Endoscopy in Pregnancy: Risks and Safety

 Ендоскопія у вагітної жінки – процедура, яку ми зазвичай намагаємось уникнути, але іноді вона є необхідною. Наші застереження стосуються як самої процедури, так і рекомендованих ліків. Ці ж проблеми виникають у післяпологових пацієнток – жінок-годувальниць. Комітет Американського Товариства Стандартів Практичного Навчання Гастроінтестінальної Ендоскопії пропонує основні поради (вперше викладені у 2005 і оновлені у 2012 році) з проведення ендоскопії вагітним або жінкам, що годують немовлят.

 Дозвольте мені зосередитися на деяких важливих моментах. По-перше, якщо є можливість відкласти ендоскопію, вона має бути відкладена принаймні до ІІ триместру. Якщо проводиться процедура чи використовуються ліки у першому триместрі вагітності, існують застереження з приводу тератогенного впливу на органогенез, що підвищує ризики для плода.

По-друге, якщо ендоскопія таки проводиться цим хворим, вони мають бути розміщені таким чином, щоб вагітна матка не стискала аорту чи нижню порожнисту вену. Це означає позицію вагітних пацієнток на лівому боці. Якщо є можливість, необхідно уникати їх положення на спині впродовж ендоскопії та протягом періоду відновлення.

Особливо загрозливим для плода є опромінення, як з точки зору ембріогенезу, так і майбутнього канцерогенезу. Для пацієнток з біліарним панкреатитом або симптоматичним холедохолітіазом ризики несе ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ).

Комітет радить кілька способів, що могли б потенційно мінімізувати ризики опромінення під час ЕРХПГ. Перший – використання щита з урахуванням того, що основний вплив на плід відбувається не стільки через пряму дію опромінення, скільки від його наслідків у тілі вагітної пацієнтки. Доза опромінення завжди повинна бути виміряна та мінімізована. Один зі способів полягає у використанні короткочасних «знімків» з низькими дозами опромінювання, а не тривалої рентгеноскопії.

ЕРХПГ можна здійснюватися і без рентгеноскопії. Вибіркове встановлення цівок до жовчних проток підтверджується відбором жовчі, отже нема потреби документувати всі кроки.

При проведенні електрокоагуляції рекомендується надавати перевагу двополюсному заварюванню перед однополюсним та уникати розміщення килимка для заземлення у близькості до плода, оскільки оплідна рідина здатна проводити струм. Необхідно також виявляти особливу обережність для мінімізації ефекту припікання. Під час жовчної сфінктеротомії біполярні припікання слід здійснювати короткими спалахами. Однополюсну поліпектомію радимо відкласти до післяпологового періоду. Якщо виникає потреба тиснути на живіт, слід це робити обережно, скеровуючи його напрямок убік від плода.

Я б не робив ендоскопію вагітній пацієнтці, не порадившись з її акушером. Під час наркозу та ендоскопії деякі лікарі можуть виявити бажання контролювати ЧСС плода та маткові напруження. Отже, залучайте Вашого акушера для попередньої оцінки і використовуйте його поради щодо спостереження й безпеки, також до розгляду лікарських препаратів, що мають бути застосовані.

Обговоримо лікарські препарати, які використовуються для ендоскопічних процедур. Заспокійливі препарати є невід'ємною частиною ендоскопії. Продовольча і Медикаментозна Адміністрація (Food and Drug Administration) США класифікує препарати для застосування в період вагітності як категорії A, B, C, D або X наступним чином.

  • Категорія А: контрольовані дослідження серед жінок не виказали ризику для плода у першому триместрі вагітності (і не виявлено доказів ризику в наступних триместрах), можливість ушкодження плода є малоймовірною.
  • Категорія B: дослідження на тваринах не виявили ризику, а контрольованих досліджень у вагітних жінок не проводилося або дослідження на тваринах виявили негативний вплив, який не був підтверджений на людях.
  • Категорія C: дослідження на тваринах виявили негативний вплив, але бракує контрольованих досліджень на людях чи немає даних щодо впливу на тварин або людей. Препарат може бути використаним тільки, якщо користь перевищує ризик для плода.
  • Категорія D: існують докази шкідливого впливу препарату в дослідженнях на людині; препарат має бути застосований тільки у небезпечних для життя ситуаціях, якщо недоступні безпечні препарати.
  • Категорія X: дослідження на тваринах або людях виявляють шкідливий вплив та несуть ризики, які явно переважують користь. Препарат протипоказаний під час вагітності.

Що стосується седативних засобів, при ендоскопії зазвичай застосовуються бензодіазепіни, якщо Ви не користуєтеся лише пропофолом. Бензодіазепіни належать до ліків категорії D щодо вагітності. Існують дуже переконливі докази зв'язку діазепаму з розколиною губи у плода. Кращим засобом є мідазолам, який не пов’язують із вадами розвитку.

Що стосується наркотиків, меперидин (категорія B) не виказав тератогенної дії і може бути використаним під час вагітності. Меперидин потрапляє до плоду крізь гематоенцефалічний бар'єр, але не у такій кількості, як морфін. Меперидин має переваги перед морфіном або фентанілом (обидва – категорії C) для вагітних пацієнток.

Пропофол здається безпечним, але недостатньо добре вивчений щодо впливу у першому триместрі. Тому залишається препаратом вибору для знечулення впродовж ендоскопії.

Інші препарати, які можуть бути використані при ендоскопії, включають глюкагон (категорія B) та симетикон (категорія С). Електролітичні ізотонічні очисні розчини поліетиленгликолю, що використовуються для підготовки кишківника до колоноскопії, належать до категорії С. Якщо можливо, краще уникати колоноскопії під час вагітності.

Місцеві анестетики (лідокаїн), є препаратами категорії B. Дослідження 293 пацієнтів не виявили вад розвитку плода при місцевому використанні лідокаїна у першому триместрі. Настанови радять пацієнткам полоскати горло препаратом, випльовуючи, а не ковтаючи його.

Іноді при ендоскопії використовуються антибіотики. Ми користуємося ними рідше, ніж у минулому, і дуже рідко в нашій сьогоденній практиці. Всі такі препарати як пеніцилін, цефалоспорини, кліндаміцин та еритроміцин, вважаються безпечними. Ліки, яких слід уникати, включають хінолони (які можуть бути пов’язані з плодовими чи малюковими артропатіями), лікарські препарати, пов'язані з G6PD (нітрофурантоїн і сульфонамід) та тетрацикліни через плямисте пошкодження зубів. Впродовж першого триместру слід уникати метронідазолу, оскільки відома його тератогенність у щурів. У разі необхідності пізнішого застосування, його слід призначати після узгодження з акушером.

 

Часто маємо запитання щодо препаратів, безпечних для годувальниць. Меперидин виділяється в грудне молоко і може виявлятися протягом 24 годин. Фентаніл залишається в організмі впродовж кількох годин в незначних кількостях. Хоча меперидин та фентаніл обидва схвалені для використання під час грудного годування, настанова радить використовувати фентаніл, коли тільки можливо. Можна користуватися також пропофолом, який виділяється в грудне молоко незначно. Мідазолам теж виділяється в грудне молоко, але його вплив на дитину невідомий. Тому матерям не радять годувати грудьми до 4 годин після одержання мідазоламу.

Таким чином, важливо, перш за все, працювати в тісному контакті з акушером. Не варто самому визначатися із проведенням ендоскопії у вагітних пацієнток, і, якщо можливо, намагайтеся відкласти ендоскопію до другого триместру. Враховуйте вплив положення пацієнтки та ліків, що маєте намір вживати. Більшість стандартних ліків можуть використовуватися впродовж вагітности та грудного годування. Зазирайте до настанов, якщо наступного разу матимете вагітну пацієнтку чи годувальницю, вірогідно, вони стануть в нагоді вам, пацієнтці та дитині.

 

Посилання:

  1. American Society for Gastrointestinal Endoscopy Standard of Practice Committee, Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, et al. Guidelines for endoscopy in pregnant and lactating women. Gastrointest Endosc. 2012; 76: 18-24.
  2. Heinonen OP, Stone D, Shapiro S. Birth defects and drugs in pregnancy. Boston: John Wright; 1982.

 

Розміщено у Павутинні 21.08.12.

Джерело http://www.medscape.com/viewarticle/769322?src=mp

 Автор: д-р David Johnson, викладач медицини та керівник гастроентерологічного відділу Східно-Вірджинської Медичної школи у Норфолку, штат Вірджинія, США (Eastern Virginia Medical School in Norfolk, Virginia, USA); переклад Андрія Головатенка та Олексія Соловйова.