Функциональные гастроинтестинальные расстройства (ФГР) занимают ведущее место в структуре заболеваний органов пищеварения в детском возрасте, встречаясь с наибольшей частотой у детей первых лет жизни. ФГР диагностируют в тех случаях, когда не удается выявить какие-либо морфологические, генетические, метаболические и другие изменения, которыми можно было бы объяснить наличие клинической симптоматики.

Существуют различные определения функциональных гастроинтестинальных расстройств (ФГР) у детей. Например, «ФГР — это заболевания желудочно-кишечного тракта, которые возникают вследствие нарушения регуляции функций и не связаны с органическими изменениями», или «ФГР — разнообразная комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений». Но общепринятые определения не всегда в полной мере могут охарактеризовать особенности различных возрастных групп. Так, традиционные проявления ФГР у детей первого года жизни (обусловленные снижением двигательной активности, изменением тонуса сфинктеров, возникновением ретроградной моторики и градиента давления в смежных отделах желудочно-кишечного тракта и проявляющиеся задержкой опорожнения желудка, гастроэзофагеальным рефлюксом, вздутием живота, задержкой стула) у недоношенных новорожденных детей дополняются еще и уникальными проблемами (а именно появлением организованной перистальтики только с 29 недели гестации); неспособностью к сосанию и глотанию (оромоторная дискоординация); высоким риском возникновения некротического энтероколита; наличием заболеваний, которые могут помешать адекватному энтеральному питанию (особенно тех, которые связаны с длительной вентиляционной поддержкой); использованием агрессивных медицинских вмешательств [1, 7, 15, 17, 20, 28]. Поэтому у недоношенных младенцев более правильным будет следующее определение «ФГР — это необструктивные гастроинтестинальные расстройства моторики, которые приводят к непереносимости энтеральных кормлений» [7].

Более 40% детей с функциональными гастроинтестинальными расстройствами — это недоношенные дети, а 90% обращений к врачу родителей недоношенных детей связаны с ФГР. 85% недоношенных детей с гестационным возрастом при рождении менее 30 недель имеют проявления гастроэзофагеального рефлюкса, 33% — проявления упорных срыгиваний и рвоты, 16% — колики, 27% — изменения характера стула. Среди условно здоровых недоношенных детей этого гестационного возраста (без проявлений тяжелых степеней внутрижелудочковых кровоизлияний, некротического энтероколита, бронхолегочной дисплазии) 80% имели проблемы со становлением энтерального кормления до 6-месячного возраста (длительное зондовое питание, невозможность обеспечения полного объема энтерального питания), 40% детей имели эпизоды аспирации. 29% недоношенных детей с весом при рождении менее 600 граммов нуждаются в проведении зондового питания после выписки из неонатального стационара [5, 15, 21, 20, 24, 28].

Проблемы ФГР у недоношенных младенцев не ограничиваются первыми месяцами жизни. В возрасте 6–12 месяцев у 55% преждевременно родившихся детей отмечают поведенческие проблемы, связанные с кормлением (отказ от еды, длительное время приема пищи, отказ от твердой пищи, капризное поведение во время еды). В возрасте 2 лет 29% недоношенных детей с проявлениями регургитации (срыгивания и рвоты) и 68% детей с проблемами достижения полного объема энтерального питания в анамнезе демонстрируют низкие показатели физического развития и поведенческие проблемы (гиперактивность, ежедневные истерики). В 4-летнем возрасте у 71% таких детей отмечались проблемы с кормлениями (выборочный отказ от пищи, длительные кормления, капризное поведение во время еды). К 6-летнему возрасту недоношенные дети имели в 3,6 раз большую вероятность наличия функциональных гастроинтестинальных расстройств. В 10–21 год девочки с гестационным возрастом при рождении 33 недели и менее имели трехкратное увеличение риска нервной анорексии [7, 10, 15, 21, 23, 24, 28].

Решение проблемы становления энтерального кормления у недоношенных детей включает нескольких этапов:

  • адекватное парентеральное питание, выбор времени начала энтерального кормления (минимального трофического кормления)
  • выбор субстрата энтерального питания, сохранение матерью грудного молока
  • расширение объема энтеральной нагрузки, преодоление непереносимости энтерального кормления
  • обеспечение потребностей ребенка в период догоняющего роста
  • достижение полного объема орального кормления (кормление соской или грудью)

Обычно внимание и научных исследований, и практических врачей сосредоточено на решении первых четырех заданий. Однако и последний пункт является ничуть не менее важным, чем остальные. В 32,2% случаев выписка недоношенных детей из неонатальных отделений задерживается из-за неспособности кормиться орально. Это приводит к увеличению риска внутригоспитальных инфекций, развитию стресса у матери, росту финансовых затрат. Существует практика выписки стабильных недоношенных детей с гестационным возрастом 32–34 недель на зондовом кормлении (до 0,8%). Однако в настоящее время нет достоверной оценки последствий такой выписки [8, 15, 26].

Наиболее частыми причинами задержки становления орального кормления у недоношенных младенцев являются незрелость сосательного рефлекса, отсутствие координации сосания, глотания и дыхания (созревание определяется прежде всего постконцептуальным возрастом), а также наличие ФГР. Клиницисты ищут определенные специфические признаки готовности кормиться орально у недоношенных младенцев, а именно признаки достижения надлежащей координации сосания, глотания и дыхания. Ведь безопасность орального кормления, прежде всего, означает минимальный риск аспирации. Однако такие признаки плохо определены из-за скудности информации о навыках орального кормления у глубоко недоношенных детей [3, 10, 13, 14, 16, 26, 27].

Ускорение этого процесса и создание более безопасных условий для перехода от зондового питания к оральному может быть обеспечено при использовании адекватного режима зондового кормления, создании оптимальных условий окружающей среды и сохранении лактации у матери, формировании положительного опыта орального кормления (оценке поведенческого статуса младенца во время кормления), стимуляции сосательного рефлекса, коррекции ФГР [10, 23, 26, 27].

Безопасность орального кормления, прежде всего, означает минимальный риск аспирации

Доказано, что вкус и запах материнского молока (даже используемого для смачивания желудочного зонда при отсутствии каких-либо существенных объемов энтерального питания) может способствовать ускорению становления навыков пищевого поведения у недоношенных детей и ускоряет переход к оральному кормлению [6].

Что мы можем сделать для того, чтобы обеспечить адекватный режим зондового кормления? Предлагается ряд мероприятий. Очень важный момент — привлечение матери к процедуре зондового кормления. Имеются данные, что использование орогастрального зонда способствует более раннему становлению навыков орального кормления (но при этом существует проблема надежности фиксации зонда). Другие важные компоненты адекватной техники зондового кормления: соблюдение низкой скорости введения пищевого субстрата (введение жидкости в желудок под давлением приведет к усугублению нарушений моторики), соблюдение скорости наращивания объема кормления (не более 10 мл/кг/сутки), замедление скорости наращивания объемов при достижении гемодинамического порога (примерно 10 мл/кг/ сутки). Доказано, что объем кормления более 10 мл/кг/сутки требует таких параметров гемодинамики кишечной стенки, которые могут превысить возможности мезентериального кровотока недоношенного младенца и в результате вызвать ишемию стенки кишки при быстром наращивании объема. Поэтому при приближении объема кормления к гемодинамическому порогу необходима оценка риска развития некротического энтероколита и по возможности, доплеровская оценка мезентериального кровотока [10, 12, 15, 26].

Создание оптимальных условий окружающей среды обеспечивается благодаря использованию программ ухода за преждевременно рожденными детьми, включающих ограничение количества болезненных процедур и проведение подобных манипуляций в определенные часы, а не в течение суток, уменьшение воздействия световых и шумовых эффектов, соблюдение теплового режима, поддержку флексорной позы в качестве успокаивающего вмешательства во время кормления ребенка (правильное позиционирование и поддерживание головы ввиду слабости мышц шеи, поддержка подбородка, расположение рук под подбородком по средней линии, использование «гнезда», возможно пеленание ног), использование тактильной стимуляции (оптимально — контакт «кожа к коже», или метод кенгуру) и отсутствие ограничения движений рук и пальцев [4, 10, 11, 19, 23, 25].

Были предложены для практического использования целые программы стимуляции для недоношенных детей. Так, была предложена программа сенсомоторной оральной стимуляции недоношенных детей путем использования циклов стимуляции ротовой зоны ложечкой с незначительным количеством молока с параллельным кормлением через желудочный зонд. Такие циклы рекомендуется проводить до трех раз в сутки, пока ребенок не начнет получать до 90% суточного объема кормления орально. В течение всего времени наблюдения дети остаются подключенными к пульсоксиметру для наблюдения за состоянием дыхания, пульса и уровнем насыщения крови кислородом. Положительным результатом сеанса программы стимуляции является сонливость ребенка после фазы поведенческой активности. Подобная программа помогает ребенку развивать связь между оральной стимуляцией и приятным ощущением насыщения пищей, попавшей в желудок. Наработка орального соматосенсорного опыта у детей, находящихся на зондовом кормлении, создает условия для развития нейронных путей, регулирующих инициацию орального кормления. Это медицинское вмешательство является неинвазивным, безопасным, физиологическим и приятным для младенца, обеспечивает ребенка такими дополнительными преимуществами, как улучшение контроля поведенческих реакций до и после кормления, стимуляция созревания моторной функции желудка, уменьшение стрессового воздействия и ускорение перехода от зондового к оральному кормлению.

Поведенческий статус и уровень активности недоношенного ребенка могут существенно влиять на его способность формировать навыки орального кормления. Оптимальными для начала орального кормления считаются состояния сонливости, спокойного и активного бодрствования. Адекватным признаком предрасположенности ребенка к началу орального кормления могут считаться слегка согнутая поза младенца, отсутствие на лице недовольного выражения (гримасы), положение рук по средней линии и приведение их к подбородку [23, 26, 27].

Формирование положительного опыта орального кормления в большинстве случаев упирается в умение и терпение медицинского персонала и матери, которая осуществляет уход за недоношенным ребенком. Во время процедуры орального кормления необходимо:

  • следить за выражением лица ребенка для своевременного выявления гримасы боли; сокращать продолжительность кормления при изменении поведения ребенка и появлении определенных признаков усталости (сue-based feedings);
  • не принуждать ребенка закончить кормление, кормить малыша в его собственном ритме, не стимулировать во время перерыва и отдыха, закончить кормление при отсутствии сосания в течение 2 минут;
  • уменьшить уровень тревожности матери (доказана связь между высоким уровнем тревожности матери и большей частотой гастроинтестинальных расстройств у младенцев) [3, 10, 23, 25].

Учитывая, что даже доношенные дети требуют времени, чтобы созрели их навыки орального кормления, не удивительно, что у недоношенных детей еще меньше способность к координации процессов сосания, глотания и дыхания. Эта незрелость приводит к высокому риску апноэ и брадикардии, регургитации, а также риску развития отвращения к кормлению в более позднем возрасте [25, 29].

Задержка или нарушение становления сосательного рефлекса может быть следствием различных причин: гипоксически-ишемического или геморрагического повреждения развивающегося мозга ребенка, черепно-лицевых аномалий и аномалий развития ЦНС, непереносимости энтеральных кормлений, хирургической патологии, широкого спектра различных ятрогенных влияний. Так, длительная респираторная поддержка у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом приводит не только к развитию бронхолегочной дисплазии, но и ограничивает получение этими детьми драгоценного опыта сенсорных и моторных навыков сосания и глотания. Отсутствие этих жизненно важных переживаний может привести к нарушению хрупких механизмов образования и дальнейшего развития зон этих функций в коре головного мозга, и соответственно, отсутствию зрелой модели сосательного рефлекса. Доказано негативное влияние применения назогастрального зонда на становление координации сосания и дыхания: ощущение ребенком трубки и использование лейкопластырной ленты ограничивают диапазон и изменяют характер движений нижней челюсти [23, 26-28].

Данные многих исследователей позволяют выделить сроки появления основных функциональных уровней (шаблонов) способности новорожденного к оральному кормлению [22, 23, 25, 26-28, 30], табл. 1.

Ощущение ребенком трубки и использование лейкопластырной ленты органичивают диапазон и изменяют характер движений нижней челюсти

Абсолютно ли необходимым является наличие зрелой модели сосательного рефлекса для начала орального кормления у глубоко недоношенных детей? Ведь в данной ситуации ожидание чревато дальнейшей задержкой становления сенсорных и моторных навыков сосания и глотания. Отдельные элементы оральных рефлексов и элементы сосания наблюдаются с 24 недель, элементы способности к сосанию и глотанию регистрируются на 28 неделе, а согласованными становятся на 32–34 неделе гестации (то есть формирование зрелого сосательного рефлекса к 34 неделям гестационного возраста). У детей, родившихся до гестационного возраста 30 недель, определяют следующие этапы становления сосательного рефлекса: аритмичное выжимание (создание положительного давления при сжатии соски – груди или бутылочки, что создает предпосылки для выталкивания молока в рот) без всасывания (создания отрицательного давления, которое втягивает молоко в полость рта); ритмичное выжимание и появление аритмичного всасывания; ритмичные выжимание и всасывание; чередование ритмичных всасывания и выжимания с увеличением амплитуды всасывания, чередование ритмичных всасывания и выжимания с увеличением продолжительности кормления. У детей, родившихся к сроку 33–34 недель, картина сосания напоминает таковую у доношенных детей: есть ритмичное чередование всасывания и выжимания.

Однако, как показали исследования, зрелая картина сосательного рефлекса не является абсолютно необходимым условием для начала орального кормления. Дети могут кормиться орально, используя только компоненты выжимания без всасывания, то есть иметь навыки начальных этапов становления орального кормления [22, 23, 25, 26-28, 30]. Каким же образом можно стимулировать становление сосательного рефлекса на этих этапах?

Для безопасного начала орального кормления и стимуляции сосательного рефлекса при использовании незрелой модели сосательного рефлекса необходимы:

  • учет готовности ребенка к оральному кормлению (cue based feeding определяется как начало орального кормления в ответ на поведенческие сигналы младенца и окончание в тот момент, когда ребенок демонстрирует насыщение [25, 29])
  • возможность использования так называемого непищевого, или непитательного сосания (НПС) [9, 18, 22, 25,29]

Термин «НПС» в контексте недоношенных детей применяется для описания сосательных упражнений с соской или грудью до начала полноценного орального кормления. Это короткие и слабые сосательные движения, которые не являются достаточно зрелыми для того, чтобы действительно обеспечить всасывание достаточного количества молока и проглатывание его.

НПС может быть представлено в различных видах:

  • НПС-грудное вскармливание (так называемое сухое грудное вскармливание — сосание груди во время зондового кормления) может быть альтернативой фактического начала грудного вскармливания у недоношенных детей. НПС-грудное вскармливание может способствовать увеличению и продлению лактации, достижению материнской эмоциональной стабильности. Грудное вскармливание в этой ситуации может реально способствовать большей стабильности насыщения крови кислородом (меньшее число эпизодов прерывания дыхания во время кормления грудью в сравнении с кормлениями через соску).
  • НПС-использование соски («сухое сосание» соски) может стимулировать ребенка к выработке пищевого поведения и иметь успокаивающий эффект. Показано, что применение с реабилитационной целью соски-пустышки у недоношенных младенцев ускоряет набор веса, уменьшает количество негативных реакций на зондовое кормление, улучшает поведенческий статус ребенка, снижает проявления дистресса и помогает утолять боль, ускоряет переход на полное оральное кормление (на 1,6–3 дня), сокращает срок пребывания в больнице. При этом не повышается уровень гастрина, мотилина, инсулина или инсулин-подобного фактора роста-1, не изменяется тонус блуждающего нерва, насыщение крови кислородом и частота сердечных сокращений. Кроме того, способность недоношенного ребенка к ритмичному сосанию соски-пустышки является хорошим показателем уровня сосательных навыков и может быть использована в качестве индикатора готовности младенца к оральному кормлению.
  • Предложен метод НПС с использованием «пульсирующей соски», которая создает движения, по временным характеристикам напоминающие частоту сформированных сосательных всплесков [9, 18, 22, 25].

Зрелая картина сосательного рефлекса не является абсолютно необходимым условием для начала орального кормления

Обеспечение способности ребенка к полному оральному кормлению — важное звено эффективного выхаживания недоношенных детей. Использование различных стратегий способно облегчить переход от зондового кормления к оральному (в идеале к кормлению грудью) и сократить срок пребывания ребенка в больнице. Чтобы создать четкий план ведения недоношенного ребенка, необходим учет его индивидуальных возможностей и обеспечение «обратной связи». Для успешной и безопасной реализации такого плана необходимо тесное взаимодействие и взаимопонимание членов команды: родителей, врачей и медицинских сестер.

 

Литература

  1. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Пособие для врачей. — М., 2001. с.16–17.
  2. Abbasi S., Sivieri E., Samuel-Collins N. Effect of non-nutritive sucking on gastric motility of preterm infants. Presented at the meeting of the Pediatric Academic Society, Honolulu, Hawaii. 2008.
  3. Barlow S.M. Oral and respiratory control for preterm feeding. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery 2009; 17: 179–186.
  4. Barlow S.M., Finan D.S., Chu S. Patterns for the premature brain: Synthetic orocutaneous stimulation entrains preterm infants with feeding difficulties to suck. Journal of Perinatology 2008; 28: 541–548.
  5. Bingham P., Ashikaga T., Abbasi S. Prospective study of non-nutritive sucking and feeding skills in premature infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010; 95:194-200.
  6. Browne J. V. Chemosensory Development in the Fetus and Newborn. Newborn & infant nursing reviews 2008; 8, № 4:186-180.
  7. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. P. E. Hyman,. Milla P. J., Benninga M. A. et all. Gastroenterology 2006; 130: 1519–1526.
  8. Collins C.T., Makrides M., McPhee A.J. Early discharge with home support of gavage feeding for stable preterm infants who have not established full oral feeds.Cochrane Database Syst Rev. 2003.
  9. DiPietro J.A., Cusson R.M., Caughy M.O. Behavioral and physiologic effects of nonnutritive sucking during gavage feeding in preterm infants. Pediatric Research 1994; 36: 207–214.
  10. Feeding Skills in the Preterm Infant. S.M. Barlow, M.A. Poore, E.A. Zimmerman, D.S. Finan. The ASHA Leader (June 2010): 22-23.
  11. Fucile S., Gisel E., Lau C. Effect of an oral stimulation program on sucking skill maturation of preterm infants. Developmental Medicine & Child Neurology 2005; 47: 158–162.
  12. Havranek T., Thompson Z., Carver J.D. Factors that influence mesenteric artery blood flow velocity in newborn preterm infants. J Perinatol 2006 Aug; 26(8): 493-7.
  13. Lau C. Oral feeding in the preterm infant. Neoreviews 2006; 7: 19–27.
  14. Lau C., Smith E.O., Schanler R.J. Coordination of suck-swallow and swallow respiration in preterm infants. Acta Paediatr. 2003; 92(6): 721.
  15. Mathisen B., Worrall L., O’ Callaghan M. O. Feeding problems and dysphagia in six-month-old extremely low birth weight infants. Advances in Speech-Language Pathology 2000; 2: 9-17.
  16. Medoff-Cooper B. Nutritive sucking research: from clinical questions to research answers. Journal of Perinatal & Neonatal Nursing 2005; 19: 265–272.
  17. Pediatric specialists' beliefs about gastroesophageal reflux disease in premature infants. Golski C.A., Rome E.S., Martin R.J., Frank S.H., Worley S., Sun Z., Hibbs A.M. Pediatrics 2010; 125(1): 96.
  18. Pickler R.H., Frankel H.B., Walsh K.M. Effects of nonnutritive sucking on behavioral organization and feeding performance in preterm infants. Nursing Research 1996; 45: 132–135.
  19. Poore M., Zimmerman E., Barlow S. M. Patterned orocutaneous therapy improves sucking and oral feeding in preterm infants. Acta Paediatrica 2008; 97: 920–927.
  20. Puntis J. W. L. Nutritional support in the premature newborn. Postgrad Med J 2006; 82: 192-198.
  21. Reynolds E., Grider D., Caldwell R. Variations in phase of respiration with swallow during nonnutritive suck in low-risk premies and infants with BPD. Presented at the meeting of the Pediatric Academic Society, Vancouver, BC, Canada. 2010.
  22. Rocha A., Moreira M., Pimenta H. A randomized study of the efficacy of sensory-motor-oral stimulation and non-nutritive sucking in very low birth weight infant.Early Human Development 2007; 83: 385–389.
  23. Sridhar S., Arguello S., Lee H. C. Transition to Oral Feeding in Preterm Infants NeoReviews 2011; Volume: 12, Issue 3: 141-147
  24. Sweet M. P., Hodgman J. E., Pena I. Two-year outcome of infants weighing 600 grams or less at birth and born 1994 through 1998. Obstetrics and Gynecology 2003; 101: 18 - 23.
  25. Thoyre S. M. Mothers’ ideas about their role in feeding their high-risk infants. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing 2000; 296: 613-624.
  26. Thoyre S. M. (2003). Developmental transition from gavage to oral feeding in the preterm infant. In J. J. Fitzpatrick (Series Ed.), M. Miles & D. Holditch-Davis (Vol. Eds.), Annual review of nursing research: Vol. 21 . Research on child health and pediatric issues (pp. 61-92). New York: Springer.
  27. Thoyre S. M., Brown R. L. Factors contributing to preterm infant engagement during bottle-feeding. Nursing Research 2004; 53: 304 - 313 .
  28. Thoyre S. M. Feeding Outcomes of Extremely Premature Infants After Neonatal Care JOGNN July/August 2007; Р.367-374.
  29. Tosh K., McGuire W. Ad libitum or demand/semi-demand feeding versus scheduled interval feeding for preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD005255.
  30. White N., Morton J.A., Kim J.H. Management of breastfeeding in the NICU. In: The Best Medicine: Breast milk in the NICU. Amarillo, Texas: Hale, 2008: 111 – 135.