Ще зовсім недавно повідомлення про найновіші досягнення в області перинатології та медицини плода звучали на українських наукових заходах лише у формі оглядів закордонних досліджень. А вже сьогодні власним досвідом, власними даними у питаннях діагностики та лікування перинатальної патології активно діляться вітчизняні експерти. «Невиношування вагітності: сучасний погляд на проблему» – так звалася доповідь Заслуженого лікаря України, доктора медичних наук, професора Галини Іванівни Резніченко на навчальному заході «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: материнсько-плодова медицина», що відбувся у Києві 17 квітня цього року

Актуальність обраної теми не викликає сумнівів, адже невиношування вагітності запускає цілий каскад наслідків, вкрай несприятливих для здоров'я матері та дитини. Так, передчасні пологи асоціюються з високим рівнем неонатальної та перинатальної смертності (переважно за рахунок дихальних розладів), недостатнім фізичним та розумовим розвитком у недоношених дітей (вади розвитку мають 10% дітей, народжених до 28 тижнів гестації).

Невиношування, як акцентувала Галина Іванівна, – не лише проблема даної вагітності, але і фактор, що погіршує прогноз вагітностей в майбутньому. Достовірно встановлено, що ризик мимовільної втрати вагітності та передчасних пологів збільшується пропорційно до кількості викиднів у минулому.

Не варто недооцінювати психосоціальні аспекти, пов'язані з невиношуванням вагітності. Народження неповноцінної дитини, її хвороба чи смерть – важка психологічна травма для батьків та всіх членів родини. Страх за результат подальших вагітностей, почуття провини, міжособистісні конфлікти у родині – далеко не повний перелік негативних переживань, що виникають як реакція на переривання вагітності та передчасні пологи.

Недостатність прогестерону – фактор ризику невиношування вагітності

Професор Г. І. Резніченко навела дані обсерваційного дослідження, проведеного у Німеччині. Учасниками стали 864 жінки з вагітністю у термін 4 та 12 тижнів без ознак загрози переривання. Метою було визначити фактори ризику викидня. Це ж завдання вирішував ретроспективний аналіз рівня прогестерону крові у І триместрі у 3674 вагітних жінок. Дослідження підтвердили, що найчастішою причиною невиношування вагітності є недостатність прогестерону.

Біохімія прогестерону

Як відомо, основними джерелами синтезу даного гормону слугують материнські продукти: холестерол (97%) та прегненолон (3%). Встановлено, що фетальний синтез прогестерону незначний: навіть при загибелі плоду рівень прогестерону залишається високим. У перші 6–7 тижнів вагітності стимуляція жовтого тіла хоріонічним гонадотропіном людини (ХГЛ) забезпечує щоденну секрецію 25 мг прогестерону. Інволюція жовтого тіла відбувається у терміні 7–10 тижнів, коли спостерігається максимальна концентрація ХГЛ. Від 7 до 10 тижня вагітності місце синтезу прогестерону переміщується з жовтого тіла до плаценти. Цей період є перехідним, критичним для розвитку плода.

Відповідно до критеріїв ВООЗ, у випадку трьох та більше мимовільних послідовних втрат вагітності у терміні до 20 тижнів з масою плода менше 500 г пацієнтці діагностують «звичне невиношування вагітності». Таким чином, обстеження та лікування при даній нозології проводиться після трьох послідовних втрат вагітності від одного і того самого партнера.

Однак, беручи до уваги ризик втрати бажаної вагітності, що зростає з кожною невдачею, згідно з сучасними уявленнями, достатньо двох послідовних викиднів, щоб віднести подружжя до категорії звичного невиношування і розпочати активну терапію.

У розмові про невиношування неможливо оминути сучасні зміни у репродуктивній моделі поведінки жінок. Так, за словами Галини Іванівни Резніченко, одне статистичне дослідження, проведене у Великобританії, було присвячене оцінці приросту кількості пологів у жінок старшого репродуктивного віку. Виявилось, що у віковій групі 35–39 років цей приріст склав 62%, у жінок віком від 40 до 44 років – 94%, у старших за 45 років кількість пологів збільшилася на 86%. Значне підвищення віку вагітних можна впевнено назвати світовою тенденцією планування вагітності, в тому числі, в Україні.

Невиношування та вік матері

Як змінюється частота невиношування вагітності залежно від віку майбутньої матері? Статистика красномовно свідчить, що невиношування ускладнює 10% вагітностей у жінок 20–24 роки; 22% — у 30–35-річних; 50% — у жінок віком 40–44 роки; зрештою, 75% вагітностей у жінок, старших за 45 років, закінчуються невдачею.

Невиношування вагітності у жінок старшої вікової групи викликане цілою низкою факторів. Серед найважливіших – особливості, зумовлені старінням організму. У минулому дослідники акцентували увагу на підвищенні частоти генетичних мутацій. Останніми роками у контексті проблем «вікових вагітностей» все частіше згадують недостатність лютеїнової фази, викликану віковими змінами.

«Лікувати чи ні?»

Професор Г. І. Резніченко відповіла цілком чітко, що у контексті прегравідарної підготовки та ведення вагітних зі спонтанними перериваннями в анамнезі, це питання вже неактуальне.

Аргументів «За» більше, вони побудовані на доказовій базі та підтвердили свою доречність. Так, Наказ №624 МОЗ України чітко встановлює напрямки преконцепційної підготовки пацієнток з невиношуванням вагітності в анамнезі:

  • визначення причини невиношування;
  • медико-генетичне консультування;
  • усунення причин невиношування та патогенетичне лікування;
  • стабілізація генітальної та екстрагенітальної патології;
  • застосування на етапі планування вагітності лише безпечних, без тератогенного впливу, лікарських препаратів.

Прості, але ефективні заходи

Велика увага у прегравідарній підготовці та веденні вагітності з спонтанним перериванням приділяється раціоналізації способу життя та харчування. Лікарю слід орієнтувати жінку на здорове харчування: вживання важкозасвоюваних вуглеводів (хліба з борошна грубого помолу, злаків); овочів та фруктів; білкових продуктів (нежирного м'яса, бобових, яєць, горіхів); молочних продуктів (цільного молока, кисломолочних продуктів, сиру); риби та морепродуктів; достатньої кількості рідини.

Добова доза кофеїну не повинна перевищувати 300 мг (приблизно дві чашки кави або 6 чашок чаю). Відомо, що велика кількість кофеїну може бути причиною невиношування або затримки розвитку плода. Від вживання алкоголю та паління слід відмовитися ще на етапі планування вагітності.

Профілактика дефектів незарощування нервової трубки (в т. ч. spina bifida та аненцефалії) полягає у створенні депо фолієвої кислоти в організмі не лише майбутньої матері, а й батька – відомо, що тривалість сперматогенезу становить 63 дні, при цьому більшість мутацій спостерігається у статевих клітинах чоловіка. Тому за 2–3 місяці до зачаття майбутнім батькам слід вживати по 400 мг/добу фолієвої кислоти. Встановлено, що у жінок, які отримували фолієву кислоту протягом року до зачаття, знижується ризик передчасних пологів.

Проте, як підкреслила Г. І. Резніченко, причиною невиношування може бути недостатність лютеїнової фази.

Саме стан ендометрію можна вважати головною «точкою опори» для вагітності у ранні терміни.

Всесвітнє дослідження з екстракорпорального запліднення (ЕКЗ), проведене у 2012 році, було покликане відповісти на запитання «Якому препарату/шляху введення надають перевагу лікарі провідних клінік світу для підтримки лютеїнової фази у жінок після ДРТ?». У дослідженні взяли участь 408 клінік із 82 країн та було охоплено 285 тисяч циклів ДРТ. Результат показав, що золотим стандартом для підтримки лютеїнової фази при ДРТ у пацієнток з безпліддям, у тому числі жінок старшого репродуктивного віку, є прогестерон у вагінальній формі введення. Одним з таких препаратів є Ендометрин.

Що собою являє Ендометрин?

Це спеціально розроблена швидкорозчинна форма для інтравагінального введення, що містить 100 мг натурального мікронізованого прогестерону, отриманого шляхом екстракції із Dioscorea Mexicana (мексиканський батат).

В чому особливість?

Цінність Ендометрину полягає у:

  • збереженні вагітності з використанням мінімальних доз;
  • відсутності оболонки, яка стримує вивільнення діючої речовини;
  • його прицільній дії, що дозволяє провести таргетну доставку препарату до матки, тим самим забезпечуючи високий рівень прогестерону в ендометрії.

Г. І. Резніченко зазначила, що у рандомізованому контрольованому відкритому проспективному дослідженні Doody K. J., Schell F. A. (1211 пацієнток) з використанням Ендометрину, опублікованому в журналі Fertility and Sterility_ Vol. 91, No. 4, April 2009, дослідники довели високу ефективність та безпечність Ендометрину для підтримки лютеїнової фази.

Як тривало дозволено застосування препарату?

Професор Г. І. Резніченко підкреслила, що тривалість застосування препарату Ендометрин, згідно з Наказом МОЗ України від 30.05.2014 №371, – від прегравідарної підготовки до 36-го тижня вагітності.

Рекомендовані дози та схеми застосування наведені на рис 1.

У дослідженні, проведеному зав. відділенням планування сім'ї ІПАГ НАМНУ професором І. Б. Вовк, було доведено, що Ендометрин сприяє підвищенню ефективності лікування недостатності лютеїнової фази та позитивно впливає на матково-плацентарний кровотік, що в свою чергу, призводить до зменшення частоти ранніх репродуктивних втрат у 2,4 рази!

Ці дані, як підкреслила Галина Іванівна Резніченко, відкривають великі можливості у диференційованому підході до лікування загрози викидня у ранні терміни вагітності.

Безумовно, всі без винятку лектори та експерти навчального заходу «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: материнсько-плодова медицина» намагалися скоординувати і сумістити підходи українських акушерів-гінекологів, репродуктологів, спеціалістів з пренатальної діагностики. Судячи з активності, натхнення та відгуків учасників даного Профі-Лабу, це вдалося.

Також відзначимо, що організатором «ЗУСТРІЧЕЙ ПРОФЕСІОНАЛІВ» виступив журнал «З турботою про Жінку», а у якості спосора у підготовці заходу взяла активну участь компанія Ferring Україна.