Резюме:

В статье представлен клинический случай развития ихтиоза матки у пациентки в менопаузе. К сожалению, в литературе отсутствует необходимое количество публикаций по данной нозологии как предиктору злокачественного процесса. Учитывая это, в данной публикации мы детально описали все этапы в постановке правильного диагноза. 

 

Ключевые слова: 

Ихтиоз, карцинома, злокачественное новообразование

DOI
https://doi.org/10.37529/ztz.2020.6/6-2020-11


Ихтиоз матки – редкое заболевание, при котором происходит замещение всей или практически всей части слизистой оболочки полости матки многослойным плоским эпителием. Это состояние считается доброкачественным, но ассоциировано с диспластическими изменениями и развитием плоскоклеточной карциномы эндометрия. Этиология злокачественной трансформации до конца не ясна.

Термин «ихтиоз матки» впервые введен Зеллером в 1885 г. Им было описано обширное ороговение эндометрия вследствие внутриматочных применений горячего формалина и йода [ 1 ].

С тех пор подобные изменения выявляли в ответ на длительные воспалительные состояния эндометрия, такие как туберкулёзный эндометрит, гиперплазия и пиометра [2].

 

Клинический случай

52-летняя пациентка в менопаузе обратилась с жалобами на приливы, нарушение сна на протяжении последних двух лет. Последний осмотр у гинеколога 5 лет назад. Из анамнеза: одни роды, два искусственных аборта. В 2014 году дважды выполнена радиоволновая конизация шейки матки по причине дисплазии тяжелой степени. Но в дальнейшем гинеколога не посещала. 

Вагинальный осмотр, кольпоскопия без особенностей. Ультрасонография (рис. 1) показала расширение полости матки до 2 мм за счет жидкостного компонента, допплерометрия без особенностей. Лабораторно отмечалось повышение СОЭ до 20 мм\ч,  остальные анализы в пределах возрастной нормы.

Рис. 1. Ультрасонография матки.

 

Пациентке выполнена гистероскопия. На этапе расширения цервикального канала из полости матки излилось до 20 мл мутной белесоватой жидкости, бактериологическое исследование которой показало наличие колоний Enterococcus faecalis.

Во время гистероскопии (рис. 2) слизистая полости матки атрофична, с белесовато-блестящей поверхностью, без особенностей. Выполнена резекция слизистой эндометрия до базального слоя.

Рис. 2. Гистероскопия

 

Гистологическое заключение – атрофический эндометрий с очагами плоскоклеточной метаплазии шейки матки.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, назначена антибактериальная терапия. Контрольная сонография органов малого таза через 4 месяца не выявила изменений. Рекомендован осмотр через 3–5 месяцев.

Спустя пять месяцев пациентка обратилась в клинику с жалобами на ноющие боли внизу живота, чувство распирания.

При бимануальном осмотре отмечалась резкая болезненность, тело матки умеренно увеличено, выделения скудные слизистые. Ультрасонография показала увеличение матки до 8–9 недель, наличие гетерогенного содержимого толщиной 38 мм, расширяющее полость матки (рис. 3). Лабораторно отмечалось повышение СОЭ до 20 мм\ч, остальные анализы в пределах возрастной нормы.

Рисунок 3. Сонография матки

 

Учитывая возраст пациентки, данные анамнеза, истории предыдущих манипуляций, наличие пиометры, предложено оперативное лечение в объёме экстирпации матки с придатками лапароскопическим методом.

Во время введения маточного манипулятора из полости матки излилось до 100 мл мутной молочно-серой жидкости, бактериологическое исследование которой показало наличие колоний Staphylococcus epidermidis.

Операция прошла без технических сложностей, послеоперационный период протекал без осложнений.

Микроскопия образцов выявила, что полость матки выстлана многослойным плоским эпителием. В стенках маточных труб очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Яичники и шейка матки без особенностей.

Заключение патолога: морфологическая картина ихтиоза полости матки, хронического сальпингита одной трубы и гидросальпинкса другой.

Оба препарата отправлены на пересмотр в Национальный Институт Рака. Заключение пересмотра образцов: в материале образцов первой операции отмечаются участки эндометрия с признаками гиперплазии, с очагами эпидермизации поверхностных слоев эндометрия (так называемого «ихтиоз» полости матки), лимфоцитарной инфильтрацией. Метаплазированный многослойный плоский эпителий с признаками тяжелой дисплазии с распространенными участками карциномы in situ с распространением опухолевого эпителия по железам с частичной и полной обтурацией просвета желез. В материале повторной операции: эндометрий представлен многослойным плоским эпителием с одиночными эндометриоидными железами с признаками железистой гиперплазии с атипией, распространением участков тяжелой дисплазии с наличием карциномы in situ с каплевидной инвазией (ICD-0 code 8070\2). В одной из маточных труб явления острого гнойного сальпингита с распространением воспалительного инфильтрата на все слои стенки маточной трубы, с выходом воспалительного инфильтрата на серозную оболочку. В другой маточной трубе явление хронического сальпингита. Яичники и шейка матки без особенностей.

 

Обсуждение

Плоская метаплазия эндометрия бывает двух типов: типичная плоскоклеточная метаплазия, характеризующаяся слоями клеток с явной плоскоклеточной дифференцировкой в ​​виде межклеточных мостиков и/или кератинизацией, и морулярная плоскоклеточная метаплазия, при которой округлые, похожие на шелковицу агрегаты с чешуйчатой ​​дифференцировкой занимают просвет железы [3].

Очаги типичной и морулярной плоскоклеточной метаплазии наблюдаются при гиперплазии, аденокарциноме эндометрия и реже – при эндометрите и полипах эндометрия. Процесс замещения обширных частей слизистой оболочки эндометрия на многослойный плоский эпителий называется ихтиозом [4]. Этиология развития ихтиоза достоверно не описана.

Предложены различные причины такие как: хронические инфекции, травмы, инородные тела, терапия эстрогенами, дефицит витамина А и т. д. [5]. В данном случае наличие лимфоплазмоцитарной инфильтрации под многослойным плоским эпителием, в просвете маточных труб, предполагает роль хронического воспаления как этиологического фактора ихтиоза матки, а наличие пиосальпинкса и пиометры только подтверждает это. Безусловно интересно сочетание ВЗОТ и ихтиоза тела матки. Более того, данная клиническая ситуация показывает,что ВЗОТ у женщин в менопаузе должны вызывать повышенный интерес клиницистов.

Сообщалось о случаях ихтиоза матки, связанных с доброкачественными патологиями, такими как плоскоклеточная папиллома матки и пролапс, что позволяет предположить, что это в основном случайная находка [6]. Несмотря на то, что это доброкачественное состояние само по себе, установлено что ихтиоз матки связан со злокачественной трансформацией [7, 8]. В литературе есть сообщения о случаях первичной плоскоклеточной карциномы эндометрия, возникшей на фоне диспластического ихтиоза матки, таким образом предполагая, что это состояние может иметь злокачественный потенциал [7, 8].

Хотелось бы обратить внимание,что ключевою позицию по ранней диагностике в данной клинической ситуации сыграла тотальная гистерорезекция, а не просто биопсия эндометрия. Несмотря на то,что при визуальном осмотре гистероскопом абсолютно не обнаружены какие либо изменения слизистой, был удален весь пласт атрофичного эндометрия, в котором и обнаружен ихтиоз матки.

 

Выводы

  1. Любые изменения эндометрия у женщин, особенно в менопаузе, при ультразвуковом исследовании должны расцениваться как патология, требующая верификации процесса. 
  2. Гистероскопия с тотальной гистерорезекций позволяет подтвердить наличие процесса в полости матки.
  3. Комбинация ВЗОТ в менопаузе особенно настораживает и имеет право на более детальное изучение и диагностику.
  4. Ихтиоз тела матки – это малоизученный патологический процесс, требующий прицельного и детального изучения в аспекте возможного онкопроцесса.

 

Литература

  1. Thumma RR, Krishna R, Pidakala P. Диспластический ихтиоз матки эндометрия, связанный с плоскоклеточным раком in situ шейки матки - имеет ли он злокачественный потенциал. IOSR-JDMS. 2014; 13 : 64–67
  2. Хендриксон М.Р., Кемпсон Р.Л. Основные проблемы патологии. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 1980. Хирургическая патология тела матки; С. 170–171.
  3.   Kurman RJ. Endometrial carcinoma. In: Kurman RJ, TeLinde RW, Ellenson LH, editors. Blaustein’s Pathology of Female Genital Tract. 5th ed. New York: Springer; 2017. pp. 542–543.
  4. Паттон У., Сквайрс Г.В. Ихтиоз матки: история болезни. Am J Obstet Gynaecol. 2014; 84 : 858–60
  5.   Shi H, Chen X, Zhang S, Zhou C. Ichthyosis uteri complicated by poorly differentiated endometrial adenocarcinoma with squamous differentiation. Przeglad Menopauzalny. 2016;6:449–52. 
  6. Вахал С.П., Марди К. Ихтиоз матки: случайная находка с обзором литературы. Мюллер журнал медицинских наук и исследований. 2014; 5 : 89–90.
  7.   Bagga PK, Jaswal TS, Dutta U, Mahajan NC. Primary endometrial squamous cell carcinoma with extensive squamous metaplasia and dysplasia. Indian J Pathol Microbiol. 2014; 51:267–68. 
  8. Murhekar K, Majhi U, Sridevi V, Rajkumar T. Do ichthyosis uteri have malignant potential? A case report of squamous cell carcinoma of endometrium associated with extensive ichthyosis uteri. Diagn Pathol. 2008;3:4.