Системні захворювання сполучної тканини (інші терміни – дифузні захворювання сполучної тканини, аутоімунні захворювання сполучної тканини, раніше – колагенози) – особлива група хвороб, при яких спостерігається генералізоване ураження сполучної тканини, що проявляється залученням різних органів і систем з розвитком запалення, аутоімунних та імунокомплексних процесів, а також надмірного фіброзування.

 

Перелік нозологічних форм, які входять до групи системних захворювань сполучної тканини, змінюється. Сучасна класифікація відносить до системних захворювань сполучної тканини і первинний антифосфоліпідний синдром, системні васкуліти. До цієї групи раніше включали ревматизм і ревматоїдний артрит.

У публікаціях, присвячених проблемам вагітності, найчастіше мова йде про системний червоний вовчак, склеродермію, дерматоміозити, синдром Шегрена, антифосфоліпідний синдром, ювенільний ревматоїдний артрит [1–3].

Понад 30% пацієнтів із системними захворюваннями сполучної тканини (СЗСТ) становлять жінки репродуктивного віку. І число вагітних жінок із такими захворюваннями збільшується [1].

Протягом тривалого часу жінкам, особливо з системним червоним вовчаком, було рекомендовано уникати вагітності, враховуючи можливість негативного впливу на вагітність та стан плода, загрози загострення захворювання і відсутність доказів безпечності лікування. Проте завдяки сучасним підходам до лікування цих хвороб, результати вагітності у жінок із такою патологією покращилися [1, 2, 4].

Можливість виявлення предикторів вагітностей із високим ризиком дозволяє використовувати індивідуальний підхід. Акцент на консультуванні до зачаття і жорсткий контроль захворювань в місяці, що передують зачаттю, є важливими компонентами нової ери у веденні вагітних із СЗСТ [4]. Важливим є визнання того, що основним ризиком для матері і дитини є саме неліковане під час вагітності СЗСТ. Доведена важливість продовження прийому ліків, які запобігають активному захворюванню і не завдають шкоди дитині протягом всієї вагітності [1, 2, 4].

У 2014 році японські дослідники опублікували результати спостереження за станом здоров'я 40 новонароджених дітей від 38 матерів із СЗСТ (20 дітей з системним червоним вовчаком, 10 з ревматоїдним артритом, 6 з антифосфоліпідним синдромом, 6 з синдромом Шегрена, 4 з склеродермією, 1 зі змішаним захворюванням сполучної тканини та 1 з дерматоміозитом). 20 матерів мали антинуклеарні антитіла анти-SSA/Ro (підвид антинуклеарних антитіл до рибонуклеопротеїнів, розташованих у цитоплазмі і ядрі клітини), 5 мали анти-La/SS-B (різновид антитіл до нуклеоцитоплазматичного комплексу, зв’язанного з РНК полімерази III), а 4 мали антитіла до RNP (комплексу рибонуклеопротеїнів). 22 вагітні (57,9%) лікувалися пероральними глюкокортикоїдами під час вагітності. Чотири вагітні з системним червоним вовчаком використовували імунопрепарати (циклоспорин [n=2], такролімус [n=2]). 7 із 38 вагітних (18,7%) народили за допомогою екстреного кесарського розтину. Середній гестаційний вік при народженні становив 363/7 тижнів (236/7–411/7 тижнів). 17 з 40 дітей (42,5%) народились шляхом передчасних пологів. 4 дитини з 23 доношених новонароджених відповідали критеріям малих для гестаційного віку. При застосуванні глюкокортикоїдів під час вагітності спостерігалися достовірно вища частота передчасних пологів та кількість малих для гестаційного віку новонароджених (р<0,05). Аутоантитіла були виявлені у 18 немовлят (анти-Ro/SS-A [18/20; 90%] і анти-La/SS-B [3/5; 80%]). Одна дитина мала вроджену повну блокаду серця (не діагностувались вроджені блокади серця у дітей, які народилися у матерів, лікованих глюкокортикоїдами під час вагітності). Шкірні висипання, тромбоцитопенія і гіпертрансаміназемія (АЛТ >35 од/л) виявлялись після виписки з лікарні у 1, 3 і 4 дітей відповідно. Використання глюкокортикоїдів або невикористання не впливало на частоту виявлення аутоантитіл і симптомів у дітей. Автори зробили висновок, що необхідні подальші дослідження, щоб краще зрозуміти, як активність аутоімунних захворювань матерів впливає на плід і новонароджених [5].

Тож сучасний стан проблеми здоров'я дітей, народженими матерями з СЗСТ, розуміння діапазону терапевтичних підходів, доступних для використання під час вагітності, вимагають знання можливих клінічних проявів патології у новонароджених дітей.

У таблиці 1 представлені дані щодо частоти несприятливих наслідків для вагітності і здоров'я дитини та предикторів підвищеного ризику при різних СЗСТ [3, 4].

Як зазначається, активне захворювання під час вагітності за відсутності лікування збільшує ризик несприятливих наслідків вагітності. Тому практичного значення набуває питання можливого впливу на плід і новонародженого препаратів, які можуть використовуватись для лікування системних захворювань сполучної тканини під час вагітності (таблиця 2).

 

 

Синдром неонатальної вовчанки (СНВ) – це захворювання, викликане пасивним перенесенням аутоантитіл від матері до плода під час вагітності. Ці антитіла (до рибонуклеарних білків анти-SSA-Ro і анти-SSB-La) найчастіше виявляються у жінок з захворюваннями, такими як СЧВ, синдром Шегрена, змішані захворювання сполучної тканини і ревматоїдний артрит. Наявність антитіл є обов'язковою, але недостатньою, для того щоб викликати захворювання [23–26].

Основна захворюваність і смертність, пов'язані з СНВ, обумовлені вродженою блокадою серця (ВБС) внаслідок запальних і фіброзних змін тканини AV-вузла, та більш важких ускладнень, що включають ендокардіальний фіброеластоз і дилатаційну кардіоміопатію, які можуть розвиватися навіть за відсутності порушень провідності. Тимчасовими ознаками синдрому є характерний висип, печінкові та гематологічні порушення. У деяких дітей також можуть бути ушкодження селезінки, ознаки неврологічної дисфункції [4, 23].

Приблизно половина матерів новонароджених з СНВ були здоровими під час пологів і не мали ознак СЧВ або інших СЗСТ, але ці захворювання виявляли у них в наступному при спостереженні протягом досить тривалого періоду [23].

Ризик розвитку СНВ або вродженої блокади серця у немовляти серопозитивної жінки, у якої раніше не було дітей з СНВ або вродженою блокадою серця, становить менше 1%, тоді як ризик для немовляти матері, у якої була хвора дитина, становить приблизно 15–25% [23].

Шкірні ураження зустрічаються приблизно у 70–90% пацієнтів з СНВ. Можуть мати вигляд: кільцевих еритематозних бляшок (50%), які з'являються переважно на шкірі голови, шиї, обличчі (периорбітально) або на тулубі і кінцівках; еритематозних плям (91,7%). Можуть мати десквамативний характер, вид виразки, телангіектазій, атрофічних уражень, петехій, дільниць дизпігментації. Залишкові зміни для цих поразок не характерні [23].

 

 

У двох третин пацієнтів шкірні симптоми є при народженні, а у решти з'являються протягом перших 2–5 місяців життя. У деяких дітей сонячне опромінення прискорює висип. Висипи зазвичай зникають тоді, коли материнські антитіла вже не виявляються у крові дитини (приблизно на шостому місяці життя) [23– 26].

Залучення серця до патологічного процесу має місце приблизно у 65% пацієнтів з СНВ, причому частота ВБС складає 15–30% і частіше вражає дівчаток. Серцеві блокади зазвичай розвиваються внутрішньоутробно між 18 і 20 тижнями вагітності.

Матері з первинним синдромом Шегрена або недиференційованим аутоімунним синдромом мають більший ризик народити дитину з ВБС [23, 26–29].

Ознаки ураження серця відзначаються при фізикальному огляді народженого, або можуть бути виявленими за допомогою УЗД в утробі матері. Рекомендації щодо ранньої неінвазивної діагностики ВБС включають ехокардіографію плода, що починається між 16–18 тижнями і проводиться щотижня до 26 тижня вагітності. Порушення серцевого ритму і порушення провідності можуть спостерігатися в різних формах, проявляються синусовою брадикардією, подовженням інтервалу QT, нерегулярністю ритму. Діагностуються повна або неповна серцева блокада. Можливі розвиток ендокардіального фіброеластозу, дилатаційної кардіоміопатії, серцевої недостатності [23, 26–29].

Залучення до патологічного процесу гепатобіліарної системи зустрічається приблизно у 15–25% випадків і зазвичай супроводжується безсимптомним підвищенням амінотрансфераз, холестазом або гепатомегалією [23–26].

Гематологічні порушення при СНВ (наприклад, гемолітична анемія, тромбоцитопенія, нейтропенія) зустрічаються в 20% випадків і можуть виникнути в перші 2 тижні життя. Гематологічні симптоми можуть варіюватися від доброякісних до важких і, як правило, зникають до кінця другого місяця в міру метаболізму материнських антитіл [23–26].

При СНВ можуть виявлятись гідро- та/або макроцефалія. За допомогою нейровізуалізації реєстрували аномалії білої речовини, кальцифікати базальних гангліїв, внутрішньочерепні крововиливи [23]

Може також спостерігатися пневмоніт, який виявляється як тахіпное або тахікардія. Описана хондродисплазія, пов’язана з СНВ [23].

Основною терапевтичною проблемою є вроджена блокада серця (ВБС). Ефективність варіантів лікування ВБС у внутрішньоутробному періоді суперечлива. Серед дітей, що народилися з ВБС, загальний рівень смертності становив 20%, трирічна виживаність – 79%, а потреба у кардіостимуляторі – 64% [23].

Незважаючи на тимчасовий характер інших клінічних проявів СНВ, доки аутоантитіла будуть циркулювати в крові немовлят, необхідне ретельне педіатричне спостереження.

 

Перелік літератури
на сайті extempore.info