Недетская проблема

 

До недавнего времени дефицит витамина Д связывали, главным образом, с риском развития рахита. Однако благодаря профилактическому приему витамина Д детьми раннего возраста, многие молодые педиатры даже не видели пациентов с классическими проявлениями рахита. Почему же сегодня такой большой интерес у врачей разного профиля вызывает дефицит витамина Д?

 

По оценкам специалистов, в мире примерно у одного миллиарда человек уровень витамина Д в крови недостаточный. Дефицит холекальциферола обнаруживается у жителей всего земного шара, независимо от уровня промышленного развития страны, национальной принадлежности и возраста человека [1–3]. Исследования, включавшие в себя детей и взрослых, живущих в США, Европе, на Ближнем Востоке, в Индии, Австралии и Азии, дают основания предположить, что более 30–50% жителей этих стран подвергаются риску развития дефицита витамина D [4–6]. По данным В. В. Поворознюка и соавт. (2010), у значительной части населения Украины выявляется недостаточность или дефицит холекальциферола [7]. Более чем у половины населения старших возрастных групп регистрируются низкие уровни витамина D (40–49 лет — 57,1%, 50–59 лет — 57,2%, 60–69 лет — 62,1%, 70–79 лет — 48,2% соответственно).

Почему такое широкое распространение дефицита витамина Д настораживает специалистов? Дело в том, что исследования, проведенные за последние десятилетия, показывают, что холекальциферол играет гораздо большую роль в нашем организме и в развитии некоторых заболеваний, чем считалось ранее. На сегодняшний день известно, что дефицит витамина D может увеличить риск целого ряда хронических заболеваний, таких как остеопороз, болезни сердца, некоторые виды рака, рассеянный склероз, сахарный диабет, а также инфекционные заболевания, например, туберкулез и грипп [8–12].

Причем у жителей северных широт эти риски гораздо выше. Так, к примеру, у детей в Финляндии риск возникновения сахарного диабета І типа в 400 раз выше, чем у детей в Венесуэле [10]. Доказательства того, что витамин D может играть роль в предотвращении диабета І типа были получены в ходе 30-летнего исследования, в котором участвовало более чем 10 000 финских детей. Риск развития сахарного диабета І типа у детей, которые регулярно получали витамин D в раннем детском возрасте, снижался почти на 90 процентов по сравнению с теми, кто его не получал [11].

 

Роль витамина Д в организме

Витамин Д необходим для обеспечения нормального строения костей и метаболизма кальция. Холекальциферол играет важную роль в кальций-фосфорном обмене, поскольку влияет на процесс гастроинтестинального всасывания кальция и фосфатов, их растворения в костных тканях и минерализации костей. Кожа является важным источником витамина D, поскольку в коже под действием ультрафиолетового излучения происходит преобразование 7-дегидрохолестерина в холекальциферол (витамин D3). Другим путем получения витамина D организмом может служить желудочно-кишечный тракт. В этом случае источником холекальциферола и эргокальциферола (витамина D2) является пища соответственно животного и растительного происхождения.

Для большинства детей раннего возраста источниками витамина Д являются материнское молоко, солнечное излучение и другие источники питания, например, каши, детское питание, молоко с добавками витамина D и витаминные препараты (табл. 1). 

Ребенок, получающий солнечные ванны в минимальном количестве, или ребенок, получающий молочную смесь без добавок витамина D, подвергается риску развития витамин-D зависимого рахита к возрасту 4–6 месяцев. К группе риска относятся дети с минимальными возможностями для принятия солнечных ванн по климатическим или религиозным причинам, а также недоношенные дети, у которых депо витамина D изначально меньше с рождения. Средства для защиты от солнца снижают синтез витамина Д, так как они мешают проникновению солнечного излучения в кожу.

Повышенному риску развития недостаточности витамина D подвержены люди с нарушением всасывания в связи с заболеваниями тонкого кишечника, печени, почек и поджелудочной железы. При этих заболеваниях может наблюдаться уменьшение абсорбции витамина D, нарушение преобразования витамина D в его активные формы, что приводит к снижению всасывания кальция и фосфора, уменьшению концентрации этих минералов в крови, недостаточной минерализации скелета, развитию рахита у детей и остеомаляции у взрослых.

 

Клинические проявления и диагностика витамин-Д зависимого рахита

Дефицит витамина D может не иметь явных симптомов или, наоборот, проявляться резко, с приступами гипокальцемии и остановкой сердца и дыхания. В зависимости от патофизиологического состояния пациента, рахит бывает легкой, средней и тяжелой степени. При рахите легкой (первой) степени происходит легкое снижение содержания кальция в сыворотке крови по причине плохого всасывания кальция из желудочно-кишечного тракта. На этой стадии у большинства детей заболевание протекает без симптомов. При рахите средней (второй) степени недостаток кальция ведет ко вторичному гиперпаратиреоидизму. При этом происходит выведение кальция и фосфатов из костной ткани, выведение фосфатов почками и нормализация содержания кальция в крови. На этой стадии во время медицинского осмотра и рентгенографии у детей можно обнаружить симптомы потери минералов из костных тканей, а также типичные признаки рахита.

Наиболее типичными симптомами рахита являются следующие:

  • rраниотабес;
  • увеличение лобных и теменных бугров (симптом «теннисного шарика»);
  • мягкий родничок после 18 месяцев;
  • деформированная грудная клетка («куриная грудь»);
  • утолщения на границе костной и хрящевой части ребер («рахитические четки»);
  • утолщения запястий;
  • О-образное искривление ног, утолщение в области коленных суставов;
  • задержка роста.

Диагностика витамин-D зависимого рахита у младенцев проводится на основании низкого потребления витамина D в анамнезе и биохимического анализа уровня 25(OH) D в сыворотке крови — основного циркулирующего метаболита витамина Д, который можно измерять количественно. Уровень 25(OH) D отображает концентрацию витамина D, поступающего в организм путем синтеза в коже и с продуктами питания. Уровень 25(OH) D в сыворотке крови ниже 20 нг/мл (50 нмоль/л) указывает на дефицит витамина Д, что требует медикаментозной терапии.

 

Профилактика

Используются следующие основные подходы:

  1. Потребление продуктов питания, богатых данным витамином (табл. 1).
  2. Пребывание на свежем воздухе с открытыми участками тела для усиления синтеза витамина D в коже под влиянием солнечных лучей.
  3. В некоторых странах используют фортификацию продуктов питания витамином Д. В Украине такая стратегия еще не применяется.
  4. Профилактику дефицита витамина D с легкостью можно проводить путем добавок витамина D.

 

Рекомендуемые дозы витамина Д для населения

  1. Новорожденные и грудные младенцы (0–12 месяцев):
  • витамин D должен назначаться с первых дней жизни, независимо от типа вскармливания (грудное и/или искусственное вскармливание);
  • доза витамина D составляет 400 МЕ (10,0 мкг) в сутки для малышей в возрасте до 6 месяцев;
  • для грудных детей возрастом от 6 до 12 месяцев суточная доза витамина Д составляет 400–600 МЕ (10,0–15,0 мкг), в зависимости от количества, которое ребенок получает с питанием.

 

  1. Дети и подростки (1–18 лет):
  • Суточная доза витамина Д составляет 600–1000 МЕ (15,0–25,0 мкг), в зависимости от массы тела. Рекомендуется с сентября по апрель;
  • 600–1000 МЕ (15,0–25,0 мкг) в сутки, в зависимости от массы тела, в течение всего года при недостаточном синтезе витамина Д в коже в летнее время года.

 

  1. Взрослые (>18 лет) и люди старческого возраста:
  • Суточная доза витамина Д составляет 800–2000 МЕ (20,0–50,0 мкг), в зависимости от массы тела. Рекомендуется с сентября по апрель;
  • 800–2000 МЕ (20,0–50,0 мкг), в зависимости от массы тела при недостаточном синтезе витамина Д в коже в летнее время года;
  • людям пожилого и старческого возраста (65 лет и старше) необходимо назначать 800–2000 МЕ (20,0–50,0 мкг) на протяжении всего года в связи с уменьшением синтеза витамина Д в коже.

 

  1. Беременные и женщины-кормилицы:
  • женщины, которые планируют забеременеть, должны начать/продолжать принимать витамин Д в дозах, согласно рекомендациям для взрослых. Следует обеспечить адекватное потребление витамина Д до беременности;
  • витамин Д в дозе 1500–2000 МЕ (37,5–50,0 мкг) назначают, как минимум, со ІІ триместра беременности. Акушер-гинеколог должен решить вопрос о необходимости дополнительного назначения витамина Д сразу же после подтверждения беременности;
  • если это возможно, необходимо периодически проводить мониторинг уровня 25(OH)D в сыворотке крови для определения оптимальной дозы препарата и проверки его эффективности. Цель дополнительного назначения витамина Д – достижение и поддержание уровня 25(OH)D в сыворотке крови в пределах 30–50 нг/мл (75–125 нмоль/л).

 

Рекомендуемые дозы витамина Д для групп риска развития дефицита витамина Д

  1. Недоношенные дети:
  • согласно протоколам оказания педиатрической помощи, утвержденныv приказами МЗУ, недоношенным новорожденным на грудном вскармливании с 10–14 дня жизни необходимо назначать 500–1000 МЕ витамина D3 ежедневно;
  • эта доза витамина D до достижения гестационного возраста 40 недель является оправданной; после этого назначается доза витамина D, как для здоровых доношенных детей.

 

  1. Дети и подростки с ожирением (ИМТ выше 90-го перцентиля для соответствующего возраста и пола с использованием местных референтных значений страны, в которой проживает ребенок):
  • 1200–2000 МЕ (30–50 мкг) в сутки, в зависимости от степени ожирения, рекомендуется с сентября по апрель.
  • 1200–2000 МЕ (30–50 мкг), в зависимости от степени ожирения, рекомендуется на протяжении всего года, при недостаточном синтезе витамина Д в коже в летнее время года.

 

  1. Взрослые и люди старческого возраста с ожирением (ІМТ 30 кг/м2 и более):
  • 1600–4000 МЕ (40–100 мкг), в зависимости от степени ожирения, рекомендуется на протяжении всего года;
  • умеренная инсоляция наряду с пероральным приемом витамина D является безопасной.

 

  1. Люди, работающие в ночные смены, люди с темным цветом кожи:
  • 1000–2000 МЕ (25–50 мкг), в зависимости от массы тела, рекомендуется на протяжении всего года для темнокожих лиц;
  • 1000–2000 МЕ (25–50 мкг), в зависимости от массы тела, рекомендуется для людей, которые работают в ночные смены, на протяжении всего года.

 

Выбор препарата

На сегодняшний день для перорального приема существуют препараты витамина D в виде растворов в масле, воде, спирте и таблетированные формы. Однако Торошин И. Ю. и соавторы (2008), в результате проведенного компьютерного моделирования, пришли к выводу, что гидрофильные модификации витамина D3 имеют сниженную биологическую активность. Возможно, это связано с тем, что они приводят к неблагоприятным изменениям молекулярной энергетики рецепторов витамина Д, что обусловливает более низкую энергию связывания [13]. Это фундаментальное положение весьма существенно при оценке эффективности различных препаратов, содержащих витамин Д3 как компонент или, что особенно важно, в виде его моноформы.

В этой связи липофильные формы препаратов витамина Д3 имеют существенное преимущество, по крайней мере, с точки зрения взаимодействия с рецепторами. Поэтому в настоящее время липофильная форма (холекальциферол – витамин D3) гораздо шире используется для профилактики рахита.

Вигантол (компания Такеда, Япония), представляет собой жирорастворимую форму витамина Д3 и имеет большее сродство к одноименным рецепторам по сравнению с менее липофильными и водорастворимыми формами. Кроме того, в исследованиях также было показано, что Вигантол имеет и более важные преимущества. Это касается характера взаимодействия с белками и влияния витамина D на молекулярные энергетические профили (МЭП) [13].

В исследованиях было показано, что существенным признаком комплексов с низколипофильными лигандами является увеличение количества дестабилизирующих остатков при образовании комплекса. Дестабилизация происходит за счет увеличения неблагоприятных электростатических взаимодействий рецептора с атомами кислорода низколипофильных производных. Это приводит к увеличению количества отталкивающих электростатических взаимодействий (минус-минус), что ведет к снижению стабильности комплекса витамин–рецептор. В тоже время, аналогичные естественным витаминам липофильные формы витамина D3 имеют лучшее сродство к рецепторному аппарату и не обладают дестабилизирующим эффектом на структуру белков [13].

Масляный раствор витамина D3 Вигантол не содержит консервантов, красителей и искусственных добавок. Форма дозирования (флакон-капельница)исключает вероятность передозировки, что особенно актуально в педиатрической практике. Так, результаты применения жирорастворимой формы витамина D3 (Вигантол) для профилактики рахита у недоношенных новорожденных, представленные Т. К. Знаменской и соавт. [14], показали, что применение препарата Вигантол способствует более эффективной и безопасной профилактике рахита у недоношенных новорожденных с признаками внутриутробной инфекции, по сравнению с водорастворимыми формами.

Таким образом, применение жирорастворимых форм, в частности, препарата Вигантол имеет существенные преимущества при профилактике и лечении витамин-Д дефицитных состояний.

 

 

Полный перечень литературы

находится в редакции.