Действовать в интересах женщины

Современные стандарты оказания акушерско-гинекологической помощи требуют не только улучшения материально-технической базы, но и совершенствования методов диагностики и лечения многих заболеваний. Акушерство и гинекология XXI века базируются на мощной доказательной базе, однако при этом невозможно отказаться и от той неуловимой канвы в ведении любой конкретной пациентки, которую обычно называют «индивидуальным подходом»

 Порассуждаем над одной из наиболее распространенных проблем в практике акушера-гинеколога с позиций как научного подхода, так и здравого смысла!

Как известно, микрофлора влагалища представляет собой подвижную и в то же время сбалансированную экосистему. У здоровых женщин репродуктивного возраста она представлена разнообразными видами микроорганизмов, однако основой ее гармоничной работы является наличие нормальной облигативной микрофлоры.

Лактобактерии (лактобациллы) – превалирующий тип нормальной микрофлоры влагалища (106–109 КОЕ/мл отделяемого). Перерабатывая гликоген в молочную кислоту, они поддерживают постоянную кислотность влагалища, подавляя рост условно-патогенной флоры. Сегодня не вызывает сомнений, что резкое сокращение количества лактобацилл создает благоприятные условия для роста условно-патогенной и патогенной микрофлоры, и, как следствие, – развития бактериального вагиноза.

Бактериальный вагиноз (БВ) относится к числу заболеваний, которые характеризуются бессимптомным течением и могут оставаться нераспознанными в течение многих лет. Не удивительно, что не только среди женщин, но также среди врачей-гинекологов бытует мнение, что при отсутствии признаков воспалительной реакции (субъективных жалоб) беспокоиться не о чем. Это ошибочное и опасное заблуждение!

Нелеченный баквагиноз вызывает снижение колонизационной резистентности микробиоты влагалища, создавая условия для развития восходящего инфицирования слизистой оболочки матки и маточных труб. В свою очередь, это служит причиной воспалительных заболеваний органов малого таза (острого эндометрита, сальпингоофорита).

Очевидно, что этот логический ряд можно продолжить: бесплодие, а в случае наступления беременности – различные ее осложнения (преждевременные роды, хориоамнионит и др.). Это яркий пример того, как недооцененная и, казалось бы, тривиальная проблема в действительности является «бомбой замедленного действия».

Бактериальный вагиноз и риск преждевременных родов

На сегодняшний день опубликованы многочисленные данные, свидетельствующие о том, что в 40% случаев причиной преждевременных родов является инфекционный фактор.

В основе патогенеза лежит восходящий путь инфицирования, а именно микробное поражение нижнего полюса плодного пузыря, в результате которого происходит преждевременное излитие околоплодных вод.

Однако не будем полагаться исключительно на логику! Опасность БВ при беременности наглядно продемонстрирована масштабным мета-анализом «Бактериальный вагиноз как фактор риска преждевременных родов», результаты которого опубликованы в 2003 г. В данном исследовании были интегрированы результаты 18 клинических исследований с участием 23 242 (!) преждевременно родивших женщин. Согласно заключению авторов мета-анализа, БВ увеличивает риск досрочного родоразрешения более чем в 2 раза [1].

 Выбор тактики vs стратегии?

Чем дольше нарушенная колонизация влагалища остается без лечения, тем выше вероятность восходящей инфекции, которая инициирует приводящий к преждевременным родам воспалительный процесс. В этой связи не вызывает никаких сомнений, что бактериальный вагиноз, обнаруженный у будущей матери, должен быть безотлагательно устранен!

Опрос врачей-гинекологов, ведущих рутинную амбулаторную практику, показывает, что даже при выявлении БВ основное внимание уделяется главным образом деконтаминации условно-патогенной микрофлоры слизистой оболочки влагалища. Безусловно, при выраженном дисбиозе лечение должно проводиться антибиотиками с антианаэробным эффектом, однако следует помнить, что подобная терапия неизбежно приводит к еще большему нарушению биоценоза влагалища и риску развития кандидозной инфекции [2].

Кроме того, в силу целого ряда причин традиционные терапевтические подходы с использованием антибиотиков оказываются не всегда столь эффективными.

Так, в исследовании Beig, включавшем 119 женщин с БВ, специалисты сравнивали эффективность терапии интравагинальным метронидазолом в течение 5 дней и клиндамицином в течение 3 дней. Лечение клиндамицином в 80% случаев сопровождалось персистенцией во влагалище анаэробных микроорганизмов, устойчивых к клиндамицину вплоть до 90 дней после лечения.

В течение года после проведенного лечения противомикробными препаратами рецидивы БВ наблюдались у пациенток в 50% случаев

Вот почему практикующему врачу важно мыслить не только в масштабах тактических действий (как помочь прямо сейчас?), но и придерживаться определенного стратегического подхода.

Размышляя логически, мы приходим к мысли о том, что подход «принудительного» восстановления баланса микрофлоры влагалища исключительно путем подавления нежелательной флоры не является полноценным.

Неотъемлемым компонентом терапии БВ являтся восстановление нормальной микрофлоры влагалища с использованием пробиотиков

При легком и умеренном дисбиозе более рационально использовать местные пробиотики, которые обладают антагонистической активностью в отношении безусловных патогенов и условно-патогенной флоры, а также позволяют восстановить доминантный пул лактобацилл [2].

На сегодняшний день клинически обоснованным признан подход, предложенный в 70-х годах прошлого столетия канадским урологом Andrew Bruce [3] и предполагающий использование определенных штаммов лактобацилл с целью создания в экосистеме влагалища защитного барьера против патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Проведенные с тех пор клинические исследования продемонстрировали, что некоторые штаммы Lactobacillus способны колонизировать влагалище после овуляции и снижать риск мочеполовых инфекций [4], кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза.

В случае, если у женщины есть репродуктивные планы, или она уже беременна, применение пробиотиков является необходимым. 

 «Не все йогурты одинаково полезны»

Если вспомните, то именно так звучал рекламный посыл в одном из популярных телевизионных роликов о пользе йогуртов с пробиотическими культурами J.

Имея в распоряжении достаточно широкий выбор различных терапевтических альтернатив, содержащих штаммы лактобактерий, у практического врача естественным образом возникает вопрос, на какие моменты следует обратить внимание при выборе пробиотика для беременной или планирующей беременность женщины?

Всем известно, сколь чувствительны беременные женщины к вопросам выбора средств и методов лечения. Если до наступления беременности большинство женщин подходили к выбору препарата с позиций «помогает – не помогает», то в период беременности вопросы безопасности и здоровья будущего малыша выступают для них на первый план.

Все эти особенности необходимо учитывать, подготавливая беременную женщину к назначению любого терапевтического средства, в том числе пробиотика.

Особое место в ряду пробиотиков, применяемых в акушерско-гинекологической практике, занимает Лактожиналь.

Важный момент, и, по сути, точка опоры врача, – тот факт, что среди всех доступных в нашей стране пробиотиков Лактожиналь официально разрешен к применению во время беременности.

 НОВАЯ ступень эволюции

Лактожиналь представляет собой трибиотик, основанный на комбинации пробиотика – собственного штамма Lcr 35 (Lactobacillus casei rhamnosus sp. 35), сохраненного в виде живой культуры в пребиотическом субстрате (питательной среде) вместе с активными метаболитами, выделяемыми Lcr35 в процессе роста.

Несомненными плюсами Lcr35 являются высокие адгезивные свойства и устойчивость к мутациям.

Масштабной колонизации лактобактерий способствует наличие питательного субстрата, который обеспечивает оптимальные условия для роста собственной микрофлоры и нормализации рН влагалищной среды до нормальных физиологических значений. Дополнительную стабильность препарату придают продукты жизнедеятельности бактерий (постбиотическая смесь).

Доказано, что штамм пробиотика Лактожиналь L. casei rham. Lcr 35 обладает высокими адгезивными свойствами и способностью разрушать патогенные микробные биопленки, создавая собственную биопленку из сахаролитических микроорганизмов. Благодаря этому свойству Лактожиналь способен полностью подавить рост Gardnerella vaginalis в течение 6 часов.

 NB! Gardnerella vaginalis – основной обитатель влагалища при БВ; именно гарднереллам принадлежит главенствующая роль в развитии этого заболевания

 Следует также отметить, что штамм L. casei rhamnosus Lcr 35 в составе Лактожиналь обладает природной антибиотикорезистентностью и устойчивостью к противогрибковым препаратам (метронидазол, клиндамицин), что позволяет использовать его параллельно с антибактериальной терапией выраженного дисбиоза и кандидозной инфекции.

Беременность – особый период в жизни женщины, заполненный радостным ожиданием и заботами о здоровье и безопасности будущего малыша. И главная задача врача, наблюдающего ее, – предпринять все необходимые усилия для снижения возможных рисков и осложнений, используя все самое лучшее, что имеется в распоряжении современной медицины.

 В блокнот врача:

Рекомендуемая схема применения Лактожиналя в лечении легкого и умеренного баквагиноза у беременных: 1 капсула (интравагинально) 2 раза в день на протяжении 7 дней или 1 капсула (интравагинально) 1 раз на ночь в течение 14 дней.

 

Перечень литературы находится в редакции.