С благодарностью людям,

с которыми мы идем или которые ведут нас

по непростому пути обучения медицинскому общению:

Анне Сонькиной-Дорман,

Елене Елисеевой,

Оксане Шленской,

Валерию Кидоню.

 

Никто не будет спорить с тем, что профессиональное общение является одним из основных навыков врача, не менее важных, чем аускультация и перкуссия. От того, насколько правильно врач умеет построить общение в процессе взаимодействия с пациентом, как сможет сформировать взаимоотношения, зависит не только впечатление пациента от консультации у данного врача, но и успех в постановке диагноза и проведении дальнейшего лечения. Более того, правильно выработанные навыки медицинского профессионального общения позволяют провести максимально эффективную консультацию за минимально возможное время, а выстроенные взаимоотношения с пациентом – достичь комплаентнсти, а следовательно, и успеха в терапии.

К сожалению, программа обучения в отечественных медицинских ВУЗах обходит стороной этот важный компонент врачебной деятельности, однако, в большинстве западных стран курс медицинских коммуникаций является базовым для начала изучения клинических дисциплин и сопровождает студента-медика все время обучения в клинике. И это не удивительно, ведь за свою профессиональную жизнь врач проводит около 200 000 консультаций и есть смысл научиться проводить их правильно.

Так почему же важно эффективное общение? Потому что:

  • пациенты чаще остаются довольны, они лучше понимают врача, запоминают то, что он им говорит, и, соответственно, лучше выполняют назначения. И, как конечный итог, лучше выздоравливают;
  • без надлежащих навыков общения наши знания и умения чаще тратятся впустую, мы не можем донести свои рекомендации до пациентов, они их не понимают; мы не можем объяснить суть болезни – пациент остается неудовлетворенным и ищет другого врача. И не важно, было ли это банальное ОРВИ или серьезное онкологическое заболевание
  • часто из-за того, что мы не владеем навыками общения, не складывается коммуникация между коллегами, в итоге страдают пациенты, да и сами врачи;
  • эффективная коммуникация облегчает работу врача и является самой действенной профилактикой профессионального выгорания;
  • эффективная коммуникация – это мост между доказательной медициной и работой с конкретными пациентами;
  • эффективная коммуникация – профилактика конфликтов и жалоб пациентов;

Навыкам общения необходимо учить и учиться:

  • умение общаться – это набор навыков, которым можно научиться и сохранить это знание; это не просто особенности личности;
  • опора только на собственный опыт может сыграть с врачом злую шутку;
  • общению нужно обучаться так же, как и всем остальным медицинским навыкам; общение нужно преподавать студентам в медицинских университетах.

Какие проблемы в клиническом общении возникают чаще всего:

  • 80% конфликтов с пациентами возникают из-за неумения или нежелания врача разговаривать с пациентом;
  • менее половины врачей до обучения навыкам общения смогли выявить хотя бы 60% клинически значимой информации при беседе с пациентом;
  • в среднем 50% пациентов не следуют рекомендациям.

 

Модели взаимодействия врача и пациента

Техническая (инженерная): врач – инженер, пациент – механизм; принцип – лечить болезнь, а не больного. Минус: неудовлетворенность пациента, многие вопросы остаются «за бортом».

Патерналистическая: врач – отец (наставник), пациент – ребенок (подопечный). Минус: пациент не берет на себя ответственность.

Коллегиальная: врач-коллега, пациент – коллега. Ответственность за свои действия принимает каждая сторона, имеет место диалог. Психологическая парадигма «взрослый–взрослый».

Это оптимальная модель, ее еще можно назвать партнерской. Экономические, ценностные и другие различия между врачом и пациентом могут препятствовать полной ее реализации.

Контрактная: врач – сторона контракта, пациент – сторона контракта. Подобна коллегиальной модели, но дополнительно юридически документируется.

Врачи должны в своей работе стремиться к партнерской модели коммуникации, так как она доказано приводит к лучшим результатам в диагностике и лечении.

Калгари-Кэмбриджская модель медицинской консультации

Следуя привычной схеме проведения консультации, заложенной в голову любого врача на курсе пропедевтики, мы часто теряем из вида процесс построения отношений с пациентом. Напротив, акцентируя внимание на построение отношений, мы можем упустить клиническую составляющую. И в том, и в другом случае эффективность консультации снижается и ни врач, ни пациент не добиваются желаемой цели.

Анализируя проблемы, возникающие у врачей, и результаты тысяч консультаций, специалисты из Кембриджского университета и Университета Калгари предложили универсальную модель консультации, которая позволяет эффективно совместить эти два процесса и значительно повысить результативность общения врача с пациентом и консультации в целом.

Данная модель основана на целой серии навыков, которыми необходимо овладеть каждому врачу, и которые помогают в процессе проведения медицинской консультации получить максимум необходимой информации и выстраивать взаимоотношения с пациентом, Данная модель предполагает четыре этапа общения в проведении консультации (мы опускаем объективный осмотр и диагностические процедуры):

  1. Начало консультации.
  2. Сбор информации или расспрос.
  3. Разъяснение и планирование.
  4. Завершение консультации.

Определенные навыки, которые мы рассмотрим ниже, помогают на каждом из этапов консультации рационально и полноценно совместить два основных процесса, которые сопровождают всю консультацию – структурирование и выстраивание отношений.

 

Начало консультации

  1. Установление первичного контакта
  • Врач приветствует пациента и спрашивает (уточняет) имя.
  • Представляет себя, свою роль, характер консультации; при необходимости спрашивает о согласии.
  • Выказывает уважение и интерес; заботится о физическом комфорте пациента.
  1. Определение причины обращения
  • Выявляет проблемы или вопросы, с которыми пришел пациент, с использованием «открывающего» вопроса (например, «Что привело Вас ко мне на приём?» или «Что бы вы хотели сегодня обсудить?» или «На какие вопросы вам хотелось бы получить сегодня ответы?»)
  • Внимательно слушает вступительное заявление пациента, не перебивая и не направляя (на что-либо) ответы пациента.
  • Утверждает список проблем (жалоб) и проводит скрининг на наличие дополнительных проблем (например, «таким образом, у вас головные боли и усталость; что-то ещё…?»)
  • Согласовывает повестку консультации с учетом потребностей как пациента, так и врача.

Открывающий вопрос — открытие консультации открытым вопросом или репликой:

– Что привело вас к нам/ко мне?

– Что бы вы хотели обсудить сегодня?

– Как вы?

– Слушаю вас.

Тон, темп, поза, мимика выражают интерес, заботу.

Слушание

Основное правило слушания – НЕ ПЕРЕБИВАТЬ. Психологи отмечают, что человек, которого перебили, будет все равно возвращаться к тому месту в своем рассказе, на котором его прервали. И эти «круги» займут намного больше времени, чем ушло бы, если бы человеку дали закончить свой рассказ, не прерывая его.

  • Пациенты, которых не перебивали, в основном говорили менее 60 с, и никто не продолжил более 150 с, даже при подбадривании (Beckman & Frankel (1984).
  • Среднее время монолога пациента – 92 с, 78% завершили в течение 2 минут. 7 из 335 пациентов говорили более 5 минут, но врачи сочли, что это не было лишним (Langewitz et al 2002).

Активное слушание

  • Молчание (безмолвное слушание).
  • Фасилитация.

«Угу», «да», «конечно», «продолжайте», «понимаю», «расскажите подробнее», «расскажите об этом».

  • Невербальное общение – зрительный контакт!
  • Наблюдение за вербальными и невербальными сигналами пациентов:

– если собеседник меняет позу во время своих слов, значит, он сказал нечто важное, что вызвало у него изменение состояния;

– если собеседник меняет позу во время слов другого участника беседы, значит, он услышал нечто важное для себя, что вызвало у него изменение состояния.

Скрининг – это обобщение списка проблем плюс уточнение: «Что-то еще?» пока пациент не скажет: «Все».

  • Скрининг позволяет структурировать консультацию.
  • Дает больше информации врачу.
  • Пациенту дает уменьшение тревоги, понимание того, что его слушают и слышат.
  • Уменьшает риск выяснения основной проблемы/жалобы пациента «в дверях».

Желательно в процессе скрининга делать письменные пометки, это позволит ничего не упустить при озвучивании повестки и планировании дальнейшего хода консультации.

Озвучивание плана консультации – повестки:

  • снижает неопределенность;
  • создает атмосферу сотрудничества;
  • позволяет определить приоритеты и экономить время.

Часто врачи спрашивают – «Как за отведенное время успеть ответить на все вопросы пациента?». Скрининг – это один из ответов на этот вопрос. «Значит, нам сегодня нужно обсудить вашу боль в горле, температуру, слабость – а еще результаты обследования по поводу сердца – так?». Или «Что из этого для вас главное, а что, может быть, оставим на конец или перенесем на следующую консультацию?» Или «Давайте вопрос прививок оставим на конец, если успеем. Хорошо?»

 

 

Возможные ошибки на этапе НАЧАЛА КОНСУЛЬТАЦИИ

  • Нет/не полное приветствие.
  • Врач не представился и/или не спросил, как зовут пациента (это необходимо, в том числе, и для идентификации пациента как того человека, который записан на прием/операцию/анализы и т. д.).
  • Врач не улыбнулся.
  • Не обеспечил комфорт пациента.
  • Слишком быстро перешел к расспросу.
  • Врач перебил пациента!
  • Врач не провел скрининг – часть проблем осталась «за бортом».
  • Не огласил повестку – пациент не понимает, что его ждет.
  • Врач не установил тайминг! – пациент считает, что у него есть 45 мин. на визит, а врач знает, что время консультации 15 мин.
  • Врач слушает невнимательно, либо у пациента создается такое впечатление (врач все время что-то пишет/печатает, или отвечает на телефонные звонки, или выбегает из кабинета без объяснений).
  • Врач игнорирует чувства пациента.

 

Сбор информации (расспрос)

  • Врач приглашает пациента рассказать своими словами о проблеме/проблемах от момента появления до настоящего времени, в т. ч. уточняет причину данного обращения.
  • Использует открытые и закрытые вопросы, двигаясь от открытых к закрытым.

Метод «логической воронки вопросов»: вначале открытые вопросы, затем уточняющие открытые вопросы, затем закрытые вопросы, а затем обязательно проверка понимания.

  • Врач слушает внимательно, позволяя пациенту завершать ответы, не перебивает, предоставляет пациенту время для размышления или вставляет краткие замечания по ходу рассказа.
  • Помогает пациенту вербально и невербально подбадриванием, молчанием, перефразированием, интерпретацией.
  • Замечает сигналы – вербальные и невербальные (язык тела, речь, выражение лица); адекватно проверяет и высказывает понимание.
  • Уточняет неясные или требующие усиления утверждения пациента: – Уточните, пожалуйста, что Вы называете туманом в голове?
  • Периодически обобщает для подтверждения правильности своего понимания того, что говорит пациент; приглашает пациента поправлять или добавлять.
  • Использует точные, понятные пациенту вопросы и комментарии; избегает употребления сложных и специальных терминов, или объясняет их значение.
  • Уточняет даты и последовательность событий.
  • Активно выясняет и глубоко исследует:

     - представления пациента (например, о причинах симптомов);

     - тревоги пациента относительно каждой проблемы;

     - ожидания пациента (например, цели, помощь, которую ожидает;

     - воздействие симптомов/проблем на жизнь пациента.

  • Приглашает пациента выражать чувства.

 

Частое «неправильное» поведение врача в начале консультации и при расспросе

Перебивание!

Среднее время, после которого врачи перебивали пациента — 18 с (Beckman & Frankel, 1984. США). Среднее время – 12 с, и только 20% завершили свою основную жалобу без перебивания (Rhodes et. al., 2004).

 

Основные ошибки, возможные на этапе СБОРА ИНФОРМАЦИИ

  • Перебивание пациента!
  • Расспрос в формате «тестовых вопросов»:

     – У вас головная боль частая – нечастая, утром – вечером, проходит после приема аспирина… анальгина… парацетамола?»

     или

     – Ребенок ест грудь – смесь – у Вас смешанное вскармливание?

     или

     – Нога болит при ходьбе – по утрам – вечером – в положении лежа?».

  • Только закрытые вопросы.
  • Врач не выслушивает до конца ответ пациента.
  • Врач невнимательно слушает пациента или у пациента создается такое впечатление.
  • Нет обобщения, врач не задает уточняющие вопросы.
  • Врач игнорирует чувства пациента.
  • Врач не пытается выяснить тревоги пациента и его опыт болезни.
  • Врач задает непонятные пациенту вопросы (много медицинских терминов).
  • Врач не замечает/игнорирует вербальные и невербальные сигналы пациента.

 

РАЗЪЯСНЕНИЕ И ПЛАНИРОВАНИЕ

  1. Предоставление оптимального объема и качества информации
  • Врач дозирует и проверяет: дает информацию небольшими порциями; проверяет реакцию и понимание; использует реакции пациента для понимания того, как продолжить
  • Определяет изначальное положение (понимание, знание) пациента: близко к началу разъяснения спрашивает, что пациент уже знает о том, что будет разъясняться; выясняет, насколько пациент хочет получить новую информацию.
  • Спрашивает о том, какая еще информация была бы полезна пациенту.
  • Дает разъяснения в подходящие моменты: избегает преждевременных (опережающих объективную информацию и реакцию пациента на нее) советов, информации или успокоения.
  1. Достижение запоминания и понимания
  • Врач организует объяснение: разделяет на отдельные составляющие; устанавливает логическую последовательность.
  • Четко систематизирует и сигнализирует: «Нам нужно проговорить три момента, первое –…», «Теперь мы должны поговорить о…».
  • Повторяет и обобщает (резюмирует, подытоживает) для усиления информации.
  • Использует точный и понятный пациенту язык; избегает употребления специальных терминов или объясняет их.
  • Использует визуальные методы передачи информации: диаграммы, модели, листовки, инструкции, стараясь при этом не терять зрительный контакт.
  • Проверяет понимание пациентом предоставленной информации или намеченных планов, например, прося пациента повторить своими словами и поправляя при необходимости.
  1. Достижение общего понимания: включение взгляда пациента
  • Врач соотносит объяснения с точкой зрения пациента: с высказанными ранее мыслями, тревогами и ожиданиями.
  • Предоставляет возможность высказаться и приглашает пациента к диалогу: просит задавать вопросы, уточнять, высказывать сомнения.
  • Замечает и отвечает на вербальные и невербальные сигналы: о том, что пациенту необходимо уточнить информацию, задать вопрос, о том, что пациент перегружен информацией и т. д.
  • Выясняет представления, реакции и чувства пациента относительно предоставленной информации и использованных терминов.
  1. Планирование: совместное принятие решений
  • Врач делится своими мыслями: представлениями, ходом мыслей и дилеммами.
  • Вовлекает пациента: предлагает выбор вместо директивных назначений; приглашает пациента добавлять собственные идеи, предложения.
  • Исследует возможные варианты действий.
  • Утверждает желаемую пациентом вовлеченность в принятие решений.
  • Договаривается о взаимно удовлетворяющем плане: обозначает собственную позицию и предпочтение одной из возможных тактик; выясняет предпочтения пациента; проверяет, соглашается ли пациент с планом ведения и что все тревоги были затронуты.

 

Ошибки, возможные на этапе РАЗЪЯСНЕНИЯ И ПЛАНИРОВАНИЯ

  • Врач дает сразу большой объем информации.
  • Не обращает внимания на реакцию пациента – возможно, пациент не понял ничего из того, что сказал врач.
  • Врач не выясняет, что пациент уже знает о своей проблеме; не пытается выяснить, какой объем информации пациент хочет получить. Например: скорее всего пациентке не нужна и опасна подробная информация о ходе операции по удалению молочной железы. Или пациент по профессии хирург, а врач-гастроэнтеролог объясняет ему строение кишечника.
  • Врач начинает делать разъяснения в неподходящий момент или опережая реакцию пациента. Например: Врач: – Корь осложняется энцефалитом в 1% случаев. Пациент: – Доктор, так у меня корь? Но еще же не готовы мои анализы!? И что такое энцефалит?!. Или Мама ребенка: – А когда надо давать жаропонижающее моему сыну? Врач:– Не бойтесь температуры, фебрильные судороги бывают не у всех. Мама: – Доктор, какие еще судороги?!!!».
  • Врач говорит много, не делает пауз, не структурирует свою речь – пациент не успевает понять смысл разъяснений.
  • Врач использует непонятные для пациента термины, не объясняет их значение.
  • Не проверяет понимание пациентом полученной информации.
  • Врач слишком декларативен, не вовлекает пациента в принятие решений.
  • Врач перекладывает ответственность на пациента

     – Какой же диагноз вам поставить?

или

     – Так Вы будете делать операцию?

  • Отсутствует разъяснение и планирование.

 

ЗАВЕРШЕНИЕ КОНСУЛЬТАЦИИ

  • Врач договаривается с пациентом о следующих шагах для пациента и для себя.
  • Разъясняет правила безопасности, объясняет возможные изменения, редкие осложнения, порядок действий при изменении намеченных планов, как и куда обратиться за помощью.
  • Суммирует кратко итоги беседы и уточняет тактику (план).
  • Делает последнюю проверку согласия с тактикой/планом/назначениями.

 Возможные ошибки на этапе ЗАВЕРШЕНИЯ КОНСУЛЬТАЦИИ:

  • Врач не проговаривает с пациентом последующие после консультации шаги. Например: назначены анализы, пациент их сдал, что делать дальше – он не понимает. Итог: жалоба пациента.
  • Врач не объясняет симптомы опасности, возможные осложнения лечения и, когда они возникают, пациент находится в растерянности, не понимает, куда ему обращаться.
  • Врач не может завершить консультацию, так как не был озвучен тайминг и пациент считает, что у него еще есть время.

СТРУКТУРИРОВАНИЕ происходит на протяжении всей консультации, равно как и ВЫСТРАИВАНИЕ ОТНОШЕНИЙ с пациентом.

СТРУКТУРИРОВАНИЕ включает следующие действия врача:

  • Обобщение по окончании определенной линии беседы, проверка понимания перед тем, как продвинуться дальше.
  • Сигнализацию с использованием переходных утверждений («а теперь мы перейдем к обсуждению вакцинации вашего ребенка»), объясняя логику и основания для следующей части («так как вы планируете наблюдаться у меня длительное время и нам необходимо составить график вакцинации»).
  • Выстраивает беседу в логичной последовательности.
  • Заботится о времени и о том, чтобы держаться намеченного плана консультации.

 

ВЫСТРАИВАНИЕ ОТНОШЕНИЙ с пациентом

  1. Эффективное невербальное поведение.
  • Врач использует приемы невербального общения: зрительный контакт, выражение лица; поза, расположение, движения; интонации, темп, тембр голоса.
  • Если читает, делает записи или использует компьютер, не позволяет этим действиям вмешиваться в диалог и нарушать контакт.
  • Демонстрирует уверенность в себе.
  1. Установление контакта.
  • Врач принимает взгляды и чувства пациента как имеющие право на существование, не осуждает.
  • Показывает эмпатию, выражая понимание чувств и настроения пациента; открыто демонстрирует уважение взглядов и чувств пациента.
  • Предоставляет поддержку: выражает обеспокоенность, понимание, желание помочь; хвалит пациента за усилия и старания по заботе о себе, за попытки справляться с ситуацией; предлагает сотрудничество.
  • Осторожно обращается с неловкими и смущающими аспектами и физической болью, в том числе и при физикальном осмотре.
  1. Вовлечение пациента в процесс консультации
  • Врач делится мыслями с пациентом, чтобы поддержать включенность пациента: «я сейчас думаю о том, что…», «у меня есть некоторые мысли, можно поделиться?».
  • Объясняет причины непонятных вопросов или частей физикального обследования, которые могут быть неочевидны пациенту.
  • В процессе осмотра объясняет свои действия, испрашивает разрешения.

Зачастую кажется, что для проведения консультации согласно данной модели, врачу понадобится гораздо больше времени, чем ему отведено на одного пациента.

Однако опыт показывает, что овладение вышеописанными навыками позволяет экономно и рационально использовать ограниченное время консультации и значительно сокращает путь к диагнозу и комплаенсу. Конечно, овладение навыками общения путь нелегкий и требует многократных тренировок и повторений, зачастую пересмотра собственных привычек и устоявшихся понятий. Но, один раз научившись, мы сможем быть гораздо более успешными на нашем профессиональном пути.

В следующих обзорах мы хотим раскрыть навыки по работе с возражениями, сообщению плохих новостей, описать типичные причины и профилактику синдрома выгорания у врачей.

Продолжение следует.

 

 

 

Перечень литературы
на сайте Extempore.info