ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ГЕМОЛІТИЧНОЇ ХВОРОБИ ПЛОДА

RH-ізоімунізація – гуморальна імунна відповідь на еритроцитарні антигени плода Rh-групи, включаючи Сс, Dd і Ее (кодуються Rh-алелями), з проникненням антитіл через плаценту, що викликає екстраваскулярний гемоліз (опсонізація еритроцитів плода антитілами жінки і фагоцитоз еритроцитів) та анемію, а також призводить до екстрабластозу плода, зростання білірубіну й характерної клінічної картини гемолітичної хвороби з токсичним ураженням життєво важливих органів – мозку, печінки, нирок, селезінки продуктами гемолізу.

У МКБ-10 цей стан зареєстровано під кодом Р55 «Гемолітична хвороба плода та новонароджених» та Р 55.0 «Резус-ізоімунізація плода та новонароджених». Частота виникнення гемолітичної хвороби (ГХ) становить 1,5% від усіх вагітностей, частота у пологах – 1:200–300.

Діагностика

Окрім врахування анамнезу, оцінка та діагностика резус-імунізації вагітної традиційно базується на визначені титру антитіл RH-негативної жінки, чоловік якої RH-позитивний. Критичною межею, після якої можливий розвиток клінічно значимої форми ГХ плода, є титр 1:32. Негативними прогностичними ознаками є наростання титру антитіл, «стрибаючий» титр антитіл та їх поява у І триместрі вагітності. Величина титру резус-антитіл не завжди відображає ступінь тяжкості резус-конфлікту та вірогідність виживання плодів/новонароджених з ГХ. При численних вагітностях показник титру антитіл не має кореляції зі ступенем тяжкості ГХ. Крім того, існує декілька станів, при яких титр антитіл втрачає свою інформативність.

Велике значення у діагностиці ГХ плода має ультразвукове дослідження (УЗД), що дозволяє виявити зміни як у товщині плаценти, так і в стані плода. Кожному терміну гестації відповідає певна товщина плаценти, розміри окружності живота та печінки плода.

УЗД у вагітних з резус-сенсибілізацією необхідно проводити, починаючи з 18–20 тижнів. До цього терміну ультразвукові ознаки ГХ плода, як правило, не визначаються. До 32 тижнів повторні УЗД проводяться через кожні 2–4 тижні, у подальшому – кожні 1–2 тижні. При підозрі на тяжку форму ГХ плода інтервал між дослідженнями може скорочуватися до 1–3 днів. У кожної вагітної терміни повторних сканувань визначаються індивідуально. Анемія плода не має патогномонічних ехографічних ознак, і навіть важкі ступені її вираженості можуть не супроводжуватися розвитком водянки. При ГХ плода по мірі зростання тяжкості захворювання спостерігається збільшення товщини плаценти. Перевищення нормальної для терміну вагітності товщини плаценти на 0,5–1,0 см є однією з ранніх ознак ГХ плода. Характерними для ГХ плода УЗ-критеріями також є збільшення розмірів печінки і селезінки плода.

Найбільш точно при УЗД діагностується набрякова форма ГХ плода, критеріями якої є:

• виражена плацентомегалія;
• гепатоспленомегалія;
• асцит;
• багатоводдя.

При вираженій водянці плода спостерігаються, крім цього, кардіомегалія і перикардіальний випіт, гідроторакс, підвищена ехогенність кишківника внаслідок набряку його стінки, набряк підшкірної клітковини голови («подвійний контур» голівки), тулуба і кінцівок плода. Додатковим ультразвуковим критерієм тяжкості захворювання плода може служити розширення вени пуповини (більше 10 мм).

У діагностиці важкої анемії плода є ще один важливий момент – трикуспідальна регургітація, яка передує асциту і набряку плода. Використання цієї патологічної ознаки може допомогти у зниженні кількості хибнопозитивних результатів. Якщо у плода, що має ризик розвитку анемії, з нормальними значеннями пікової систолічної швидкості (ПСШ) кровотоку в середньомозковій артерії (СМА), визначається трикуспідальна регургітація – найвірогідніше, у нього анемія.

Практично всі УЗ-маркери, крім показника ПСШ у СМА, виміряного за допомогою доплерометрії, мають низьку чутливість, пізню маніфестацію і різну специфічність, та не можуть використовуватися в якості раннього предиктора, який прогнозує розвиток ГХ плода. у деяких ситуаціях УЗ-метод єдино можливий для спостереження за станом плода. Зокрема, при підтіканні навколоплідних вод, відсутності технічних можливостей для проведення амніоцентезу і кордоцентезу, при забрудненні навколоплідних вод кров’ю або мезонієм, при відмові пацієнтки від інвазивних процедур.

Функціональний стан плода у вагітних з резус-сенсибілізацією оцінюють, використовуючи також кардіотокографію і біофізичний профіль плода, які доцільно проводити в амбулаторних умовах, починаючи з 30–32 тижнів вагітності і до розродження. За наявності ознак порушення стану плода моніторинг необхідно проводити щодня з метою визначення подальшої тактики ведення та часу розродження.

При КТГ відзначаються характерні для гіпоксії плода зміни, ступінь вираженості яких збільшується по мірі наростання важкості гемолітичної хвороби плода. Реєстрація при КТГ кривої «синусоїдального» типу свідчить про наявність тяжкої форми гемолітичної хвороби і вкрай важкого стану плода. Однак КТГ у ізольованому використанні не має суттєвого діагностичного значення, оскільки ознаки тяжкості стану плода на кривих КТГ з’являються значно пізніше, ніж при доплерометрії у СМА.

Оцінка ступеня тяжкості ГХ плода ґрунтується у тому числі і на інвазивних пренатальних втручаннях (амніоцентез, кордоцентез). Амніоцентез при ГХ плода проводиться вже з 22–24 тижнів вагітності під УЗ-контролем для запобігання травматизації плаценти або пуповини. При травмі виникає кровотеча у плода і матері, що збільшує ступінь імунізації. Отриману амніотичну рідину піддають спектрофотометричному аналізу (після виконання амніоцентезу вагітній необхідно ввести антирезусний Д-глобулін у дозі 300 мкг).

Діагностична цінність амніоцентезу обумовлена тим, що при ГХ за рахунок гемолізу еритроцитів відбувається підвищення концентрації білірубіну в крові плода (у сечі, в навколоплідних водах) і, відповідно, оптичної щільності білірубіну (ОЩБ) в амніотичній рідині. ОЩБ в амніотичній рідині визначають з 24 тижнів вагітності за допомогою спектрофотометра з довжиною хвилі від 400 до 700 нм і отримані дані аналізують відповідно до модифікованої шкали Лілі, яка передбачає додатковий розподіл зони 2 шкали Лілі на три сегменти – A, B і C, що дозволяє уточнити показання до кордоцентезу (при відповідності значень ОЩБ зонам 2B і 2C), і тим самим підвищити діагностичну значимість методу. Якщо значення ОЩБ відповідає 1-й зоні, то у плода можна виключити ГХ. Чим ближче величина ОЩБ до 3-ї зони (2C), тим ймовірніша важка ступінь захворювання плода, і навпаки, чим далі розташована величина ОЩБ від 3-ї зони (2A), тим менш імовірна ГХП. У залежності від величини ОЩБ по відношенню до відповідних зон шкали рекомендуються подальші діагностичні заходи: якщо значення ОЩБ знаходяться в зоні 2A, то амніоцентез необхідно повторити через 4 тижні; при відповідності зоні 2B процедуру проводять через 1–2 тижні; значення ОЩБ, що знаходяться у межах зони 2C і 3-ї зони, є показанням до діагностичного кордоцентезу і, можливо, внутрішньоутробного переливання крові.

У даний час амніоцентез становить історичний інтерес і має відносну цінність, оскільки він неінформативний при апластичній анемії у плода. Його використовують тільки у якості додаткового методу при виконанні діагностичного кордоцентезу.

Оптимальним діагностичним тестом ГХ плода є дослідження крові плода, отриманої шляхом кордоцентезу. Аналіз 1–2 мл крові плода дає можливість визначити резус належність, гематокрит (Ht), гемоглобін (Нb), кількість еритроцитів, білірубін, кислотно-лужну рівновагу (КЛР), кількість ретикулоцитів, рівень сироваткового білка, а також антитіла, пов’язані з фетальними еритроцитами. Зниження гематокриту на 15% від норми свідчить про тяжкість захворювання і служить однією з визначальних ознак у показаннях до внутрішньоутробного переливання крові (ВПК). Показники кислотно-лужної рівноваги дозволяють виявити гіпоксію плода. Визначення кардіотропоніну Т у крові плода з ГХ дозволяє зробити прогностичну оцінку стану його серцево-судинної системи, при позитивному тесті прогноз несприятливий. у таких випадках ВПК малоефективні. Кордоцентез здійснюється під контролем УЗД, і за відповідного досвіду не передбачає великих труднощів.

Показаннями до кордоцентезу, який при ізоімунізаціі і анемії плода зазвичай проводиться з 24 тижнів вагітності (але можливо і раніше – з 20 тижнів), є відповідність рівня ОЩБ зоні 3 або 2С шкали Лілі, ультразвукові маркери ГХ плода, підвищення максимальної систолічної швидкості кровотоку в СМА плода, рідше обтяжений акушерський анамнез (анте, інтра-, постнатальна загибель дітей від ГХ або факт кількаразових замінних переливань крові у неонатальному періоді), титр антитіл більший від 1:16.

До 2000 року стандартом ведення плода з ризиком анемії була інвазивна тактика відповідно до акушерського анамнезу або по досягненні «критичного титру AТ».

Останнім часом стало можливо більш точно передбачити анемію плода з використанням неінвазивної методики: вимірювання пікової систолічної швидкості (ПСШ) у середній мозковій артерії (СМА). Дослідження G. Mari (1987 р.) показали високу ступінь кореляції між гематокритом і максимальною швидкістю кровотоку в середньомозковій артерії. Діагностичне значення даного методу визначається тим, що в результаті анемії і, відповідно, гіпоксії у плода виникає периферична вазодилятація і стимуляція хеморецепторів. Це призводить до збільшення скорочувальної здатності міокарда і, отже, збільшення серцевого викиду. Поряд з цим при ГХ плода відбувається зниження в'язкості крові, що, в свою чергу, сприяє збільшенню венозного повернення і серцевого викиду. Таким чином, виникає гіпердинамічний стан кровообігу і максимальна швидкість кровотоку в середній мозковій артерії плода збільшується, корелюючи з тяжкістю анемії у плода при ГХ.

Метод допплерометрії ПСШ в СМА плода високо відтворений, найбільш точний, достовірний з низьким хибнопозитивним результатом, однак вимагає строгого дотримання методики вимірювання. Цей критерій, оцінений у динаміці, в даний час використовується як маркер тяжкості анемії у плода для визначення оптимальних термінів початку інфузій та їх повторів при анемічній формі гемолітичної хвороби. Оптимальне граничне значення пікової систолічної швидкості кровотоку, що характеризує легку анемію – 1,2–1,4 Мом, анемію середньої тяжкості – 1,4–1,50 Мом, важку анемію – >1,55 Мом. Пікова систолічна швидкість кровотоку 1,5 Мом і більше відповідає анемії середнього або важкого ступеня з чутливістю 100% і частотою хибнопозитивних результатів 12%. Більш простим способом для швидкого визначення порогового значення ПСШ (см/сек) в СМА, відповідного 1,5 МоM, є подвоєння терміну вагітності (тижнів), при якому проводиться УЗД. Отримана величина практично буде відповідати 1,5 Мом – ПСШ в СМА, виміряної в см/сек. Однак, для найбільш точного розрахунку краще використовувати спеціальні таблиці або електронний калькулятор (http://www.perinatology.com/calculators/MCA.htm). У разі відповідності максимальної швидкості кровотоку в СМА рівню медіани значень для терміну вагітності, повторні вимірювання проводять через 2 тижні, при збільшенні швидкості до 1,2 Мом – через 7–10 днів, при швидкості 1,2–1,4 Мом – через 5–7 днів. Якщо швидкість становила 1,5 Мом, виконується кордоцентез з метою діагностики анемії у плода та підбору донора.

Розрахунок гемоглобіну плода в МОМ здійснюється за формулою на основі показника ПШ в СМА: Y = 1.185–0.341x, де Y – гемоглобін плода (МОМ), Х – максимальна швидкість кровотоку в середній мозковій артерії у плода (МОМ). Отриманий результат розцінюється таким чином: Hb <0,84 МоM – легкий ступінь анемії; <0,65 МоM – середня і <0,55 МоM – важка.

Вимірювання максимальної швидкості кровотоку в СМА та застосування цього критерію для діагностики анемії плода є одним з відкриттів фетальної медицини, яке значно змінило стандарти курації вагітних з ізоіммунізацією і ГХ плода. Це дозволило більш ніж на 70% знизити кількість інвазивних процедур, частина з яких супроводжуються втратою вагітності, і значно поліпшити перинатальні наслідки при іммуноконфліктній вагітності.

Тактика ведення вагітності при Rh-ізоіммунізації вагітної

Тактика ведення вагітності при Rh-ізоіммунізаціі вагітної жінки залежить від Rh-належності плода (див. рис. 1).

Люди з резус-позитивною кров'ю можуть бути гомозиготними (DD) і гетерозиготними (Dd). Якщо батько гомозиготний (DD), що відзначається у 40–45% всіх чоловіків з резус-позитивною кров'ю, то домінантний ген D завжди передається плоду. Отже, у жінки з резус-негативною кров'ю (dd) плід буде Rh-позитивним у 100% випадків.

Якщо батько гетерозиготний (Dd), що спостерігається у 55–60% всіх резус-позитивних чоловіків, то плід буде резус-позитивним в 50% випадків, оскільки можливе успадкування і домінантного, і рецесивного гена. Метод ПЛР-визначення гетерозиготності батька на даний період часу є доступним і впроваджений у рутинну практику.

Існує можливість визначення Rh-генотипу плода за допомогою молекулярно-генетичних методів з використанням будь-яких клітин плодового походження, що дає унікальну можливість визначати тактику ведення Rh-імунізованих жінок вже на початку вагітності.

Полімеразна ланцюгова реакція має 100% чутливість і специфічність при визначенні Rh-генотипу плода. Для проведення пренатальних молекулярно-генетичних досліджень відбирають зразки ворсин хоріону, плаценти, амніотичної рідини чи крові плода (у залежності від терміну вагітності).

Амніоцентез є найбільш безпечним інвазивним втручанням для плода в період з 14 по 18 тиждень вагітності, оскільки це найкращий термін для Rh-типування плодів у Rh-імунізованих вагітних жінок. При дослідженні плідного матеріалу виділення ДНК (для наступного типування гену RHD тощо) проводиться мікрометодом (зважаючи на невелику кількість матеріалу, що можна отримати). Однак, враховуючи певний ризик самовільних викиднів (0,5–1,5%) та ще більшої RH-імунізації жінки при проведені інвазивних процедур, для отримання зразків ДНК плода у найближчому майбутньому в клінічній практиці широко будуть застосовуватися неінвазивні методи досліджень.

Неінвазивні методи визначення резус-статусу плоду

Неінвазивні методи базуються на виділенні циркулюючої позаклітинної плідної ДНК з периферійної крові матері (виявляється вже з 4-го тижня вагітності за рахунок плодово-маткових трансфузій). Необхідна для діагностики концентрація накопичується вже з 7-го тижня (необхідний мінімум складає 3–4% від загальної концентрації позаклітннної ДНК плазми матері).

Нині для виділення достатньої кількості плідної ДНК необхідно використовувати великий як для сучасних молекулярно-генетичних технологій об’єм крові (до 7 мл). Для виділення плідної ДНК переважно використовують методи, що базуються на застосуванні сорбції ДНК на мікромембрані (з подальшою екстракцією у робочий розчин); однак, такі методи мають суттєвий недолік – застосовується обмежена кількість крові, що може містити недостатню кількість плідної ДНК. Такого недоліку позбавлені методи виділення із застосуванням різноманітних неорганічних сорбентів, але вони менш чутливі. Тому на даний час методики виділення вільної циркулюючої ДНК плідного походження знаходяться на етапі вдосконалення,

Окрім того, на сучасному етапі достовірність отриманого результату не досягла 100%, що пов’язують як зі специфікою структури фетальної позаклітинної ДНК (високу фрагментацію та нестабільність, низьку концентрацію), так і з підбором високоспецифічних маркерних фрагментів з урахуванням вищевказаних особливостей.

Лікування ГХП

До теперішнього часу етіопатогенетичних методів лікування ГХ плода в початковій стадії розвитку не існує.

Лікування ізосерологічної несумісності крові матері і плода не проводять. Сьогодні визнані неефективними методи, що знижують ступінь сенсибілізації (рівень титру АТ): неспецифічна десенсибілізуюча терапія, трансплантація шкірного клаптя від чоловіка, гемосорбція, плазмоферез.

Сьогодні можна стверджувати, що основним методом («золотим стандартом») лікування важких форм ГХ плода є проведення внутрішньоутробного переливання відмитих/фільтрованих еритроцитів донора у вену пуповини під ультразвуковим контролем. У деяких клініках ВПК проводиться під внутрішньопечінковий відділ пуповинної вени. Запропоновані раніше інтраперитонеальне, а також інтракардіальні переливання крові у даний час практично не проводяться.

ВПК плода підвищує рівень гемоглобіну і гематокриту, знижує ризик розвитку набрякової форми ГХ і дозволяє пролонгувати вагітність. Показанням до ВПК є зниження показників гемоглобіну і гематокриту на 15% і більше по відношенню до гестаційної норми. При відсутності набряку у плода після переливання спостерігається повна нормалізація показників його крові, зокрема, гематокрит підвищується в середньому в 1,9 разів. Навіть при важкій гемолітичній анемії на тлі розвиненого набряку у плода цей метод дозволяє здійснити повну корекцію анемії при збільшенні значень гематокриту в 3 рази. ВПК можуть проводитися неодноразово до 32–34-х тижнів вагітності, після цього строку вирішується питання про дострокові пологи. У більш пізні терміни перед пологами відбувається посилення транспорту ізоантитіл через плаценту і наростання тяжкості ГХ.

Інвазивні маніпуляції проводяться методом «вільної руки», одно- або двоголковим способом, голками 18G–22G під ультразвуковим контролем, місцевою анестезією і токолізом. Трансамніально або трансплацентарно виконується кордоцентез і пункція кореня пуповини або її вільної петлі.

Релаксація плода (тільки для трансфузії) досягається введенням у вену пуповини розчину Ардуану в дозі 0,05–0,08 мг на кілограм передбачуваної маси плода.

При набряковому синдромі плода необхідно визначати каріотип. У разі зниження гемоглобіну менше 90 г/л і гематокриту менше 30% плода, проводять трансфузію крові, відповідно до регламентуючих нормативних документів.

Обсяг трансфузії визначається за  формулою: V = Ht3-Ht1/Ht2 x ПМП х V1, де V – необхідний обсяг трансфузії, Ht1 – передопераційний гематокрит плода, Ht2 – гематокрит донорської крові, Ht3 – нормальний рівень гематокриту для даного гестаційного віку, ПМП – передбачувана маса плода, V1 – ОЦК плода для даного терміну вагітності, або розраховується за спеціальним номограмами.

Для розрахунку обсягу трансфузії також можуть використовуватися показники гемоглобіну. Окремі клініки практикують внутрішньоутробні замінні переливання крові плода, які виконуються невеликими обсягами в процесі трансфузії, виходячи з обсягу ОЦК плода і його гестаційного віку.

Повторне ВПК призначається, виходячи із середньої швидкості падіння гематокриту 1–2% на добу. Зниження рівня гематокриту пояснюється подальшим зростанням плода, збільшенням фетоплацентарного обсягу і частково, руйнуванням донорських еритроцитів. При використанні ПСШ кровотоку в СМА, у якості критерію відбору для повторного ВПК вже після другої гемотрансфузії рекомендується застосувати порогове значення 1,4 Мом, з кожним наступним ВПК істотно зростає похибка при оцінці ПСШ в СМА, частіше у бік хибно-негативного результату.

Зазвичай для внутрішньоутробних трансфузій застосовують донорські «відмиті» еритроцити з терміном зберігання не більше 24 год. з гематокритом 80–85%. Крім того, для фетальної гемотрансфузії при гемолітичній хворобі плода стали використовувати свіжу фільтровану еритроцитарну масу (збіднену на лейкоцити і тромбоцити ЕМЗЛТ 0 (I) RH (-) нег.

Використання свіжих відмитих еритроцитів 0 (I) RH (-) нег. для цієї мети до теперішнього часу практикується у різних країнах світу, проте відмиті еритроцити поступаються за рядом своїх якостей фільтрованим еритроцитам, одержаним за допомогою більш досконалих технологій, які мають меншу травматизацію, кращі реологічні властивості, значно більшу тривалість «життя» і термін зберігання за рахунок того, що при їх виготовленні використовуються замкнуті, закриті системи пластикових контейнерів для донорської крові та її компонентів з інтегрованим лейкофільтром, у той час як відмиті еритроцити виходять за допомогою 3–5-кратного відмивання у фізіологічному розчині NaCL, кожен раз з видаленням надосадової рідини після центрифугування, що збільшує механічне навантаження на еритроцити.

Оскільки відмивання ЕМ проводиться у відкритій системі, то термін її зберігання до використання (через ризик бактеріального забруднення) – не  більше 24 годин при температурі +1 – +6^ОС.

На відміну від фільтрації, відмивання повністю не очищає ЕМ від клітин лейкоцитарного ряду, що зберігає деяку небезпеку ізосенсибілізації, а також повністю не рятує ЕМ від трансмісії вірусів гепатиту, ВІЛ, цитомегаловірусу та інших інфекцій.

Крім того, у вимитій в сольовому розчині ЕМ через 24 години збільшується рівень вільного гемоглобіну, тобто відбувається гемоліз еритроцитів, який наростає з часом, і до третього дня понад 35–40% еритроцитів руйнується (термін життя вимитої ЕМ можна збільшити до 3–4 діб і більше, якщо відразу після відмивання у пакет додати 50–100 мл декальцинованої модифікованої желатинолі, однак це суттєво знизить показник гематокриту і вимагатиме збільшення обсягу трансфузії плода). Тому краще використовувати фільтровану ЕМЗЛТ.

Переливання здійснюється за допомогою шприців об'ємом 10 мл через систему, що складається з провідника і триходового крана, у вену пуповини зі швидкістю від 1 до 3–5 мл/хв., але не більше.

Для верифікації положення голки у вені пуповини використовують такі критерії: оцінка положення голки в В-режимі, колір витягуваної крові (з вени вона яскраво червона), візуалізація потоку розчину піпекуронія у вені пуповини. Пункція артерії в 5 разів збільшує ризик брадикардії та може стати причиною асистолії у плода. Протягом всієї операції здійснюється спостереження за положенням голки, потоком донорської крові в вені пуповини, видимим в В-режимі та режимі КДК, і серцебиттям плода (зміщення голки може викликати різні ускладнення: гематому, наскрізну перфорацію вени, кровотечу та ін.)

Перед початком та у кінці трансфузії проводиться експрес-оцінка показників гемоглобіну і гематокриту. Трансфузія завершується при досягненні гематокриту 48–55%, у разі водянки плода – 40–45% (або менше у залежності від стану плода).

Контроль за станом плода під час ВПК, щоб уникнути перевантаження його серцево-судинної системи і розвитку важкої брадикардії, проводиться шляхом постійного кардіомоніторного спостереження за серцевим ритмом.

Для знерухомлення плода внутрішньосудинно вводиться міорелаксант піпекуроній (ардуан). Ардуан не пригнічує серцеву діяльність у плода та в дозі 0,05 мг на 1 кг розрахункової маси плода викликає повну його іммобілізацію протягом 40–50 хвилин. Знерухомлення плода дозволяє скоротити тривалість внутрішньоматкових втручань, значно знизити частоту випадків виходу кінця пункційної голки з просвіту судини пуповини і, отже, уникнути трансфузії крові донора в амніотичну порожнину і необхідності виконання повторних кордоцентезів з метою продовження переливання. Введені до плода міорелаксанти сприяють збільшенню частоти серцевих скорочень. Без них виникають брадикардії (особливо при водянці плода) і зниження серцевого викиду, який необхідний для виведення кислих продуктів консервованої крові. Ардуан дозволяє зберегти частоту серцебиття плода на попередньому рівні. Для зменшення стресу плода при тривалій іммобілізації доцільно введення: фентанілу 10 мкг/кг із наступним введенням піпекуронія броміду 50–60 мкг/кг на тлі попередньої премедикації матері – гідазепам 40–60 мг всередину; атропін 0,5–0,7 мг в/в; седація пропофолом – за показаннями.

Ризик ускладнень, безпосередньо пов'язаних з діагностичними втручаннями при проведенні тільки кордоцентезу, незначно перевищує 1%. При проведенні тривалих внутрішньоматкових втручань – а саме такими є трансфузії – ризик підвищується до 2,6–4,0%. Тому ВПК повинні виконувати лікарі, які досконально знають проблему ГХ плода і мають великий особистий досвід проведення інвазивних пренатальних втручань під контролем ехографії. В той же час у досвідчених руках фетальна гемотрансфузія є достатньо безпечною процедурою.

Існують деякі особливості застосування фетальних трансфузій у плодів з анемією і набряклою формою ГХ. Набрякла форма ГХ може розвиватися вже протягом II триместру вагітності і в цьому випадку практично 100% таких плодів гинуть антенатально до 30-го тижня вагітності.

Водянка плода розвивається при вираженій анемії, коли гемоглобін знижується на 6–7 D (стандартних відхилень) відносно нормативних значень для даного гестаційного віку плода. Тим не менше, навіть при набряку плода показники червоної крові можуть бути успішно кориговані. Однак при проведенні переливання тільки ЕМЗЛТ донора, незважаючи на повну нормалізацію показників крові у плода, набряк зникає після першого переливання лише у третини плодів. Тому був розроблений метод поєднаного переливання плоду ЕМЗЛТ 0 (I) RH (-) нег. донора і 20% розчину альбуміну у співвідношенні 5:1. Така терапія призводить до зникнення вираженого набряку у всіх плодів. При цьому відбувається нормалізація як показників червоної крові, так і вмісту сироваткового альбуміну.

В той же час, у зв’язку з тим, що альбумін дуже швидко втрачається з судинного русла й переходить у тканини, багато дослідників все ж таки вважають недоцільним використовувати альбумін для фетальних трансфузій.

Незважаючи на те, що плоди досить толерантні до анемії, з її прогресуванням розвивається метаболічний ацидоз і збільшується вміст лактату.

Точний механізм розвитку набряку плода залишається до кінця не ясним. Серцева недостатність, що розвивається у 90% плодів і пов'язана з гіпоксичним ураженням міокарда, вносить свій внесок у розвиток набряку, про що свідчить швидке зменшення набряку після трансфузії і нормалізації венозного тиску у пуповині.

Нітратна кров має рН 6,98–7,01. Закономірне зниження рН крові після трансфузії є значущим для плода. Встановлено, що всі втрати плодів з набряком були пов'язані саме з ацидемією у плода. Введення 1mEq гідрокарбонату натрію (2 мл 4%-го розчину) дозволяє утримати рН на рівні більше 7,3 і збільшити відсоток виживання плодів з водянкою до більше ніж 90%.

Що стосується прогнозу тяжкості ГХ, виживання плодів з тяжкою анемією та ефективності лікування за допомогою фетальних гемотрансфузій, високоінформативним інструментом є оцінка одного з чотирьох типів натрійуретичних пептидів Nt-proBNP за допомогою імунохемілюмінесцентного методу. Під час внутрішньоутробного розвитку плоду натрійуретичні пептиди відіграють подвійну роль: на ранніх термінах вагітності вони залучені до процесу ембріокардіоморфогенезу, а у ІІ триместрі вони відображають функціональну спроможність міокарду.

У плодів з анемією спостерігається підвищення рівня натрійуретичного пептиду NT-proBNP вище 10 000 нг/л, особливо при водянці плоду. Показник екскреції NT-proBNP прямо корелює зі ступенем тяжкості анемії та міокардиальної дисфункції. Проведені дослідження показують, що після серії фетальних гемотрансфузій відбувається нормалізація рівня NT-proBNP, що може бути індикатором адаптації серцевої діяльності в умовах корегованої хронічної анемії. Оцінка цього показника може бути корисна при спостереженні плодів з гемолітичною анемією, як предикатора серцево-судинної недостатності, особливо при наявності високого ризику водянки у плодів, що потребують проведення неодноразових внутрішньоутробних гемотрансфузій.

На сьогодні внутрішньоутробна гемотрансфузія ЕМЗЛТ визнана єдиним ефективним методом лікування тяжкої гемолітичної анемії плода.