Добрий день, шановні читачі! Ми продовжуємо нашу тему про медичну комунікацію і в цьому розділі хочемо вам розповісти про роботу із запереченнями та про повідомлення поганих новин.

Як перше, так і друге є дуже непростою складовою у роботі лікаря. І ці моменти є одними з тих, що частіше за все призводять до синдрому вигоряння в лікарів. А також всі дослідники називають порушення алгоритму роботи із запереченнями однією з  головних причин виникнення скарг пацієнтів на лікарів. Тому варто навчитися працювати з ними правильно та з найбільшим коефіцієнтом корисної дії

 Тож почнемо. Заперечення – це необхідність пацієнта отримати інформацію, якої йому не вистачає, позбавитись сумнівів.

Мистецтво роботи із запереченнями є в тому, щоб знайти, в чому з ними можна погодитись.

І тут потрібно згадати такий психологічний феномен як прийняття. Людина може прийняти будь-яку точку зору іншої людини, але це не означає, що вона буде з нею погоджуватись.

 Прийняття не тотожне згоді

Існує науково обґрунтована техніка прийняття, вона включає:

  • Уважне слухання без оцінювання.
  • Висловлювання, що показує прийняття: назвати думку/позицію. Показати, що Ви:

     - Розумієте або намагаєтесь зрозуміти.

     - Можете уявити, як виникла така думка, бачите логіку.

  • Пауза («так» без «але»).
  • Спостереження за реакцією пацієнта:

     - Продовжує відстоювати свою думку. У такому разі повертаємось до першого пункту техніки, тобто до слухання.

     - Визнає свої сумніви.

     - Проявляє зацікавленість у думці лікаря.

Таких кіл може бути декілька, але доки ми їх не пройдемо разом із пацієнтом, ми не зможемо з ним конструктивно співпрацювати. І тільки тоді, коли сам пацієнт захоче вислухати думку лікаря, ми будемо продуктивні.

Якщо ми не вислухали точку зору пацієнта до кінця, а вже почали свої роз’яснення з приводу його помилок, ми тільки марно будемо витрачати час. Бо на кожне наше пояснення в пацієнта буде знаходитись заперечення і ми можемо багато часу «грати у пінг-понг» без будь-якого результату. А якраз це скоріш за все і приведе до вигоряння, причому дуже швидко.

Тут працює те саме правило, що й для всієї консультації – пацієнта потрібно вислухати до кінця, не перебиваючи. Більше того, якщо нам здається, що людина вже закінчила говорити, треба спитати: «Що ще? Які в Вас ще є аргументи/заперечення/думки стосовно цього питання?» І тільки коли пацієнт відповість, що це все, ми починаємо роботу із запереченням.

Тепер ще трошки поговоримо про прийняття. Це є дуже важливий навик спілкування, і не тільки медичного.

 «Я розумію, що ви так вважаєте» не дорівнює  «Я згоден  з Вами»

Психологи вважають, що прийняти можна будь-яку думку, навіть бажання терориста підірвати будинок із сотнями людей, які загинуть. Але це у жодному разі не буде згодою.

Ця навичка лежить в площині розуміння того, що не всі люди схожі на нас. Вони можуть мати думки, відмінні від наших і мають на це право.

Існує такий психологічний термін «безоцінне сприйняття» або «прийняття без оцінювання». Тобто ми приймаємо щось, але взагалі не оцінюємо – добре чи погано з нашої точки зору, що людина так вважає. Так є, людина має на це право.

Прийняття думки (або дій) іншої людини:

  • складає основу для довіри;
  • обов’язкове для ефективного заспокоєння, розради, для того, щоб запропонувати допомогу;
  • знижує вірогідність конфлікту.

Алгоритм роботи із запереченнями, окрім того, що було приведено вище, можна сформулювати ще наступним чином:

  • Зрозумійте. Для цього потрібно вислухати, дати «випустити пару».
  • Приєднайтесь. До того, до чого можливо приєднатись. Це і є прийняття думок пацієнта.
  • Переконайте. Ваші аргументи мають бути чіткими, зрозумілими, у першу чергу для вас самих, заснованими на достовірних даних. Чим краще ви будете розумітись на проблемі, тим краще ви будете аргументувати.

У мене є такий приклад з цього приводу. Проблема розладів аутистичного спектру є дуже мало вивченою в усьому світі та в Україні відповідно. Ані науковці, ані лікарі достеменно не знають причин виникнення аутизму та чому в одних випадках він є важким, а в інших зовсім легким. Чому деякі діти коригуються майже самостійно до рівня нейротипових дітей, а інші не коригуються все життя. Про це не відомо нікому, немає доказових досліджень. І ось батьки дітей з РАС знаходять різні теорії в інтернеті, на форумах, у батьківських спільнотах і приходять з тим до лікарів. А лікарі самі мало що знають та не можуть аргументувати, наприклад, стосовно шкоди того чи іншого лікування чи дієти. І внаслідок цього батьки залишаються із своєю думкою, дитина отримує небезпечне для свого життя та здоров’я лікування, аж доки батьки самі не переконаються у його неефективності.

Висновок такий – необхідно якнайкраще володіти інформацією, повсякчас оновлювати свої знання і тоді ми зможемо ефективно аргументувати свою думку та працювати із запереченнями.

  • Перевірте сприйняття. Бо може статися, що пацієнт киває головою, каже «так», а насправді він просто соромиться сказати вам, що він нічого не зрозумів.

І тут знов варто згадати про те, що:

  • Лікар має розмовляти зрозумілою для пацієнта мовою.
  • Бажано, щоб темп мовлення лікаря максимально співпадав із темпом мовлення пацієнта.
  • Потрібно робити паузи, а після них робити перевірку сприйняття.
  • Необхідно уважно, не перебиваючи, вислуховувати контраргументи пацієнта та працювати з ними так, як із запереченнями.

Будучи практикуючими лікарями, розуміємо, як важко буває працювати із запереченнями. Тому бажаємо вам вдосконалювати та вдосконалювати цю навичку і успіхів на цьому шляху.

А тепер перейдемо до такої теж непростої теми, як повідомлення поганих новин.

 Повідомлення поганих новин

Чому це важко:

  • Є небажання засмутити.
  • Страх агресії, злості, заперечення.
  • Відчуття безсилості/програшу.
  • Відчуття того, що не можеш допомогти.
  • Можливе перенесення на себе та близьких.

Які можуть бути проблеми у повідомленні поганих новин:

  • Неповідомлення інформації.

 Це погано у будь-якому разі, бо через це втрачається час та можливості. Також невизначеність є дуже важкою для пацієнта та/або для його родичів.

За радянських часів існувала практика неповідомлення пацієнту, а інколи і його близьким, деяких діагнозів, наприклад, онкологічних. Це жахливі психологічні тортури, бо людина зазвичай все одно має припущення стосовно діагнозу. Це є етичним злочином і у жодному разі, у жодній формі не може практикуватись у теперішній час.

  • Неналежна обстановка, у якій відбувається повідомлення поганих новин.

Це не можна робити в коридорі, у присутності сторонніх людей.

  • Байдужість
  • Відсутність довіри.

Пацієнт не має довіри до лікаря і це є проблемою лікаря, який не налаштував комунікацію. Пацієнт піде шукати «другу думку» і це призведе до втрачання часу, який деколи є дорогоцінним.

  • Надання хибних сподівань.

Інформація має бути об’єктивною та правдивою.

Наприклад, якщо хвороба є невиліковною, не треба казати «все пройде, все буде добре». Ми всі зустрічали у своїй практиці пацієнтів, які шукають лікаря, який скаже «все буде добре». Наприклад: «Хто Вам сказав, що у вашої дитини аутизм? В неї такий характер» або «Хто Вам призначив хіміотерапію, це все можна вилікувати за допомогою гомеопатії». На жаль, так буває. Ці пацієнти все одно потім повертаються, але час може бути втрачений безповоротно. Тому дуже важливо, щоб пацієнт нам повірив та не почав шукати ту саму «другу… третю… десяту думку».

  • Емоційне вигорання лікарів.

Для стороннього спостерігача це може здаватись схожим на цинізм, тому ображає та призводить до недовіри, пошуку іншого лікаря.

Психологи кажуть про те, що емоційна складова у прийнятті нами рішень становить 90% відсотків. Пацієнт може розуміти, що це високопрофесійний лікар, але він здається йому цинічним і пацієнт піде до іншого, можливо навіть не такого професійного фахівця.

Існує 3 стилі повідомлення поганих новин, які найчастіше вживають лікарі:

  1. Занадто швидко
  • Занадто різко, несподівано.
  • Підвищує ризик неадекватних реакцій, істерик, недовіри, агресії, суїцидів.
  • Зчитується як цинізм.
  1. Занадто повільно
  • Завуальовано – «сказати, але не сказати».
  • Підвищує тривогу.
  • Зменшує довіру.
  • Зростає ризик нерозуміння.
  1. Ефективне повідомлення поганих новин
  • Перевірка початкового положення:

     «Ви щось знаєте про це?»

     «У вас є припущення?»

     «Як Ви уявляєте ситуацію?»

  • «Пробний постріл», потім обов’язково пауза:

     «На жаль, результати не такі, як ми очікували».

     «Мені потрібно сказати Вам дещо, що Вас засмутить».

     «Є несподівані зміни в аналізах, які нам необхідно обговорити».

  • Дозвіл:

     «Я можу продовжувати?»

     «Ви готові слухати далі?»

  • Дозоване пояснення – не поспішати, не перевантажувати, робити паузи.
  • Прийняття реакції пацієнта плюс емпатія:

     «Я бачу, Вам дуже важко це чути».

     «Ви не очікували на це».

     «Мені дуже важко Вам про це говорити».

     «Мені дуже шкода».

  • Дочекатись моменту, коли можна буде дати обґрунтовану надію.

 Як підготуватись до зустрічі з пацієнтом при повідомленні поганих новин:

  • Зібрати інформацію про пацієнта.
  • Краще звертатись на ім’я.
  • Підготувати місце зустрічі.
  • Запропонувати сісти.
  • Уникати медичних термінів, професійного жаргону.
  • Говорити спокійно, низьким голосом.
  • Вимкнути мобільний телефон.
  • Не відводити погляд.
  • Запитати, що пацієнт збирається робити одразу після вашої зустрічі.

Останнє є профілактикою можливого суїциду, а також сприяє «поверненню пацієнта на тверду землю».

Дуже часто дискутується питання, чи може лікар виражати свої емоції, навіть заплакати разом із пацієнтом. Психологи вважають, що може і навіть повинен. Це формує відчуття довіри та профілактує вигоряння у лікаря.

Дуже корисно в цьому аспекті знати стадії переживання людиною горя, які були описані психіатром Елізабет Кеблер-Рос – 5 стадій:

  • заперечення;
  • гнів;
  • спроба знайти компроміс;
  • печаль;
  • визнання діагнозу.

Дуже часто спілкування з лікарем припадає на фазу заперечення і це робить комунікацію ще важчою.

Закінчуючи статтю, хочемо побажати Вам удачі на шляху вдосконалення Вашого спілкування з пацієнтами, в чому будемо допомагати нашими подальшими публікаціями на цю тему.