працівники бюджетної сфери. Якщо порахувати, то держава навіть за системи ОМС буде витрачати на них величезний обсяг коштів.

О. М.: Тут увімкнеться інший механізм. Зараз 3,5% наявного ВВП іде на вторинну і третинну медичну допомогу. Так от: усю вторинну і третинну медичну допомогу буде забезпечувати фонд медичного страхування. Тому кошти, які зараз передбачені на вторинну і третинну допомогу, не будуть надходити з бюджету. Натомість за рахунок держави і місцевих бюджетів медичну допомогу надаватимуть пенсіонерам, дітям і породіллям, так само працюватиме екстрена медична допомога і первинна медична допомога. Якщо залишити зараз 3,5% і сказати, що страхування не стосується дітей, вагітних, пенсіонерів чи безробітних, то тоді абсолютно логічно, що це мали би бути додаткові кошти. Але ми забираємо з цих 3,5% вторинну і третинну допомогу, яка буде надана за рахунок страхування.

 Я прибічник максимального розвитку приватної медицини. Наприклад, я вважаю, що на первинному рівні лікар в ідеалі має бути СПД – лікарем, який приватно практикує в амбулаторії, з ліцензією.

П. К.: Є кілька принципових і прямих питань, на які я прошу Вас дати короткі і максимально прямі відповіді. Наприклад, Ваша позиція щодо 49 статті Конституції.

О. М.: Вона обов’язково підлягає зміні. Я її бачу так, що після слів, що медична допомога надається безоплатно, має стояти кома і далі йти взята із 95 статті норма про те, що це діє «в межах бюджетного фінансування». Отже, у межах бюджету – безоплатно, а якщо немає на це бюджетних коштів, яка може бути безоплатність? Послуги мають бути або за рахунок загальнодержавного медичного страхування, або за рахунок добровільного медичного страхування, яке має бути зрівняним у правах із державним.

П. К.: Україна посідає 4-те місце в Європі за кількістю лікарняних ліжок на душу населення. Чи підтримуєте Ви радикальне скорочення ліжкового фонду?

О. М.: Я вважаю, що в нас забагато ліжок, але я проти радикальних скорочень. Наприклад, зараз 80 ліжок, а завтра – 40. Ніхто наполовину скорочувати не буде. Все буде залежати від економічної доцільності, яку нам забезпечить медичне страхування. Все недоцільне має саме відмерти. Наприклад, якщо стане дійсністю великий інвестиційний проект для України – побудова сучасних багатопрофільних лікарень, коли будуть утверджені на вторинному рівні госпітальні округи. Тоді на госпітальний округ має бути побудована одна сучасна багатопрофільна лікарня, де надають допомогу всі спеціалісти. Відповідно, 3 чи 4 лікарні самі по собі відімруть, тому що туди люди не будуть ходити. Фонд медичного страхування не буде з ними укладати угоди і вони збанкрутують і відімруть.

П. К.: Як щодо кількості лікарів? Їх у нас на душу населення більше, ніж у розвинених країнах Європи.

О. М.: За кількістю лікарів, я думаю, в Україні зараз баланс. Але у нас нестача лікарів первинної ланки. За штатним розписом, який існує зараз, цим сумнозвісним 33-м наказом, у нас є нестача лікарів десь близько 20%, або 40 тис. чол. До того ж, велика кількість лікарів пенсійного і передпенсійного віку. Тому реально за тієї зарплати, яку сьогодні має лікар, у нас серйозна лікарська криза.

П. К.: Як можна кардинально підняти зарплати лікарям, не скорочуючи їх кількість?

О. М.: Через механізм контрактів із лікарями, через ліцензування і надання лікарям свободи у здійсненні професійної діяльності. Це все забезпечить лікарське самоврядування, з одного боку, а з іншого – статус закладів охорони здоров’я, який дасть можливість укладати контракти. Це однозначно буде відходом від 33-го наказу і штатних нормативів. Також вузькопрофільні асоціації мають ввести рейтинг цінності кожного лікаря. Відповідно, якщо лікар укладатиме контракт на роботу, то цей контракт може бути наприклад, на 20 чи 50 тисяч гривень – залежно від рейтингу.

П. К.: Ви багато говорите про самоврядування лікарів. Чи готові реально наші лікарі до нього?

О. М.: Слушне питання. Тут можна згадати історію, коли в Америці рабам надавали свободу, а потім дві третини рабів повертались до своїх господарів, бо не хотіли за себе нести відповідальність. Але була третина, яка не повернулась. Я за те, щоб оця третина дістала можливість рухатися вперед і розвивати середовище. Я умовно кажу про кількість, насправді активних членів серед лікарів у найкращому випадку 10%. Але треба дати зараз можливість цим 10% лікарів вивести інших із професійного рабства. Я усвідомлюю, що багато хто цього не підтримає, але ж ми маємо думати про перспективу і про людей.

П. К.: Те саме питання щодо медичних керівників. Були спроби дати їм свободу розпоряджатися бюджетами – але вони не були готові до цієї свободи.

О. М.: Тому я принципово виступаю за те, що необхідно готувати професійних управлінців в охороні здоров’я. Єдине, що вони повинні мати первинну медичну освіту, тому що охорона здоров’я – специфічна сфера.

Хоча, з іншого боку, економічні механізми всюди однакові. Викладання менеджменту як спеціальності має тривати мінімум рік і це повинна бути обов’язкова додаткова освіта для медичного керівника.

П. К.: Насамкінець важливе питання від наших читачів: чи припинить держава робити вигляд, що приватної медицини не існує?

О. М.: Було б дуже добре, якби приватна медицина або у вигляді об’єднання чи асоціації, або у вигляді найпотужніших закладів охорони здоров’я могла б підказати державі, що потрібно внести чи відкоригувати у майбутніх законопроектах. І тут, я думаю, ініціатива має бути саме з боку приватного сектору. Як може посадовець чи працівник громадського сектору знати, що держава обмежує приватну медицину? Треба включатись і підказувати.

Я прибічник максимального розвитку приватної медицини. Наприклад, я вважаю, що на первинному рівні лікар в ідеалі має бути СПД – лікарем, який приватно практикує в амбулаторії, з ліцензією.

Крім того, закон про заклади охорони здоров’я має зрівняти всі заклади як надавачів послуг. Якщо ту саму допомогу може надати приватний заклад за такі самі гроші, але в ньому умови будуть вдесятеро кращі, то на надання медичної допомоги він обов’язково має отримати бюджетні кошти від держави.