В настоящее время среди существующих справочников по клинической лабораторной диагностике очень мало таких, в которых можно найти референсные интервалы, характерные для физиологического состояния беременных женщин. И часто врачи для оценки состояния здоровья и диагностики различных заболеваний беременных используют референсные интервалы, характерные для небеременных женщин, что может привести к неверной интерпретации результатов.

  Ряд авторов в различных статьях, журналах и монографиях приводят разрозненные данные по отдельным показателям гемостаза [4, 6]. Очевидно, что у практического врача акушера-гинеколога назрела необходимость иметь обобщенные сведения. В предлагаемой статье не только рассматриваются вопросы гемостазиологического контроля при беременности, но и поднимается проблема получения корректных и сравнимых результатов параметров гемостаза.

 

Немного теории

Биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, предупреждение и купирование кровотечений, с другой — сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, обозначается как система поддержания гемостатического потенциала крови, или система гемостаза. Компонентами системы гемостаза являются:

  • сосудисто-тромбоцитарное звено
  • система свертывания крови (коагуляция)
  • физиологические антикоагулянты
  • фибринолитическая система (тромболизис)

 

Разработана и широко применяется международная номенклатура факторов свертывания крови (табл.1).

Следует отметить, что факторы II, VII, IX и X являются витамин К-зависимыми; факторы I, V, VIII и XIII — чувствительны к тромбину. Факторами контакта являются XII, XI, BM-кининоген и прекалликреин, асериновыми протеазами — факторы XII, XI, X, IX, VII, II и плазмин. Существуют также дополнительные факторы системы гемостаза: факторы  Виллебранда, Флетчера и Фицджеральда.

 Процесс свертывания крови представляет собой целую цепь последовательных ферментативных реакций, в которой проферменты, активируясь, способны активировать другие факторы свертывания крови. Удобно рассматривать схему коагуляции в виде каскада ферментативных реакций, условно разделенного на внутренний и внешний механизмы. Конечным продуктом коагуляционных реакций и по внешнему и по внутреннему механизму является фибрин (рис. 1, 2).

 

Гемостаз и беременность

При неосложненной беременности в организме женщины происходит целый ряд адаптационно-приспособительных процессов, направленных на обеспечение адекватного течения гестационного периода развития плода. Значительная перестройка жизнедеятельности организма беременной связана с изменениями в системах крови, гемостаза.

  Изменения в системе гемостаза беременной являются физиологическими и связаны с появлением маточно-плацентарного круга кровообращения. Этот процесс обусловлен различными факторами и представляет собой приспособительную реакцию организма беременной на компенсацию затрат в связи с развитием плода и возможной кровопотерей в родах.

 Оценить в динамике состояние сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного и фибринолитического звеньев гемостаза, опираясь на данные практически доступных тестов у беременных,— важная задача акушера-гинеколога.

 Динамика показателей гемостаза при физиологически протекающей беременности представлена в таблице 2.

 

Внимание!

Взятие образцов крови, транспортировку и их подготовку для исследования систем гемостаза следует рассматривать как важнейшие этапы получения корректных результатов, которым должно быть уделено немало внимания в любой лаборатории, выполняющей исследование функции тромбоцитов, коагуляции и фибринолиза [4].

Несоблюдение или незнание правил так называемого преаналитического этапа лабораторных исследований может нивелировать самый сложный и трудоемкий анализ.

 

Авторы, исследовавшие данные показатели гемостаза в динамике [2], при анализе количества тромбоцитов не обнаружили статистических различий при незначительном снижении средних величин в III триместре. Это можно объяснить как относительнойгемодилюцией, так и частичным физиологическим потреблением тромбоцитов в маточно-плацентарном кровотоке [3, 5, 6]. Отмечается возрастание в динамике показателей спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов со всеми индукторами. Известно, что активация тромбоцитов у беременных может быть связана с дисбалансом в системе тромбоксан–простациклин, влиянием плацентарных гормонов и специфического плацентарного белка — α2-микроглобулина, концентрация которого возрастает в течение всего периода гестации [3, 5, 9].

  Показатели АВР, АЧТВ, ПВ, судя по данным, приведенным в таблице 2 [2], не имеют динамических статистических различий по триместрам.

  Это согласуется с результатами исследования P. Szecsi и соавторов [8]: при обследовании 391 пациентки с физиологической беременностью в разные сроки гестации было выявлено, что, несмотря на возрастание уровня факторов VIII, VII, Виллебранда, II, IX, X, XII и их активности, общие коагуляционные тесты оставались в пределах нормальных величин для небеременных женщин [9]. Некоторые авторы отмечают снижение активности антитромбина III в ходе гестации [3, 5, 6]. Увеличение тромбинового времени к концу беременности статистически значимо в сравнении с показателями в I и II триместрах.

  Поскольку этот тест отражает общую антитромбиновую активность плазмы [1], то, возможно, увеличение связано с повышением уровня продуктов паракоагуляции, оказывающих антикоагулянтное действие.

  При анализе динамики состояния гемостаза прежде всего обращает на себя внимание рост уровня фибриногена в течение всей беременности, выходящего за пределы обычных значений уже к концу І триместра. Это согласуется с нашими собственными данными по увеличению концентрации фибриногена в течение беременности у пациенток клиники ISIDA.

Параллельно с гиперфибриногенемией от I к III триместру происходит замедление эуглобулинового и XIIа-зависимого лизиса сгустков, повышение содержания РФМК, Д-димера. Эти показатели значительно превышают общепринятые нормативы для небеременных женщин, приближаясь в III триместре к границе тромботического риска. Вместе с тем эти изменения считаются необходимыми для нормального функционирования фетоплацентарного комплекса и адекватного гемостаза в родах, и в условиях физиологически протекающей беременности у здоровых женщин не приводят к тромбообразованию [3-9].

 Важно, что в течение физиологической беременности основными адаптационными гемостазиологическими изменениями являются повышение спонтанной и индуцированной агрегационной активности тромбоцитов, нарастание уровня фибриногена, РФМК, Д-димера, удлинение тромбинового времени, замедление фибринолиза.

 Исходя из сказанного, исследование параметров гемостаза при беременности имеет свои особенности: невозможность использования в качестве референсных величин показателей у небеременных женщин, необходимость учета динамики состояния гемостаза в соответствии со сроком гестации, неинформативность ряда тестов, традиционно включаемых в стандартную коагулограмму [3, 5, 8].

 

 

Стандартная коагулограмма:

  • АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время)
  • ПТВ (протромбиновое время)
  • ПТИ (протромбиновый индекс)
  • МНО (международное нормализованное отношение)
  • Фибриноген

Каковы же тогда скрининговые показатели гемостаза, рекомендуемые для обследования беременных женщин? Это простые, но информативные тесты лабораторного контроля, позволяющие дифференцированно подходить к углубленному контролю гемостаза у беременных. К таким показателям относятся:

  • Число тромбоцитов
  • Время свертывания крови
  • АЧТВ
  • ПТВ
  • ПТИ
  • МНО
  • Фибриноген
  • Д-димер
  • Антитромбин III

 

Дальнейшая разработка вопросов гемостазиологического контроля при беременности, отбор клинически информативных тестов и установление их критических значений — одна из важнейших задач для специалистов клинической лабораторной диагностики в тесном содружестве с акушерами-гинекологами.

 

Литература

  1. Баркаган З. С., Момот А. П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза — 3-е изд. — М.,2008.
  2. Вереина Н. К., Синицын С. П., Чулков В. С. // Клиническая лабораторная диагностика — 2012. — №2. — С. 43–45.
  3. Макацария А. Д., Бицадзе В. О., Акиньшина С. В. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической клинике: Молекулярно-генетические механизмы и стратегия профилактики тромбоэмболических осложнений. Руководство для врачей. — М., 2007.
  4. Макацария А. Д., Бицадзе В. О., Акиньшина С. В. Тромботические состояния в акушерской практике. — М. 2001.
  5. Мамаев А. Н., Гильманов А. Ж., Вавилова А. Т., Момот А. П. // Клиническая лабораторная диагностика— 2011. — №4. — С. 35–38.
  6. Сидельникова В. М., Кирющенков П. А. Гемостаз и беременность. — М.:Триада-Х, 2004.
  7. Сидельникова В.М., Шмаков Р.Г. Механизмы адаптации и дизадаптациигемостаза при беременности. — М., 2004.
  8. Brenner B. // Thromb. Res. — 2004. — Vol. 114, N 5–6. — P. 409–414.
  9. Eichinger S. // Semin. Vasc.Med. — 2005. —Vol.5, N 4. — P. 375–378.
  10. Szecsi P., Jorgensen M., Klajnbard A. et al. //Thromb. Haemmst. — 2012.— Vol. 103, N4. — P. 718–727.
  11. Uchikova E. H., Ledjev I. // Eur.J.Obstet. Gynecol. Reprod. Boil. — 2005. —Vol 119. N2. — P. 185–188.