Нотатки з 16-го Всесвітнього конгресу з медицини плода Словенія – це Україна, якій вдалося. І нехай етимологія назви «Любляна» радше походить від «мокрого ґрунту», ніж «любові», не закохатися в неї неможливо. Навіть, якщо ви не одразу здогадаєтеся, що таке «pozor, hudpes», то «zelovesel» однозначно прийдеться до душі, особливо, якщо сідаєте в човник 16-ого Всесвітнього конгресу з медицини плода. Розповідати про конгреси FMF – справа не надто вдячна. Навряд чи існують такі літери, які здатні передати цю неймовірну атмосферу, що панує п’ять діб поспіль і об’єднує близько двох тисяч небайдужих сердець, потужних голосів, уважних очей. Засідання починаються рано і, здається, ніколи не закінчуються. Принаймні, вас не залишає відчуття безперервності та наступництва. «Є два варіанти розвитку подій, –  меланхолійно розглядаючи стелю, каже Ніколаїдес, – або ми сидимо далі і до ночі таки добиваємо цю кляту програму, трясця, хто її писав?! Або переносимо решту на ранок, що погано, але, оскільки я демократ, то пропоную голосувати. Щоправда, знайте, хто голосує за «ранок», того звільнено». У будь-який момент ви оточені простими смертними, чиї імена завтра можуть бути легко і невимушено вписані в історію медицини, і небожителями, чиїми статтями та монографіями зачитувався, ніби пригодницьким романом з ліхтариком під ковдрою. Вони стоять з вами в одній черзі за кавою або під час сесії запитань із залу. Вони доступні і прості в спілкуванні, бо знають собі справжню ціну, а отже не принижуються зверхністю. Тут панує абсолютно унікальний дух відкритості і нормального тверезого дискурсу. Тут зовсім немає пафосу і перерахування регалій, скепсис і самоіронія є гарним тоном, а вчителів згадують простим добрим словом, ніби дорогих серцю приятелів. «Хочете щось зробити добре? Доручіть медсестрам. Тільки медсестри все роблять правильно. Вони не обтяжені надлишковим знанням і відчуттям власної безцінності. Бо лікарі – вони ж від моменту ранкової чистки зубів і вечірнього туалету тільки й роблять, що рятують життя». Програма побудована так, що протягом окресленого часу ви можете отримати інформацію стосовно практично всіх без винятку напрямків материнсько-плодової медицини. Кожна тема потребувала б окремої публікації, тому ставлю за мету хіба передати відчуття присутності, щоб вам несамовито закортіло взяти участь у цьому святі особисто.  Цього року на конгресі ви могли б, зокрема, дізнатися, що вроджена діафрагмальна кила (ВДК) залишається викликом для всього світу і сьогодні вимагає: оцінки ризику важкої гіпоплазії легень за допомогою співвідношення (LHR), а саме площі контрлатерального ураження легені до околу голівки плода (віддавати перевагу індексу наявний /очікуваний – о/е LHR, при значенні нижче 25% – прогноз несприятливий, нижче 45% – прогноз сумнівний); верифікації розташування печінки (liver-up – несприятлива ознака); виключення супутніх вроджених аномалій (лише 50–60% є ізольованими); фетальної ехокардіографії (можливі первинні і вторинні зміни); каріотипування та мікроерей-ДНК-чіпування (ВДК часто поєднується з анеуплоїдіями та мікроделеціями); в окремих випадках додаткових методів обстеження (МРТ, допплерографія легневих судин, 3D-ехоскопія); мультидисциплінарного консиліуму. Неодноразово зауважувалося, що рекомендований термін пологів при даній патології складає щонайменше 39 тижнів вагітності, беручи до уваги легеневу гіпоплазію, в умовах третинного рівня надання допомоги. При ВДК відсутня необхідність рутинного кесарського розтину. Слід розглянути застосування стероїдів при загрозі передчасних пологів до 37 тижнів вагітності. Щось нове в діагностиці? Безумовно! У 10–20% випадків ВДК шлунок плода залишається в черевній порожнині, що ускладнює пренатальну діагностику. Групи з Буенос-Айресу та Сан-Франциско незалежно продемонстрували значущість нової ознаки для ранньої діагностики вади. Так, при розміщенні шлунку в черевній порожнині при ВДК, жовчний міхур знаходився з ним у безпосередньому контакті в 60% (68%) проти 40% (32%) відповідно. Окрема сесія присвячена змінам структури та розмірів мозкових шлуночків. Основні причини вентрикуломегалії плода можна розділити на такі групи: обструктивні; ішемічні/інфекційного генезу; пов’язані з вродженими вадами розвитку. Прогноз для неврологічного розвитку радше пов’язаний з причиною, ніж з розмірами шлуночків. Відмічено, що при легкій (10–12 мм) чи помірній вентрикуломегалії (12–15 мм) симетричне ураження частіше поєднується з іншими вадами розвитку ЦНС, ніж асиметричне. МРТ здатне додати небагато інформації для формування прогнозу і рекомендоване переважно при підозрі на кортикальну мальформацію. Виражені вентрикуломегалії часто пов’язані з інфекційними ураженнями (8%). Найпоширенішими збудниками є токсоплазмоз, цитомегаловірус та краснуха. Отже, наявність змін у материнський серології вимагає верифікації збудника методом ПЛР у амніотичній рідині. До 40% вентрикуломегалій поєднані з іншими аномаліями плода. 50% екстракраніальних уражень складають вади серця. Хромосомні аномалії зустрічаються в 3–10%. Ризики анеуплоїдій вищі при наявності додаткових ехоскопічних знахідок. Найчастіше зустрічається трисомія 21. Але найважливіше, що 3,4% ізольованих вентрикуломегалій матимуть зміни при мікроерей-аналізі, а за наявності поєднаних аномалій цей показник сягатиме 11%. При секвенуванні екзома патогенетичні варіанти виявляються в 18,4% випадків, з них 8,4% – з несприятливим неврологічним прогнозом. Слід відмітити, що старе добре каріотипування поволі стає чимось на кшталт загального аналізу крові, якого часто недостатньо для повноцінного прогнозу. У більшості країн з адекватною медициною буйно квітне рутинне ДНК-чіпування, поволі встає сонце секвенування екзома, а на горизонті все помітніші обриси повної секвенації. За наявності поєднаної вентрикуломегалії пацієнтка потребує інвазивної пренатальної діагностики та пренатального консиліуму, оскільки прогноз часто несприятливий. При ізольованому розширенні шлуночків рекомендовано ехоскопічне обстеження кожні 4 тижні при стабільному варіанті і кожні 2 тижні при прогресивних станах. «Ми вирішили для себе, що є важливим, але чи важливо саме це для наших пацієнтів, чи знаємо ми їхню думку та їхнє ставлення?». У пренатальній діагностиці панує І триместр. Піраміду антенатального догляду перевернуто догори дригом: все, що реально вивчити до 14 тижнів – мусить бути вивчене. Окрім стандартних оцінок комірцевого простору та кісток носа, лідери галузі рекомендують досліджувати задню черепну ямку (розширення IV шлуночка як потенційний маркер анеуплоїдії, цефалоцеле, послідовності Денді-Уокера), структури обличчя (мікро- та ретрогнатія як синдромальні маркери, максилярна пройма як ознака розщеплення піднебіння), цілісність абдомінальної стінки та вміст черевної порожнини/заочеревинного простору (мегацистис, гастросхиз, омфалоцеле, патологія стебла тіла), хребет та кінцівки (менінгомієлоцеле, скелетні аномалії), і навіть ранньою діагностикою вад серця у 2017 році нікого не здивувати. Однією з найочікуваніших доповідей для акушерів була презентація результатів дослідження ASPRE, що вивчало перебіг гестації у жінок з одноплодовими вагітностями, в яких у першому триместрі визначено підвищений ризик прееклампсії. Розрахунки здійснювалися за допомогою алгоритму FMF, котрий поєднував материнський анамнез та соматичний стан, середній артеріальний тиск, середній пульсаційний індекс в маткових артеріях, концентрації фактору плацентарного росту (PLGF) та PAPP-A. Для групи високого ризику (ризик >1:100) призначався аспірин (150 мг/добу, на ніч) від 12 до  36 тижнів вагітності, що знизило частоту прееклампсії до 34 тижня на 82% та на 62% до 37 тижня. «Аспірин працює тільки при вчасному призначенні і добрій прихильності. Якщо приймати протизаплідну пігулку один раз на місяць – вона теж не працюватиме». Слід відмітити, що вживання аспірину жодним чином не впливає на пізні форми прееклампсії, оскільки їхній патогенез сьогодні вважається відмінним, таким, що пов’язаний з кардіоваскулярним перевантаженням, а не плацентарними проблемами. Доповідала результати, як власне і очолювала дослідження, учениця Ніколаїдеса, і було видно, що він насправді отримує задоволення від можливості доручити комусь таку важливу справу. Погорде щастя шляхетного дарунку. «Найбільшу дурницю, яку можна уявити: песарії буде досліджувати Арабін, а комірцевий простір – Ніколаїдес. Це ніби доводити те, що вже доведено, або те, що неможливо довести». Епідемія кесарських розтинів охопила західний світ. Найкращі голови планети б’ються над зменшенням необґрунтованих розтинів як потенційно небезпечних для життя матері та здоров’я плода. «Чи можемо ми уявити, що Господь припускається помилки в 50% випадків?». Питання патологічного кріплення плаценти постає у цьому світлі з новою силою. Представлено результати великого дослідження, що вивчало ехоскопічні ознаки патологічного прикріплення плаценти в ділянці післяопераційного рубця, звертали на себе увагу: наявність лакун (100%); стоншення міометрію менше 1 мм (92,3%); патологічний артеріальний кровоплин (100%); патологічна 3D-васкуляризація (100%); відсутність візуалізації рубця (92,3%); переривчастість лінії сечового міхура (38,5%). Обговорювалися і пропонувалися різні варіанти супроводу, загальна головна тенденція – органозбереження та зменшення об’єму крововтрати: кесарів розтин, зашивання матки без видалення плаценти, емболізація маткових артерій та терапія метотрексатом; кесарів розтин з екцизією плаценти; кесарів розтин і гістеректомія в якості другого етапу після емболізації маткових артерій; кесарів розтин без спроб видалення плаценти. А як же затримка росту? Куди ж без неї! Довгоочікувані віддалені результати дослідження TRUFFLE показали, що у випадку розродження плодів з ранньою затримкою росту до 32 тижнів винятково за комп’ютеризованою КТГ з урахуванням STV (значення 3,5 та менше – показ до розродження), частота неврологічно уражених дітей у віці 2 років сягала 15%, а у випадку комбінації STV з допплерографією кровоплину у венозній протоці (реверсний кровоплин – показ до розродження), рівень неврологічного ураження склав лише 5%. Затримка росту, що поєднується з найменшими ехоскопічними особливостями (гіпоспадія, зменшений розмір мозочка, кісти шлуночків) особливо при відсутності плацентарних факторів, можуть бути аргументами для призначення каріотипування та мікроерей-діагностики (ДНК-чіпування). «Маленький плід + маленькі ознаки = великий шанс патологічних мікроерей-знахідок». Щось про двійні? Авжеж. «Природа – така розумниця, але у випадку ФФТС вона поводиться, наче реальне стерво». Оболонкове прикріплення пуповини при МХ ДА двійні не підвищує рівня ФФТС, однак асоційоване з селективною затримкою росту. Крайове прикріплення однієї з пуповин не мало достовірного зв’язку з цими ускладненнями. А чи буде цікаво на конгресі генетикам? Судіть самі. Приміром, декілька доповідей були присвячені одній з найпоширеніших делеції 22q11 (1 на 2000 новонароджених), яка асоційована з синдромом Ді-Джорджі та іншими кардіо-фаціальними синдромами. Запідозрити аномалію може допомогти мнемонічна послідовність CATCH (типове поєднання ознак): Cardiac abnormality (перервана дуга аорти, truncus arteriosus, тетрада Фалло); Abnormal facies (лицьова дисморфія); Thymic aplasia (аплазія тимусу); Cleftpalate (розщілина піднебіння); Hypocalcemia/Hypoparathyroidism (гіпокальціемія). Додатково при ехоскопічному огляді можуть насторожити: клишоногість, маленькі розміри вух, багатоводдя, напівхребці, спиномозкова кила. За наявності вказаного симптомокомплексу при умові нормального каріотипу та відсутності делеції 22q11 – мікроерей виявляє до 7% патологічниих знахідок. Добре, а якщо терапевт акушерського стаціонару? Буде цікаво, навіть якщо хірург. Зокрема ви б змогли дізнатися, що профілактика ускладнень вагітності у жінок з цукровим діабетом другого типу має починатися до вагітності і включати: зменшення маси тіла; поведінкові зміни; регулярні вправи; розгляд продовження метформіну під час вагітності; обмеження гестаційного приросту маси. І ще безліч всього цікавого та незабутнього може статися з вами на цьому конгресі. Адже вечірки та екскурсії тут традиційно круті. І в цьому випадку традиція  – то не роздмухвання попелу, а справжня підтримка вогню. Конгрес FMF існує хоча б для того, щоб вкотре нагадати, наскільки нам необхідна інтелектуальна свобода – свобода отримання і поширення інформації, свобода неупередженого і безстрашного обговорення, свобода від тиску авторитетів і стереотипів. Така потрійна свобода думки – єдина гарантія від зараження медичної спільноти не тільки масовими міфами на радість фармацевтичній галузі, але й вірусами зневаги і зверхності до науки в цілому.Ми вже майже повністю знищили її. Хтось цілеспрямовано, хтось мовчазною байдужістю. Майбутнє країни можливе навіть без газу і антрациту, а от без науки – ні. Бентежить? То дійте. Саме ви. Саме зараз. У вас є цілий рік, щоб підтягнути англійську, якщо ви до цих пір з якогось прикрого непорозуміння того не зробили. Ні, вам не потрібен побіжний рівень. Так, вам достатньо прочитати 20 цікавих статей зі словником і прослухати 20 захопливих лекцій з субтитрами онлайн. Авжеж, сьогодні це доступніше, ніж морозиво з вершків. Переважна більшість спікерів не є носіями англійської. Ви будете на рівних умовах. А за бажанням, є нагода набути й відповідну фізичну форму, адже наступного року нам втаємничено пообіцяли грецьке узбережжя. Забагато роботи? Тож мерщій, не баріться. 

15–18 июня 2016 г., Маастрихт (часть 2)  Как и ожидалось, сессионное заседание посвященное фетальной хирургии, собрало полную аудиторию. И хотя оно было не столь продолжительным, как на конгрессах Фонда медицины плода, на нем были рассмотрены наиболее актуальные проблемы. Hecher (Германия) представил 20-летний опыт (Гамбург, 1995–2015 гг.) проведения свыше 1300 лазерных коагуляций аномальных артерио-венозных анастомозов плаценты при фето-фетальном трансфузионном синдроме (ФФТС), в результате чего выживаемость плодов в среднем составила 81% (обоих – 70%, одного – 91%). Ретроспективный анализ сравнения исходов беременностей в зависимости от применяемого подхода показало, что после «Соломонова» метода (сплошная коагуляция анастомозов по экватору плаценты) значительно реже (4%) развивается синдром анемии-полицитемии и повторный ФФТС, нежели после стандартной техники – селективной коагуляции анастомозов (21%). Выживание без последующих неврологических нарушений оказалось почти одинаковым – 67% после «Соломоновой» методики и 68% – после стандартной. Нарушения неврологического развития чаще отмечались после «соломоновой» техники (11% vs 9%), так же, как и нарушение моторики (8% vs 8%). В то же время, когнитивных нарушений меньше было при использовании «Соломоновой» методики – 2% vs 6% после стандартной. По мнению K. Hecher, повышению выживаемости плодов с ФФТС будет способствовать повышение уровня оперативной техники хирургами, совершенствование инструментария, стандартизация процедуры и централизация ее проведения. При этом повышение выживаемости обоих плодов не должно сопровождаться ростом их инвалидизации. Интересные результаты долгосрочного катамнестического наблюдения за выжившими близнецами с хроническим и острым ФФТС, синдромом анемии/полицитемии, селективной ЗРП после применения амниоредукции, лазерной коагуляции, селективного фетоцида и естественного течения – представил E. Lopriore (Италия). Хотя показатели выживаемости и заболеваемости плодов с ФФТС после лазерной коагуляции были в 2,5–3 раза лучше, чем после амниоредукции, актуальной остается проблема дальнейшего снижения заболеваемости среди выживших: 4–11% реципиентов имеет обструкцию выходного тракта правого желудка, до 10% доноров имели почечную недостаточность, 2–3% близнецов имели деформации и ампутации конечностей вследствие амниотических тяжей, 0,5% реципиентов имели ишемию конечностей, от 6 до 21% близнецов имели кистозную перивентрикулярную лейкомаляцию, а 2–8% – внутрижелудочковые кровоизлияния, от 2 до 12% имели ДЦП. В заключение докладчиком было отмечено, что абсолютно все близнецы после фетальных операций нуждаются в мониторном наблюдении, не менее чем двухлетнем летнем катамнестическом наблюдении (оптимально – и в школьном возрасте) при тесном сотрудничестве акушеров, фетальных хирургов и неонатологов. Deprest (Бельгия) сообщил, что у плодов с изолированной левосторонней диафрагмальной грыжей (и показателем отношения О/Е LHR контралатерального правого легкого (>25%) после применения в 26–28 нед. временной фетоскопической баллонной окклюзии трахеи, достигается наилучшая выживаемость при извлечении баллона накануне родоразрешения в оптимальном сроке 34–35 нед. гестации. Однако, на практике оказалось, что в четверти наблюдений извлечение баллона и родоразрешение пришлось произвести на 2–4 недели ранее ожидаемого срока. Тем не менее, применение FETO уже существенно повысило выживаемость плодов как с левой, так и с правой правосторонней грыжей. Meuli (Швейцария) представил собственный 5,5-летний опыт открытой хирургии у первых 37 плодов со spina-bifida. Полученные результаты оказались сопоставимы (а по отдельным показателям превосходили) с результатами проекта МОМS (США). Большой интерес вызвал пленарный доклад E. Gratacos (Испания) «Фетальное программирование – влияние задержки роста плода на постнатальную жизнь», в котором опять-таки с позиций эпигенетики были рассмотрены механизмы возникновения ранних и отсроченных нарушений развития, патологических состояний и болезней на различных этапах жизни. Изменения функционирования генов при одинаковой сохраненной последовательности ДНК (вследствие таких процессов как метилирование, альтернатавный сплайсинг, модификация гистонов, конформация хроматина) приводят к ЗРП и сопровождаются реорганизацией мозга, сердечно-сосудистым ремоделированием и метаболическим перепрограммированием. Установлено, что у плодов с ЗРП уменьшено количество кортико-стриато-таламических волокон и уплощены извилины по-сравнению с контрольной группой нормальных плодов, что может объяснять у таких детей в дальнейшем снижение конгнитивных способностей; дислексию, отставание в развитии, неадекватное поведение и другие нарушения. Как отметил докладчик, исследование Barker (1986), показавшее ассоциацию между снижением высокой младенческой смертности в 1901–1910 годах и ростом смертности от сердечно-сосудистых болезней в 1968–1978 гг. на одних и тех территориях в Саусхэмптоне (Великобритания), подтолкнуло к углубленному изучению состояния кардиоваскулярной системы у детей, пренатально имевших задержку роста. Установлено, что у плодов с ЗРП на молекулярном и ультраструктурном уровне происходит кардиоваскулярное ремоделирование: укорочение длины саркомеров, гиперэкспрессия протеинов и изоформы, что приводит к изменению формы сердца, снижению продольных сокращений и ударного объема, увеличению частоты сердечных сокращений, утолщению стенок коронарных артерий и впоследствии, – к артериальной гипертензии и артериосклерозу, а также к причинам смерти во взрослом возрасте. В свою очередь, вследствие метаболического программирования у плодов с ЗРП в постнатальной жизни развивается инсулинорезистентность, ожирение и диабет с вытекающими из этого последствиями. По мнению E. Gratacos, пренатальная идентификация ЗРП станет ключевой составляющей 4-х «Р» будущей системы здравоохранения, а использование «окна возможности» в перинатальном периоде и детском возрасте, позволит предотвратить развитие указанной патологии в дальнейшей жизни (примечание автора: 4-Р – Personalised, Prospective, Predictive, Preventive). Команда Барселонского университета разрабатывает калькуляторы, которые систематизируют имеющуюся информацию о плоде и рекомендуют определенные решения на базе унифицированного протокола ведения плодов с задержкой роста (http://medicinafetalbarcelona.org/calc/). В своей следующей презентации E. Gratacos представил критерии диагностики и алгоритм пренатальной тактики ведения плодов с ЗРП. Задержку роста плода сегодня разделяют на раннюю и позднюю. Ранняя форма – та, что возникает до 32 недель беременности – имеет следующие признаки: выраженная плацентарная дисфункция (нарушение кровотока в маточных артериях), ранние признаки централизации кровообращения, высокий риск преэклампсии, значительная заболеваемость и смертность. Эти плоды имеют высокую толерантность к гипоксии, но уловить момент, при котором возникает реальная угроза жизни, очень трудно. Ни резистентность кровотока в средней мозговой артерии (СМА), ни церебрально- плацентарный индекс (соотношение сопротивления в СМА и в артерии пуповины) не срабатывают при ЗРП до 32 нед. Родоразрешение таких плодов проводится на основе совокупных данных биофизического профиля, краткосрочной вариабельности ритма (SТV), допплерографии кровообращения в венозном протоке. Чаще встречается поздняя задержка роста (после 32 недели), ее характеристики: невыраженная плацентарная дисфункция, поздние признаки централизации кровообращения, низкий риск преэклампсии, невысокая смертность, но в отдаленном прогнозе такие дети чаще имеют метаболический синдром и болеют сердечно-сосудистыми болезнями. Они имеют низкую толерантность к гипоксии, поэтому важно вовремя диагностировать внутриутробное страдание, что является показанием к преждевременному родоразрешению. Предложенная им тактика условно разделена на 3 последовательных задачи: первая – идентифицировать плод, малый для своего гестационного возраста (критерии: ожидаемая масса плода менее 10‰); вторая – дифференцировать плод, малый для своего гестационного возраста и с ЗРП (критерии: аномальные значения CPR (церебро-плацентарного индекса) или кровотока в маточных артериях или же ожидаемая масса плода менее 3‰); третья – определить способ и срок родоразрешения беременных с такими плодами. Плоды, малые для своего гестационного возраста без признаков гипоксии, целесообразно родоразрешать в 38–40 нед. Сроки родоразрешения плодов с задержкой роста зависят от тяжести нарушения артериального и венозного кровотока по данным допплерометрии: при нарушении кровотока І ст. – родоразрешение в течение недели, ІІ ст. – в ближайшие 2–3 дня, ІІІ ст. – в течение суток, IV ст. – немедленно. Еще одно интересное сообщение о прогнозе исходов беременности при ранней ЗРП с учетом оценки кровотока в венозном протоке представил C. Lees (Великобритания). Его презентация основывалась на результатах многолетнего мультицентрового рандомизированного исследования TRUFFLE, проведенного в 5 Европейских странах, по оценке Допплеровских критериев выбора оптимального срока родоразрешения плодов с ранней ЗРП в сроке 26–32 нед. гестации с учетом последовательного реагирования различных сосудов на развивающуюся гипоксию (гипоксемию и ацидоз). Исследование включало также двухлетнее изучение неврологического развития этих детей после рождения. Как показали результаты TRUFFLE, оценка пульсационного индекса и отсутствие волны а в венозном протоке в принятии решения о необходимости досрочного родоразрешения показала более высокие показатели чувствительности и специфичности по сравнению с оценкой STV<4 с помощью компьютерной КТГ. Такой подход позволил повысить выживаемость глубоко недоношенных плодов с ранней тяжелой ЗРП при нормальном дальнейшем неврологическом развитии, только у 1% этих детей имелся церебральный паралич. Если решение о необходимости родоразрешения основывались только на оценке STV, плохие перинатальные исходы были в 3 раза чаще. В то же время, после 30 нед. гестации при решении вопроса о родоразрешении следует основываться не на показателях кровотока в венозном протоке и STV, а на характере кровотока в артерии пуповины. Следующее исследование TRUFFLE 2 направлено на поиск и изучение полученных критериев к родоразрешению плодов с поздней ЗРП (32–37 нед. гестации). Также вызвал живой интерес еще один доклад из Великобритании – проф. А. David о современных возможностях и перспективах генного моделирования с целью лечения ЗРП. Беременным, имеющим плоды с ранней тяжелой ЗРП, предлагается проводить катетеризацию маточных артерий с последующим введением в кровоток аденовируса с инсталированным геном VEGF, стимулирующим локальный ангиогенез, вазодилятацию и вазопротекцию, что способствует улучшению кровотока в плаценте и позитивно влияет на рост плода. Экспериментальные исследования, проведенные на овцах, показали увеличение плацентарного кровотока на 42% и возможность спонтанного естественного родоразрешения доношенными плодами ягнят, компенсировавшими дефицит отставания в росте. После получения лицензии на векторный аденовирус (серотип 5), содержащий D-изоформу сосудистого фактора роста и разрешения комитета по биоэтике в 4-х Европейских странах, начато первое исследование эффективности генотерапии ЗРП на беременных женщинах, результаты которого планируется представить уже во ІІ квартале 2017 года. Презентация P. Huppi (Швейцария) была посвящена морфофункциональным нарушениям развития мозга у незрелых новорожденных и плодов с задержкой роста. Докладчик отметила, что нейрокогнитивные нарушения отмечены у 27% популяции Евросоюза, 5% детей имеют синдром дефицита внимания – гиперактивность, особое место занимает аутизм и шизофрения; депрессия у взрослых имеет корни, уходящие в раннее детство. Как уже известно, указанные проблемы значительно чаще встречаются среди детей, имевших пренатальную задержку роста. Как отметила P. Huppi, ежегодно рождается 13,7 миллионов новорожденных с задержкой роста; в Швейцарии и Франции их доля составляет 5–10%, т. е. соответственно 8 и 80 тыс. ежегодно. Мультимодальность современных методов МРТ, позволяющих изучить макро- и микроструктуру, функции и метаболизм мозга, позволили установить, что у незрелых новорожденных, родившихся с ЗРП, к концу первого года жизни отмечается уменьшение объема серого вещества и увеличение объема белого вещества мозга по сравнению с детьми в контрольной группе, родившимися в срок. Установлено, что в результате оксидативного стресса, хронической гипоксии и гипогликемии у плодов с ЗРП нарушаются процессы миграции нейронов в коре, уменьшается число межнейронных кортико-кортикальных и таламо-кортикальных взаимосвязей, уменьшается число синапсов, повреждаются аксоны; в белом веществе снижается содержание миелина, нарушается созревание дендроцитов, наблюдаются воспалительные процессы нейроглии и астроглиоз. Все перечисленное приводит к вышеупомянутым нарушениям и как минимум, к снижению когнитивных способностей. Как отметила докладчик, с целью нейропротекторного эффекта беременным, имеющим ЗРП, следует назначать мелатонин и лактоферрин.   Зал, выделенный под сессионное заседание, посвященное преэклампсии, не смог вместить всех желающих. Участники толпились в проемах дверей и сидели на полу в проходах. Наибольший интерес вызвал первый доклад в этой сессии B. Thilaganathan (Великобритания), посвященный интегральным моделям патогенеза ранней и поздней преэклампсии, в котором докладчик раскрыл двойственность ее природы: ранняя преэклампсия возникает вследствие нарушения процессов плацентации, сопровождается ЗРП и чаще завершается преждевременными родами, а поздняя преэклампсия развивается вследствие сердечно-сосудистой дисфункции матери, при этом беременность обычно заканчивается в срок крупным плодом или плодом с весом, соответствующим своему гестационному возрасту. Докладчик отметил, что при беременности, в сжатые сроки происходит ремоделирование сердца, сопоставимое и даже превышающее таковое при отдельных интенсивных видах спорта, таких как футбол, регби, плаванье и др. Масса левого желудочка при беременности увеличивается на 40% (в то время как у атлетов – на 25%), не у всех женщин наступает адекватная физиологическая адаптация, у части из них наблюдается нарушение миокардиальной релаксации и диастолической функции с характерной симптоматикой. Еще один представитель Британии C. Redman выступил с докладом о патологических состояниях и болезнях, опосредованных плацентой, в котором подробно изложил причины и факторы риска преэклампсии – материнские: преэклампсия при предыдущей беременности и среди близких родственниц, антифосполипидный синдром, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, болезни сердца, выраженная анемия, диабет, пиелонефрит, первая беременность, недоедание/плохое питание, недостаточное образование и низкий уровень антенатальной помощи, регулярное употребление алкоголя, возраст старше 35 лет, интергенетический интервал >10 лет, ЭКО, принадлежность к африканской расе, фетоплацентарные: многоплодие, водянка плода, материнский зеркальный синдром, трисомия 13, пузырный занос; плодово-материнские: иммунный ответ матери, спровоцированный плодовым HLA-C генотипом. Также очень детально (на клеточном и иммуно-биохимическом уровнях) была представлена последовательность морфо-функциональных нарушений в этиопатогенезе преэклампсии, которые в обобщенном виде можно свести к следующим: первичные нарушения плаценты – ишемия и оксидативно-воспалительный стресс синцитиотрофобласта, ведущий к апоптозу, аутофагии, некрозу и пр.; вторичные – материнский синдром сосудистого воспаления вследствие эндотелиальной дисфункции, представленный развитием типичной клинической симптоматики у матери и плода; третичные – отдаленные (послеродовые) нарушения состояния здоровья матери. Логическим продолжением этой темы стала презентация J. Cornette (Нидерланды), посвященная кратко- и долгосрочному послеродовому катамнезу состояния сердечно-сосудистой системы у женщин, перенесших преэклампсию и эклампсию. Автором отмечено, что уже в ближайшие 3 года после родов у этих женщин повышается риск инфаркта миокарда – в 13 раз, инсульта – в 14 раз, серьезных сердечно-сосудистых осложнений – в 12,6 раз, смерти – в 6,4 раза, смерти вследствие сердечно-сосудистой патологии – в 2,3 раза. Что касается отсроченных осложнений, то риск фатального появления сердечно-сосудистой патологии возрастает в 2,89 раза, а церебро-васкулярной – в 1,75 раз. К дополнительным самостоятельным факторам риска, повышающим вероятность сердечно-сосудистых нарушений, относятся ожирение (­2,26), курение (­2,86), гипертензия (­2,96), диабет (­4,26), семейная гиперхолестеролемия (­8,54). Ранняя преэклампсия повышает риск сердечно-сосудистой патологии от 4,4 до 13,5 раз (в среднем 7,71). К подтвержденным факторам риска развития повторной преэклампсии и HELLP-синдрома, представленным в докладе М. Spaanderman (Нидерланды), относятся наследственная тромбофилия, гипергомоцистеинэмия, метаболический синдром и латентная гипертензия. В завершении этого секционного заседания выступила L. Poon (Великобритания), которая анонсировала проект ASPRE (аспирин для предотвращения преэклампсии), проводимый фондом медицины плода. Суть заключается в том, что беременные высокого риска (>1:100) по результатам скрининга в 11–13 нед.беременности (по алгоритму, разработанному и предложенному FMF), с 12 до 37 нед. будут получать аспирин в дозе 150 мг в сутки (исходя из того, что 30% женщин резистентны к дозировке аспирина 81 мг; 10% – к дозировке 121 мг и 5%  – к дозе 160 мг). Из 33680 беременных, прошедших пренатальный скрининг, десятая часть оказалась скрининг-позитивными (n=3.368), 50% из которых дали согласие на участие в проекте, при этом половина участниц получают аспирин, а вторая половина – плацебо. Результаты этого проекта будут представлены уже в декабре 2016 г. В последнее время отмечается увеличение числа беременных с гестационным сахарным диабетом и, соответственно, связанных с ним осложнений у матерей и плодов. У женщин с гестационным диабетом повышается риск кардиоваскулярных заболеваний, диабета 2-го типа в будущем (на 50% в течение 20 лет после родов), и метаболического синдрома. Метаболический синдром (ожирение, дислипидемия, повышенное артериальное давление, дисгликемия, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия) также является причиной кардиоваскулярных расстройств и развития сахарного диабета 2-го типа. Дети, рожденные у женщин с диабетом, в два раза чаще страдают ожирением и инсулинорезистентностью, имеют более высокий атерогеный индекс, увеличенный индекс массы тела в подростковом периоде, у них в 4–5 раз чаще встречается метаболический синдром. Как показал в своем докладе J. Stupin (Германия), такой сценарий детерминирован перинатальным программированием ожирения, в основе чего лежат эпигенетические механизмы, реализуемые с изменением образа жизни (курение, употребление наркотиков, алкоголя, переедание, избыток кофеина, гиподинамия, воздействие радиации и токсических продуктов) в условиях субкультуры современной цивилизации. Согласно теории G. Dorner (1976), нефизиологические концентрации гормонов, индуцируемые изменения в период внутриутробного и неонатального развития могут выступать как эндогенные функциональные тератогены, нарушающие программу формирования нормальной системы нейроэндокринной регуляции, что ведет к развитию нарушений и болезней на протяжении всей последующей жизни. Предотвратить это можно благодаря преконцепционному обучению, нормализации веса и физической активности, универсальному скринингу, адекватной терапии и широкому продвижению грудного вскармливания (например, как показало исследование Нarder (2005), только благодаря грудному вскармливанию каждый месяц на 4% снижается отдаленный риск ожирения у ребенка). Сetin (Италия)продемонстрировал особенности функции плаценты и роста плода у беременных с ожирением: в связи с увеличением концентрации жирных кислот происходит провоспалительная активация цитокинов, увеличение толщины и массы плаценты, снижение отношения массы плода к массе плаценты, что более выражено при беременности плодом женского пола (7,2 против 7,9; р<0,001). Маркерами воспалительного процесса (вилита и децидуальной васкулопатии) вследствие оксидативного стресса в плацентарной ткани, оказалось достоверное повышение в 3-м триместре общей антиоксидантной способности и С-реактивного белка в слюне беременных с ожирением и особенно с ожирением и гестационным диабетом, по-сравнению с беременными, имеющими нормальный вес. Как следствие реакции на воспаление, в плаценте при индукции его липополисахаридами или инфекцией у беременных растет экспрессия матричной РНК гепсидина (25-аминокислотного регуляторного белка в обмене железа и механизмах эритропоэза), обладающего антимикробным действием, который выступал прямым медиатором в патогенезе хронической анемии, непосредственно снижая абсорбцию железа в тонком кишечнике и блокируя выход его из макрофагов. В результате у беременных с ожирением снижался уровень гемоглобина, развивалась хроническая гипоксия плода, влияющая на катаболические процессы липолиза, поступающих к плоду в избытке триглицеридов, липопротеина и пр., что ведет к развитию макросомии со всеми возможными перинатальными рисками и последующими, в т. ч. отсроченными осложнениями. Как сообщил в своем докладе G. Visser (Нидерланды), у беременных с гестационным диабетом и нормальной плацентацией, как правило, рождаются дети с большой массой тела, в то время, как при недостаточной плацентации (неадекватной, обедненной, скудной, непитательной и прочих синонимах англ. «рооr»), из-за гипергликемии рождаются не низковесные дети, вследствие ЗРП, а новорожденные с нормальной массой тела, что является обманчивым и на первый взгляд может скрывать реальные проблемы, обусловленные диабетом матери. Снижению массы тела плода способствуют также увеличение периконцепциального HbA1c, увеличение возраста матери и поздняя беременность, курение, а также ретино- и нефропатия матери. Макросомии плода способствуют увеличению ИМТ и высокий рост матери, паритет и увеличение HbA1c в 3-м триместре. В последние десятилетия во многих странах мира продолжает увеличиваться процент детей с большой массой тела, в особенности от матерей с ожирением и гестационным диабетом. Именно поэтому скринингующие исследования I-го триместра для определения риска гестационного диабета являются весьма актуальными. Ранняя диагностика и вмешательства позволяют значительно улучшить результаты для матери и ребенка. Результаты такого исследования, проведенного командой Фонда медицины плода под руководством профессора К. Nicolaides’a, представила A. Syngelaki (Великобритания). Она отметила, что помимо учета анамнестических и клинических факторов риска, ТТГ и оценки РАРР-А и PLGF, большей чувствительностью обладает определение (снижение показателей в МоМ) адипонектина и SHBG (глобулин, связывающий половые гормоны), что повышает раннюю детекцию гестационного диабета с 52% до 58%. Пониженный уровень SHBG наблюдается также при СПКЯ, гирсутизме, а повышенный – при гипертиреозе печени и циррозе. Группа ученых фонда медицины плода также провела рандомизированное двойное слепое плацебо контролированное исследование по применению метформина (начиная от 500 мг до 1500 мг) у женщин с ожирением при беременности, начиная от 12–16 до 26 нед. гестации. Результаты показали, что применение метоформина не способствует снижению макросомии, гестационного диабета, процента кесарева сечения, перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных. Однако, он позволяет снизить ИМТ беременных (на 0,3SD) и число случаев преэклампсии. Окончание материала в следующем номере.    

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА World AIDS Day – Всемирный день борьбы со СПИДом – впервые отмечался 1 декабря 1988 года после того, как на встрече министров здравоохранения всех стран прозвучал призыв к социальной терпимости и расширению обмена информацией по ВИЧ/СПИДу. Ежегодно отмечаемый 1 декабря Всемирный день борьбы со СПИДом служит делу укрепления организованных усилий по борьбе с пандемией ВИЧ-инфекции и СПИДа, распространяющейся по всем регионам мира. Организованные усилия направлены на укрепление общественной поддержки программ профилактики распространения ВИЧ/СПИДа, на организацию обучения и предоставления информации по всем аспектам ВИЧ/СПИДа. Понимая все возрастающие сложности, связанные с пандемией ВИЧ/СПИДа, ООН создала в 1996 году союз шести всемирных организаций. Названная Совместной программой Объединенных Наций по проблемам ВИЧ/СПИДа (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, UNAIDS), программа объединяет в качестве спонсоров этого совместного проекта Детский фонд ООН, Программу ООН по развитию, Фонд ООН по вопросам народонаселения, Организацию ООН по вопросам образования, науки и культуры (ЮНЕСКО), Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) и Всемирный банк. UNAIDS поддерживает долгосрочные глобальные проекты по профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа; помогает борьбе за права человека независимо от ВИЧ-статуса, осуществляет помощь странам во всем мире посредством проведения обучения мерам профилактики, поддержки исследований по вопросам ВИЧ/СПИДа и работы с программами расширения международного фронта борьбы с ВИЧ/СПИДом. Всемирный день борьбы со СПИДом стал ежегодным событием в большинстве стран.   Всемирный День борьбы со СПИДом Ежегодно 1 декабря отмечается Всемирный день борьбы со СПИДом. Этот день служит напоминанием о необходимости остановить глобальное распространение эпидемии, усилить борьбу с пандемией ВИЧ-инфекции и СПИДа, распространяющейся по всему миру. Сейчас в мире насчитывается свыше 35 млн. людей, живущих с ВИЧ, при этом 2,3 млн. новых случаев ВИЧ-инфекции были зарегистрированы только в 2012 г. Ежедневно в мире регистрируются более 7 тысяч случаев ВИЧ-инфекции. В Украине за десять месяцев 2013 года было зарегистрировано 17790 новых случаев ВИЧ-инфекции (из них 3244 у детей до 14 лет). Всего c 1987 года в Украине официально зарегистрировано 241320 новых случаев ВИЧ-инфекции (из них 40062 у детей). С 1987 года и по октябрь 2013 года от СПИДа в Украине умерли 31651 человек, из них 336 случаев – детская смертность. Украина остается лидером в Европе по масштабам распространения ВИЧ-инфекции. По оценкам экспертов UNAIDS, в Украине с ВИЧ-инфекцией живет до 270 тысяч человек. И только каждый второй знает о своем диагнозе. В 2012 году впервые в истории Украины эпидемия ВИЧ/СПИДа замедлилась – по данным официальной статистики, в 2012 году темпы распространения ВИЧ-инфекции (количество новых случаев ВИЧ) оказались ниже, чем в 2011 году. Это результат национальных программ по работе с уязвимыми группами и масштабных информационных кампаний по профилактике ВИЧ/СПИДа. Целью Всемирного дня борьбы против СПИДа, задекларированной ВОЗ, является повышение глобальной осведомленности о ВИЧ/СПИДе и демонстрация международной солидарности перед лицом пандемии. В этот день партнерам из государственного и частного сектора предоставляется наиболее реальная возможность распространить информацию о статусе пандемии и содействовать прогрессу в профилактике и лечении ВИЧ/СПИДа, а также информацию об уходе за больными людьми в странах с высокой распространенностью этой болезни и во всем мире. В 2011–2015 гг. Всемирные дни борьбы против СПИДа будут проводиться на тему «Достижение нулевой отметки: ноль новых ВИЧ-инфекций. Ноль дискриминации. Ноль смертей вследствие СПИДа». Всемирная кампания борьбы против СПИДа направлена на «Ноль смертей вследствие СПИДа», а это означает решительные действия по увеличению доступности лечения для всех; призыв к правительствам в отношении немедленных действий; требование, чтобы они выполнили свои обещания, такие как Абуджийская декларация; требование, чтобы правительства африканских стран, по меньшей мере, достигли согласованных целей в области внутренних расходов на здоровье и ВИЧ в поддержку всеобщего права человека на обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья. Кампания ВОЗ 2013 года направлена на улучшение доступа к услугам по профилактике, лечению и уходу для подростков (10–19 лет) — группы населения, которая остается уязвимой, несмотря на все прилагаемые на сегодняшний день усилия.

  Depression a Growing, Hidden Epidemic in MedStudents    Частота депресії серед студентів-меди­ків є високою у Сполучених Штатах та по всьому світові, згідно системного огляду та мета-аналізу близько 200 досліджень із залученням 129 000 медичних студентів з 47 країн. Огляд довів, що понад чверть студентів-медиків страждають від депресії чи депресивних симптомів і більше 1 на 10 з них повідомили про суїцидальні думки впродовж навчання в медичній школі. Проте, лише меншість студентів, скрінпозитивних щодо депресії, шукали допомоги. Дослідження було оприлюднено в 6 числі JAMA за грудень (jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/ 2589340), що було присвячене медичній освіті.  Продуктивне дослідження Цей аналіз «надає найвичерпніший погляд на поширеність депресії та суїцидальних думок і психіатричне лікування студентів-медиків, ніж будь-який інший з раніше оприлюднених. Наше дослідження є тепер чимось на зразок остаточної відповіді з цього питання і на цей час», наводить Medscape Medical News слова Douglas A. Mata MD (Medical Doctor – лікар), MPH (Master of Public Health – майстер з громадського здоров’я) з Brigham and Women's Hos­pital та Harvard Medical School, Bos­ton, Massachusetts. Дослідження показує, що «депресія та суїцидальні думки у студентів-медиків значно перевищують подібні речи серед людей такого ж віку в загальній популяції, але які не є медичними студентами. По суті, ми маємо щось подібне до прихованої епідемії у зоні нашої відповідальності, що зростає прямо під нашим носом, і ми мусимо збагнути, як це стримати», – сказав Д-р Mata. Дослідники повідомляють, що на підставі даних 167 перехресних та 16 подовж­­ніх досліджень з 43 країн, очіку­вана загальна сукупна поширеність депресій та депресивних симптомів була 27,2%, коливаючись від 9,3% до 55,9%. Поширеність депресивних симптомів залишалася відносно сталою впродовж досліджуваного періоду (1982–2015). Дев’ять подовжніх досліджень, що оцінювали депресивні ознаки перед та впродовж навчання в медичних школах, знайшли абсолютне підвищення медіани на 13,5%. Поширеність надто не відрізнялася у студентів з лише доклінічними або з лише клінічними проявами (23,7% проти 22,4%). Лише 15,7% студентів-медиків з озна­ками депресії шукали психіатричної допомоги. За даними 24 перехрестних досліджень з 15 країн, очікувана загальна сукупна поширеність суїцидальних думок складала 11,1%, коливаючись від 7,4% до 24,2%. «Багато роботи з цим у минулому було радше реактивною замість проактивної. Коли студенти впадали в депресію, вони підключалися до лікувальних джерел, та я думаю, якщо ми маємо першочерговий намір вберегти молодь від депресії, студентам треба більше доносити дані про оздоровчі заходи, аби вони самі займали проактивнішу позицію», – каже д-р Mata. Д-р Mata вважає, що загальна система навчання медичних студентів «потребує змін, зменшення кількості робочих годин та навантаження студентів, що дозволить їм почуватися ліпше». Це було показано на деяких попередніх дослідженнях. І додає: «Молодь зосереджується на вмінні слідкувати за своїм станом, але це не впливає на першочергові впливи довкілля лікарень та медичної школи на кшталт хронічного недосипання».  Вигоряння, депресія, суїцид Як зазначає співредактор Stuart Sla­vin, MD (лікар), MEd (Master of Edu­cation – майстер з освіти), Office of Curri­cular Affairs, Saint Louis University School of Medicine, Missouri, аналіз показує, що розумове здоров’я студентів-медиків є «глобальною проблемою величезного розміру». Він додає, що деякі особливості медичної культури та медичної освіти, ймовірно, сприяють «уповільненій та до останнього часу прихованій реакції на задавнену проблему погіршеного розумового здоров’я студентів-медиків». Однією з таких особливостей є віра деяких у те, що медицина є вимогливою професією, тому й медична школа мусить бути надзвичайно вимогливою. Такий настрій останніми десятиліттями дещо зменшується, проте не зникає цілком, додає Д-р Slavin. Іншою особливістю медичної культури є та, що проблеми розумового здоров’я не сприймаються настільки серйозно, як проблеми фізичного здоров’я, і на загал лікуванню надається більше уваги, ніж запобіганню. Д-р Slavin вірить, що наслідки розумового здоров’я студентів-медиків «слід розглядати як і наслідки найважливіших програм, настільки ж важливими, як дипломні оцінки та місця резидентури». Хоча в деяких медичних школах «оздоровлення» затверджують декан або директор, відповідальність за здоров’я студента не має обмежуватись одним відділом та одним адміністратором; «оздоровлення студента повинно стосуватися кожного», пише д-р Slavin. «Медичним школам слід активізуватися для розв’язання кризи розумового здоров’я студентів-медиків», – підсумовує він. Запрошений до обговорення Dar­rell G. Kirch, MD, президент та керівник Association of American Medical Colleges (AAMC) сказав: «Національні медичні школи та клінічні шпиталі надзвичайно стурбовані зростаючою проблемою вигорання, депресій і суїцидів серед студентів та лікарів». «Як психіатра за фахом, ця тема надзвичайно мене захоплює і як людину, і як професіонала. Знахідки цього дослідження підтверджують, що ми мусимо продовжувати робити все, що можемо, для підтримки та допомоги членам нашої спільноти», сказав д-р Kirch для Medscape Medical News. Він зазначив, що AAMC та представники медичних шкіл і клінічних лікарень працюють над «поліпшенням навчального довкілля, допомагають вчителям і наставникам розвивати власні уміння відновлювати фізичні та душевні сили, якщо вони стикаються з викликами змін системи охорони здоров’я. «Для боротьби із цією зростаючою кризою в нашій спільноті студенти й лікарі мають бути навченими на кожній стадії своєї освітньої кар’єри розпізнавати стрес і вигоряння та розуміти, коли слід просити по допомогу», – сказав д-р Kirch. Він додав, що на початку цього року AAMC, приводячи форум керівництва, скликала деканів медичних шкіл, керівників клінічних шпиталів, факультетів тощо для обговорення стратегії розвит­ку уміння відновлюватись та просувати здоровий спосіб життя. «Також ми домовились із Національною Академією Медицини щодо поєднаних зусиль у просуванні уміння відновлюватись та дбати про здоров’я клініцистів впродовж їх кар’єри». «Для подальшої підтримки студентів-медиків, резидентів тощо під час їхнього академічного навчання AAMC створила у Павутинні джерело інформації (aamc.org/wellbeing), що пропонує збірку літератури, навчальних можливостей, показник програм здоров’я, доступних у медичних школах та клінічних шпиталях, та іншого подібного змісту», поділився д-р Kirch.   Від упорядника розділу й тлумача Олексія Соловйова: Найбільше хочу застерегти читачів, особливо тих з них, хто обіймає адміністративні посади в органах системи охорони здоров’я, місцевої або цент­ральної влади, у клінічних шпиталях чи навчальних медичних закладах, поставитися до наведених даних зі скепсисом чи гумором на кшталт «у багатих власні примхи чи дивацтва»! Навпаки, слід усвідомити, що в наших умовах життя, браку позитивних реформ освіти й науки, медицини й фінансів, політики й соціології стан психічного здоров’я студентів-медиків та навіть випускників вищих медичних школ є напевно ще гіршим. Безперечно, можна користатися наведеним у тезах джерелом aamc.org/wellbeing. За відсутності бюджетних чи залучених грошей треба шукати також свої особливі можливості допомоги студентам-медикам в існуючих умовах життя. Мені видається, в теперішніх умовах війни одним зі способів взаємокорисної допомоги, у тому числі з погляду запобігання депресій та суїцидальних думок серед медичної молоді, має стати залучення студентів-медиків до навчання громадян та військових способам надання дошпитальної допомоги і реанімації, догляду чи реабілітації поранених, практичним парамілітарним навичкам.   Medscape: ww.medscape.com/viewarticle/873011?nlid=111252_2982&src=wnl_dne_161209_mscpedit&uac=171030SR&impID=1250296&faf=1 08 грудня 2016. Автор: MeganBrooks Переклад українською: Олексій Соловйов

Підсумки 2017 року Ініціатива ВООЗ/ЮНІСЕФ «Лікарня, доброзичлива до дитини» (ІЛДД) – це глобальна ініціатива, спрямована на захист, пропаганду та підтримку грудного вигодовування, що базується на десяти кроках до успішного грудного вигодовування. На сайті Unicef UK’s Baby Friendly Initiative нещодавно було представлено огляд останніх досліджень, які стосуються впливу Ініціативи «Лікарня, доброзичлива до дитини» (ІЛДД) на тривалість грудного вигодовування та здоров’я матері та дитини [1] В усьому світі понад 20 000 медичних закладів отримали статус ЛДД. На сьогодні ІЛДД представляється в світі як модель золотого стандарту турботи щодо просування та підтримки грудного вигодовування, яке залишається важливим чинником покращення здоров'я дітей та матерів, як у розвинених, так і у країнах, що розвиваються.

LUDZIE CZY BOGOWIE?   Ми продовжуємо публікувати цитати з 2-го видання польської книжки «LUDZIE CZY BOGOWIE», що містить 27 розмов з найвідомішими польськими лікарями (Dariusz Kortko, Krystyna Bochenek, видавництво AGORA SA, початок матеріалу див. у №9 (66), №1(67). Переклад Олексія Соловйова.  Є сльози, які можуть вбити Професор Piotr Morciniec, священнослужитель, біоетик, секретар Товариства Біоетиків Центральної Европи, викладач Опольського університету, душпастир медичних спільнот.  – Як пан розмовляє з лікарями, у яких помер пацієнт? – Не розмовляю, бо лікарі, на жаль, не приходять до мене з такими проблемами.  – Чому? – Можливо, тому, що сучасна медицина зосереджена на успіхові, і кожного разу, коли приходить смерть, лікарі трактують її як свою поразку. Це помилка, бо сама смерть належить життю.  – Лікарі того не розуміють?  – Не знаю. Радше уникають розмов на цю тему… Вважаю, що більшість лікарів є при хворих доти, доки ще «можна щось зробити»… Умираючим більше серця віддають медсестри, які є з ними до кінця… Коли ми розмовляли з професором Kornelem Gibinskim (див. №9 (66) «З турботою про Жінку». – прим. ред.), він застерігав, що лікарі не дають собі ради зі смертю пацієнтів, бо запрагнули її лікувати, проте смерть не вдасться перемудрити. …Пацієнти, захлеснуті розвитком медицини, почали трактувати лікарів як нових капеланів, а медицина стала замінником релігії. Трагедія «нової релігії» полягає у тому, що вона не в змозі задовольнити покладені на неї очікування, а «капелани» не мають сили, котрої від них вимагають.  – Пацієнти вірять, що є інакше. – І звідти розчарування. Люди  мають претензії, що лікар не зробив «усього», що мав би. Бо якби зробив, їх близькі б не померли… Оскаржують лікарів за фахові помилки. У високоцивілізованому світі тепер щораз більше лікарів опиняються на лавах підсудних, тільки дев’яносто відсотків тих процесів насправді є справами о нездійсненних очікуваннях, о збуренні віри щодо можливостей медицини.  –Чому так є? – Живемо у світі, у якому ретельно приховуємо смерть. Маємо бути здорові, гарні та успішні. Старість? Неладна. Навіть в рекламах старі мають вигляд «молодих, здорових і гарних». Гонитва за успіхом не оминає медицини і шкодить їй… Наприклад, не одержить грошей та клініка, що не має наприкінці «успіху»… В епоху боротьби за успіх недостатньо бути добрим лікарем. Потрібно бути примітним, здобути слави…  – Професор Jerzy Holowecki зауважує, що лікар, який дбає про репутацію, не робитиме ризикованої операції… – На жаль, то правда у непоодиноких випадках. Неймовірно, як швидко в нашій свідомості дійшло до зміни сприйняття лікарської праці. В епоху патерналізму, ще півстоліття тому, пацієнт обдаровував лікаря величезною довірою. Вірив йому майже безмежно. Тепер у медицині з’явився контракт. Пацієнт сплачує послугу й вимагає. Такий зв’язок закреслює дуже важливий елемент, без якого процес лікування стає дуже важким – довіру. Її замінив попит. Ментальність контракту створює з пацієнта клієнта для лікаря, а той клієнт жадає відшкодування у разі невідповідності його очікуванням.  – Бо почувається ошуканим? – Іноді так. Було б інакше, якби у стосунках лікар – пацієнт було «більше людини». З обох боків.  – Пацієнтки, з якими розмовляв, стверджують, що найліпший лікар – такий, який має для них, передусім, час. Тільки ж добрий лікар все менше має того часу. До нього потрапляють все «складніші випадки», він засипаний звітами і не може присвячувати хворим стільки часу, скільки хотів би. – То правда. Два роки мешкав у лікарні у Відні й часто чув там такі саме скарги, що з-за монітору та купи паперів не видно пацієнта. То драма. …  – Чи має право лікар плакати? Багато професорів, з якими ми розмовляли, зізнавалися про сльози. – Лікар, навіть видатний, є людиною і має право плакати. Але не при пацієнтах. Лікар, який переступає поріг шпиталю, неважливо, чи встав з лівої ноги, чи посварився з дружиною, чи болить у нього зуб, мусить забути про те. Люди однозначно помічають невербальні ознаки. Можна казати пацієнту, що все буде добре, але натомість пацієнт бачить в очах лікаря смуток і не вірить. А якби лікар заплакав при ньому? Такі сльози можуть убити.  – Якщо не може плакати, то як мусить собі зарадити з поразкою? – Плач по смерті, після втрати – то вже щось інше. Проте лікар, який визнає смерть поразкою, вже зазнав поразки. Твердо мусить подумати і скласти власний стосунок до смерті.  – То не так просто, бо навіть з думками та міцною вірою треба наприкінці стати при помираючому і закрити йому потім очи. Професор Franciszek Kokot стверджує, що неможливо звикнути до смерті. Більше – вигляд помираючої людини вкорочує життя. – Коли це каже такий заслужений практик, то треба йому вірити. Кожен мусить знайти власний спосіб, немає єдиного рецепту… Лише знаю, що людина, яка не визначила свого ставлення до смерті, буде поганим лікарем. Мусить усвідомлювати, що не є господарем життя та смерті і не має божої сили захисту своїх пацієнтів від смерті. Хто того не розуміє, або тікає, або грає.  – Отець закликає лікарів до роздумів. На які питання повинні собі відповісти? – Кожен з нас, не лише лікар, мусить поставити собі запитання, в якому з’явиться дрібний додаток: «для мене», наприклад, що означає смерть для мене? Переконання, що смерть напевно прийде, є найліпшими ліками від стресу «бути незамінним». Коли Jan XXIII став папою, записав гасло: «Не будь таким важним». Захворіємо, помремо, а світ не скінчиться. Так вже є, й крапка. – А якщо смерть видається несправедливою? – Несправедлива? А що таке справедливість? Віддання кожному того, що йому справедливо належить. Кожному з нас належить смерть. Належить до людської природи, значить є справедливою. Питання лише, коли вона повинна прийти. Очевидним є, що до більшості людей приходить завчасно. Можемо також казати о смерті, що невчасна, до якої ми не приготувалися. Проте, ніколи не повинні казати про неї в категоріях, справедлива чи несправедлива.  – Професор Zbigniew Religa не може змиритися, коли помирає молода особа. Він каже, що то несправедливо. – До отця Jozefa Tishnera написала жінка, яка втратила дочку. Запитала його: «Чому?». «Не знаю», – відписав їй. Немає відповіді на запитання, поставлене так. Тут можна лише сказати, що смерть належить до життя (виділено тлумачем). Недобре, коли лікар каже про несправедливість смерті. Якщо помре трирічна дитина, то буде страшно несправедливим. А коли помирає сорокарічний, то вже більш справедливо? Як окреслити межі справедливої смерти? Чи має п’ятирічна дитина більше прав на життя, ніж дев’яносторічна бабця? Таке ставлення лікаря було б тривожним.  …  – Лікар часто стикається з сакральним. Чи цей фах вимагає поклику? – Кожна життєва дорога є покликом, але у тому сенсі, про який розмовляємо, знаю принаймні три зайняття, що напевно є покликом: священики, лікарі та батьки. То служба на ціле життя. …  – Щоразу частіше лікарі, думаючи про спосіб лікування, питають: «Як то зробити?», а повинні питати: «Навіщо це робити?» та «Чи це має сенс?». Відносно нещодавно з’явилася проблема так званого підтримуючого лікування. Покоління старих лікарів таких технічних можливостей не мало. Їх наступники ліпше знають способи лікування, користуються новими способами діагностики та досконалішим обладнанням. Проте, чи ліпше своїх попередників вони знають людину?  Від тлумача: Піднята тема є злободенною й щодо пренатальної діагностики та медицини плода. По-перше, на мій погляд, у медицині плода найважливішим є обговорення з родиною стосовно можливих внутрішньоутробних діагностико-лікувальних втручань або ятрогенного передчасного розродження чи агресивного неонатального ведення тяжко хворих дітей саме таких питань: «Навіщо це робити?» та «Чи це має сенс?». Остаточне усвідомлене рішення щодо цих питань має прийняти сама родина, але лікар мусить надати батькам неупереджені дані відносно очікуваної мети втручання, можливих ускладнень та вірогідних наслідків. Переконаний, що головним гаслом при обговоренні питань внутрішньоутробних втручань має стати «якомога більше користі плоду при якомога меншій шкоді матері». У неонатальному періоді для тяжко хворих дітей лікарі разом з родиною мають обговорювати не лише питання можливостей сучасної медицини штучно підтримувати в дитині життя, а й право цієї дитини та згоди батьків на «гідну смерть». По-друге, перед скеруванням вагітних жінок для планових спеціалізованих ультразвукових пренатальних досліджень особистий лікар кожної вагітної мав би приділяти час для чемної, але відвертої розмови з самою жінкою та її чоловіком щодо мети цих пренатальних досліджень. Вкрай важливим є усвідомлення родиною ще до проведення обстежень, що будь-які дослідження не можуть відрізнити усіх хворих дітей від усіх здорових, тому метою пренатальних обстежень є пошук можливих негараздів чи сумнівних даних, а не підтвердження того, що з дитиною «усе добре». В цьому ключі родині заздалегідь бажано пояснити, що переважна кількість знахідок при масових дослідженнях (так званих просівних чи скринінгових) потрібна не для визначення діагнозу та/чи переривання вагітности, а для прийняття  вагітною жінкою рішення щодо можливих подальших додаткових обстежень. Підставою для переживань та рішень щодо переривання вагітності має бути винятково встановлений діагноз з поганим прогнозом для життя та/чи здоров’я, а не проміжні дані досліджень. До того ж, як самим лікарям, так і родинам важливо усвідомлювати різницю між медичною допомогою та соціальними правами на переривання небажаних вагітностей.   * Якщо маєте цікаві й корисні перинатальні тези для оприлюднення у цьому розділі, просимо надсилати їх на адресу Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам необхідно увімкнути JavaScript, щоб побачити її. document.getElementById('cloakb1dbb10f21b85e0e8f2230c6dbb1f019').innerHTML = ''; var prefix = 'ma' + 'il' + 'to'; var path = 'hr' + 'ef' + '='; var addyb1dbb10f21b85e0e8f2230c6dbb1f019 = 'o.solovyov' + '@'; addyb1dbb10f21b85e0e8f2230c6dbb1f019 = addyb1dbb10f21b85e0e8f2230c6dbb1f019 + 'ivf' + '.' + 'com' + '.' + 'ua'; var addy_textb1dbb10f21b85e0e8f2230c6dbb1f019 = 'o.solovyov' + '@' + 'ivf' + '.' + 'com' + '.' + 'ua';document.getElementById('cloakb1dbb10f21b85e0e8f2230c6dbb1f019').innerHTML += ''+addy_textb1dbb10f21b85e0e8f2230c6dbb1f019+'';  

Список скорочень АГ – артеріальна гіпертензія; АФС – антифосфоліпідний синдром; ВШ – відношення шансів; ДНК – дезоксирибонуклеїнова кислота; ДП – дисфункція плаценти; ПІ – пульсаційний індекс; РДС – респіраторний дистрес синдром; РНК – рибонуклеїнова кислота; САТ – середній артеріальний тиск; С-РБ – С-реактивний білок; СІ – серцевий індекс; Flt – fms-like tyrosine (англ., тирозинові); HbF – fetal hemoglobin (англ., плодовий гемоглобін); HELLP-синдром – синдром гемолізу, підвищення рівня трансаміназ і тромбоцитопенії (англ., hemolysis, elevated liver ferments, low platelet count); IL – interleukin (англ., інтерлейкін); РАРР-А – pregnancy-associated plasma protein A (англ., білок плазми, асоційований з вагітністю А); PlGF – placental growth factor (англ., фактор росту плаценти); PP – placental protein (англ., плацентарний протеїн); TNF – tumor necrosis factor (англ., фактор некрозу пухлин); VEGF – vascular endothelial growth factor (англ. судинний ендотеліальний фактор росту) Профілактика Метою прогнозування розвитку ПЕ під час вагітності є своєчасне визначення оптимальної тактики ведення вагітної та призначення профілактичного лікування. Однак, більшість спроб провести ефективну первинну або вторинну профілактику ПЕ не отримали вагомих науково підтверджених результатів. Використання антигіпертензивних препаратів у жінок з хронічною гіпертензією сприяє кращому контролю АТ, але не попереджує розвиток ПЕ (Browne J. L. et al. 2016). Біологічно активні добавки з риб’ячим жиром, кальцієм, антиоксидантними вітамінами С і Е не продемонстрували можливостей зниження частоти або ступеня тяжкості ПЕ (Kullenberg D. et al. 2016). Антагоністи кальцію, що дієво попереджають вазоспазм, слід використовувати протягом усієї вагітності у жінок з хронічною гіпертензією. Застосування антагоністів кальцію у комбінації з малими дозами ацетилсаліцилової кислоти та вітаміном С знижувало рівень ускладнень вагітності для матері та плоду. При цьому не було зареєстровано жодного випадку ПЕ тяжкого ступеня або передчасного відшарування плаценти (Uzan J. et al. 2011). Можна зробити висновок, що антагоністи кальцію як клас антигіпертензивних препаратів переслідують не тільки короткочасні цілі, але й забезпечують значний позитивний ефект з боку здоров’я матері та плоду при довготривалому використанні. Але існують й обнадійливі результати використання окремих методів медикаментозної профілактики ПЕ. Зокрема, відомо, що малі дози ацетилсаліцилової кислоти завдяки селективному інгібуванню вазоконстрикторного простаноїду тромбоксану А2 без впливу на вазорелаксуючу речовину простациклін мають ангіопротекторну дію і завдяки цьому здатні попередити ПЕ. Переваги профілактики ПЕ з використанням малих доз ацетилсаліцилової кислоти були доведені у контингенту низького і високого ризику (Mone F. et al. 2016). Мета-аналіз 31 рандомізованого дослідження, що об’єднувало 32217 жінок, дозволив встановити переваги використання малих доз ацетилсаліцилової кислоти для профілактики ПЕ. Відносний ризик був 0,90 у загальній популяції жінок (довірчий інтервал – 95,0%). У пацієнток з групи високого ризику відносний ризик становив 0,75 (довірчий інтервал – 95,0%). Спостерігався профілактичний ефект ацетилсаліцилової кислоти у разі її призначення до 16 тижнів вагітності (Herrera J. A. et al. 2015; Roberge S. et al. 2013). Чіткої відповіді на питання про доцільність застосування низькомоле-кулярних гепаринів у профілактиці ПЕ до сих пір немає. У одному дослідженні було встановлено, що додаткове до малих доз ацетилсаліцилової кислоти призначення низькомолекулярних гепаринів не мало переваг перед ізольованим використанням ацетилсаліцилової кислоти. Частота виникнення ПЕ у жінок з АФС на тлі вказаних варіантів превентивної терапії була однаковою. Але нещодавно з’явилися дані, що призначення низькомолекулярних гепаринів знижує частоту виникнення ПЕ у жінок, що мали у анамнезі ПЕ (Katsi V. et al. 2016). Ці результати можуть бути підставою для обгрунтованих клінічних випробувань у майбутньому, але не рекомендацією для негайного впровадження у клінічну практику. Тому потрібно продовжувати пошук цільового контингенту для профілактичного використання низькомолекулярних гепаринів під час вагітності. На сьогодні вже є деякі результати досліджень, що обгрунтовують доцільність використання L-аргініну або сілденафіла цитрату для профілактики ПЕ (Camarena Pulido E. E. et al. 2016; Trapani A. Jr. et al. 2016). Оскільки порушення системи гемостазу відіграють важливу роль у патогенезі ПЕ, перспективним слід вважати дослідження можливостей використання препаратів антитромбіну ІІІ для профілактики розвитку цього грізного ускладення вагітності (D'Angelo A. et al. 2016). У кількох дослідженнях доведено зниження частоти виникнення ПЕ на 37,0% при вживанні препаратів аліментарного кальцію у дозі 2 г на добу. Відносний ризик був 0,63 (довірчий інтервал – 95,0%). Цей ефект пов’язують зі спроможністю іонів кальцію заблокувати вазоконстрикторний ефект гормону паращитовидної залози (Herrera J. A. et al. 2015). У разі зниження дози кальцію нижче 1 г на добу у 9 дослідженнях встановлено зниження ризику ПЕ на 62,0%. Відносний ризик дорівнював 0,38 (довірчий інтервал – 95,0%) (Uzan J. et al. 2011). Однак, два послідовних дослідження профілактичного ефекту аліментарного кальцію, яке розпочинали у ІІ триместрі вагітності, не продемонстрували значного зниження рівня ПЕ. Відносний ризик становив 0,94 (довірчий інтервал – 95,0%) (Leeman L. et al. 2016). Тому користь від превентивного призначення препаратів кальцію не є доведеною. У більшості досліджень оцінювали базальний рівень вживання кальцію, але не рівень материнських і плацентарних гормонів, що регулюють кальцієвий баланс. Також не брали до уваги рівень іонізованого кальцію. Надмірний рівень цього біоелементу в крові призводить до його підсиленої екскреції (Kovacs C. S. et al., 2011). Слід зазначити, що окрім пригнічення функції гормону паращитовидної залози, вазотропний ефект кальцію досягається впливом на кальцій-залежні ензими. Серед них широко відомі фосфоліпаза А2 і синтетаза оксиду азоту. Ці ферменти відповідальні за синтез простагландину Е2 і оксиду азоту, що мають значні вазодилатуючі, дезагрегантні та ендотеліопротекторні властивості (Aguilar A. et al. 2016). Досліджено вивчення комбінованого вживання препаратів кальцію з лінолевою кислотою, що підвищує його біодоступність. Застосування 450 мг на добу кон’югованої лінолевої кислоти з 600 мг на добу кальцію дозволило знизити ризик ПЕ на 80,0%. Відносний ризик складав 0,20 (довірчий інтервал – 95,0%) (Kovacs C. S. et al. 2011). Додавання лінолевої кислоти дозволяє поліпшити баланс між тромбоксаном А2/простагландином Е2, знизити рівень внутрішньоклітинного вільного кальцію, зменшити активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Зазначені механізми дозволяють сподіватися, що комбінація кальцію з лінолевою кислотою є ефективним заходом запобігання ендотеліальної дисфункції та метаболічного синдрому (Browne J. L. et al. 2016). Ці результати демонструють перспективність проведення широкомасштабних досліджень превентивних можливостей кальцію з позицій пошуку шляхів до збільшення його біодоступності. У цілому слід зазначити, що більшість клінічних досліджень можливостей медикаментозної профілактики ПЕ не досягли доказових позитивних результатів, або вони були суперечливі та недостатні для обгрунтованого впровадження у практику. Це вимагає перегляду усієї піраміди профілактики ПЕ, насамперед, з позиції впливу на провідні патогенетичні механізми. Зокрема, встановлено, що a-1 антитрипсин має цитопротекторні властивості та захищає клітини ендотелію від оксидативного стресу. У жінок з ПЕ рівень a-1 антитрипсину у тканині плаценти значно нижчий, ніж у здорових вагітних. У експерименті на мишах було встановлено, що ін’єкція a-1 антитрипсину може знижувати АТ і протеїнурію. Спостерігається дозозалежний ефект у виразності зазначеного впливу. Також було відмічене зниження рівня медіаторів запалення і оксидативного стресу з підвищенням концентрації представників АОСЗ і оксиду азоту (Phillips C. et al. 2016). Таким чином, a-1 антитрипсин можна вважати перспективною речовиною для подальшого вивчення можливостей її використання у профілактиці ПЕ. Відомо, що метформін здатен знижувати активність антиангіогенних факторів (sFlt-1 та ендогліну). Однак, безпечність використання метформіну під час вагітності не є доведеною. У клінічному дослідженні було встановлено, що на тлі прийому метформіну відбувалося зниження рівня sFlt-1 і ендоглину в клітинах ендотелію, цитотрофобласті та у плацентарних ворсинках. Можливо, що це було пов’язано з блокадою мітохондріального транспорту в електронному ланцюзі. Метформін також відновлював вазодилатацію, індуковану брадикініном (Rowe H. et al. 2013). Зазначені ефекти метформіну роблять його перспективною речовиною для нормалізації процесів ангіогенезу з метою профілактики ПЕ.  Відомо, що профілактика і лікування гіпергомоцистеїнемії проводиться препаратами фолієвої кислоти і вітаміну В6 вже з моменту початку медикаментозної «допомоги до зачаття». Крім цього, було встановлено, що у жінок з високим ризиком виникнення ПЕ відмічається мультисистемне зниження рівня фолієвої кислоти, а дефіцит фолатів і вітамінів групи В відіграє значну роль у патогенезі серцево-судинних захворювань (Ji Y. et al. 2006). Подальші дослідження дозволять більше дізнатися про участь фолатів у патогенезі ПЕ і розробці тактики їх профілактичного використання. Також встановлено, що ПЕ супроводжується розвитком біоелементозів. У деяких мета-аналізах доведено, що рівень цинку в жінок з ПЕ значно нижчий, ніж на тлі фізіологічної гестації (Ma Y. et al. 2015). В інших дослідженнях виявлено зниження рівня магнію і йоду у цього контингенту хворих (Zahiri Sorouri Z. et al. 2016; Onyegbule A. O. et al. 2016; Gulaboglu M. et al. 2010; Bakacak M. et al. 2015). Тому донація певних біоелементів може бути перспективним напрямком профілактики ПЕ. Однак не існує даних про наявність профілактичного впливу препаратів цих біоелементів у загальній популяції вагітних або ендемічного контингенту на рівень ПЕ. Як було зазначено вище, патогенез ПЕ пов’язаний з атерогенною дисліпідемією, оксидативним стресом і ендотеліальною дисфункцією. У зв’язку з цим, патогенетично обгрунтованим з профілактичною метою є використання гіполіпідемічних препаратів, зокрема, правастатину. За даними досліджень, фармакологічні ефекти правастатину дозволяють впливати на системну атерогенну васкулопатію і нормалізують стан ендотелію завдяки попередженню ураження продуктами оксидативного стресу і ССЗВ (Lefkou E. et al. 2016). Не дивлячись на те, що правастатин відноситься до категорії Х, не встановлено тератогенного впливу цього препарату у випробуваннях на тваринах і людях (Costantine M. M. et al. 2016). Однак, до цього часу рівень знань про використання правастатину у вагітних є недостатнім. З іншого боку, зниження летальності внаслідок атеросклерозу досягається вторинною профілактикою. Тому наявність ранньої діагностики і своєчасних акушерських втручань при ПЕ може привести до попередження поліорганної недостатності на тлі атерозу матково-плацентарних судин та материнської смертності (Hu W. S. et al. 2016). Згідно з наказом МОЗ України №676, доцільно використовувати малі дози ацетилсаліцилової кислоти (80–100 мг) один раз на день з 20 тижнів вагітності. При цьому, за даними Фонду медицини плоду, терапевтичним «вікном» для застосування аспірину є період з 12 до 16 тижня, а за рекомедаціями Американської асоціації сімейних лікарів – з 12 до 28 тижня. У рекомендаціях NICE (національного інституту з удосконалення охорони здоров’я і медичної допомоги Великої Британії) вказано, що у жінок з підвищеним ризиком ПЕ прийом аспірину слід розпочинати до 13 тижнів вагітності та продовжувати до 36 тижнів. За наказом МОЗ, доцільно призначати препарати кальцію (2 г на добу) з 20 тижнів вагітності. Також рекомендовано вживання морепродуктів з високим вмістом поліненасичених жирних кислот (Sabry A. H. et al. 2012). Лікувальна тактика У веденні хворих з ПЕ існує дві опції: розродження або спостереження. У веденні пацієнток використовують міждисциплінарний підхід – необхідними є консультації окуліста, невропатолога, кардіолога, а також нефролога. Антигіпертензивну терапію розпочинають при рівні АТ 150/100 і вище. При цьому, не існує доказів, що початок використання антигіпертензивних препаратів на стадії ПЕ легкого або середнього ступеня має переваги у наслідках вагітності порівняно до старту лікування лише при тяжкій ПЕ (Block H. S., 2016). При наявності ПЕ середнього або тяжкого ступеня вагітну слід госпіталізувати. При цьому, питання про можливість амбулаторного спостереження за жінками з ПЕ легкого ступеня є дискусійним (Lin L. T. et al., 2016). Жінок з ПЕ тяжкого ступеня слід спрямувати до відділення інтенсивної терапії для подальшого ведення спільно з анестезіологом. Медикаментозна терапія при ПЕ залежить від ступеня тяжкості захворювання і базується на антигіпертензивних ліках і сульфаті магнію. Консервативна терапія не має змоги протидіяти ПЕ, а її метою є запобігання крововиливу у мозок і виникнення судом. Єдиним ефективним лікувальним заходом у жінок з ПЕ є розродження. Рішення про дострокове завершення вагітності базується на гестаційному терміні, стані матері та плоду і ступені тяжкості ПЕ (Chaiworapongsa T. et al. 2016). Розродження бажано проводити у пацієнток з тяжкою ПЕ після 34 тижнів, а при середньому або легкому ступіні ПЕ – після 37 тижнів, якщо це дозволяє клінічна ситуація. У гестаційних термінах між 24 і 34 тижнями підходи до розродження мають бути індивідуальними (Ueda A. et al. 2016). Якщо ПЕ тяжкого ступеня виникає до 26 тижнів вагітності, то консервативне ведення не має ніякого сенсу внаслідок глибокої недоношеності плоду і недостатності кількох днів, або тижнів для досягенння його дозрівання. Підготовка до переривання вагітності до 34 тижнів потребує певного часу для проведення профілактики РДС новонароженого. Однак у випадку виникнення синдрома поліорганної недостатності або дистресу плода розродження має бути проведено негайно у будь-якому терміні вагітності. Також показаннями до негайного переривання вагітності є некотрольоване і нечутливе до антигіпертензивних ліків підвищення АТ, еклампсія, набряк легень, передчасне відшарування плаценти, підкапсулярна гематома печінки і тромбоцитопенія (<50×109/л). Під час кесаревого розтину перевагу слід віддавати при відсутності тромбоцитопенії нейроаксіальній анестезії. Набряк дихальних шляхів і значне підвищення АТ під час інтубації – важливі моменти при проведенні загальної багатокомпонентної анестезії зі штучною вентиляцією легенів. Більшість несприятливих наслідків ПЕ пов’язана з крововиливом у мозок, розривом печінки та гострою нирковою недостатністю (Berhan Y. et al. 2016). Вибір антигіпертензивного препарата повинен здійснюватися у відповідності до типу ЦМГ за даними біоімпедансної кардіографії або реовазографії. При гіперкінетичному типі ЦМГ відмічається високий СІ і низький ЗПОС. Еукінетичний тип ЦМГ характеризується високим або середнім СІ та збільшеним ЗПОС. У жінок з гіпокінетичним типом ЦМГ відмічається низький СІ та високий ЗПОС. При гіперкінетичному типі призначають переважно b-блокатори. При еукінетичному частіше використовують центральні a2-агоністи. Гіпокінетичний тип ЦМГ потребує комбінованого застосування центральних a2-агоністів і антагоністів кальцію. Інформація щодо типу ЦМГ не є доступною у рутинній практиці. У більшості пацієнток САТ більше 130 мм рт. ст. свідчить про наявність підвищеного СІ і ЗПОС. При цьому застосування додаткового антигіпертензивного препарату, як правило, покращує контроль АТ. Гемодинамічний режим у пацієнток з ПЕ не є постійним і змінюється під впливом лікування. У жінок з ПЕ СІ підвищений порівняно до жінок з неускладненим перебігом вагітності. По мірі прогресування захворювання відмічається зростання ЗПОС. Індивідуалізація підбору антигіпертензивних препаратів сприяє підтриманню умов для забезпечення росту плода. При цьому препаратом вибору є метилдопа завдяки максимальній безпечності для плоду. Добова доза — 2–3 г. Використання b-блокаторів має обмеження, тому що призводить до синдрому ЗРП (Uzan J. et al. 2011). У жінок з ПЕ тяжкого ступеня доцільно використовувати антагоністи кальцію (ніфедипін по 20–30 мг тричі на добу). Однак цей препарат може посилювати набряки. Для швидкого зниження АТ використовують лабеталол або гідралазін. При цьому лабеталол має значну перевагу перед іншими b-блокаторами завдяки наявності внутрішньої симпатоміметичної активності. Це дуже важливо на тлі зниженого СІ. Є дані, що використання лабеталолу стримує прогресуванню тяжкості ПЕ (Magee L. A. et al. 2016). Принциповим протипоказанням до застосування лабеталолу є бронхіальна астма. Діуретики можливо використовувати лише ситуативно на на тлі набряку легенів або ниркової недостатності. Категорично протипоказані інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту і блокатори рецепторів ангіотензину ІІ внаслідок емріотоксичної дії. У трьох дослідженнях було проведено порівняння ефективності використання деяких антигіпертензивних ліків (гідралазин vs лабеталол, тімолол vs метилдопа, гідралазін vs метилдопа). Не встановлено значних переваг будь-якого з ліків (Anthony J. et al. 2016). Використання сульфату магнію необхідне для профілактики судом у пацієнток з ПЕ тяжкого ступеня. Його також використовують для нейропротекції плоду (De Silva D. A. et al 2015). На тлі нападу еклампсії розчин сульфата магнезії починають вводити внутрішньовенно у дозі 4–5 г протягом 15–20 хвилин, а потім продовжують інфузійне введення у дозі 1 г на годину протягом доби (Anjum S. et al. 2016). Окрім протисудомної дії, сульфат магнію також має протизапальну і вазорелаксуючу дію. Цей препарат суттєво знижує рівень Il-6, що попереджує зростання рівня некротичних фрагментів трофобласту (Killion M. M. et al. 2015; Dalton L. M. et al. 2016). Але слід зазначити, що призначення сірчанокислої магнезії сприяє накопиченню іонів магнію, тому потребує моніторингу рівня магнезіемії (Ugwuja E. I. et al. 2016). Цей моніторинг передбачає підрахунок балів за шкалою Glasgow (має бути не більше 15), перевірку сухожильних рефлексів, визначення частоти дихальних рухів (більше 12) і спостереження за темпом діурезу (більше 30 мл/год.). При наявності будь-яких ознак передозування слід негайно припинити інфузію, ввести глюконат кальцію і визначити рівень магнію (Cunningham F. G. et al. 2016). Інфузійна терапія, що переслідує за мету забезпечення гіперволемічної гемодилюції, має бути контрольованою внаслідок підвищеного ризику набряку легень. Швидкість інфузії не має перевищувати 80 мл/год. (приблизно 1 мл/кг маси тіла/год.). Олігурія не є показанням до підвищення обсягу інфузії, а відновлення темпу діурезу має бути одним з пріоритетів після розродження (Phillips C. et al. 2016). Підготовка до переривання вагітності до 34 тижнів потребує певного часу для проведення профілактики РДС новонародженого. Однак, у випадку виникнення синдрому поліорганної недостатності або дистресу плода розродження має бути проведено негайно у будь-якому терміні вагітності. У разі відсутності тромбоцитопенії перевагу слід віддавати нейроаксіальній анестезії. Набряк дихальних шляхів і значне підвищення АТ під час інтубації – важливі моменти при проведенні загальної багатокомпонентної анестезії з штучною вентиляцією легенів (Dennis A. T. et al. 2012). У випадку, коли ПЕ виникла після 36 тижнів вагітності, подальше пролонгування не має переваг (Jadli A. S. et al. 2016). Застосування гелю простагландинів підвищує шанси народження через природні пологові шляхи. Застосування ергометрину категорично протипоказано (Rowe H. et al. 2013). Ретельне спостереження за контингентом жінок з групи підвищеного ризику дозволяє своєчасно госпіталізувати жінку з клінічними ознаками ПЕ для визначення показань до дострокового розродження при прогресуванні захворювання. У країнах з низьким або середнім соціально-економічним рівнем життя впровадження подібної біопсихосоціальної моделі призвело до зниження материнської смертності на 25,0% (Zhou X. et al. 2016). У післяпологовому періоді відмічається позитивна динаміка клініко-лабораторних показників пацієнток з ПЕ. Показники АТ тримаються вже на більш безпечному рівні. Можна вважати, що зниження внутрішньочеревного тиску призводить до покращення гемодинамічного режиму в організмі матері. Показники протеінурії також демонструють позитивну динаміку. Це вказуває на оптимізацію кровоплину в нирках і відновлення стану мембран (Polonia J. et al. 2016). Однак гіперсимпатикотонія у породіль з ПЕ на 3 добу зберігається за рахунок підвищеного впливу центрального симпатичного контура регуляції (Walther T. et al. 2014). Це підтримує умови для персистенції гіповолемії та периферичного вазоспазму. Тому моніторинг стану гемодинаміки (АТ), лабораторних показників і продромальних явищ еклампсії проводять упродовж 72 годин після пологів. У 20,0% породіль зберігається підвищений АТ і протеїнурія (Leslie M. S. et al. 2016). Слід відзначити ймовірне підвищення АТ на 4–5 добу після пологів. Вимірювання АТ продовжують не менше 4 разів на добу навіть після виписки додому. Значний ризик серцево-судинних захворювань відмічено у жінок, що перенесли ПЕ, протягом 30 років (Burgess A. et al. 2016). Тому породіллям з ПЕ тяжкого ступеня потрібен період реабілітації з використанням антигіпертензивних ліків. Якщо підвищений АТ тримається протягом 3 тижнів після пологів, то жінку слід госпіталізувати до терапевтичного або кардіологічного відділення. Через три місяці після пологів рівень АТ має бути оцінений сімейним лікарем. Якщо необхідно, кардіолог і нефролог мають бути залучені до лікування. Також тестування на антифосфоліпідний синдром або вроджену тромбофілію, пов’язану з дефіцитом протеіну С, протеіну S або антитромбіну III, є необхідним (Kesteren F. Van et al. 2016; Esteve-Valverde E. et al. 2016). ПЕ як захворювання, що пов’язане з вагітністю, відомо вже більше 100 років. При цьому досягнутий великий прогрес у вивченні патогенезу ПЕ. Єдиний ефективний підхід у менеджменті пацієнток з ПЕ – своєчасне дострокове розродження. Тому розробка новітніх методів прогнозування, профілактики і лікування жінок з ПЕ є значним резервом сучасного акушерства. Перелік літератури знаходиться у редакції.

Night Time Surgery 'Doubles Death Risk'  Medscape: Ob/Gyn & Women’s Health http://www.medscape.com Автор: Peter Russell Першоджерело: N Wang et al., Poster presentation 601, World Congress of Anaesthesiologists Переклад українською: Олексій Соловйов  Дослідники кажуть, що у людей, яких оперують вночи, вдвічи більший ризик померти порівняно з тими, кого оперують у звичайний денний робочий час. Дані, наведені на конференції, також припускають вищий, ніж звичайний, ризик померти й серед тих, кого оперують пізніше ввечері, ніж у підвечір’я. Частота 30-денного шпитального виживання Результати ґрунтуються на дослідженні частоти 30-денного виживання пацієнтів шпиталю в Montreal (Монреалі), Canada. Дослідники мали можливість зібрати базу даних щодо 41 716 негайних та звичайних операцій між квітнем 2010 та березнем 2015, здійснених 33 942 пацієнтам. Операції визначалися, як виконані у денний час, між 07:30 та 15:29; ввечері – між 15:30 та 23:29; уночи – між 23:30 та 07:29. Дослідники знайшли, що після взяття до уваги загального стану здоров’я пацієнтів та инших чинників, як вік, пацієнти, оперовані вночи, помирали у 2,17 разів частіше порівняно до тих, кого оперували у звичайний робочий час. Також, оперовані ввечері пацієнти помирали у 1,43 разів частіше, ніж оперовані у звичайний робочий час.  Втома лікарів та нестача персоналу Дослідники кажуть, що може бути кілька причин того, що операції в нічний час є ризикованішими. Вони включають втому медичного персоналу, зменшення кількости персоналу в нічний час або затримку з лікуванням. Вони написали: «Для розуміння причин такого підвищення смертности та вживання заходів для зменшення післяопераційної смертности є важливим аналіз кожної з цих можливостей». Ці попередні знахідки було представлено на цьогорічному Світовому Конґресі Анестезіологів у HongKong (Гонконзі).  Від тлумача Олексія Соловйова Можна зняти капелюха з поваги до лікарів, які чесно шукають причини поганих наслідків власної роботи, ще й діляться своїми здобутками. Напевно, що виявлена закономірність збільшення ускладнень після нічних операцій є притаманною не лише нашим канадським колеґам. Тим більше, оплата праці у них не залежить від часу виконання операцій, а лікарі не мають потреби шукати причин та пояснень своєї раптової появи в лікарні пізно ввечері або стало збільшеної кількости «ургентних» цісарських розтинів ввечері п’ятниці, перед святами або перед початком відпустки деяких лікарів…

Симуляционное обучение в Украине связано, в основном, с внедрением и адаптацией зарубежного опыта. О появлении в нашей стране первых симуляционных технологий было заявлено в 2013 году. А в 2014 году на базе Одесского национального медицинского университета открылся не имеющий аналогов в Украине мультидисциплинарный симуляционный Центр, оборудованный системами высшего класса реалистичности. Мы посетили Центр и встретились с его руководителем – заведующим кафедрой симуляционной медицины, д. мед. н., профессором Владимиром Викторовичем Артеменко, человеком, который воплощает идеи модернизации медицинского образования в жизнь  Владимир Викторович любезно согласился провести для нас экскурсию по Центру. Вся суть, или, как выразился профессор, идеология Центра состоит в том, что процесс обучения здесь максимально приближен к реальным условиям. Самыми реалистичными являются роботизированные комплексы, на которых отрабатывают родовспоможение, сердечно-легочную реанимацию, уход за пациентом. Мы попадаем в реально воссозданный родильный зал с роженицей. Она, как живая, выполняя заданную программу, делает все, что происходит или может произойти в родильном доме. В общем, процесс родов идет практически в натуральном виде. Специальные программы позволяют моделировать различные ситуации, клинические случаи, которые затем разбираются на занятиях. В следующем зале мы видим манекен новорожденного, которому проводят реанимационные мероприятия. У него критическое состояние – остановка дыхания. Врач интубирует младенца, подключает аппарат искусственной вентиляции легких, который может воспроизводить все имеющиеся на практике режимы. Монитор показывает частоту дыхания, сердечных сокращений и степень насыщения крови кислородом. А в соседнем зале группа врачей отрабатывает технику сердечно-легочной реанимации, проводя непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Технологии центра действительно впечатляют. Нам показали одно из последних достижений в сфере визуализации анатомического строения человека – стол с сенсорным экраном. По словам профессора Артеменко, этот гаджет позволяет получить любую картинку любого органа или ткани, сделать срез в необходимом месте и увидеть послойное строение тканей. Это позволяет моделировать будущие операции, исходя из конкретных индивидуальных особенностей пациента.  Наш репортаж не был бы полным, если бы мы более подробно не поговорили с Владимиром Викторовичем о тех инновациях, которые постепенно меняют подходы к медицинскому образованию и открывают новые возможности для профессионального роста.   – Владимир Викторович, расскажите, пожалуйста, нашим читателям о современных тенденциях в медицинском образовании. Владимир Артеменко:Уровень базовых знаний, которыми должны владеть современные выпускники медицинских вузов, становится все выше. Появляются новые диагностические технологии  и методы лечения, увеличивается спектр лекарственных препаратов. Все это способствует повышению требований к качеству подготовки выпускников и определяет необходимость дальнейшего совершенствования образовательного процесса в высшей медицинской школе. Еще в начале 80-х годов прошлого века во многих странах мира медики – ученые и практики – осознали, что медицинское образование недостаточно удовлетворяет потребностям и ожиданиям общества, а также постоянно изменяющимся условиям работы системы здравоохранения. Уже к началу нашего, XXI века, сформирована принципиально новая модель медицинского образования. Вместо девиза, которому следовали на протяжении долгого времени: «Образование на всю жизнь», провозглашен новый подход — «Образование через всю жизнь» (life-long education или life-long learning). В соответствии с Декларацией по медицинскому образованию, принятой 39-й Всемирной медицинской ассамблеей (Мадрид, 1987 год), медицинское образование – это процесс непрерывного обучения, начинающийся с момента поступления на медицинский факультет и заканчивающийся после прекращения медицинской практики. Всемирная федерация медицинского образования (WFME) с 1984 года проводит Международную программу по переориентации медицинского образования. Первоочередное внимание при этом обращалось на базовое высшее медицинское образование в медицинских вузах. Затем она была распространена на последипломное медицинское образование и непрерывную профессиональную подготовку врачей. В 1998–2003 годах WFME для создания гарантий качества медицинской помощи и подготовки специалистов в здравоохранении были разработаны «Международные стандарты в медицинском образовании», которые приняты ВОЗ и Всемирной медицинской ассоциацией. – А в чем эти стандарты заключаются? В. А. Во-первых, современные программы медицинского обучения должны соответствовать принципам доказательной медицины и формировать научные знания и клиническое мышление. Методы обучения должны основываться на доказательных принципах эффективного усвоения знаний. В обучении следует активно использовать информационные и коммуникационные технологии, и наконец, студентов необходимо интенсивно обучать практическим навыкам в реальных условиях.  Понятно, что достижение все более высокого качества обучения медицинским специальностям может быть обеспечено только за счет интеграции образования, науки и инновационной деятельности. Выпускник вуза обязан владеть конкретным объемом практических навыков и умений. Однако усвоение большинства из них возможно лишь в теории, поскольку связано как с рисками осложнений у пациентов при выполнении определенных медицинских манипуляций, так и с правовыми, этическими нормами. Давно назрела необходимость перейти от информационного, словесного обучения к такому, которое позволяет моделировать и формировать первый опыт будущей профессиональной деятельности, усилить практический аспект подготовки будущих врачей. Естественно, при сохранении высокого уровня теоретических знаний. Сделать же это на клинических кафедрах далеко не всегда возможно. И причин тому много. При прохождении клинических дисциплин далеко не всегда осуществляется полноценный разбор каждого из курируемых студентом больных и уж тем более контроль преподавателя за качеством выполнения каждым студентом их объективного обследования. Эта ситуация усугубляется отсутствием индивидуальной обеспеченности студентов «тематическими» пациентами и их вынужденной работой в группе. Кроме того, современное обучение практическим навыкам выполнения лечебно-диагностических процедур осложнено тем, что они проводятся на реальном живом человеке, а повторение студентами одних и тех же манипуляций доставляет ему боль и страдание, что является негуманным. Все это убедительно говорит в пользу того, что совершенно закономерно и оправданно, – современные тенденции не только предлагают, но и настоятельно диктуют использование в процессе медицинского обучения симуляционной (по сути – тренажерной) техники, которая позволяет при имитации разнообразных клинических сценариев приобрести профессиональные навыки конкретных диагностических и лечебных манипуляций.   – Если суммировать, то в чем заключаются основные преимущества симуляционных технологий? В. А. Это получение будущим врачом навыков профессионального мастерства без риска для здоровья и жизни пациента; возможность неограниченного количества повторов любых манипуляций, процедур, операций разного уровня сложности в условиях независимости от работы клиники и наставника. Ну и, конечно же, возможность отрабатывать практику ведения редких патологий и состояний. Нельзя не отметить важность такого момента, как объективность оценки проведенных манипуляций или процедур.   – А чем отличается классическое обучение «у постели больного» от обучения в симуляционном центре? В. А. Мы уже частично коснулись и этого вопроса. Понятно, что тренажеры-симуляторы используются для обучения и объективной оценки обучающихся во многих областях деятельности человека, предполагающих высокие риски. Особенно в тех, где ошибки при обучении людей на реальных объектах могут привести к чрезвычайным последствиям, а их устранение — к большим финансовым затратам: в авиации, космонавтике, военном деле, при ликвидации последствий стихийных бедствий, в атомной энергетике. А разве живой человек и его лечение не является самым, что ни на есть особенным объектом, не терпящим профессиональной ошибки медика? Любая ошибка врача может существенно повредить или даже сломать хрупкий человеческий организм! Вот почему обучение на тренажерах и манекенах давно используется на отдельных кафедрах медицинских вузов – в частности, в анестезиологии манекены применяются с 80-х годов XX века. Но именно в условиях Центра обучение будущих врачей разных специальностей направлено не только на освоение отдельных навыков, но и на междисциплинарную работу в команде, выработку безопасных форм профессионального поведения и навыков общения с пациентом. В методиках обучения преобладают разыгрывание клинических ситуаций и выполнение манипуляций на тренажерах. В этой связи появление возможностей в организации фантомного и симуляционного обучения студентов мы считаем приемлемым и необходимым направлением в учебном процессе. Использование симуляторов, манекенов, фантомов позволяет многократно отрабатывать определенные упражнения и действия при обеспечении своевременных, подробных профессиональных инструкций преподавателей в ходе работы. Именно симуляторы могут многократно и точно воссоздать важные клинические сценарии и дают возможность адаптировать учебную ситуацию под каждого обучающегося. А в реальной клинической практике это просто невозможно. Однако хочу подчеркнуть: обучение на симуляторах ни в коем случае не заменяет, а существенно дополняет проверенное веками практики классическое обучение «у постели больного» и общение с живым пациентом!   -Какие приоритеты симуляционного обучения? В. А.Если ответить коротко, то основной приоритет – это формирование у студентов профессиональной компетентности. Для этого и применяются новые обучающие технологии. Смещение приоритетов в сторону формирования профессиональных компетенций делает необходимым замену «знаниевого» подхода в образовании «компетентностным». «Компетентностный» подход направлен на формирование ключевой (базовой, универсальной) и профессиональной компетенции – готовности студентов использовать усвоенные фундаментальные знания, умения и навыки, а также способы деятельности для решения практических и теоретических задач, которые могут возникнуть в результате их последующей профессиональной деятельности.   – Какие учебные задачи при этом ставятся? В. А.Учебные задачи, которые мы ставим перед студентами, достаточно сложны, но вполне достижимы: тщательно готовиться к каждому занятию, внимательно и подробно изучать рекомендованную литературу, на основе усвоения теории практически отработать на муляже методику оказания помощи или проведения процедуры. В широком смысле задачи симуляционного тренинга сводятся к максимальному сокращению врачебных ошибок и улучшению качества оказания медпомощи. Если эти задачи удается решать, то и пациент, и врач будут испытывать чувство удовлетворения от оказанной помощи и проделанной работы. Любому врачу, независимо от опыта работы, а особенно молодому, необходимо всю жизнь совершенствоваться в профессии. А потому, успешное овладение той или иной методикой без риска нанесения травмы пациенту придает ему чувство уверенности в своих знаниях и профессиональной состоятельности, избавляя от стресса и эмоционального выгорания при неудаче в реальной клинической ситуации.   – Помогает ли такой метод образования развитию клинического мышления? В. А. Конечно, да! В том-то и дело, что наш Центр позволяет проводить обучение будущего врача у постели больного параллельно с получением и усвоением определенных умений. На начальных этапах обучения (младших курсах) формируются тактильная память в объеме навыков первой медицинской помощи, сестринских и фельдшерских умений путем освоения алгоритма действия каждой манипуляции, отработанной при пользовании учебными тренажерами и муляжами, а также отрабатывают умения общения с пациентами. А вот на старших курсах студенты уже решают ситуационные задачи в условиях, максимально приближенных к реальным, с использованием подготовленных пациентов — актеров. Это помогает формировать самостоятельное клиническое мышление. Этому способствует и контроль знаний, который осуществляется с использованием системы объективного контроля процесса усвоения в режиме реального времени с использованием видео и звукозаписи, с последующим индивидуальным общением с преподавателем. Качество знаний, умений и навыков студента оценивается на всех этапах подготовки и представляется в виде итогового рейтингового балла. Наш центр – это не только современное большое помещение, оборудованное по последнему слову техники. Это учебно-методическое подразделение Медицинского университета, в котором отрабатываются не только отдельные практические навыки и манипуляции, но и осуществляется научный поиск, экспериментирование в технологиях преподавания с выходом на клинические базы и клинические кафедры. У нас создан единственный в Украине замкнутый цикл обучения в сотрудничестве с университетскими клиниками. Симуляционные технологии в обучении студентов стали не только составной частью клинической подготовки, а одним из механизмов, запускающих и формирующих клиническое мышление на высоком и мотивированном уровне.   – Предусматривают ли программы обучения негативный исход медицинской помощи и работу над ошибками? В. А. Симуляционное обучение предусматривает несколько этапов обучения. Первый, безусловно, – теоретическая подготовка. После нее студенты переходят к освоению практических навыков на тренажерах для отработки отдельных медицинских манипуляций: сосудистого доступа, восстановления проходимости верхних дыхательных путей, сердечно-легочной реанимации, пункций плевральной  и брюшной полостей, иммобилизации и транспортировки, катетеризации мочевого пузыря, промывания желудка, ухода за стомами и катетерами, аускультации, разноообразных процедур в акушерстве и гинекологии. Затем следует этап компьютерной имитации – в Центре студент должен пройти определенные модули интерактивной учебной программы (остановка сердца, нарушения дыхания, аритмии, отравления и передозировки, метаболические нарушения и терморегуляция). Имея теоретическую подготовку (после первого этапа), владея практическими навыками (после второго) и отработав виртуальный алгоритм лечения неотложных состояний, студент попадает в симуляционную часть Центра, где в условиях, приближенных к настоящим (реальная обстановка, реальное оборудование, манекен, самостоятельно реагирующий на его вмешательства), он путем многократного повторения и разбора ошибок добивается совершенства своих навыков работы с оборудованием, «пациентом» и работы в команде. Самая непоправимая ошибка в реальной медицине – это негативный исход медицинской помощи: инвалидизация пациента или даже летальный исход. На ошибках, допущенных в работе на манекенах, можно и нужно учиться. А как же иначе овладеть мастерством! Лучше уж «смерть», пусть и очень натурально сделанного и реагирующего на вмешательства, но не настоящего человека, чем реальная смерть пациента! Поэтому сразу же после получения любого результата, даже негативного, следует провести «дебрифинг» – «разбор полетов» с обучающей целью поиска и устранения причины, приведшей к отрицательному исходу. Установив ее с помощью преподавателя и коллег, студент, как на репетиции, может повторить ту или иную ситуацию уже с позитивным результатом. Возможна и такая вполне игровая ситуация, когда в работу группы, неэффективно оказывающей помощь виртуальному пациенту, вмешивается «случайно» проходящий мимо профессионал, благодаря помощи которого, подобно ангелу с небес, удается исправить, казалось бы, безнадежную ситуацию. – Используется ли метод симуляционного обучения для объективной оценки уровня практического мастерства при проведении аттестации врача или студента? В. А.Наши оценки исключительно объективны. Дело в том, что компьютерные манекены запрограммированы так, что полностью исключают субъективное вмешательство человека. Так что метод симуляционного обучения можно назвать исключительно объективным. Оно и должно быть только таким. На это нацеливают не только отечественные, но и международные исследования, которые показывают, что практические навыки теряются довольно быстро, причем, значительно быстрее, чем теоретическая подготовка. Зная это, мы стремимся к тому, чтобы во время обучения создавать ситуации, не имеющие однозначного решения, и тем самым, опять-таки, обучать будущих или уже практикующих врачей клиническому мышлению. Вот почему широкое внедрение системы симуляционного обучения в сфере здравоохранения позволит использовать его для объективной оценки уровня практического мастерства врача любой специальности и категории. О безусловных преимуществах этого метода свидетельствует факт того, что во многих развитых странах мира аттестация врачей на симуляторах перед их допуском к работе с реальным пациентом закреплена законодательно. – Нашим читателям, конечно же, будут интересны особенности симуляционного обучения в акушерстве и гинекологии… В. А. Акушерство и гинекология, в отличие от большинства других медицинских специальностей, наиболее часто связаны с оказанием помощи при возникновении различных критических ситуаций. Эти знания невозможно приобрести и пополнить на реальных пациентах, как по соображениям этики, так и в связи с угрозой для их жизни. Однако при помощи манекена можно воспроизводить клинические ситуации, которые в практике встречаются достаточно редко, причем, с любым необходимым количеством повторов и в условиях, полностью соответствующих реальности. Студенты, интерны и врачи акушеры-гинекологи практикуются в учебных подразделениях: родильном зале, операционной, палате реанимации, оснащенных настоящим медицинским оборудованием. Они работают на высокотехнологичных виртуальных медицинских тренажерах, симуляторах, муляжах, манекенах. Робот-симулятор обладает физиологией человека — при тех или иных внешних воздействиях, таких как, манипуляции медперсонала или введение лекарств, происходит автоматическое изменение жизненных параметров. При этом они могут издавать звуки, разговаривать, отвечать на вопросы.   Манекены новорожденных имеют высокий уровень реалистичности, соответствуют параметрам доношенных и глубоко недоношенных новорожденных, издают звуки, способны двигать конечностями, изменять цвет кожных покровов, производят дыхательные движения, имитируют сердечную деятельность. На манекенах новорожденных можно воспроизвести различные нарушения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, центральной нервной систем. При обучении врачей используется самая современная медицинская аппаратура, включая аппараты искусственной вентиляции легких, открытые реанимационные системы, мониторы слежения, инкубаторы. Наблюдение за действиями врачей и руководство сценариями задач осуществляется в специально оборудованных пультовых с тонированным стеклом. Используются инновационные интернет-протоколы, аудио-, видеосистемы HD, возможность интегрирования нескольких симуляторов с онлайн-транслированием (и записью) в соседний зал витальных показаний и последствий действий. Это важно и необходимо для проведения последующего разбора клинических ситуаций (дебрифинга), и позволяет видеть то, что они делают и слышать то, что говорят. Врачи, составляющие команду, погружаются в обстановку, наполненную реалистическими визуальными, звуковыми и тактильными сигналами. Методы симуляционного обучения, такие как дебрифинг, гибридные симуляции, актерская игра стандартизированных пациентов и сотрудников, исполняющих роль медицинского персонала и родственников, позволяют сделать обучение эмоционально насыщенным и полноценным.   – Какие навыки еще отрабатываются? В. А.Врачам акушерам-гинекологам крайне важно отрабатывать командное взаимодействие и готовность к экстренным ситуациям. Симуляционные технологии незаменимы для овладения практическими навыками ведения родов через естественные родовые пути при головном и тазовом предлежаниях плода. Чрезвычайно важным является проведение симуляционных тренингов для отработки алгоритмов междисциплинарного и командного взаимодействия при преэклампсии, эклампсии, дистоции плечиков плода и акушерских кровотечениях. Низкая частота оперативных родов через естественные родовые пути связана с мнением о высокой частоте травматизма, как для матери, так и для плода, тогда как частота кесарева сечения достигает в некоторых акушерских стационарах 30–40% и более. Применение методов вагинального родоразрешения с использованием оперативных пособий возможно только при наличии хорошо обученного персонала. Обучение в клинической практике таким методам родов весьма затруднительно, поскольку ситуация использования ручных пособий, акушерских щипцов или вакуум-экстрактора является, как правило, экстренной, на подготовку молодых врачей нет времени и возможности. Необходимые навыки будущие врачи могут получить на базе нашей кафедры и Центра. С помощью тренажеров высокого уровня реалистичности Hi-fideliti можно полностью воссоздать клинику родов, включая анамнез, диагностику и родовспомогательные вмешательства, вплоть до проведения кесарева сечения. Возможно изображение разнообразных случаев течения родов, при этом отображается электрокардиотокограмма плода и партограмма, помогающие оценить тактику ведения родов. Для обеспечения их нужного течения можно изменять положение роженицы, назначать лекарства, выполнять вскрытие плодного пузыря. Для оценки профессионального уровня медперсонала все их действия во время ведения учебных родов можно рассмотреть по их окончании. Таким образом, использование интерактивных тренажеров позволяет многократно, не беспокоясь о матери и ребенке, повторять различные манипуляции, добиваясь их безупречного технического исполнения. Причем, и это необходимо особо подчеркнуть, применяется не иллюстративность, а наглядность обучения – возможность провести манипуляцию своими руками.   – А что вы можете предложить гинекологам? В. А. На базе нашего центра и кафедры впервые в Украине начала функционировать виртуальная операционная, включающая в себя возможности одновременного обучения 13 эндоскопистов-гинекологов, осваивающих базовые, продвинутые и мастер-уровни навыков и умений в лапароскопической гинекологии и диагностической и оперативной гистероскопии. Начиная со всемирно признанного базового FLS курса и до проведения гистерэктомии, врачи используют реальные эндоскопические инструменты, коагуляторы и лазерную технику с полным ощущением сопротивления тканей, их рассечения и соединения (гаптика). При этом максимально объективизируется оценка действий врача, помогая исправить ошибки, указать на слабые места и пробелы с целью достичь наилучших результатов. Кроме этого, уникальная аппаратура позволяет параллельно оценивать даже степень дискомфорта в ощущениях пациентки при проведении различных манипуляций под местной анестезией. Практические групповые командные занятия на моделях по сравнению с только демонстрацией, помогают достичь значительного улучшения результатов. Скорость выполнения приемов, самооценка и уверенность в себе оказываются выше после занятий на тренажерах. При этом результаты оказания помощи при таком методе обучения в акушерстве и гинекологии значительно лучше, чем при обычном обучении, и сразу после интерактивного занятия, и при отдаленном контроле качества приобретенных на нем навыков.   – Мы знаем, что в этом году Вы приняли участие в XXII ежегодной конференции Европейского общества симуляционного обучения в медицине. Поделитесь, пожалуйста, Вашими впечатлениями. В. А. С 14 по 18 июня 2016 делегация Одесского национального медицинского университета в составе шести человек – сотрудников Учебно-инновационного центра практической подготовки врача, Кафедры симуляционной медицины и тьюторов – участвовала в работе ежегодной конференции Европейского общества симуляционного обучения в медицине SESAM-2016. Отправляясь на конференцию, мы ждали ответов на основные вопросы: какие основные тренды симуляционного обучения существуют в мире, какие интересные инновации используются, каковы позиции Украины в этой области? В столицу Португалии мы приехали по приглашению руководства этого авторитетного в научном мире профессионального общества. О высоком авторитете самой организации и о том уровне, на котором нам довелось представлять медицинское образование всей Украины, говорит хотя бы тот факт, что вместе с нами участие в работе конференции принимали сотрудники и руководители ведущих мировых центров – наши коллеги из Великобритании, Германии, Испании, Италии, Канады, Китая, Молдовы, Польши, Португалии, Румынии, США, Тайваня, Турции, Франции, Южной Кореи, Японии и других государств. Их опыт по внедрению симуляционного обучения, принципы, методология, мониторинг учебных и клинических результатов симуляционного обучения, психологические аспекты симуляционных тренингов активно обсуждались на теоретических и практических сессиях. Тренды в мировом симуляционном обучении ярко иллюстрировала проходившая тут же выставка, на которой ведущие мировые компании представляли свои последние разработки в области производства симуляционного оборудования. Нами были представлены четыре доклада с презентациями и четыре постерных доклада. Наибольший интерес коллег вызвало наше выступление на тему о выживаемости знаний после прохождения обучения с использованием симуляционных технологий. А еще больший интерес научного сообщества вызвало участие нашей команды в международных соревнованиях по симуляционной медицине «Sim Olimpics-2016»! Никогда прежде украинская команда не была представлена на них, так что для нас это было одновременно и ответственно, и почетно. В нелегкой борьбе с командами из США, Франции, Польши, Молдовы и другими мы сумели дойти до полуфинала, чем наглядно продемонстрировали: симуляционное обучение в Одесском медицинском университете находится на достойном уровне.    

Более 300 человек приняли участие в Профи-Лабах «ПІВДЕННОукраїнські зустрічі професіоналів» и «Західноукраїнські зустрічі професіоналів», прошедших в Одессе и Львове в июне этого года. Для нас это был первый опыт проведения региональных конференций, и он оправдал все ожидания. Преимущества подобного рода мероприятий очевидны: оперативность проведения, индивидуальный подход при формировании программы, учитывающий специфику региона, низкая стоимость и отсутствие необходимости надолго отрываться от работы. Все эти аргументы убедили нас, что подобная форма образовательных мероприятий должна оказаться эффективной и востребованной. И мы не ошиблись – конференции прошли с большим успехом. Лекции специальных гостей, интереснейшие доклады, мастер-классы, посвященные актуальным проблемам акушерства и гинекологии буквально с первых минут захватили слушателей. Конечно, во многом успех стал возможен благодаря нашим партнерам: кафедре акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого и кафедре акушерства и гинекологии №2 Одесского национального медицинского университета. Мы надеемся, что конференции подобного рода станут регулярными и традиционными площадками для обмена опытом, демонстрацией новейших разработок и основой для выработки практических рекомендаций при решении проблем.