Риносинуїти – запальні захворювання слизової оболонки навколоносових синусів та порожнини носа. На сьогодні ця патологія є однією із таких, що діагностується у дітей досить часто (у дітей віком 12–17 років — у більш ніж 2% [1]). Проте, якщо клінічна картина гострого риносинуїту яскраво виражена і встановлення діагнозу та лікування не становлять особливих проблем, то у випадку хронічного запального процесу існують труднощі як із виявленням «причинного» фактора, так і з відповідним лікуванням

 

Про гостру форму риносинуїту у дітей читайте у нашому
матеріалі у №1 (51) 2015.

 

Поширеність хронічного синуїту у пацієнтів різних вікових категорій відрізняється. Це пов'язано з тим, що діагноз «хронічний синуїт» досить часто виставляється у випадках виявлення лише тривалої ринореї та закладеності порожнини носа, але при більш детальному дослідженні у значної кількості пацієнтів він не підтверджується. Так, за даними EPOS 2012 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012, основного документу з питань риносинуїту для лікарів Європи), на основі лише скарг діагноз «хронічний риносинуїт» встановлюється лікарями сімейної практики у 5–15% дорослого населення, а після ретельного отоларингологічного дослідження цей діагноз залишається лише у 2–4%.

У дитячій практиці вказана патологія є менш значимою, як самостійна нозологічна одиниця, у порівнянні з дорослими пацієнтами, і найчастіше зустрічається у поєднанні з іншими захворюваннями (системними або патологією ЛОР-органів). Саме тому хронічний риносинуїт у дитини є приводом для спільного ретельного обстеження та лікування педіатром та лікарем-отоларингологом.

Перш за все, необхідно зупинитись на визначенні різних варіантів риносинуїту. У попередній публікації, присвяченій гострому риносинуїту, ми наводили визначення гострого запалення приносових пазух, підкреслюючи основну його рису — тривалість захворювання.

За сучасними уявленнями, гостре запалення повинне повністю припинитись за 12 тижнів. В іншому випадку риносинуїт вважається хронічним.

Слід також відмітити досить поширений термін — рецидивуючий риносинуїт. Це різновид гострого запального процесу, коли протягом року виникає до 4 окремих епізодів гострого процесу, але кожен закінчується повним зникненням симптомів та інших клінічних ознак протягом 12 тижнів [2].

Відразу слід відзначити, що такий розподіл є не випадковим, і в більшості випадків гострий та хронічний риносинуїт — патогенетично різні захворювання.

Згідно з визначенням, викладеним в EPOS 2012, хронічний риносинуїт у дітей встановлюється при наявності мінімум 2 симптомів із переліку та характерних ендориноскопічних змін або данних комп'ютерної томографії навколоносових синусів.

 

До клінічних симптомів хронічного риносинуїту, згідно EPOS 2012, відносяться «основні симптоми»:

  • порушення носового дихання або виділення з носа (в т. ч. постназальне затікання) (один із них обов’язково повинен бути виявлений для встановлення діагнозу); а також додаткові:
  • лицьовий біль;
  • кашель.

При хронічному риносинуїті вказані симптоми повинні тривати більше 12 тижнів.

 

Згідно класифікації хронічного риносинуїту, запропонованій EPOS, 2012, виділяють:

  1. Хронічний синуїт без поліпів.
  2. Хронічний синуїт з поліпами.

Такий розподіл пояснюється різними підходами до лікування, про що йтиметься далі.

Національна класифікація хронічного синуїту у дітей виділяє ексудативну (серозну, катаральну, гнійну), продуктивну (гіперпластичну, поліпозву, кістозву) та змішану форму хронічного синуїту (Лайко А. А., 2004).

В даній публікації ми зупинимось на етіопатогенезі, клінічній картині та лікуванні хронічного риносинуїту у порівнянні з гострим рецидивуючим риносинуїтом. Обидва діагнози досить часто виставляються та нерідко ототожнюються у дитячій практиці. Тому нашим завданням буде висвітлення схожих та принципово різних рис обох захворювань, що відіграють важливу роль під час вибору стратегії ведення пацієнтів.

Головною основою нормального функціонування приносових пазух є поєднання наступних факторів: достатній діаметр співустя між пазухою і порожниною носа та вільні шляхи дренування синуса, нормальна активність миготливого епітелію слизової оболонки, достатня кількість та відповідні характеристики (кислотність, в'язкість тощо) слизу приносових пазух та порожнини носа. Поєднання роботи вказаних факторів забезпечує нормальну вентиляцію, зволоження, своєчасне видалення патологічного вмісту із пазухи, що дозволяє останній виконувати свої функції (зігрівання, зволоження, очищення повітря) та попереджувати розвиток захворювання.

Як зазначалось у попередній публікації, тимчасове порушення хоча б однієї із вищевказаних умов може призвести до виникнення гострого запалення, а відповідно, тривале порушення – до постійно рецидивуючого риносинуїту, а при виражених змінах — до безперервного (хронічного) запального процесу.

Проте у сучасній отоларингології пояснення розвитку хронічного риносинуїту не зводиться, як раніше, до «невилікуваного» гострого запального процесу придаткових пазух носа. Виникнення хронічного запалення придаткових пазух пов'язують з порушенням взаємодії між макроорганізмом та факторами зовнішнього середовища. Саме тому необхідно окремо розглядати кожну з можливих причин, що призвела до цього процесу і визнати її роль у окремого пацієнта.

 

Анатомічний фактор

Як вже зазначалось вище, одним із ключових факторів у розвитку хронічного запального процесу в синусах у дорослих пацієнтів є недостатня функціональна спроможність співустя навколоносоих синусів щодо дренування та аерації. У дітей роль функціональної «вузькості» остіомеатального комплексу як причини розвитку риносинуїту є також важливою.

У сучасній отоларингології приділяється значна увага анатомічним особливостям порожнини носа та приносових пазух кожного пацієнта. Це пов'язано з тим, що одним з основних факторів виникнення та підтримання запалення у придаткових пазухах носа є порушення вентиляції та дренування синусів. Звужений дренажний шлях пазухи призводить до застою інфікованого слизу, зниження його реології і, як наслідок, підтримки запалення придаткових пазух. Важливість даного механізму описана і доведена багатьма авторами, а результативність лікування пацієнтів з будь-яким риносинуїтом значною мірою залежить від нормалізації даного процесу. На цих принципах базуються підходи до сучасного хірургічного лікування хронічних запальних процесів навколоносових синусів ФЕРХС (функціональна ендоскопічна ринохірургія синусів), запропоновані Messerklinger W. (1978).

Але, якщо у дорослих пацієнтів фактори, що утруднюють дренуваня синусів, мають постійний характер – вузькість будови носових ходів, формування кіст, поліпів, то у дітей такий фактор – переважно персистуючий і з ростом дитини може відновитись нормальна функціональна здатність. Саме тому в дітей, у порівнянні із дорослими, у лікуванні хронічного риносинуїту хірургічний метод не є основним. Проте, слід його мати на увазі у випадках, коли виявляється облітерація природного співустя, або ж додаткове співустя синуса, що приводить до рециркуляції слизу – повторне потрапляння вмісту синуса у його просвіт після евакуації. Вказані зміни виявляються при ендориносокпічному дослідженні та томографії і потребують хірургічної корекції.

 

Бактеріологія

Мікрофлора, яку вдається виділити при гострих та хронічних запальних процесах у навколоносових синусах, відрізняється. При гострому риносинуїті у більшості випадків присутня монофлора, яка за даними відчизняних авторів, представлена Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, рідше Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa та анаеробами, а за результатами досліджень закордонних авторів, — Haemophillus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae [3].

У розвитку хронічного запалення приносових пазух на перший план виходять вірусно-бактерійні асоціації, бактеріальні аеробно-анаеробні, бактеріально-грибкові асоціації [3]. Окремо слід відмітити атипову мікрофлору із внутрішньоклітинним розташуванням (хламідії, мікоплазми). Відповідно до даних EPOS 2012, у дітей найчастіше  виділяють hemolitic Streptococcus, coagulase negative Staphylococcus, Staphylococcus aureus; анаероби виділялись у 8% пацієнтів [4]. Також автори звертають увагу на наявність грамнегативних збудників — Pseudomonas aeryginosa, E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Chlamidia pneumoniae, Enterobacter spp. та інших збудників та їх асоціацій [3].

Проте залишається дискутабельним питання «первинності»: зараження чи особливостей резистентності макроорганізму. Так, за даними Bhattachatyya N. et al., 2004, у пацієнтів з однобічним риносинуїтом відмічається обсеменіння однаковою мікрофлорою з обох боків, крім того, склад мікрофлори не змінюється навіть після клінічно результативного хірургічного лікування [5].

У дітей із віком зростає роль анаеробної мікрофлори у пацієнтів з так званим «одонтогенним» синуїтом (найчастіше гайморитом). У цьому випадку відбувається постійне інфікування синуса через лунку зуба, де у анаеробних умовах відбувається ріст даного виду мікроорганізмів.

Але основною відмінністю бактеріальної флори у пацієнтів з хронічним синуїтом є не власне мікробний пейзаж, а спосіб існування бактерій у вигляді біоплівок (Biofilms). Саме у цьому вигляді бактерії знаходяться у 80% пацієнтів, хворих на хронічний риносинуїт [6].

Біоплівка – це конгломерат мікроорганізмів, розміщених на будь-якій поверхні, клітини яких прикріплені одна до одної. Як правило, клітини знаходяться у позаклітинній полімерній рідині (матриксі). Саме здатність мікроорганізмів, перш за все стафілококка та синьогнійної палички, до утворення таких конгломератів визначає їх велику поширеність у пацієнтів з хронічними захворюваннями, штучними імплантами.

Біоплівка розглядається як екосистема, що частіше виникає на межі різних середовищ (рідина–тверда поверхня, повітря–тверда поверхня). Завдяки регуляторним біохімічним механізмам забезпечеється контроль розмноження та росту мікроорганізмів у цій системі та захист від проникнення хімічних речовин (в тому числі, і антимікробних препаратів) до стінки клітини.

Саме тому дані, отримані при бактеріологічному дослідженні пацієнтів, хворих на хронічний запальний процес (перш за все, антибіотикограма), відображають лише стан «вільних» планктонних форм бактерій, але, на жаль, не дають повної уяви про весь мікробний пейзаж та його властивості.

 

Недостатність війчастого
епітелію

Функціонування війчастого епітелію відіграє дуже важливе значення у нормальній діяльності синусів. Транзиторне порушення миготливої функції епітелію (найчастіше після ГРВІ) є ключовим у розвитку гострого риносинуїту, який має нетривалий перебіг, і розрішується частіше одужанням пацієнта та повним відновленням роботи війчастого епітелію. Пацієнти, що страждають на хронічні порушення роботи війчастого епітелію (наприклад, синдром Картагенера, при якому синуїт поєднується з бронхоектатичною хворобою, постійним кашлем, секреторним отитом та ін.) схильні до розвитку хронічного риносинуїту. Також функціональна недостатність роботи миготливого епітелію буде спостерігатись при зміні реології слизу, наприклад при муковісцидозі (синуїт поєднується з ростом поліпів у порожнині носа та з патологією підшлункової залози, бронхолегеневої системи).

Також можлива функціональна недостатність миготливого епітелію, що спричинена густим слизом, як наприклад, при синдромі Хантера – мукополісахаридозі, що також супроводжується секреторними отитами, бронхітами, збільшенням об’єму язика, губ [7].

 

Імунологічна надостатність слизової оболонки носа та приносових пазух

Одним з патогенетичних фактроів розвитку хронічного синуїту можуть бути дефекти в системі імунного захисту. Перш за все, йдеться про дефіцит sIgA [3]. Особливо це стосується пацієнтів дитячого віку, у яких окрім фізіологічних вікових особливостей імунітету, можливий «дебют» вроджених вад цієї системи. Ми не будемо перераховувати всі можливі варіанти вказаної патології, а лише відмітимо необхідність настороженості педіатрів та доцільність докладного обстеження хворої дитини на предмет вродженого та набутого (в тому числі СНІД) дефіциту імунної системи.

 

Алергія

Одним із факторів, який відіграє важливу роль у розвитку та підтриманні хронічного запального процесу у порожнині носа та навколоносових синусах, є алергічна реакція. Це підтверджується статистичними даними: у пацієнтів з алергічним ринітом назальні поліпи зустрічаються у 25,6%, а у звичайній популяції – у 3,4% населення [8]. Однак роль алергії залишається до кінця не визначеною.

З одного боку, деякими авторами розвиток хронічного риносинуїту пов'язується з тривалим розвитком набряку в ділянці співустя, який виникає при розвитку алергії [9], але з іншого боку, за рахунок продукції прозапальних біологічно-активних речовин на фоні алергії, утруднюється розвиток фази розрішення запального процесу, що і призводить до розвитку хронічного синуситу.

 

Астма

Існує значна поширеність хронічного поліпозного риносинуїту у пацієнтів з бронхільною астмою, проте патогенетичний механізм цього зв'язку остаточно не з’ясований. Однак доведена чітка залежність між вираженістю симтомів бронхіальної астми та змінами у придаткових пазухах носа — у всіх пацієнтів з вираженою гормон-залежною бронхіальною астмою існують зміни у ППН на КТ-дослідженні у порівнянні з 88% пацієнтів із середнім ступенем астми [10]. І навпаки, 26% пацієнтів з бронхіальною астмою страждають на хронічний поліпозний синуїт у порівнянні з 6% пацієнтів контрольної групи [11]. Частіше розвиток бронхіальної астми передує виникненню поліпів і у дорослих. В середньому, останні виникають через 9–13 років хвороби (у випадку непереносимості аспірину — 2 роки) [12]. Проте у 10% пацієнтів послідовність виникнення захворювання має зворотній характер [13].

Схильність хронічних риносинуїтів у пацієнтів з бронхіальною астмою успадковується. Так, діти, батьки яких страждають на бронхіальну астму, поліпозний риносинуїт та непереносимість аспірину, страждають на поліпоз порожнини носа та хронічний риносинуїт значно частіше [14].

 

Непереносимість аспірину

У пацієнтів з цією патологією, за даними різних авторів, частота риносипуситу складає від 36 до 96% [2]. Основним механізмом є порушення метаболізму арахідонової кислоти із підвищеним синтезом прозапальних лейкотрієнів. По суті, риносинуїт у вказаної категорії пацієнтів можна віднести до дисметаболічних захворювань, і на жаль, дієвих методів профілактики прогресування хронічного риносинуїту при аспіриновій тріаді не винайдено.

 

Аденоїдні вегетації

Наявність аденоїдних вегетацій у дитячому віці визначає функціонування носа, приносових пазух та носоглотки. Цей аспект поєднує в собі майже всі перераховані вище патогенетичні механізми розвитку хронічного риносинуїту. Перш за все, збільшений глотковий мигдалик порушує вентиляцію та дренування порожнини носа і, як наслідок, усіх приносових пазух. Крім того, досить поширеним у дитячому віці є хронічний аденоїдит, що у безпосередній близкості до синусів створює «резервуар» інфекції, в т. ч. у вигляді біоплівок, а також змінює імунологічну картину у прилеглих органах.

Саме тому у дітей з хронічними та гострими рецидивуючими риносинуїтами діагностика та лікування захорювань глоткового мигдалика є однією з визначальних у лікуванні захворювання. Так за даними EPOS 2012, аденотомія, проведена у дітей з хронічним риносинуїтом, призводить до значного покращення у 50% пацієнтів. Також слід відмітити, що аденотомія у рекомендаціях Європейського товариства отоларингологів з лікування хронічного риносинуїту у дітей розглядається як крок, який повинен передувати втручанню на навколоносових синусах.

 

Гастро-езофагальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ)

В останні роки з'явилось багато досліджень, що вказують на зв'язок між ГЕРХ та запальними захворюваннями верхніх дихальних шляхів у дорослих та дітей. Зокрема, взаємозв’язок підтверджено і для хронічного риносинуїту. Так, за даними Phipps et al., 63% пацієнтів з хронічним синуїтом мають гастроезофагальний рефлюкс. А 79% з них відмічали покращення після проведення антирефлюксної терапії [15].

 

Сторонні тіла порожнини носа та навколоносових синусів

Для дорослих пацієнтів сторонні тіла верхньощелепних синусів (пломбувальний матеріал, грибкові маси) – досить часта причина хронічних риносинуситів, у дитячому віці вказана патологія зустрічається відносно рідко, проте про неї не слід забувати, особливо у імуноскомпрометованих пацієнтів, наприклад, на фоні променевої або хіміотерапії, коли синусміцетоми – поширене ускладнення. Діагностика полягає у корекції інтерпретації даних променевих методів обстеження.

Навпаки, у порівнянні з дорослими, сторонні тіла порожнини носа у дітей зустрічаються відносно часто, проте їхня діагностика може становити певні труднощі, особливо у випадках, коли стороннє тіло має тілесний колір, що імітує нормальні утворення порожнини носа та у випадках розміщення у задніх відділах порожнини носа, важкодоступних для огляду методом передньої риноскопії. Описані випадки тривалого перебування сторонніх тіл у носовій порожнині. Характерною їх ознакою є неприємний запах із порожнини носа, який не зникає протягом тривалого часу на фоні проведеного антибактерійного лікування.

 

Патоморфологія

Етіопатогенез розвитку хронічного риносинуїту на сьогоднішній день достеменно невідомий. За відносно невеликий проміжок часу змінилось кілька «провідних» теорій розвитку поліпозу. Відмічається визначна роль алергічного, мікозного, вірусного фактору. На сьогодні «робочою» теорією розвитку хронічного риносинуїту вважається «гіпотеза стафілококового суперантигену». Відбувається ушкодження епітелію, що на фоні схильності хазяїна призводить до колонізації золотистим стафілококком. Подальша секреція суперантигенного токсину призводить до переважно імунної реакції організму хазяїна (переважно клітинної, з накопиченням еозинофілів), що у подальшому може призвести до формування поліпів [2].

Патоморфологічні зміни при хронічному синуїті без поліпів у дітей відрізняються від таких у дорослих. У слизовій переважає інфільтрація лімфоцитами, макрофагами та нейтрофілами над еозинофільною, характерною для дорослих пацієнтів [2].

 

Клінічна картина

Провідними симптомами у клінічній картині хронічного синуїту є тривала назальна обструкція, постійні слизово-гнійні виділення (в т. ч. постназальне затікання) та нічний кашель. Рідше пацієнти скаржаться на тривалий головний біль (більш характерний для дітей старшого віку), загальну слабкість та субфебрильну температуру.

Інтенсивність вказаних проявів може бути різна у залежності від стадії хвороби. Якщо під час загострення батьки та більш дорослі діти самі звернуть увагу на існуючу проблему, то у ремісії всі симптоми можуть бути не вираженими і виявляються лише при активному їх пошуку. При опитуванні пацієнтів слід звернути увагу на можливу саме ранкову закладеність носа та виділення (в тому числі, і відхаркування), до яких пацієнти досить часто звикають і самі не звертають увагу. Слід пам'ятати, що тривалий дискомфорт та першіння у горлі також можуть бути ознакою постназального затікання.

Головний біль є рідшим симптомом у дитячому віці, що пов'язано з адаптацією пацієнтів до невираженого болю, а у молодшому віці його аналогом може бути зміна поведінки дитини, порушення сну тощо. Також слід звертати увагу на звички дитини дошкільного віку: тримає голову в руках, плескає долонями по обличчю, прикладається до холодних поверхонь головою [3]. Локалізація головного болю залежить від локалізації ураження. Для хронічного гаймориту характерне відчуття тиску над щоками, яке ірадіює у тім'яну або інші ділянки голови, для етмоїдиту та фронтиту — ділянка перенісся та внутрішнього кута ока, сфеноїдиту — скронева та тім’яна ділянки. Але слід пам'ятати, що можлива ірадіація болю у будь-які частини голови.

Тривале хронічне запалення приносових пазух може призводити до ураження «сусідніх» органів. Найчастіше це стосується сфеноїдиту, клінічні прояви якого часто є не настільки вираженими (блокування носового дихання, виділення з носа, інколи головні болі переважно у ділянці потилиці) і дебютувати може ураженням зорових та окорухових нервів, що може проявитися порушенням гостроти зору, конвергенції тощо. Крім того, можливим проявом захворювання є загальномозкова симтоматика, судоми тощо.

Також про хронічне запалення приносових пазух слід подумати у дітей з тривалою дисфункцією слухової труби, секреторним отитом або рецидивуючим середнім отитом, які можуть бути наслідком тривалого набряку слизової порожнини носу.

 

Методи обстеження

Діагностична програма дітей з хронічним синуїтом має 2 підходи. Перший проводиться під час загострення захворювання, маючи на меті встановлення діагнозу, визначення ступеня вираженості запальної реакції та поширення захворювання. Другий проводиться під час ремісії та має на меті виявлення «причинних» факторів розвитку хронічного риносинуїту. Саме на цьому етапі необхідна тісна співпраця педіатра та отоларинголога.

Отже, у період загострення проводиться класичний отоларингологічний огляд дитини: збір скарг та анамнезу, огляд ЛОР-органів, рентгенологічні, загальноклінічні та бактеріологічні дослідження. Ця програма не відрізняється від такої у дітей з гострим риносинуїтом та докладно викладена у попередній публікації.

 

Під час ремісії дітям проводять наступні дослідження:

  • Системний активний збір скарг та анамнезу, який стосується не лише скарг з приводу основного захворювання, а і виявлення можливих «прихованих» симптомів з боку ЛОР-органів (зміни слуху, дискомфорт в горлі, покашлювання), та інших систем (алергічні, ендокринні тощо).
  • Ретельний ЛОР-огляд дитини з обов'язковим оглядом за допомогою ендоскопічної техніки, що дозволяє визначити стан порожнини носа та носоглотки (діаностика патології глоткового мигдалика), вроджені вади (атрезія хоан, наявність додаткових співусть верхньощелепного синуса та рециркуляція слизу тощо). Крім того, ендориносокпія дозволяє визначити наявність та поширеність поліпів, а за необхідності провести біопсію «підозрілого» утворення.
  • Для уточнення особливостей будови пацієнта найбільш оптимальним є застосування конусно-променевої томографії придаткових пазух носа, що при малому рентгеногічному навантаженні дозволяє отримати інформацію про стан всіх придаткових пазух носа, виявити анатомічні особливості будови приносових пазух, зв'язок із зубами та провести диференційну діагностику з іншими захворюваннями пазух. Слід відмітити, що використання класичної рентгенографії у прямій проекції є недоцільним і застосовується лише у період загострення для орієнтовного визначення поширення процесу та динаміки перебігу.
  • Бактеріологічні методи. Найбільш поширеним є визначення мікрофлори придаткових пазух носа та чутливості до антибактеріальних препаратів. Відразу слід відмітити, як визначалось вище, у пацієнтів із хронічним синуїтом досить поширеними є біоплівки, тому дані, отримані при звичайному заборі матеріалу, не завжди відповідають реальному стану. Рекомендовано забір матеріалу з-під середнього носового ходу, або із носоглотки – природного шляху евакуації назального секрету. Також слід пам'ятати про значну роль вірусів, анаеробних бактерій та грибкової флори, що потребує цілеспрямованого пошуку. Крім того, необхідно враховувати, що мікрофлора ураженої пазухи не відповідає мікробному обсеменінню порожнини носа, тому діагностично значимим є забір з самої пазухи, а не популярний «бакпосів із носа».
  • Цитологічне дослідження носового слизу (назоцитограма). Цей метод дозволяє запідозрити алергічну патологію (підвищення кількості еозинофілів у порожнині носа), бактеріальну природу запалення – наявність бактерій та збільшення кількості нейтрофілів у порожнині носа, порушення імунної системи дитини тощо. Але слід пам'ятати, що його результати частіше мають орієнтовне значення і при підозрі на вказану патологію пацієнти потребують більш ретельного обстеження.
  • Виявлення патології миготливого епітелію включає в себе проведення сахаринового тесту (визначення часу транспортування солодкої рідини через порожнину носа), при подовженні вказаного часу можна запідозрити ймовірну причину хронічного риносинуїту.

Ці всі дослідження є прерогативою лікаря-отоларинголога, і якщо на цьому етапі не вдається виявити вагому причину розвитку хронічного риносинуїту (що є досить частим), то у подальшому необхідна тісна співпраця з педіатром.

При веденні такого пацієнта необхідно виключити наявність системних захворювань — патології імунітету, алергічних захворювань, вроджених ферментопатій та інших системних захворювань. Оскільки, як зазначалось вище, ключовою умовою розвитку хронічного риносинуїту є «особливість» пацієнта, лише за умови максимальної корекції системного захворювання можливе досягнення ремісії.

Перш за все, проводяться загальноклінічні обстеження дитини: загальний аналіз крові, глюкоза крові, загальний аналіз сечі. За необхідності проводиться ретельне обстеження дитячим ендокринологом, алергологом, гастроентерологом, стоматологом.

При діагностиці ГЕРХ, як причини розвитку риносинуїту, слід звернути увагу на наявність відрижки, печії, «покашлювання» після прийому їжі, при горизонтальному положенні тіла та фізичних навантаженнях.

Також слід пам'ятати, що сама наявність хронічного риносинуїту у дитини дошкільного та молодшого шкільного віку може бути дебютним проявом вродженої вади імунітету. Звичайно, в сучасних умовах їх діагностика є дуже широкою та дороговартісною, зокрема А. А. Лайком та спів. (2007) була запропонована діагностична програма, що дозволяє встановити алергологічну природу запального процесу та 75% найбільш поширених імунодефіцитних станів:

1) визначення класів IgA, IgM, IgG, IgE у сироватці крові;

2)  визначення рівнів IgG-підкласів у сироватці крові;

3) шкірні алергологічні тести;

4) визначення рівнів протиправцевого та протидифтерійного анатоксинів;

5) визначення кількості B- та T-лімфоцитів у периферичній крові [3].

Також є рекомендації визначати рівень фадіотопа у крові як інтегрального маркера наявності алергічного процесу, що може використовуватись як скриніговий метод обстеження [16].

 

Лікування

Лікування пацієнтів, хворих на хронічний синуїт у стадії загострення, проводиться за тими ж принципами, що й лікування гострого синуїту. Але в цьому випадку необхідний обов’язків контроль лікаря-отоларингога, оскільки з більшою імовірністю виникає необхідність спеціального обстеження (зокрема, ендоскопічного огляду ЛОР-органів) для визначення правильної тактики лікування пацієнтів та контролю динаміки перебігу запального процесу. Також важливим аспектом є визначення показів до хірургічного втручання.

Головними напрямками медикаментозного лікування є:

  1. Антибактеріальна терапія.

Як правило проводиться системними антибактерійними препаратами (найчастіше β-лактамними антибіотиками, макролідами). Тривалість та спосіб введення залежать від ступеня важкості, але, у переважній більшості, терапія більш тривала, ніж при гострому синуїті. Звичайно, ідеальним є призначення даної групи препаратів відповідно до антибіотикограми, особливо це стосується пацієнтів з системною патологією (муковісцидоз, синдром Хантера тощо).

В той же час, згідно рекомендацій, препаратом першого ряду при загостренні хронічного риносинуїту слід вважати амоксициліну клавуланат, альтернативними антибіотиками є цефуроксим аксетил або антибіотики групи макролідів. Особливістю першого препарату є досить висока його активність по відношенню до аеробних та анаеробних збудників, перевагою препаратів групи макролідів є здатність ефективно діяти на мікроорганізми, що розміщені не лише позаклітинно, а і внутрішньоклітинно, в тому числі мікоплазми та хламідії. При чому, якщо у дорослих пацієнтів з хронічним риносинуїтом відмічається значне зростання ефективності антибіотиків за їх тривалого застосування, то у дітей короткі та довготривалі курси однаково ефективні.

Окремою проблемою антибактеріальної терапії хронічного синуїту є боротьба з біоплівками. На сьогодні ефективним вважається використання протеолітичних ферментів (топічне та системне), таких як папаїн, трипсин, а також комплексного препарата вобензим, це утруднює формування біоплівок та сприяє проникненню до них антибіотиків. N-ацетилцистеїн зменшує адгезію деяких збудників до слизової оболонки верхніх дихальних шляхів та має пряму руйнівну дію на позаклітинний матрикс біоплівки. Найбільш ефективним він є у лікуванні біоплівок, утворених золотистим стафілококом [17]. Крім того, здатність проникати у біоплівки притаманна антибіотикам групи макролідів та фторхінолонів.

Перспективним вважається застосування для руйнування матриксу біоплівок та посилення антибактеріального впливу в їх товщі таких фізичних факторів як ультразвук, ультрафіолетове опромінення, електротерапія [18].

 

  1. Забезпечення відтоку секрету (ексудату)

Досягається використанням судинозвужуючих крапель, системних протинабрякових препаратів (з вмістом фенілефрину), сольових розчинів. При цьому застосування сольових розчинів у дітей є одним із важливих і доведено ефективних складових лікування хронічного синуїту у дітей. Ступінь доказовості – А, рівень рекомендацій найвищий – 1а.

За неможливості забезпечення даного ефекту проводиться пункція верхньощелепних пазух, а за необхідності – оперативне розкриття уражених пазух (гаморо-, фронто-, сфенотомія). Найчастіше така необхідність виникає при розвитку гнійного процесу в поєднанні з поліпозом порожнини носа та приносових пазух, виражених змінах анатомії носа.

 

  1. Муколітична терапія

У залежності від наявності системного захворювання та ступеня важкості загострення проводиться як місцева інгаляційна терапія (використання лужних розчинів, ацетилцистеїну) або використання спреїв, так і системна (найчастіше препарати карбоцистеїну, ацетилцистеїну та їх комбінації з фітопрепаратами тощо).

 

  1. Протизапальна терапія

У порівнянні з лікуванням гострого риносинуїту, при лікуванні хронічного запалення використання цього напрямку є більш виправданим та патогенентично обгрунтованим. Адже при гострому процесі запалення є природній шлях елімінації інфекційного фактора, тоді як при хронічному, – складно контрольований процес, який втратив механізми саморегуляції. Найчастіше як протизапальні препарати використовують топічні стероїди тривалим курсом, або нестероїдні протизипальні системні препарати (фенспірид).

Щодо застосування топічних стероїдів, згідно рекомендацій EPOS 2012, вказується, що на фоні прийому топічних стероїдів відмічається статистично достовірне покращання перебігу хронічних риносинуїтів у дітей, проте не настільки значиме, як у дорослих пацієнтів.

Лікування пацієнтів з хронічним синуїтом у міжрецидивний період полягає у корекції «причинного» фактора. Перш за все, це лікування виявленої системної патології, супутніх захворювань ЛОР-органів (аденоїдних вегетацій, поліпозу тощо) та уражень супутніх органів (патології зубів та ін.).

У цілому, вищесказане підкреслює необхідність комплексного підходу до лікування дітей, хворих на хронічний риносинуїт, із використанням всіх можливостей медикаментозних та немедикаментозних методів терапії. При чому лікування повинно виконуватись у тісній співпраці лікаря-отоларинголога та педіатра.

 

Повний перелік літератури
знаходиться у редакції.