В настоящее время рак шейки матки (РШМ) остается одной из самых актуальных проблем и одной из наиболее часто встречающихся опухолей женских половых органов, занимая в различных странах 2–3 место в структуре онкогинекологических заболеваний, уступая только раку молочной железы и тела матки.

Предложенное в 40-х годах прошлого столетия Г. Папаниколау цитологическое исследование эпителия шейки матки как метод вторичной профилактики РШМ, показало свою эффективность и позволило в некоторых странах мира с хорошо организованным скринингом снизить заболеваемость и смертность от РШМ более чем на 50%. Однако, несмотря на определенные успехи, достигнутые в области диагностики и лечения, РШМ продолжает занимать одно из лидирующих положений в структуре онкологической заболеваемости женской половой сферы.

Признание вируса папилломы человека (ВПЧ) этиологическим фактором развития данного вида рака привело к разработке первичной профилактики – вакцин, призванных сформировать иммунные механизмы защиты от вируса и тем самым предотвратить развитие рака.

Однако данный метод профилактики будет эффективен только при повсеместной вакцинации против генотипов ВПЧ высокого канцерогенного риска. Это определяет актуальность наличия эффективных скрининговых программ, направленных на своевременное выявление предраковых состояний как наиболее актуального и действенного инструмента борьбы с РШМ на современном этапе медицины.

Лабораторные методы составляют основу цервикального скрининга и постоянно совершенствуются, позволяя не только оценивать характер изменений эпителия шейки матки (цитологическое исследование), но и выявлять этиологический фактор развития РШМ (ВПЧ), определять конкретный генотип и оценивать вирусную нагрузку, дифференцировать эписомальную и интегрированную стадии вируса. В данной статье мы остановимся только на цитологическом исследовании как основе цервикального скрининга.

 

Цитологический метод диагностики

Цитологические исследования мазков, взятых с поверхности шейки матки (зоны трансформации и цервикального канала), позволяют оценить эпителий шейки матки, выявить наличие интраэпителиальных поражений различной степени злокачественности и составляют основу цервикального скрининга. Однако, широкое использование традиционной цитологии показало имеющиеся недостатки:

  • высокий процент получения некачественных мазков, требующих повторного забора материала;
  • сложности качественной оценки клеточного материала (малое количество или избыток, наслоение, механическое повреждение клеток, неправильная фиксация, присутствие клеток крови). Все это приводит к возможности либо своевременно не выявить клетки с предраковыми изменениями в результате наличия обильного фона, либо некорректно оценить характер изменений в результате наслоения клеток и других факторов влияния.

Диагностическая чувствительность цитологического мазка в среднем составляет около 60%, а это значит, что в 40% результаты не соответствуют степени имеющихся изменений (являются ложноотрицательными). Это привело к поиску более эффективных методов получения качественного мазка и в 1996 г. в США был впервые предложена жидкостная цитология (Liquid Based Cytology – LBC). Данный метод основан на том, что собранные клетки эпителия шейки матки помещают в специальную жидкую среду и направляют в лабораторию, где мазок готовится специальным оборудованием и затем проводится окрашивание.

 

Жидкостная цитология устраняет некоторые проблемы традиционной цитологии, что обеспечивает повышение диагностической чувствительности (до 80%) и специфичности цитологического скрининга:

  • сохраняет весь образец, полученный с шейки матки;
  • влажная фиксация в консервирующей жидкости усиливает четкость клеточных структур и исключает появление артефактов при высушивании на воздухе;
  • позволяет получить монослойный препарат, позволяющий своевременно выявить единичные клетки с предраковыми изменениями и обосновать дополнительное обследование;
  • дает возможность готовить дополнительные препараты (до 5), если первый оказался неудовлетворительным;
  • образец может быть использован для проведения вспомогательных исследований: выявление инфицирования ВПЧ, определение маркеров пролиферации р16/ki-67 и других маркеров.

 

Однако, клиницисту необходимо учитывать, что качество цитологического исследования в обеспечении эффективности вторичной профилактики РШМ (независимо от того, какой метод приготовления мазка используется) зависит от:

  • строгого соблюдения правил подготовки;
  • качества взятия материала (соблюдения техники взятия материала специальными инструментами);
  • качества окраски;
  • квалификации цитолога;
  • стандартизации формирования и выдачи заключений.

 

Правила подготовки к цитологическому исследованию

В руководстве «European guidelinesfor quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for collecting samples for conventional and liquid-based cytology» (2007 г.) указаны факторы, влияющие на качество получения материала для цитологического исследования:

  • менструация, кровянистые выделения;
  • воспалительный процесс во влагалище, наличие инфекции;
  • менее 24 ч. после полового контакта;
  • тяжелая атрофия (менопауза);
  • беременность, послеродовый период (до 6–8 недель после родоразрешения) и период лактации;
  • Физические манипуляции или воздействие химических и/или медикаментозных веществ: вагинальный осмотр, применение кремов, жидкостей, лубрикантов, препаратов местного действия, спринцевания (менее чем за 24 часа до взятия мазка), кольпоскопия и проведение проб с уксусной кислотой и раствором Люголя (менее чем за 24 часа), взятие материала для цитологического исследования (менее чем за 3 недели), вмешательства на шейке матки (менее чем за 3 месяца).

Все вышеперечисленные факторы влияют на качество цитологического мазка и могут привести к ошибке в оценке характера изменений эпителия и выдаче некорректного цитологического заключения. Это определяет необходимость исключения данных факторов перед взятием материала для цитологического исследования или в случаях клинической невозможности – учета их влияния на результаты цитологии. Особого внимания заслуживает возможность получения адекватного материала в случаях наличия у женщины зоны трансформации 3 типа, когда отсутствие возможности визуализации зоны стыка в цервикальном канале значительно ухудшает возможность получения полноценного материала.

 

Правила взятия материала для цитологии и обработки

Цитологическая диагностика будет эффективной при получении материала зоны трансформации и эпителия цервикального канала: именно наличие строго определенного количества клеток этих зон говорит о качестве мазка и позволяет цитологу адекватно провести оценку характера изменений и сформировать цитологическое заключение. Для взятия материла должны применяться только специальные инструменты, гарантирующие получение клеток со всех указанных зон и обеспечивающие информативность препарата: щетка Валлаха (сervex-brush, сervex-brush combi), цитобраш (щетка эндоцервикальная). После взятия материал наносится на стекло (в случае традиционной цитологии) и высушивается на воздухе после обработки специальным спиртовым спреем, в случае жидкостной цитологии материал помещается в жидкую консервирующую среду. Материал доставляется в лабораторию: или стекло, или транспортный контейнер. В случае жидкостной цитологии данный материал специальным оборудованием наносится в виде монослойного препарата на стекло. После получения мазков в лаборатории проводится окрашивание – наиболее эффективным в мире признано окрашивание мазков по Папаниколау, т. к. именно данные краски позволяют хорошо прокрасить структуры клетки, в первую очередь, ядро, облегчая последующую оценку цитологом.

 

Формирование заключения цитологического исследования

Одним из факторов, обеспечивающих эффективность цитологического исследования в рамках цервикального скрининга, является указание в направлении, помимо паспортных данных о пациентке, данных о диагнозе, дате последней менструации или длительности менопаузы, проводимом лечении (заместительной гормональной терапии, приеме оральных контрацептивов). Все эти данные необходимы для правильной оценки характера изменений эпителия шейки матки и выдачи адекватного цитологического заключения.

В лаборатории цитолог в первую очередь оценивает удовлетворительность качества взятия материала: согласно руководству, критериями полноценного для интерпретации мазка является наличие 8000–12000 клеток плоского эпителия для традиционной цитологии или 5000 для жидкостной при условии наличия не менее 10 клеток цилиндрического или метаплазированного эпителия. После оценки адекватности мазка, цитолог на основании характера клеточных изменений формирует цитологическое заключение в соответствии с принятыми классификациями.

 

Сегодня в мире существует несколько классификаций:

  • для цитологических мазков: по Папаниколау; системе Бетесда (The Bethesda system – TBS);
  • для гистологических препаратов: классификация ВОЗ; классификация CIN.

 

Основными мировыми руководствами по цитологическому скринингу рекомендовано выдавать цитологические заключения в соответствии с системой Бетесда, 2001 г., которая выделяет следующие категории изменений:

  • NILM: Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy (отрицательные в отношении интраэпителиальных поражений и злокачественности).

 

Для оценки плоского эпителия шейки матки:

  • ASC-US: Atypical squamous cells of undetermined significance (атипичныеклеткиплоскогоэпителиянеясногозначения);
  • ASC-H: Atypical squamous cells cannot exclude HSIL (атипичныеклеткиплоскогоэпителия, непозволяющиеисключить HSIL);
  • LSIL: Low-grade squamous intraepithelial lesion (интраэпителиальныепоражениянизкойстепенизлокачественности);
  • HSIL: High-grade squamous intraepithelial lesion (интраэпителиальныепоражениявысокойстепенизлокачественности);
  • Squamous cell carcinoma (инвазивнаяплоскоклеточнаякарцинома).

 

Для оценки цилиндрического эпителия шейки матки:

  • AGC-US: Atypical glandular cells of undetermined significance (атипичные клетки железистого эпителия неясного значения);
  • AGC favor neoplastic: Atypical glandular cells, favour neoplastic (атипичные клетки железистого эпителия с подозрением на неоплазию);
  • AIS: Endocervical adenocarcinoma in situ (эндоцервикальнаяаденокарциномаin situ);
  • Adenocarcinoma (аденокарцинома).

Одной из особенностей данной классификации является выделение категорий ASC-US/ASC-H для плоского эпителия и AGC-US/ AGC favor neoplastic для железистого эпителия, которые позволяют своевременно заподозрить возможное наличие предраковых состояний и обосновать необходимость более углубленного обследования женщины.

 

Выдача заключения цитологического исследования в соответствии с TBS позволяет:

  • стандартизировать формат цитологических заключений во всем мире для возможности обмена опытом тактики ведения различных типов патологии;
  • выделение категорий ASC-US/ASC-H для плоского эпителия и AGC-US/ AGC favor neoplastic позволяет повысить диагностическую чувствительность цитологического скрининга.

 

Выводы

В настоящее время цитологическое исследование во многих странах мира остается основным методом скрининга РШМ: использование традиционного цитологического исследования или более чувствительной жидкостной цитологии зависит от возможностей в каждой отдельной стране. Сегодня жидкостная цитология представлена в Украине и заключения выдаются в соответствии с системой Бетесда 2001 года. В следующем выпуске мы остановимся на корреляции основных заключений по данной системе с системой по Папаниколау, ЦИН и ВОЗ для возможности практическому гинекологу использовать данные заключения в соответствии с алгоритмами МЗ Украины в отношении ведения женщин.