3-5 мая этого года в г. Судак во время проведения ежегодной научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам акушерства и гинекологии, был проведен сателлитный симпозиум, на котором обсуждались наиболее острые проблемы современной перинатологии, в том числе профилактика репродуктивных и перинатальных потерь. Среди таких актуальных проблем были: вопросы стратегии и тактики при тяжелой экстрагенитальной патологии (ЭГП); современные взгляды на проблему преждевременных родов (ПР), в том числе и при экстрагенитальной патологии; предикторы преждевременных родов, а также обсуждался вопрос об анксиолитическом эффекте прогестерона в обеспечении центральных механизмов гестационной адаптации.

 

Профессор кафедры акушерства и гинекологии Одесского медицинского университета С. Р. Галич.

Как известно, в основе гестационной адаптации организма беременной и ее развивающегося ребенка лежит эндогенный прогестерон – гормон, обеспечивающий полноценную имплантацию и последующую плацентацию за счет известных своих эффектов (гестагенного, иммуномодулирующего, токолитического, анксиолитического).

  С одной стороны доказано, что характерные для ранних сроков беременности изменения привычного поведения пациенток, заключающиеся в повышенной сонливости, некоторой замедленности реакций, генетически детерминированы и обусловлены различной выраженностью анксиолитического действия эндогенного прогестерона и его метаболитов. С другой стороны, существуют убедительные данные о наличии у прогестерона нейропротекторного действия. В частности, установлено наличие рецепторов к прогестерону в ЦНС у мужчин и женщин, доказано его влияние на нейрональную дифференцировку в период беременности, показана его способность защищать и восстанавливать гематоэнцефалический барьер.Естественный метаболит прогестерона — 5a-прегнанолон воздействует на ГАМК-зависимые структуры головного мозга и оказывает нейропротекторное, анксиолитическое и седативное действие. Серия плацебо-контролируемых исследований подтвердила способность прогестерона уменьшать чувство депрессии, тревоги, нервного напряжения и раздражительности.

  Нами были проведены исследования по изучению адаптации ЦНС матери в процессе развития физиологической беременности, установлены особенности дезадаптации при некоторых осложнениях беременности (преэклампсия, угроза прерывания беременности). В исследование вошли 670 беременных (40 пациенток с физиологически протекающей беременностью, 630 беременных – с различными осложнениями гестационного процесса: 360 – с угрозой прерывания беременности, 190 – с преэклампсией, 80 – с плацентарной дисфункцией). У 60 женщин обследование проведено до беременности и в динамике беременности (7-12; 13-21; 22-28; 29-32; 33-36; 37-39 нед.).

  Исследование тревожности осуществляли при помощи изучения реактивной и личностной тревожности. Исследование личностной тревожности позволяло оценить базовую характеристику личности, а реактивной (ситуативной) тревожности (РТ) – реакцию ЦНС матери на конкретную ситуацию (физиологическое развитие или осложненное течение беременности). Получены достоверные различия в показателе личностной тревожности в прегравидарный период, сохраняющиеся в динамике беременности у пациенток с физиологической беременностью (адаптация) и у женщин с гестационными осложнениями (дезадаптация). Это позволило предположить наличие некоторой личностной предрасположенности к осложненному течению беременности.

Динамика РТ позволила выявить особенности гестационной адаптации (физиологическая беременность). Они заключались в повышении показателя РТ в начале беременности (7-12 нед.) с последующим достоверным снижением этого показателя с 13-21 нед. беременности. Дезадаптация ЦНС (преэклампсия, угроза прерывания беременности) заключалась в сохранении повышенной РТ в первом и во втором триместрах беременности (13-21 нед.) с последующим снижением ее в III триместре (22-28 нед.). Кроме того, в норме отмечалось повышение депрессивности и снижение стрессоустойчивости в 7-12 и в 29-32 нед. Дезадаптация ЦНС при осложненном течении беременности проявлялась некоторым запаздыванием адаптивных реакций психоэмоционального состояния пациенток, происходящих не во II, а в III триместре беременности.

  С целью изучения анксиолитического эффекта микронизированной формы экзогенного прогестерона (Утрожестан) обследовано 220 пациенток. Из них 200 беременным, имевшим показания к гормонотерапии угрозы прерывания беременности (основная группа), назначался микронизированный прогестерон (перорально – 100 пациенток, интравагинально – 100 пациенток). Еще 20 беременных с физиологической гестационной адаптацией составили контрольную группу. Изучался показатель РТ. С учетом известных закономерностей адаптации показателя РТ в различные сроки беременности, определялись его адекватные и неадекватные показатели. Ожидаемым эффектом было увеличение удельного веса беременных, имевших адекватную гестационную адаптацию показателя РТ (анксиолитический эффект) после проведения гормонотерапии угрозы прерывания беременности. Пероральный прием микронизированного прогестерона обусловил увеличение количества беременных с адекватной гестационному сроку РТ с 20 до 60%, интравагинальный путь введения – с 20 до 80%.

В настоящее время известно влияние прогестерона на эмбриогенез мозга (нейрогенез), что позволяет говорить о нейропротекторном эффекте эндогенного прогестерона. С этих позиций чрезвычайный интерес вызывает возможная роль прогестерона в обеспечении устойчивости ЦНС внутриутробного пациента к гипоксии, как во время беременности, так и в процессе родов. Логично предположить, что известные эффекты прогестерона, заключающиеся в его способности сохранять беременность, ассоциированы также с нейропротекторным действием гормона в отношении мозга внутриутробного пациента. В частности, известно, что прогестерон уменьшает церебральный отек (вазогенный и цитотоксический), нормализует ауторегуляцию воды в мозговой ткани, блокирует воспалительный каскад и синтез провоспалительных цитокинов в ответ на нейротравму, уменьшает свободнорадикальное и липидное окисление и выраженность апоптоза.

  Установлено, что достаточный уровень прогестерона обеспечивает не только расслабленное состояние миометрия, но и успокаивающее воздействие его метаболитов на ядерные рецепторы клеток нейроцитов (рис. 3).

  Перечисленные эффекты прогестерона позволяют некоторым исследователям изучать возможность, оценивать эффективность и безопасность применения экзогенного прогестерона у взрослых с острой черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Так, опубликованы исследования (Великобритания) эффективности прогестерона у пациентов с закрытой ЧМТ (более 1200 пациентов в возрасте от 17 до 70 лет). Данные трех рандомизированных контролируемых исследований у 315 пациентов с ЧМТ продемонстрировали уменьшение общего относительного риска смертности при использовании прогестерона. Также выявлен меньший относительный риск смерти или тяжелой степени инвалидности у пациентов, получавших прогестерон. Показано, что анксиолитическое действие экзогенно введенного аналога прогестерона подобно физиологическому, что отличает его от многих синтетических прогестинов, вызывающих нарушения со стороны эмоциональной сферы (Magos A.L. et al., 1986).

  Собственные исследования адаптации новорожденных детей от матерей, имевших дезадаптацию ЦНС во время беременности (преэклампсия), продемонстрировали минимальное количество случаев гипоксически-ишемической энцефалопатии среди новорожденных пациентов от матерей, получавших прогестерон (10%), в сравнении с неполучавшими гормонотерапию (45%), что позволяет говорить о нейропротекторном эффекте прогестерона на внутриутробного ребенка.

  Таким образом, сочетание анксиолитического эффекта микронизированного прогестерона, обеспечивающего гестационную адаптацию ЦНС матери с его нейропротекторным действием на ЦНС внутриутробного ребенка, позволяет сделать вывод о возможности учета указанных эффектов при проведении гестационной фармакотерапии. С этих позиций гормонотерапия микронизированным прогестероном, имеющим структуру, идентичную эндогенному прогестерону (Утрожестан), представляется патогенетически обоснованной как в ранние, так и в поздние сроки беременности.

  Применение прогестерона (Утрожестана) во время беременности создает условия для снижения лекарственной нагрузки, так как позволяет уменьшить дозы наиболее часто назначаемых беременным препаратов: седативных,спазмолитических, токолитических, диуретиков. Необходимо также сделать акцент на эффективности вагинального применения  Утрожестана при кровянистых выделениях (400 мг в сутки,по 200 мг утром и вечером). Болевой синдром у таких пациенток купируется, как правило, через 3–4 дня после начала приема препарата, кровянистые выделения уменьшаются через 2–3 дня и прекращаются через 5–6 дней терапии, так как вагинальное введение прогестерона позволяет быстро достигать органа-мишени – матки, даже при кровомазании.  

  Прогестерон – естественный гормон беременности, а Утрожестан – это прогестерон со всеми эффектами, необходимыми для физиологического сохранения беременности. Синтетические же гестагены не обладают анксиолитическим и нейропротекторными эффектами, являющимися неотъемлемой составляющей естественного процесса беременности.