Термін «бідний відповідач» вперше з'явивися у 1983 році, коли вперше було описано низьку оваріальну відповідь на контрольовану стимуляцію овуляції високими дозами гонадотропінів в програмах запліднення in vitro. Незважаючи на те, що з цього моменту минуло уже 33 роки, тема зниженої відповіді яєчників на КОС не втратила своєї актуальності, адже частота бідної відповіді залишається доволі високою і складає від 9% до 24%, а ефективность лікування бідних відповідачів залишається низькою. За даними літератури, кумулятивна частота пологів після трьох циклів ЗІВ у віці 36–39 років складає 13,2–27,4%, а після 40 років – 8,6–14,9%. Тому в цілому світі триває пошук вирішення цієї проблеми. Загальновизнаним є правило, що оптимальна кількість ооцитів, яку необхідно отримати в процесі стимуляції овуляції у програмі ЗІВ, складає 8–15 у залежності від віку жінки. Дана кількість ооцитів необхідна у зв’язку з тим, що більшість яйцеклітин, які дозрівають в процесі природного фолікулогенезу, є генетично аномальними. Так, Нік Маклон вказує на те, що у жінки віком до 35 років є лише 25% ймовірності настання вагітності при збереженій овуляції, прохідних маткових трубах та нормальних показниках спермограми. Така низька ймовірність настання вагітності у здорової подружньої пари в природному циклі зумовлена найчастіше тим, що більшість яйцеклітин, які дозрівають, є генетично аномальними. Однак, за даними статистики, у кожної четвертої жінки спостерігається знижена відповідь яєчників на проведення КОС в програмах ЗІВ. Знижені показники оваріального резерву можуть бути генетично зумовленими, бути наслідком оперативних втручань, перенесених запальних захворювань органів малого тазу, генітального ендометріозу чи пов’язані з віком жінки. На сьогодні опубліковано сотні робіт, присвячених вивченню патогенезу бідної відповіді, та методів покращення ефективності лікування. Основною складністю донедавна було те, що ці дослідження неможливо систематизувати через відсутність єдиних критеріїв зниженої оваріальної відповіді на стимуляцію. У 2011 році були сформовані болонські критерії синдрому бідної відповіді: вік жінки 40 років і більше, попередня симуляція, де було отримано 3 яйцеклітини і менше, низькі показники оваріального резерву (АМГ менше 0,5–1,1 нг/мл, кількість антральних фолікулів менше 5–7). Згідно з болонською класифікацією, наявність двох з трьох критеріїв, а також наявність в анамнезі двох стимуляцій з максимальною дозою гонадотропінів, де отримано 3 ооцити і менше, дає можливість поставити діагноз синдрому бідної відповіді. Однак, попри те, що на сьогодні вже досягнуто консенсусу щодо визначення «бідного відповідача», у Кохранівській базі даних на сьогодні не існує достатньо рандомізованих контрольованих досліджень для того, щоб стверджувати про перевагу чи найкращу ефективність певного протоколу чи ефективність окремих препаратів у лікуванні бідних відповідачів. Згідно даних сайту www.ivf.com, серед 124700 циклів у пацієнтів з синдромом бідної відповіді, проведених у 196 центрах 45 країн, було встановлено, що у 60% випадків застосовується протокол з антагоністом гонадотропін-рилізинг-гормону (ан-ГнРг) з використанням стандартної або високої дози гонадотропінів 225–300 МО/добу. Відомо, що у пацієнтів з середніми та високими показниками оваріального резерву існує прямо пропорційна залежність між дозою гонадотропінів, що використовуються для стимуляції, та кількістю отриманих яйцеклітин. Тривалий час існувало помилкове припущення, що у пацієнтів зі зниженим оваріальним резервом існує аналогічна закономірність. Дані сучасних досліджень вказують на те, що мінімальна стимуляція бідних відповідачів може бути ефективнішою за стандартну стимуляцію чи стимуляцію високими дозами гонадотропінів. За даними генетичних досліджень, стимуляція високими дозами гонадотропінів може збільшувати частку генетично аномальних ембріонів, зокрема доведено збільшення частоти мозаїцизму у ембріонах при стимуляції гонадотропінами 300–450 МО/добу. Частка генетично здорових ембріонів, отриманих при стандартній стимуляції дозами 225 МО/добу, склала 38%, в той час як при помірній стимуляції з використанням гонадотропінів 150 МО/добу, було отримано 50% генетично здорових ембріонів, в результаті чого частота клінічних вагітностей була достовірно вищою на низьких дозах стимуляції і склала 23% і 34% відповідно. Тобто, помірна стимуляція є більш наближеною до природнього процесу фолікулогенезу. Протягом останніх років в літературі активно обговорюється можливість застосування мінімальної стимуляції у пацієнтів з низьким оваріальним резервом. Мінімальна стимуляція передбачає ріст 1–5 фолікулів при поєднаному використанні кломіфен цитрату разом з мінімальними дозами гонадотропінів 100–150 МО/добу. В ряді досліджень було показано, що саме даний тип стимуляції дає можливість отримати таку ж кількість яйцеклітин у бідних відповідачів, як і при застосуванні стандартних чи високих доз гонадотропінів. Важливою перевагою даного методу є можливість отримання більш якісних ембріонів, а також зменшення медикаментозного навантаження на організм та вартості лікування. Вперше даний варіант стимуляції був описаний в 2007 році японськими вченими Teramoto S., Kato O., відтак отримав назву «японського протоколу». Японський протокол передбачає проведення кількох мінімальних стимуляцій протягом 2–4 менструальних циклів у пацієнтів з синдромом «бідної відповіді». Отримані в результаті аспірації ооцити запліднюють спермою чоловіка (донора) в умовах in vitro, культивують ембріони до стадії бластоцисти і кріоконсервують сучасним методом вітрифікації, який забезпечує практично стовідсотковий рівень виживання ембріонів. Перенос ембріонів здійснюється в нестимульованому циклі, що забезпечує ембріону максимальні шанси на імплантацію.  Мета дослідження Порівняти показники ефективності японського протоколу та протоколу КОС з антагоністами при стандартній дозі гонадотропінів у бідних відповідачів в програмах ЗІВ.  Матеріали та методи 76 бідних відповідачів (згідно з Болонськими критеріями A. P.  Farraretti, 2011) пройшли лікування методом ЗІВ в клініці репродуктивної медицини «Альтернатива» (Львів). Група 1 (n=36) пройшли протокол накопичення ембріонів (японський протокол) у трьох менструальних циклах. Група 2 (n=40) – контрольна група, де для контрольованої оваріальної стимуляції використовувався протокол з ан-ГнРГ з використанням стандартних та високих стартових доз стимуляції (225 МО/добу та 300 МО/добу відповідно). Використовувалась гнучка схема, ан-ГнРГ застосовувались при досягненні домінантним фолікулом діаметру 14 мм.  Результати дослідження Пацієнти групи 1 групи 2 не відрізнялись за параметрами середнього віку 36,7±2,7 та 36,9±2,1 відповідно, за середнім базальним рівнем ФСГ на 3-й день менструального циклу та за середнім значенням естрадіолу (Е2) в день призначення тригера овуляції (див Табл. 1). У пацієнтів з синдромом бідної відповіді, де для КОС в програмі ЗІВ використовували протокол з ан-ГнРГ (група 2), було витрачено достовірно більшу кількість гонадотропінів (3135±550 МО) в порівнянні з пацієнтами групи 1, де на 3 цикли стимуляції середня витрачена доза гонадотропінів склала 1027,5±247,5 МО. Кількість отриманих бластоцист на перенос достовірно не відрізнялась у 1-й та 2-й групі пацієнтів (2,4±0,9 та 2,1±1,2 відповідно), однак частота клінічних вагітностей на перенос ембріонів була достовірно вищою у пацієнтів, де використовувався «японський протокол» – 41,7% в порівнянні з 32,5% у пацієнтів із застосуванням класичного протоколу з ан-ГнРГ (р<0,05). Висновки Застосування японського протоколу у пацієнтів з синдромом бідної відповіді дає можливість отримати кращі показники клінічної ефективності, а також зменшити медикаментозне навантаження на організм та вартість лікування.  

Звичні викидні трапляються в 1–3% усіх жінок, які хочуть народити дитину. Незважаючи на численні дослідження цієї проблеми, у 50% випадків не вдається виявити факторів ризику, які могли б пояснити втрату вагітності. Як звичайно, звичний викидень вважають проблемою суто вагітності та мало звертають увагу на те, що першопричиною його може бути також субоптимальна функція яєчників.

«Я славлю себя и воспеваю себя, И что я принимаю, то примете вы, Ибо каждый атом, принадлежащий мне, принадлежит и вам». Уолт Уитмен Химеризм близнецов может развиваться на самых ранних этапах эмбриогенеза (стадии зиготы и бластоцисты), и тогда случаются столь казусные ситуации, в которой оказалась Лидия Фэрчайлд, мать двоих детей и беременная третьим ребенком, когда она обратилась в штат Вашингтон за социальной помощью. Поскольку Лидия уже получала алименты от своего бывшего бойфренда Джейми Таунсенда, по закону штата необходимо было провести судебное слушание, чтобы определить, на какой размер социальной помощи она имеет право. Суд потребовал генетического доказательство отцовства. В результате ДНК-анализа выяснилось, что Таунсенд действительно отец двоих детей Лидии, но вот она сама – вовсе не их мать! Повторный анализ ДНК, проведенный в контрольной лаборатории, подтвердил этот вывод. Теперь уже сама Лидия подверглась судебному расследованию. Обвинение предполагало, что она либо была суррогатной матерью, любо похитила детей. Суд решил проконтролировать рождение третьего ребенка Лидии. За родами наблюдали судебные исполнители. Сразу же после появления ребенка на свет были сделаны многочисленные анализы, которые подтвердили ошеломляющий факт – этот ребенок тоже не Лидии! Стоял вопрос об отчуждении детей Лидии в пользу государства. К счастью, один из прокуроров настоял на ДНК-тестировании тканей всего тела, включая шейку матки. В итоге Лидия оказалась… генетической смесью двух людей с разными клетками. То есть, клетки ее кожи и крови имели ДНК, отличающуюся от ДНК клеток эндокринной системы и репродуктивных органов. Лидия Фэрчайлд была объявлена химерой, и после 16 месяцев правового ада была признана… матерью своих детей. Такой масштабный химеризм встречается редко, и происходит как следствие слияния двух плодных яиц, уже имеющих разную ДНК. В результате рождается ребенок с мозаикой двух разных ДНК в разных органах. В случае разнополых близнецов на свет может появиться гермафродит, при слиянии однополых плодных яиц у ребенка возможно появление глаз разных цветов. Разумеется, такие случаи химеризма казуистичны. Но как насчет микрохимеризма близнецов? Исследования 50 пар новорожденных близнецов показали, что 8% из них являются микрохимерами. Надо отметить, что авторы анализировали не все ткани новорожденных, а всего лишь лимфоциты периферической крови… [Waszak et al. (2013) Microchimerism in twins/Arch Med Sci., 9(6): 1102–1106]. Кроме того, плод в матке может быть заселен не только клетками матери или брата/сестры близнеца. У беременной женщины в органах также есть чужеродные клетки – ее матери (материнский микрохимеризм), стволовые клетки от плодов предыдущих беременностей (фетальный микрохимеризм) и клетки брата или сестры (если таковые были). Следовательно, организм каждой беременной женщины имеет, по крайней мере, три поколения чужеродных клеток. И возможность переноса этих клеток каждому следующему ребенку вполне доказана, в том числе и стволовых клеток от предыдущих беременностей [Sam Kean “The You in Me”, 2013]. Какой в этом заложен биологический смысл, и какое клиническое значение может иметь этот факт, пока неясно. Ясно лишь, что очередная научная догма о том, что все клетки нашего тела генетически идентичны, развалилась… Животноводам хорошо известно, что фримартинизм – нарушение развития, характеризующееся гипертрофией клитора, принимающего форму мужского полового члена, при отсутствии или недоразвитии некоторых отделов женского полового аппарата (такие псевдогермафродиты встречаются преимущественно при рождении разнополых двоен у коров, причем бычки, как правило, развиваются нормально и могут быть полноценными производителями, а телочки-фримартины бесплодны) – связан с микрохимеризмом разнополых плодов. Возможна ли подобная ситуация у человека? Под половым диморфизмом понимают подразделение людей на лиц женского и мужского пола. Считается, что половые признаки начинают формироваться на 7 неделе с момента оплодотворения, когда под воздействием генов У-хромосомы первичные гонады начинают превращаться в яички. На 9 неделе в яичках появляются клетки Лейдига, которые с 10 недели начинают продуцировать мужской половой гормон тестостерон. Под действием этого гормона недифференцированные наружные половые органы превращаются в пенис и мошонку. У женщин дифференциация яичника и наружных половых органов происходит в отсутствие У-хромосомы: на 7 неделе никаких видимых изменений первичных гонад нет, и только на 8 неделе гонады превращаются в яичники. Формирование наружных половых органов по женскому типу происходит примерно на 12 неделе. При этом на 11-й неделе беременности по вторичным половым признакам отличить мальчика от девочки невозможно (рис. 1). Что произойдет, если в этот момент сработает механизм микрохимеризма по первичным половым клеткам, которые являются стволовыми? Особенно, если учесть, что секреция тестостерона клетками Лейдига воздействует не только на половые органы, но и на мозг, где происходит дифференциация структур гипоталамуса, от которой у всех млекопитающих зависят гормональные и в значительной степени поведенческие половые признаки. Недостаток соответствующего полового гормона или отсутствие в гипоталамусе рецепторов к нему могут привести к формированию морфологических или поведенческих признаков, более характерных для противоположного пола. К структурам головного мозга, обладающих заметным половым диморфизмом относятся те, в которых обнаруживается более высокий уровень рецепторов к половым гормонам. Особенно в критические периоды развития мозга. Профессор Свааб – нейробиолог, специализирующийся на исследовании головного мозга, настаивает, что сексуально-ориентированое поведение, как и его различные отклонения, находят свое структурно-морфологическое объяснение и подтверждение. Он обратил внимание на диморфизм строения ложа ядра концевой пластинки – скопления нервных клеток у медиального края внутренней капсулы (bed nucleus stria terminalis, BnST). У мужчин это ядро в два раза больше, чем у женщин. Однако у мужчин, не идентифицирующих себя как гендерно-полноценных особей мужского пола (транссексуалы, родившиеся мальчиками, но затем сменившие пол, или намеревающиеся это сделать), ложе ядра концевой пластинки по объему и форме было типично женским [Swaab D.F. Sexual differentiation of the brain and behavior / Best Pr. Res Clin Endocrinol Metab. 2007. Т. 21. № 3. С. 431–444]. Может ли микрохимеризм привести к нарушению половой дифференциации мозга? Если посмотреть на фото, можно допустить, что, да – может (рис. 2). Половое дифференцирование и развитие гениталий осуществляется в первом триместре беременности, а половое дифференцировка и развитие головного мозга начинается во 2-й половине беременности и продолжается даже после рождения вплоть до подросткового возраста [Chung, Wilson C. J., Geert J. De Vries, and Dick F. Swaab. 2002. “Sexual Differentiation of the Bed Nucleus of the Stria Terminalis in Humans May Extend into Adulthood.” The Journal of Neuroscience 22(3):1027–33]. Главным действующим началом в дифференциации пола являются гены, контролирующие уровень гормональной секреции мужского или женского направления. Преобладание генов, определяющих мужской пол, в общем балансе приводит к повышению активности мужских гормонов и к дифференциации мужского пола, обратное соотношение генов — к развитию женского пола. Преобладание в онтогенезе гормональной секреции то одного, то другого пола приводит к развитию интерсексуальных форм. Роль микрохимеризма в нарушениях моделей сексуального поведения нуждается в дальнейшем, самом пристальном изучении. Вопрос о том, норма это, или же глобальная патология развития человека как вида, способная привести к его вымиранию, нуждается в ответе…

Шановні колеги! Надаємо вашій увазі огляд рекомендацій зі стратегії лікування після локальної травми ендометрію та поліпшення рівня імплантації. Існує багато механізмів, які прямо чи опосередковано впливають на успішне виконання курсів екстракорпорального запліднення (ЕКЗ), тому наведемо основні фактори, які будуть сприяти покращенню репродуктивних наслідків

Імунний конфлікт із власними мітохондріями має еволюційне підґрунтя. Мітохондрії еукоріотичних клітин — це нащадки внутрішньоклітинних симбіонтів бактеріального походження. Саме тому вони залишаються напівавтономними органелами, головна функція яких – продукувати енергію для клітин. Мітохондрії залишили власну ДНК, білоксинтетичний апарат та мембранну архітектуру, подібну до бактеріальних клітин. Тому справжня імунна толерантність по відношенню до певних мітохондріальних структур не формується. Це створює імовірність розвитку перехресної реактивності імунної відповіді під час бактеріальної інфекції.

Мастер-класс 10.02.2018 г. Новый учебный сезон 2018 года мы открыли мастер-классом Дана Вальского, профессора, заведующего отделением Медицины плода и пренатальной диагностики при кафедре Акушерства и Гинекологии университетской клиники Hadassah Mount Scopus (Еврейский Университет, Иерусалим, Израиль).  Дан Вальский, который уже не первый год читает на нашей платформе, в этот раз посвятил свое выступление практическим аспектам использования допплера в акушерстве, в частности, в диагностике плацентарной недостаточности. Профессор дал определение плацентарной недостаточности и подробно описал ее клинические формы, уделив особое внимание диагностике клинических форм – GA, IUGR, FRGP, Small Fetus. Участники мастер-класса смогли познакомиться с техникой измерения и критериями оценки значений кровотока в маточной артерии, пуповинной артерии и венозного протока. Очень важной частью мастер-класса была демонстрация практического использования допплера для оценки состояния плаценты. Все рекомендации, которые были представлены спикером, основаны на современных протоколах и богатом собственном опыте, которым так щедро Дан Вальский делится с украинскими врачами, демонстрируя свое высокое профессиональное мастерство.   

Що обрати – довічне запитання у щоденній практиці репродуктолога. Протокол та препарат стимуляції, найкращий ембріон, свіжий чи відкладений перенос: питання вибору змушують постійно зважувати та рухатися вперед. Щорічна зустріч репродуктологів ESHRE, що пройшла 4–7 липня у Хельсінкі, спонукала безперервно обирати найцікавіше з цілої низки цікавого. Добре, принаймні, що холодне фінське літо не спокушало обирати між відвідуванням заходу та інших, ненаукових місць

  Шановні коллеги! Вашій увазі надається науково-практичний матеріал, підготовлений Королівським коледжем акушерів і гінекологів Великобританії, щодо репродуктивних наслідків після місцевого лікування преінвазивних захворювань шийки матки. Це друге видання статті, вперше опублікованої у жовтні 2010 року під назвою «Вплив лікування цервікальної інтраепітеліальної неоплазії на акушерські наслідки» 

19-22 січня 2017 р., Канни, Франція   19–22 січня 2017 року у Каннах, Франція, пройшов Світовий Конгрес зі звичних втрат вагітності. Для обговорення походження, діагностики та лікування різних варіантів невиношування долучились учасники з 48 країн світу, переважно – представники спеціалізованих центрів та репродуктивних клінік. Цікавим стало порівняння структури цьогорічного заходу з попередньою, першою, світовою зустріччю з питань звичного невиношування. Все більше поважних фахівців приходить до висновку про спорідненість походження, механізму розвитку та лікування різних проя­вів порушення функції фертильності, як то неплідність, втрати вагітності малого терміну та повторні невдалі імплантації (RIF). Сучасні технології, впровадження та безперервне вдосконалення яких походить саме з лікування неплідності, дали змогу вирішувати раніше невирішувані питання діагностики невиношування та лікувати те, що ще 10–20 років тому вважалось невиліковним. З іншого боку, зростання контролю та обізнаності з боку пацієнтів, етичних комісій, а також джерел фінансування складних та часто дорогих методів, вимагає переконливого обґрунтування їхньої ефективності, себто збільшення ступеню доказовості. Тож, значна частина доповідей, присвячена доказовій базі, може бути розцінена як нудна з точки зору клініциста, котрий хоче отримати «щось новеньке» для лікування, або отримати безпосередні рекомендації «під олівець», проте – вкрай важливою для розвитку цієї медичної галузі та збільшення довіри до неї. Безсумнівно, походження повторних втрат вагітності у першій та другій її половині має частіше різне, ніж спільне коріння. До того ж, зрозуміло, що суттєвим фактором впливу на вивчення та попередження невиношування є економічна складова, яка принципово інша при втратах після 22 тижнів та догляді за недоношеними новонародженими. Тож, незважаючи на те, що термін «втрата вагітності» включає її переривання до 37 тижнів, розгляд та розподіл відповідальності відбувається за трьома напрямками: звичні викидні до 20 тижнів гестації, передчасні пологи та антенатальна загибель плоду. Відповідно, більша частина доповідей Конгресу була присвячена втратам першої половини вагітності. Найжвавіше обговорення стосувалось питань імунології та генетики репродуктивних втрат, де кожен с представників спеціалізованої галузі виборював право на першочерговість значення саме «його» проблеми у походженні численних викиднів малого терміну вагітності. Можливість проведення передімплантаційної генетичної діагностики ембріонів для пацієнтів з невиношуванням вагітності відкрило нові перспективи у лікуванні, проте не відмінило вплив інших можливих проблем. Німецькі імунологи Bettina Toth та Udo Markert цього року продовжили вивчення ауто- та алоімунного чинника у походженні репродуктивних втрат. Вони оприлюднили нові дані, присвячені вивченню маткових та периферійних природних кілерів у пацієнтів з повторними викиднями малого терміну. Так, заслуговує на увагу інформація щодо аналізу ендометріальних зразків у кількох менструальних циклах з незначною зміною в них кількості NK, а також більш суттєвою – периферійних при одночасному аналізі крові. З іншого боку, кількість NK, а також деяких інших показників може суттєво відрізнятися у різних ділянках ендометрію, отриманих одночасно. Враховуючи це, запропоновано як більш інформативні розглядати зразки не від аспіраційної біопсії, а  отримані під час гістероскопії. В цій же сесії були наведені цікаві результати вивчення HLA-алелів ІІ класу у пацієнток з невиношуванням. До раніше відомого збільшення серед них розповсюдження частоти алеля DRB1*03 додана асоціація ранніх втрат з DRB1*07. З іншого боку, наведені дані, що алель DRB1*04 скоріше є захисним, бо зустрічається серед пацієнтів з невиношуванням достовірно рідше. Цікаво, хоча й очікувано, що до сучасної імуномодулючої терапії, окрім раніше використованих та відомих засобів, таких як кортикостероїди, імуноглобулін та інтраліпід, віднесено також використання стовбурових клітин та факторів росту, а також ендометріальний скречінг та корекцію дефіциту вітаміну Д (Am. J Reprod. Immunology, 2016 Jul). До того ж, кілька доповідей було присвячено наполегливій пропозиції повернутися до використання лімфоцитоімунотерапії (ЛІТ), яка після невтішного висновку Кокрейн 2006 року була відсунута на останні позиції або забута. Оприлюднений у 2016 році мета-аналіз Liu спростовує цей песимістичний узагальнено-спрощений висновок, привертаючи увагу до розподілу пацієнтів на певні групи. Так, проведення ЛІТ напередодні вагітності з продовженням лікування з її настанням виявилось достовірно ефективнішим за терапію без попередньої прегравідарної підготовки. Використання низьких доз мало доведено ліпший ефект у порівнянні з високими. А терапія в пацієнтів европеоїдної раси мала вчетверо гірші результати, ніж у азіатів. Тож, як це нерідко буває у доказовій медицині – проблема, можливо, не в методі, а у плануванні дослідження та його передчасних висновках.  Проведення імунотропної терапії у пацієнтів з доведеними ауто- та алоімунними розладами перед вагітністю має бути обережним, тому що не лише відсутня переконлива доказова база, але й наявні дані про можливі побічні дії, навіть при використанні таких «простих та легких» засобів, як вітамін Д. А вже щодо потенційно небезпечних у вигляді кортикостероїдів – до загальновідомих раніше важких побічних ефектів з боку матері (артеріальна гіпертензія та діабет), а також з боку плода (вади розвитку)додались дані останніх досліджень, що демонструють підвищений ризик передчасних пологів, пов’язаних з їхнім використанням протягом гестації. Методи ДРТ все частіше використовуються для лікування пацієнтів з неплідністю, і це стосується не лише важкої артилерії, коли ЗІВ є лише проміжним етапом для подальшої передімплантаційної генетичної діагностики. У частині випадків (на щастя, невеликій) лікування пари з невиношуванням може бути ефективним лише у разі використання так званої third party reproduction, тобто програм з використанням донорських ооцитів, сперми, або замінного материнства. Само по собі використання ДРТ без залучення додаткових опцій не покращує шансів на успішне виношування у пацієнтів з попередніми втратами. Щодо того, чи покращує воно шанси, наприклад, з використанням ПГД, сучасні дані, які наводив в своїх оглядах E. Dahdough (Канада), наразі суперечливі. Проблема ступеня доказовості наявних досліджень полягає у досить різнорідній групі дослідження. Звісно, якщо проводити ПГС лише за фактом численних втрат малого терміну, то очікувана ефективність буде меншою у порівнянні з більш ретельно відібраними показаннями. Так, саме скринінгове передімплантаційне генетичне дослідження доцільно рекомендувати парам з нормальним соматичним каріотипом, в яких причиною попередніх втрат були саме хромосомні патології, підтверд­жені цито- чи молекулярно-генетичним аналізом продуктів запліднення, тоді як підставою для проведення прицільної діагностики ембріонів є збалансовані батьківські транслокації, котрі є причиною певних прогнозованих хромосомних перебудов у нащадків. Вік батьків є додатковим фактором, який впливає на визначення показань для ПГС у пар з невиношуванням. Проте, з іншого боку, відомо, що імплантація навіть відібраного після найретельнішого молекулярно-генетичного дослідження зародка у пацієнтів з невиношуванням, які в природних умовах вагітніють швидко, відбувається далеко не завжди. Наявність додаткових факторів, що негативно впливають на імплантацію, а також певних проблем, пов’язаних власне з методами ПГД (мозаїцизм та його самокоррекція, презентація дослідження частини трофектодерми на повний геном), залишають можливість для подальшої реалізації природного відбору у вигляді переривання вагітності. Проведення ПГС радше покращує ембріоселекцію та імплантаційний потенціал зародків, тоді як даних стосовно переконливого покращення кінцевого результату – живонароджень – наразі недостатньо. Хромосомне дослідження продуктів запліднення може призвести до розумного визначення показань до ПГД/ПГС. Але і без його планування визначення можливої причини повторних втрат вагітності є вкрай корисним. На сучасному етапі розвитку молекулярно-генетичних методів вже зрозуміло, що рутинний цитогенетичний аналіз ворсин хоріона, отриманих після кюретажа матки, на жаль, у значній частині випадків не дає жодної інформації щодо причини, або навіть дає хибну (Carmen Rubio, Іспанія). Причиною того є, насамперед, значна материнська контамінація, уникнути якої, особливо у маленькому терміні вагітності, неможливо. Проблеми з культивуванням клітин, навіть з правильно відокремлених ворсин хоріона для отримання метафазних пластин можуть призводити до відсутності можливості для дослідження у 30–50% зразків. Додаткове використання FISH-методу в подібних випадках, безумовно, є певним порятунком, але – лише частковим та незрозумілим по відношенню до контамінації. Для отримання максимально коректної інформації стосовно хромосомної патології плода як можливої причини переривання вагітності, існують 2 шляхи. По-перше, можна досліджувати матеріал, отриманий безпосередньо від плода при проведенні ембріоскопії, яка в окремих клініках є рекомендованим перед кюретажем етапом з метою оцінки плодової морфології та отримання зразків ембріональних тканин. По-друге, аналіз продуктів запліднення можливо проводити молекулярними методами (CGH, NGS) з одночасною ідентефикацією материнської ДНК шляхом забору та аналізу крові (STRs на платформі повногеномного секвенування). Крім того, подібне тестування корисне у визначенні окремих випадків мозаїцизму, таким чином точність діагностики може сягати 92–95%. Другій половині вагітності була присвячена низка цікавих доповідей, серед яких найжвавіше обговорення відбулось після презентації Salim Daya результатів аналізу різних стратегій при істміко-цервікальній недостатності. Цікавим було порівняння ефективності звичайного мерсиленового серкляжу за Макдональдом проти подвійного, накладеного у нижній та верхній третині шийки матки. Диссекцію сечового міхура проводили за потреби за допомогою внутрішньошийкового балону, котрий вводився на 1 добу у випадку потенційних технічних складнощів через пролабування плодових оболонок. Наступне, після вилучення балону, накладання шва продемонструвало переконливо кращий ефект у порівнянні зі звичайною методикою. Додаткове порівняння тактики очікування з ургентним серкляжем, себто «швом відчаю», накладеним в умовах значного вкорочення та розкриття шийки, інколи з пролабуванням плодового міхура, демонструє ліпші наслідки при використанні активної тактики. Повторні втрати вагітності у більшій частині випадків мають певні причини, виявлення яких вимагає поступового та часто тривалого і складного обстеження. Подальше лікування у разі встановлення походження невиношування інколи полягає у медикаментозних призначеннях та психологічній підтримці, проте часто вимагає залучення складних методів – оперативного лікування, допоміжних репродуктивних технологій та, в тому числі, передімплантаційної генетичної діагностики. Можливість надання повного спектру необхідних заходів зосереджена переважно у спеціалізованих центрах, які займаються обстеженням, лікуванням та попередженням втрат вагітностей. Обмін досвідом організації подібних цент­рів у різних країнах світу був важливою частиною роботи Конгресу. Незважаючи на різні форми власності, джерела фінансування, підпорядкування та відмінні національні настанови щодо обстеження та попередження невиношування вагітності, спільним в організації таких центрів є мультидисциплінарність. Залучення до консультування пацієнтів з невиношуванням не лише акушерів-гінекологів, генетиків та терапевтів, а й ревматологів, ендокринологів, психологів, фахівців фетальної медицини значно підвищує кінцеву ефективність та дозволяє per consilii не лише розв’язувати складні поліетіологічні випадки на прегравідарному етапі, але й надавати висококваліфіковану допомогу під час вагітності. Тож, концепція допомоги при звичних втратах вагітності поступово змінюється. Цікаво, як вона виглядатиме на наступному WCRPL, у 2018 році?  

Ця стаття стала була номінована на різдвяну жіночу премію за 2016 рік від пані професорки Ірини Судоми, а її авторка стала однією з 2 лавреаток. До уваги всіх читачок! Усі талановиті жінки та дівчата можуть надсилати свої досягнення на адресу Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам необхідно увімкнути JavaScript, щоб побачити її. document.getElementById('cloakc02b0b224ce056e65fbd2a2604f2f18f').innerHTML = ''; var prefix = 'ma' + 'il' + 'to'; var path = 'hr' + 'ef' + '='; var addyc02b0b224ce056e65fbd2a2604f2f18f = 'o.solovyov' + '@'; addyc02b0b224ce056e65fbd2a2604f2f18f = addyc02b0b224ce056e65fbd2a2604f2f18f + 'ivf' + '.' + 'com' + '.' + 'ua'; var addy_textc02b0b224ce056e65fbd2a2604f2f18f = 'o.solovyov' + '@' + 'ivf' + '.' + 'com' + '.' + 'ua';document.getElementById('cloakc02b0b224ce056e65fbd2a2604f2f18f').innerHTML += ''+addy_textc02b0b224ce056e65fbd2a2604f2f18f+'';   та стати переможницями премії 2017 року (якої, безперечно, вистачить на новорічну подорож до Парижу;) Окрім того, закликаємо читачів надсилати свої статті до розділу «Обмін досвідом», що виходить спільно з «Фондом Медицини Плода, Україна» (за такою ж електронною адресою). Упорядник розділу Олексій Соловйов  Особливості планування, ведення та можливі ускладнення вагітності у жінок, які хворі на фенілкетонурію