ГАРМОНИЯ ГОРМОНОВ

15–16 мая в Киеве в рамках конференции «Гармония гормонов – основа здоровья женщины»  прозвучал ряд докладов, посвященных актуальным вопросам акушерства, один из которых хотим осветить на наших страницах. В своем выступлении Вера Ивановна Пирогова рассказала о клинико-параклинических аспектах беременности, которая усложнилась ретрохориальной гематомой

— Одним из важных аспектов невынашивания беременности являются ретрохориальные гематомы, а кровотечения в І триместре при угрозе невынашивания наблюдаются у каждой 4–5 женщины. Кровотечения во время беременности актуализируют проблему течения как текущей беременности, так и перспектив последующих.

На сегодня мы знаем, что инвазия цитотрофобласта – это очень сложный процесс, который сформировался за тысячи лет эволюции и его молекулярные механизмы только начинают постигаться. Наиболее важными периодами инвазии трофобласта является первая (6–8 неделя) и вторая (16–18 неделя) волна.

Кроме того, появляются сообщения, что наличие ретрохориальной гематомы в І триместре беременности не является фактором развития первичной плацентарной дисфункции, а есть ее проявлением, которое приводит к нарушениям гемодинамики и микроциркуляции в системе мать–хорион–эмбрион. Основным патогенетическим звеном и инициирующим фактором возникновения кровотечения до 12 недель беременности является недостаточная цитотрофобластическая инвазия. Полученные морфологические данные говорят о том, что возникает маточно-плацентарный кровоток из зияющих спиральных артерий на 5–7 недели гестации, когда компоненты ворсин не готовы к приему артериальной крови и повреждают щелочную кайму синцития трофобласта, поскольку кроме кислорода, кровь приносит свободные радикалы. Это является причиной развития порочного круга: нарушение гормон- и протеинпродурующей функции плаценты; патологическая трансформация васкулогенеза в ангиогенез, приводящий к плацентарной дисфункции.

Развитие ретрохориальной гематомы  также является причиной нарушения гипокоагуляционых свойств щеточной каймы, которая первая контактирует с материнской артериальной кровью. С целью оценки эффектов ретрохориальной гематомы  на последующее течение беременности нужно оценить два критерия: локализацию и величину гематомы. К сожалению, экспертная оценка медицинской документации показывает отсутствие фиксации параметров объема ретрохориальной гематомы и ее соотношения с размерами плодного яйца, которые определяют тактику лечения и ведения женщин с  кровянистыми выделениями.

Различают гестационно-ранние (5–7 неделя) и гестационно-поздние (8–11 неделя) ретрохориальные гематомы. Маленькими считаються гематомы, не превышающие 20% размеров плодного яйца, большими – имеющие размеры больше 50%. Неблагоприятен прогноз при больших ретроплацентарных гематомах с корпоральной локализацией.

Значительный интерес представляет сравнение тактики ведения пациенток с ретрохориальной гематомой в Украине с менеджментом ретрохориальных гематом в США и некоторых европейских странах. Результаты такого сравнения показали, что в нашей стране предпочтение отдается проведению интенсивной терапии: 35% женщин с гематомами одновременно получают от 2 до 3 гестагенных препаратов с момента появления первых жалоб. Тогда как во многих развитых странах предпочитают  отказ от терапии при первой беременности на ранних сроках гестации при отсутствии верификации возникновения причины  кровотечения. Исключениями являются беременности после вспомогательных репродуктивных технологий, где используется только один гестаген.

Сравнение в отношении количества потерь при наличии хориальной гематомы не имеет существенных различий. Однако необходимо отметить большее количество замерших беременностей  с отсроченной диагностикой этого состояния. К тому же, в Украине не оцениваются риски поздних осложнений, недостаточен мониторинг состояний эмбриона и плода. В то время, как  за рубежом основной упор делается на мониторинг состояния плода  (биохимический и ультразвуковой) и проведение оценки рисков: кровотечение при первой беременности с образованием ретрохориальной гематомы повышает риск ПР в 22–27 нед. с 2,4% до 8%, в 28–31 нед. – в 2 раза,  в 32–36 нед. – в 2 раза. Также необходимо отметить возрастание риска отслойки нормально расположенной плаценты.

Более свежие данные, полученные по этой проблеме, говорят о том, что осложнение  первой беременности ретрохориальной гематомой повышает риск развития подобного осложнения с 2,2% до 5,8%, а риск ПР и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты  – в 2 раза (First-trimester intrauterine hematoma and outcome of pregnancy / Maso G., D'Ottavio G., De Seta F. [et al.] // Obstetrics and Gynaecology. – 2005. – Vol.105, N2. – P.339-344).

Очевидно, что для таких пациенток вопрос первичной профилактики уже не актуален. Действия врача заключаются в проведении не только вторичной, но и третичной профилактики. При диагностике ретрохориальной гематомы тактика ведения должна базироваться на терапии гестагенами с целью сохранения  беременности и предотвращении ее дальнейших осложнений.

В идеале, первичной профилактикой было бы назначение прогестерона за 2–3 месяца до планируемой беременности...

С этой целью, в клинической практике мы используем микронизированный прогестерон Утрожестан, который применяется интравагинально. Интравагинальный путь введения Утрожестана создает условия для  полноценной  имплантации  и нормализации иммунного статуса пациентки за счет выработки ПИБФ (прогестерон индуцируемого блокирующего фактора). Правильная полноценная имплантация упреждает  развитие ретрохориальной гематомы.

Препарат Утрожестан имеет самую убедительную доказательную базу и применяется во всех развитых странах мира.  Преимуществами вагинального  прогестерона являются: адресная доставка к органам-мишеням, обеспечение стабильного гормонального фона в сыворотке крови, отсутствие гепатотоксичности, возможность применения у женщин с экстрагенитальной патологией. 

Согласно опросу экспертов в области бесплодия и сохранения беременности (408 клиник, 82 страны мира), более 90% назначений гестагенов составляют вагинальные фомы прогестерона, среди которых лидирует Утрожестан, а доля пероральных гестагенов занимает 0,5% (!) среди всех назначений (Luteal-phase support in assisted reproduction treatment: real-life practices reported worldwide by an updated website-based survey. Reprod. Bio med Online. 2014 Mar; 28(3): 330-5).

При диагностике ретрохориальной гематомы тактика ведения должна базироваться на терапии гестагенами с целью  сохранения  беременности и предотвращения ее дальнейших осложнений.

Утрожестан достигает максимальной концентрации во всех слоях матки при интравагинальном введении уже через 4 часа после интравагинального введения. Абсолютно безосновательными являются опасения неэффективности интравагинального пути применения Утрожестана при наличии кровянистых выделений.

Одно из крупных исследований, проведенных  в 2005 году, показало, что применение Утрожестана уменьшает размеры ретрохориальных гематом у 84,3% беременных уже через 7–10 дней после начала применения препарата.

Доза Утрожестана должна определяться индивидуально и исходить из клинических проявлений. Максимальная доза препарата может достигать 600 мг. С профилактической целью Утрожестан рекомендовано использовать в дозе 200–400 мг. Важно напомнить о необходимости деления суточной дозировки на 2 приема: утренний и вечерний (по 100–200 мг утром и вечером).

В случае необходимости возможно разделение применения Утрожестана на вагинальное применение утром и пероральное вечером, поскольку это единственный препарат, который зарегистрирован для вагинального и перорального применения в одной форме выпуска, что очень удобно и экономически выгодно для пациентки.