Настоящее: не нужно создавать проблемы завтра, используя препараты с недоказанной долгосрочной безопасностью сегодня

Можно понять женщину, имеющую в анамнезе несколько случаев НБ, в своем желании стать матерью. «Я готова на все», – говорит она лечащему врачу. Однако не слишком ли высока цена подобной беспечности и неосторожности в использовании препаратов для сохранения беременности? Можно ли избежать безальтернативных решений? Какими возможностями компромисса располагает современная медицина? О том, каких принципов следует придерживаться при назначении гестагенов в настоящее время, рассказывает доцент кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета (РФ), к. мед. н. Е. И. Вовк.

– Когда гестагены были синтезированы, казалось, что наконец-то медицина получила настоящую панацею от лютеиновой недостаточности. Тем не менее, по мере развития и усовершенствования технологий пришло осознание того, что препараты этого класса – не только не панацея, но и далеко не самый оптимальный метод лечения указанной патологии.

Таким образом, синтетические гестагены – это некий компромисс для женщин, когда существовала только масляная форма прогестерона и не было других альтернатив его применения. За прошедшие десятилетия технологии по производству препаратов прогестерона пережили настоящую революцию, разработка микронизации прогестерона предоставила человечеству возможность выбора (рис. 1).

Благодаря инновационной форме микронизированного прогестерона у врачей и пациенток появилась возможность использовать натуральный прогестерон в виде капсул, которые могут применяться как перорально, так и интравагинально, а широкий спектр синтетических гестагенов оставить для применения в гинекологической практике.

В настоящее время накоплены доказательства эффективности и прогестерона, и синтетических гестагенов. Вопрос безопасности в отношении прогестерона менее актуален, поскольку препарат эквивалентен эндогенному гормону, однако касательно гестагенов он стоит достаточно остро. Почему? «Натуральность» (в переводе с английского «nature» – естественный) означает идентичность гормона, полученного путем синтеза из ямса или сои, гормону, синтезируемому в организме женщины. Все  гестагены синтезируются из этого источника, но биоидентичен только прогестерон. С фармакологической точки зрения, синтетические гестагены – это вещества с иным строением молекулы, с высоким сродством к рецепторам, что значимо изменяет систему сигнальной информации по отношению к стероидам в каждой клетке организма – не только в матке, но и в печени, центральной нервной системе. В специальной литературе встречаются данные, свидетельствующие, что применение синтетических гестагенов увеличивает андрогенную стимуляцию плода, представляющую особенно актуальную проблему для плода женского пола. Второй момент гораздо ближе к понятным для практического врача терминам: применяя синтетические гестагены, не имея всей суммы метаболитов эндогенного прогестерона, мы не получаем нейропротекторное и анксиолитическое действие, так как прогестерон является предшественником ряда нейростероидов в головном мозге, так необходимых для физиологического сохранения беременности. Угроза прерывания беременности сама по себе является мощным стрессовым фактором, который выступает ведущей причиной НБ. Роль прогестерона во время беременности – создание высокого порога устойчивости к стрессовым факторам и нейтрализация обусловленного стрессом повышенного тонуса матки, что обусловлено нейропротекторным и токолитическим действием. 

Микронизированный прогестерон как аналог природного обладает выраженным токолитическим действием. В отличие от синтетических гестагенов накоплен огромный зарубежный опыт и доказательная база его применения в профилактике преждевременных родов, он входит в международные протоколы. Замещение прогестерона гестагенами, не имеющими важных природных метаболитов, также не способно обеспечить необходимое для сохранения беременности нейропротекторное и анксиолитическое действие, и, безусловно, они повышают риск прерывания беременности на поздних сроках, поскольку женщина, нервная система которой не находится в состоянии охранительного торможения, не может обеспечить плоду полный физиологический покой. 

Отдельно остановимся на мифе о подавлении выработки собственного прогестерона при введении биоидентичного прогестерона. На рис. 2 в динамике представлено изменение уровня прогестерона во время беременности, синтез которого ежемесячно повышается вплоть до 38–40-й недели, после падения которого начинает активизироваться родовая деятельность. Так как эффекты биоидентичного и эндогенного прогестерона идентичны, введение экзогенного гормона в организм женщины не подавляет синтез собственного.

Если бы существовала обратная отрицательная связь, увеличение продукции прогестерона на фоне многократного повышения его уровня во время беременности было бы просто невозможно. 

Восполнение недостатка прогестерона необходимо:

  • у женщин с угрозой прерывания беременности до купирования клинической симптоматики угрожающего аборта на ранних сроках;
  • с целью профилактики преждевременных родов на поздних сроках гестации, где на сегодняшний день в отношении применения прогестерона накоплена большая доказательная база.

 

Следует отметить, что подавление овуляции свойственно всем гестагенам, разница состоит лишь в их дозе, так как гестагены представлены широким рядом отличающихся молекул и различным спектром эффектов (табл. 1). При этом в состав оральных контрацептивов входят синтетические гестагены.

Поэтому для поддержки лютеиновой фазы прегравидарную подготовку, как правило, начинают после овуляции. Более того, при введении в поисковую систему словосочетания dydrogesterone contraceptive открывается ссылка на исследование (в международном он-лайн ресурсе статей Pubmed), в выводах которого указано, что данный гестаген может использоваться в качестве орального контрацептива*. Также, согласно информации из инструкции для медицинского применения дидрогестерона в Австралии (2006), молекула его в соответствии с классификацией применения лекарственных средств во время беременности отнесена к категории «D». Следует отметить, что для дидрогестерона не существует категории согласно классификации FDA, так как данная молекула не зарегистрирована на территории США. При этом в соответствии с классификацией FDA молекула прогестерона отнесена к категории «В». 

Таким образом, очевидно, что безопасность применения гестагенов для сохранения беременности не может соответствовать требованиям современной медицины, и мне непонятно, почему некоторые врачи до сих пор стоят перед выбором: какой препарат назначить – гестаген или прогестерон, который оказывает эффективное и безопасное сохраняющее действие на беременность и ограждает организм будущей матери от осложнений беременности? Зачем нужно сомневаться в выборе, если мы можем обеспечить адекватную и физиологичную поддержку беременности, применяя микронизированный прогестерон? Зачем, имея в арсенале безопасный и действенный препарат, обеспечивающий физиологическое течение беременности, «обкрадывать» организм и матери, и плода по всей совокупности положительных эффектов прогестерона?

Общая идеология современного здравоохранения по сравнению с таковой в 80-е годы прошлого века радикально изменилась. Сегодня специалисты в меньшей степени ориентируются на эффективность (эффективных молекул много) – на первый план выходит вопрос безопасности эффективных препаратов. Именно безопасность лекарственного средства должна стать приоритетом, предопределяющим наш выбор в каждом конкретном случае, требующим обеспечения гормональной поддержки лютеиновой недостаточности. С этой точки зрения тактику использования синтетических гестагенов для поддержания беременности нам нужно оставить в ХХ веке. В XXI веке врачи имеют возможность применять безопасные лекарственные средства.

Классик медицины Парацельс писал: «Природа терпелива, она прощает многое, что человек по неразумению своему делает во вред своему здоровью, но терпение природы небезгранично». Я хочу призвать специалистов не создавать проблем для будущих поколений. Помните: применяя лекарства с недоказанной долгосрочной безопасностью сегодня, вы оставляете будущим мамам и их детям меньше шансов на здоровое завтра.  

 

Будущее – результат наших усилий

При выборе терапии для сохранения беременности желательно применение лекарственных средств, максимально приближенных к молекулам, синтезирующимся в организме беременной, таких как натуральный микронизированный прогестерон Утрожестан (Веsins Неаlthсаrе). Быстрота наступления эффекта, воздействие непосредственно на матку, возможность также и перорального пути введения, безопасный профиль для матери и плода, все эффекты прогестерона, необходимые для физиологического сохранения беременности, служат основанием для выбора данной терапии у женщин как на этапе прегравидарной подготовки, так и на ранних и поздних сроках сохранения беременности. Утрожестан – единственный прогестерон в Украине, разрешенный для применения в ІІІ триместре беременности.

 

 По материалам газеты «Здоровье Украины».

 * Use of dydrogesterone as a progestogen for oral contraception. Тhe present pilot study explored whether dydrogesterone could also be used as a progestogen for oral contraception: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14667985.