У 2003 році в Україні для цілої низки хронічних уражень нирок стали використовувати термін «хронічне захворювання нирок». Хронічне захворювання нирок (ХЗН) — інтегральний діагноз, що характеризується будь-якими ознаками ураження нирок тривалістю понад 3 місяці; або швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) <60 мл/хв/1,73 м2. Розповсюдженість ХЗН складає від 1,5 до 3,0 на мільйон дитячого населення у віці до 16 років.
Наявність ХЗН має встановлюватись незалежно від первинного діагнозу, ґрунтуючись на наявності пошкодження нирок або швидкості клубочкової фільтрації. При цьому ХЗН може само розглядатися як діагноз.
Критерії визначення ХЗН наведені в табл. 1.
ХЗН може бути виявлена без відомої її причини, тому що визначення причини може потребувати специфічних знань та проведення діагностичних процедур, не доступних широкому колу лікарів.
Результати аналізу сечового осаду, візуалізаційні дослідження нирки та деякі клінічні симптоми можуть виявити різні типи ХЗН. Несприятливі наслідки ХЗН часто можуть бути попереджені або відстрочені шляхом ранньої діагностики та лікування. Перші стадії ХЗН можуть бути виявлені рутинними лабораторними дослідженнями. У пацієнтів із ХЗН стадія захворювання має встановлюватись базуючись на швидкості клубочкової фільтрації (табл. 2).
При можливості визначення причинного фактору ХЗН діагноз може бути сформульований, наприклад, таким чином: «ХЗН 4 стадія: аутосомнодомінантний полікістоз нирок, артеріальна гіпертензія 2 ст., де-фіцитна анемія 1 ст.».
Виявлення причинного чинника ХЗН дозволяє призначити специфічну терапію та значно відстрочити розвиток хронічної ниркової недостатності (ХНН). Сам термін «ХЗН» передбачає, що захворювання прогресує із втратою функції нирок, на жаль, в більшості випадків незворотно.
У дітей визначений свій перелік захворювань, що призводять до розвитку ХЗН (табл. 3).
У дитячий нефрології також виділяють 4 групи ризик-факторів розвитку ХЗН (табл. 4).
Слід додати, що дозрівання нормальної кількості нефронів спостерігається на 38 тижні гестації за наявності нормальної маси плода. Тому всі недоношені або новонароджені з малою вагою тіла мають меншу за нормальну кількість нефронів. Це є ризиком розвитку ХЗН, ранньої гіпертензії та більш важкого перебігу набутих захворювань нирок.
Стадії ХЗН визначаються згідно з ШКФ, а не креатиніну крові. Це пов’язано з тим, що креатинін крові починає збільшуватись, коли ШКФ зменшується наполовину від нормальної. Тобто гіперкреатинінемія спостерігається за наявності понад 50% непрацюючих нефронів.
Для розрахунку ШКФ за рівнем кліренсу креатиніну у пацієнтів дитячого віку найчастіше використовується формула Schwartz:
ШКФ= 0,413 х pict (в см) х 113 / креатин крові (мкмоль/л)
Де 0,413 — значення коефіцієнту, що введено у 2009 році (http://en.wikipedia.org/wiki/Renal_function); для дітей віком до 5 років використовують коефіцієнт 0,313, для хлопчиків віком понад 13 років використовують коефіцієнт 0,616.
Відповідно до наказу МОЗ України №365 від 20.07.05, нормальними значеннями ШКФ у дітей визначені наступні (табл. 5).
У дитячому віці рекомендуються нижченаведені показники співвідношення ШКФ та креатиніну крові згідно з вищезгаданим наказом МОЗ України, що визначають стадії ХЗН та, відповідно, стадії хронічної ниркової недостатності (ХНН) (табл. 6).
Хронічна ниркова недостатність (ХНН) — порушення функцій нирок, що спостерігається протягом трьох і більше місяців, виникає в результаті прогресуючої загибелі нефронів. Вважається, що найчастішими причинами розвитку ХНН у дітей є урологічні аномалії — 30–33% (обструктивні нефропатії, міхуровий рефлюкс та диспластичні нирки) та гломерулопатії — 25–27%. Клінічні прояви ХЗН і ХНН неспецифічні ХЗН і включають слабкість, зниження концентрації уваги, проблеми зі сном, синдром втоми ніг, зниження апетиту, епізоди безпричинного підвищення температури тіла, інтоксикацію, відставання в рості і анемію. При цьому початок ХЗН чи ХНН частіше поступовий і характеризується переважанням клініки основного ниркового захворювання на ранніх стадіях ХНН (I-II), а в подальшому — однотиповим уремічним пошкодженням органів та систем з варіаціями поєд-нання клінічних симптомів та їх виразності.
Найчастіше ХЗН діагностується за наявності протеїнурії і гіпертензії, в тому числі на тлі цукрового діабету і кардіоваскулярних захворювань та у пацієнтів з обтяженим сімейним анамнезом ХЗН. Підвищена екскреція альбуміну є чутливим маркером ХЗН, викликаних цукровим діабетом, гломерулярними хворобами та гіпертензією. Підвищена екскреція низькомолекулярних глобулінів є чутливим маркером деяких типів тубулоінтерстиціальних хвороб. У цьому контексті термін «протеїнурія» означає підвищену екскрецію з сечею альбуміну, інших специфічних білків або загального білку; «альбумінурія» означає специфічно підвищену екскрецію альбуміну. «Мікроальбумінурія» означає екскрецію альбуміну, вищу за нормальну але нижчу за рівень, до якого чутливі індикаторні папірці для визначення загального білка.
У більшості випадків для виявлення та контролю протеїнурії слід використовувати випадкові разові порції сечі. Як правило, для цих досліджень немає необхідності у зборі сечі тривалий час (нічні чи добові порції). Бажаною є перша ранішня порція, але випадкові порції прийнятні, якщо ранішня порція не зібрана. В більшості випадків скринінг з допомогою індикаторних папірців є прийнятним для виявлення протеїнурії:
- Стандартний індикаторний папірець для сечі прийнятний для виявлення підвищеного загального білка (може використовуватись амбулаторно лікарем).
- Альбумін-специфічні індикаторні папірці прийнятні для виявлення альбумінурії.
- У пацієнтів з позитивними тестами з допомогою індикаторних папірців (1+ чи більше) протеїнурія має бути підтверджена за допомогою кількісних методів (відношення білок/креатинін чи альбумін/креатинін) протягом 3 місяців.
Основні можливі клінічні прояви ХНН у дітей:
- симптоми інтоксикації (в’ялість, втомлюваність, нудота)
- симптоми зміни об'єму рідини (набряки)
- скелетні аномалії (біль в кістках, скелетні деформації, остеопороз)
- ендокринні порушення (затримка росту і статевого розвитку, гіпотиреоз, зменшення ваги тіла)
- порушення з боку серцево-судинної системи (артеріальна гіпертензія, аритмія, серцево-судинна недостатність)
- гематологічні порушення (дефіцитна анемія, геморагічний синдром)
- неврологічні симптоми (загальмованість, астенія, психози, слабкість рухів, судоми, тремор, порушення пам’яті, зниження уваги)
- шлунково-кишкові розлади (відсутність апетиту, нудота, блювота, метеоризм)
- сухість та десквамація шкіри, свербіж
- порушення зору (зниження гостроти зору)
Лабораторні критерії визначення діагнозу ХНН:
- анемія
- підвищення креатиніну і сечовини крові
Лікування пацієнтів із ХЗН чи ХНН вимагає аналізу діагнозу, супутніх станів, гостроти хвороби, її ускладнень і ризику втрати функції нирок та серцево-судинних хвороб.
На основі стадії ХЗН для кожного пацієнта має бути розроблений план клінічних дій. При цьому при кожному візиті пацієнта має здійснюватись перегляд засобів лікування, що має на меті:
- Підбір доз на основі рівня функції нирок.
- Виявлення потенційних несприятливих наслідків щодо функції нирок або ускладнень ХЗН.
- Визначення взаємодії лікарських засобів.
- При можливості моніторинг вмісту ліків в організмі.
Лікування причинного захворювання ХЗН чи ХНН проводиться згідно з відповідними протоколами за умов активності патологічного процесу з відповідною корекцією доз препаратів в залежності від стадії ХНН.
Ренопротекція як метод лікування є ефективною за умов наявності залиш-кової функції нирок, імовірно, при рівні ШКФ понад 45–60 мл/хв. Ренопротекція проводиться з метою максимально тривалого збереження залишкової функції нирок на етапі до діалізу.
При ХЗН чи ХНН рекомендується дієта без зниження вмісту білку. Для підлітків можливе помірне зниженням білку до 0,8 г/кг/добу при обов’язковому застосуванні кетостерилу із розрахунку 1 капсула на 5 кг маси на добу — табл. 7.
Цільові значення показників, що забезпечують ренопротекцію при ХЗН наведені в табл. 8.
Нирково-замісна терапія передбачає проведення додіалізної трансплантації або перитонеального чи гемодіалізу. У дітей молодшого віку (як правило, <10 років) перевага надається перитонеальному діалізу в зв`язку з обмеженістю адекватного судинного доступу. Трансплантація нирки проводиться в IІІ-ІV стадії ХНН, при можливості — в максимально ранні строки (в тому числі — до діалізу).
Дезінтоксикація та зменшення проявів метаболічного ацидозу передбачає виведення уремічних токсинів шляхом:
- забезпечення щоденного стулу (наприклад дуфалак, нормазе)
- збільшення навантаження per os цитратними сумішами (цитрат кальцію) та бікарбонатом натрію (содою)
- призначення оральних сорбентів (наприклад поліфепан, ентеросгель), ліпіну, стімолу
- застосування незамінних амінокислот (наприклад аміностерил, кетостерил)
- використання рослинних препаратів (наприклад хофітолу у розчині і таблетках, канефрону Н у краплях і таблетках, леспефрилу)
Затримка росту понад двох сигм від норми потребує призначення рекомбінантного гормону росту 0,6–1 ОД/кг на тиждень підшкірно (рекомендація А).
Корекція гіпертензії та протеїнурії потребує призначення ІАПФ (за наявності ШКФ понад 60 мл/хв в можливій комбінації із БРА). Окрім того, застосовуються режимні заходи — зниження зайвої ваги, зменшення солі в харчовому раціоні тощо.
Для лікування анемії, що має еритропоетиндефіцитний характер, застосовуються еритропоетини, наприклад рекормон. Оцінка ефективності терапії еритропоетином проводиться щомісячно.
Перед призначенням еритропоетину доцільна корекція вмісту заліза (до цільового рівня), яка досягається:
- комбінованими двовалентними препаратами (краще всмоктуються);
- препаратами тривалентного заліза;
- препаратами заліза у поєднанні з вітамінами (глобірон, фенюльс, фенотек, фефол, ранферон-12, гемоферон, сорбіфер-дурулес, фефолвіт).
Терапія вважається ефективною, якщо приріст гемоглобіну становить 10–20 г/л/місяць. Гемотрансфузії, довенне введення одногрупної біосумісної еритроцитарної маси чи відмитих еритроцитів застосовується при еритропоетин-резистентності при Нв <60 г/л, масивних кровотечах.
Існують і більш специфічні розлади, наприклад гіперпаратиреоз, порушення згортання крові, лікування яких потребує професійних знань.
Критерії ефективності лікування ХЗН/ХНН включають:
- рівень КФ
- швидкість наростання азотемії
- швидкість наростання анемії
- тривалість додіалізного періоду
- толерантність до фізичного навантаження
- збереженість нейроконгітивної функції (пам`яті, здатності до концентрування, аналізу)
- частота госпіталізацій
- тривалість життя
- якість життя
Реабілітаційні заходи, диспансеризація
Діти, хворі на ХНН, вважаються дітьми-інвалідами. Їм протипоказано прове-дення окремих профілактичних щеплень. У зв`язку з гіпоімунним станом та швидкою втомлюваністю відвідування дитячих колективів обмежується. Рекомендовано організувати навчальний процес в домашніх умовах або відвідувати школу за індивідуальним розкладом, зі звільненням від фізкультури, додатковими 1–2 вихідними днями.
За необхідності медикаментозної терапії інтеркурентних захворювань обов`язково враховується нефротоксичність препаратів і зменшується лікувальна добова доза.
Планово дитина обстежується в умовах нефрологічного стаціонару 1 раз на 3–6 місяців, амбулаторно — оглядається педіатром або лікарем загальної практики (сімейним лікарем) 1–2 рази на місяць, нефрологом не рідше 1 разу на 3 місяці. Під час огляду слід звернути увагу на:
- дотримання рекомендацій стаціонару,
- функціональний стан нирок,
- артеріальний тиск,
- наявність анемії,
- стабільність сечового синдрому,
- загальний стан та фізичний розвиток,
- адекватність питного режиму,
- дотримання дієти,
- виникнення побічних ефектів і ускладнень ХНН та лікування,
- регулярність обстеження у ЛОР, стоматолога, окуліста, інших спеціалістів,
- усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні вогнища інфекції, інсоляція, ГРВІ, стреси, переохолодження),
- профілактику прогресування ХНН,
- психологічну реабілітацію та соціальну адаптацію.
За необхідності лікування інтеркурентних інфекцій, соматичної патології слід пам`ятати про нефротоксичність препаратів і обмежуватися необхідним міні-мумом медикаментів.
Пацієнти мають бути щеплені проти гепатиту В (у подвійній дозі — 40 мкг в/м для дітей старше 10 років, 20 мкг — для дітей до 10 років — 0, 1, 2, 6 місяців). Під час діалізних процедур показані щеплення проти грипу щорічно та планові — проти дифтерії та правця, а також проти бактеріальних респіраторних інфекцій (бронхомунал, рибомуніл).
Література
- www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/index.htm (Na-tional Kidney Foundation)
- www.nephrology.kiev.ua (Перший Український нефрологічний сайт)
- www.niddk.nih.gov (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases)
- www.circ.ahajornals.org/cgi/content/full/109/5/672
- www.InfoPOEMs.com
- www.niddk.nih.gov (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases)
- http://www.nature.com/nrneph/focus/ckd-children/index.html