Цю модель було розроблено у рамках проекту «Незалежний аналіз ходу реформування сектору охорони здоров‘я України», який виконує Інститут економічних досліджень та політичних консультацій (ІЕД) за підтримки Міжнародного фонду «Відродження». Її подано у Аналітичній записці Інституту «Моделі інтеграції надання медичної допомоги вразливим групам пацієнтів», HC5/2013.

 Вступ

Українська система охорони репродуктивного здоров'я (РЗ) включає трирівневу систему надання акушерсько-гінекологічної допомоги та послуг з планування сім'ї (ПС).

Якщо вважати, що репродуктивне здоров’я – це стан повного фізичного, розумового і соціального благополуччя, а не просто відсутність хвороб репродуктивної системи або порушення її функцій (ВООЗ), то питання охорони РЗ мають включати не лише діагностично-лікувальні заходи, а й соціально обумовлені заходи з реалізації репродуктивного права кожним членом українського суспільства. Це можна забезпечити за допомогою ефективної системи планування сім’ї, яка, за визначенням ВООЗ, включає види діяльності, які допомагають окремим особам та подружнім парам досягти певних репродуктивних результатів: запобігти небажаній вагітності, народити бажаних дітей, регулювати перерви між вагітностями, контролювати вибір часу народження дитини у залежності від віку батьків та інших факторів, визначати кількість дітей у сім’ї. Поняття «репродуктивне здоров’я» включає у себе доступність інформації про шляхи досягнення вказаних цілей, забезпечення свідомого вибору, можливість скористатися усім спектром безпечних та ефективних методів.

Профілактична складова діючої системи є слабкою та віддаленою від населення, а тому недоступною для більшості громадян, оскільки послуги з питань РЗ забезпечуються централізованим підходом лише на районному рівні. Тому доступність для сільського населення профілактичних послуг обмежена, а лікар акушер-гінеколог жіночої консультації не володіє інформацією щодо сімейного оточення пацієнтки, її життєвого анамнезу та умов формування репродуктивного здоров’я. Лікарі акушери-гінекологи, як надавачі послуг з РЗ, стикаються переважно з проблемами жіночого населення та їх вирішенням.

Питаннями ПС займаються спеціалісти кабінетів та центрів ПС, які розташовані переважно у міській місцевості і є недоступними для більшості населення. Система ПС є непріоритетною сферою діяльності системи охорони здоров’я: немає достатнього кадрового та матеріального забезпечення, щоб надати населенню кваліфіковані профілактичні послуги з питань ПС.

На первинному рівні діючої системи охорони здоров’я, найбільш доступному для населення, послуги з питань РЗ та ПС вкрай обмежені, оскільки дільничні терапевти, сімейні лікарі та фельдшери не мають достатньої підготовки.

Сучасні світові тенденції укріплення систем охорони здоров’я включають інтеграцію послуг з РЗ та ПС у систему первинної медичної допомоги, спрямовану на попередження виникнення проблем РЗ від самого народження людини шляхом формування та збереження РЗ.

 Мета

Забезпечення доступності послуг РЗ та ПС для широких верств населення шляхом модернізації первинної медичної допомоги.

 Надання послуг РЗ та ПС населенню на первинному рівні

  1. Заклади, що задіяні у наданні послуг РЗ та ПС населенню на первинному рівні

Амбулаторії Центрів первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД). 

  1. Перелік профілактичних та лікувальних послуг з РЗ та ПС, які повинні надаватися в закладах охорони здоров’я первинного рівня.
  2. Профілактичні заходи, за які відповідає лікар загальної практики – сімейної медицини:
  • Проведення санітарно-освітньої роботи з питань формування репродуктивного здоров’я, здорового способу життя, статевого виховання, профілактики захворювань, що передаються статевим шляхом.
  • Організація та забезпечення контролю своєчасності і повноти профілактичних оглядів жіночого населення.
  • Оцінка соціальних та екологічних факторів, які впливають на стан репродуктивного здоров'я прикріпленого контингенту людей.
  • Виявлення і диспансеризація дівчаток, дівчат та жінок з факторами репродуктивного ризику.
  • Організація і проведення навчання сімей сучасним методам планування сім'ї.
  • Своєчасне виявлення вагітних жінок та проведення динамічного нагляду за ними.
  • Навчання вагітних раціональному режиму дня, харчування, підготовці до пологів, проведення психопрофілактики під час вагітності.
  • Навчання та консультування щодо забезпечення гармонії у шлюбі.
  • Проведення заходів з профілактики ускладнень в післяпологовому періоді.

 

  1. Діагностичні заходи:
  • Визначення ступеня статевого розвитку.
  • Діагностика соматичних захворювань, захворювань жіночих статевих органів, молочної залози, хвороб, що передаються статевим шляхом, в тому числі за допомогою експрес-тестів.
  • Діагностика вагітності з визначенням її терміну, оцінка перебігу вагітності, виявлення ускладнень та екстрагенітальної патології.
  • Оцінка стану плода (тест рухів плода (ТРП) та інші суб’єктивні ознаки, частота серцевих скорочень (ЧСС). У разі виявлення порушень – скерування до лікаря акушера-гінеколога.
  • Динамічний нагляд породіль у післяпологовому періоді, діагностика ускладнень.
  • Діагностика невідкладних станів.
  • Організація та забезпечення консультації профільних спеціалістів.
  • Визначення показань для консультації профільних спеціалістів.
  • Проведення маніпуляцій: зовнішнє акушерсько-гінекологічне обстеження; бімануальне обстеження органів малого тазу (вагінальне, ректовагінальне).
  • Визначення показань для невідкладної госпіталізації.
  • Цитологічний скринінг (забір біологічного матеріалу, фіксація та транспортування до централізованої цитологічної лабораторії).

 

  1. Лікувальні заходи
  • Динамічне спостереження вагітних із неускладненим загальним і акушерським анамнезом та неускладненим перебігом вагітності.
  • Первинна лікарська допомога при травмах зовнішніх статевих органів з наступною госпіталізацією.
  • Забезпечення термінової госпіталізації при маткових кровотечах, у т. ч. під час вагітності, гострих запальних захворюваннях статевих органів та інших невідкладних станах.
  • Первинна лікарська допомога та динамічний нагляд при легких формах запальних захворювань статевих органів у дівчаток, дівчат та жінок з обов'язковою консультацією профільних спеціалістів.
  • Динамічний нагляд та лікування патологічного клімаксу згідно рекомендацій профільних спеціалістів.
  • Динамічний нагляд та лікування вагітних після виписки із профільного стаціонару згідно з рекомендаціями лікаря акушера-гінеколога вторинного та третинного рівня при наступних станах:

  - невиношування вагітності;

  - екстрагенітальна патологія та патологія вагітності;

  - ускладнення перебігу вагітності;

  - ускладнений акушерсько-гінекологічний анамнез.

 

III. Взаємодія лікаря ЗПСМ та лікарів акушерів-гінекологів вторинного і третинного рівня.

Амбулаторна робота акушерки на І етапі, в основному, має профілактичний характер з метою попередження небажаної вагітності, ускладнень вагітності та виникнення гінекологічних захворювань. Вагітні із неускладненим загальним і акушерським анамнезом, а також неускладненим перебігом вагітності можуть знаходитися під динамічним спостереженням лікаря загальної практики – сімейної медицини/акушерки/фельдшера, з обов’язковою консультацією лікаря акушера-гінеколога жіночої консультації центральної районної лікарні (далі – ЦРЛ) у 19–21 і 30 тижнів вагітності. У разі виникнення акушерських ускладнень, патології плода, загострення екстрагенітальної патології вагітна негайно передається під нагляд лікаря акушера-гінеколога.

 

Рекомендації

Лікарю загальної практики-сімейної медицини: при виявленні у вагітних наступних патологічних станів, необхідна консультація акушера-гінеколога.

  • анемія вагітних середнього та тяжкого ступеня (гемоглобін менше 90 г/л);
  • загроза переривання вагітності без кров’янистих виділень із статевих шляхів;
  • загроза переривання вагітності після стаціонарного лікування;
  • затримка росту плода (без порушення функціонального стану плода);
  • набряки у вагітних без наявності гемодинамічних порушень;

Стани, які вимагають невідкладної консультації лікаря акушера-гінеколога у І триместрі вагітності:

  • затримка менструації при позитивному тесті на вагітність і відсутності візуалізації плідного яйця на УЗД;
  • виявлення при УЗД ділянок відшарування хоріону, нечітка візуалізація ембріону;
  • блювання вагітних середнього та важкого ступеня з кетонурією;
  • періодичні тягнучі болі у нижній ділянці живота;
  • приступи переймоподібного болю або регулярний переймоподібний біль унизу живота;
  • кров’янисті виділення із піхви.

Стани, які вимагають невідкладної консультації лікаря акушера-гінеколога у ІІ триместрі вагітності:

  • періодичні тягнучі болі унизу живота;
  • приступи переймоподібного болю або регулярний переймоподібний біль унизу живота;
  • зміна характеру виділень (надмірні водянисті) або кров’янисті виділення із піхви;
  • зміна характеру рухів плода за суб’єктивними відчуттями вагітної (хаотичні рухи понад 30 секунд, частіше 4 раз протягом години; менше 10 рухів за 10 годин);
  • зміна частоти серцевих скорочень плода при аускультації – більше 170 або 110 і менше уд./хв.;
  • невідповідність розмірів матки (переважання або відставання) до гестаційного терміну;
  • виявлення Rh-антитіл у крові або УЗ-ознак гемолітичної хвороби плода (багатоводдя, подвійний контур голівки, набряк підшкірної клітковини, гепатоспленомегалія).

Стани, які вимагають невідкладної консультації лікаря акушера-гінеколога у ІІІ триместрі вагітності:

  • періодичні тягнучі болі унизу живота;
  • приступи переймоподібного болю або регулярний переймоподібний біль унизу живота;
  • зміна характеру виділень (надмірні водянисті або кров’янисті виділення з піхви);
  • зміна характеру рухів плода за суб’єктивними відчуттями вагітної (хаотичні рухи понад 30 секунд, частіше 4 раз протягом години; менше 10 рухів за 10 годин);
  • зміна частоти серцевих скорочень плода при аускультації – більше 170 або 110 і менше уд./хв.;
  • невідповідність розмірів матки (переважання або відставання) до гестаційного терміну;
  • виявлення Rh-антитіл у крові або УЗ-ознак гемолітичної хвороби плода (багатоводдя, подвійний контур голівки, набряк підшкірної клітковини, гепатоспленомегалія);
  • головний біль у поєднанні з підвищенням АТ;
  • неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз;
  • поява або прогресування змін на очному дні;

Показання до негайної госпіталізації:

  • кров’янисті виділення зі статевих шляхів;
  • відходження навколоплодових вод;
  • підвищення температури тіла >38ОС;
  • діастолічний АТ >110 мм рт. ст.;
  • головний біль;
  • порушення зору;
  • біль у епігастральній ділянці або правому підребер’ї;
  • ознаки печінкової недостатності;
  • олігурія (<25 мл/год);
  • тромбоцитопенія (<100•109/л);
  • будь-які стани, що супроводжуються порушенням життєво-важливих функцій.

Лікар акушер-гінеколог вищого рівня визначає подальше спостереження за вагітністю. У таких випадках лікар ЗПСМ у межах своїх функціональних обов’язків відмічає у медичній документації подальший план спостереження.

 Умови реалізації цільової моделі інтеграції послуг з РЗ та ПС на первинному рівні

  1. Повний перехід до моделі надання ПМСД на засадах сімейної медицини.
  2. Високий рівень укомплектованості закладів ПМСД лікарями ЗП/СМ.
  3. Забезпеченняпідготовки лікарів ЗП/СМ та медичних сестер у сфері РЗ та ПС, зокрема з питань формування РС, статевого виховання, профілактики ІПСШ та небажаної вагітності, планування народження бажаних у сім’ї дітей, догляду за дитиною, скринінгу патології шийки матки та вакцинопрофілактики, в тому числі раку шийки матки.
  4. Забезпечення ЦПМСД скринінговими тест-системами на виявлення інфекцій, що передаються статевим шляхом та матеріалами для проведення цитологічного скринінгу (сучасні технологічні матеріали для забору, фіксації та транспортування цитологічних мазків).
  5. Централізоване забезпечення контрацептивами для визначених категорій пацієнтів (ВІЛ-інфікованих жінок та жінок з тяжкими соматичними хворобами, які є протипоказаннями для виходжування та народження дитини).
  6. Забезпечення мотивації працівників ЦПМСД закладів охорони здоров’я щодо надання послуг з РЗ та ПС. Включення до переліку індикаторів якості ПМСД показників, що характеризують діяльність з профілактики розладів РЗ (рівень захворюваності на інфекції, що передаються статевим шляхом, показник абортів, використання контрацепції).
  7. Забезпечення обміну необхідною інформацією між ЦПМСД та неспеціалізованими та спеціалізованими закладами охорони здоров’я різних рівнів стосовно вагітних та пацієнтів із розладами РЗ.
  8. Спільна розробка та використання єдиних методичних керівництв/настанов для служб РЗ і ПС та медичних закладів загального профілю.