Автори: Стефан Т. Чазен, МД, Франк А. Червенак, МД. Науковий редактор Лінн Н. Сімпсон, МД. Заступник редактора Ванесса А. Барс, МД, FACOG
Всі розділи були оновленні по мірі того, як нові дані з’являлися та переглядалися (рецензувалися) нашими колегами.
Огляд літературних джерел до серпня 2019/ Останій раз дані оновлені 26 вересня 2019
При вагітності двійнею підвищується ризик виникнення таких ускладнень пологів, як пізнє мертвонародження, порушення серцевого ритму плода, а також порушення плацентації та неправильне положення плодів. Цей огляд присвячений особливостям пологів при вагітності з діамніотичнею двійнею, а саме – вибір терміну та методу розродження, проведення моніторингу плода, знеболювання та загальний план ведення пологів. Такі питання, як допологове обстеження цих вагітних, організація допомоги новонародженому, а також питання стосовно вагітностей з моноамніотичними близнюками, обговорюються окремо
Визначення терміну пологів
Нескладнена вагітність двійнею
Визначення оптимального терміну пологів при вагітності двійнею залежить від хоріальності та амніотичності. Але спонтанні та передчасні пологи за медичними показаннями ускладнюють понад 50% вагітностей двійнею, тому у більшості випадків вибір терміну розродження не залежить від лікаря.
Дихоріальна/діамніотична
Для неускладненої дихоріальної/діамніотичної вагітності двійнею, згідно з рекомендаціями Американського коледжу акушерства та гінекології (ACOG) та Спільноти Фонду Материнсько-Плодової Медицини (SMFM), ми рекомендуємо планувати пологи в терміні 38+0–38+6 тижнів вагітності. Ми вважаємо, що це найбільш оптимальний термін для пологів, спираючись на результати перегляду даних ризику виникнення непередбаченого мертвонародження при очікувальній тактиці, а також рівня захворюваності та смертності новонароджених під час пологів.
На жаль, для визначення терміну пологів при вагітністю дихоріальною/діамніотичною вагітністю відсутні дані рандомізованих досліджень високої якості, на яких можуть ґрунтуватися рекомендації. Але автори мета-аналізу когортних досліджень 2016 року, які оцінювали можливий ризик неонатальних ускладнень та мертвонародження при неускладненій вагітності двійнею, рекомендують пологи в терміні 37+0–37+6 тижнів вагітності. Ми не згідні з тим, що ці дані можуть бути підставою для рекомендацій такого рівня. Автори мета-аналізу з’ясували, що для дихоріальної/діамніотичної вагітності ризик виникнення мертвонародження та неонатальної смертності був однаковий при терміні 37+0–37+6 тижнів (різниця ризику 1,2 смерті/1000 вагітностей, 95% CI 1,3 до 3,6), у той час як у терміні 38+0–38+6 тижнів ризик можливого мертвонародження перевищував неонатальну смертність (різниця ризику 8,8 смертей/1000 вагітностей, 95% CI 3,6–14,0). Тим не менше, неонатальна захворюваність, а саме респіраторний дистрес-синдром, септицемія, штучна вентиляція та перебування у відділенні інтенсивної терапії була нижча у терміні 38+0–38+6 тижнів, ніж у терміні 37+0–37+6 тижнів вагітності. Результати цього мета-аналізу мають обмежене застосування через відсутність інформації про якість ультразвукового дослідження, проведення допологового моніторингу плода, методу пологів та рівня надання неонатальної допомоги. Відсутність цих даних унеможливлює точну оцінку впливу менеджменту пологів всіх дихоріальних/діамніотичних вагітностей у терміні 37+0–37+6 тижнів. Тому ми продовжуємо рекомендувати планувати пологи для неускладнених вагітностей дихоріальною/діамніотичною двійнею у терміні 38+0–38+6 тижнів вагітності, але планування пологів в терміні 37+0–37+6 тижнів – обгрунтована альтернатива, яка базується на обмежених даних мета-аналізу.
Монохоріальна/діамніотична
Ми рекомендуємо планування пологів для неускладненої монохорільної/діамніотичної вагітності двійнею у терміні 36+0 тижнів вагітності або трохи більше, але до 36+6 тижнів. Ми вважаємо цей термін оптимальним для пологів, базуючись на огляді існуючих даних відносно ризику виникнення непередбаченого мертвонародження в порівнянні з очікувальною тактикою та ризиком неонатальної захворюваності та смертності, пов’язаних з пологами.
Таке визначення терміну є точнцшим, ніж запропоноване Рекомендаціями ACOG та SMFM, які пропонують пологи монохоріальної/діамніотичної вагітності двійнею проводити у терміні 34+0–37+6 тижнів вагітності, а також Північно-Американською Мережею Плодової Терапії у терміні 36+0–37+6 тижнів вагітності. Деякі впливові інститути наводили докази на користь пологів у терміні 32 тижнів гестації.
Рандомізованих досліджень з метою визначення оптимального терміну пологів при вагітності монохоріальною/діамніотичною двійнею не проводилося. Автори систематичного огляду 2016 року ризиків можливого мертвонародження та неонатальних ускладнень при близнюковій вагітності, про який ми вказували вище, також вивчали термін пологів при неускладнених вагітностях монохоріальною/діамніотичною двійнею та рекомендують для цих вагітностей пологи в терміні 36+0–36+6 тижнів вагітності. Вони спостерігали тенденцію до більш вагомого можливого ризику мертвонародження, ніж неонатальної смертності, за межами цього терміну (різниця ризику на 37-ому тижні вагітності: 2,5 смертей/1000 вагітностей, 95% CI 12,4 до 17,4).Кількість смертей для кожного терміну вагітності була мала, що заважало визначити більш точний ризик. У додаток, як обговорювалося раніше, висновки цього аналізу можна застосовувати з обмеженням, тому що відсутня інформація про якість ультразвукового дослідження, проведення допологового моніторингу плода, шлях пологів та рівень надання допомоги новонародженому.
Ускладнена близнюкова вагітність
Монохоріальна/моноамніотична
При монохоріальній/моноамніотичній вагітності двійнею пологи слід проводити у терміні між 32+0 та 34+0 тижнів через відносно високий ризик мертвонародження у порівнянні із неонатальною смертністю, незалежно від пильного спостереження плодів. Такі вагітності при можливості мають спостерігатися спеціалістами з материнсько-плодової медицини, через необхідність комплексного консультування таких пацієнток та розробки індивідуального плану пологів. Рекомендації щодо спостереження монохоріальної/моноамніотичної близнюкової вагітності, включаючи доказові дані обґрунтовування цього методу, дискутуються в окремому розділі.
Інші ускладнення близнюкових вагітностей
Вагітність двійнею може бути ускладнена різноманітними патологіями, які є або не є унікальними для вагітності двійнею. Визначення терміну пологів для таких вагітностей базується на типі та важкості окремої патології (напр. TTTS синдром міжблизнюкової трансфузії, затримка розвитку, прееклампсія, див. огляд цих питань у відповідних розділах).
Умови планування пологів
Пологи двійнею
При плануванні пологів двійнею треба враховувати технічні можливості та кваліфікацію персоналу. Через підвищений ризик при таких пологах має бути присутній персонал з відповіднем рівнем кваліфікації. Якщо існує ймовірність екстракції плоду за тазовий кінець, внутрішній або зовнішній поворот другого плоду – акушерський персонал з відповідним досвідом та кваліфікацією також має бути присутній. Анестезіологічний персонал потрібен при виникненні необхідності проведення невідкладного кесарського розтину. Має бути педіатричний персонал для кожного новонародженого, готовий виконати реанімаційні заходи при потребі, а також має бути підготовлене відповідне обладнання для надання допомоги новонародженим, згідно з підвищеним ризиком.
Вибір методу розродження
На початку пологів на вибір методу розродження впливає кількість амніонів та положення плодів. На початку пологів, у близько 80% випадків перший близнюк знаходиться у головному передлежанні (42% головне/головне та 38% головне/не головне) та у 20% – у не головному (7% неголовне/головне та 13% – не головне/не головне).
- При діамніотичній вагітності, при якій перший плід на початку пологів розташований у головному передлежанні, а персонал спроможний виконати за потребою внутрішній або зовнішній поворот плода або прийняти пологи у сідничному передлежанні – надають перевагу вагінальним пологам. У серії із 349 вагітностей двійнею, терміном вагітності >32 тижнів та першим плодом у головному передлежанні, вагінальні пологи завершилися у 70% випадків з другим плодом в головному передлежанні та у 85% випадків тих других плодів не у головному предлежанні на час надходження до пологового відділення та спроби пологів. Між іншим, 11% випадків, коли другий плід був у головному предлежанні при надходженні до пологового відділення – на момент пологів був у не головному предлежанні, а також у 30% випадків, коли другий плід при надходженні до пологового відділення був не у головному предлежанні – народжувався у головному.
- Кесарський розтин обґрунтований у випадку всіх моноамніотичних вагітностей, діамніотичних вагітностях із не головним передлежанням плоду, а також у випадку стандартних показань для кесарського розтину (наприклад, передлежання плаценти). Загальні положення вибору методу пологів при діамніотичних вагітностях надаються нижче у алгоритмі (Алгоритм 1).
За діамніотичної двійні з першим плодом у головному передлежанні ми надаємо перевагу спробі вагінальних пологів при дихоріальній двійні та першим плодом у головному передлежанні.
Використовуючи відповідне спостереження та менеджмент, не підвищується ризик перинатальної захворюваності та смертності для другого близнюка при спробі вагінальних пологів з можливістю виконати кесарський розтин за потреби, навіть далеко від терміну пологів та не у головному предлежанні. Але для проведення вагінальних пологів працівник пологового відділення має вільно володіти технікою внутрішнього та зовнішнього повороту плода, а також екстракцією плода за тазовий кінець.
Дані Дослідження народження близнюків є найкращими існуючими доказами того, що запланований кесарський розтин не поліпшував неонатальні та ранні малюкові наслідки у порівнянні з запланованими вагінальними пологами (кесарський розтин за медичними показаннями) у випадку діамніотичних близнюків, де перший плід – у головному передлежанні. Це дослідження випадково (рандомізовано) розподіляло 1398 пацієнток із діамніотичною двійнею та першим плодом у головному предлежанні (другий близнюк міг бути у головному та не у головному передлежанні) для пологів шляхом запланованого кесарського розтину або запланованих вагінальних пологів у терміні 37+5–38+6 тижнів вагітності. Загальний результат (неонатальна або антенатальна смерть, важка неонатальна захворюваність) були схожі в обох групах (запланований КР 2.2%, заплановані вагінальні пологи 1.9%; співвідношення 1.16, 95% CI 0,77–1,74). У віці двох років співвідношення смертності та затримки нейропсихічного розвитку залишалося незмінним. Слід зазначити, що частота кесарського розтину досягала 90,7% у групі із запланованим розтином, та 43,8% – у групі, де були заплановані вагінальні пологи, що демонструє високу частоту кесарського розтину навіть у випадку запланованих вагінальних пологів.
Особливості головного/неголовного передлежання: за відсутності доказових даних високої якості для надання переваги одному чи іншому методу, ми пропонуємо більшості пацієнтів із головним/неголовним передлежанням спробу вагінальних пологів із спробою екстракції другого плоду за тазовий кінець (передбачається відсутність протипоказань) та у випадку невдалої спроби – завершення пологів кесарським розтином. Якщо пацієнтка відмовляється від спроби екстракції другого плода за тазовий кінець, їй пропонують зовнішній поворот другого плода на голівку або кесарський розтин для обох плодів.
Ми не пропонуємо спробу вагінальних пологів для головного/неголовного передлежання, якщо термін вагітності менший, ніж 28 тижнів, або передбачувана вага другого плоду менша 1500 грамів. У таких випадках ми рекомендуємо кесарський розтин для обох плодів.
Зазвичай ми не пропонуємо екстракцію плода через побоювання ускладненого виведення голівки за таких умов:
- передбачувана вага другого близнюка на 20% або більше перевищує масу першого на початку пологів (цей поріг не базується на якихось конкретних даних), у такому випадку ми пропонуємо зовнішній поворот другого плода після народження першого.
- якщо перебіг другого періоду пологів першого близнюка (наприклад затяжний другий період або значна конфігурація головки) є підставою для сумнівів у адекватності розмірів тазу для пологів у сідничному передлежанні, ми не пропонуємо вагінальні пологи у сідничному передлежанні. У такому випадку ми пропонуємо зовнішній поворот або кесарів розтин для другого плода.
При обговорюванні можливості проведення екстракції плоду за тазовий кінець, зовнішній або внутрішній поворот плода, акушер повинен також обов’язково надавати інформацію про його або її досвід та впевненість у виконанні цих маніпуляцій. Багато акушерів (43%, згідно з дослідженням рівня підготовки та досвіду персоналу) більш впевнено виконують кесарський розтин. У таких умовах рекомендовано кесарський розтин для обох плодів. Такий підхід співпадає з думкою Американського Коледжу Акушерства та Гінекології (ACOG: вагінальні пологи мають сенс у випадку діамніотичної вагітності у терміні більше 32 тижнів вагітності із першим плодом у головному передлежанні незалежно від передлежання другого плоду та за умови, що присутній акушер, який має досвід проведення вагінальних пологів у сідничному предлежанні.
Безпека такого підходу підтримується даними Дослідження народження близнюків (обговорювалося вище). У цьому дослідженні запланований кесарський розтин у підгрупі «головне/неголовне передлежання» (яка налічує більше третини пар близнюків) не зменшував ризик смертності плодів або новонароджених або важкої неонатальної захворюваності у порівнянні із запланованими вагінальними пологами (кесарів розтин за необхідності).
На додаток, багато обсерваційних досліджень підтверджують можливість вагінального народження близнюків при використанні внутрішнього або зовнішнього повороту, або екстракції за тазовий кінець. Здебільшого, другий плод у головному/неголовному та головному/головному передлежанні мав подібний прогноз незалежно від моделі пологів та маніпуляцій, які проводилися протягом пологів. Але вірогідність вдалих вагінальних пологів менша, якщо відразу ж після народження першого плоду виконувався зовнішній поворот, ніж у випадках, коли виконувалася екстракція за тазовий кінець. Зовнішній поворот був завершений пологами у 40–50% випадків (у решті випадків пологи закінчилися кесарським розтином), тоді як екстракція за тазовий кінець завершилася вагінальними пологами у 96–100% випадків. Слід зазначити, що у цих дослідженнях середній термін вагітності становив 34–37 тижнів, а середня вага при народженні – від 2100 до 2500 г.
Діамніотична двійня із першим плодом у неголовному передлежанні: у випадку, якщо перший плод у неголовному передлежанні (20% вагітностей близнюками), ми рекомендуємо кесарський розтин. Унікальне та дуже серйозне ускладнення вагінальних пологів при першому плоді у сідничному, а другому у головному – можливе зчеплення підборіддям – на щастя, дуже рідкісне.
Загальний консенсус – проти вагінальних пологів у сідничному передлежанні, навіть при одноплодовій вагітності. Рандомізованих досліджень з метою оцінити безпеку пологів у цьому випадку не проводилося. Обсерваційних досліджень також проведено дуже мало. Ретроспективний аналіз даних із 13 центрів «випадок-контроль», в яких 61% з 613 пар близнюків при першому плоді у сідничному предлежанні спробували вагінальні пологи, звітує, що немає різниці у шкалі Апгар та неонатальній смертності відносно шляху пологів у плодів з вагою більше 1500 г. Але вагінальні пологи першого плоду у сідничному предлежанні вагою менше 1500 г пов’язували із значно вищою частотою низької оцінки за шкалою Апгар та неонатальної смертності, ніж у тих, які були народженні шляхом кесарського розтину (37/20% та 45/8%, відповідно).
Особливі групи пацієнтів
Спроба пологів після попереднього кесарського розтину
При спонтанних пологах ми практикуємо пропонувати спробу вагінальних пологів жінкам із дихоріальною двійнею, першим плодом у головному передлежанні та при одному попередньому кесарському розтині, тому що зміна частоти серцевих скорочень плода є найбільш частим симптомом розриву матки – ми виконуємо безперервний моніторинг серцебиття обох плодів. Якщо це технічно неможливо, ми виконуємо кесарський розтин.
Мета-аналіз 11 когортних досліджень, який охоплював біля 2500 вагітностей близнюками, які робили спробу вагінальних пологів після кесарського розтину (TOLAC), отримав обнадійливі результати. Близнюки, які робили спробу TOLAC, мали таку ж частоту успішних вагінальних пологів та розриву матки, що і одноплодові вагітності, при яких робили спробу TOLAC (вагінальні пологи 71–74%, OR 0.85, 95% CI 0.61–1.18; розрив матки 4/407 (0.98%) до 253/31,630 [0.80%, OR 1.34, 95% CI 0.54–3.31). Хоча близнюкові вагітності при спробі TOLAC мають більшу частоту розриву матки, ніж близнюкові вагітності з елективним кесарським розтином (OR 10.09, 95% CI 4.30–23.69), частота розходження рубця, кровотеча, гемотрансфузія, неонатальна смертність та захворюваність були схожі у цих групах. Ми пропонуємо TOLAC для вагітних двійнею та одним кесарським розтином у анамнезі, але існує дуже мало даних для того, щоб оцінити безпеку вагінальних пологів при двох та більше кесарських розтинах. У таких випадках ми рекомендуємо повторний кесарський розтин. Тим не менше, деякі спеціалісти можуть приймати рішення у кожному окремому випадку, дозволивши спробу вагінальних пологів за умови дуже пильного материнсько-плодового моніторингу.
Близнюки з надзвичайно малою вагою
Деякі дослідники вважають, що кесарів розтин здатен зменшити частоту внутрішньочерепного крововиливу у близнюків з дуже малою вагою при народженні (VLBW, <1500 г) та при передчасних пологах незалежно від передлежання. Не існує достатньо доказів, щоб стверджувати або спростовувати користь запланованого кесарського розтину для VLBW-близнюків. Систематичний огляд 2017 року, який розглядав тільки критично недоношених близнюків (головний/неголовний у термінах 24+0–27+6 тижнів), підтвердив відсутність різниці у частоті неонатальної смертності та важкого ураження мозку для різних моделей пологів, але надані докази були дуже низької якості.
Монохоріальні/моноамніотичні близнюки
Монохоріальні/моноамніальні близнюки (за рідкісним виключенням) народжуються шляхом кесарського розтину з метою запобігання ускладнень під час пологів – заплутування пуповини. Логічне обґрунтування цього методу, а також інші аспекти моноамніотичної вагітності обговорюються окремо.
Ведення пологів
Ведення пологів у загальних рисах схоже з веденням пологів при одноплодовій вагітності. Окремі питання обговорюються нижче.
Приготування
Виходячи з того, що при багатоплодових пологах існує підвищений ризик кровотечі, потрібно належним чином приготуватися до можливої трансфузії, з адекватним інтравенозним доступом та наявністю препаратів крові. Взагалі, визначення групи крові та обстеження на гепатити та СНІД повинні бути виконані у момент надходження до пологового відділення.
Наше ставлення до вживання їжі або напоїв під час пологів не є специфічним для близнюкових вагітностей – без обмежень до початку активних пологів, а потім дозволяються тільки напої.
В ідеалі, повинен бути портативний ультразвуковий апарат для моніторингу позиції плода та серцевого ритму, а також, у разі потреби, візуалізації плода під час внутрішнього або зовнішнього повороту та екстракції плода за тазовий кінець.
Дозрівання шийки та застосування окситоцину
Вагітність двійнею не є протипоказанням для використання засобів дозрівання шийки (простагландини, балон-катетер), оскільки вони є такими ж безпечними, як і при одноплодовій вагітності.
За показаннями застосування окситоцину для індукції пологів або для посилення пологів є безпечним та ефективним. Режим застосування окситоцину такий самий, як і при одноплодовій вагітності.
Чи пов’язана індукція пологів двійнею з більш високим ризиком кесарського розтину, ніж одноплодова вагітність – дані суперечливі.
Щодо оцінки прогресу пологів, – невідомо, чи впливає багатоплодова вагітність на прогрес пологів; дослідження демонструють суперечливі результати (тобто більш повільні або більш швидкі, ніж в одноплодових пологах). Різниця ступеня розкриття та згладжування шийки на початку пологів та різниця ваги при народженні можуть бути пов’язані з варіаціями між дослідженнями. У найбільшій серії близнюкова вагітність у першовагітних жінок пов’язувалась зі значним скороченням першого періоду, але тривалість другого періоду була аналогічна такому при одноплодовій вагітності.
Електронний моніторинг серцевих скорочень плода
Багатоплодова вагітність пов’язана з підвищеним ризиком виникнення ускладнень під час пологів; тому ми проводимо безперервний моніторинг обох близнюків під час пологів. Аускультація плодів через певні проміжки часу не є практичною та не може надійно відрізнити близнюків одне від одного. Електронний моніторинг серцевого ритму плодів особливо корисний для оцінки благополуччя другого плода у найбільш ризикований період – після народження першого плода.
Серцевий ритм обох плодів може моніторитися за допомогою одного апарату з двоканальною функцією. Серцеві скорочення часто синхронні, тому потребують регулярного контролю для забезпечення запису скорочень саме обох плодів. Для того, щоб впевнитися, що проводиться моніторинг серцевих скорочень обох плодів, можна використовувати ультразвук.
Якщо для запису скорочень використовують два монітори, їхні внутрішні таймери мають бути синхронізовані, швидкість руху паперу має бути однаковою, а також перейми повинні фіксуватися на записах серцевих скорочень обох плодів.
Аналгезія та анестезія
Нейроаксіальна аналгезія/анестезія, звичайно, рекомендована, тому що забезпечує ефективне знеболення, не викликає неонатальної депресії і є адекватною анестезією при потребі виконання маткових маніпуляцій (внутрішній або зовнішній поворот, екстракція за тазовий кінець) або оперативних пологів (щипці, кесарів розтин).
Менеджмент пологів при головному/головному таголовному/неголовному положенні близнюків
Народження першого близнюка
Місце. При спробі вагінальних пологів необхідно передбачити можливості для проведення невідкладного кесарського розтину у випадку виникнення ускладнень (випадіння пуповини, погіршення серцевого ритму, невдала спроба екстракції за тазовий кінець або невдала спроба внутрішнього або зовнішнього повороту).
Кесарський розтин для другого чи обох близнюків виконувався у 10–44% випадків пологів, у яких на початку планувалося вагінальне розродження. Згідно з нашим алгоритмом, рекомендоване проведення пологів близнюків у операційній, де за потреби можна виконати кесарський розтин. У нашій лікарні пацієнти для пологів двійнею переводяться в операційну на початку другого періоду пологів, при повному розкритті шийки матки. При обох плодах у головному передлежанні ведення пологів у пологовому відділенні не можна вважати помилкою, якщо є можливість за потреби швидко транспортувати пацієнтку до операційної. У таких випадках операційна та персонал мають бути готовими для проведення невідкладного кесарського розтину.
Існують інші переваги проведення пологів у операційній. Саме тому, що ці приміщення звичайно більші за розмірами, ніж пологова зала, там зручніше розмістяться додаткові акушери, педіатри та середній медичний персонал, присутність яких потрібна при пологах двійнею, так само як і анестезіологічна бригада. Також, зазвичай, освітлення в операційних краще, ніж у пологовій залі.
Малі операції
Показання до епізіотомії та оперативних вагінальних пологів, а також маніпуляцій для народження плоду у головному передлежанні такі самі, як і при одноплодовій вагітності.
Перетискання пуповини
У монохоріальних близнюків не можна затримуватися з перетисканням пуповини через можливість виникнення під час пологів гострої та масивної міжблизнюкової трансфузії. Виникнення та напрямок трансфузії непередбачувані. Ознаки гострої TTTS в пологах – брадикардія або синусоїдальний тип серцевого ритму – спонукають до невідкладного розродження.
Гостра анемія була зареєстрована в 2,5% випадків вагінального народження першого монохоріального близнюка, але другий близнюк теж знаходиться у зоні ризику, якщо пуповина першого близнюка не була перетиснута негайно після народження. У другого близнюка може розвинутися гіповолемічний шок через перетікання крові в плаценту або в неперетиснуту пуповину першого близнюка. Ми практикуємо швидке перетискання пуповини у монохоріальних близнюків.
Що стосується дихоріальних близнюків – ми згідні з рекомендаціями Американського коледжу Акушерства та Гінекології (ACOG) про відтерміноване перетискання пуповини, якнайменше 30–60 с після народження в термін та недоношених новонароджених.
У монохоріальних/моноамніотичних близнюків слід уникати перетискання та перерізання щільної нухеальної струни першого близнюка, оскільки це може бути пуповина ще ненародженого близнюка.
Маркування
Народження першого близнюка діамніотичної пари не відрізняється від народження одного плоду, за винятком того, що пуповина має бути промаркована затискачами із послідовними номерами (наприклад, один для першого близнюка двійні, два – для другого близнюка). Якщо з початку використовуються хірургічні затискачі, їх потрібно замінити на пластикові затискачі з тими самими номерами, перш ніж відсилати плаценту на формальне гістологічне дослідження. Зверніть увагу, що «близнюк А» при ультразвуковому дослідженні може бути народженим не першим (особливо при кесарському розтині) і цього новонародженого продовжують називати «близнюк А» у пологовій залі та у дитячій кімнаті.
Народження другого близнюка
Обстеження
Фізикальне дослідження, ультразвукове, а також електронний моніторинг плоду мають бути використані з метою визначення положення другого близнюка та оцінки його серцевого ритму. В одному великому дослідженні продемонстрували, що серед пар близнюків, у яких обидва на початку пологів були у головних передлежаннях та була зроблена спроба вагінальних пологів, після народження першого близнюка у 12% випадків другий плід ставав у неголовне предлежання.
Інтервал між народженням першого та другого близнюка
Дослідження, які були проведені після введення в повсякденну практику застосування електронного фетального моніторингу під час пологів, стверджують, що немає жодного конкретного інтервалу між народженням близнюків, якщо запис серцевого ритму плода свідчить про задовільний стан. Електронний фетальний моніторинг та можливість проведення ультразвукового дослідження у режимі реального часу дав можливість акушерам виявити ті плоди, які потребують прискореного народження, у той же час як у більшості випадків можна застосовувати очікувальну тактику. Відтерміновані пологи при вагітностях у нежиттєздатному терміні обговорюються окремо.
Головне передлежання
Якщо після народження першого плода другий плод знаходиться у головному передлежанні, інколи необхідне посилення пологів окситоцином через тимчасове зниження частоти перейм після народження першого близнюка. Коли голівка плода малим сегментом – у малому тазі, під час перейми ми виконуємо штучний розрив міхура для полегшення та прискорення пологів. Деякі акушери при нефіксованій головці виконують контрольований прокол голкою міхура між переймами та повільно випускають навколоплодові води, полегшуючи опускання голівки та попереджуючи випадіння пуповини.
Якщо другий близнюк у головному предлежанні але не фіксований після народження першого близнюка, деякі акушери виконують внутрішній поворот на ніжку та екстракцію плода за тазовий кінець. Вони обґрунтовують тим, що активний менеджмент пологів знижує ризик ускладнень, таких як випадіння пуповини або ручки, відшарування плаценти, яке потребує невідкладного кесарського розтину. Враховуючи високий ризик материнської та плодової травми при внутрішньому повороті на ніжку, цю маніпуляцію повинен виконувати досвідчений акушер. Лікар вводить руку всередину через розкриту шийку та відштовхує голівку вище в матку. Другою рукою або асистент утримує головку через черевну стінку. Захоплюють спочатку одну, а потім другу стопу, тягнуть каудально, перевертаючи плод у сідничне положення і потім виконують екстракцію. Мембрани залишають недоторканими до тих пір, поки стопи не опустилися до входу у піхву, хоча спонтанний розрив оболонок під час цієї процедури виникає часто.
Неголовне передлежання
Якщо другий близнюк не у головному передлежанні, ми надаємо перевагу екстракції за тазовий кінець за умови відсутності протипоказань. Для покращання орієнтування між рукою акушера та частинами плода внутрішньоматкові маніпуляції краще проводити під ультразвуковим контролем. Застосування внутрішньовенної інфузії нітрогліцерину (50–100 мкг, може бути зроблена повторно через 60 с до максимальної загальної дози 250 мкг) або інгаляційна анестезія допоможуть розслабити м’язи матки. Дуже важливе ефективне знеболювання матері. Екстракція плоду виконується якнайшвидше, для запобігання ризику скороченню шийки та потенційного защемлення голівки.
Стопи плода захоплюють та роблять впевнену тракцію вниз. Якщо обидві стопи не можуть бути захоплені, тракцію за ніжку виконують до тих пір, поки не з’явиться достатньо простору для захоплення другої стопи. Так само, як і у випадку внутрішнього повороту на ніжку, мембрани залишають цілими до тих пір, коли стопи з’являться у вході у піхву, але спонтанний розрив оболонок при цій маніпуляції виникає часто.
Усунення ускладнень при виконанні екстракції за тазовий кінець (наприклад, нухеальна хорда, утруднення виведення головки) не відрізняються від таких при одноплодовій вагітності та описуються окремо.
Якщо надають перевагу зовнішньому повороту плоду на головку перед екстракцією плоду – виконують маніпуляцію згідно із стандартною методикою. Під час спроби зовнішнього повороту мембрани слід залишати цілими. Дані, які підтверджують безпеку спроби повороту при розірваних мембранах, відсутні, тому ми вважаємо кращий спосіб завершити пологи екстракцією плода за тазовий кінець або за допомогою невідкладного кесарського розтину.
Коли плід знаходиться у сприятливому для пологів головному предлежанні та пологи не відновилися, призначається окситоцин. Амніотомія виконується після опускання голівки малим сегментом у малому тазу.
Незапланований Кесарський розтин
Непланований Кесарський розтин для народження другого близнюка не є рідкісним, та виконується у 4–10% випадків, коли планувалися вагінальні пологи. Операція пов’язується з підвищеним ризиком інтра- та неонатальної смертності або важкої неонатальної захворюваності (13,6/2,3% у суб-аналізі у Дослідженні народження близнюків). Показаннями до непланового кесарського розтину можуть бути з боку матері неправильне положення плода, відсутність прогресу пологів та порушення серцевого ритму плода.
Популяційне когортне дослідження пологів близнюків у Сполучених Штатах встановило, що загалом після вагінального народження першого близнюка у 9,5% випадків другий був народжений шляхом кесарського розтину. Цей показник знижується до 6,3%, якщо другий плід був у головному передлежанні, але підвищується до 24,8%, якщо до пологів другий близнюк був у неголовному передлежанні.
Когортне дослідження 130 пар близнюків у одній медичній установі із запланованими вагінальними пологами, з'ясувало, що всі пацієнти, які народили першого близнюка вагінально, для народження другого в подальшому не потребували кесарського розтину. Автори пояснюють такі результати активним веденням другого періоду пологів, досвідченим акушером із навиками ведення пологів у сідничному передлежанні, виконанням внутрішнього повороту плода на ніжку та спеціальними критеріям відбору кандидатів на вагінальні пологи.
У цій установі для всіх вагітності з двійнею, які не народили до 38 тижнів вагітності, застосовували індукцію пологів, за умови, що вони відповідали вимогам (передбачувана маса другого близнюка більше або дорівнює 1500 г та не більше ніж на 20% перевищує вагу першого передлеглого плоду, відсутність звичайних протипоказань до вагінальних пологів). Після вагінального народження першого близнюка другий народжувався у головному передлежанні, якщо голівка без затримки опускалася у малий таз:
- екстракцією за тазовий кінець, якщо плід у сідничному передлежанні після народження першого плоду, та
- екстракцією за тазовий кінець після внутрішнього повороту на ніжку, якщо плід у головному предлежанні, але голівка не опускалася у малий таз.
Ведення кесарського розтину
Інколи дуже важко вилучити (вивести) нефіксований плод під час кесарського розтину. Різноманітні техніки, які використовуються для цього, описуються окремо.
Ведення третього періоду пологів
Через більше, у порівнянні з одноплодовою вагітністю, розтягнення матки при вагітності двійнею, існує підвищений ризик атонії. Наш протокол для ведення третього періоду пологів близнюками не відрізняється від протоколу для пологів одним плодом, але через підвищений ризик кровотечі поріг втручання з другим утеротонікому у цих пацієнтів нижчий.
Результати
Неонатальні – через різноманітні причини захворюваність та смертність нижчі у першого народженого близнюка, ніж у другого, незалежно від способу пологів. Систематичний огляд обсерваційних досліджень продемонстрував загальну неонатальну захворюваність першого та другого близнюків у 3.0 та 4.6% відповідно (OR 0.53, 95% CI 0.39–0.70): та загальну неонатальну смертність у 0.3 та 0.6%, відповідно (OR 0.55, 95% CI 0.38–0.81), за кесарського розтину для обох плодів – 9.8%; OR 0.47, 95% CI 0.43–0.53)
Більш частіше виникнення несприятливого результату у другого близнюка, скоріше за все, пов’язане з більш низькою масою при народженні, більшою частотою неправильного положення, випадінням пуповини та відшаруванням плаценти; більшою частотою застосування акушерських маніпуляцій при пологах.
Ці фактори приводять до потреби виконання кесарського розтину для другого плода та пояснюють хоча б частково підвищену захворюваність другого плода після комбінованих пологів (вагінальні/кесарський розтин 19.8%) у порівнянні із вагінальними пологами (9.5%; OR 0.55, 95% CI 0.41–0.74).
Материнські ускладнення під час пологів близнюками частіші, ніж при народженні одного малюка. У Франції у великому дослідженні «випадок-контроль» частота важкої, гострої материнської захворюваності із близнюками та одним плодом була 6.2% (197/3202, 95% CI 5.3–7.1) та 1.3% (2303/179,107, 95% CI 1.2–1.3) відповідно, та вищий ризик при двійнях залишався після коригування (OR 4.2, 95% CI 3.1–5.8). Підвищений ризик зберігався як для антепартум, так і для інтра-/постпартум, незалежно від причини, що викликала захворюваність (масивна кровотеча, важкі гіпертензивні ускладнення, інші стани).
В аналізі зав’язків, при вагітності двійнею, кесарський розтин, самий по собі, був пов’язаний з 20,6% (95% CI 12.9–28.2) загального ризику інтра-/постпартум важкої гострої материнської захворюваності. Проте, згідно з окремими дослідженнями, шлях пологів виявився не важливим ризик-фактором. У Дослідженні народження близнюків (№=1398) частота смертності та важкої захворюваності у жінок, випадково визначених для кесарського розтину чи вагінальних пологів, була майже однаковою (7.3–8.5%; OR 0.86, 95% CI 0.65–1.13).
Велике проспективне дослідження, яке охоплювало більше 8000 близнюкових вагітностей, також з’ясувало, що частота важкої гострої материнської захворюваності була майже однакова для жінок, які планували чи вагінальні пологи, чи кесарський розтин (5.4/6.1% відповідно).
Менше за розмірами ретроспективне дослідження показало некоректні результати.
Дослідження плаценти
Дослідження плаценти може допомогти визначити зиготність, а також патогенез несприятливих неонатальних наслідків (дискордантний розвиток, структурні аномалії, або інфекції).
Монозиготні чи дизиготні?
Зиготність може бути визначеною остаточно, використовуючи типування крові та ДНК-маркери.
Приблизно дві третини близнюкових пар, заплідненних природним шляхом, – дизиготи. Це дуже важливо для батьків та близнюків знати – чи є одностатеві близнюки монозиготами (просто кажучи, «ідентичними»). Якщо хоріонічність відома, монохоріонічні близнюки однієї статі віртуально завжди «ідентичні», в той самий час одностатеві близнюки з дихоріонічною мембраною є «ідентичними» у 18% випадків. Якщо хоріальність невідома, базуючись на даних дослідження генотипів та плаценти 668 послідовних пар близнюків у Бірмінгемі, Англії, у 37% випадків батьки одностатевих близнюків, запліднених природнім шляхом, дізнаються при народженні, що вони «ідентичні».
Ця пропорція не може бути використана у випадку запліднення за допомогою допоміжних технологій (IVF), де близнюки звичайно є результатом переносу та імплантації двох ембріонів і саме тому дизиготні. Але ембріон може поділитися після переносу, виникають монозиготні близнюки. Цікаво, що в IVF-вагітностях частота виникнення монозиготних близнюків виявилася вищою, ніж при вагітностях, запліднених природнім шляхом.
При консультуванні батьків монохоріальних близнюків з дискордантною статтю потрібно розглядати можливість дизиготності або порушення статевої диференціації у одного із близнюків. У багатьох випадках монохоріальні дизиготні близнюки не були розпізнані, тому що новонароджені були однієї статі.
Судинні анастомози
У монохоріальних близнюків васкулярні анастомози можуть бути досліджені за допомогою ін’єкцій у плаценту, але цей метод не застосовується у повсякденній практиці. Це обстеження займає близько години. Потрібно виконати катетеризацію артерії та вени обох пуповин і ввести у судини нерозведену фарбуючу речовину – сульфат барію. Вводять до тих пір, поки не наповняться периферичні гілочки та зворотній тиск попередить подальше фарбування. З поверхні хоріона прибирають амніотичні мембрани і плацента змивається холодною проточною водою для покращання візуалізації кількості та типу анастомозів. У 90% випадків зустрічаються артеріовенозні та венозно-артеріальні анастомози, у комбінації із артеріо-артеріальними та вено-венозними. Решта 10% порівну розподілилися між тільки артеріовенозними та такими, що без анастомозів.
Інформація для пацієнтів
UpToDate пропонує використання двох типів навчальних матеріалів для пацієнтів – «Базові» та «Більш ніж базові». «Базові» навчальні матеріали для пацієнтів написані простою (зрозумілою) мовою, рівень розвитку — 5–6 клас. Вони відповідають на чотири-п’ять ключових питань, які можуть турбувати пацієнтку в цьому стані. Ці статті найкраще підходять пацієнткам, які хочуть мати загальну уяву і тим, хто надає перевагу стислим, зрозумілим матеріалам. «Більш ніж базові» навчальні матеріали для пацієнтів – довші, більш складні за змістом та більш детальні. Ці статті написані для рівня розвитку 10–12 класу та найкраще підходять для пацієнтів, які вільно володіють медичними термінами та хочуть отримати повну інформацію.
Висновки та рекомендації
- Оптимальний термін пологів неускладненої близнюкової вагітності залежить від хоріальності та амніальності. Тим не менше, спонтанне народження та пологи за медичними показаннями ускладнюють понад 50% вагітностей; тому визначення терміну пологів у більшості випадків не залежить від акушера.
Ми пропонуємо планувати пологи для неускладненої дихоріальної/діамніотичної вагітності у терміні 38+0–38+6 тижнів вагітності. (Ступінь рекомендацій 2С)
Ми пропонуємо планувати пологи для неускладненої монохоріальної/діамніотичної вагітності в терміні 36+0–36+6 тижнів вагітності. (Ступінь рекомендацій 2С)
Монохоріальні/моноамніотичні близнюки мають народжуватися раніше.
- Оптимальний метод пологів більшою мірою залежить від передлежання (алгоритм 1)
Для головного/головного передлежання діамніотичних близнюків ми пропонуємо вагінальні пологи за відсутності стандартних показань до кесарського розтину. (Ступінь рекомендацій 2В)
Для головного/неголовного передлежання діамніотичних близнюків ми пропонуємо спробу пологів та екстракцію за тазовий кінець лише у випадку, якщо акушер має досвід проведення цих маніпуляцій та пацієнт підписує інформовану згоду. (Ступінь рекомендацій 2С)
Якщо перший плод знаходиться у неголовному передлежанні, ми пропонуємо кесарський розтин. (Ступінь рекомендацій 2С)
- Хоча ми пропонуємо жінкам з вагітністю двійнею після одного попереднього кесарського розтину народжувати самостійно (TOLAC), існує недостатньо даних для визначення безпеки народження після 2-х та більше попередніх кесарських розтинів. Ми рекомендуємо робити кесарський розтин таким жінкам, але деякі акушери можуть робити спробу вагінальних пологів, вирішуючи індивідуально у кожному окремому випадку, ретельно відбираючи кандидатів із дуже ретельним материнсько-плодовим наглядом (моніторингом).
- Рекомендації щодо використання методів дозрівання шийки та використання окситоцину для індукції пологів та посилення перейм такі ж самі, як і для одноплодової вагітності.
- Серцевий ритм обох плодів може моніторитися за допомогою одного апарата та двоканальної функції (хвилі 1 типу). Якщо використовують два різні монітори, внутрішні таймери мають бути синхронізовані, швидкість руху паперу ідентичною, а також запис перейм повинен фіксуватися на записах серцевого ритму обох плодів.
- Нейроаксіальна аналгезія/анестезія забезпечує надійне знеболювання, не викликає неонатальну депресію та є адекватним анестетиком при необхідності виконання маткових маніпуляцій (щипці, кесарський розтин).
- Ми проводимо всі пологи двійнею у операційній, де за необхідності можна виконати кесарський розтин.
- Монохоріальним близнюкам слід перетискати пуповину негайно через ризик масивної та гострої міжблизнюкової трансфузії (TTTS) під час пологів.
- Після народження першого близнюка серцевий ритм та положення другого близнюка мають бути оцінені, використовуючи ультразвукове дослідження та електронний моніторинг плода. Якщо серцевий ритм другого плода нормальний, немає спеціально визначеного періоду часу для обґрунтування втручання для прискорення народження другого плода. Після вагінального народження першого близнюка, у 6–25% випадків другий близнюк народжується шляхом кесарського розтину.
Якщо другий близнюк – у головному передлежанні, посилення перейм за допомогою окситоцину інколи потрібне через тимчасове зниження частоти перейм після народження першого близнюка. Якщо другий близнюк – у головному передлежанні, але голівка високо – деякі акушери проводять контрольоване проколювання міхура між переймами, а інші виконують внутрішній поворот на ніжку та екстракцію за тазовий кінець.
Якщо другий плод – не у головному передлежанні (напр. у сідничному або поперечному), ми надаємо перевагу екстракції за тазовий кінець, за відсутності протипоказань до цієї маніпуляції.
- Приблизно 18% одностатевих близнюків, запліднених природнім шляхом та дихоріонічною мембраною, – «ідентичні».