Психологическое здоровье детского населения заметно ухудшается. В Европе минимум один из 4–5 детей и подростков до 20 лет имеет психические отклонения. По мнению V. Pafel и соавт. (2007) каждый пятый ребенок в мире имеет когнитивные, эмоциональные или поведенческие проблемы, у каждого восьмого могут быть диагностированы психические и/или поведенческие расстройства.

В последнее время отмечается существенный рост нарушений пищевого поведения, и в частности, нервной анорексии, что, возможно, связано с влиянием средств массовой информации, культивирующей стиль «унисекс» и наплывом всевозможных ток-шоу, в жесткой форме осуждающих «избыточный вес». Фундаментальная причина нервной анорексии остается неясной, но накоплено множество данных, дающих возможность предположить, что возникновение определяется взаимодействием социокультурных и биологических факторов, а также менее специфическими психологическими механизмами и уязвимостью личности.

Нервная анорексия – это тяжелое психическое и физическое заболевание, характерным признаком которого является потеря значительной массы тела (обычно 15% и более), соответствующей возрасту и росту индивида. Подавляющее большинство страдающих нервной анорексией составляют девочки-подростки, хотя она может поражать людей любого возраста, включая мальчиков и мужчин. Соотношение мужчин и женщин с анорексией колеблется от 1:9 до 1:20.

Нервная анорексия – это та нозологическая форма, которая находится на стыке таких медицинских дисциплин как психиатрия, психотерапия, терапия, гинекология, эндокринология и диетология. В основе болезни лежит страх набрать вес, а также ощущение пониженной самооценки. Толчком к нарушению пищевого поведения является комбинация сознательных, индивидуальных и семейных факторов. Чтобы не пропустить болезнь, необходимо обратить внимание на наличие таких признаков, как:

  • существенная потеря веса;
  • высказывание желания похудеть, несмотря на нормальный и даже пониженный вес;
  • ярко выраженный страх перед полнотой;
  • одержимость, навязчивые мысли о еде и калориях, избирательное отношение к пище и ограничение ее количества;
  • открытый отказ от еды или же убеждение окружающих, особенно родных, что «уже поел»;
  • стремление избегать общественных мероприятий и других ситуаций, предполагающих прием пищи;
  • ритуальное отношение к еде: медленное пережевывание, прятанье пищи от самого себя, использование мелких тарелочек, разрезание продуктов на множество крошечных кусочков, жевание продуктов, не глотая;
  • изнуряющие, чрезмерные физические нагрузки/тренировки;
  • нарастающие ощущение подавленности и раздражительности, в других случаях – ощущение пустоты и безразличия;
  • постоянные перепады настроения и проблемы со сном (с трудом засыпает, слишком долго спит), высокая утомляемость, депрессия;
  • рассеянность и несобранность в проблемные периоды жизни, трудности в сосредоточении и принятии решений;
  • обмороки и головокружения;
  • стремление к уединению, изоляция от окружающих, скрытность. Со временем все большая изоляция от общества и потеря друзей;
  • использование жестких, стереотипных убеждений, неспособность к гибкости мышления, заметная для окружающих;
  • потеря способности к спонтанному поведению не только в связи с едой, но и во взаимоотношениях с окружающими и вообще в любой деятельности;
  • ношение мешковатой одежды, маскирующей потерю веса;
  • постоянное ощущение холода, плохое кровообращение;
  • рост тонких пушистых волос по всему телу;
  • снижение либидо и прекращение менструаций;
  • нежелание признавать наличие проблемы;
  • ощущение неэффективности собственных действий и утрата контроля над жизнедеятельностью, что ведет к дополнительному усилению контроля за питанием и весом;
  • отсутствие критики к своему состоянию, которое не поддается коррекции и разубеждению.

В анамнезе таких больных – наличие преморбидной гиперсоциализации (подтвержденной родителями и учителями) как основной личностной черты, «синдрома отличницы». Также можно обнаружить признаки какого-либо психогенного фактора (дразнят), наличие дисморфофобических идей с достаточно быстротой трансформацией в дисморфоманические (убежденность в отталкивающей полноте).

Анорексические проявления могут встречаться при различных нервно-психических заболеваниях, таких как шизофрения, шизотипическое расстройство, неврозы и различные расстройства личности. Коморбидное расстройство диагностируется, если оно предшествовало началу эпизода нервной анорексии или если симптомы не объясняются голодом и не связаны с расстройством пищевого поведения. Коморбидная психопатология является распространенной среди пациентов с нервной анорексией.

Однако многие коморбидные расстройства являются вторичными по отношению к расстройствам питания и исчезают с восстановлением веса. Особенно это характерно для коморбидных депрессий. Нервная анорексия может сопровождаться суицидальностью, в том числе и суицидальными мыслями, действиями и попытками причинить себе вред или смерть. От 8 до 27% пациентов с анорексией имеют множество попыток самоубийств. Кроме этого, при анорексии встречаются такие психические расстройства как тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройство настроения, расстройства вследствие употребления алкоголя и психоактивных веществ. Нарушение пищевого поведения является проявлением в том числе и целого ряда соматических заболеваний, таких как злокачественные опухоли, диабет, глистные инвазии, болезнь Симондса.

В качестве иллюстрации коморбидности при нервной анорексии предлагаем рассмотрение клинического случая.

Клинический случай

Настя Б., 13 лет. Направлена в детское психиатрическое отделение с диагнозом нервная анорексия. При поступлении родители девочки предъявляли жалобы на снижение веса, боли в животе, отказ от приема пищи. Сама девочка жалуется на плохое физическое самочувствие, боли в желудке, отсутствие желания много есть, насыщение малым количеством пищи, нарушение сна.

Состояние ребенка изменилось 3 месяца назад на фоне полного соматического, неврологического и психического благополучия. Вес до начала отказа от еды составлял 33 кг. Накануне отказа от еды у девочки в течение 1 месяца был конфликт в школе, который сама больная называет стрессом. В течение этого периода девочка стала предъявлять жалобы на плохое настроение, повышенную утомляемость, стала тяжело переносить умственные и физические нагрузки. Со слов матери, отказ от еды носил протестный характер, не был связан с нарушением восприятия схемы тела. Не было фактов того, что девочка избегает пищи по причине, что от нее можно поправиться, отсутствовал страх перед ожирением. Навязчивые сверхценные идеи по поводу большого веса и допустимости для себя только низкого веса, мать и ребенок категорически отрицали. Через месяц после начала заболевания у ребенка появились боли в животе, по поводу чего она находилась на обследовании в хирургическом отделении, где был установлен диагноз: «Хронический гастродуоденит. Кахексия. Анорексия». В последующем находилась на лечении в дневном стационаре с диагнозом: «Нервная анорексия». Был назначен риссет в дозе 1,5 мг/сут. Состояние без существенной динамики.

 На момент осмотра: АД 90/60 мм рт. ст., ЧСС 72/мин., ЧД 12/мин. Кожные покровы сухие, желтушные, с шелушением. Тургор тканей снижен, подкожно-жировой слой отсутствует. Видимые слизистые бледно-розовые. Язык влажный, «глянцевый». В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Живот при пальпации болезненный в правой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. Стула нет, мочи выделяется мало.

Неврологический статус: сознание ясное. ЧМН – без очаговой симптоматики. Менингеальные знаки отрицательные. Зрачки D=S, фотореакция живая, содружественная. Сухожильные рефлексы живые, D=S, мышечный тонус диффузно снижен, атрофия мышц. Брюшные рефлексы живые, D=S. В позе Ромберга устойчива. Расстройств чувствительности нет.

Психический статус при первичном осмотре: контакт формальный, на вопросы отвечает односложно, разговаривает шепотом. Лицо амимично. Верно ориентирована в месте, времени и собственной личности. Настроение резко снижено, подавлена, астенизирована. Расстройства мышления не выявляет, имеют место расстройства восприятия в виде выраженной гиперестезии, болевого синдрома ипохондрического характера, сенестопатии. Критика к своему состоянию снижена. Интеллект возрастной. Отмечается полная утрата интересов и удовольствий, резкое снижение способности к сосредоточению и вниманию, нарушение сна в виде частых пробуждений. Аппетит отсутствует, имеется дефицит массы тела (снижение веса на 7 кг за 2,5 мес.), ИМТ 10,68 (ниже 3-го перцентиля).

В отделении: длительная адаптация. Ест по словесному принуждению, проявляет протестные реакции при приеме пищи. Мотивирует протесты страхом болей в животе. Эмоционально уплощена, ангедония, адинамична, астенизирована. Отмечается нарушение сна. Проведен целый ряд клинических обследований, консультирована врачами смежных специальностей.

Результаты обследования:

УЗИ органов брюшной полости: деформация желчного пузыря, панкреатопатия, удвоение ЧЛС, дистопия правой почки.

Антитела к эхинококку, лямблиям, токсокаре, трихинелле, цистицеркам свного цепня не обнаружены.

ЭХО КГ: Регургитация до фиброзного кольца МК и ТК. Полости сердца не расширены. Сократительная функция миокарда ЛЖ удовлетворительная.

ЭЭГ: Снижение зональных различий и индекс альфа-ритма, полиритмия, редкая ПА, нагрузочные пробы спровоцировали регистрацию частой ПА с вторичной генерализацией на средние структуры головного мозга, замедление восстановления ЭЭГ, комплексы эпиактивности не зарегистрированы.

Иммуноферметный анализ крови: пролактин – 60,16 нг/мл, АКТГ – 18 пг/мл, кортизон – 681,4 нмоль/л, лютенизирующий гормон – менее 0,1 мМЕ/мл, тестостерон общий – 0,19 нг/мл, фолликулостимулирующий гормон – 0,14 мМЕ/мл, ТТГ – 3,89 мкМЕ/мл, ТЗ – 1,82 пмоль/л, Т4 свободный – 10,49 пмоль/л, анти-ТПО – 6,20 МЕ/мл, эстрадиол – менее 5 пг/мл.

Данные гормонального профиля указывали на необходимость проведения дифференциальной диагностики с эндокринными заболеваниями.

УЗИ щитовидной железы: уменьшение к нижней границе нормы соответствует 2–3 ст.

УЗИ надпочечников: размеры в норме.

МРТ головного мозга: Атрофические изменения. Вентрикуломегалия. Микроаденома гипофиза.

Консультация эндокринолога: пролактинома гипофиза. Гипотиреоз. Третичный гипогонадизм. Назначены L- тироксин, достинекс.

В течение 2 нед. на фоне лечения состояние улучшилось: появился аппетит, интерес к творческим занятиям, появилось желание продолжать учебу.

Контроль ЭЭГ: Отсутствует вторичная генерализация на срединные структуры, частая пароксизмальная активность, замедление восстановления фоновой ЭЭГ.

Сохраняются пароксизмы из коры левых лобно-передневисочных отведений на фоне умеренных изменений.

В лечение были включены питательные смеси, общеукрепляющее лечение, риссет, золофт, L-тироксин, достинекс, индивидуальная и групповая психотерапия.

При выписке: масса тела 31 кг, нормализовалось пищевое поведение, восстановился эмоциональный фон, оживились эмоции, речь, улучшилось качество жизни и социальное функционирование: занимается творческой деятельностью, активно общается со сверстниками, имеет желание и мотивацию продолжить занятия в школе. Критика сохранена.

Катамнез: спустя полгода девочка успешно учится в школе, имеет друзей, занимается творчеством, вес стабильный, соответствующий возрасту.

Заключение

В данном случае под маской нервной анорексии обнаружилась эндокринная патология, хоть и не слишком часто встречающаяся. Таким образом, дети с подозреваемым или установленным диагнозом нервной анорексии требуют пристального внимания специалистов различного профиля с целью исключения соматических, эндокринных и онкологических заболеваний.