Євген Сорочан
701 пубілкація

Стратегии профилактики рака молочной железы в практике врача акушера-гинеколога

 Злокачественные новообразования молочной железы занимают первое место в структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения в Украине [1]. У 40% пациенток к моменту первичной верификации диагноза выявляются местно-распространенные, первично-неоперабельные формы опухолевого процесса, отдаленные результаты лечения которого остаются неудовлетворительными [2, 3].

 Наиболее перспективным подходом к сокращению смертности от рака молочной железы (РМЖ) является проведение мероприятий по раннему выявлению заболевания. В практику здравоохранения многих стран прочно вошло понятие «скрининг», под которым подразумевается массовое периодическое обследование здорового населения с целью выявления скрыто протекающего онкологического заболевания [4, 5].

 Почему гинекологи столь важны?

Хорошо известно, что молочная железа, как часть репродуктивной системы и орган-мишень для половых гормонов, является «зеркалом» состояния женского репродуктивного здоровья [4, 6]. По данным многочисленных публикаций, заболевания молочной железы крайне редко встречаются у женщин, не имеющих гинекологических заболеваний. Чаще всего патология молочных желез сочетается с бесплодием, эндометриозом, кистами яичников, гиперплазией эндометрия, миомой матки, нарушениями менструального цикла, воспалительными процессами органов малого таза, синдромом поликистозных яичников [6].

В соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, принятыми в большинстве европейских стран, именно врач гинеколог рассматривается в качестве первичного звена, ответственного за проведения диагностического обследования молочных желез и разъяснения женщинам целесообразности участия в скрининге РМЖ. В то же время, низкая выявляемость заболеваний молочных желез на ранних стадиях иногда обусловлена недостатком знаний в области клинической маммологии у гинекологов. При проведении профилактического осмотра оценка состояния молочных желез и сбор анамнеза пациентки зачастую не проводятся, в связи с чем ранняя диагностика патологии молочной железы представляется крайне затруднительной. В то же время, участие акушеров-гинекологов в направлении женского населения на маммологический скрининг является важным инструментом снижения смертности от РМЖ.

 Боль в молочной железе – не только симптом…

Основным клиническим проявлением мастопатии является боль или болевые ощущения в молочной железе, которые усиливаются за несколько дней до менструации и прекращаются или уменьшаются после ее окончания [4, 7]. По мере прогрессирования заболевания боли становятся более длительными, сохраняются после окончания менструации, а иногда в течение всего менструального цикла.

В зависимости от связи с менструальным циклом различают два типа масталгии – циклическую и нециклическую. Циклическая масталгия связана с менструальным циклом и является симптомом предменструального синдрома или связана с диспластическими доброкачественными изменениями в тканях молочной железы. Проведенные исследования показали, что масталгия часто встречается у пациенток репродуктивного возраста и обусловлена в основном диффузными формами мастопатии [7, 8].

Тактика ведения пациенток с масталгией определяется результатами комплексного обследования, которое, в первую очередь, должно быть направлено на изучение структуры молочных желез. Учитывая выявленную гипопрогестеронемию при двухфазном менструальном цикле, обосновано локальное применение Прожестожеля® (прогестерон натуральный микронизированный в форме геля для наружного применения), который не только способствует исчезновению масталгии, но и приводит к нормализации структурных изменений [8].

У пациенток с нормальной структурой молочных желез терапия должна быть направлена на лечение предместруального синдрома, в связи с чем Прожестожель® может быть использован в качестве адъювантной терапии на протяжении 3 мес. У пациенток с мастопатией Прожестожель® целесообразно рассматривать в контексте комплексной патогенетической терапии, направленной на уменьшение симптомов масталгии.

 В дополнение к этому, в одном исследовании было показано, что назначение топической формы прогестерона в дозе 10–30 мг в течение 3 лет и более снижает риск РМЖ и обладает протективным эффектом [9].

 Клиническое обследование остается одним из основных методов выявления заболеваний молочных желез [10]. Осмотр и пальпация выполняются в вертикальном и горизонтальном положении женщины. При осмотре оценивают симметричность желез и сосков, изменение цвета кожных покровов, ретракцию соска и ареолы.

В молочных железах при мастопатии пальпаторно определяются участки болезненных уплотнений без четких границ в виде тяжей, а также грубые железистые дольки в виде «булыжной мостовой». Довольно часто встречается локальная болезненность.

 При обнаружении патологического образования (опухоль, уплотнение) уточняют его локализацию, размеры, форму, консистенцию, границы, подвижность. Для рака характерны отсутствие четких границ, постепенный переход в окружающие ткани, хрящевая плотность, положительный симптом Кенига (при прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке в положении лежа оно по-прежнему определяется). При потягивании за сосок раковая опухоль смещается вслед за ним (симптом Прибрама) [2, 10].

Для окончательного подтверждения клинического диагноза и уточнения степени распространенности процесса в молочной железе применяются дополнительные методы исследования [4,11].

Маммографический скрининг является «золотым» стандартом в ранней диагностике РМЖ в доклинической стадии, однако имеются возрастно-специфические особенности. Чувствительность маммографии также находится в прямой зависимости от плотности молочных желез [11]. Применение маммографии у женщин с плотной железистой тканью (моложе 40 лет), обследование на фоне выраженной мастопатии, при внутрипротоковых образованиях и с выраженными воспалительными изменениями в молочной железе нередко приводит к диагностическим ошибкам и снижает эффективность маммографии [10, 11].

Обследование с УЗИ начинается у женщин моложе 40 лет на 5–7 день менструального цикла. Преимуществами метода являются: высокая информативность при плотных молочных железах, диагностика опухолей, расположенных вблизи грудной стенки, безопасность в плане дозовой нагрузки у беременных и кормящих женщин, у женщин с имплантами после маммопластики, при травмах молочных желез [4, 10, 11].

Поскольку лучевая диагностика предполагает компрессию исследуемой железы, ведущие специалисты считают целесообразным назначение Прожестожеля® за 2–3 дня до планируемой диагностики, что позволяет снять боль и напряжение в молочной железе [7, 8]. Пациентки при этом чувствуют себя более комфортно, улучшается медицинская визуализации состояния молочных желез (по данным ультразвуковой и рентгеновской маммографии).

 С целью повышения качества проводимых диагностических исследований, рекомендуется назначение Прожестожеля®, так как накожные аппликации прогестерона ограничивают влияние эстрогенов на ткань молочной железы, снижая проницаемость капилляров, и ограничивают тем самым отек [12].

 Эстрогены вызывают пролиферацию протоков альвеолярного эпителия, тогда как прогестерон противодействует этим процессам, обеспечивает дифференцировку эпителия и прекращение митотической активности. Кроме того, прогестерон стимулирует продукцию 17-гидроксистероиддегидрогеназы и эстронсульфотрансферазы, которые окисляют эстрадиол в эстрон и эстрона сульфат – менее активные метаболиты эстрогенов.

Назначение прогестерона местно в виде геля позволяет восполнить дефицит его непосредственно в тканях молочной железы и приводит к деградации мелких кист за счет улучшения дренажной функции. Одним из основных преимуществ Прожестожеля® является способность купировать масталгию за счет снижения отека тканей молочной железы в первые сутки терапии, что значительно повышает качество жизни пациентки.

Снижение болевого синдрома позволяет маммологу более тщательно произвести осмотр молочных желез, врачу-рентгенологу качественно провести маммографию, что бывает трудно при выраженном болевом синдроме. Важное преимущество Прожестожеля® заключается в том, что эффекты прогестерона реализуются непосредственно в ткани молочной железы, вследствие чего препарат не оказывает системного действия [12].

Практическому врачу надо знать, что общность мастопатий и РМЖ определяется суммой сложных этиологических факторов, сочетанием в большом числе наблюдений мастопатии и рака, схожесть нарушений, как в гормональном, так и в метаболическом звене гомеостаза. Постоянное динамическое наблюдение и патогенетическая терапия мастопатии (коррекция гормонального статуса и сопутствующей патологии), является важнейшим звеном профилактики РМЖ.

 Перечень литературы находится в редакции.

 

Детальніше
 

«О нас думают плохо лишь те, кто хуже нас,  а те кто лучше нас…  им просто не до нас…»

Омар Хайям

 В регенеративной медицине тема использования фетальных клеток для лечения наиболее болезненно-чувствительная.

Поэтому ее стоит рассмотреть не в одной, а в нескольких публикациях. Начнем с того, что фетальные стволовые клетки получают из абортивного материала, что неизбежно порождает целый ряд этических и религиозных проблем. Мне довелось на официальном уровне полемизировать по этому поводу с защитниками этических норм из команды Папы Римского… Слабость их аргументов заключалась в том, что они пытались тогда бороться с регенеративной медициной, а не с абортами.

Для выделения стволовых клеток из тканей абортированного плода совершенно не нужно увеличивать число абортов или провоцировать женщину сделать аборт. Количество прерываний беременности и так зашкаливает. Ежегодно в Украине прерывают беременность 200–250 тысяч женщин, в РФ – 1,2 миллиона, в США – 1,2 миллиона, в Индии – 650 тысяч, в Китае – 9.2 миллиона. Не лучше ситуация и в Европе. В Швейцарии в год на 1000 женщин приходится 6,5 абортов, во Франции – 17,2, в Италии – 10,6, в Германии – 7,1. Во всем мире, по данным ВОЗ (2015), ежегодное количество абортов достигает 55 миллионов. Так что бороться нужно не с регенеративной медициной и фетальными стволовыми клетками, и даже не с абортами, как таковыми, а с социальными условиями, которые побуждают женщину прервать беременность.

Но это был только первый круг. Сегодня он уже пройден. И католическая Испания, представители которой тоже с пеной у рта запрещали использование стволовых клеток, полученных из абортивных тканей, сегодня является одним из лидеров по количеству публикаций об успешном применении фетальных стволовых клеток в регенеративной медицине…

Круг второй начали СМИ. И до сих пор крутят своим железным циркулем, замыкая в нем безнадежно больных людей и отказывая им в праве на жизнь. Многочисленные публикации с громкими названиями «Вытяжки из младенцев», «Стволовые клетки убитых детей», «Не убий!», а также заявления блогеров о том, что стволовые клетки стали причиной смерти целой плеяды известных артистов РФ, являются по своей сути заказными. Причем, журналисты сами даже не понимают, на каком уровне их используют «в темную»…

Поясню свою мысль. Ни для кого не секрет, что прогнозируемый рынок стволовых клеток в глобальном масштабе оценивается в стоимость, превышающую доходы от продаж нефти. Поэтому борьба со странами-конкурентами началась еще до того, как этот рынок появился, и не прекращается до сегодняшнего дня.

Вспомним хотя бы о массированной атаке на стволовые клетки со стороны СМИ, когда Буш «запретил их использование». А ведь никакого запрета на самом деле не было! В США было запрещено государственное финансирование исследований эмбриональных стволовых клеток. Финансирование, а не исследование и использование! И то, не все штаты приняли такой запрет. Например, великий Терминатор этому распоряжению не подчинился, и сегодня Калифорния – лидер в области использования стволовых клеток в регенеративной медицине. Такие информационные вбросы со стороны США продолжаются и сейчас.

Например, созданное в Америке Международное Общество Исследований Стволовых Клеток (ISSCR) требует от других стран позакрывать все клиники, которые используют стволовые клетки (…Many clinics in China, Thailand, India, Russia, the Caribbean and Latin America operate under a lax regulatory environment and researchers complain that few of these clinics provide details of their procedures. The society's new guidelines say that regulators in countries where illegitimate therapies are offered should “prevent exploitation of patients” and, if necessary, “close fraudulent clinics" and "take disciplinary action against the clinicians involved”…). Заметили, что в списке этих стран нет Украины? Ниже я поясню, почему.

Это же общество подавало в суд на клиники, которые лечили пациентов фетальными стволовыми клетками, и требовало вообще запретить использование фетальных клеток в регенеративной медицине. И добилось своего. В Китае наложен мораторий на использование фетальных стволовых клеток на неопределенный срок, в РФ запрещены все виды стволовых клеток, кроме клеток костного мозга и пуповинной крови, в Мексике только в центральном штате разрешено их использование, в других штатах за это посадят в тюрьму на… 22 года! Таиланд – запрет, Латинская Америка – запрет, Индия – попытка запрета, но неудачная. И только потому, что к власти пришла новая партия, и сменился Премьер-Министр…

И что же ISSCR пишет о фетальных стволовых клетках сегодня, после всех этих мораториев и запретов? А вот что: “Research using donated fetal tissue has been underway since the 1930s and has made major contributions to our understanding of biology and the development of new medical technologies. Fetal tissue is obtained from spontaneous miscarriages and legal abortions. With the consent of donors, this unique and valuable tissue can be used for research into basic biological processes and human development, as well as creating new treatments for life-threatening diseases”… То есть, теперь использовать фетальные ткани, выделенные из абортивного материала, стало нравственной и необходимой задачей…

Более того, оказывается, что фетальные ткани – это «золотой стандарт» и ресурс для разработки новых технологий лечения неизлечимых пока болезней! (…Fetal tissue is an essential “gold-standard” resource that enables laboratory-based research into how human tissues and organs develop. For example, without fetal tissue research, it would not be possible to fully understand congenital defects in the heart or nervous system, and new therapies for diseases that affect these tissues would be delayed or prevented)...

У меня с этим обществом свои отношения. Сначала они пригласили меня стать членом ISSCR, я согласился, получил «членский билетик» – номер ID. Потом я послал тезисы на одну из конференций ISSCR о лечении цирроза печени фетальными стволовыми клетками. В ответ получил письмо, что общество приняло решение, что я не достоин быть его членом. Через 2 года, уже сейчас, я вновь получаю приглашение принять участие в работе очередной конференции в Бостоне… с тем же докладом… Есть вопросы? Вопросов нет…

Вернемся к тому, почему же Украина не попала в список «стран-виновников»? Сначала немного об истории… В конце 60-х годов ученые всего мира пытались воплотить в жизнь идею о длительной заморозке человеческого тела с целью сохранения жизни смертельно больным людям. Предполагалось, что в будущем люди научаться побеждать неизлечимые сегодня болезни, и человека можно будет разморозить и вылечить через много-много лет. Идея может показаться абсурдной, но людей и сегодня подвергают глубокой заморозке, даже не зная, как их потом вернуть к жизни без повреждения органов и тканей. А тогда такие разработки поддерживались на правительственном уровне.

И вот, в СССР в 1972 году в Харькове создается Институт Проблем Криобиологии и Криомедицины (ИПКБКМ). Очень скоро результаты экспериментов на животных показали, что при заморозке всего тела ткани и органы неизбежно повреждаются, несмотря на применение криопротекторов. Стало ясно, что разные типы клеток требуют разных программ криоконсервации. Началась работа с клеточными культурами, выделенными из органов лабораторных животных. Программы безопасного замораживания разных типов клеток были созданы довольно быстро. Однако, криоконсервации подвергались клетки мозга, сердца, легких, печени и других жизненно важных органов крыс и мышей, а не человека. Возникла проблема донорства подобных клеток. И она была решена путем использования абортивного материала. Замороженные культуры нейронов, кардиомиоцитов, гепатоцитов и других клеток нужно было проверить не только на жизнеспособность, но и на функциональную полноценность.

Эксперименты на животных неожиданно показали, что размороженные клетки, введенные животным, не только способны приживаться в специальных условиях в соответствующем органе, но и значительно улучшать его функцию, повышать качество и увеличивать продолжительность жизни мышек и крыс. Так и зародилась клеточная терапия. После развала СССР, флагман в области терапии клетками – Харьковский ИПКБКМ – остался в Украине и вошел в состав Национальной Академии Наук. С 1983 года по 2011 год им руководил академик Валентин Иванович Грищенко, с чьим именем связаны основные разработки в области клеточной терапии. В 1994 году был создан Координационный центр трансплантации органов, тканей и клеток. В 1999 году в Украине был принят Закон о трансплантации органов и других анатомических материалов человеку. И в этом Законе были заложены основы регенеративной медицины с использованием фетальных стволовых клеток…

В 2002 году, когда о стволовых клетках в регенеративной медицине заговорил весь мир, Украина уже имела 30-летний опыт в области трансплантации фетальных стволовых клеток.

Но для того, чтобы Закон работал, нужны подзаконные акты, а их не было. Закон принимается депутатами в Верховной Раде, а механизмы его реализации разрабатываются на уровне исполнительной власти – в Министерствах. Если таких механизмов нет, то это все равно, как если бы вы приобрели авто, но у вас нет ключей ни от дверей машины, ни от замка зажигания. Машина будет стоять, и гнить бесполезным хламом…

Поэтому в 2006 году я согласился на предложение возглавить Координационный центр трансплантации органов, тканей и клеток МЗ Украины, не будучи при этом чиновником ни по образованию, ни по духу. Мы разработали и внедрили Порядок проведения клинических испытаний трансплантации стволовых клеток. В 2009 году такие испытания начались, а в 2013 году Украина стала первой в мире страной, которая зарегистрировала трансплантацию стволовых клеток как официальный метод лечения.

Именно поэтому нас и не оказалось в списке стран, которых США обвинили в незаконной трансплантации стволовых клеток…

 

Детальніше
 

Проблема ранних потерь беременности остается для акушеров-гинекологов одной из наиболее актуальных, что обусловлено высокой частотой патологии, а также тяжелыми последствиями для общего состояния женщины, ее репродуктивной функции. Поэтому так важно, чтобы терапия сопровождения беременности была не только эффективной, но и безопасной

 

Патогенетически обоснованной при невынашивании беременности является терапия прогестероном (П). [1, 2]. Первым препаратом микронизированного П был «Крайнон» в виде вагинального геля. Следовательно, любые другие препараты микронизированного П – это его копии, генерики. Согласно приказа МЗ Украины №663 от 07.09.2009 г. («Перелік референтних лікарських засобів, що рекомендуються для застосування при доведенні еквівалентності (взаємозамінності) лікарських засобів») для нашей страны эталонным препаратом также является бренд «Крайнон».

Украина – это страна генериков, т. к. около 83% всех лекарственных средств составляют генерические препараты, что обусловлено, прежде всего, экономической ситуацией в стране и моделью организации здравоохранения (Зупанец И. А., 2013).

В тоже самое время необходимо понимать, что генерический препарат – это не значит плохой препарат. Генерик генерику рознь! И это можно оценить по одному из главных критериев для любого препарата – биодоступности.

Известно, что кривые биодоступности для сравниваемых препаратов должны быть похожими, эквивалентными, но не обязательно совпадать. По регламенту ВОЗ и ЕС допускается различие в показателях биодоступности брендового препарата и его генерика в пределах ±20% (соответственно, разница между отдельными препаратами может достигать 40%!) (Бездетко Н. В., 2009; 2013).

Так, исследования показали, что вагинальная таблетка микронизированного прогестерона растворяется в течение 5 минут на 95% и концентрация П в сыворотке крови составляет 10,9 нг/мл, в то время как желатиновые капсулы растворяются медленно и концентрация П в сыворотке крови составляет 9,7 нг/мл [3-5].

Высокая биодоступность Лютеины позволила снизить дозу препарата при угрозе невынашивания беременности всего до 300 мг в сутки. Работами K. Czajkowski с соавт. (2007) доказано, что применение Лютеины вагинально обеспечивает высокую эффективность лечения невынашивания и приводит к улучшению маточно-плацентарного кровообращения, чего не отмечается при назначении других лекарственных форм П [6, 7].

Не следует забывать, что речь идет о беременной женщине, у которой дефицит П грозит прерыванием беременности, а низкая биодоступность препарата, особенно при пероральном применении, оборачивается для женщины назначением огромной дозы П (в капсулах больше 600 мг), что приводит к образованию в печени большого количества промежуточных метаболитов, оказывающих побочное действие, и к риску гепатопатий.

Низкая биодоступность – это и удорожание лечения, что сегодня порой имеет решающее значение для женщины, принимающей лекарственный препарат при невынашивании беременности.

Давайте проведем экономический анализ. Исходя из данных компании Proxima research, которая мониторирует цены на лекарственные средства в Украине, Лютеина по состоянию на июнь 2016 г. является наиболее доступным препаратом П по критериям среднесуточной дозы терапии и стоимости в пересчете на 100 мг действующего вещества.

Кроме того, многочисленными исследованиями установлено, что оптимальная активность лекарственного вещества достигается только при назначении его в рациональной лекарственной форме. Только в этом случае можно избежать многих побочных эффектов лекарственных препаратов на организм.

Так, FDA утверждены для вагинального применения только вагинальные таблетки и/или вагинальный гель.

Применение вагинально капсул генерического препарата также себя не оправдало. Отмечается плохая растворимость вагинальных капсул из-за их структуры, пациентки отмечают неудобство введения мелких капсул, возможность бактериального загрязнения из-за отсутствия аппликатора, описан неблагоприятный профиль переносимости у некоторых пациенток. Вагинальные таблетки оказались наиболее приемлемой формой микронизированного П, так как они имеют компактную удлиненно-приплюснутую форму, гладкую глянцевую поверхность и округлые края, «скользят» после введения, не раздражая слизистую, послойно растворяются благодаря наличию двухуровневых гранул, не изменяется кислотность среды во влагалище, что особенно важно при такой часто распространенной патологии как вагиноз [3-5].

Таким образом, лекарственная форма должна быть выгодной и рациональной не только с экономической, эстетической, удобной для применения сторон, но прежде всего, с точки зрения фармакодинамики препарата и обеспечения современных требований фармакотерапии.

 В 2006 году на в Украине появился инновационный лекарственный препарат – таблетки Лютеина для сублингвального применения. Это действительно стало прорывом в истории создания ЛП для сохранения беременности.

Сублингвальная форма микронизированного П – единственная в мире, которая сочетает в себе две уникальные возможности: высокую биодоступность без первичного метаболизма в печени и быстрое начало фармакологического эффекта.

Устаревшие и имеющие низкую биодоступность капсульные формы П – это прошлый век, прогресс не стоит на месте и Лютеина, как инновационная форма прогестерона, является оригиналом. Согласно определению ВОЗ, инновационные лекарственные средства и лекарственные технологии – это лекарственные средства, новые лекарственные формы или средства доставки лекарств, защищенные патентом.

За достижения и инновации фирмой Адамед была получена премия и мировое признание, но поскольку бренд молодой и всего лишь 10 лет завоевывает страны мира, Украина оказалась в числе первых, где данный препарат доступен для помощи беременным женщинам в достижении их заветной цели.

Следовательно, препарат Лютеина на сегодняшний день является не только самым эффективным и безопасным препаратом микронизированного прогестерона в вагинальной и сублингвальной форме, но и самым доступным препаратом П в расчете на день лечения и 100 мг действующего вещества.

 

Литература

  1. Де Линьер Б. Натуральный прогестерон и его особенности/Брюно Де Линьер // Рос. вестник акушера-гинеколога. – 2003. – Т. 3, №3. – С. 27–30.
  2. Опрышко В. И. Сублингвальная форма прогестерона: необходимость в инновациях или вызовы современной медицины/Опрышко В. И., Носивец Д. С. // Здоровье женщины. – 2015. – №10 (106). – С. 10–15.
  3. Опрышко В. И. Инновации, меняющие стереотипы фармакологии будущего/Опрышко В. И., Носивец Д. С. // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2016. – №2 (98). – С. 2-6.
  4. Опрышко В. И. Инновации и тренды в клинической фармакологии вагинальных форм гестагенов / Опрышко В. И., Носивец Д. С. // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2016. – №5 (102). – С. 2–8.
  5. Сравнительная оценка эффективности применения микронизированного прогестерона перорально, интравагинально и сублингвально в циклах вспомогательных репродуктивных технологий и в первом триместре наступивших беременностей / Е. Н. Борис, А. В. Каминский, В. В. Суменко, Л. Н. Онищик, А. В. Сербенюк//Здоровье женщины.  – 2015. – №3 (99). – С. 160–166.
  6. Патент 99662 Україна. Спосіб лікування невиношування вагітності у жінок із метаболічним синдромом / Ю. П. Вдовиченко, О. О. Литвак, Т. В. Герасимова, О. М. Гопчук, О. М. Рябчун // заяв. 13.02.2015; опубл. 10.06.2015. Бюл. №11.
  7. Pharmacokinetics of natural progesterone administered in the form of a vaginal tablet / T. Levy, S. Gurevitch, I. Bar-Hava [et al] // Hum. Reprod. – 1999. – Vol.14, N3. – Р. 606–610.
  8. Direct transport of progesterone from vagina to uterus / E. Cicinelli, D. Ziegler, C. Bulletti, M. G. Matteo, L. M. Schonauer, P. Galantino//J Obstet Gynaecol. – 2000. – V. 95, N.3. – Р. 403-406.

 

 

 

Детальніше
 

Симуляционное обучение в Украине связано, в основном, с внедрением и адаптацией зарубежного опыта. О появлении в нашей стране первых симуляционных технологий было заявлено в 2013 году. А в 2014 году на базе Одесского национального медицинского университета открылся не имеющий аналогов в Украине мультидисциплинарный симуляционный Центр, оборудованный системами высшего класса реалистичности. Мы посетили Центр и встретились с его руководителем – заведующим кафедрой симуляционной медицины, д. мед. н., профессором Владимиром Викторовичем Артеменко, человеком, который воплощает идеи модернизации медицинского образования в жизнь

 Владимир Викторович любезно согласился провести для нас экскурсию по Центру. Вся суть, или, как выразился профессор, идеология Центра состоит в том, что процесс обучения здесь максимально приближен к реальным условиям. Самыми реалистичными являются роботизированные комплексы, на которых отрабатывают родовспоможение, сердечно-легочную реанимацию, уход за пациентом. Мы попадаем в реально воссозданный родильный зал с роженицей. Она, как живая, выполняя заданную программу, делает все, что происходит или может произойти в родильном доме. В общем, процесс родов идет практически в натуральном виде. Специальные программы позволяют моделировать различные ситуации, клинические случаи, которые затем разбираются на занятиях.

В следующем зале мы видим манекен новорожденного, которому проводят реанимационные мероприятия. У него критическое состояние – остановка дыхания. Врач интубирует младенца, подключает аппарат искусственной вентиляции легких, который может воспроизводить все имеющиеся на практике режимы. Монитор показывает частоту дыхания, сердечных сокращений и степень насыщения крови кислородом. А в соседнем зале группа врачей отрабатывает технику сердечно-легочной реанимации, проводя непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.

Технологии центра действительно впечатляют. Нам показали одно из последних достижений в сфере визуализации анатомического строения человека – стол с сенсорным экраном. По словам профессора Артеменко, этот гаджет позволяет получить любую картинку любого органа или ткани, сделать срез в необходимом месте и увидеть послойное строение тканей. Это позволяет моделировать будущие операции, исходя из конкретных индивидуальных особенностей пациента.

 Наш репортаж не был бы полным, если бы мы более подробно не поговорили с Владимиром Викторовичем о тех инновациях, которые постепенно меняют подходы к медицинскому образованию и открывают новые возможности для профессионального роста.

 

– Владимир Викторович, расскажите, пожалуйста, нашим читателям о современных тенденциях в медицинском образовании.

Владимир Артеменко: Уровень базовых знаний, которыми должны владеть современные выпускники медицинских вузов, становится все выше. Появляются новые диагностические технологии  и методы лечения, увеличивается спектр лекарственных препаратов. Все это способствует повышению требований к качеству подготовки выпускников и определяет необходимость дальнейшего совершенствования образовательного процесса в высшей медицинской школе. Еще в начале 80-х годов прошлого века во многих странах мира медики – ученые и практики – осознали, что медицинское образование недостаточно удовлетворяет потребностям и ожиданиям общества, а также постоянно изменяющимся условиям работы системы здравоохранения.

Уже к началу нашего, XXI века, сформирована принципиально новая модель медицинского образования. Вместо девиза, которому следовали на протяжении долгого времени: «Образование на всю жизнь», провозглашен новый подход — «Образование через всю жизнь» (life-long education или life-long learning). В соответствии с Декларацией по медицинскому образованию, принятой 39-й Всемирной медицинской ассамблеей (Мадрид, 1987 год), медицинское образование – это процесс непрерывного обучения, начинающийся с момента поступления на медицинский факультет и заканчивающийся после прекращения медицинской практики. Всемирная федерация медицинского образования (WFME) с 1984 года проводит Международную программу по переориентации медицинского образования. Первоочередное внимание при этом обращалось на базовое высшее медицинское образование в медицинских вузах. Затем она была распространена на последипломное медицинское образование и непрерывную профессиональную подготовку врачей. В 1998–2003 годах WFME для создания гарантий качества медицинской помощи и подготовки специалистов в здравоохранении были разработаны «Международные стандарты в медицинском образовании», которые приняты ВОЗ и Всемирной медицинской ассоциацией.

– А в чем эти стандарты заключаются?

В. А. Во-первых, современные программы медицинского обучения должны соответствовать принципам доказательной медицины и формировать научные знания и клиническое мышление. Методы обучения должны основываться на доказательных принципах эффективного усвоения знаний. В обучении следует активно использовать информационные и коммуникационные технологии, и наконец, студентов необходимо интенсивно обучать практическим навыкам в реальных условиях. 

Понятно, что достижение все более высокого качества обучения медицинским специальностям может быть обеспечено только за счет интеграции образования, науки и инновационной деятельности.

Выпускник вуза обязан владеть конкретным объемом практических навыков и умений. Однако усвоение большинства из них возможно лишь в теории, поскольку связано как с рисками осложнений у пациентов при выполнении определенных медицинских манипуляций, так и с правовыми, этическими нормами. Давно назрела необходимость перейти от информационного, словесного обучения к такому, которое позволяет моделировать и формировать первый опыт будущей профессиональной деятельности, усилить практический аспект подготовки будущих врачей. Естественно, при сохранении высокого уровня теоретических знаний.

Сделать же это на клинических кафедрах далеко не всегда возможно. И причин тому много. При прохождении клинических дисциплин далеко не всегда осуществляется полноценный разбор каждого из курируемых студентом больных и уж тем более контроль преподавателя за качеством выполнения каждым студентом их объективного обследования. Эта ситуация усугубляется отсутствием индивидуальной обеспеченности студентов «тематическими» пациентами и их вынужденной работой в группе. Кроме того, современное обучение практическим навыкам выполнения лечебно-диагностических процедур осложнено тем, что они проводятся на реальном живом человеке, а повторение студентами одних и тех же манипуляций доставляет ему боль и страдание, что является негуманным.

Все это убедительно говорит в пользу того, что совершенно закономерно и оправданно, – современные тенденции не только предлагают, но и настоятельно диктуют использование в процессе медицинского обучения симуляционной (по сути – тренажерной) техники, которая позволяет при имитации разнообразных клинических сценариев приобрести профессиональные навыки конкретных диагностических и лечебных манипуляций.

 

– Если суммировать, то в чем заключаются основные преимущества симуляционных технологий?

В. А. Это получение будущим врачом навыков профессионального мастерства без риска для здоровья и жизни пациента; возможность неограниченного количества повторов любых манипуляций, процедур, операций разного уровня сложности в условиях независимости от работы клиники и наставника. Ну и, конечно же, возможность отрабатывать практику ведения редких патологий и состояний. Нельзя не отметить важность такого момента, как объективность оценки проведенных манипуляций или процедур.

 

– А чем отличается классическое обучение «у постели больного» от обучения в симуляционном центре?

В. А. Мы уже частично коснулись и этого вопроса. Понятно, что тренажеры-симуляторы используются для обучения и объективной оценки обучающихся во многих областях деятельности человека, предполагающих высокие риски. Особенно в тех, где ошибки при обучении людей на реальных объектах могут привести к чрезвычайным последствиям, а их устранение — к большим финансовым затратам: в авиации, космонавтике, военном деле, при ликвидации последствий стихийных бедствий, в атомной энергетике.

А разве живой человек и его лечение не является самым, что ни на есть особенным объектом, не терпящим профессиональной ошибки медика? Любая ошибка врача может существенно повредить или даже сломать хрупкий человеческий организм!

Вот почему обучение на тренажерах и манекенах давно используется на отдельных кафедрах медицинских вузов – в частности, в анестезиологии манекены применяются с 80-х годов XX века. Но именно в условиях Центра обучение будущих врачей разных специальностей направлено не только на освоение отдельных навыков, но и на междисциплинарную работу в команде, выработку безопасных форм профессионального поведения и навыков общения с пациентом. В методиках обучения преобладают разыгрывание клинических ситуаций и выполнение манипуляций на тренажерах. В этой связи появление возможностей в организации фантомного и симуляционного обучения студентов мы считаем приемлемым и необходимым направлением в учебном процессе. Использование симуляторов, манекенов, фантомов позволяет многократно отрабатывать определенные упражнения и действия при обеспечении своевременных, подробных профессиональных инструкций преподавателей в ходе работы. Именно симуляторы могут многократно и точно воссоздать важные клинические сценарии и дают возможность адаптировать учебную ситуацию под каждого обучающегося. А в реальной клинической практике это просто невозможно. Однако хочу подчеркнуть: обучение на симуляторах ни в коем случае не заменяет, а существенно дополняет проверенное веками практики классическое обучение «у постели больного» и общение с живым пациентом!

 

-Какие приоритеты симуляционного обучения?

В. А. Если ответить коротко, то основной приоритет – это формирование у студентов профессиональной компетентности. Для этого и применяются новые обучающие технологии. Смещение приоритетов в сторону формирования профессиональных компетенций делает необходимым замену «знаниевого» подхода в образовании «компетентностным». «Компетентностный» подход направлен на формирование ключевой (базовой, универсальной) и профессиональной компетенции – готовности студентов использовать усвоенные фундаментальные знания, умения и навыки, а также способы деятельности для решения практических и теоретических задач, которые могут возникнуть в результате их последующей профессиональной деятельности.

 

– Какие учебные задачи при этом ставятся?

В. А. Учебные задачи, которые мы ставим перед студентами, достаточно сложны, но вполне достижимы: тщательно готовиться к каждому занятию, внимательно и подробно изучать рекомендованную литературу, на основе усвоения теории практически отработать на муляже методику оказания помощи или проведения процедуры. В широком смысле задачи симуляционного тренинга сводятся к максимальному сокращению врачебных ошибок и улучшению качества оказания медпомощи. Если эти задачи удается решать, то и пациент, и врач будут испытывать чувство удовлетворения от оказанной помощи и проделанной работы. Любому врачу, независимо от опыта работы, а особенно молодому, необходимо всю жизнь совершенствоваться в профессии. А потому, успешное овладение той или иной методикой без риска нанесения травмы пациенту придает ему чувство уверенности в своих знаниях и профессиональной состоятельности, избавляя от стресса и эмоционального выгорания при неудаче в реальной клинической ситуации.

 

– Помогает ли такой метод образования развитию клинического мышления?

В. А. Конечно, да! В том-то и дело, что наш Центр позволяет проводить обучение будущего врача у постели больного параллельно с получением и усвоением определенных умений. На начальных этапах обучения (младших курсах) формируются тактильная память в объеме навыков первой медицинской помощи, сестринских и фельдшерских умений путем освоения алгоритма действия каждой манипуляции, отработанной при пользовании учебными тренажерами и муляжами, а также отрабатывают умения общения с пациентами.

А вот на старших курсах студенты уже решают ситуационные задачи в условиях, максимально приближенных к реальным, с использованием подготовленных пациентов — актеров. Это помогает формировать самостоятельное клиническое мышление. Этому способствует и контроль знаний, который осуществляется с использованием системы объективного контроля процесса усвоения в режиме реального времени с использованием видео и звукозаписи, с последующим индивидуальным общением с преподавателем. Качество знаний, умений и навыков студента оценивается на всех этапах подготовки и представляется в виде итогового рейтингового балла. Наш центр – это не только современное большое помещение, оборудованное по последнему слову техники. Это учебно-методическое подразделение Медицинского университета, в котором отрабатываются не только отдельные практические навыки и манипуляции, но и осуществляется научный поиск, экспериментирование в технологиях преподавания с выходом на клинические базы и клинические кафедры. У нас создан единственный в Украине замкнутый цикл обучения в сотрудничестве с университетскими клиниками. Симуляционные технологии в обучении студентов стали не только составной частью клинической подготовки, а одним из механизмов, запускающих и формирующих клиническое мышление на высоком и мотивированном уровне.

 

– Предусматривают ли программы обучения негативный исход медицинской помощи и работу над ошибками?

В. А. Симуляционное обучение предусматривает несколько этапов обучения. Первый, безусловно, – теоретическая подготовка. После нее студенты переходят к освоению практических навыков на тренажерах для отработки отдельных медицинских манипуляций: сосудистого доступа, восстановления проходимости верхних дыхательных путей, сердечно-легочной реанимации, пункций плевральной  и брюшной полостей, иммобилизации и транспортировки, катетеризации мочевого пузыря, промывания желудка, ухода за стомами и катетерами, аускультации, разноообразных процедур в акушерстве и гинекологии.

Затем следует этап компьютерной имитации – в Центре студент должен пройти определенные модули интерактивной учебной программы (остановка сердца, нарушения дыхания, аритмии, отравления и передозировки, метаболические нарушения и терморегуляция). Имея теоретическую подготовку (после первого этапа), владея практическими навыками (после второго) и отработав виртуальный алгоритм лечения неотложных состояний, студент попадает в симуляционную часть Центра, где в условиях, приближенных к настоящим (реальная обстановка, реальное оборудование, манекен, самостоятельно реагирующий на его вмешательства), он путем многократного повторения и разбора ошибок добивается совершенства своих навыков работы с оборудованием, «пациентом» и работы в команде.

Самая непоправимая ошибка в реальной медицине – это негативный исход медицинской помощи: инвалидизация пациента или даже летальный исход. На ошибках, допущенных в работе на манекенах, можно и нужно учиться. А как же иначе овладеть мастерством! Лучше уж «смерть», пусть и очень натурально сделанного и реагирующего на вмешательства, но не настоящего человека, чем реальная смерть пациента! Поэтому сразу же после получения любого результата, даже негативного, следует провести «дебрифинг» – «разбор полетов» с обучающей целью поиска и устранения причины, приведшей к отрицательному исходу. Установив ее с помощью преподавателя и коллег, студент, как на репетиции, может повторить ту или иную ситуацию уже с позитивным результатом.

Возможна и такая вполне игровая ситуация, когда в работу группы, неэффективно оказывающей помощь виртуальному пациенту, вмешивается «случайно» проходящий мимо профессионал, благодаря помощи которого, подобно ангелу с небес, удается исправить, казалось бы, безнадежную ситуацию.

– Используется ли метод симуляционного обучения для объективной оценки уровня практического мастерства при проведении аттестации врача или студента?

В. А. Наши оценки исключительно объективны. Дело в том, что компьютерные манекены запрограммированы так, что полностью исключают субъективное вмешательство человека. Так что метод симуляционного обучения можно назвать исключительно объективным. Оно и должно быть только таким. На это нацеливают не только отечественные, но и международные исследования, которые показывают, что практические навыки теряются довольно быстро, причем, значительно быстрее, чем теоретическая подготовка.

Зная это, мы стремимся к тому, чтобы во время обучения создавать ситуации, не имеющие однозначного решения, и тем самым, опять-таки, обучать будущих или уже практикующих врачей клиническому мышлению. Вот почему широкое внедрение системы симуляционного обучения в сфере здравоохранения позволит использовать его для объективной оценки уровня практического мастерства врача любой специальности и категории.

О безусловных преимуществах этого метода свидетельствует факт того, что во многих развитых странах мира аттестация врачей на симуляторах перед их допуском к работе с реальным пациентом закреплена законодательно.

– Нашим читателям, конечно же, будут интересны особенности симуляционного обучения в акушерстве и гинекологии…

В. А. Акушерство и гинекология, в отличие от большинства других медицинских специальностей, наиболее часто связаны с оказанием помощи при возникновении различных критических ситуаций. Эти знания невозможно приобрести и пополнить на реальных пациентах, как по соображениям этики, так и в связи с угрозой для их жизни. Однако при помощи манекена можно воспроизводить клинические ситуации, которые в практике встречаются достаточно редко, причем, с любым необходимым количеством повторов и в условиях, полностью соответствующих реальности. Студенты, интерны и врачи акушеры-гинекологи практикуются в учебных подразделениях: родильном зале, операционной, палате реанимации, оснащенных настоящим медицинским оборудованием. Они работают на высокотехнологичных виртуальных медицинских тренажерах, симуляторах, муляжах, манекенах. Робот-симулятор обладает физиологией человека — при тех или иных внешних воздействиях, таких как, манипуляции медперсонала или введение лекарств, происходит автоматическое изменение жизненных параметров. При этом они могут издавать звуки, разговаривать, отвечать на вопросы.  

Манекены новорожденных имеют высокий уровень реалистичности, соответствуют параметрам доношенных и глубоко недоношенных новорожденных, издают звуки, способны двигать конечностями, изменять цвет кожных покровов, производят дыхательные движения, имитируют сердечную деятельность. На манекенах новорожденных можно воспроизвести различные нарушения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, центральной нервной систем.

При обучении врачей используется самая современная медицинская аппаратура, включая аппараты искусственной вентиляции легких, открытые реанимационные системы, мониторы слежения, инкубаторы. Наблюдение за действиями врачей и руководство сценариями задач осуществляется в специально оборудованных пультовых с тонированным стеклом.

Используются инновационные интернет-протоколы, аудио-, видеосистемы HD, возможность интегрирования нескольких симуляторов с онлайн-транслированием (и записью) в соседний зал витальных показаний и последствий действий. Это важно и необходимо для проведения последующего разбора клинических ситуаций (дебрифинга), и позволяет видеть то, что они делают и слышать то, что говорят. Врачи, составляющие команду, погружаются в обстановку, наполненную реалистическими визуальными, звуковыми и тактильными сигналами.

Методы симуляционного обучения, такие как дебрифинг, гибридные симуляции, актерская игра стандартизированных пациентов и сотрудников, исполняющих роль медицинского персонала и родственников, позволяют сделать обучение эмоционально насыщенным и полноценным.

 

– Какие навыки еще отрабатываются?

В. А. Врачам акушерам-гинекологам крайне важно отрабатывать командное взаимодействие и готовность к экстренным ситуациям. Симуляционные технологии незаменимы для овладения практическими навыками ведения родов через естественные родовые пути при головном и тазовом предлежаниях плода. Чрезвычайно важным является проведение симуляционных тренингов для отработки алгоритмов междисциплинарного и командного взаимодействия при преэклампсии, эклампсии, дистоции плечиков плода и акушерских кровотечениях. Низкая частота оперативных родов через естественные родовые пути связана с мнением о высокой частоте травматизма, как для матери, так и для плода, тогда как частота кесарева сечения достигает в некоторых акушерских стационарах 30–40% и более. Применение методов вагинального родоразрешения с использованием оперативных пособий возможно только при наличии хорошо обученного персонала. Обучение в клинической практике таким методам родов весьма затруднительно, поскольку ситуация использования ручных пособий, акушерских щипцов или вакуум-экстрактора является, как правило, экстренной, на подготовку молодых врачей нет времени и возможности. Необходимые навыки будущие врачи могут получить на базе нашей кафедры и Центра. С помощью тренажеров высокого уровня реалистичности Hi-fideliti можно полностью воссоздать клинику родов, включая анамнез, диагностику и родовспомогательные вмешательства, вплоть до проведения кесарева сечения. Возможно изображение разнообразных случаев течения родов, при этом отображается электрокардиотокограмма плода и партограмма, помогающие оценить тактику ведения родов. Для обеспечения их нужного течения можно изменять положение роженицы, назначать лекарства, выполнять вскрытие плодного пузыря. Для оценки профессионального уровня медперсонала все их действия во время ведения учебных родов можно рассмотреть по их окончании. Таким образом, использование интерактивных тренажеров позволяет многократно, не беспокоясь о матери и ребенке, повторять различные манипуляции, добиваясь их безупречного технического исполнения. Причем, и это необходимо особо подчеркнуть, применяется не иллюстративность, а наглядность обучения – возможность провести манипуляцию своими руками.

 

– А что вы можете предложить гинекологам?

В. А. На базе нашего центра и кафедры впервые в Украине начала функционировать виртуальная операционная, включающая в себя возможности одновременного обучения 13 эндоскопистов-гинекологов, осваивающих базовые, продвинутые и мастер-уровни навыков и умений в лапароскопической гинекологии и диагностической и оперативной гистероскопии.

Начиная со всемирно признанного базового FLS курса и до проведения гистерэктомии, врачи используют реальные эндоскопические инструменты, коагуляторы и лазерную технику с полным ощущением сопротивления тканей, их рассечения и соединения (гаптика). При этом максимально объективизируется оценка действий врача, помогая исправить ошибки, указать на слабые места и пробелы с целью достичь наилучших результатов.

Кроме этого, уникальная аппаратура позволяет параллельно оценивать даже степень дискомфорта в ощущениях пациентки при проведении различных манипуляций под местной анестезией. Практические групповые командные занятия на моделях по сравнению с только демонстрацией, помогают достичь значительного улучшения результатов. Скорость выполнения приемов, самооценка и уверенность в себе оказываются выше после занятий на тренажерах. При этом результаты оказания помощи при таком методе обучения в акушерстве и гинекологии значительно лучше, чем при обычном обучении, и сразу после интерактивного занятия, и при отдаленном контроле качества приобретенных на нем навыков.

 

– Мы знаем, что в этом году Вы приняли участие в XXII ежегодной конференции Европейского общества симуляционного обучения в медицине. Поделитесь, пожалуйста, Вашими впечатлениями.

В. А. С 14 по 18 июня 2016 делегация Одесского национального медицинского университета в составе шести человек – сотрудников Учебно-инновационного центра практической подготовки врача, Кафедры симуляционной медицины и тьюторов – участвовала в работе ежегодной конференции Европейского общества симуляционного обучения в медицине SESAM-2016. Отправляясь на конференцию, мы ждали ответов на основные вопросы: какие основные тренды симуляционного обучения существуют в мире, какие интересные инновации используются, каковы позиции Украины в этой области?

В столицу Португалии мы приехали по приглашению руководства этого авторитетного в научном мире профессионального общества. О высоком авторитете самой организации и о том уровне, на котором нам довелось представлять медицинское образование всей Украины, говорит хотя бы тот факт, что вместе с нами участие в работе конференции принимали сотрудники и руководители ведущих мировых центров – наши коллеги из Великобритании, Германии, Испании, Италии, Канады, Китая, Молдовы, Польши, Португалии, Румынии, США, Тайваня, Турции, Франции, Южной Кореи, Японии и других государств. Их опыт по внедрению симуляционного обучения, принципы, методология, мониторинг учебных и клинических результатов симуляционного обучения, психологические аспекты симуляционных тренингов активно обсуждались на теоретических и практических сессиях.

Тренды в мировом симуляционном обучении ярко иллюстрировала проходившая тут же выставка, на которой ведущие мировые компании представляли свои последние разработки в области производства симуляционного оборудования.

Нами были представлены четыре доклада с презентациями и четыре постерных доклада. Наибольший интерес коллег вызвало наше выступление на тему о выживаемости знаний после прохождения обучения с использованием симуляционных технологий.

А еще больший интерес научного сообщества вызвало участие нашей команды в международных соревнованиях по симуляционной медицине «Sim Olimpics-2016»! Никогда прежде украинская команда не была представлена на них, так что для нас это было одновременно и ответственно, и почетно. В нелегкой борьбе с командами из США, Франции, Польши, Молдовы и другими мы сумели дойти до полуфинала, чем наглядно продемонстрировали: симуляционное обучение в Одесском медицинском университете находится на достойном уровне.

 

 

Детальніше
 

 

Як часто речі, які здаються нам очевидними, насправді можуть виявитися несподіванкою і для нас самих, і для наших пацієнтів! І просте запитання батьків «якої статі наша дитина» може стати початком сумнівів, пошуків та переживань. Нещодавно мала нагоду в це заглибитись

 

Вагітна Р., 1989 року народження, ІІІ вагітність, в анамнезі І пологи.

Детальніше
 

 

 Профи-Лаб «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: гінекологія»

18–19 ноября мы провели второй Профи-лаб, посвященный проблемам гинекологии. Собрав рекордное количество участников – более 400 человек, встреча профессионалов стала достойным завершением уходящего 2016 года. Лучшая площадка Киева собрала специалистов из разных уголков Украины. Участники конференции делились опытом и знаниями, которые при умелом использовании способны изменить подходы в лечении гинекологических заболеваний.

Центральным событием конференции стало выступление профессора из Дании Свена Олафа Скуби, ведущего европейского эксперта в области эндокринной гинекологии. В своем выступлении профессор Скуби познакомил украинских врачей с современными тенденциями в диагностике и лечении синдрома поликистозных яичников, а также остановился на проблемах, связанных с ранней менопаузой.

Большой интерес аудитории вызвал мастер-класс наших литовских коллег, профессора Дайвы Вайткене и Йоаны Целешуте «Основы кольпоскопии». Профессор Вайткене поделилась литовским опытом проведения скрининга рака шейки матки, который разработан на основе современных европейских стандартов.

По мнению участников конференции, одними из самых ярких моментов конференции были сессии, посвященные репродуктивной медицине и оперативной гинекологии. Наши украинские спикеры представили блестящие доклады поистине европейского уровня.

Это, конечно, далеко не полный перечень всего, чем была наполнена научная программа Профи-лаба. Уверены, каждый участник нашел для себя много новой и интересной информации. Видя знакомые лица, общаясь с нашими гостями, было приятно сознавать, что за два года мы стали одной большой семьей.

Ждем вас на наших мероприятиях в новом году! Обещаем – будет интересно!

 

Эти и другие фото:  https://goo.gl/photos/gomd6QhxLxkRmLDg6

 

Детальніше