Каждый педиатр в своей практике сталкивается с детьми, которые на острую респираторно-вирусную инфекцию (ОРВИ) отвечают синдромом бронхиальной обструкции (СБО). Многие дети в дошкольном возрасте имеют частые повторные эпизоды СБО, при этом далеко не все подходят под критерии диагноза бронхиальной астмы, и не все формируют астму в дальнейшем. У большого числа детей с возрастом рецидивы обструктивных бронхитов исчезают. Ведение таких детей является настоящим испытанием для каждого практического врача. Проблемой являются и различия в терминологии с зарубежной литературой.

 

Терминология

В отечественной педиатрии используются термины «обструкция бронхов» (или просто «обструкция») и «бронхообструктивный синдром» (он же СБО). Под этим подразумевается наличие комплекса симптомов, обусловленных нарушением проходимости бронхов функционального или органического происхождения. Обструктивным бронхитом мы называем воспалительный процесс в бронхах, протекающий с СБО.

СБО – гетерогенное состояние и не является самостоятельной нозологической формой, т. к. может наблюдаться при многих патологических состояниях [1, 2].

В англоязычной литературе термины бронхообструктивный синдром и обструктивный бронхит отсутствуют и наиболее приближен к ним термин wheezing, обозначающий свистящее затрудненное дыхание с удлиненным выдохом.

Wheeze (свист) — это высокочастотный звук, слышимый на выдохе (иногда и на вдохе), в ряде случаев с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, который является результатом сужения дыхательных путей [3].

Далее в статье термины СБО и wheezing будут употребляться как синонимы.

В нашей классификации отсутствует термин рецидивирующий обструктивный бронхит, а за рубежом широко используется термин recurrent virus-induced wheezing – рецидивирующий вирус-индуцированный СБО, который определяется наличием как минимум трех–четырех обострений в год [4, 5].

 

Эпидемиология

СБО-обструкции является очень распространенным и неоднородным клиническим состоянием в раннем детстве. Приблизительно у 50% детей в возрасте до 6 лет наблюдается, по крайней мере, один эпизод wheezing. В 80–90% эти эпизоды отмечаются на фоне ОРВИ [3, 4]. По данным отечественных исследователей, повторные СБО встречаются у трети (29,2–32,2%) детской популяции [1].

Высокая распространенность СБО у детей раннего возраста обусловлена как морфофункциональными особенностями респираторного тракта, так и высокой частотой ОРВИ в этом возрасте.

 

Наиболее частые причины СБО

В 2008 году Целевая группа Европейского респираторного общества (ERS) предложила практическую клиническую классификацию wheezing у детей дошкольного возраста, которая разделяет эпизодический вирус-индуцированный и мультитриггерный СБО (wheezing) [3]. Однако со временем это деление оказалось несостоятельным, т. к. дети часто переходили из группы в группу [4, 6].

У детей раннего возраста наиболее распространенным триггером СБО являются ОРВИ. Основными вирусами, провоцирующими данное состояние, считают: риновирусы, аденовирус, человеческий метапневмовирус, короновирусы, бокавирус, вирус парагриппа. Респираторно-синтициальный вирус является основным возбудителем острого бронхиолита у детей первых месяцев жизни. У детей старше 3 лет в 10–40% случаев острый обструктивный бронхит вызван Mycoplasma pneumonia, а в 27–58% — Clamydophila pneumonia [2].

У маленьких детей вирусный СБО часто трудно отличить от острого бронхиолита – в том числе и потому, что, используемое для этого клинического синдрома определение различается в разных частях мира. Так в Великобритании, Австралии и некоторых частях Европы бронхиолит определяется наличием симптомов инфекции верхних дыхательных путей с насморком и кашлем, предшествующим внезапному появлению признаков инфекции нижних дыхательных путей, с различной степенью респираторного дистресса, затруднениями при кормлении и гипоксией. При аускультации имеются диффузные крепитирующие мелкопузырчатые хрипы с или без wheezing. В то же время в большей части Северной Америки и некоторых частях Европы термин бронхиолит обычно применяется ко всем состояниям, связанным с wheezing на выдохе на фоне ОРВИ [7]. Но все же более общепринятым считается, что термин вирусный бронхиолит обозначает первый эпизод вирус-индуцированного заболевания нижних дыхательных путей с wheezing у ребенка младше 1–2 лет [4].

 

Патофизиология

Сужение дыхательных путей может происходить вследствие разнообразных механизмов, но при вирус-индуцированном СБО в основном мы имеем дело со следующими патофизиологическими процессами: гиперсекреция и скопление в просвете бронхов слизи (а при бронхиолите еще и некротизированного эпителия), утолщения стенки бронхов вследствие воспалительной инфильтрации и отека и дистонии бронхов. Спазм гладкой мускулатуры бронхов выражен в меньшей степени, чем при обострении бронхиальной астмы. Значимость и выраженность каждого механизма у конкретного ребенка зависит от этиологии заболевания и индивидуальных особенностей реактивности [2]. Рецидивирование вирус индуцированного СБО в детском возрасте зависит от возраста, предшествующих заболеваний дыхательных путей, генетического фона, сенсибилизации к аэроаллергенам, факторов окружающей среды и взаимодействия между этими факторами. Очень часто рецидивы СБО на фоне ОРВИ отмечаются у детей, перенесших острый вирусный бронхиолит [4, 8].

 

Клинические проявления

Клинически СБО проявляется приступообразным кашлем (сухим, малопродуктивным или влажным) и свистящими хрипами (wheezing), которые могут быть слышны как при аускультации, так и дистанционно, без стетоскопа.

При перкуссии у детей старшего возраста определяется тимпанический (коробочный) оттенок звука, связанный с вздутием легочной ткани. При аускультации отмечают удлинение выдоха и разнообразные, чаще сухие свистящие хрипы, хотя возможны также и диффузные мелкопузырчатые хрипы.

При выраженном СБО появляются признаки респираторного дистресс-синдрома (одышка экспираторного типа, раздувание крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение уступчивых мест грудной клетки), симптомы гипоксии (цианоз, тахикардия, тахипноэ, изменение поведения, потливость). У грудных детей часто отмечаются трудности с кормлением.

 

Диагностика

Диагностика причин СБО, особенно рецидивирующего, часто представляется сложной задачей, так как проводится методом исключения различных заболеваний.

В первую очередь, необходимо различать обструкцию верхних и нижних дыхательных путей. Клинически для обструкции верхних отделов характерно затруднение вдоха (инспираторный стридор), тогда как для бронхообструктивного синдрома преимущественно нарушается выдох (экспираторный визинг).

Обязательно следует выделять группу детей, имеющие критерии диагностики или высокий риск формирования бронхиальной астмы (атопия, наследственность, аллергический ринит и др.)

Дифференциальный диагноз СБО проводится с гастроэзофагально-рефлюксной болезнью, муковисцидозом, иммунодефицитами, аспирацией инородного тела, первичной цилиарной дискинезией, врожденными пороками сердца (преимущественно с лево-правым шунтом), бронхолегочной дисплазией [7].

Следует также помнить о возможном механическом сдавлении дыхательных путей аномальными сосудами (vascular ring), увеличенной вилочковой железой, опухолью и т. п. Может происходить коллапс мягких стенок дыхательных путей с возникновением симптомов обструкции вследствие трахеобронхомаляции и других аномалий строения респираторного тракта.

Это достаточно редкие причины, но о них следует помнить при проведении дифференциальной диагностики, особенно в случаях повторяющихся эпизодов СБО.

Отнесение ребенка к группе эпизодического вирус-индуцированного СБО возможно при соответствии следующим критериям [2]:

  • клинические проявления СБО возникают только на фоне ОРВИ;
  • между эпизодами ОРВИ нет клинических признаков неспецифической гиперреактивности бронхов (возникновения свистящего дыхания и спастического кашля при физической нагрузке, резких запахах, плаче, смехе);
  • эпизоды нечастые (2–3 в год), длительность заболевания не более 10 дней;
  • купирование каждого обострения не требует использования ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС);
  • семейный анамнез не отягощен по аллергическим заболеваниям и бронхиальной астме;
  • у ребенка нет клинико-анамнестических признаков аллергического ринита и атопического дерматита.

 

Лечение

Оптимальное лечение острых эпизодов хрипов, вызванных вирусом, у детей раннего возраста еще не разработано, отчасти из-за неоднородности фенотипов СБО и затруднения проведения клинических исследований у маленьких детей [5]. Специфическая терапия для каждого пациента должна быть индивидуальной в зависимости от выраженности симптомов и предшествующих ответов на использованные методы лечения.

Обязательным является оздоровление окружающей среды и исключение пассивного курения, также рекомендовано более позднее начало посещения детского дошкольного учреждения, коррекция возможных дефицитных состояний, вакцинация по календарю прививок или по индивидуальному плану [2]. Полезным будет обучение родителей относительно причинных факторов и необходимости лечения.

 

Эпизодическая терапия

Ингаляционные β2-агонисты короткого действия

Ингаляционные бронходилататоры, в частности β2-агонисты короткого действия, используются как терапия первой линии при лечении как вирус-индуцированного СБО, так и детей с установленным диагнозом бронхиальной астмы. Исключение составляют дети с острым вирусным бронхиолитом, у которых не доказана эффективность такой терапии [9].

Несмотря на устойчивое мнение о том, что дети раннего возраста имеют низкую чувствительность к этим препаратам, доказано, что у младенцев с рождения имеются функционирующие β2-адренорецепторы и при их стимуляции наблюдается такой же клинический эффект, как и у детей старшего возраста. Однако у некоторых младенцев (возможно, с дистонией бронхов или при необратимой обструкции) на препараты этой группы возникает парадоксальный терапевтический эффект. Назначение пероральных короткодействующих β2-агонистов не рекомендуется из-за медленного начала действия и более выраженных, чем при ингаляционном введении, нежелательных системных эффектов [2].

Ингаляционный гипертонический раствор натрия хлорида

Ограниченные данные свидетельствуют о том, что ингаляционный гипертонический солевой раствор в сочетании с β2-агонистом короткого действия может быть эффективным при лечении маленьких детей с острыми эпизодами вирус-индуцированного СБО [10]. Однако необходимы дальнейшие исследования, прежде чем это лечение может быть рекомендовано для клинического применения у детей с рецидивирующим wheezing. В настоящее время недостаточно доказательств того, что ингаляционные β2-агонисты следует давать в гипертоническом (5%), а не в физиологическом солевом растворе [5].

Прерывистые курсы ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС)

Исследования показывают, что прерывистые высокие дозы ИГКС, начатые в начале ОРВИ и продолжающиеся 7–10 дней, могут быть особенно эффективными у детей дошкольного возраста как с установленным диагнозом бронхиальной астмы, так и имеющим факторы риска астмы и помогают уменьшить у этой категории пациентов потребность в пероральных ГКС, если обострение провоцируется ОРВИ.

Но остается неясно, эффективны ли прерывистые ИКС в высоких дозах, если они начаты после появления СБО на фоне ОРВИ. Прерывистое использование стандартных (от низких до средних) доз ИКС, по-видимому, не эффективно, особенно когда лечение начинается после появления СБО [4, 5, 7, 11, 12].

Системные глюкокортикостероиды (ГКС)

Данные в отношении использования пероральных ГКС для лечения рецидивирующих вирус-индуцированных wheezing у дошкольников неоднозначны, хотя в целом этот подход, по-видимому, не эффективен у большинства пациентов. Тем не менее, у некоторых детей дошкольного возраста с рецидивирующим СБО может быть эффективна альтернативная стратегия начала применения системных ГКС при самых ранних признаках ОРВИ, а не в ожидании появления симптомов обструкции [4, 5, 7, 11, 12].

Прерывистые антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР)

Результаты рандомизированных исследований, в которых изучалось прерывистое использование АЛР у детей дошкольного возраста с рецидивирующим СБО неоднозначны.

Ограниченные данные свидетельствуют, что прерывистое или ежедневное лечение АЛР, такими как монтелукаст, могут помочь уменьшить симптомы, связанные с СБО на фоне ОРВИ [5]. Но все же большинство исследований не одобряют использование этой терапии у маленьких детей [13]. Возможно, что существуют конкретные подгруппы пациентов, для которых это лечение будет эффективно, но для этого необходимы дальнейшие исследования.

 

Ежедневная непрерывная терапия

Альтернативным подходом к профилактике рецидивов СБО, вызванных вирусом, является непрерывная, а не эпизодическая терапия. В ряде исследований показано, что стандартные дозы ИГКС, применяемые ежедневно, эффективны у маленьких детей для предотвращения эпизодов СБО, вызванных ОРВИ, особенно у пациентов с клиническим диагнозом астмы или факторов риска астмы [5]. Ежедневное применение АЛР, таких как монтелукаст, могут смягчать вызванные вирусом обострения астмы у некоторых пациентов. Но недостаточно исследований, позволяющих рекомендовать это всем детям с вирус-индуцированным СБО.

 

Прогноз

До сегодняшнего дня не разработаны четкие и однозначные критерии, позволяющие точно предсказать, какие дети перерастут свои симптомы, а у кого впоследствии разовьется астма. У части детей рецидивы вирус-индуцированного СБО со временем уменьшаются и у многих исчезают к 6 годам, но могут продолжаться и до школьного возраста, у некоторых превращаться мультитригерную обструкцию или исчезать в более старшем возрасте. Факторы, влияющие на частоту и серьезность эпизодов, включают серьезность первого эпизода, атопию, недоношенность и воздействие табачного дыма [2, 4, 7]. Некоторые вирусные инфекции, в частности риновирус, могут ассоциироваться с повышенным риском развития астмы [4, 8].

Дети с мультитригерной обструкцией, у которых СБО возникает не только на ОРВИ, но в ответ на другие провоцирующие факторы, достоверно чаще формируют в будущем бронхиальную астму [2, 4].

 

Заключение

СБО у дошкольников – неоднородное состояние с множественными фенотипами, оптимальное лечение в настоящее время не разработано. Лечение должно быть индивидуальным и учитывать индивидуальный ответ пациентов на предыдущую терапию.

Для лечения острых эпизодов вирус-индуцированного СБО наиболее доказанным является применение ингаляционного b2-агониста короткого действия (степень 2B), такого как сальбутамол (альбутерол), через небулайзер в физиологическом солевом растворе или через спейсер. Не рекомендуется использовать ИГКС (степень 2В) и пероральный глюкокортикоид (степень 2B).

Исключением являются пациенты с тяжелыми СБО и факторами риска персистирующей астмы, особенно те, кто реагировал на пероральные ГКС при предшествующих обострениях, или те, кто уже получает ежедневные ИГКС.

Для предотвращения рецидивов СБО на фоне ОРВИ у детей дошкольного возраста рекомендуются периодические курсы ИГКС в высоких дозах, которые должны начинаться при появлении первых признаков ОРВИ до появления обструкции и продолжаться до 10 дней (степень 2B). Не рекомендуется с этой целью до появления СБО использовать пероральный глюкокортикоид в начале ОРВИ (степень 2B).

Исключение составляют пациенты, у которых в анамнезе отмечался тяжелый СБО на фоне ОРВИ, потребовавший госпитализации, пациенты с факторами риска астмы, ежедневно получающие ИГКС, или те, кто не реагировал на высокие дозы прерывистых ИГКС в прошлом.

Ежедневные ингаляции ГКС рекомендуются детям с тяжелыми или повторяющимися эпизодами СБО, несмотря на прерывистые высокие дозы ИГКС (степень 1А). Альтернативой является прерывистый или ежедневный прием монтелукаста, особенно для пациентов, которые не переносят ежедневно вдыхаемые глюкокортикоиды.

 

Полный список литературы на сайте extempore.info