Гепатит (ἡπατῖτις от греч. ἥπαρ – печень) – воспалительное заболевание печени различной этиологии. Гепатит, симптомы которого развились у ребенка до 2–3-месячного возраста (чаще на первом месяце), считается неонатальным или перинатальным

Гепатит – заболевание инфекционной природы. Причинами возникновения гепатита у новорожденных могут быть вирусы (вирус простого герпеса – ВПГ, цитомегаловирус – ЦМВ, Varicella–Zoster-вирус, другие герпес-вирусы, вирус гепатита В (ВГВ), вирус краснухи, ECHO- и Коксаки-вирусы и др.), Treponema pallidum, бактерии (микобактерии туберкулеза, Listeria monocytogenes, кишечная палочка, стафилококк и др. бактерии-возбудители сепсиса), Toxoplasma gondii. Следует отметить, что передача вируса гепатита С от матери ребенку происходит достаточно редко, а гепатит при этом развивается не в первые месяцы жизни. Риск развития вирусного гепатита А у новорожденных также очень низкий. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), который передается от матери ребенку, не вызывает гепатит. Однако у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, значительно выше риск развития неонатального гепатита, чем в популяции, что объясняется иммунодефицитом у матери, наличием у нее оппортунистических и других инфекций, многие из которых также вызывают перинатальные инфекции (ВПГ, ЦМВ, ВГВ, сифилис, токсоплазмоз и др.), сопровождающиеся гепатитом.

Возбудитель попадает к плоду внутриутробно или во время родов от матери, у которой есть острый или хронический (персистирующий) инфекционный процесс, или латентное (бессимптомное) носительство микроорганизмов. Наиболее опасным для плода является первичное инфицирование матери во время беременности. Вторичная инфекция (реинфекция или реактивация хронической инфекции во время беременности) также может привести к инфицированию плода, но при этом риск перинатальной передачи возбудителя ниже, чем при первичном инфицировании. Медицинские манипуляции, ятрогенные вмешательства, патология беременности, нарушающие целостность плаценты, плодных оболочек, кожи плода также способствуют передаче возбудителя.

 

Пути инфицирования плода: гематогенный (диаплацентарный); через околоплодные воды – восходящий (из влагалища) или нисходящий (из маточных труб); трансмембранный (через плодные оболочки); контактный (интранатальный) – при контакте кожи и слизистых оболочек плода с родовыми путями, заглатывании инфицированного содержимого родовых путей.

Антенатальное инфицирование гематогенным путем возможно вирусами, простейшими паразитами и некоторыми бактериями (листерии, микобактерии). Риск гематогенного заражения плода во многом зависит от барьерной функции плаценты. При плацентарной недостаточности у матери с очагами хронической инфекции или любым острым инфекционным процессом резко увеличивается возможность развития генерализованной инфекции плода. Экстрагенитальные заболевания матери и осложнения беременности (гестозы), увеличивающие проницаемость плаценты, значительно повышают риск развития инфекций у плода. С другой стороны, возбудители антенатальных инфекций могут непосредственно поражать плаценту, вызывая плацентит, что, в свою очередь, приводит к плацентарной недостаточности и прерыванию беременности, инфицированию плода.

Инфекции мочеполовой системы матери (пиелонефрит, сальпингит, сальпингоофориты, эндоцервициты, эндометриты, эрозии шейки матки, вульвовагиниты, бактериальный вагиноз и т. д.) вызываются стафилококками, стрептококками, диплококками, грам-отрицательной кишечной флорой, листериями, бруцеллами, микобактериями туберкулеза. В половых путях они могут паразитировать и вызывать хронические воспалительные процессы ЦМВ, ВПГ (чаще II типа). Инфицирование плода этими возбудителями может происходить через околоплодные воды восходящим и нисходящим путем, а также контактным путем при прохождении плода по родовым путям.

Внутриутробные инфекции могут быть вызваны как одним возбудителем, так и несколькими возбудителями одновременно (часто оказывается вирусно-бактериальная ассоциация); микст-инфекция значительно увеличивает тяжесть течения заболевания и ухудшает прогноз.

Постнатальное инфицирование такими возбудителями как ЦМВ, ВПГ и другими вирусами, может происходить как от матери, так и от других лиц, ухаживающих за ребенком. Передача некоторых возбудителей неонатального гепатита также возможна через препараты крови.

Для уточнения этиологии неонатального гепатита нужно анализировать результаты обследования матери и ребенка        

Степень поражения ткани печени при гепатите различными возбудителями варьирует от умеренных диффузных воспалительных изменений (при ЦМВ, ВГВ) до фокального или массивного гепатонекроза (при ВПГ). Возможно также развитие абсцессов печени при пупочном сепсисе, чаще колибациллярной или стафилококковой этиологии.

 

Клинические проявления гепатита выявляются чаще в первые недели жизни. Для гепатита характерны: гепатомегалия, желтуха, темная моча, обесцвеченный кал, явления кровоточивости, неспецифические симптомы инфекционного токсикоза. Желтуха, как правило, возникает после первых суток жизни. Цвет кожи варьирует от бледного с желтовато-зеленоватым оттенком до интенсивно желтого, чаще с зеленоватым оттенком. При некоторых инфекциях (например, ЦМВ-инфекции, ВПГ-инфекции, листериозе и др.) на коже может выявляться различная сыпь – макулы, папулы, везикулы. Как результат гипопротеинемии, могут возникать отеки. К общим симптомам инфекционного токсикоза относят: снижение аппетита или отказ от еды, угнетение рефлексов периода новорожденности, вялость, метеоризм, рвота. Гепатомегалия (печень выступает из-под края реберной дуги более, чем на 3 см) может сопровождаться спленомегалией. Геморрагический синдром, полиорганная недостаточность, тяжелые метаболические нарушения являются непосредственными причинами смерти ребенка с неонатальным гепатитом.

 

Лабораторные признаки поражения печени:

  • гипербилирубинемия за счет прямой и непрямой фракции – признак нарушения выделительной функции печени;
  • повышение уровня трансаминаз (более специфична аланинаминотрансфераза, менее специфична аспартатаминотрансфераза) – признак цитолиза;
  • повышение уровня щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы – признак холестаза;
  • гипокоагуляция и гипоальбуминемия – признак нарушения белково-синтетической функции печени.

Для уточнения этиологии неонатального гепатита нужно анализировать результаты обследования матери и ребенка. Выявлять возбудитель можно прямыми методами в крови, моче, везикулах, смывах влагалища микробиологическими или вирусологическими методами на средах или культурах клеток. К прямым методам также относится полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая позволяет выявить наличие генетического материала (ДНК или РНК) возбудителя, содержащегося даже в небольшом количестве в биологических жидкостях. Хотя чувствительность метода ПЦР очень велика, трактовать полученные результаты желательно вместе с анализом титра специфических антител.

Серологические (иммунологические) методы позволяют выявлять антитела к возбудителям следующими тестами: иммуноферментный анализ (ИФА), реакции прямой и непрямой иммунофлюоресценции, реакция связывания комплемента, реакция агглютинации, реакция торможения гемагглютинации и другие.

С помощью метода ИФА возможно качественно и количественно выявлять иммуноглобулины (Ig) классов M, G, A к отдельным возбудителям. Выявление специфических IgM указывает на наличие острого заболевания у человека. Учитывая, что IgG могут проникать через плаценту от матери к плоду, наличие у новорожденного ребенка специфичных для возбудителя IgG не подтверждает внутриутробное инфицирование ребенка. Элиминация материнских специфических антител из крови ребенка может длиться от нескольких недель до 18 месяцев. Если у ребенка в динамике значительно увеличивается титр специфических IgG, то это свидетельствует в пользу инфекции.

Определение авидности антител помогает различить IgG матери и ребенка. В первые 1–1,5 месяца после инфицирования у человека появляются антитела низкоавидные, то есть демонстрирующие низкую степень сродства с антигеном. В ходе естественного развития иммунного ответа в организме человека проявляются высокоавидные антитела. При вторичном инфицировании за счет этих антител развивается быстрый вторичный иммунный ответ. Выявление у матери или у ребенка IgМ и/или IgG с низкой авидностью свидетельствует о первичном недавнем инфицировании. Если у матери в крови одновременно имеются и IgМ, и высокоавидные IgG, это указывает на вторичную инфекцию, или обострение (реактивацию) латентной инфекции. Наличие у ребенка высокоавидных IgG указывает на то, что это материнские антитела.

Биопсия печени с последующим исследованием биоптата морфологическим и вирусологическими методами на практике используется крайне редко, хотя является достаточно важным дифференциально-диагностическим тестом для исключения внутрипеченочной атрезии желчных ходов и определения степени фиброза.

Клинико-лабораторные признаки, характерные для неонатального гепатита инфекционной природы, также могут наблюдаться при токсическом действии лекарственных веществ на печень, наследственных заболеваниях и билиарной атрезии.

Дифференциальную диагностику неонатального гепатита проводят с наследственными нарушениями обмена веществ (галактоземия, тирозинемия), наследственными заболеваниями (дефицит a1-антитрипсина, муковисцидоз, неонатальный гемохроматоз, болезнь Байлера) и синдромами (Алажилля, Цельвегера), для которых также характерны гепатомегалия, гипербилирубинемия, повышение трансаминаз, нарушение функции печени. Дифференциальная диагностика неонатального гепатита инфекционной природы с наследственными заболеваниями очень важна, так как определяет правильную тактику ведения и прогноз.

Следует дифференцировать гепатит новорожденных и атрезию желчевыводящих путей (билиарную атрезию) – врожденную патологию, при которой желчевыводящие пути непроходимы или отсутствуют. При этом следует понимать, что билиарная атрезия может быть результатом гепатита плода, перенесенного во II триместре беременности. Реконструктивная хирургическая коррекция с созданием протоков (портоэнтеростомия, процедура Касаи) или пересадка печени являются способами лечения билиарной атрезии. Реконструктивную операцию желательно производить не позже, чем в двухмесячном возрасте, поскольку откладывание операции приведет к развитию цирроза, что резко снижает выживаемость детей. Даже при хирургическом вмешательстве вероятность смертельного исхода при билиарной атрезии – более 50%.

Хотя чувствительность метода ПЦР очень велика, трактовать полученные результаты желательно вместе с анализом титра специфических антител

Идиопатический неонатальный гигантоклеточный гепатит – воспалительное поражение печени, этиология которого не установлена, и при этом исключены известные возбудители гепатита новорожденных, наследственные заболевания и нарушения обмена веществ, билиарная атрезия.

Лечение неонатального гепатита включает этиотропную терапию, если выявлены ВПГ или Varicella–Zoster-вирус, Treponema pallidum, бактерии (микобактерии туберкулеза, Listeria monocytogenes, или возбудители сепсиса), Toxoplasma gondii. Синдромное лечение включает: обеспечение достаточной калорийности энтерального или парентерального питания (120–150 ккал/кг); поддержание водно-электролитного баланса; урсодезоксихолиевую кислоту (желчная кислота, способствующая снижению содержание холестерина в желчи, оказывает влияние на энтерогепатическую циркуляцию желчных солей, уменьшая реабсорбцию в кишечнике эндогенных токсичных соединений) в дозе 10–15 мг/кг в сутки; колестирамин (препятствует всасыванию желчных кислот и холестерина в кишечнике, связывая их с образованием комплексов, выводящихся с каловыми массами, повышает синтез желчных кислот из холестерина в печени, снижает концентрацию липидов низкой плотности, холестерина и желчных кислот в плазме, уменьшает кожный зуд) в дозе 0,25–0,5 г/кг в сутки в 3 приема; введение жирорастворимых витаминов (A, E, K, D). Назначение глюкокортикоидов противопоказано.

Прогноз неонатального инфекционного гепатита: у 35% детей развивается цирроз печени, 10–15% детей погибают в первые месяцы жизни и около 20% умирают в возрасте до 24 месяцев после рождения.

 

Литература

  1. Аряев Н. Л. Неонатология: учебник / Н. Л. Аряев. – Одесса.: Одес. гос. мед. ун-т, 2006. – 836 с.
  2. Аряєв М. Л. Вроджений вірусний гепатит (P35.3) / М. Л. Аряєв, Н. В. Котова// Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. – 2011. – № 2. – С. 121-126.
  3. Вірусний гепатит В у новонароджених: навч. метод. посібник / За ред. Гиріна В. М. [І. В. Дзюблик, Є. Є. Шунько, О. Т. Лакша, Г. І. Гречень] // – К.: – 2001. – 85 с.
  4. Congenital Infections, Part I: Cytomegalovirus, Toxoplasma, Rubella, and Herpes Simplex / C. Tian, S. Asad Ali, J. H. Weitkamp // NeoReviews. – 2010. – N 11 (8). – P. e436-e446.
  5. Neonatology / ed. by R. A. Polin, J. M. Lorenz. – Cambridge University Press, 2008. – 585 p.
  6. Update on TORCH Infections in the Newborn Infant: Advances in Congenital Infections // – Режим доступу: http://www.medscape.com/viewarticle/472409_7 – Назва з екрану.
  7. Viral Infections and Pregnancy / [T. Marino, B. Laartz, S. E Smith, et al.]// – Мedscape, 2011 – Режим доступу: http://emedicine.medscape.com/article/235213-overview – Назва з екрану.