Вроджена краснуха
Вроджена краснуха розвивається у плода, якщо вагітна переносить гостру (первинну) інфекцію. Спектр вад розвитку у плода визначається терміном гестаційного періоду, в який вагітна перенесла інфекцію.
При інфікуванні в більш пізні терміни вагітності (13–16 тижні та пізніше) частота розвитку дефектів у внутрішньоутробно інфікованих немовлят знижується, але певна небезпека зберігається аж до ІІІ триместру.
Існувала думка, що плід, інфікований вірусами, в тому числі краснухи, втрачає здатність до створення інтерферону – досить значного захисного фактору.
Однак доведено, що інфікований плід зберігає здатність створювати a-інтерферон вже з 7-го тижня розвитку [Lebon P. et al., 1985].
Багатофакторний несприятливий вплив на плід, який чинить вірус краснухи, не може бути навіть частково нейтралізований материнськими антитілами: IgM через плаценту не проходять.
Частота інфікування плода значною мірою визначається терміном вагітності у момент зараження: у перші 8 тижнів вона становить 60–100%; на 9–12 тижні — 15–50%; після 12 тижнів — 7–12%. Якщо внутрішньоутробне зараження відбулося у більш пізні терміни, то створені власні IgM виявляються при народженні та зберігаються протягом перших 6–8 місяців життя дитини (іноді довше). Таким чином, наявність у новонароджених специфічних антитіл класу IgM – показник перенесеної внутрішньоутробної краснухи.
Вроджена краснуха характеризується тріадою Грегга:
- Катаракта (помутніння кришталика) одно- або двобічне, часто супроводжується мікрофтальмом.
- Пороки серця (незарощення артеріальної протоки, стеноз легеневої артерії, ураження клапанного апарату або якої-небудь серцевої перегородки);
- Глухота.
Поряд з цими трьома ознаками, можуть бути інші вади розвитку: низька маса при народженні, тромбоцитопенічна пурпура, гепатоспленомегалія, катаракта (і мікрофтальмія) та інші.
Стійкі (постійні) вроджені пошкодження плоду формуються переважно у разі зараження у I триместрі вагітності. Хромосомні порушення, як правило, виявляють вже після народження дитини, у процесі його росту і розвитку. Транзиторні порушення у плода характерні для більш пізнього періоду. Чим раніше відбулося зараження, тим більш грубі, а нерідко і комбіновані порушення виникають у плода. Описано порушення слухового апарату, які призводять до глухоти, затримки розвитку зубів і кісток скелета (в тому числі черепа – «вовча паща»), аномалії нирок, «заяча губа», мікроцефалія. У разі внутрішньоутробного інфікування плода тривало зберігається стан пригніченого імунітету (клітинного та гуморального), що також негативно впливає на ріст і розвиток дитини.
Діагностика краснухи
- Діагноз клініко-епідеміологічний, грунтується на характері висипу, терміні його появи, одномоментності висипань і локалізації, епідемічної ситуації.
- Вірусологічний метод – спрямований на виявлення самого вірусу, метод ефективний лише у певні терміни: дослідження крові та фекалій доцільні у період перебування вірусу в крові від 7 до 14 дня інфікування (до появи висипу); виділення з носоглотки доцільно брати за наявності висипів.
- Серологічні методи – визначають наявність віруснейтралізуючих антитіл за допомогою РНГА та РН, а також визначають класоспецифічні антитіла IgG, M і А за допомогою ІФА. Ці методи використовують у 1–2 день після появи висипу і на 20 добу.
Лікування
Хворі на краснуху підлягають ізоляції до 5-го дня з моменту появи висипу. У дитячому колективі вводять карантин на 21 добу після ізоляції останнього хворого. Контактні хворі можуть відвідувати дитячі колективи до 10-ої доби, а з 11-ої до 21-ї їх ізолюють у домашніх умовах.
Специфічного лікування не розроблено, тому використовують:
- Ліжковий режим протягом 3–7 днів;
- Повноцінне харчування, з урахуванням вікових особливостей;
- Загальногігієнічні заходи;
- Дезінтоксикаційна терапія – рясне пиття;
- Часте провітрювання приміщень.
- Симптоматична терапія (відхаркувальні – певна група застосовується при певному характері кашлю, тобто не можна застосовувати одночасно відхаркувальні та протикашльові), муколітики, жарознижуючі, анальгетики);
Тактика щодо контактних вагітних
Обстеженню на краснуху підлягають жінки, в яких відмічаються зміни загального стану, короткочасна лихоманка, будь-який висип на шкірі, гостре збільшення лімфатичних вузлів. У таких жінок визначають наявність специфічних IgM, низькоавідних IgG або наростання титрів IgG в динаміці, що свідчить про гостре захворювання.
Якщо такі зміни діагностуються у 1-му триместрі вагітності, то необхідно вирішувати питання про її переривання. У разі відсутності лабораторних ознак гострої інфекції необхідне спостереження за вагітною протягом 20 днів з повторним її обстеженням у зазначені строки. За серонегативнми вагітними здійснюється спостереження протягом всієї вагітності.
При інфікуванні жінки у 2–3-му триместрі вагітності необхідне спостереження за нею з використанням, за можливості, методу ПЛР, РНК-гібридизації у біоптаті ворсинок хоріону або вірусологічного дослідження амніотичної рідини, ультразвукового дослідження, доплерографічного обстеження судин плода та пуповини, визначення альфа-фетопротеїну. З успіхом проводиться пряме визначення антигена краснухи та РНК у зразку біоптатів хоріоїдної ворсинки чи специфічного IgM у крові плода, отриманої зі зразка черезшкірної умбілікальної крові.
Діти, що народилися від матерів, які в період вагітності хворіли на краснуху чи були в контакті з хворим на краснуху, підлягають диспансерному спостереженню не менше 7 років з обов’язковим регулярним оглядом педіатра, окуліста, отоларинголога, невролога. Введення імуноглобуліну з метою профілактики краснухи неефективне.
Профілактика
Специфічна профілактика краснухи здійснюється переважно живими вакцинами. Добре себе зарекомендували вакцини, отримані з використанням атенуйованого штаму вірусу краснухи Wister RА 27/3, які стимулюють не лише гуморальну, але й секреторну імунну відповідь. Антитіла з’являються через два–три тижні після вакцинації, імунітет формується у 95% щеплених осіб і зберігається напруженим упродовж 15–20 років.
«Живі» вакцини не можна застосовувати під час вагітності, оскільки при їх введенні виникає короткотривала вірусемія, а це може призвести до ураження плода та народження дитини із синдромом вродженої краснухи. Вагітність можна планувати не раніше, як через три місяці після проведеного щеплення.
На світовому ринку найбільш відомими вакцинами із використанням атенуйованого штаму Wister RА 27/3 є моновакцини: «Рудивакс» (Франція), «Ервевакс» (Бельгія), вакцина виробництва Інституту сироваток Індії та тривакцини: «ММR» (Нідерланди), «Пріорикс» (Бельгія), «Тримовакс» (Франція) і комбінована вакцина виробництва Інституту сироваток Індії. До складу тривакцин також входять вакцини проти кору та паротитної хвороби.
Специфічна профілактика краснухи здійснюється живою вакциною у віці 12–15 місяців з подальшою ревакцинацією в 6 років, а дівчатам — ще і в 15 років.
Д. Клоерті та Е. Старк (2002) рекомендують серонегативних жінок, які не інфікувалися під час вагітності, імунізувати проти краснухи відразу після пологів. Жінкам, які отримали вакцинацію проти краснухи, не рекомендується грудне вигодовування новонародженого.
Діти з СВК повинні розцінюватися як потенційно небезпечне джерело інфекції для оточуючих. У відношенні до них необхідно застосовувати відповідні протиепідемічні заходи. З метою своєчасної діагностики СВК та попередження поширення краснухи серед населення, доцільно всіх новонароджених з вродженими вадами обстежувати на маркери захворювання. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, діти з підозрою на СВК чи клінічним проявом СВК повинні госпіталізуватися у спеціально організовані в регіонах медичні установи, створені на базі стаціонарів, в яких надається допомога дітям з вродженими вадами (серцево-судинна хірургія, офтальмологія, неврологія, інтенсивна терапія новонароджених).
Висновок
Таким чином, боротьба з краснухою, попередження розвитку СВК є важливою ланкою поліпшення показників перинатальної захворюваності та смертності. Особливо гостро стоїть питання про необхідність введення масової вакцинації проти краснухи серед дівчаток-підлітків і молодих жінок.
Перелік літератури знаходиться у редакції.