Конъюнктива представляет собой прозрачную слизистую оболочку, которая выстилает внутреннюю поверхность глазного яблока до лимба, содержит хорошо развитую лимфатическую систему и множество иммунокомпетентных клеток, а также является частью защитного барьера против инфекции.

В конъюнктиве можно выделить следующие части:

  • пальпебральная конъюнктива начинается с кожно-слизистого соединения краев века и плотно сращена с тарзальными пластинками. Подлежащие тарзальные кровеносные сосуды проходят вертикально от края века до свода;
  • конъюнктивальный свод лежит свободно, легко увеличивается в размерах и может образовывать складки;
  • бульбарная конъюнктива покрывает склеру спереди и в области лимба переходит в эпителий роговицы. Строма свободно соединена с подлежащей к ней теноновой оболочкой везде, кроме области лимба, где эти два слоя соединяются. С носовой стороны имеется так называемая полулунная складка.

Воспаления конъюнктивы глаза (конъюнктивиты) у детей имеют наибольшее распространение среди всей глазной патологии (до 30%). Большая их распространенность и высокая контагиозность вызывают много беспокойств не только у больных детей, но также у родителей и работников медицинских учреждений. В связи с этим каждый медицинский работник должен не только уметь сам своевременно распознать конъюнктивит, правильно начать его лечение и принять меры к предотвращению распространения болезни среди окружающих, но и научить этому всех работающих с детьми в школьных и дошкольных учреждениях.

 

Диагностика

Диагностика конъюнктивитов основана на знании более или менее постоянного и определенного симптомокомплекса, включающего в себя как субъективные, так и объективные признаки.

Наиболее удобно пользоваться классификацией конъюнктивитов по этиологии, клинико-морфологической картине и характеру течения (острые, подострые, хронические).

По этиологии выделяют:               

конъюнктивиты экзогенного происхождения, а именно:

  • острые и хронические (бактериальные, вирусные, хламидийные, грибковые и др.);
  • вызываемые физическими и химическими факторами;
  • аллергические или токсико-аллергические.

конъюнктивиты эндогенного происхождения, а именно:

  • при общих заболеваниях;
  • аутоаллергические.

Несмотря на многообразие этиологических факторов, клиническая картина конъюнктивита характеризуется рядом общих признаков: покраснение и отечность конъюнктивы глаза, чувство инородного тела (песка), жжение, зуд и боль в глазу. Эти признаки сопровождаются светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, нередко и различным по виду отделяемым из конъюнктивального мешка. Для бактериальных конъюнктивитов характерно гнойное отделяемое, для вирусных – обильное серозное, для аллергических – слизистое, липкое, скатывающееся в отдельные нити. Нередко на первый план выступает такое явление как склеивание век по утрам и наличие корочек в области ресничного края, во внутреннем углу век, которые затрудняют открытие глаз и пугают ребенка, а вслед за ним и родителей.

Острый конъюнктивит начинается внезапно и характеризуется выраженной воспалительной реакцией конъюнктивы с обильным отделяемым. При подостром конъктивите воспалительные явления в конъюнктиве выражены значительно слабее. Хронический конъюнктивит обычно начинается незаметно и характеризуется упорным и длительным течением.

Изменения конъюнктивы, в зависимости от патогенности, вирулентности и специфичности свойства возбудителя, длительности болезни и состояния организма ребенка, могут заключаться не только в гиперемии и отечности, но также в появлении кровоизлияний, мутности, инфильтрированности, разрастании фолликулов и сосочков, образовании сероватых пленок, очагов ишемии, рубцов и др. В процесс, как правило, вовлекаются веки (отек и гиперемия), а иногда и роговица (инфильтраты). Начало процесса может сопровождаться и общими изменениями типа острой вирусной инфекции, что характерно для вирусного конъюнктивита.

Превалирование тех или иных симптомов обусловлено свойствами возбудителя, состоянием глаза и организма ребенка в целом. Возбудители болезни при определенных условиях начинают выделять токсины, которые вызывают раздражение нервных окончаний, заложенных в ткани и стенке сосудов. В результате сосуды могут расширяться, одновременно с этим увеличивается число действующих капилляров, что проявляется гиперемией.

В связи с изменением калибра сосудов увеличивается их кровенаполнение, затрудняется отток и меняется уровень проницаемости сосудистой стенки, что может вести к выпотеванию плазмы и различных форменных элементов крови и появлению в конъюнктиве кровоизлияния. Увеличение содержания жидкости в тканях способствует появлению хемоза и потере конъюнктивой прозрачности. Следует отметить, что хемоз в течение первых месяцев жизни ребенка бывает, как правило, незначительным из-за недостатка аденоидной субконъюнктивальной ткани. В результате защитной реакции организма, выражающейся в миграции лейкоцитов и явлении фагоцитоза, наступает их гибель вместе с патогенными микробами и образуется гной. Скопление значительного количества гнойного экссудата и сдавливание им тканей вызывают компенсаторную гиперфункцию, в связи с чем появляется значительное количество смешанного (слезного, серозного, слизисто-гнойного) отделяемого. Некоторые возбудители обладают высокой способностью коагулировать белковые фракции тканей, и в этих случаях образуются пленки (дифтерия, аденовирусные инфекции). Патологическое содержимое конъюнктивального мешка раздражает роговицу, что сопровождается светобоязнью и выраженным блефароспазмом.

Диагноз конъюнктивита ставят на основании клинической картины; обычно он не вызывает больших затруднений. В ряде случаев для установления этиологии заболевания применяют ряд лабораторных методов:

  • бактериологическое исследование мазков с конъюнктивы;
  • посев отделяемого с конъюнктивы на питательные среды;
  • цитологическое исследование соскобов с конъюнктивы;
  • иммунофлюоресцентное и иммуноферментное исследование соскобов с конъюнктивы для обнаружения антигенов вирусов;
  • внутрикожные и очаговые пробы.

Цитологические исследования проводят с целью дифференциальной диагностики воспалительного процесса.

При бактериальных конъюнктивитах в цитограмме обнаруживается большое количество нейтрофилов и отсутствуют изменения в эпителиальных клетках. При конъюнктивитах вирусного происхождения, как правило, определяются дистрофические изменения клеток эпителия, выражающиеся в вакуолизации цитоплазмы и фрагментации хроматина ядер. В экссудате преобладают лимфомоноцитарные и гистиоцитарные клетки. При аллергических конъюнктивитах экссудат содержит также эозинофилы и базофилы. При грибковых конъюнктивитах в пенистом отделяемом определяются грибы, которые нередко подвергаются фагоцитозу нейтрофилами и гистиоцитарными клетками. Хронически протекающие конъюнктивиты характеризуются лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией.

Острый бактериальный конъюнктивит – распространенное заболевание, вызванное прямым контактом глаза с зараженным отделяемым.

Клинико-лабораторные исследования показывают, что стафилококковый конъюнктивит встречается почти в 65% случаев по отношению к конъюнктивитам другой этиологии. Самые распространенные инфекционные агенты: S. aureus, S. pneumoniae, H. influenza, Moraxella catarrbalis. Развивается остро вследствие активации кокковой флоры в конъюнктивальном мешке. Субъективные ощущения всегда сильно выражены: светобоязнь, слезотечение, чувство жжения и тяжести в глазах. Конъюнктивальная инъекция резко выражена, конъюнктива переходной складки гиперемирована и отечна, в конъюнктивальном мешке обильное слизисто-гнойное отделяемое. При пробуждении веки часто склеены и открываются с трудом. Заболевание начинается на одном глазу и быстро переходит на другой. Большинство случаев острого бактериального конъюнктивита протекают доброкачественно, однако у детей с конъюнктивитом, вызванным H. Influenza, в 25% случаев развивается отит. Наиболее высокая заболеваемость отмечается среди детей в возрасте 2–7 лет и сравнительно малая у детей до 2 лет и в возрасте 12–14 лет. Контагиозность при соблюдении санитарно-гигиенических правил невелика.

По определению ВОЗ, конъюнктивитом новорожденных называют любой конъюнктивит с отделяемым, возникшим в первые 28 дней жизни ребенка. Для обозначения этого заболевания иногда используют и другие термины – офтальмия новорожденных, неонатальный конъюнктивит. Обычно конъюнктивиты у новорожденных детей относятся к числу инфекционных и вызваны различными патогенными бактериями, хламидиями и вирусами. Поэтому для уточнения их этиологии обязательны специальные исследования отделяемого из конъюнктивальной полости и соскобов с конъюнктивы век. Важной является дифференциальная диагностика конъюнктивита новорожденных с дакриоциститом новорожденных, который, как правило, возникает вследствие недоразвития или задержки обратного развития определенных морфологических структур во внутриутробном периоде, в частности, носослезного канала. Подробнее об этом мы останавливались в статье «Дакриоцистит новорожденных» (ЗТД №5 (14) за июль 2010 года).

Гонобленнорея (конъюнктивит бленнорейный). Ее возбудителем является гонококк. Болеют новорожденные и взрослые. Заражение происходит практически исключительно в период прохождения плода через родовые пути. У ребенка заболевание развивается на 2–3 день после рождения. Развитие болезни в более поздние сроки (после 5 дней) указывает на занесение инфекции извне. Заболевают оба глаза, появляется плотный отек век, кожа приобретает багрово-синюшную окраску, из конъюнктивального мешка выделяется серозно-кровянистая жидкость. Конъюнктива век гиперемирована, инфильтрирована и кровоточит. Через 3–4 дня от начала заболевания резко отекает конъюнктива склеры, окружая роговицу в виде валика. В этот период наблюдается обильное гнойное отделяемое, которое в дальнейшем приобретает зеленоватый оттенок.

При несвоевременной диагностике или неэффективном лечении гонобленнорея часто осложняется развитием гнойных инфильтратов и язв роговицы, которые могут стать причиной ее прободения. В таких случаях процесс завершается образованием бельма, сращенного с радужкой, или потерей глаза.

Для подтверждения диагноза гонобленнореи необходимо проведение бактериологического исследования конъюнктивального отделяемого на наличие гонококков.

Несмотря на то, что заболеваемость венерическими болезнями у нас в стране сейчас довольно высокая, развитие гонобленнореи у новорожденных происходит в единичных случаях. Объясняется это эффективностью ее профилактики.

Профилактика гонобленнореи новорожденных является обязательной и проводится согласно протоколам. Эффективным для лечения является проведение инстилляций глазных капель Тобрекс (0,3% раствор тобрамицина) или Флоксал (0,3% раствор офлоксацина).

Очень важным в профилактике бленнореи новорожденных является тщательное неоднократное обследование женщин в период беременности, своевременное и активное лечение их в женских консультациях.

Конъюнктивит дифтерийный. Возбудителем является дифтерийная палочка Клебса–Леффлера. Чаще инфекция переносится на конъюнктиву с верхних дыхательных путей. Иногда наблюдается первичное изолированное поражение конъюнктивы. Заболевание встречается преимущественно у детей дошкольного возраста и начинается с выраженного отека, гиперемии, уплотнения и болезненности век. Из конъюнктивальной полости выделяется мутноватая серозно-кровянистая жидкость. Конъюнктива резко отечна, ее поверхность покрыта грязно-серым, с трудом снимаемым фибринозным налетом (пленкой). После снятия пленок появляется кровотечение из подлежащей ткани века. Через неделю от начала заболевания начинают отторгаться некротизированные участки конъюнктивы, на месте которых образуются грануляции. Наряду с поражением глаз отмечаются общие симптомы, характерные для дифтерии. В последнее время заболевание встречается часто в связи с отказом родителей от прививок в раннем детском возрасте.

Конъюнктивит острый эпидемический. Возбудитель — бактерии Коха–Уикса. Заболевание высококонтагиозно. Заражение происходит от больного человека и бациллоносителя при контакте с ними или через предметы общего пользования. Переносчиками возбудителя могут быть мухи. Чаще болеют дети. Вспышки заболевания приходятся на летне-осеннее время. Заболевание протекает остро, сопровождается отеком век и конъюнктивы, множественными мелкими кровоизлияниями в конъюнктиву склеры, наличием слизистого или гнойного отделяемого. Возможно образование на слизистой оболочке век легко отторгающихся фибринозных пленок, покрывающих хрящ (напоминающих дифтеритические), или очень обильное отделяемое (как при гонобленнорее). В этих случаях может быть ошибочно поставлен клинический диагноз дифтерии или гонобленнореи глаза. У таких больных обязательно проводят бактериологическое исследование отделяемого конъюнктивы.

Вирусные конъюнктивиты у детей встречаются чаще при аденовирусных заболеваниях, герпесе, трахоме, а также при кори и краснухе.

Аденовирусный конъюнктивит (фарингоконъюнктивальная лихорадка) – заболевание, вызываемое чаще аденовирусами типа 3 и 7а. Реже – типа 6 и 10, 11, 17, 21, 22. Вирус передается воздушно-капельным или контактным путем. Начало заболевания чаще острое, с подъемом температуры, катаральными явлениями верхних дыхательных путей, припуханием и болезненностью предушных лимфатических узлов. Конъюнктивит вначале односторонний, но через 2–3 дня в процесс вовлекается и второй глаз. Характерна резкая гиперемия глаза; она захватывает почти все отделы конъюнктивы, но более выражена в области нижней переходной складки. В отличие от гиперемии, при дифтерии она не имеет цианотичного оттенка и конъюнктива мало отечна. Отделяемое слизистое и очень скудное. Блефароспазм, слезотечение умеренно выражены. Иногда в конъюнктиве образуются мелкие, поверхностно расположенные фолликулы (фолликулярная форма), реже на конъюнктиве появляются тонкие пленки (пленчатая форма). Нередко развивается точечный эпителиальный кератит, который проходит, не оставляя следа. Заболевание контагиозное, необходима изоляция заболевших детей.

Герпетический конъюнктивит. Заболевание вызывается вирусом простого герпеса. Заражение происходит обычно в раннем детстве от больного контактным или воздушно-капельным путем. Попав в организм, вирус простого герпеса сохраняется в течение всей жизни, вызывая рецидивы болезни. Заболевание сопровождается светобоязнью, блефароспазмом и слезотечением. Реакция конъюнктивы может сопровождаться резкой гиперемией, инфильтрацией, фолликулезом и даже появлением пленок. При тяжелом течении в процесс может вовлекаться роговица. В ней появляются различные по величине, форме и глубине залегания инфильтраты серого цвета, хорошо определяющиеся флюоресцеиновой пробой.

Аллергические конъюнктивиты развиваются вследствие повышенной чувствительности организма к тому или иному аллергену. Основную роль в аллергической реакции организма играют базофилы крови и тучные клетки, выделяющие химические медиаторы, которые определяют гиперчувствительность немедленного типа. Тучные клетки содержатся в соединительной ткани всех органов, в том числе в тканях век, глазного яблока, в конъюнктиве. Тучная клетка имеет до 1000 цитоплазматических гранул с медиаторами. В ее клеточную мембрану «встроено» много тысяч рецепторов для антител – иммуноглобулинов класса IgE. Этот иммуноглобулин играет главную роль в аллергических реакциях организма. Его содержание в тканях у гиперчувствительных лиц значительно больше нормы. Антиген, вызывающий аллергическую реакцию, попадая в организм, соединяется с рецепторами антител (IgE), фиксированных на тучной клетке. После этого происходит разрушение цитоплазматической мембраны тучной клетки и в окружающие ткани выделяются гистамин, гепарин и другие вазоактивные амины. Эти вещества, воздействуя на соответствующие рецепторы, вызывают воспалительную реакцию в тканях глаза и его придаточного аппарата (покраснение, отек, уплотнение тканей, боль).

Аллергенами могут быть различные бактерии, медикаменты, взвешенные в воздухе частицы животного и растительного происхождения, продукты питания и другие вещества. К сенсибилизирующим продуктам чаще всего относятся цитрусовые, клубника, земляника, яйца др.

Для аллергического конъюнктивита характерно слизистое, липкое, образующее нити отделяемое.

Весенний конъюнктивит, или весенний катар – это аллергическое поражение конъюнктивы и роговицы, связанное с повышенной чувствительность к ультрафиолету. Встречается чаще у детей, особенно у мальчиков. Заболевание начинается с 4–5 лет с регулярными обострениями в весенне-летний период. После полового созревания может не проявляться.

Наиболее характерной жалобой пациентов является зуд. Помимо этого, больные жалуются на светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, ощущение инородного тела в глазу. Выделяют 3 типа заболевания: пальпебральный, лимбальный, смешанный. Симптомы зависят от конкретной формы весеннего катара. Классическим проявлением пальпебрального типа является наличие гигантских папиллярных образований, сосредоточенных преимущественно на верхней тарзальной конъюнктиве, что создает впечатление булыжной мостовой. При этом следует заметить, что нижняя пальпебральная конъюнктива обычно остается интактной. Имеет место тягучее слизистое отделяемое, в котором находят значительное количество эозинофилов. Поражаются преимущественно лица мужского пола в предпубертатном периоде (5–12 лет). Цикличность течения: обострения, возникающие весной и летом, сменяются ремиссиями в прохладное время года. Характерна высокая распространенность заболевания в регионах с жарким климатом у лиц с повышенной чувствительностью к ультрафиолетовым лучам, ветру, соленой воде, а также частое сочетание заболевания с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, крапивницей, дерматитом. Лабораторные исследования выявляют высокий уровень IgE в сыворотке крови и слезе. Цитологическое исследование клеток в слезной жидкости и соскобах конъюнктивы позволяет в 80% случаев выявить наличие эозинофилов, число которых максимально в активной фазе заболевания.

Атопический конъюнктивит – хроническое аллергическое заболевание, которое формируется в детском возрасте, характеризуется рецидивирующим течением. В анамнезе выявляются такие атопические заболевания как бронхиальная астма, сенная лихорадка, крапивница. Поражение глаз может сочетаться с атопическим дерматитом. Имеются две клинические формы заболевания – острая и хроническая. Для острой формы характерно появление гиперемии и быстро нарастающего отека конъюнктивы глазного яблока; наблюдается выраженное слезотечение, отек век, светобоязнь. Для хронической – зуд, жжение, слезотечение, светобоязнь. Определяется небольшое побледнение конъюнктивы, небольшая гиперплазия сосочков и незначительное уплотнение нижней переходной складки. Отделяемое обычно незначительное.

Аллергологическое обследование предусматривает определение в сыворотке крови титров общего и видоспецифических IgE, прик-тесты, позволяющие выявить причинно-зависимые аллергены. Помимо этого выясняется личный и семейный аллергологический анамнез, который в подавляющем большинстве случаев позволяет выявить признаки сопутствующего атопического дерматита и бронхиальной астмы.

 

Лечение

Лечение должно быть этиопатогенетическим, поэтому очень важно перед началом лечения провести тщательную диагностику. Однако лабораторная диагностика занимает несколько дней, а оставлять ребенка без немедленной помощи нельзя. Поэтому до получения результатов лабораторных исследований и постановки окончательного диагноза рекомендовано начать терапию с доступного и эффективного антибиотика, разрешенного к применению в детской практике: офлоксацина 0,3% (Флоксал – глазные капли, глазная мазь), тобрамицина 0,3% (глазные капли Тобрекс). После получения результатов обследований следует детализировать лечение в соответствии с этиологией конъюнктивита.

В ряде случаев, при затяжном течении конъюнктивитов, целесообразно назначать антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры конъюнктивы. При вирусных конъюнктивитах эффективны препараты интерферона, обладающие выраженной противовирусной активностью и широким спектром лечебного действия. Назначают также индукторы интерферона и противовирусные препараты.

В стадии выздоровления назначают местно кортикостероидные препараты. При аллергических конъюнктивитах эффективно назначение препаратов из группы стабилизаторов мембраны тучных клеток. В случае же выхода медиаторов воспаления эти препараты больше служат сдерживанию воспалительной реакции. Эта группа медикаментов представлена препаратами кромоглициевой кислоты и лодоксамидом. Показаны также антигистаминные препараты. При отсутствии эффекта оправдано назначение кортикостероидных препаратов.

 

Общие рекомендации для пациентов и меры профилактики острых инфекционных конъюнктивитов

Если симптомы конъюнктивита сохраняются в течение 2 дней, обязательно следует проконсультироваться у врача-офтальмолога;

При возникновении симптомов конъюнктивита в одном глазу не касаться здорового глаза немытыми руками;

При возникновении симптомов конъюнктивита у одного из членов семьи следует исключить пользование общим мылом и общим полотенцем;

При наличии отделяемого следует пользоваться отдельной подушкой и ежедневно менять наволочку;

До исчезновения отделяемого рекомендуется пользоваться индивидуальным полотенцем, которое необходимо ежедневно менять;

Ни в коем случае не следует накладывать на глаз повязку: под повязкой невозможны мигательные движения век, способствующие эвакуации из конъюнктивальной полости отделяемого. То есть создаются благоприятные условия для развития микробной флоры и осложнений со стороны роговой оболочки;

Перед применением глазных капель для удаления гнойного или слизисто-гнойного отделяемого нужно тщательно промывать конъюнктивальную полость антисептиками, например, раствором окомистина или офтадека.