Синдром Корнелии де Ланге – доминантно-наследуемое заболевание, проявляющееся умственной отсталостью и множественными аномалиями развития. Частота — примерно 1 на 10 000 [1]. Большинство случаев являются спорадическими, возникшими de novo. У всех больных отмечаются отставание в росте, в 80% случаев — тяжелая умственная отсталость (имбецильность), в оставшихся 20% – менее выраженные интеллектуальные нарушения [6]; типичны рецидивирующие респираторные инфекции

 

Выделяют два варианта синдрома: первый (классический) — с выраженной пренатальной гипоплазией [3], значительной задержкой физического и интеллектуального развития, грубыми пороками развития; второй — с аналогичными лицевыми и малыми скелетными аномалиями, но пограничной задержкой психомоторного развития и отсутствием грубых пороков развития [5].

 

Кейс 1

Беременная Я. 20 лет, первая беременность.  Обратилась к нам в центр на УЗИ в 14–15 недель.

Выявлено: Микрогнатия (Рис. 1). Гипертелоризм (Рис. 2). Декстропозиция сердца. Диафрагмальная грыжа (Рис. 3). Укорочение бедренной кости. Низко посаженные ушные раковины (Рис. 5).

Неправильная форма головки «клубничка». Увеличение толщины шейной складки. Аплазия костей носа. Дефект МЖП (?). Ампутация обеих кистей рук, отсутствие локтевых костей (Рис. 4). Повышенная эхогенность кишечника.

Рекомендовано: Медико-генетическая консультация в КУ «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики имени  П. Н. Веропотвеляна» ДОС.

При проведении консультативно-экспертного было выявлено: одноплодная беременность живым плодом в головном предлежании, по биопараметрам соответствующего 15 неделям гестации. У плода обнаружено: брахиоцефальная форма головы, отек мягких тканей головы, аплазия костей носа, гипертелоризм, ретромикрогения, низко посаженные уши, увеличение толщины шейной складки до 6,5 мм; на правой руке отсутствие лучевой кости, деформация, искривление, гипоплазия локтевой кости, отсутствие пальцев; левая рука выглядит аналогично (двухсторонняя лучевая косорукость, олиго-/монодактилия), нижние конечности без особенностей. Также отмечено отсутствие спиральной извитости сосудов пуповины. Аномалий внутренних органов не обнаружено.

Заключение: I беременность, 15 недель МВПР.

Основываясь на фенотипических признаках, поставлен предположительный диагноз: синдром Корнелии де Ланге.

Реккурентный генетический риск низкий.

Было рекомендовано кариотипирование, от которого пациентка отказалась.

В случае прекращения беременности – аутопсия плода с участием генетика, синдромологический анализ фенотипа.

Синдром Корнелии де Ланге (синдром Брахмана-Ланге) — наследственное заболевание, проявляющееся умственной отсталостью и множественными аномалиями развития [4].

Так как прогноз при этом синдроме неблагоприятный, родителями было принято решение о прерывание данной беременности [2].

При патологоанатомическом исследовании подтверждены пренатально обнаруженные аномалии развития (рис. 6, 7, 8). А также выявлена расщелина мягкого и твердого неба (рис. 9).

У абортуса видно на фото отсутствие или значительное недоразвитие проксимальных отделов конечностей, вследствие чего кисти и стопы кажутся прикрепленными непосредственно к туловищу, уменьшение количества пальцев на обеих руках, свойственное для синдрома Корнелии де Ланге.

 

Кейс 2

Беременная К. 33 года, (резус-отрицательный фактор крови). Обратилась на УЗИ в сроке 15–16 недель.

Это 4-я беременность (2 родов в срок, без осложнений, 1 м/а). У плода был выявлен асцит (V 0,8 см3) (рис. 10).

Было рекомендовано: исключить материнско-плодовую инфекцию (CMV, toxoplasma, parvovirus B19).

Выявлено CMV Ig G 113 Ед/ мл, HSV (1 и 2 типов) Ig G 45,6 инд.поз.

Анализ на parvovirus B19 пациентка не сдавала.

Определить резус-фактор плода по крови матери (анализ прилагается).

Рекомендовано: Медико-генетическая консультация.

При проведении (через неделю в 16–17 недель) консультативно-экспертного у плода было выявлено в брюшной полости на уровне пупочного кольца справа объемное образование размером 14х9х17 мм неправильной округлой формы с гиперэхогенной стенкой. Печень повышенной эхогенности с множеством мелких кальцификатов в структуре, петли кишечника повышенной эхогенности. Асцита уже не было.

Плацента и амниотическая жидкость без видимых эхографических проявлений внутриутробного инфицирования. Также не отмечено проявлений задержки роста плода и нарушение плодового, плодово-плацентарного, маточно-плацентарного кровотока.

Предположен мекониальный перитонит; дифференцировать с кистой печени.

Прогноз: проблематичный.

Рекомендовано кариотипирование и генотипирование плода на мажорные мутации в гене ТРБМ на муковисцидоз.

В результате амниоцентеза:

  • кариотип плода 46,XY;
  • мутаций гена ТРБМ не выявлено;
  • резус плода – положительный, в связи с чем беременной профилактически введена одна доза (300 мкг) антирезусного D-глобулина.

УЗИ в 18 недель: у плода выявлено кистозное многокамерное образование с утолщенной плотной стенкой (до 1,3 мм) в проекции печени справа, размерами 13х14 мм. В режиме ЦДК аваскулярное. Множество кальцинатов в печени.

Контрольное УЗИ в 20–21 неделю, при котором описано изменение ранее наблюдаемой эхокартины, – у плода передняя поверхность капсулы печени повышенной эхогенности, по поверхности печени и петель кишечника определяются многочисленные гиперэхогенные включения.

Заключение: IV беременность 20–21 нед., генерализованный мекониальный перитонит в стадии разрешения. Изменений в плаценте не отмечено.

Прогноз:  сомнительный. Исходя из того, что прогноз для жизни сомнительный [8], а для восстановлении функции печени, возможно, неблагоприятный и в последующем имеется большая вероятность, что ребёнок будет инвалидом на всю жизнь [7], родителями было принято решение о прерывании беременности (Q00–Q89. Врожденные пороки развития  летальные и  некоторые витальные, сопровождающихся инвалидностью; постановление Кабинета Министров Украины от 15 февраля 2006 No144).

Проведено патологоанатомическое исследование (рис. 11–14). При аутопсии обнаружена необычная морфология ткани печени, признаков перитонита нет.

При патогистологическом исследовании имеет место гранулематозные продуктивное воспаление в печени, с большими скоплениями кальцинатов, пролиферацией мелких желчных капилляров. Признаков гематогенной внутриутробной инфекции в других органах не обнаружено, поражения плаценты также нет. Это может свидетельствовать о транзитной гематогенной диссеминации возбудителя врожденного гепатита через плаценту, без признаков воспаления в ней, хотя кое-где встречаются мелкие кальцинаты в строме ворсин.

Согласно литературным данным, чаще всего это могут быть вирусные агенты типа вируса простого герпеса или вирусные гепатит В/С (анализ крови на гепатит В и С отрицательные). 

Смерть плода мужского пола массой 380 г ростом 23 см наступила от внутриутробной асфиксии вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения, обусловленного средством прерыванием беременности. Совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов.

Реактивные изменения в плаценте, обусловленные средством прерывания беременности: очаги некроза и кровоизлияний в плодотворных оболочках и базальной пластинке. Плацента зрелая к сроку гестации. Одиночные включения кальцинатов в строме ворсин.