Матеріал є продовженням теми
«Етика в акушерстві та гінекології» (№6-7/2015)
Сучасній практиці акушерства і гінекології властивий все потужніший вплив економічних чинників, серед яких – стратегія управляння медичними кадрами та ресурсами, які здійснюються лікарняними менеджерами. Таку стратегію впроваджують медичні заклади, як приватні, так і публічні, для контролю за вартістю надання медичних послуг. Два основні бізнес-інструменти використовують для досягнення цієї мети: створення конфліктів інтересів у питанні оплати роботи лікаря, який дипломатично називають «розділенням економічного ризику», і більш суворий контроль за ходом клінічного судження і впровадженням його в практику шляхом розробок методичних вказівок, практичних посібників, ретроспективних аналізів.
Засновані на даних доказової медицини методичні рекомендації мають на меті відповідальне управління змінами до тактики ведення пацієнтів та таким чином поліпшення результатів. Ці бізнес-інструменти генерують етичні виклики до акушерів-гінекологів. Ці виклики серйозно загрожують моральним якостям, які лежать в основі конфіденційності медицини як професії [35].
У медицині роль лікаря в якості довіреної особи сприймається більше як інструмент ретельного виконання зобов'язань, захисту інтересів пацієнта, ніж як спосіб переслідування власних. Розглядаючи особистість лікаря, чеснотами вважають ті звички поведінки або риси характеру, які дозволяють зосередитись на інтересах інших, тим самим нехтуючи мотивацією діяти у власних інтересах. Ми вважаємо, що для встановлення довірливих стосунків між лікарем і пацієнтом важливі 4 лікарські риси [4].
Перша з них – здатність відмовитись від зверхності. Це вимагає від лікаря не діяти на підставі відмінностей у можливостях між пацієнтом і лікарем, таких як расова та релігійна належність, національне походження, стать, сексуальна орієнтація, виховання, соціально-економічний статус, чи вільне володіння англійською мовою. Відмова від зверхності запобігає упередженням і забобонам, заснованих на цих та інших відмінностях, які можуть несприятливо вплинути на процес піклування про пацієнта.
Другою чеснотою є самопожертва. Самопожертва передбачає прийняття та усвідомлення лікарем розумних ризиків для власної особи від своєї професійної діяльності. Така риса, наприклад, є яскраво вираженою у лікарів, що мають справу із інфекційними захворюваннями, як то гепатит, ВІЛ-інфекція, туберкульоз, які несуть потенційну небезпеку для здоров'я лікаря.
Як в умовах комерційного, так і державного медичного закладу, здатність до самопожертви є тією рисою, що примушує лікаря зосередитися на інтересах пацієнта, знехтувавши власним економічним зиском.
Третьою рисою є співчуття, що мотивує лікаря визнати і шукати шляхи для пом'якшення стресу, дискомфорту, болю та страждання, пов'язаних з хворобою пацієнта. Відмова від зверхності, самопожертва та співчуття забезпечують основу для потужного етичного спротиву тому бізнес-інструменту, що має на меті конфлікт інтересів лікарів.
Цю відповідь посилює четверта необхідна риса – цілісність або чесність. Це чеснота надає інтелектуальну відповідальність на клінічні судження лікаря про проблеми пацієнта та шляхи їх вирішення. Цілісність передбачає чіткість у формуванні клінічного судження.
Клінічний висновок є чітким, коли заснований на кращій доступній медичній інформації, або, якщо такої інформації недостатньо – на узгодженому рішенні консиліуму або думці одного лікаря, достатньо авторитетного. Чесність, таким чином, уберігає від пасток упередженості, суб'єктивних клінічних вражень, недосліджених загальноприйнятих думок, які перешкоджають в прийнятті рішення на підставі науково доведених фактів. Цілісність забезпечує основу для етичної відповіді лікаря на бізнес-інструмент контролю за прийняттям клінічного судження.
Професійну рису цілісності ніколи не можна компрементувати, в той час як інші три професійні чесноти мають обґрунтовані обмеження на основі ретельного аналізу і аргументації. Завдання медичної етики полягає у виявленні способів реалізації та меж вказаних чотирьох рис. Поняття законної особистої вигоди забезпечує визначення цих меж. Законна особиста вигода включає в себе гідні умови праці лікаря, дотримання його прав як людини та громадянина, а також захист інших видів його діяльності, яким він надає перевагу поза медичною практикою.
Політика медичних закладів із приватним фінансуванням, не обтяжених контролем за фінансами довіреної особи, призводить до завдання шкоди пацієнту шляхом необґрунтованого та надмірного застосування ресурсів у царині діагностики та лікування. Це є порушенням стандарту лікування, оскільки призначаючи втручання, лікар керується досягненням власного економічного зиску. Така схема управління ресурсами, крім того, створює ризик відмови пацієнта від стандартної медичної допомоги, коли він утримується від певного діагностичного або лікувального втручання, щоб зменшити вартість лікування [35].
Фінансові стимули для лікаря та нагляд за процесом прийняття клінічного рішення із суворим контролем використання медичних послуг представляють собою бізнес-інструменти медичного управляння. Стягнення та збори з лікарів, що належать до заходів медичного менеджменту, свідомо створюють конфлікт економічних та моральних інтересів лікаря [37]. Щоразу при призначенні діагностичного тестування або хірургічної процедури, на лікаря накладають стягнення. Етична проблема виникає, коли інтереси пацієнта підпорядковані прагненню лікаря отримати матеріальну вигоду, таким чином зазнають шкоди від свідомого недовикористання ресурсів.
Самопожертва є тією рисою, що спонукає лікаря зневажати цим фінансовим ризиком, принаймі не розглядати його як вирішальний фактор при формуванні клінічного судження.
Врахування фінансового ризику як основного чинника закономірно призводить до появи зверхності (економічно обґрунтованим є надавати допомогу одним пацієнтам та відмовлятись від інших), втрати співчуття (все меншого значення набуває стан здоров'я пацієнта, його розглядають лише як спосіб отримання економічного зиску) та нечесності (раціональність медичного стандарту приноситься в жертву максимальному економічному результату). Важливо відзначити, що суспільство не припускає можливості втрати конфіденційності медичною професією взагалі та конкретно лікарями.
Лікарі не повинні сприймати цю ситуацію таким чином, що представники медичного менеджменту або власники приватних лікувальних закладів повністю не зацікавлені у зменшенні описаного конфлікту етичних та економічних інтересів. Саме лікарю належить вирішальна роль у подолані цього конфлікту вже на етапі підписання контракту за місцем роботи. Всі можливі фінансові ризики варто обговорити, усвідомивши свій власний конфлікт етичних та економічних міркувань. Якщо організація медичного менеджменту відмовляється вести переговори, а економічний ризик непідписання договору є досить значним, то лікар повинен добровільно прийняти етичну відповідальність, бути напоготові та управляти цими конфліктами інтересів також. По-перше, чесність як провідна професійна етична риса, вимагає можливості самостійного прийняття клінічного рішення на підставі свого досвіду та даних доказової медицини.
По-друге, підписання такого контракту надає професійним рисам лікаря нового виміру, вони поширюються не лише на процес прийняття клінічного рішення, але і на попередження конфлікту етичних та економічних інтересів, який може значно знизити ефективність лікування.
По-третє, реалії сьогоденної медицини є такими, що для збереження конфіденційності вона вимагає саме фінансових пожертв.
По-четверте, розподіл економічних ризиків повинен бути справедливим, так, лікарі, що надають медичну допомогу вагітним високого ризику, приймаючи свої потенційні більші витрати, мають розраховувати на більшу винагороду, в жодному разі не порушуючи права своїх колег.
Другий бізнес-інструмент впливу на організацію медичної допомоги – більш суворий контроль за процесами клінічного судження і впровадженням його в практику – це гетерогенне явище. Погано фінансовані та погано керовані системи медичного менеджменту віддають перевагу конкуренції в ціновій політиці, мало уваги приділяючи якості медичних послуг. Це однопросторове мислення, в якому першочергового значення набуває збільшення прибутку та економія витрат. Ці погано керовані компанії мають незначне або взагалі не мають розуміння значення конфіденційності в медицині, їх контроль за процесами прийняття клінічного рішення та впровадження його в практику мають суто економічне підґрунтя.
Лікарі, які зазнають контролю такими системами медичного менеджменту, зустрічаються із дуже складною, але, на нашу думку, не неможливою задачею – стримати економічні прагнення менеджерів в інтересах збереження конфіденційності. Етичну зацікавленість в збереженні медицини як професії можна знищити шляхом повного ігнорування проблеми з боку лікарів. Саме лікарі та їх моральність в таких системах медичного менеджменту є кінцевою точкою опори, на яку пацієнти та суспільство мають можливість покладатися в питанні захисту пацієнтів від неприборканої гонитви керівництва за економічними зисками. Чинячи посилений опір, лікарі можуть змінити систему менеджменту, що керується виключно економічними міркуванням. Доказова медицина є потужним інструментом для досягнення цієї мети. Відмова лікарів співпрацювати з керованими за описаним зразком компаніями, вони будуть поступово втрачати ринок або переходити на кращу модель управління. Такий лікарський контроль попередить появу інших бізнес-інструментів впливу на прийняття клінічного рішення. Засновані лікарями організації медичного менеджменту не будуть допускати етичного конфлікту інтересів при контролі за прийняттям клінічного рішення та впровадженням його в практику. Такі організації сприймають аргументи, що узгоджуються із професійними чеснотами лікаря.
Відсутні переконливі докази, що збереження медицини як конфіденційної професії є неможливим у сучасному економічно орієнтованому світі, де все більшою є роль організацій медичного менеджменту, приватних медичних закладів [38]. Етика вчить нас, що влада бізнесу та економіки не є абсолютною та має моральну відповідальність. Створення суспільством системи медичного менеджменту не мало на меті знищення конфіденційного характеру медицини задля економічних інтересів та влади. Так, само суспільство не давало морального права лікарю сприяти власному руйнуванню. Навпаки, суспільство розраховує на лікарів, тому що насправді більше немає на кого сподіватись у питанні захисту довірчого (конфіденційного) характеру медицини як невід'ємної частини сучасного життя.
Нормативна література медичної етики
Нормативна етична література пропонує етичні аналізи і аргументи щодо поведінки та характеру лікаря, яких вимагає від нього діяльність акушера-гінеколога. Нормативна етика відрізняється від описової етики, яка використовує загальноприйняті методи якісного і кількісного дослідження, щоб описати поведінку і ставлення лікаря, власне останнє і є відправною точкою для нормативної етики [39]. Читачеві запропоновано простий підхід для розуміння аргументованої медичної етики. Цей підхід містить чотири кроки, які є аналогічними до етапів, які застосовує доказова медицина.
- Формулювання конкретного питання.
- Пошук вагомого аргументу.
- Оцінка вірогідності цього аргументу.
- Впровадження результату в клінічну практику [9].
Аргументована медична етика починатися з чітко сформульованого питання, яке виникає з фактичного досвіду в клінічній практиці. Чітке формулювання питання є запорукою отримання аргументованого висновку, що служитиме вагомою та вірогідною відповіддю на питання та основою для прийняття рішень в майбутньому. Аргументована етика вживає численні методи та джерела, проте ключове місце серед них посідає огляд відповідної літератури. Третім кроком аргументованої медичної етики є визначення чистоти, вірогідності отриманих аргументів. А четвертим кроком є розробка шляхів впровадження цього аргументу в практику до конкретного сценарію, того, що, власне, і спричинив появу цього запитання, та до інших подібних ситуацій.
- Чи стосується аргумент конкретного етичного питання?
Щоб супроводжувати прийняття клінічного рішення, поведінку лікаря, навчальний процес, клінічні дослідження, організацію охорони здоров'я, етичний аргумент в акушерстві та гінекології повинен мати чітке визначення свого місця та призначення. Є цілий ряд можливих областей для цілеспрямованого запиту, у тому числі теоретичні питання (наприклад, чи можна вважати плід пацієнтом), клінічні питання для конкретної популяції пацієнтів (лікування раку під час вагітності), питання дослідницького рівня для конкретного населення (хірургічне внутрішньоутробне лікування spina bifida), організаційні питання (поліпшення якості медичної допомоги та контроль пов'язаних із цим витрат), питання державної політики (регуляція народжуваності).
Завжди важливо чітко визначити етичне значення сформульованого питання, що може мати як теоретичний, так і клінічний характер. Варто також чітко зазначити, для кого вирішення цього питання є максимально важливим – для лікарів, дослідників-науковців, пацієнтів, членів родин пацієнтів, організацій охорони здоров'я, державних посадових осіб, пов'язаних з політикою в сфері охорони здоров'я. Іншими словами – слід чітко визначити цільову аудиторію, зацікавлену в отриманні відповіді на це питання.
- Чи є результати аргументу вагомими?
Цінність (або вагомість) етичного аргументу ґрунтується, в першу чергу, на якості застосованого для його отримання етичного аналізу. Етичний аналіз складається з двох частин: збір надійних фактів, що стосуються даного питання, переважно із джерел описової медичної етики та іншої доступної літератури; визначення та уточнення понять, що належать до етичних наслідків цієї інформації. Аргументоване міркування в етиці повинне ґрунтуватись на клінічній реальності, якщо має на меті впровадження в клінічну практику, та використовувати лише чітко сформульовані поняття. Аргументом, таким чином, можна назвати набір узгоджених та пов'язаних між собою причин, що разом підтримують висновок щодо того, як декому варто або не варто діяти. Причини, що входять до цього переліку, виражаються термінами, які мають стосунок до медичної спільноти в цілому або до окремої вузької спеціальності зокрема [40].
DeGrazia і Beauchamp виявили і критично оцінили п'ять основних типів звертань, якими апелюють при оцінці етичного аргументу [41]. Першим із них є традиційні вживані в практиці стандарти. Власне головною метою етичних міркувань в цьому випадку є визнання їх доцільності та рекомендація подальшого їх застосування.
По-друге, посилання до етичних принципів – повага до автономії, гуманності, невчинення шкоди та справедливості [6]. Коли в процесі етичної аргументації враховано ці принципи, а саме адаптовано їх до клінічних реалій, вони значно полегшують етичну сторону прийняття клінічного рішення.
Третє – загальноетична теорія, яка визнає 2 підходи до обґрунтування будь-якої дії: консеквенціалізм (виправдання курсу дій залежить лише від очікуваних результатів) та деонтологічний підхід (виправдання курсу дій грунтується на інших, ніж наслідки, міркуваннях).
По-четверте, казуїстика – вдавання до необґрунтованих рішень на основі подібності випадків.
П'ятим посиланням є «набута рівновага», в основі якої лежать неупереджені рішення та їх спільні наслідки, що впливають на процес прийняття рішення та поведінку.
Ми хотіли б додати шосте – посилання на професійні чесноти лікаря. Ці звернення до рис характеру, що лікарі повинні культивувати в своєму професійному розвитку, незалежно від того, чи йдеться про спеціаліста, що піклується про хворого, чи про організатора системи охорони здоров'я [1].
Деякі посилання прийнятні у процесі етичного міркування. Sulmasy і Sugarman спробували створити облік таких посилань [42].
Першим із таких посилань є історичні дані, які ізольовано не обґрунтовують жодних висновків. Якщо певні дії було вчинено в минулому, наприклад, аборт, чи були такі дії загальноприйнятими або забороненими на той час, це само по собі не дає підстав продовжувати це робити або забороняти в наш час.
По-друге, більшість думок не тягнуть за собою доказово обґрунтованих аргументів, у тому числі думки на підставі ретельно розроблених досліджень. Результати таких досліджень є важливими відправними точками для етичного аналізу і аргументації, але не можуть замінити їх.
По-третє, той факт, що щось дозволено законом, ще не робить це допустимим з етичної точки зору. Закон також є важливою відправною точкою для аналізу та етичної аргументації, але так само його не слід сприймати як останнє слово в цих міркування. Найкраще це ілюструє суперечка навколо штучного переривання вагітності.
По-четверте, думки експертів ізольовано також не можна вважати аргументами. Вірогідність жодного аргументу, так само як і книги, не можна визначити лише на підставі авторитету їх автора (ів) – окремої особи, дослідницької групи або професійної асоціації [43]. Замість цього, ці роботи повинні відповідати всім актуальним стандартам доказової медицини та іншим стандартам, що дозволяють оцінити ступінь їі інтелектуального значення.
По-п'яте, факт біологічної доцільності певного явища не є одночасним свідченням раціональності його в етичному сенсі. Помилково вважати, що етика просто витікає з людської біології.
Нарешті, поширеною є думка, що в етиці не існує правильної або неправильної відповіді. Не можна вважати правильним також, коли лікар у пошуку відповіді на етичне запитання звертається до спеціалізованої медичної етичної літератури, в якій можна знайти як добре аргументовані, так і погано аргументовані позиції, які важко відрізнити. Спроба залучити для цього інтуїцію, «шосте чуття» призведуть до формування безсистемного клінічного етичного судження, а не до такого клінічного судження, що є заснованим на стандартах ретельного аналізу та аргументації. Більша частина сьогоденної дискусії між позиціями «ПРОЛАЙФ» («За життя») та «За вільний вибір» – дискусія щодо вільного права жінки переривати вагітність – є результатом саме такого безсистемного клінічного етичного судження.
Література, присвячена етичним питанням акушерства та гінекології, так само як і стосовно інших спеціальностей, наразі є дуже складною та малодоступною до вивчення, що зменшує можливості повного та грамотного врахування етичних аспектів при прийнятті клінічних рішень. Шляхом подолання цього є видання легкодоступної літератури, де всі етапи формування етичного аргументу було відображено легко та доступно. У літературі, присвяченій проблемам доказової медицини, дослідники все ширше вдаються до стратегій наукометричних баз, ключових слів тощо, що сприяє взаємному обміну інформацією. У медичній етичній літературі також слід вдаватись до таких стратегій.
Для запобігання упередженості читачів [43], корисно чітко позначити дисципліни, представлені серед авторів. Дані аргументованої етики, отримані із виконанням всіх стандартів за участю не-клініцистів, повинні впливати на процеси прийняття клінічного рішення подібно до того, як дані мікробіології впливають на клінічні роботи спеціалістів з захворювань шлунково-кишкового тракту, або фармакології – на підхід до хіміотерапії злоякісних пухлин жіночих статевих органів. Етична аргументація, таким чином, необхідна у всіх медичних публікаціях, незалежно від того, яка кількість авторів є лікарями.
У той же час, читач повинен остерігатися позитивного або негативного ухилу у бік аргументу, заснованого на репутації автора (ів) або журналу. Так само, як в галузі фундаментальних і клінічних наук, авторитет авторів і журналів у галузі акушерства та гінекології або в галузі біоетики не є гарантією якості в суперечці на основі медичної етики.
- Які результати аргументу?
Результами етичної аргументації є висновки етичного аналізу. Вже було підкреслено, що вони повинні бути чітко сформульованими.
- Як застосовувати результати в клінічній практиці?
Результати медичної аргументації можна використати, щонайменше, в три способи. По-перше, вони можуть мати важливі практичні наслідки, особливо якщо результати включають спробу підтримки клінічного рішення та узгодження його в процесі отримання інформованої згоди. По-друге, вони можуть мати важливі наслідки теоретичні, які не залежать від того, чи було виконано втручання. Теоретичне впровадження етичних аргументів можна використати при перегляді клінічних стандартів та протоколів.
Нарешті, читачі нормативної етичної літератури в галузі акушерства і гінекології повинні прагнути змінити своє мислення (клінічні судження та міркування), ставлення (до пацієнтів, їхніх родин, правових інститутів), лікувально-діагностичні та організаційні підходи.
Це є важливим кроком у процесі формування етичного аргументу, як і в формуванні положень доказової медицини, фінальним етапом якого безпосереднє покращення ставлення до пацієнта або удосконалення організації надання медичної допомоги.
Висновок
Запропонована публікація описує етичні аспекти акушерсько-гінекологічної практики. Реалізація цих аспектів в повсякденному житті сприяє створенню та підтримці довірчих стосунків лікаря та пацієнтки. Окреслено корені етичного конфлікту в практиці акушера-гінеколога та запропоновано запобіжні заходи для його попередження, серед яких такі інструменти, як інформована згода та переговори. У публікації комплексно розглянуто етичні принципи милосердя та поваги до автономії, а також професійні риси лікаря – відмову від зверхності, самопожертви, співчуття та чесність, надано підказки до критичного сприйняття літератури, присвяченої особливостям медичної етики в акушерстві та гінекології.
Перелік літератури
знаходиться у редакції.