У статті, яка була опублікована в попередньому номері, обговорювались довгострокові проблеми, що виникають у дітей, які народились з екстремально низькою масою тіла (ЕНМТ), з боку нервової системи, органів зору і слуху, а також проблеми росту. Дана стаття являє собою огляд соматичних проблем, що супроводжують дітей з ЕНМТ у подальшому житті.

Синдром раптової дитячої смерті (СРДС)

Немовлята з масою тіла при народженні менше 1500 грамів мають набагато більше шансів померти від СРДС [1-2], ніж доношені діти. Недоношеність і низька вага при народженні — доведені фактори ризику розвитку СРДС (у дітей з вагою при народженні менше 2500 г ризик СРДС у 5 разів вище, з вагою менше 1500 г — у 18 разів вище, ніж у доношених дітей).

Для доношених дітей найбільший ризик розвитку СРДС — вік 3–4 місяці, у недоношених пік СРДС — вік більше 43 тижнів постконцептуального віку.

 

Апное недоношених

Апное недоношених визначається як припинення дихальної діяльності більш ніж на 20 секунд (з брадикардією чи ціанозом або без них). Епізод апное вважається клінічно значущим, якщо триває більше 20 секунд або супроводжується брадикардією, ціанозом чи десатурацією. Частота апное обернено пропорційно корелює з гестаційним віком і вагою при народженні. Апное реєструється у 90% дітей, які народилися з вагою менше 1000 г.

Апное може бути викликано пригніченням дихального центру (центральне апное), бути обструктивним (викликане перешкодою диханню, характеризується відсутністю руху повітря через ніс, незважаючи на видимі дихальні рухи) або змішаним (комбінація центрального та обструктивного апное). Поява епізодів апное може бути спричинена гіпоксією, сепсисом, гіпоглікемією, неврологічними ушкодженнями, судомами, гіпо- або гіпертермією. Апное діагностують клінічно і їх можна виявити, використовуючи кардіореспіраторні монітори і пульсоксиметри. Лікування апное включає використання постійного позитивного тиску через носові канюлі (NCPAP) і медикаментів типу теофіліну або кофеїну-цитрату.

Недоношені з високим ризиком апное можуть бути виписані додому з монітором апное (цього потребують 40% дітей, що народилися з масою менше 750 г). Однак ефективність використання домашніх моніторів апное є суперечливою.

Епізоди апное можуть зберігаються до постконцептуального віку 40 тижнів і довше (до 43 тижнів). Апное, схоже, не пов’язані зі збільшенням частоти синдрому раптової смерті [4-5].

 

Патологія дихальної системи

Найбільш поширеними респіраторними захворюваннями у дітей з ЕНМТ є хронічні захворювання легень (бронхолегенева дисплазія), інфекції верхніх і нижніх дихальних шляхів, а також середній отит. Можуть довго виявлятися хрипи, кашель, ретракції і стридор у спокої та подовження фази видиху. Діти до юнацького віку мають зниження толерантності до фізичного навантаження [6-14].

Протягом останніх десятиліть поліпшення виживаності дітей з ЕНМТ супроводжувалося значним збільшенням частоти бронхолегеневої дисплазії (БЛД) та хронічних захворювань легень (ХЗЛ) у популяції недоношених новонароджених. Останнім часом кількість важких форм ХЗЛ у цілому істотно знижується, що пов’язано із змінами стратегії оксигенотерапії та респіраторної підтримки, застосуванням антенатальних курсів кортикостероїдів і екзогенних сурфактантів. Однак незрілість, як і раніше, залишається основним фактором ризику розвитку ХЗЛ.

Частота реєстрації БЛД (20–60%) сильно залежить від підходів до її діагностики. БЛД визначають як потребу в дотації додаткового кисню в 36 тижнів постконцептуального віку. У дітей з гестаційним віком менше 32 тижнів БЛД легкого ступеня діагностують при потребі в застосуванні кисню у віці 28 днів, але не більше 36 тижнів постконцептуального віку; БЛД середнього ступеня — при потребі в застосуванні кисню більше 28 днів і потребі в FiO2 менше 30% в 36 тижнів постконцептуального віку; БЛД важкого ступеня — при потребі в додатковому кисні більше 28 днів, при потребі в FiO2 більше 30% або ШВЛ/CPAP в 36 тижнів постконцептуального віку. При цьому стійка гіпертрофія правого шлуночка серця, легенева гіпертензія і киснева залежність — предиктори несприятливого прогнозу.

Діти з важкою бронхолегеневою дисплазією мають високий ризик захворюваності та смертності протягом перших 2-х років життя. Повторна госпіталізація через легеневу патологію найбільш часта саме у дітей до 2-х років. До віку 6–9 років спостерігається поступове зниження частоти симптомів, проте зміни легеневої тканини, що діагностуються при проведенні КТГ і корелюють з проявами легеневої дисфункції (збільшення реактивності дихальних шляхів), зберігаються і в дорослому віці [6, 7, 9].

У дітей з бронхолегеневою дисплазією висока сприйнятливість до респіраторних інфекцій в перші 2 роки життя. Зараження респіраторно-синцитіальною вірусною інфекцією може призвести до важкого захворювання і навіть смерті (як профілактику застосовують щомісячні ін’єкції недоношеним дітям, виписаним з відділень інтенсивної терапії, антитіл до RSV — палівізумаба — з листопада по березень) [6].

Діти з БЛД мають затримку росту (в 18–22 місяці скоригованого віку аномальний зріст мають 50–60% дітей з бронхолегеневою дисплазією) через порушення легеневої функції, повторні інфекції, необхідність прийому діуретиків. Немовлята з бронхолегеневою дисплазією мають високий ризик формування неврологічних розладів. Ризик ДЦП, порушень інтелектуального розвитку вище більш ніж у 2 рази при важкій БЛД у порівнянні з легкою формою захворювання.

Одночасно з БЛД діти часто мають прояви інших захворювань (післяпологової інфекції та сепсису, перивентрикулярної лейкомаляції, важких ВШК, вентрикуломегалії, порушень слуху, важкої ретинопатії недоношених), що призводять до несприятливих наслідків [10, 12-14].

Діти з важкою бронхолегеневою дисплазією мають високий ризик захворюваності та смертності протягом перших 2-х років життя

Методи профілактики БЛД зумовлені її багатофакторною етіологією: пренатальна стероїдна терапія, попередження передчасних пологів і хоріонамніоніту, використання препаратів сурфактантів, оптимальні схеми оксигенації, респіраторної підтримки (більш широке використання CPAP) і інфузійної терапії, ретельний моніторинг споживання рідини, розумне використання діуретиків, раннє оптимальне нутрітивне забезпечення, лікування раннього неонатального сепсису, фармакологічне та хірургічне закриття персистуючого боталового протоку. Не доведена ефективність використання високочастотної вентиляції, закису азоту, а також антиоксидантів (крім вітамінів) [8, 12-14].

У популяції дітей з ЕНМТ, що вижили, спостерігається формування «нової» форми БЛД. Це критично незрілі діти, які після початкової фази з незначною потребою в респіраторній підтримці та оксигенотерапії (а іноді й зовсім без значних дихальних розладів) після 7–10-ї діб життя починають демонструвати прогресуюче погіршення легеневої функції і наростання потреби в кисні. Патологія розвивається, незважаючи на терапію сурфактантом і м’які режими ШВЛ. Бронхообструктивний синдром і легенева гіпертензія (епізоди ціанозу) спостерігається рідко. Рентгенологічно виявляється дифузне затемнення, мінімальна кістозна емфізема або перероздуття легень. При цьому киснева залежність зберігається тривало. Деякі діти з БЛД залишаються залежними від кисню після 2-х років життя [7, 9, 10-12].

 

Наслідки та ускладнення некротичного ентероколіту (НЕК)

У 10–33% дітей з ЕНМТ, що перенесли НЕК, можуть розвинутися стриктури чи стеноз кишечнику (розвиток рубцевої тканини в зоні ішемії кишкової стінки без попередньої перфорації, частіше вражаються ліві відділи товстої кишки). Прояви часткової обструкції кишечнику (стійкі залишкові об’єми в шлунку, здуття живота, блювота з жовчю) зазвичай маніфестують через 2–8 тижнів після гострого епізоду НЕК [15-17].

У разі тяжких форм НЕК можуть знадобитися множинні операції для видалення всіх пошкоджених некротичних ділянок та проведення реанастомозу кишечника (як правило, між резекцією і реанастомозом проходить не менше 6 тижнів) [15-17].

У 25% дітей з хірургічною резекцією кишечника розвивається синдром короткої кишки. Синдром короткої кишки — це синдром мальабсорбції в результаті видалення надмірної або критичної частини тонкої кишки (найбільш виражені симптоми у дітей, які або втратили більшу частину тонкої кишки, або втратили частину, яка включає ілеоцекальний клапан). При наявності анатомічних або функціональних втрат більше 50% тонкої кишки у дитини спостерігаються прояви діареї, можливі зневоднення, критичні втрати електролітів, блювання, здуття живота, гастроезофагальний рефлюкс, відсутність набору маси тіла, ураження печінки, інфекційні прояви.

Ріст кишки може тривати до 2 років. Протягом цього часу підтримка адекватного стану харчування має важливе значення для росту і розвитку дитини. Це досягається за рахунок парентерального харчування; регуляції шлункової секреції, а також контролю за надлишковим бактеріальним ростом. Потрібні доповнення втрат натрію, калію, хлоридів, бікарбонатів, цинку, магнію, селену. Діти, які ніколи не зможуть годуватися ентерально, можуть бути кандидатами на трансплантацію органів. Основними причинами смерті у дітей з синдром короткої тонкої кишки, які потребують парентерального харчування, є катетерасоційований сепсис і печінкова недостатність [15-17].

У разі резекції клубової кишки з непошкодженою товстою кишкою зниження реабсорбції жовчних солей може призвести до секреторної діареї. Обережне використання холестираміну може допомогти у зв’язуванні жовчних кислот, збільшити всмоктування жирів, однак при цьому зростає ризик метаболічних захворювань кісток і запорів.

Деякі діти з синдромом короткої кишки для поліпшення харчової толерантності, зменшення здуття живота і діареї можуть потребувати тривалого (тижні, місяці, в залежності від довжини збереженого кишечника) проведення безперервного зондового годування (показання — втрати через стому більше 20 мл/кг/добу або об’єм випорожнень більше 40–50 мл/кг/добу). Їм необхідні дотації жиророзчинних вітамінів, заліза, фолієвої кислоти, магнію, кальцію і вітаміну B12. Якщо дитина не в змозі перейти до адекватного харчування і вимагає проведення безперервного зондового харчування більше трьох місяців, рекомендоване встановлення гастростоми. Загальна вартість догляду за дитиною з синдромом короткої кишки за 5-річний період становитиме близько 1,5 мільйона доларів [15-17].

Синдром надмірного бактеріального росту в тонкому кишечнику проявляється збільшенням об’єму випорожнень, наявністю водянистої діареї, здуттям живота, блювотою. Фактори ризику розвитку даного синдрому: порушення моторики кишечника внаслідок резекції, холестаз, лікування антибіотиками, тривала відсутність ентерального харчування. Сприяють відновленню функції шлунково-кишкового тракту годування грудним молоком, застосування пробіотиків, пребіотиків. За відсутності грудного молока і наявності великих резекцій кишечнику — рекомендується використання безлактозних сумішей-гідролізатів білка з середньоланцюговими тригліцеридами (які дифундують у портальну систему, не вимагаючи емульгування жовчю і ліпази для перетравлення) [15-17].

Одним із ускладнень НЕК є синдром холестазу. Факторами ризику розвитку холестазу є: резекція кишечника (холестаз є у 30–60% дітей з синдромом короткої кишки), тривале парентеральне харчування, розвиток бактеріальної та грибкової інфекції. Запобігти холестазу може своєчасний початок і адекватне розширення ентерального харчування. Урсодезоксихолева кислота може бути використана для лікування холестатичного ураження печінки. При тривалому холестазі потрібна дотація жиророзчинних вітамінів А, D, E [15-17].

 

Анемія

У дітей з ЕНМТ є багато причин для розвитку важких форм ранніх і пізніх анемій: втрати крові (насамперед у зв’язку з необхідністю численних лабораторних аналізів), зниження періоду життя еритроцитів у недоношених дітей, недолік еритропоетину, фолієвої кислоти, вітаміну B12, вітаміну Е, заліза.

Лікування анемії у недоношених часто вимагає трансфузії еритроцитарної маси. Застосування рекомбінантного еритропоетину і препаратів заліза не запобігає необхідності переливання еритроцитарної маси в перші кілька тижнів життя. Немовлята з екстремально низькою вагою при народженні зазвичай отримують принаймні одну трансфузію під час перебування у відділенні. Трансфузія після перших тижнів життя потрібна при ознаках (клінічних та лабораторних) важкої анемії. Наявна інформація про ризик розвитку НЕК протягом 48 годин після переливання еритроцитарної маси у безсимптомних недоношених дітей свідчить про необхідність відмови від практики рутинного переливання [19-21].

Є повідомлення, що 18% немовлят з ЕНМТ до 12 місяців постконцептуального віку мають прояви дефіциту заліза без анемії [18].

 

Остеопенія недоношених і стоматологічні проблеми

Основною причиною остеопенії недоношених є недостатнє споживання кальцію і фосфору. Максимальне накопичення кальцію і фосфору плодом відбувається в останньому триместрі вагітності.

Недостача кальцію і фосфору може посилюватися тривалим парентеральним харчуванням, неадекватним використанням сумішей дитячого харчування (наприклад, використанням соєвих сумішей, відсутністю використання збагачувачів грудного молока), застосуванням кортикостероїдів і сечогінних засобів, відсутністю адекватної дотації вітаміну D.

Остеопенія недоношених клінічно маніфестує у віці 6–12 тижнів. Клінічно остеопенія проявляється затримкою росту, патологічними переломами, краніотабесом, пізніше — гіпоплазією зубної емалі. На рентгенограмах виявляють ознаки метафізарних змін, переломів.

Гіпоплазія зубної емалі є у 2/3 дітей, що народилися з ДНМТ. Фактори ризику — дефіцит кальцію і фосфору, тривала інтубація в неонатальному періоді [22].

 

Інші проблеми

  • Використання катетерів пупкової артерії у відділенні інтенсивної терапії пов’язане з підвищеним ризиком тромбозів, спазмів судин, а іноді й вторинної артеріальної гіпертензії у дітей.
  • Гіпертрофія правого шлуночка серця може бути ускладненням важкої бронхолегеневої дисплазії та легеневої гіпертензії.
  • Системна гіпертензія спостерігається у немовлят і дітей раннього віку з хронічними захворюваннями легенів. Діти з ДНМТ мають ризик наявності артеріальної гіпертензії і в пізньому підлітковому віці.
  • Доведена наявність зв’язку між крайнім ступенем незрілості і ризиком розвитку гепатобластом (ризик до 0,5% серед немовлят з ЕНМТ).
  • Можливі такі ускладнення інтубації, як підзв’язковий стеноз, трахеомаляції, параліч голосових зв’язок, гранульоми гортані.
  • Нефрокальциноз у новонароджених з низькою вагою при народженні може бути додатковим фактором ризику порушення функції нирок у віці 7,5 років. Недоношеність сама по собі є фактором ризику артеріальної гіпертензії, гіпоплазії нирок і порушення функції дистальних канальців нефронів. Наявність же нефрокальцинозу у даного контингенту практично гарантовано призводить у подальшому до артеріальної гіпертензії та ниркової недостатності [23-24].

 

Подальше спостереження

Практично всі діти з екстремально низькою масою тіла при народженні вимагають після виписки з неонатальних відділень подальшого клініко-неврологічного, лабораторного, інструментального моніторингу для контролю динаміки порушень стану здоров’я та своєчасного виявлення тих проблем, які не були очевидними під час перебування в лікарні.

Таким дітям часто необхідне продовження лікування після виписки з лікарні. Мета подальшого спостереження — раннє виявлення інвалідності, лікування ускладнень, консультації батьків, а також забезпечення зворотного зв’язку для неонатологів, педіатрів, акушерів-гінекологів, неврологів. Надзвичайно важливими є динамічні оцінки рухового, когнітивного розвитку, зору і слуху.

Проблеми післястаціонарного ведення дітей, народжених з ЕНМТ, численні, багатопрофільні і специфічні. Їх ефективне вирішення можливе в умовах спеціальних центрів спостереження (створених на базі відділень реабілітації дітей з перинатальною патологією при багатопрофільних дитячих лікарнях, куди в разі необхідності можуть бути госпіталізовані пацієнти).

 

Література

  1. Bigger H. R., Silvestri J. M., Shott S. et al. Influence of increased survival in very low birth weight, low birth weight, and normal birth weight infants on the incidence of sudden infant death syndrome in the United States: 1985-1991. J Pediatr, 1998; 133(1):73-78.
  2. Oyen N., Markestad T., Skaerven R., et al. Combined effects of sleeping position and prenatal risk factors in sudden infant death syndrome: the Nordic Epidmiological SIDS Study. Pediatrics, 1997; 100:613-621.
  3. TeKolste K., Bragg J., Wendel S. Critical Elements of Care for the Low Birth Weight Neonatal Intensive Care Unit (NICU) Graduate (CEC – LBW). Availableat: http://www.medicalhome.org March 2004.
  4. Subramanian S., Rosenkrantz T. Extremely Low Birth Weight Infant. eMedicine.com, Inc Updated: Apr 19, 2011.
  5. Bhatia J. Current options in the management of apnea of prematurity. Clin Pediatr (Phila) 2000 Jun; 39(6): 327-36.
  6. [Guideline] AAP. Revised indications for the use of palivizumab and respiratory syncytial virus immune globulin intravenous for the prevention of respiratory syncytial virus infections. Pediatrics. Dec 2003;112(6 Pt 1):1442-6.
  7. Ambalavanan N., Carlo W.A. Bronchopulmonary dysplasia: new insights. Clin Perinatol. Sept 2004;31:613-28.
  8. Borghesi A., Massa M., Campanelli R., et al. Circulating endothelial progenitor cells in preterm infants with bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med. Sep 15 2009;180(6):540-6.
  9. Bos C., VanMarter L.J. at all. Fetal Growth Restriction and Chronic Lung Disease Among Infants Born Before the 28th Week of Gestation. Pediatrics 2009;124;e450-e458.
  10. Hakulinen A. L., Heinonen K., Lansimies E., Kiekara O. Pulmonary function and respiratory morbidity in school-age children born prematurely and ventilated for neonatal respiratory insufficiency. Pediatr Pulmonol. 1990;8(4):226-32.
  11. TeKolste K., Bragg J., Wendel S. Critical Elements of Care for the Low Birth Weight Neonatal Intensive Care Unit (NICU) Graduate (CEC – LBW). Available at: http://www.medicalhome.org March 2004.
  12. Thomas W., Speer C. O. Universitats-Kinderklinik Wurzberg / Bronchopulmonale Dysplasie Fruehgeborener Epidemiologie, Pathogenese und Therapie / Monatsschrift Kinderheilkd. 2005. 153:211-219.
  13. Viscardi R. M., Muhumuza C. K., Rodriguez A., et al. Inflammatory markers in intrauterine and fetal blood and cerebrospinal fluid compartments are associated with adverse pulmonary and neurologic outcomes in preterm infants. Pediatr Res. 55(6):1009-17.
  14. Vohr B. R., Wright L. L., Dusick A. M., et al. Neurodevelopmental and functional outcomes of extremely low birth weight infants in the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, 1993-1994. Pediatrics. Jun 2000;105(6):1216-26.
  15. TeKolste K., Bragg J., Wendel S. Critical Elements of Care for the Low Birth Weight Neonatal Intensive Care Unit (NICU) Graduate (CEC – LBW). Available at: http://www.medicalhome.org March 2004.
  16. Perks P., Abad-Jorge A. Nutritional Management of the Infant with Necrotizing Enterocolitis. PRACTICAL GASTROENTEROLOGY • FEBRUARY 2008; 46-60.
  17. Yeo S. NICU Update: State of the science of NEC. J Perinat Neonatal Nurs, 2006; 20(1) 46-50.
  18. O’Keefe J. U., O’Callaghan M. J., Cowley D., et al. Non-anaemic iron deficiency identified by ZPP test in extremely premature infants: prevalence, dietary risk factors, and association with neurodevelopmental problems. Early Hum Dev, 2002; 70(1-2):73-83.
  19. Stout A. U., Stout J. T. Retinopaty of prematurity. Pediatr Clin N Amer, 2003; 50:77-87. Graduate (CEC – LBW) Available at: http://www.medicalhome.org March 2004.
  20. Subramanian S., Rosenkrantz T. Extremely Low Birth Weight Infant. eMedicine.com, Inc Updated: Apr 19, 2011.
  21. TeKolste K., Bragg J., Wendel S. Critical Elements of Care for the Low Birth Weight Neonatal Intensive Care Unit (NICU) Graduate (CEC – LBW). Available at: http://www.medicalhome.org March 2004.
  22. Te Kolste K., Bragg J., Wendel S. Critical Elements of Care for the Low Birth Weight Neonatal Intensive Care Unit (NICU) Graduate (CEC – LBW). Available at: http://www.medicalhome.org March 2004.
  23. Kist-van Holthe J. E. et al. Is Nephrocalcinosis in Preterm Neonates Harmful for Long-term Blood Pressure and Renal Function?, Pediatrics. March 2007; 119: 468-475
  24. Te Kolste K., Bragg J., Wendel S. Critical Elements of Care for the Low Birth Weight Neonatal Intensive Care Unit (NICU) Graduate (CEC – LBW). Available at: http://www.medicalhome.org March 2004.