З турботою про Жінку

Гемолітична хвороба новонародженого (або фетальний еритробластоз) займає друге місце серед причин мертво­народження і діагностується приблизно у 0,5% новонароджених. Захворювання виникає внаслідок плодово-материнської кровотечі, внаслідок потрапляння крові плода в материнське кров’яне русло протягом вагітності чи під час пологів. Резус-конфлікт – це гуморальна імунна відповідь резус-негативної матері на ерит­роцитарні антигени резус-позитивного плода, при якій утворюються антирезусні антитіла. Антитіла проходять через плаценту, зв’язуються з антигеном, присутнім на еритроцитах плода, і викликають їх гемоліз. Захворювання характеризується трьома типовими проявами – генералізований набряк, неонатальна жовтяниця та анемія. При важкому перебігу захворювання може призвести до внут­рішньоутробної загибелі плода. При відсутності своєчасної діагностики та лікування резус-сенсибілізації у вагітних, перинатальна смертність складає близько 17,5%, мертвонародження – до 14%. Частота резус-несумісності у популяції обумовлена поширеністю Rh-антигена: 15% у європейців (до 70% серед басків, що проживають на території Франції та Іспанії), до 5,5% серед афро­американців, в Японії, Китаї – до 0,5% (Avery’s Neonatology: Pathophysiology & Ma­na­gement of the Newborn. Mhairi G.MacDonald, Mary M. K. Seshia, Martha D. Mullett. Lippincott Williams & Wilkins, 2005). Перше нагадування про набряк новонародженого зустрічається у працях Гіпократа. У літературних джерелах за період ХVII–XIX сторіччя були описані кілька подібних випадків. Schridde у 1905 році зробив припущення, що екстрамедулярний гемопоез в печінці та селезінці, а також велика кількість молодих ерит­ро­­цитів в крові є реакцією на анемію та впровадив термін «еритробластоз». (Schriedde, H. Weitere Untersuchungen uber die Kornelungen der Plasmazellen/ H. Schriedde// Centralbl. Allg. Pathol. Anat. – 1905). У 1931 році вперше був доведений зв’язок між водянкою плода, жовтяницею та гемолітичною хворобою новонародженого. Darrow (Icterus gravis (erythrobla stosis neo­natorum, examination of etiologic considerations)/ R. R. Darrow// Arch. Pathol.– 1938) у 1938 році висунув теорію щодо імунного походження гемолізу еритроцитів. На його думку, еритроцити плода, проникаючи у судинне русло матері, сприяють утворенню антитіл на чужорідний гемоглобін, які трансплацентарно переходять у кров’яне русло плода та руйнують його еритроцити. Відкриття резус-антигена в 1940 році сприяло точному розумінню патофізіологічних механізмів еритробластозу плода. Трохи згодом вчені Великобританії та Америки встановили, що антирезус-імуноглобулін, введений резус-негативним жінкам у після­пологовому періоді, знижує вірогідність розвитку імунізації при наступних вагітностях (Finn, R. Clarke C. A., Donohoe W. T. A. et al. // Br. Med. J. 1961), а дослідники з Німеччини(Schneider, J. Die profyla xe der Thesis-sensibilisierung mit Immu noglobulin anti-D/ J . Schneider // Arztl. Forschung. –1967) довели, що при вже наявній сенсибілізації анти резус імуно­­глобулін неефективний. При введенні антигенів системи «резус» в організм людей з резус-негативною кров’ю виробляються антирезус-антитіла. Іноді сенсибілізація відбувається при першій вагітності, але в деяких випадках – лише при 4–5-й вагітностях. Встановлено, що при наступних вагітностях захворювання має тяжчий перебіг, ніж при сенсибілізації, виявленій при першій вагітності.  На сьогодні виявлено 236 антигенів еритроцитів, які містяться у 29 генетично незалежних системах, серед них 55 різновидів антигенів системи «резус», які виявляються за допомогою специфічних антисироваток. Гемолітична хвороба плоду або новонародженого також може бути викликана іншими антигенами групи резус (Rh-система крові складається з антигенів C, c, D, E, e та G-антигену), а також так званими «нерегулярними антигенами» не резус-групи, такими як антигени Kell, Duffy, Kidd, MNSs, Lutheran, Diego, Xg, P, Ee та Cc, та іншими. Тому частіше використовується термін «еритроцитарна» або «резус»-аллоімунізація. Не завжди титр материнських антитіл та анамнез захворювання при попередніх вагітностях прогнозують початок анемії плода. Несумісність типів крові за АВО не викликає фетального еритро­бластозу. Імунні антитіла відносяться до класу глобулінів M, G, A. За серологічними властивостями антитіла поділяють на «повні» (сольові аглютиніни) та «неповні». «Повні» антитіла виявляються на ранніх стадіях імунної відповіді та відносяться до фракції Ig M, вони мають велику молекулярну масу та не проникають через плацентарний бар’єр. Тому ці антитіла не відіграють особливої ролі у розвитку гемолітичної хвороби. «Неповні» антитіла відносяться до фракції Ig G, беруть участь в аглютинації, преципітації та імунному лізісі, легко проникають через плацентарний бар’єр та є основною причиною розвитку гемолітичної хвороби у плода. Рівень Ig G у плода та тяжкість гемолітичної хвороби пов’язані з концентрацією материнських антитіл. До 24 тижнів вагітності трансплацентарний перенос Ig G повільний, тому гемолітична хвороба плода до цих термінів зустрічається рідко. У пізні терміни рівень переносу антитіл збільшується, а під час пологів рівень Ig G плода стає більшим рівня Ig G матері і гемоліз стає максимальним. Під час нормальної вагітності ерит­роцити плода проникають через плацентарний бар’єр у 5% жінок в I триместрі, в 15% – протягом II тримест­ру, та до 30% – протягом III. Сприяє резус-сенсибілізації порушення цілісності ворсин хоріона (гестози, загроза переривання вагітності, екстра­генітальна патологія, інвазивні втручання). Фето-материнська крово­теча при амніоцентезі трапляється у 20%, при штучних пологах – у 15% випадків. Частота допологової первинної імунізації протягом першої резус-несумісної вагітності складає менше 1%. На першому пренатальному візиті всі жінки проходять діагностику типу крові та Rh-належності. Якщо жінка має резус-негативну кров, то визначається тип крові та зиготності батька (якщо батьківство є певним). Коли батько має резус-негативну кров, подальше тестування непотрібне. Якщо він є резус-позитивним, вимірюється рівень антирезусних антитіл у матері. Якщо титри є позитивними, але меншими, ніж критичне лабораторне значення (зазвичай від 1:8 до 1:32), повторні вимірювання проводяться кожні 2–4 тижні після 20-го тижня гестації. Якщо значення титрів антитіл перевищує критичне, визначається кровоплин середньої мозкової артерії плоду (CМA) з інтервалом від 1 до 2-х тижнів (залежно від вихідних даних та історії пацієнта) з метою прогнозування тяжкості анемії плода. Найбільш розповсюджений спосіб виявлення антирезусних антитіл – пряма та непряма проба Кумбса із застосуванням антиглобулінової сироватки. Пряма проба застосовується для визначення антитіл, вже фіксованих антигенами на поверхні еритроцитів. Непряма проба Кумбса широко застосовується для виявлення антитіл у сироватці крові: у вагітних, при проведенні проб на сумісність крові, при посттрансфузійних ускладненнях. Тест Kleinchauer-Betke розроб­лений у 1957 р. для визначення фетального гемоглобіну в кров’яному руслі матері, він підтверджував факт плодово-материнської кровотечі, яка і призводить до початку захворювання. Тест базується на розбіжностях у розчинності фетального гемоглобіну та зрілого гемоглобіну в кислому середовищі. Більш точним, швидким і сучасним є метод проточної цитометрії (QuikQuant), для якого використовують моноклональні антитіла до фетального гемоглобіну та реагент (пропія йодид). Протягом останніх 10 років впроваджується неінвазивне визначення резус-фактору плода (на сьогодні доступне генотипування D, C, с, E, е та K антигенів) з виділеної вільної фетальної фракції ДНК з плазми крові вагітних жінок. Визначення гену RHD в материнській крові проводиться у Північній Америці, неінвазивне тестування інших генів (наприклад, RHCE, KEL) доступне в Європі. Це дозволяє на ранніх стадіях вагітності визначити плоди групи ризику та уникнути непотрібної імунізації. Дослідження показали, що приблизно 99% жінок мають плодово-материнську кровотечу до 4 мл при пологах. Антенатальна плодово-материнська кровотеча є патологічним станом з широким спектром клінічних змін. Призводячи вторинно до виникнення анемії, плодово-материнська кровотеча може мати руйнівні наслідки для плода. Найбільш вірогідний час отримання первинного стимула – після­пологовий період. У пологах найбільш часто відбувається трансплацентарна трансфузія, особливо при оперативних втручаннях. Клінічні обставини, що частіше пов’я­зані з великою плодово-мате­ринською кровотечею: травматичні пологи, включаючи кесарів розтин; ручне виділення плаценти; мертвонародження; травма живота протягом ІІІ триместру; багатоплодова вагітність; невияснений набряк плода. Посилений гемоліз еритроцитів призводить до підвищення рівня непрямого білірубіну в крові та жовтяниці. Непрямий білірубін токсичний та не виводиться нирками, порушує тканевий метаболізм, включаючи тканеві ферменти та процеси фосфорилювання. В результаті, у печінці порушується синтез білків, що призводить до гіпопротеїнемії та підвищення проникливості судин, зниження онкотичного тиску в плазмі крові. Виникає серцева недостатність, застій у великому колі кровообігу, що призводять до випоту рідини в тканини та порожнини – розвивається анасарка (підшкірний набряк, гідроторакс, гідроперикард, асцит). При гіпербілірубінемії вражаються підкоркові та стовбурові ядра головного мозку, в результаті чого розвивається ядерна жовтяниця – білірубінова енцефалопатія. Ризик такого ускладнення у доношених дітей з гемолітичною хворобою виникає при концентрації непрямого білірубіну близько 340 мкмоль/л. Факторами ризику розвитку білірубінової енцефалопатії є недоношеність та низька маса тіла при народженні, гіпоксія, ацидоз, інфекція, гіпотермія, гіпоглікемія, тяжка анемія, внутрішньо­черепні крововиливи. У недоношених дітей таким небезпечним рівнем є 256–270 мкмоль/л. При руйнуванні еритроцитів, поряд з гемоглобіном, який є джерелом білірубіну, вивільнюється велика кількість біологічно активних речовин, в тому числі ферментів тромбогенезу та фібринолізу. Під впливом тромбо­­пластичних елементів розвивається ДВЗ-синдром, з’являються крововиливи, порушується трофіка тканин плаценти, печінки, мозку плода. Найбільші труднощі викликає антенатальна діагностика гемолітичної хвороби плода. Вона передбачає як встановлення факту сенсибілізації еритроцитарними антигенами, так і ступінь ураження плода антитілами матері. За даними літератури, між ступенем ізоімунізації матері та тяжкістю захворювання плода у багатьох випадках встановлюється пряма залежність: при меншому титрі (від 1:2 до 1:16) частіше діти народжуються неушкод­женими чи з легкою формою захворювання. Показання до дострокового розрод­ження при Rh-конфлікті (згідно чинного наказу МОЗ України №676 від 31.12.2004): Титр антитіл дорівнює чи перевищує 1:64 (критичний рівень); Наростання титру при повторному аналізі у 4 рази; Оптична щільність навколоплідних вод 0,35–70 і вище; концентрація білірубіну в амніотичній рідині 4,7–9,5 мг/л; УЗ-ознаки гемолітичної хвороби у плода; Мертвонародження та народження дітей із гемолітичною хворобою в анамнезі. Тактика ведення вагітності та пологів при резус-ізоімунізації (алгоритм з наказу МОЗ України №676) (див. рис. 1). Вибір тактики ведення вагітних з ізо­імунізацією по Rh-фактору представлений у алгоритмі (наказ МОЗ України №676) (див. рис. 2). Метою управління материнською резус-аллоімунізацією є виявлення анемічних плодів внутрішньоутробно та лікування їх шляхом внутрішньоматкового замінного переливання або припинення вагітності (шляхом природніх пологів або кесаревого розтину).  Розвиток ультразвуку в 70-ті роки дозволив детально досліджувати плід, а також виконувати інвазивні внутрішньо­­маткові втручання. Ще у 1961 році Liley розробив прогностичну шкалу для оцінки ступеню тяжкості гемолітичної хвороби плода та ризику внутрішньоутробної анемії, засновану на показниках оптичної щільності білірубіну в навколоплідних водах (вище 450 нм). (Liley A. W. Liquor amnii analysis in the management of the pregnancy complicated by Rhesus sensitization. American J.Obstet. Gynecol. 1961; Liley A.W. The use of amniocentesis and fetal transfusion in erytroblastosis fetalis. Pediatrics. 1965.) Амніоцентез дозволяє визначити ступінь тяжкості анемії за рівнем білірубіну, присутнього в амніотичній рідині внаслідок гемолізу еритроцитів плода. Але цей метод не надає жодних відомостей про кровотворну реакцію плода, і для контро­лю за перебігом вагітності зазвичай потрібні послідовні процедури. Недоліками є недостатня точність до 27 тижнів вагітності та складнощі прогнозування тяжкості анемії. Кордоцентез є єдиним надійним методом прямого визначення концентрації гемоглобіну. Дослідження крові плода, отриманої шляхом кордоцентезу, дозволяє встановити діагноз гемолітичної хвороби та оцінити ступінь тяжкості захворювання та показання щодо проведення внутрішньоутробної гемотрансфузії. Проте це інвазивне втручання пов’язане з такими ускладненнями, як інфекція, кровотеча з пунктованої ділянки пуповини, транзиторна брадикардія, фето-материнська кровотеча, яка може погіршити аллоіммунізацію плода та призвести до його загибелі. Впровадження неінвазивного тесту на фетальну анемію було метою багатьох дослідників останніх років. Плід адаптується до гемодинамічних змін, і ці компенсаторні зміни можна оцінити за допомогою допплерівського ультразвуку. G. Mari та його команда з Baptist Memorial Hospital-Memphis, США, у 2000 році дослідили, що шляхом вимірювання пікової систолічної швидкості середньої мозкової артерії плоду (MCA PSV) можливо неінвазивним шляхом прогнозувати розвиток фетальної анемії у плодів групи ризику за резус-конфліктом (Mari G. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N. Engl. J. Med. 2000) (рис. 3).  MCA PSV плода добре корелює з концентрацією гемоглобіну та гемато­­критом. Цей метод грунтується на тому, що анемічні плоди мають підвищену швидкість кровотоку (гіпердинамічний кровообіг). Переваги вивчення середньо-мозкової артерії, а не інших судин, полягають у тому, що він дозволяє вимірювати швидкість без корекції кута, оскільки в осьової площині кут інсонації MCA близький до 0°, що покращує відтворюваність. Метод вимірювання пікової систолічної швидкості в середньо-мозковій артерії (PSV MCA) при діагностиці анемії плода різного ступеня тяжкості має практично 100% чутливість та специфічність. Розрахувати ступінь тяжкості анемії за показниками PSV MCA, а також об’єм гемотрансфузії (в мл), згідно терміну гестації та показників гематокриту плода з гемолітичною хворобою та донора, можна за допомогою online-калькулятора за посиланням https://medicinafetalbarcelona.org/calc/. З 1982 року стандартом корекції анемії плода є внутрішньоутробна внут­рішньосудинна (у вену пуповини) гемотрансфузія під ультразвуковим контролем. На сьогодні і в Україні є медичні центри, що успішно проводять дану маніпуляцію. Інтрасудинна трансфузія – це ефективний метод лікування анемії плода. Її мета – підтримати плід до гестаційного віку, коли розродження може бути безпечним. Під час виконання кордоцентезу в вену пуповини водять еритро­цитарну масу, збіднену лейкоцитами і тромбоцитами Rh-негативної 0 (І) групи крові. Набрякова форма супроводжується вираженою гіпоальбумінемією, яка коригується веденням розчину альбуміна разом з еритроконцентратом. В результаті успішної терапії відновлюється онкотичний тиск і вільна рідина з серозних порожнин переходить у кровоносне русло. Об’єм еритроконцентрату та кратність виконання трансфузій залежить від терміну гестації, тяжкості захворювання, рівня гематокрита плода і донора, передбачуваної маси і об’єму циркулюючої крові. В цілому менеджмент інтраваскулярних трансфузій дає хороші результати. Рівні плодових втрат вищі при тяжкому перебігу захворювання, особливо при гемолітичній хворобі, що виникає рано (до 20 тижнів), у зв’язку з технічними складнощами доступу до пуповини дрібного розміру. У 2007 році госпіталь принцеси Анни, Саусамптон, Великобританія, опублікував свій перший досвід інтраперитонеальної трансфузії. Пацієнти, що були відібрані для даного дослідження, мали попередній обтяжений анамнез та підвищений рівень анти резус-антитіл на час взяття у групу. Рішення щодо трансфузії приймалось на основі даних PSV MCA, як індикатора анемії плода. Найменший термін гестації – 15 тижнів, у плодів зі складностями доступу до судин пуповини процедура проводилась регулярно до тих пір, поки з ростом плода не поліпшились умови доступу до пуповини. Час розродження пролікованих плодів групи — 32–37 тижнів, кількість проведених втручань: від 2 до 4. Попередні дослідження вказують на частоту перинатальних втрат біля 24% після інтраваскулярних втручань в терміні менше 20 тижнів. Інтраперитоніальні трансфузії є безпечними та досить ефективними у випадку розвитку анемії в малому терміні гестації (N. Crawford, R. Parasuraman, S. Boxall, D. T. Howe. Outcomes of severe Rhesus isoimmunisation requiring treatment at £20 weeks gestation managed with early intraperitoneal transfusions. ISUOG, Rome 2016). Методом профілактики розвитку гемолітичної хвороби є введення антирезусного імуноглобуліну під час вагітності або після пологів. Анти-D-імунноглобулін – це продукт крові, що містить високий титр антитіл до резус-антигенів еритроцитів. Він отриманий з плазми людини та ефективний у профілактиці активної резус-аллоіммунізації. Можливий шлях введення препарату – внутрішньо­венний або внутрішньом’язовий, тривалість дії обох шляхів однакова. Після внутрішньовенного введення початкові рівні анти-D-антитіл у сироватці крові вище протягом першого тижня, але потім мають аналогічний внутрішньом’язовому введенню рівень (до 3 місяців). Високий рівень циркулюючих анти-D антитіл може бути корисним, коли відомий термін плодово-материнської кровотечі (наприклад, післяпологовий період, кровотеча в III триместрі – тоді доцільне введення препарату внутрішньовенно), але для антенатальної профілактики достатньо внутрішньом’язової ін’єкції. Після введення анти-D-імуно­глобуліну у жінок стає позитивним скринінг на антирезусні антитіла. Ця реакція зазвичай буде у низькому титрі чи слабореактивна. Зазвичай, проведення тестування після імунізації не рекомендоване. Aнти-D імуноглобулін проникає через плаценту і зв’язується з еритро­цитами плоду, не викликаючи гемолізу, анемії або жовтяниці. У дослідженні 20% Rh-позитивних дітей, народжених матерями, які отримали передпологову дозу анти-D імуноглобуліну, демонстрували позитивний «прямий» антиглобуліновий тест, проте їх рівень гемоглобіну та білірубіну не відрізнявся від резус-негативних дітей. Препарати анти-D-імуноглобулінів ніколи не були пов’язані з трансмісивними інфекція­ми, такими як ВІЛ або гепатити В та С. Всі донори суворо перевіряються. Післяпологова іммунопрофілактика з використанням анти-D-імуноглобуліну діє у Великобританії з 1969 ро­ку.  Програма відзначилась вражаю­чим успіхом: за даними RCOG, смертність, пов’язана з Rh-алло­іммунізацією, знизилася з 46/100 000 народжень в 1969 році до 1,6/100 000 у 1990 році. Керівні принципи щодо імунопрофілактики RhD впроваджені Британським королівським коледжем акушерів та гінекологів (RCOG) з 1976 року і були переглянуті кілька разів. Останні чинні гайдлайни розроблені спільною робочою групою Британського товариства з гемотрансфузії (BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transfusion medicine, 2013) та RCOG (The Use of Anti-D Immunoglobulin for Rhesus D Prophylaxis.RCOG, Green-top Guideline No. 22, March 2011; The Management of Women with Red-Сell Antibodies During Pregnancy. RCOG, Green-top Guideline No. 65, May 2014). Рекомендації SOGC (Канадського товариства акушерів-гінекологів) перегукуються з настановами британських колег (Prevention of Rh allo­immunisation. SOGC Clinical Practice Guidelines No. 133, September 2003). Анти-D Ig у дозі 300 мкг слід вводити внутрішньомязово чи внут­рішньовенно протягом 72 годин після пологів несенсибілізованій резус-негативній жінці при пологах резус-позитивним плодом. Додаткова доза анти-D Ig може бути призначена при плодово-материнській кровотечі більше 15 мл плодових еритроцитів (приблизно 30 мл цільної крові). Якщо анти-D Ig не вводили протягом 72 годин після пологів або іншої потенційно сенсибілізуючої події, його слід призначити одразу після встановлення такої потреби, протягом 28 днів після пологів чи події. Проведення рутинного тесту післяпологових плодово-материнських кровотеч (тест Kleinchauer-Betke) всім резус-негативним матерям не є виправданим. Всі резус-негативні вагітні, при невизначеному типі крові плода чи визначеній резус-позитивній його належності мають отримати профілактику 300 мг анти-D Ig в 28 тижнів вагітності (альтернативно, дві дози по 100–120 мг можуть вводитись двічі: в 28 та 34 тижні гестації). Всім вагітним жінки (D-негативним або D-позитивним) необхідно провести тест на непрямий антиглобулін («непряма» проба Кумбса) під час першого пренатального візиту, та повторно в 28 тижнів.         Можна запропонувати всім резус-негативним вагітним жінкам Rh-тестування батька дитини для ліквідації непотрібного введення препарату крові (у випадку, якщо факт батьківства точно відомий). Вагітним жінкам, що мають слабку експресію D-антигену (так званий «Du-позитивний» або «слабкий D» тип крові) не проводять профілактичне введення анти D-імуноглобуліну. Не потрібно повторно вводити передпологову дозу Rh-іммуноглобуліну в 40 тижнів вагітності, за умови, що попередня імунізація проведена не раніше 28 тижня вагітності.         Після введення однієї дози анти-Д-імуноглобіліну, антитіла циркулюють у крові матері протягом 3-х місяців. Після викидня, загрози переривання вагітності або індукованого аборту протягом перших 12 тижнів вагітності десенсибілізованим резус-негативним жінкам слід вводити мінімальну дозу анти-D імуноглобуліну (120 мкг).         Після 12 тижнів вагітності їм слід ввести стандартні 300 мкг. При перериванні вагітності (аборті) необхідно визначити тип крові та наявність антирезус-антитіл у жінки, але якщо ці результати встигли отримати протягом вагітності, скринінг на антитіла не потрібно повторювати. Анти-D імуноглобулін слід також призначити несенсибілізованим резус-негативним жінкам при позаматковій вагітності. Мінімум 120 мкг має бути призначено до 12 тижнів вагітності та 300 мкг – після 12 тижнів. При пухирцевому занеску також необхідно призначати анти-D Ig несенсибілізованим резус-негативним жінкам через можливість часткового міхурцевого занеску. Якщо напевно встановлений факт повного міхурцевого занеску – можна утриматись від призначення анти-D імунопрофілактики. Проведення інвазивних втручань не протипоказане резус-нега­тивним жінкам, але після втручань є обов’язковою профілактика резус-конфлікту.         При амніоцентезі анти-D імуноглобулін слід вводити в дозі 300 мкг (несенсибілізованим D-негативним жінкам). При біопсії хоріону, проведеній до 12 тиж., анти-D імуноглобулін слід призначити в дозі 120 мкг та в дозі 300 мкг – при проведенні біопсії плаценти після 12 тижнів вагітності. Після кордоцентезу слід вводити 300 мкг анти-D Ig. Кількісний тест плодово-материнської кровотечі (тест Klein­­cha­uer-Betke) проводиться при подіях, потенційно пов’язаних з травмуванням та порушенням плодово-маткового бар’єру (наприклад, відшарування плаценти, тупа травма живота, кордоцентез, плацента previa з кровотечею). Існує великий ризик розвитку плодово-материнської кровотечі більше 30 мл у зв’язку з такими подіями, особливо при травмі живота. Анти-D 120 мкг або 300 мкг рекомендовано ввести паралельно під час проведення тесту, ще до отримання його результату. Якщо визначений об’єм кровотечі перевищує той, що покривається вже введеною дозою імунглобуліну (відповідно, 6 чи 15 мл еритроцитів плода), додатково слід ввести по 10 мкг анти-D Ig на кожні 0,5 мл еритроцитів. Ризик масивної плодово-материнської кровотечі найвищий при травмі живота. Перед веденням препарату має бути отримана інформована згода вагітної. Згідно рекомендацій Національного інституту здоров’я та клінічного удосконалення Великобританії (NICE 2002, 2008) після АВО та Rh-типування зразка пуповиної крові дитини після пологів, підтвердженого як позитивний, всім попередньо несенсибілізованим резус-негативним жінкам вводиться 500 МО (300 мкг) антиD-імуноглобуліну протягом 72 год. після пологів. Материнські зразки крові направляються на тестування об’єму плодово-материнської кровотечі і додаткова доза імуноглобуліну призначається в залежності від результатів тестування. Коли при масивній кровотечі під час кесарського розтину має місце ауто­гемотрансфузія фільтрованих елементів крові (intara-operative cell salvage), резус-негативним, первинно несенсибілізованим жінкам (якщо в пуповинній крові новонародженого визначений резус-позитивний тип крові) водиться щонайменше 1500 МО (900 мкг) антиD імуноглобуліну. Зразок материнської крові направляється на тестування, і в разі підтвердження об’єму більше ніж 30–45 мл плодово-материнської кровотечі при реінфузії, коригується доза імуноглобуліну. При внутрішньоутробній загибелі плода, коли немає можливості встановити резус-фактор плода, профілактична доза імуноглобуліну вводиться несенсибілізованим резус-негативним жінкам протягом 72 годин від часу загибелі, не очікуючи пологів.   Ключові моменти Найбільша кількість еритроцитів плода переміщається в кров’яне русло матері (що призводить до найбільшого ризику материнської сенсибілізації) під час пологів (особливо, травматичних) або після переривання вагітності. Необхідно проводити скринінг усім вагітним жінкам для визначення групи крові, типу Rh-належності, анти-Rh0 (D) та інших антитіл, які можуть спричинити гемолітичну хворобу. Якщо жінка знаходяться під загрозою ризику виникнення фетального еритробластозу, необхідно моніторити рівні антитіл і періодично проводити вимірювання швидкості кровоплину середньо-мозкової артерії плода. Лікування гемолітичної хвороби плода – внутрішньоутробна гемотрансфузія, а при важкій анемії – передчасне розродження у терміні від 32 до 35 тижнів гестації, залежно від клінічної ситуації. Усі жінки, що мають ризик сенсибілізації, потребують введення Анти (D) імуноглобуліну у 28 тижнів гестації та протягом 72 годин після пологів. Додаткове введення антирезусного імуноглобуліну показане при виникненні ускладень перебігу вагітності та проведенні інвазивних втручань.
Народження дитини – завжди серйозне випробування для організму та психіки матері. Американське товариство акушерів-гінекологів пропонує спеціалістам не обмежуватись спостереженням за станом жінки до звичних трьох триместрів – особливу увагу потрібно приділяти і «четвертому триместру».     Тижні, що слідують за народженням дитини, такі ж важливі, як і допологовий період. Цей час так само критичний для подальшого визначення здоров’я та самопочуття матері та немовляти. Раніше Американське товарист­во акушерів-гінекологів (ACOG, Ameri­can College of Obstetricians and Gyne­cologists) радило проводити після­пологовий огляд впродовж перших шести тижнів після народження. Тобто це мав бути одноразовий візит спеціаліста. Відтепер  всебічна допомога при вагітностях має продовжуватись до «четвертого триместру» вагітності, що включатиме тривале спілкування нових матерів зі своїми лікарями впродовж перших трьох місяців після пологів. У новій редакції Думки Комітету (Committee Opinion) ACOG, присвяченій оптимальному післяпологовому спостереженню, наголошується, що покращення догляду за фізичним та психічним здоров’ям після пологів може зменшити материнську захворюваність та смертність. «На додаток до часу втіх та хвилювання, цей “четвертий триместр” може привнести у життя жінок негаразди, пов’язані з браком сну, втомою, болями, складнощами грудного годування, стресом, виникненням чи загостренням розладів психічного здоров’я, браком статевого бажання та нетриманням сечі», – пише викладач материнсько-плодової медицини Університету Північної Кароліни у Chapel Hill, доктор медицини Alison Stuebe зі своїми колеґами в Думці Комітету, що була оприлюднена online 23 квітня 2018 р. у часописі Obstetrics & Gynecology. «Нові мами потребують постійного спостереження. Ми хочемо замінити одноразовий огляд раз на шість тижнів періодом сталої, цілісної підтримки молодих родин», – додає Stuebe в документі ACOG. – «Наша мета – надати кожній молодій родині план всебічного догляду та команду для підтримки материнських потреб, яка б вирішувала її численні перехресні запити, що виникають після пологів». Фактично настанова вказує, що оaптимальний післяпологовий догляд розпочинається перед пологами. «Впродовж вагітності мають плануватися завчасні заходи, включно зі створенням плану післяпологового спостереження, що допомагатимуть переходу до батьківства й добробуту жінки», – наголошують автори. Нова настанова цілеспрямовано створена для виправлення непослідовного, фрагментарного характеру післяпологового спостереження у Сполучених Штатах. Нині близько 40% породіль не мають післяпологових відвідувань, і частота цих відвідувань є нижчою серед населення з обмеженими ресурсами, що сприяє нерівномірності наслідків для здоров’я, зазначають в ACOG. «Більшість жінок у Сполучених Штатах повинні самостійно давати собі раду в післяпологовому періоді до традиційного відвідування їх фахівцями (4–6 тижнів після пологів)», – пишуть автори. «Такий брак уваги до здоров’я породіль викликає особ­ливе занепокоєння, коли понад половина смертей, пов’язаних із вагітністю, настає після народження малюка. З погляду нагальної потреби зменшити материнську захворюваність та смертність ця Думка Комітету була переглянута, аби підкреслити важливість «четвертого триместру» та запропонувати нову парадигму після­пологового догляду». Наразі первинна зустріч жінки зі своїм медиком має відбутися впродовж перших трьох тижнів після народження дитини для ранньої оцінки стану матері. Ця зустріч допомагає фахівцю оцінити ризик післяпологової депресії. Важливість візиту саме у тритижневий термін ще й у тому, щоб допомогти жінці впоратися зі складнощами грудного вигодовування. Неправильне прикладання дитини, мала кількість молока, больові відчуття при годуванні можуть змусити жінку відмовитися від грудного вигодовування вже у перші шість тижнів життя дитини. Тому важливо, щоб спеціаліст вчасно зміг проконсультувати жінку та допомогти вирішити проблеми. Додатково до цього тритижневого огляду потрібна стала підтримка за потреби та відвідування молодих матерів впродовж 12 тижнів після народження дитини, вказують Stuebe та співавтори. Наступні за пологами тижні є критичним періодом для молодих мам, тому впродовж візиту слід ретельно оцінити: фізичне відновлення після пологів; настрій та емоційний стан; догляд за малюком та годування; сон і рівень втоми; сексуальність, застосування контра­цепції та інтервал народжуваности; ведення хронічних хвороб; охорону здоров’я. Жінкам із хронічними захворюваннями, після ускладнених вагітностей чи з несприятливими наслідками народження пропонуються специфічні вказівки. Наприклад, дослідники кажуть, що жінкам, вагітності яких ускладнилися передчасними пологами, гестаційним діабетом або гіпертензивними розладами, слід роз’яснити зв’язок таких станів із підвищеним ризиком розвитку кардіометаболічних хвороб. Жінкам із гіпертензивними розладами вагітності ACOG радить у термін від 7 до 10 днів після пологів оцінити артеріальний тиск, а жінкам із тяжкою гіпертензією – зробити це впродовж 72 годин після пологів, оскільки понад половина післяпологових інсультів відбувається впродовж 10 днів після виписки. Ранній догляд також може бути корисним для жінок із високим ризиком таких ускладнень, як післяпологова депресія, запалення ран промежини або після цісарського розтину, проблем лактації або хронічних станів, наприклад, судомних розладів. Жінкам, що зіткнулися з невиношуванням, мертвонародженням чи смертю дитини у неонатальному періоді, слід порадити способи та місця емоціональної підтримки, а також додаткові дослідження та консультації щодо майбутніх ризиків та вагітностей. Подібної консультативної допомоги з боку власних акушерів-гінекологів або сімейних лікарів потребують жінки з хронічними проблемами на кшталт ожиріння, діабету, ниркових захворювань. ACOG схвалює оплачувану відпустку для батьків із повною оплатою допомоги та 100% оплатою праці як мінімум за 6 тижнів. «Акушери-гінекологи та інші акушерські медичні працівники мають відігравати провідну роль у стратегії забезпечення всіх жінок можливістю відновитись після пологів та виховувати своїх немовлят». Першоджерело: Optimizing postpartum care. ACOG Committee Opinion No. 736. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2018;131:e140–50: https://goo.gl/5pxEcR
16–19.09.17, Відень, Австрія Що є Меккою для акушера-гінеколога, який виконує УЗД? Це не конкретне місто, це різні міста у світі, щороку інша столиця, де проходить з’їзд ISUOG. І туди може потрапити кожен, хто бажає, і не тільки лікар УЗД. Немає табличок «Заборонено для лікарів іншої спеціальності», як у Мецці. Звичайно, це жарт. А ось організація ISUOG – це дуже серйозна справа. Міжнародне товариство ультразвуку в акушерстві та гінекології (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, ISUOG) – це наукова організація, що розповсюджує актуальні стандарти клінічної практики, підтримує освітні та дослідницькі заходи, пов’язані з діагностичною візуалізацією у сфері охорони здоров’я жінок. Щороку наприкінці вересня ISUOG проводить всесвітній конгрес (World Congress) в одній зі столиць світу. Цього року – у неперевершеному Відні. Біля 3000 учасників з 66 країн світу; 1 день предкурсів, 4 робочі дні, 5 паралельних научних сесій та 2–3 сателітні симпозіуми щоденно. Графік, як і зазвичай, дуже насичений. Бути одночасно у різних залах просто нереально. П’ять насичених днів лекцій, зустрічей з професорами та колегами з усього світу, п’ять днів нових знань та повторення вже добре знайомих догм у пренатальній діагностиці. П’ять днів вдосконалення навичок та отримання нових. Розгорнений анатомічний скринінг плода, діагностика великих та малих патологій плоду в першому триместрі, внутрішньоутробна хірургія та постнатальні наслідки, використання технологій 3D-візуалізації у гінекології, нові тенденції у діагностиці ендометріозу. Великою темою конгресу було МР-дослідження плода – коли, навіщо та як його проводити. Багато було цікавого… Мобільний додаток допомагав зорієнтуватись серед безлічі тем та зробити свій особистий графік. Тому я буду йти за цим графіком. Моя «зона цікавості» у цьому році – це МРТ плоду. Багато суперечок з цього приводу. І якщо в Україні думають над питанням, робити чи не робити, а якщо так – то де зробити, то у світі розмірковують про переваги та недоліки 1,5Т и 3Т МРТ, а також, що краще та крутіше – «курка чи яйце», тобто УЗД чи МРТ. Це порівняння – УЗД чи МРТ – «червоною ниткою» пройшло крізь всі доповіді, що стосувались МРТ-секцій. І як і очікувалось, все знову відносно. Але те, що МРТ плоду та навколоплодових структур стає все більш популярним та додає цінності в діагностиці і навіть у психологічному прийнятті проблеми родиною – то є факт. Постмортальне МРТ – як альтернатива аутопсії, МРТ при тератомах плоду, нормальна МР-анатомія, ЦНС плоду та як виглядає патологія, особливості структур великих комісур та «диявол у дрібницях» у вигляді МР-характеристик звивин та перивентрикулярних гетеротопій, а також МРТ всього, що стосується плоду, – все було розглянуто. Вразила доповідь Даніели Прайер «МРТ плоду – то не тільки голова!». Пані Даніела радить дивитись на МРТ все, що виявлено аномальним на УЗД.  Тільки так можна навчатися – це її глибоке переконання та висновки дослідження MERIDIAN. Дуже показова доповідь МРТ тератом та новоутворень плоду від Sherelle Laifer-Narin з Columbia University Medical Center: без МРТ плоду дуже важко у таких ситуаціях прогнозувати та розробляти хірургічну тактику. Трактографія мозку плоду, визначення детальних ризиків та прогнозів глибини ураження – це ті, на наш погляд, «космічні» технології, які вже поруч, вже існують та використовуються. Міждисциплінарність – то велике досягнення цивілізованої медицини, коли на стиках спеціальності народжується нове, детальне і досконаліше. Кумедно, дотепно та переконливо Gustavo Malinger – визнаний експерт пренатальної нейросонографії з Ізраїлю – розповів, коли він використовує МРТ у своїй практиці. Gustavo  переконаний, що між скринінговим УЗД головного мозку плоду та МРТ потрібна експертна нейросонографія, на якій вже буде вирішено, чи потрібне МР-дослідження, чи ні. Сподобались висновки доповіді A. Toi з Канади. «МРТ бачить ті ділянки, що недоступні для УЗД, та навпаки. Атипові знахідки на УЗД необхідно перевіряти на МРТ.  Використання МРТ вчить краще розуміти УЗД плоду та навпаки» – зазначає пан Тоі. Єдине, що стримує наших спеціалістів – вартість МРТ дослідження, адже в Канаді, як і УЗД, воно безкоштовне.  Але все ж таки є привід для  того, щоб задуматись та використовувати у практиці нові можливості, особливо, коли апарат МРТ «за стінкою» твого кабінету. Ехокардіографія плодів була однією з найзахопливіших сесій. Prof. Roberto Romero, неперевершений у своїй любові до серця плода, продемонстрував нові 5Д моделі дослідження серця на сателітному симпозиумі. Prof. Rаbin Chaoui докладно та з використанням нових можливостей ультразвуку доповів про аномалії сітуса та ізомеризми, так звані гетеротаксії. Для лікарів акушерів-гінекологів, що займаються пренатальною ультразвуковою діагностикою та скринінговою ехокардіографією плоду, завжди є «страшним сном» пропущена вада серця. А коли бачиш «все не так» – шукай гетеротаксію. Гетеротаксія – складний синдром, що поєднує різні аномалії розвитку органів черевної та грудної порожнин, в тому числі й незвичне розташування органів у цих порожнинах. Багато сесій було присвячено IUGR плоду. На одній з них, яку модерував професор  Gerard Visser, розлянули особливості ведення ЗВУР у плода після даних TRUFFLE trial. Привід змінити національний протокол в Україні є вже давно, але… То хоча б на локальному рівні слід рости та розвиватись. Ведення раннього сЗРП – це  абревіатури, які знайомі «тільки посвяченим». Перший етап: МА + РІ в АП + СМА + ЦПВ – оцінка та спостереження. Тобто при малому для гестаційного віку плоді або при затримці росту плоду проводиться оцінка кровоплину в маткових артеріях (пульсовий індекс), артеріях пуповини, середній мозковій артерії, та другий етап (прийняття рішення): АП (реверс) + перешийок аорти (ПІ/реверс) + венозна протока (ПІ/реверс) + КТГ (STV) нижче 3-х та/або БПП (4 бали та нижче). Все, що варто знати про ранню затримку росту плода від Francesc Figueras, див. на рис. 1. До рідних тенет також докотилися відголоски суперечок між «фізиками та ліриками», а саме між прихильниками та супротивниками скринінгу прееклампсії. Котраверсійна сесія мала назву «Ранній скринінг прееклампсії – пуста трата грошей в епоху сфінгоманометрів». Аргументи проти скринінгу – оцінка факторів ризику дешевша, хоч і менш ефективна, визначення біомаркерів – то задорого, кращим варіантом може бути універсальне призначення аспірину ВСІМ, бо він дешевий та безпечний, але недостатньо досліджень довготривалого прийому аспірину при вагітності, щоб казати про повну відсутність ризиків... Якось непереконливо... Вирішувати клініцистам. Результати ASPRE trial, як на мене, більш переконливі. Метою даного дослідження було вивчення того, чи профілактичне застосування низьких доз аспірину з першого триместру вагітності у жінок із підвищеним ризиком розвитку ранньої прееклампсії може зменшити захворюваність. У дослідженні ASPRE жінки з одноплодовою вагітністю мали скринінг за допомогою алгоритму, який поєднує в собі фактори ризику матері, середній артеріальний тиск (MAP), показник пульсативності маткових артерій (PI) і материнський сироватковий плацентарний фактор росту (PLGF) та пов'язаний з вагітністю плазмовий білок A (PAPP-A) при вагітності 11–13 тижнів. Скринінг проводився у 26 941 вагітних. Ті жінки, у яких оцінка  ризику ранньої  ПЕ  була вищою, ніж 1 на 100, були запрошені взяти участь у подвійному сліпому дослідженні аспірину (150 мг/добу) порівняно з плацебо від 11 до 14 до 36 тижнів вагітності. Рання ПЕ, яка була вперше виявлена, спостерігалась у 1,6% (13/798) учасників групи аспірину порівняно з 4,3% (35/822) у групі плацебо. Частота ПЕ до 34 тижнів зменшилася на 82%. Не було виявлено значних міжгрупових відмінностей у випадках несприятливих наслідків у новонароджених або інших побічних ефектів. Ще з цікавинок  були доповіді та обговорення в HUBах щодо нормальної анатомії у різних триместрах та правильної оцінки тієї анатомії. Це те, що прописують у гайдах, це те, чому намагаються навчати на всіх локальних профі-лабах, майстер-класах, або конгресах. І все ж таки – перехід до детальної анатомічної оцінки структур плоду можливий тільки тоді, коли можна чітко сказати – так, я вимірюю та оцінюю правильно у 1-му триместрі базові речі. Наприклад, за рекомендаціями ISUOG: критерії діагнозу вагітності, що не розвивається, у І триместрі – середній діаметр плодового міхура 25 мм та КТР ембріону більш 7 мм без серцевої діяльності. Одна з головних цілей УЗД в І триместрі – оцінка терміну гестації. Не буває заключення УЗД «Вагітність 3–4 тижні!» Більш точно термін вагітності за УЗД визначається у 10–13+6 тижнів вагітності, а не у 6–8 тижнів. Визначається також гестаційний або менструальний термін вагітності, якщо дельта між терміном за КТР та гестаційним більш, ніж 5 днів, тоді термін вагітності та дату пологів розраховують за КТР і не перераховують у подальшому при фетометрії у ІІ та ІІІ триместрах. Це такі, здавалось би, прописні істини, але через їх незнання інколи залежить здоров'я та життя майбутньої людини. Окрема сесія стосувалась погляду у майбутнє. Prof. Rаbin Chaoui на сагітальному зрізі ембріону в 12 тижнів показав історію розвитку пренатальної діагностики з 1994 до 2015 року. З 1994 року оцінюється комірцевий простір (NT) та вимірюється його товщина, існують тисячі спеціалістів з NT по всьому світі. З 1998 року ми оцінюємо цілісність передньої черевної стінки та зв’язок пізніх омфалоцелє з хромосомними аномаліями. До розрахунку ризиків хромосомної патології з 2001 року з цього самого сагітального зрізу додалась оцінка наявності або відсутності носових кісток, з 2012 року – оцінка задньої черепної ямки та так званої інтракраніальної прозорості (IT), а з 2015 року в рутинну практику внесена оцінка цілісності верхньої щелепи. І все це можна побачити та оцінити на сагітальному зрізі при проведенні УЗ-скринінгу І триместру. Що ми зможемо побачити на ньому в 2020 році? Coming soon. Дякуючи сучасним УЗ-сканерам можливості діагностики удосконалюються швидко та невпинно. Prof. Katia Bilardo на майстер-класі продемонструвала трансабдомінальний скан вагітної у 12–13 тижнів з можливістю анатомічної ретельної оцінки всіх структур – не тільки КТР та маркерів ХА, але й структур головного мозку, хребта, серця, шлунку, сечового міхура, нирок, кісток кінцівок і т. д. Анатомічний скан у І триместрі – то вже сьогодення. За допомогою УЗД ми вже можемо робити неінвазивну віртуальну гістероскопію, віртуальну ендоскопію плодів з асцитом, віртуальну анатомію, УЗ-томографію, компьютерну автоматичну фолікулометрію і ще багато чого. Вже зараз і не так далеко в майбутньому очікуємо перехід від NIPT to NIPD – наприклад, неінвазивна діагностика резус-належності плоду та моногенних хвороб, таких як муковісцидоз та інші. Кожен рік сотні доповідей та досліджень на щорічному Конгресі додають знань спеціалістам з діагностики в акушерстві та гінекології, потім друкуються рекомендації, які може прочитати кожен, багато з них перекладені різними мовами. Бажання вчитися та вдосконалювати свої навички додає впевненості в роботі та в тому, що неможливо все знати та бути завжди правим. Місце для здорового сумніву, що базується на глибоких знаннях, має бути у кожному з нас. Від редакції: автор цього репортажу Вікторія Буйнова та її колега Елені Чолас, спеціалісти зі пренатальної діагностики клініки «Добробут»,  пройшли передконгресний курс МРТ, успішно склали іспит та отримали сертифікати «Основи МРТ плода». А пані Вікторія ще й  здобула 3Д-модель серця плоду. Вітаємо!
Чи можливі пошуки шляхів для поліпшення здоров’я?  На популяційному рівні репродуктивна функція жінки упродовж життя впливає на ризики низки захворювань та тривалість життя загалом. З іншого боку, репродуктивні особливості представників обох статей зазнають суттєвого впливу екології, особливостей харчування, фізичної активності тощо. Водночас особливості секреції статевих гормонів протягом життя впливають на ризик деяких хвороб, наприклад, новотворів чи серцево-судинної патології. Чи можливо поліпшити здоров’я жінок в глобальному масштабі шляхом модифікації репродуктивних чинників? Природний відбір заохочує до збереження тих генетичних особливостей, які забезпечують передавання життя, навіть якщо ці ж самі гени загалом збільшують захворюваність в старшому віці і зменшують тривалість життя. Згідно теорії історії життя (life history theory), такий зв'язок зумовлений необхідністю компромісів заради здійснення різних біологічних функцій (Wells 2017). Через це відмінності в реалізації репродуктивної функції неминуче формують здоров’я людини в різних аспектах, і це може реалізовуватися як через генетичні механізми, так і через складові пластичності фенотипу на різних стадіях життя.
Часть 1. Диагностические ошибки на догоспитальном этапе Медицина, как и прочие динамично развивающиеся науки, находится в состоянии постоянного обновления накопленных тысячелетиями знаний, изменения прочно устоявшихся взглядов, ниспровержения былых незыблемых догм и ранее авторитетных суждений.  К сожалению, некоторые коллеги забывают, что знания, которые регулярно не пополняются, достаточно быстро убывают, и в своей практической деятельности допускают различные погрешности и ошибки. Всё это не способствует ни выздоровлению больных, ни укреплению авторитета врача. На фоне значительного количества ошибок, от которых не защищена ни одна система подготовки врачей и ни одна система здравоохранения в мире, данной проблеме следует уделять максимальное внимание. Даже самый современный и совершенный гаджет не способен заменить образованность и творческую мысль врача. Несмотря на общеизвестное сакраментальное утверждение «Errare humanum est» («Ошибаться свойственно человеку», лат.), ошибки медицинского персонала весьма негативно воспринимаются как объектами наших профессиональных устремлений (пациентами), так и вышестоящим начальством, вследствие чего, виновникам (эскулапам всех специальностей и рангов) прибавляют немало переживаний и седых волос…. Варианты обсуждаемой терминологии по данным различных источников: «врачебная ошибка – незлоумышленное заблуждение врача (или любого другого медицинского работника) в ходе его профессиональной деятельности, если при этом исключается халатность и недобросовестность», «ошибка врача в профессиональной деятельности вследствие добросовестного заблуждения при отсутствии небрежности, халатности или невежества», «ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержащая состава преступления или признаков проступков», «неправильное определение болезни врачом (диагностическая ошибка) или неправильное врачебное мероприятие (операция, назначение лекарства и др.), обусловленные добросовестным заблуждением врача»; «неправильное действие (или бездействие) врача, имеющее в своей основе несовершенство современной науки, незнание или неспособность использовать имеющиеся знания на практике». К объективным обстоятельствам, ведущим к диагностической ошибке, следует отнести условия, при которых отсутствует реальная возможность для проведения того или иного исследования. Также необходимо отметить изменчивость отдельных сведений, в связи с чем изменяются взгляды на этиологию, патогенез и понимание сущности многих болезней. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, нужно решать, исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования и т. д. Неверно всегда связывать субъективные причины диагностических и тактических ошибок лишь с квалификацией врачей, ведь знания – не просто подготовка врача, это способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом зависящая от индивидуальных способностей, интеллекта, особенностей характера и даже темперамента данного специалиста. «Жизнь не укладывается в тесные рамки, доктрины, и изменчивую её казуистику не выразить никакими догматическими формулами» (Н. И. Пирогов). Учитывая специфику амбулаторной акушерско-гинекологической практики, а также убедительный факт «Ignoti nulla curatio morbi» («Нельзя лечить нераспознанную болезнь», лат.), нами предпринята попытка классифицировать и рассмотреть наиболее «типичные» ошибки врачей догоспитального этапа – женских консультаций. Немалое их число связано с диагностикой беременности. Использование современных высокочувствительных тестов в сочетании с ультразвуковым исследованием (крайне желательно, проводимом квалифицированным акушером-гинекологом, а не «специалистом УЗД широкого профиля») позволяет не допускать грубых погрешностей. Немаловажное значение имеет разрешающая способность ультразвукового сканера и тип применяемого датчика (оптимально – трансвагинальный). Одним из самых сложных для диагностики заболеваний является эктопическая беременность. Положительный ХГЧ-тест при «пустой» полости матки диктует настоятельную необходимость срочной госпитализации больной с вполне обоснованным подозрением на внематочную беременность. Прогрессирующая (ненарушенная) эктопическая беременность вне стационара без применения дополнительных методов исследования диагностируется достаточно редко, но заподозрить её наличие возможно по следующим признакам: задержка менструации, субъективные признаки беременности, некоторое увеличение матки, но «отставание» её размеров от должных при ожидаемом сроке беременности, наличие одностороннего опухолевидного образования тестоватой консистенции (изредка пульсирующего) в области придатков матки. Диагностика нарушенной эктопической беременности нередко также может представлять довольно непростую задачу. Особенно нечётко выражена клиническая картина при так называемом «трубном аборте». Естественно, случаи внезапного разрыва плодовместилища с картиной острого внутрибрюшного кровотечения и геморрагическим шоком относительно просты для диагностики – с учётом характерного анамнеза, жалоб и объективных данных (боли внизу живота и ощущение давления на прямую кишку, полуобморочное состояние, значительное снижение артериального давления, учащение пульса, при внутреннем исследовании – симптом «плавающей матки» и резкая болезненность при пальпации заднего свода (так называемый «крик Дугласа»). Форма эктопической беременности, именуемая шеечной беременностью, встречается достаточно редко, но крайне опасна. Обычно в ранних сроках она сопровождается кровотечением, что связано с разрушающим действием хориона на сосуды шейки матки. Появление кровянистых выделений или кровотечения ошибочно расценивается врачом как прерывание нормальной маточной беременности, и только характерная бочкообразная форма шейки матки может служить признаком шеечной локализации плодного яйца. Однако подобные изменения в шейке матки иногда рассматриваются как проявление начавшегося аборта, когда плодное яйцо, рождаясь, опускается в просвет растянутого цервикального канала при нераскрытом наружном зеве. Действительно, в подобных случаях шейка также может быть укорочена и иметь бочкообразную форму. Имеющаяся гипертрофия шейки матки, а также лейомиома матки в сочетании с беременностью также весьма осложняют дифференциальную диагностику. Гораздо лучше заподозрить шеечную беременность там, где её нет, и своевременно направить больную в стационар, чем пропустить эту чрезвычайно опасную патологию или, тем более, пытаться осуществить прерывание беременности в условиях дневного стационара женской консультации. Ошибочная тактика врача может привести к смерти больной. В последнее время большое внимание уделяется своевременной диагностике сахарного диабета при беременности. Согласно Приказу МОЗ Украины №417, всем беременным необходимо проведение двухчасового глюкозотолерантного теста. Иногда его заменяют исследованием гликолизированного (гликированного) гемоглобина (HbA1c). Его содержание отражает уровень гликемии, приблизительно, за последние 3 мес., и у здорового человека составляет 3–6% от общего гемоглобина. При СД этот показатель повышается в 2–3 раза. Уровень HbA1c является достоверным критерием степени компенсации СД; в идеале он не должен превышать 7%, а при нарастании значений до 8% и выше рекомендован пересмотр доз препаратов и общей тактики лечения. Нормализация уровня HbA1c в крови происходит на 4–6-й неделе после достижения нормального уровня глюкозы. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, этот тест признан оптимальным и необходимым для контроля СД, но при беременности его определение не является оптимальным вариантом, т. к. HbA1c растет только после того, как сахар в крови держится повышенным не менее 2–3 мес., следовательно, окажется повышенным, следовательно, диагностированным лишь незадолго до родов. Если надлежащий контроль гликемии не осуществлялся до этого срока, то не исключены негативные последствия для плода. Немаловажное значение имеет своевременная диагностика и правильное лечение анемии при беременности. Наиболее часто это железодефицитная анемия: дефицит общего количества железа, обусловленный несоответствием между возросшими потребностями организма в железе и его поступлением (или его потерями), приводящими к отрицательному балансу. Для подтверждения железодефицитного состояния применяют различные методы лабораторной диагностики, но не всегда достаточно определения лишь уровня гемоглобина, числа эритроцитов и цветного показателя. Баланс железа в организме оценивают по совокупности показателей – результатам развернутого анализа крови, концентрации сывороточного железа, содержанию ферритина в сыворотке крови. Ферритин – растворимый в воде комплекс гидроокиси железа с белком апоферритином, который находится в клетках печени, селезенки, костного мозга и ретикулоцитах и является основным белком человека, депонирующим железо; его концентрация в плазме отражает запасы данного микроэлемента в организме. Данный анализ имеет большое значение при диагностике нарушений метаболизма железа в организме и оценке эффективности проведенного лечения железодефицитной анемии.  Если уровень ферритина в сыворотке превышает 50 г/л, то запасы железа достаточны; повышение уровня может указывать на острый миелобластный и лимфобластный лейкоз, лимфогранулематоз, наличие новообразований, в частности, рака молочной железы, гнойно-септические процессы, ревматизм, хронические болезни почек, острые и хронические гепатиты, апластическую анемию, гемосидероз, избыточное лечение препаратами железа и гемотрансфузии. Снижение концентрации ферртина может указывать на железодефицитную или гемолитическую анемию с внутрисосудистым гемолизом. Ещё Цицерон утверждал: «Natura ingenuity homini cupiditatem veri vivendi» («Природа наделила человека стремлением к обнаружению истины», лат.). Роль небольшой железы в форме бабочки массой 15–20 г на передней поверхности шеи, как оказалось, весьма велика и разносторонне многообразна. Речь о щитовидной железе – важнейшем звене нейроэндокринной системы, оказывающем весьма существенное влияние на репродуктивную функцию. К сожалению, некоторые коллеги забывают не только тщательно пропальпировать ее, но и не считают нужным исследовать тиреоидную функцию. Современные подходы к проблеме тиреоидной дисфункции отводят ведущую роль лабораторной диагностике, ибо «Bene diagnostitur, bene curator» («Хорошо распознаётся – хорошо лечится», лат.). Как известно, репродуктивная система женщины представляет собой совокупность взаимосвязанных структурных элементов: гипоталамуса, гипофиза, яичников и других эндокринных желез, обеспечивающих реализацию генеративной функции, а щитовидная железа – важнейшее звено нейроэндокринной системы. Немало погрешностей встречается при диагностике так называемого «патологического климакса». Иногда симптомы тиреоидной дисфункции, гиперпаратиреоза, кардиологической, неврологической и даже психиатрической (!) патологии ошибочно считают лишь проявлением «дефицита женских гормонов». В работе амбулаторного акушера-гинеколога, наряду с так называемой «гравидонастороженностью» (см. выше), постоянно настоятельно необходима онкологическая настороженность. Всё ещё велика частота ошибок при проведении массовых профилактических осмотров, без применения цитологического исследования они малоэффективны, т. к.  дисплазия и преклинические формы рака шейки матки нередко визуально не определяются. Следует постоянно помнить старое и незыблемое практическое правило: любое кровотечение из половых путей, не связанное с беременностью, у женщины любого возраста следует рассматривать как рак (!), пока данный диагноз не будет достоверно и надёжно исключен. Игнорирование этой довольно зловещей, хотя и весьма убедительной парадигмы, приводит к массе неприятностей. Как и общеизвестные, но, к сожалению, далеко не всегда выполняемые водителями и пешеходами правила дорожного движения, диагностические и тактические постулаты онкогинекологии «написаны кровью». По образному выражению Е. Е. Вишневской (1994), «рак «не прощает» безответственности»! Длительное многомесячное наблюдение, излишнее лабораторное обследование, назначение гемостатических препаратов или даже попытки гормонального гемостаза, например, при гиперпластических процессах эндометрия без обязательного предшествующего фракционного лечебно-диагностического выскабливания с тщательным гистологическим исследованием, что всё ещё, к сожалению, иногда наблюдается в практике некоторых коллег, – безусловно, являются грубыми тактическими и диагностическими ошибками. Среди опухолей женских гениталий рак яичников по частоте занимает 2-ое место после рака шейки матки, и первое – по смертности от гинекологического рака. Основная причина – крайне быстрое, агрессивное клиническое течение, проявляющееся нарастанием степени злокачественности опухоли и ранним началом имплантационного, лимфогенного и гематогенного метастазирования. В основе распознавания опухолей на поздней стадии часто лежат врачебные ошибки; именно они порождают запущенность процесса, которая отмечается у 44% впервые выявленных больных. Важное значение для диагностики злокачественных опухолей яичников имеет своевременное распознавание такого грозного симптома, как появление свободной жидкости в брюшной полости. Наличие асцита чаще указывает на запущенность опухолевого процесса, хотя иногда данный признак сопровождает развитие и некоторых доброкачественных опухолей придатков матки, например, синдром Мейгса (асцит и гидроторакс) при фиброме яичников. Это должны хорошо знать гинекологи, чтобы больных с асцитом ошибочно не считать инкурабельными, а своевременно прибегать к хирургическому методу лечения, который после удаления опухоли приводит к быстрой ликвидации гидроторакса и асцита. Даже небольшой асцит, определить наличие которого обычными методами, порой, весьма затруднительно, особенно у тучных пациенток, легко диагностируется при ультразвуковом исследовании. Как известно, лейомиома матки – одно из наиболее встречающихся гинекологических заболеваний. Тщательная разработка вопросов патогенеза и эндокринно-обменных нарушений подтверждают необходимость максимальной онкологической настороженности для выявления гиперпластических процессов и злокачественных новообразований эндометрия у больных с лейомиомой матки, которая нередко сочетается с атипической гиперплазией (7,6%), раком эндометрия (4%), саркомой матки (2,6%), доброкачественными (8,1%) и злокачественными (3%) опухолями яичников (Я. В. Бохман, 1989). Среди клинических симптомов лейомиомы матки особую онкологическую настороженность вызывают быстрый рост опухоли, регистрируемый при клиническом и ультразвуковом исследованиях, и ациклические маточные кровотечения. Целесообразно подчеркнуть, что «быстрым ростом» считают увеличение опухоли за год на величину, соответствующую 5-недельному и большему сроку условной беременности. Необходимо активное выявление предраковых заболеваний, рака шейки и тела матки среди больных, состоящих на диспансерном учёте, а также своевременное определение показаний к хирургическому лечению. Немало диагностических трудностей и, вследствие этого, диагностических ошибок вызывают злокачественные поражения вульвы и влагалища, казалось бы, доступные визуальному осмотру. Рак вульвы часто развивается на фоне дистрофических процессов, таких, как крауроз и лейкоплакия, однако истинным предраком является дисплазия, которую невозможно диагностировать без прицельной биопсии и гистологического исследования, что производится далеко не всегда.  Длительное консервативное лечение больных с дистрофическими заболеваниями вульвы без гистологического исследования является очень распространённой ошибкой и приводит к запоздалой диагностике. Назначение мазей и кремов с эстрогенами, кортикостероидами и анальгезирующими средствами купирует боли и зуд, почувствовав облегчение, больные перестают посещать врача. Проходит 6–12 мес., симптомы возобновляются, и развивается злокачественная опухоль с метастазами. Диагностика такой, казалось бы, легкодоступной для исследования опухоли, как рак влагалища, всё ещё связана с большим числом ошибок, вследствие чего более 60 % больных выявляются во II-ой и III-ей стадиях заболевания. Роковую роль в поздней диагностике играет широкое применение при гинекологическом обследовании двустворчатого зеркала Куско. В результате этого небольшие опухоли, особенно расположенные в средней и нижней третях влагалища, будучи прикрыты зеркалом Куско, при осмотре не попадают в поле зрения врача. Как показывает практический опыт, многие дефекты и погрешности диагностики нередко связаны с недостаточным знанием или невыполнением «некоторых «секретов» гинекологического исследования» (Майоров М. В., 2005). Ведь не зря сказано: «Кто хорошо исследует, тот хорошо диагностирует».  Немаловажным условием информативности любого врачебного осмотра является наличие достаточно интенсивного локального освещения. Мощный направленный источник света позволяет осуществлять визуальную диагностику надлежащим образом, а не «вприглядку». Коллеги-гинекологи нередко забывают о настоятельной необходимости ректального исследования, причём, во всех без исключения случаях, а не только у девственниц. Весьма полезным является несколько забытое многими практическими врачами бимануальное ректо-вагинальное исследование. Его методика весьма проста: после обычного вагинального исследования указательный палец помещается во влагалище, а хорошо смазанный средний палец – в прямую кишку. Так гораздо легче пропальпировать матку в состоянии ретрофлексии, крестцово-маточные связки и ректовагинальную перегородку, в частности, на предмет определения объёмных образований, например, при ретроцервикальном эндометриозе. Нередкое выявление имеющейся сопутствующей аноректальной патологии будет весьма благосклонно воспринято коллегами-проктологами. Альгоменорея значительно затрудняет диагностику возникших на её фоне заболеваний, характеризующимися абдоминальным болевым синдромом (острый апендицит, почечная колика и др.). Однако при внимательном сборе анамнеза и тщательном объективном исследовании удаётся выяснить, что характер и иррадиация болей в данном случае несколько иные, чем обычно во время менструации, выявить перитонеальные и аппендикулярные симптомы, тахикардию и т. д. Ещё древние римляне совершенно справедливо утверждали: «Bene facit, qui ex aliorum erriribus sibi exemplum sumit» («Хорошо делает тот, кто учится на ошибках других», лат.) и «Praemonitus, praemunitus» («Предупрежден – значит вооружен», лат.). Ошибкам фармакотерапии на догоспитальном этапе будет посвящена следующая статья. Полный перечень литературы находится в редакции.
Лечебно-тактические ошибки на догоспитальном этапе Немало ошибок встречается в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий. Получив результат рутинного исследования, информирующий об обнаружении у пациентки, скажем, трихомонад или грибков рода Candida, врач назначает определённое специфическое лечение и даже зачастую отмечает некоторый положительный результат («Стало значительно легче!» – радостно сообщает пациентка). Однако полное излечение наступает далеко не во всех случаях, «за кадром» нередко остаются хламидиоз, трихомониаз и другие урогенитальные инфекции, надёжная диагностика которых только путём обычной бактериоскопии мазков не представляется возможной. Но даже при получении достаточно достоверных результатов лабораторного определения вида урогенитальной инфекции и чувствительности к антибактериальным препаратам медикаментозное лечение не всегда назначается правильно и адекватно. Так, при урогенитальном хламидиозе целесообразно и эффективно применение препаратов лишь трёх фармакологических групп: тетрациклинов, макролидов и фторхинолонов (Майоров М. В., 2004). «Надёжные и проверенные» сульфаниламиды, даже в комбинации с триметопримом (бисептол), в силу низкой эффективности при гинекологической патологии имеют в настоящее время лишь исторический интерес». При лечении различных урогенитальных инфекций не всегда учитывают весьма вероятное наличие сопутствующей анаэробной флоры, при которой показано одновременное использование препаратов группы нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол и др.). В отношении применяемых дозировок наблюдаются две крайности: необоснованное превышение допустимых или, наоборот, назначение неоправданно низких доз и короткие курсы лечения. Например, назначение доксициклина в дозе 100 мг один раз в сутки в течение 5 дней, эффективное при лечении, например, острого бронхита, совершенно недостаточно для терапии острого сальпингоофорита: рекомендуемая ВОЗ доза – по 100 мг 2 раза в сутки в течение не менее 10 дней. Иногда, желая «полечить на высоком уровне», назначают внутривенное капельное введение инъекционных препаратов метронидазола один раз в сутки, забывая дополнительно назначить данный препарат также и внутрь. Естественно, в этом случае терапевтическая концентрация и, следовательно, конечный эффект лечения будут явно недостаточными. Довольно распространённой ошибкой является замена антибактериального препарата, оказавшегося неэффективным, на… такой же, но с другим названием. Например, вместо отечественного рекомендуют принимать иной «новый и более эффективный» импортный, не ведая, что все эти лекарства, имеющие разные названия и выпускаемые в разных странах различными фирмами, суть одно и то же. Ссылки некоторых клиницистов на их различную биодоступность и биоэквивалентность, являющиеся важнейшими показателями качества лекарственных средств при оценке их терапевтических возможностей (Деримедведь Л. В и соавт., 2002), звучат, как говорят математики, некорректно: если выделенный у конкретной пациентки микроорганизм нечувствителен, допустим, к доксициклину, то его отмена с назначением любого «более эксклюзивного» из множества синонимов вряд ли окажется рациональной и, следовательно, результативной. Это же относится к препаратам и других фармакологических групп, в частности, гормональным контрацептивам: например, распространённое сочетание этинилэстрадиола 20 мкг с дроспиреноном 3 мг в настоящее время имеет на фармацевтическом рынке Украины около десяти аналогов. В последнее время «модным» стало увлечение некоторых коллег новыми (или хорошо забытыми старыми) фармакотерапевтическими методами нетрадиционной медицины, такими как гомеопатия, антигомотоксическая терапия, назначение биологически активных добавок (БАД), пробиотиков, иммуномодуляторов и т. д., не обладающими доказанной эффективностью. Не обсуждая в данной статье действенность этих методов, следует сказать, что они ни в коей мере не заменяют соответствующую антибактериальную терапию, отказ от которой в пользу «натуральных» средств нередко чреват тяжёлыми септическими осложнениями. Далеко не простым и достаточно ответственным является применение гормональных препаратов, в частности, комбинированных оральных контрацептивов (КОК). При нередком появлении на фоне приёма КОК так называемых «прорывных» кровотечений некоторые доктора вместо необходимого кратковременного увеличения их дозировки (до прекращения кровянистых выделений) назначают давно забытую гемостатическую терапию типа викасола и хлорида кальция, а КОК совершенно необоснованно отменяют, что является грубой ошибкой. В результате отмечается вполне прогнозируемое усиление кровотечения. Комбинированные оральные контрацептивы широко применяются и для лечения различных гинекологических заболеваний (эндометриоз, синдром поликистозных яичников и др.). Но это касается исключительно монофазных КОК, т. к. многофазные для лечебных целей абсолютно не подходят, т. к. не полностью подавляют фолликулогенез и поэтому могут способствовать прогрессированию (!) патологического процесса. В частности, на фоне применения трёхфазных КОК не наблюдается железистой регрессии эндометрия, что противопоказано при гиперпластических процессах (Лахно И. В., 2002). Для стимуляции овуляции нередко применяются антиэстрогены. Настоятельно необходимым является тщательный (желательно, ежедневный) контроль величины яичников (вагинальное исследование или, оптимально, УЗ-фолликулометрия), ибо, в некоторых случаях, отмечаются проявления синдрома гиперстимуляции, иногда чреватые апоплексией и выраженным внутрибрюшным кровотечением. При назначении лекарственной терапии не всегда учитывается возможная химическая и фармакологическая несовместимость отдельных препаратов (например, кальций и магний являются антагонистами), аллергологический анамнез, наличие экстрагенитальной патологии, а также других существенных факторов. Это может способствовать развитию осложнений, ибо, к сожалению, «Graviora quedam sunt remedia periculis» («Некоторые лекарства хуже болезни», лат.). Широкое применение в практике находят антибактериальные препараты группы фторхинолонов (ФХ). Как известно, воспалительные заболевания органов таза (ВЗОТ) вызываются различными микроорганизмами, попадающими восходящим путём из нижних половых путей в верхние половые пути. Основными патогенами являются Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus spp., Escherichia coli, Haemophilus influenzae и др., а также анаэробы, такие как Prevotella spp. и Peptostreptococcus. Точная этиотропная диагностика достаточно сложна и занимает немало времени, поэтому во многих случаях лечение проводится эмпирически. Посему оно должно «покрывать» большинство вероятных патогенных микроорганизмов. В ряде случаев показано одновременное применение ФХ с нитроимидазолами, которые хорошо сочетаются с антибактериальными средствами других групп, значительно расширяя их спектр антимикробного действия, а также являются противопротозойными и противомикробными средствами и эффективны в отношении анаэробных микроорганизмов, таких как Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis, Peptococcus spp. и P. anaerobius. Именно поэтому весьма рациональным является их комбинированное применение. В настоящее время на фармацевтическом рынке Украины имеется достаточно много препаратов, содержащих в своём составе одновременно ФХ и нитроимидазол. Практически все руководства и инструкции по антибиотикотерапии не рекомендуют применять ФХ у детей, а также при беременности, во время родов и в период лактации из-за угрозы осложнений у плода (новорожденного). Лещинский П. Т. и соавт. (2001) вполне аргументировано утверждают, что ФХ с учётом их побочного действия на мать, плод и новорожденного относятся к группе I – препаратам, противопоказанным во время беременности. В эту группу также входят тетрациклины и хлорамфеникол (левомицетин). По рекомендациям сайта kordag.ru, эффективность ФХ зависит от соблюдения некоторых особенностей их применения. Во время лечения следует ограничить или полностью исключить употребление продуктов, содержащих кофеин: кофе, чай, какао, шоколад, кока-кола, травяной чай матэ, энергетические напитки, порошок гуараны, который применяют в медицине и добавляют в спортивное питание. ФХ повышают концентрацию кофеина в крови и увеличивают риск развития головной боли, бессонницы, сердцебиения, подъема артериального давления, нервозности. Не следует употреблять одновременно продукты, богатые кальцием: крупы, молоко, обогащенные кальцием соки, йогурты и т. д., так как они значительно (до 90%) уменьшают всасывание ФХ в кишечнике и уменьшают их эффективность. Для приема ФХ рекомендуется делать 2–4-часовой перерыв до или 4–6-часовой – после приема пищи или кальцийсодержащих добавок; апельсиновый сок также значительно снижает всасывание препаратов в кишечнике. Не рекомендуется сочетать прием препарата с алкоголем, т. к. имеются сообщения, что ФХ значительно угнетают выведение алкоголя из организма и увеличивают риск развития алкогольной интоксикации, а также возможно увеличение риска развития кожных реакций. Администрация США по продуктам питания и лекарственным средствам (FDA) в 2016 г. одобрила внесение изменений в инструкции к нескольким ФХ, предупреждающих о риске возникновения потери трудоспособности и возможных стойких побочных эффектов при применении данной группы антимикробных препаратов внутрь или в виде инъекций. В инструкции вносятся предупреждения о возможности развития расстройств со стороны костно-мышечной системы (сухожилий, мышц, суставов), периферической и центральной нервной системы, которые могут возникать одновременно у одного и того же пациента. По причине риска возникновения перечисленных выше нежелательных лекарственных реакций, а также побочных эффектов (со стороны сердца, дерматологических расстройств и реакций гиперчувствительности) FDA рекомендует использование ФХ только в качестве препаратов резерва у пациентов, у которых отсутствуют другие альтернативные варианты лечения острого бактериального риносинусита, обострения ХОБЛ и неосложнённых инфекций мочевыводящих путей, а также у лиц с серьёзными инфекционными заболеваниями, когда польза от применения ФХ перевешивает риск развития побочных эффектов от их применения. В соответствии с опубликованным пресс-релизом FDA сообщает, что программа мониторинга безопасности ФХ продолжается как часть рутинной постоянной программы FDA по рассмотрению лекарственных средств и, если будет получена дополнительная информация, данные по безопасности будут обновлены (FDA updates fluoroquinolone safety warnings July, 26, 2016). Вопросы применения лекарств во время беременности весьма актуальны. Значительное число осложнений оной, а также нередко встречающиеся экстрагенитальные заболевания, требуют медикаментозной терапии, иногда многокомпонентной. Основной проблемой фармакотерапии во время беременности является правильное определение соотношения степени возможного риска с потенциальной пользой от назначения конкретного препарата. Лекарственные вещества могут быть разделены на три группы (Карпов О. И., Зайцев А. А., 1998): не проникающие через плаценту, поэтому не причиняющие непосредственного вреда плоду; проникающие через плаценту, но не оказывающие вредного влияния на плод; проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях плода, в связи с чем существует опасность повреждения последнего. Широкое применение находит также классификация, согласно рекомендациям FDA (Американская Федеральная Комиссия по пищевым продуктам и лекарственным препаратам): Категория А – препараты совершенно безвредны для плода, отсутствуют какие-либо доказательства их влияния на частоту развития врожденных аномалий или повреждающего влияния на плод. Категория В – опыты на животных не выявили вредного влияния, но нет контрольных исследований на беременных. Категория С – исследования на животных показали тератогенное или эмбриотоксическое действие лекарственных средств на плод, но контролируемые исследования на людях не проводились. Категория D – лекарства, вызывающие или подозреваемые в том, что они могут вызывать врожденные аномалии или необратимые повреждения плода. Категория Х – исследования на животных и людях выявили очевидную опасность для плода, связанную с высоким риском развития врожденных аномалий или стойких повреждений плода.                  Таким образом, желательно избегать назначения лекарств на протяжении всей беременности, если нет настоятельных показаний к их применению. Весьма справедливым является классическое утверждение: «главное противопоказание для любого лечения — отсутствие показаний». Рациональное, эффективное и безопасное применение лекарственных препаратов предполагает выполнение следующих условий: необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения во время беременности, с известными путями метаболизма, чтобы предусмотреть возможные побочные эффекты; необходимо учитывать срок беременности. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, следует при отсутствии безальтернативных и настоятельных показаний отложить применение лекарств до 5-го месяца беременности. В процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода. Если лечение заболевания беременной представляет определенный риск для плода, врач должен подробно разъяснить пациентке все возможные положительные и отрицательные аспекты такого лечения. Безусловно, невозможно знать всё. Но всё же «A communi observantia non est recedendum» («Нельзя пренебрегать тем, что принято всеми», лат.).   Полный перечень литературы находится в редакции.     
23 марта 2018 года в отеле Radisson Blu в Киеве состоялась третья конференция по эстетической гинекологии EXPERT GYNECOLOGY MEETING. Организатор конференции – Ассоциация лазерной медицины и косметологии – пригласил поделиться своим опытом известных докторов из Украины, Италии, Словении, Испании. Участниками стали более 140 человек из Украины, а также из Молдовы, Беларуси, Казахстана. Партнерскую поддержку оказали компании Lascos, Allergan, Fotona, Ukrainian Aesthetics и проект «Портрет сложного пациента», ТМ Neauvia Rose, ТМ Syneron Candela, ТМ Venus Concept. Одним из информационных партнеров выступил журнал «С заботой о Женщине» Почему данная тематика набирает популярность и спрос значительно возрастает? Развитие эстетической гинекологии началось с 1996 года, когда пластический хирург из Лос-Анжелеса Dr. David Matlock выполнил первое лазерное омоложение влагалища и запатентовал методику. С 2015 года популярность вагинального омоложения переживает невероятный всплеск во всем мире. Большинство пациенток предпочитает НЕХИРУРГИЧЕСКИЙ подход. Эксперты оценивают рост этого рынка до 7 млрд. долларов за следующие 4 года. Статистика говорит нам, что 15% женщин пременопаузального и 50% постменопаузального периода имеет вагинальную атрофию, 43% женщин имеют сексуальную дисфункцию, 85% женщин после 50 лет страдают стрессовым недержанием мочи, 50% женщин имеют вагинальную релаксацию в послеродовой период. По данным Ассоциации лазерной медицины и клиники «Когерент», за 2014–2016 гг. обращаемость по поводу эстетики интимной зоны возросла более чем на 300%. Только за период 2016–2017 гг. количество пациентов в клинике удвоилось! Можно отметить, что пациентки эстетической гинекологии не имеют конкретного возраста и обращаются как по вопросам эстетики и омоложения, так и с вопросами улучшения качества жизни. На конференции были показаны все возможные методики эстетической гинекологии, их преимущества и недостатки, безопасность и эффективность. Большое внимание уделялось вопросам доказательной медицины в данной области. К 2018 году завершено 46 клинических испытаний и в процессе еще около 15-ти. Наибольший интерес у исследователей сейчас вызывают радиочастотные технологии из-за более глубокого (по сравнению с лазером) прогрева и более низкой себестоимости. Открыл конференцию Президент Ассоциации лазерной медицины и косметологии Егор Колодченко обзором рынка эстетической гинекологии. Он привел статистические данные, информацию с международных профессиональных форумов, а также данные Ассоциации и клиники «Когерент». Также спикер обрисовал перспективы развития данного направления: значительно выросли продажи оборудования (по некоторым направлениям, например лазеры для гинекологии, — в 5–6 раз), немного прирос рынок филеров ГК (около 30%), значительно вырос объем услуг, оказываемый при помощи лазеров; в несколько раз выросло количество обучающих мероприятий, мастер-классов, конференций и конгрессов, где упоминается эстетическая гинекология. По прогнозу Ассоциации, 2018 год – период взлета эстетической гинекологии в Украине. Только за 2018 год эта часть рынка вырастет не менее, чем в 2–3 раза по сравнению со всем предыдущим периодом, и к 2020 году имеет все шансы сравняться по объему услуг с рынком эстетики лица! Обзор современных методик омоложения в интимной зоне сделала гинеколог Татьяна Шевчук. Большой интерес вызвал доклад Dr. Ciro Accardo (Италия) «Применение нитей для коррекции аногенитальной зоны у женщин 45+». Доктор поделился своими результатами и показал методику применения нитей на примере своих пациентов. Zdenko Visintin, руководитель отдела перспективных разработок компании Fotona, сделал обзор лазерных методик в гинекологии и рассказал о перспективных направлениях в разработке лазерных методик. В следующей секции доктора рассказали о своем опыте работы с инъекционными методиками в гинекологии для решения медицинских и эстетических задач: уролог Дмитрий Михайлов – о применении ботулотоксина в лечении урогенитального недержания мочи, дерматовенеролог Владлена Аверина – о сочетании в одном протоколе липофиллинга, биоревитализации и PRP для эстетической коррекции. Пластический хирург Александр Бородько сделал уникальный и абсолютно независимый обзор препаратов гиалуроновой кислоты, присутствующих на рынке Украины, выделив преимущества и недостатки каждого, а также особенности работы с ними, показания для применения для наиболее эффективных результатов. Большой интерес вызвал также живой и с долей юмора доклад профессора Александра Процепко об основах диагностики и коррекции урогенитального пролапса. В третьей секции конференции были доклады как о новых понятиях и знаниях в области анатомии, так и о лазерных и хирургических методиках в эстетической гинекологии. Пластический хирург Павел Денищук рассказал и показал в видео свои результаты по методикам липографтинга в комплексном омоложении гениталий, отметив, что данные методики дают хороший и устойчивый результат, а врачи получают благодарных пациентов. Гинеколог Людмила Шупенюк уже год работает с эрбиевым лазером и помогла за это время более 100 пациенткам. В своем докладе она поделилась этим опытом, озвучила свою статистику результативности методики с точки зрения врача и пациента, а также показала видео процедуры с ощущениями пациентки (запись была сделана каналом СТБ для проекта «Я соромлюсь свого тіла»).    Татьяна Шевчук во втором своем докладе провела сравнительный анализ лазерных и хирургических техник в эстетической гинекологии: в каждой из этих методик есть свои показания и необходим тщательный отбор пациентов. Только после полного обследования, тщательного сбора анамнеза и информации об ожиданиях пациента врач принимает решение о необходимом методе лечения. Гинеколог Иван Трещак раскрыл понятие термина «Генитоуринарный менопаузальный синдром», а также в анализе своих 38 пациентов сделал свои выводы о возможностях и результативности фракционного СО2 лазера. Гинеколог из Словении Aleksandra Novakov Mikic также поделилась своим опытом применения эрбиевого лазера для лечения дисфункции тазового дна. Очень интересным и для некоторых совершенно неожиданным стал доклад профессора Оксаны Ромащенко об идентификации предстательной железы у женщин репродуктивного возраста. Из этого доклада участники узнали, что еще в 2002 году федеральный комитет анатомической терминологии (FICAT) официально переименовал парауретральные железы в женскую предстательную железу, включив термин «женская предстательная железа» в перечень анатомических структур. В связи с этим, женщина может иметь все те же заболевания предстательной железы, что и мужчины, простатит и аденому. В этой связи пересмотрены подходы к диагностике и лечению различных патологических состояний этого анатомического образования у женщин. Гинеколог из Испании Сesar Аrroyo сделал интересный аналитический доклад «Сравнение двух видов лазера СО2 и Er:Yag в гинекологии». Также в рамках конференции Татьяной Шевчук был проведен workshop «ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КОСМЕТОГИНЕКОЛОГИЯ: повышение сенсетизации женских эрогенных зон». Поводя итоги конференции, можно сказать, что эстетическая гинекология набирает обороты во всем мире. Общий объем рынка малоинвазивных услуг эстетической медицины в Украине с 2008 неуклонно растет и составляет на сегодня около 1,8–2,0 млрд. грн. Также следует выделить такие современные подходы для лечения вагинальной атрофии, стрессового недержания мочи, болевого синдрома и эстетической коррекции ано-генитальной зоны: 1)  эрбиевый и СО2 лазер; 2)  фракционный, мультиполярный RF с ЕМЧ; 3)  аппараты ВЧ УЗ; 4)  введение препаратов на основе гиалуроновой кислоты и ботулотоксина A; 5)  PRP; 6)  нитевые методики; 7)  липофиллинг; 8)  хирургическая эстетическая коррекция. Ассоциация лазерной медицины и косметологии благодарит всех участников события за совместное развитие эстетической гинекологии и медицины в целом, за интерес к знаниям и профессиональному росту. Ждем всех на EXPERT GYNECOLOGY MEETING в следующем году!  
Нотатки з 16-го Всесвітнього конгресу з медицини плода Словенія – це Україна, якій вдалося. І нехай етимологія назви «Любляна» радше походить від «мокрого ґрунту», ніж «любові», не закохатися в неї неможливо. Навіть, якщо ви не одразу здогадаєтеся, що таке «pozor, hudpes», то «zelovesel» однозначно прийдеться до душі, особливо, якщо сідаєте в човник 16-ого Всесвітнього конгресу з медицини плода. Розповідати про конгреси FMF – справа не надто вдячна. Навряд чи існують такі літери, які здатні передати цю неймовірну атмосферу, що панує п’ять діб поспіль і об’єднує близько двох тисяч небайдужих сердець, потужних голосів, уважних очей. Засідання починаються рано і, здається, ніколи не закінчуються. Принаймні, вас не залишає відчуття безперервності та наступництва. «Є два варіанти розвитку подій, –  меланхолійно розглядаючи стелю, каже Ніколаїдес, – або ми сидимо далі і до ночі таки добиваємо цю кляту програму, трясця, хто її писав?! Або переносимо решту на ранок, що погано, але, оскільки я демократ, то пропоную голосувати. Щоправда, знайте, хто голосує за «ранок», того звільнено». У будь-який момент ви оточені простими смертними, чиї імена завтра можуть бути легко і невимушено вписані в історію медицини, і небожителями, чиїми статтями та монографіями зачитувався, ніби пригодницьким романом з ліхтариком під ковдрою. Вони стоять з вами в одній черзі за кавою або під час сесії запитань із залу. Вони доступні і прості в спілкуванні, бо знають собі справжню ціну, а отже не принижуються зверхністю. Тут панує абсолютно унікальний дух відкритості і нормального тверезого дискурсу. Тут зовсім немає пафосу і перерахування регалій, скепсис і самоіронія є гарним тоном, а вчителів згадують простим добрим словом, ніби дорогих серцю приятелів. «Хочете щось зробити добре? Доручіть медсестрам. Тільки медсестри все роблять правильно. Вони не обтяжені надлишковим знанням і відчуттям власної безцінності. Бо лікарі – вони ж від моменту ранкової чистки зубів і вечірнього туалету тільки й роблять, що рятують життя». Програма побудована так, що протягом окресленого часу ви можете отримати інформацію стосовно практично всіх без винятку напрямків материнсько-плодової медицини. Кожна тема потребувала б окремої публікації, тому ставлю за мету хіба передати відчуття присутності, щоб вам несамовито закортіло взяти участь у цьому святі особисто.  Цього року на конгресі ви могли б, зокрема, дізнатися, що вроджена діафрагмальна кила (ВДК) залишається викликом для всього світу і сьогодні вимагає: оцінки ризику важкої гіпоплазії легень за допомогою співвідношення (LHR), а саме площі контрлатерального ураження легені до околу голівки плода (віддавати перевагу індексу наявний /очікуваний – о/е LHR, при значенні нижче 25% – прогноз несприятливий, нижче 45% – прогноз сумнівний); верифікації розташування печінки (liver-up – несприятлива ознака); виключення супутніх вроджених аномалій (лише 50–60% є ізольованими); фетальної ехокардіографії (можливі первинні і вторинні зміни); каріотипування та мікроерей-ДНК-чіпування (ВДК часто поєднується з анеуплоїдіями та мікроделеціями); в окремих випадках додаткових методів обстеження (МРТ, допплерографія легневих судин, 3D-ехоскопія); мультидисциплінарного консиліуму. Неодноразово зауважувалося, що рекомендований термін пологів при даній патології складає щонайменше 39 тижнів вагітності, беручи до уваги легеневу гіпоплазію, в умовах третинного рівня надання допомоги. При ВДК відсутня необхідність рутинного кесарського розтину. Слід розглянути застосування стероїдів при загрозі передчасних пологів до 37 тижнів вагітності. Щось нове в діагностиці? Безумовно! У 10–20% випадків ВДК шлунок плода залишається в черевній порожнині, що ускладнює пренатальну діагностику. Групи з Буенос-Айресу та Сан-Франциско незалежно продемонстрували значущість нової ознаки для ранньої діагностики вади. Так, при розміщенні шлунку в черевній порожнині при ВДК, жовчний міхур знаходився з ним у безпосередньому контакті в 60% (68%) проти 40% (32%) відповідно. Окрема сесія присвячена змінам структури та розмірів мозкових шлуночків. Основні причини вентрикуломегалії плода можна розділити на такі групи: обструктивні; ішемічні/інфекційного генезу; пов’язані з вродженими вадами розвитку. Прогноз для неврологічного розвитку радше пов’язаний з причиною, ніж з розмірами шлуночків. Відмічено, що при легкій (10–12 мм) чи помірній вентрикуломегалії (12–15 мм) симетричне ураження частіше поєднується з іншими вадами розвитку ЦНС, ніж асиметричне. МРТ здатне додати небагато інформації для формування прогнозу і рекомендоване переважно при підозрі на кортикальну мальформацію. Виражені вентрикуломегалії часто пов’язані з інфекційними ураженнями (8%). Найпоширенішими збудниками є токсоплазмоз, цитомегаловірус та краснуха. Отже, наявність змін у материнський серології вимагає верифікації збудника методом ПЛР у амніотичній рідині. До 40% вентрикуломегалій поєднані з іншими аномаліями плода. 50% екстракраніальних уражень складають вади серця. Хромосомні аномалії зустрічаються в 3–10%. Ризики анеуплоїдій вищі при наявності додаткових ехоскопічних знахідок. Найчастіше зустрічається трисомія 21. Але найважливіше, що 3,4% ізольованих вентрикуломегалій матимуть зміни при мікроерей-аналізі, а за наявності поєднаних аномалій цей показник сягатиме 11%. При секвенуванні екзома патогенетичні варіанти виявляються в 18,4% випадків, з них 8,4% – з несприятливим неврологічним прогнозом. Слід відмітити, що старе добре каріотипування поволі стає чимось на кшталт загального аналізу крові, якого часто недостатньо для повноцінного прогнозу. У більшості країн з адекватною медициною буйно квітне рутинне ДНК-чіпування, поволі встає сонце секвенування екзома, а на горизонті все помітніші обриси повної секвенації. За наявності поєднаної вентрикуломегалії пацієнтка потребує інвазивної пренатальної діагностики та пренатального консиліуму, оскільки прогноз часто несприятливий. При ізольованому розширенні шлуночків рекомендовано ехоскопічне обстеження кожні 4 тижні при стабільному варіанті і кожні 2 тижні при прогресивних станах. «Ми вирішили для себе, що є важливим, але чи важливо саме це для наших пацієнтів, чи знаємо ми їхню думку та їхнє ставлення?». У пренатальній діагностиці панує І триместр. Піраміду антенатального догляду перевернуто догори дригом: все, що реально вивчити до 14 тижнів – мусить бути вивчене. Окрім стандартних оцінок комірцевого простору та кісток носа, лідери галузі рекомендують досліджувати задню черепну ямку (розширення IV шлуночка як потенційний маркер анеуплоїдії, цефалоцеле, послідовності Денді-Уокера), структури обличчя (мікро- та ретрогнатія як синдромальні маркери, максилярна пройма як ознака розщеплення піднебіння), цілісність абдомінальної стінки та вміст черевної порожнини/заочеревинного простору (мегацистис, гастросхиз, омфалоцеле, патологія стебла тіла), хребет та кінцівки (менінгомієлоцеле, скелетні аномалії), і навіть ранньою діагностикою вад серця у 2017 році нікого не здивувати. Однією з найочікуваніших доповідей для акушерів була презентація результатів дослідження ASPRE, що вивчало перебіг гестації у жінок з одноплодовими вагітностями, в яких у першому триместрі визначено підвищений ризик прееклампсії. Розрахунки здійснювалися за допомогою алгоритму FMF, котрий поєднував материнський анамнез та соматичний стан, середній артеріальний тиск, середній пульсаційний індекс в маткових артеріях, концентрації фактору плацентарного росту (PLGF) та PAPP-A. Для групи високого ризику (ризик >1:100) призначався аспірин (150 мг/добу, на ніч) від 12 до  36 тижнів вагітності, що знизило частоту прееклампсії до 34 тижня на 82% та на 62% до 37 тижня. «Аспірин працює тільки при вчасному призначенні і добрій прихильності. Якщо приймати протизаплідну пігулку один раз на місяць – вона теж не працюватиме». Слід відмітити, що вживання аспірину жодним чином не впливає на пізні форми прееклампсії, оскільки їхній патогенез сьогодні вважається відмінним, таким, що пов’язаний з кардіоваскулярним перевантаженням, а не плацентарними проблемами. Доповідала результати, як власне і очолювала дослідження, учениця Ніколаїдеса, і було видно, що він насправді отримує задоволення від можливості доручити комусь таку важливу справу. Погорде щастя шляхетного дарунку. «Найбільшу дурницю, яку можна уявити: песарії буде досліджувати Арабін, а комірцевий простір – Ніколаїдес. Це ніби доводити те, що вже доведено, або те, що неможливо довести». Епідемія кесарських розтинів охопила західний світ. Найкращі голови планети б’ються над зменшенням необґрунтованих розтинів як потенційно небезпечних для життя матері та здоров’я плода. «Чи можемо ми уявити, що Господь припускається помилки в 50% випадків?». Питання патологічного кріплення плаценти постає у цьому світлі з новою силою. Представлено результати великого дослідження, що вивчало ехоскопічні ознаки патологічного прикріплення плаценти в ділянці післяопераційного рубця, звертали на себе увагу: наявність лакун (100%); стоншення міометрію менше 1 мм (92,3%); патологічний артеріальний кровоплин (100%); патологічна 3D-васкуляризація (100%); відсутність візуалізації рубця (92,3%); переривчастість лінії сечового міхура (38,5%). Обговорювалися і пропонувалися різні варіанти супроводу, загальна головна тенденція – органозбереження та зменшення об’єму крововтрати: кесарів розтин, зашивання матки без видалення плаценти, емболізація маткових артерій та терапія метотрексатом; кесарів розтин з екцизією плаценти; кесарів розтин і гістеректомія в якості другого етапу після емболізації маткових артерій; кесарів розтин без спроб видалення плаценти. А як же затримка росту? Куди ж без неї! Довгоочікувані віддалені результати дослідження TRUFFLE показали, що у випадку розродження плодів з ранньою затримкою росту до 32 тижнів винятково за комп’ютеризованою КТГ з урахуванням STV (значення 3,5 та менше – показ до розродження), частота неврологічно уражених дітей у віці 2 років сягала 15%, а у випадку комбінації STV з допплерографією кровоплину у венозній протоці (реверсний кровоплин – показ до розродження), рівень неврологічного ураження склав лише 5%. Затримка росту, що поєднується з найменшими ехоскопічними особливостями (гіпоспадія, зменшений розмір мозочка, кісти шлуночків) особливо при відсутності плацентарних факторів, можуть бути аргументами для призначення каріотипування та мікроерей-діагностики (ДНК-чіпування). «Маленький плід + маленькі ознаки = великий шанс патологічних мікроерей-знахідок». Щось про двійні? Авжеж. «Природа – така розумниця, але у випадку ФФТС вона поводиться, наче реальне стерво». Оболонкове прикріплення пуповини при МХ ДА двійні не підвищує рівня ФФТС, однак асоційоване з селективною затримкою росту. Крайове прикріплення однієї з пуповин не мало достовірного зв’язку з цими ускладненнями. А чи буде цікаво на конгресі генетикам? Судіть самі. Приміром, декілька доповідей були присвячені одній з найпоширеніших делеції 22q11 (1 на 2000 новонароджених), яка асоційована з синдромом Ді-Джорджі та іншими кардіо-фаціальними синдромами. Запідозрити аномалію може допомогти мнемонічна послідовність CATCH (типове поєднання ознак): Cardiac abnormality (перервана дуга аорти, truncus arteriosus, тетрада Фалло); Abnormal facies (лицьова дисморфія); Thymic aplasia (аплазія тимусу); Cleftpalate (розщілина піднебіння); Hypocalcemia/Hypoparathyroidism (гіпокальціемія). Додатково при ехоскопічному огляді можуть насторожити: клишоногість, маленькі розміри вух, багатоводдя, напівхребці, спиномозкова кила. За наявності вказаного симптомокомплексу при умові нормального каріотипу та відсутності делеції 22q11 – мікроерей виявляє до 7% патологічниих знахідок. Добре, а якщо терапевт акушерського стаціонару? Буде цікаво, навіть якщо хірург. Зокрема ви б змогли дізнатися, що профілактика ускладнень вагітності у жінок з цукровим діабетом другого типу має починатися до вагітності і включати: зменшення маси тіла; поведінкові зміни; регулярні вправи; розгляд продовження метформіну під час вагітності; обмеження гестаційного приросту маси. І ще безліч всього цікавого та незабутнього може статися з вами на цьому конгресі. Адже вечірки та екскурсії тут традиційно круті. І в цьому випадку традиція  – то не роздмухвання попелу, а справжня підтримка вогню. Конгрес FMF існує хоча б для того, щоб вкотре нагадати, наскільки нам необхідна інтелектуальна свобода – свобода отримання і поширення інформації, свобода неупередженого і безстрашного обговорення, свобода від тиску авторитетів і стереотипів. Така потрійна свобода думки – єдина гарантія від зараження медичної спільноти не тільки масовими міфами на радість фармацевтичній галузі, але й вірусами зневаги і зверхності до науки в цілому.Ми вже майже повністю знищили її. Хтось цілеспрямовано, хтось мовчазною байдужістю. Майбутнє країни можливе навіть без газу і антрациту, а от без науки – ні. Бентежить? То дійте. Саме ви. Саме зараз. У вас є цілий рік, щоб підтягнути англійську, якщо ви до цих пір з якогось прикрого непорозуміння того не зробили. Ні, вам не потрібен побіжний рівень. Так, вам достатньо прочитати 20 цікавих статей зі словником і прослухати 20 захопливих лекцій з субтитрами онлайн. Авжеж, сьогодні це доступніше, ніж морозиво з вершків. Переважна більшість спікерів не є носіями англійської. Ви будете на рівних умовах. А за бажанням, є нагода набути й відповідну фізичну форму, адже наступного року нам втаємничено пообіцяли грецьке узбережжя. Забагато роботи? Тож мерщій, не баріться. 
«З усіх органів людського тіла взагалі та організму жінки зокрема жоден не є так часто джерелом кровотеч, як матка». Не дивлячись на те, що цей вислів був опублікований ще у 1922 році у підручнику з акушерства, він актуальний і досі. Однією з основних причин материнської смертності у XXI столітті є  маткова післяпологова кровотеча. Короткочасний період ейфорії акушерської спільноти, пов’язаний з успіхами у лікуванні гіпотонічних і коагулопатичних кровотеч, закінчився з появою нової проблеми, раніше не передбачуваної, ятрогенної – проростання плаценти в матку і сусідні органи у ділянці післяопераційного рубця   Виявлена чітка залежність проростання плаценти та наявністю рубця на матці після кесаревого розтину і передлежанням плаценти, оскільки зона вростання ворсин найчастіше знаходиться на передній стінці у нижньому сегменті матки, тобто на місці типового її розрізу [3]. Необґрунтована захопленість оперативним розродженням шляхом кесаревого розтину призвела до збільшення частки маткових кровотеч, пов’язаних з аномалією прикріплення плаценти. При розташуванні плаценти в області рубця після попереднього кесаревого розтину в 10–60% випадків відбувається її вростання не тільки в стінку матки, але і у сусідні органи. У структурі материнської смертності від кровотеч на першому місці стоїть кровотеча при проростанні плаценти [2]. Частота аномального прикріплення плаценти за останні десятиліття збільшилася у 50 разів (1 випадок на 25–50 тис. пологів у середині XX століття і 1 випадок на 500–1000 пологів у XXI столітті) [4]. Причиною цієї патології найчастіше є перенесені запальні процеси (метроендометрити), післяопераційні рубці на стінці матки, підслизові міоматозні вузли, вади розвитку матки. Зв’язок плаценти з маткою у цих випадках може бути надто інтимним, що призводить до патологічного перебігу третього періоду пологів [2, 3]. У нормі ворсини хоріона проникають у функціональний шар ендометрію і лише окремі, так звані «якірні» ворсини проникають до базального шару. Якщо ж ворсини проникають у базальний шар, але не переходять за його межі, говорять про щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens). Проникнення ворсин за межі базального шару називається справжнім прирощенням плаценти (placenta accreta). Більш глибоке проростання ворсин у м’язовий шар носить назву вростання плаценти (placenta increta), а коли вони проростають через всі шари матки, то має місце проростання плаценти (placenta percreta) [5]. Пацієнткам, у яких був кесарів розтин в анамнезі, при проведенні УЗД під час вагітності необхідно виключити дану патологію. Поява якісного УЗД і МРТ дало можливість діагностувати дану патологію у допологовому періоді з високою точністю. УЗД необхідне не тільки на етапі амбулаторного спостереження вагітної, а й при надходженні в пологовий будинок з метою своєчасної діагностики вростання плаценти, відповідно, правильного вибору місця і методу розродження [6]. Перед лікарями залишається відкритим питання: що робити при проростанні плаценті (placenta рercreta), коли трофобласт проростає не тільки крізь міометрій і вісцеральний очеревину, а й у сечовий міхур? Існує три методи лікування проростання плаценти [2, 5]: консервативний (самостійна резорбція плаценти) з можливим застосуванням метотрексату. екстирпативний (видалення плаценти з попереднім застосуванням різних методів деваскуляризаціі матки: емболизація маткових артерій (ЕМА), тимчасова балонна оклюзія клубових артерій матки, лігування судин хірургічним шляхом, метропластика і т. п.). гістеректомія без спроби відділення плаценти. На жаль, донині основним методом боротьби з інтраопераційною кровотечею залишається гістеректомія, у результаті чого пацієнтки втрачають репродуктивну функцію. Практично у всіх країнах світу масивна крововтрата (більше 1500–2000 мл) при відсутності ефекту від застосування утеротоніків, препаратів крові, факторів згортання, перев’язки маткових артерій є показанням до гістеректомії [10]. Згідно зі світовими статистичними даними, проростання плаценти є провідною причиною акушерських гістеректомій [7]. Як резюме, гістеректомія – операція відчаю. Не слід забувати, що в умовах геморагічного шоку і триваючої кровотечі гістеректомія може закінчитись загибеллю жінки. Найбільш підкуповує своєю простотою, звичайно, перший спосіб – плаценту залишають, матку ушивають. Однак при знайомстві з можливими ускладненнями консервативного методу (такими як масивна маткова кровотеча, сепсис, септичний шок, перитоніт, некроз матки, післяпологовий розрив матки, пошкодження прилеглих органів, фістула, гостра ниркова недостатність, гострий набряк легень, тромбофлебіт глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії, мієлосупресія при введенні метотрексату, летальний результат) настає цілком зрозуміле побоювання за життя породіллі, що і обмежує застосування цього методу [2, 4, 8].  Видалення плаценти з попереднім застосуванням методів деваскуляризації, на наш погляд, є сучасним та дієвим способом допомоги. У даний час застосовують такі органозберігаючі методи поетапного хірургічного гемостазу при проведенні кесаревого розтину у вагітних з проростанням плаценти: керована балонна тампонада матки; перев’язка маткових судин; емболізація маткових артерій (ЕМА); тимчасова балонна оклюзія клубових артерій матки; перев’язка внутрішніх клубових артерій; тимчасове клемування або перев’язка магістральних судин матки; метод «Triple-P». Методика «Triple-P» включає виконання трьох положень (три Р – за першими трьома літерами Р з латинського алфавіту): перша Р – периопераційна ідентифікація плацентарної локалізації і діставання плода через поперечний розріз матки вище верхньої межі плаценти (perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta); друга Р – деваскуляризація матки шляхом роздування повітрям попередньо розміщених під ангіо-рентгенологічним контролем спеціальних балонів в обох внутрішніх клубових артеріях (рelvic devascularisation); третя Р – висічення плаценти разом з маткової грижею без спроби відокремлення її від міометрія і реконструкція стінки матки (placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine) [9]. Переваги емболізації маткових артерій над перев’язкою внутрішньої клубової артерії полягають в тому, що перев’язка клубової артерії технічно більш складна і займає більше часу, плюс заважає велика матка і маткова грижа. Зростає ризик венозної кровотечі. До переваг емболізації можна віднести швидкість процедури та можливість додаткової емболізації під час операції. Також у світі використовують балонну декомпресію загальної клубової артерії. Балон роздувається в артерії на 40 хв., що дозволяє виконувати абсолютно безкровну операцію. І тільки при відсутності можливості емболізації маткових артерій та балонної оклюзії рекомендується перев’язка внутрішніх клубових артерій [2, 10]. Передопераційна підготовка, крім усього загальноприйнятого, передбачає реалізацію кровозберігаючих технологій, таких як аутоплазмодонорство, передопераційна гемодилюція та інтраопераційна реінфузія крові (Cell saver). Традиційний метод кесаревого розтину в нижньому матковому сегменті по старому рубцю та трансплацентарне вилучення дитини дають високу кількість ускладнень і великий (іноді фатальний) об’єм крововтрати. Такий метод досить небезпечно використовувати без емболізації маткових артерій або тимчасової балонної оклюзії клубових артерій матки. Це значно зменшує крововтрату і дозволяє оперувати на «сухій матці». У зв’язку з цим, перед операцією проводиться катетеризація стегнових артерій, але емболізацію необхідно проводити тільки після вилучення дитини. Не варто прагнути якнайшвидше зашити матку, потрібно ретельно перевірити всі судини (плацентарне ложе) і перев’язати [5]. Сучасним методом допомоги, який рекомендований при даній патології з максимально безпечним вилученням плода і мінімальною крововтратою, є серединна лапаротомія та донний кесарів розтин з емболізацією маткових артерій або тимчасовою балонною оклюзією клубових артерій матки [2].   Клінічний випадок Пацієнтка Д. 1986 року народження нпдійшла в акушерське відділення ПБ «Лелека» з діагнозом: вагітність ІІ, 28 тижнів. Поперечне положення плода. ІІ очікувані пологи. Рубець на матці (кесарів розтин 2012 р). Повне центральне передлежання плаценти, пророщення плаценти (placenta percreta) у ділянці післяопераційного рубця. В анамнезі одні пологи у 2012 році, які закінчились кесаревим розтином з приводу слабкості пологової діяльності. Друга вагітність – теперішня, передлежання плаценти, на 23 тижні за УЗ-ознаками запідозрено пророщення плаценти (placenta percreta) у ділянці післяопераційного рубця. На МРТ – ознаки повного центрального передлежання плаценти та ділянок проростання плаценти (placenta increta) в нижніх відділах на рівні внутрішнього вічка та ділянці післяопераційного рубця. У плановому порядку в 34 тижні вагітності виконано серединну лапаротомію, корпоральний кесарів розтин (донний), емболізацію маткових артерій, метропластику. На 3 хвилині вилучений живий хлопчик, масою 2590 г та 49 см зросту з оцінкою за Апгар 6/7 балів. Операція виконувалась у декілька етапів та мала певну специфічну підготовку. За добу було заготовлено та суміщено чотири дози еритроцитів. Запас свіжозамороженої плазми, кріопреципітату, протромбінового комплексу та активований рекомбінантний VII фактор коагуляції доступний в клініці у достатній кількості (оскільки така операція проводилась вперше, ми перестраховувались та готувались до всіх варіантів розвитку подій). Також був підготовлений апарат для інтраопераційної реінфузії крові (Cell saver). За три години до початку операції пацієнтка переведена до відділення анестезіології та інтенсивної терапії (у структуру якого входить операційний блок). Катетеризовані дві периферичні вени (катетери G17 та G18), також катетеризована підключична вена (v. subclaviа). Периферичний катетер G18 з метою проведення анестезії. Периферичний катетер G17 з метою інфузійної/трансфузійної терапії. Центральний доступ для проведення інфузійної/трансфузійної терапії, моніторингу центрального венозного тиску, забору крові на аналізи. Катетеризований епідуральний простір з метою знеболення цистоскопії та катетеризації сечоводів (як першого етапу операції для виключення проростання плаценти в сечовий міхур). Після цього проведена контрлатеральна катетеризація лівої та правої маткової артерії (другий етап операції). Також епідуральна анестезія була важливим компонентом знеболення кесаревого розтину, який виконувався з застосуванням комбінованої анестезії (загальна + епідуральна) та відіграла велику роль в післяопераційному періоді. Третім етапом був безпосередньо кесарів розтин через серединну лапаротомію, донний кесарів розтин у зоні, де немає плаценти. Білатеральна емболізація маткових артерій (емболи Gelita-Spon 450–700 мкм) виконана після вилучення дитини. Матка ушита. Далі висічена маткова грижа, видалена плацента, введені утеротоніки (карбетоцин), пластика нижнього сегмента. Пацієнтка активована у першу добу, післяопераційний період без особливостей. На 10 добу життя новонародженний переведений на спільне перебування з матір’ю. Виписані у задовільному стані, на момент виписки вага новонародженного 2760 г. Загальна крововтрата 2500 мл. Завдяки апаратній реінфузії крові (Cell saver) рівень гемоглобіну після операції 99 г/л, гематокриту 30,6% при тому, що за добу до оперативного втручання ці показники становили: гемоглобін 104 г/л, гематокрит 32%.   Висновки Таким чином, збільшення частоти аномалій прикріплення плаценти в останні десятиліття – це результат необґрунтованого збільшення частоти кесаревого розтину. Навіть при сучасному рівні розвитку діагностичних технологій виявлення аномалій прикріплення плаценти під час вагітності залишається важким завданням для лікарів УЗД та акушерів-гінекологів. Одним із оптимальних методів оперативного розродження вагітних із проростанням плаценти є корпоральний (донний) кесарів розтин з інтраопераційною реінфузією крові (Cell saver) та емболізацією маткових артерій. Перелік літератури знаходиться у редакції
6 жовтня 2017 року відбулася  міжнародна медична конференція «Synevo Day: 10 років здоров’я в цифрах». Ця значна подія присвячена ювілею медичної лабораторії «Синево», яка є частиною європейської межі лабораторій компанії Synevo зі штаб-квартирою у м. Брюссель (Бельгія). Лабораторна мережа представлена в Білорусі, Німеччині, Грузії, Молдові, Польші, Росії, Румунії, Сербії, Турції, Україні, і нараховує більш ніж 80 лабораторій і 500 лабораторних центрів. Synevo як напрямок лабораторної діагностики створено на базі медичного холдінгу Medicover у 2004 році. З 2007 року лабораторія «Сінево» працює в Україні Захід було відкрито вітальним словом Джерона Дриссена, генерального директора медичної лабораторії «Сінево» в Україні, Білорусі, Росії, який зазначив, що лабораторна діагностика – незамінний інструмент у практиці професійного лікаря. Джерон Дриссен висловив впевненість у плідному поєднанні лабораторної та практичної медицини. Наукова частина частина конференції була представлена доповідями, дискусіями, у яких брали участь провідні спеціалісти суміжних галузей медицини і лабораторної діагностики – представники різних країн, об’єднані загальним бажанням обмінятися досвідом розроблених і впроваджених міжнародних стандартів якості надання медичної допомоги. Першу сесію відкрив Luk De Catte (проф., зав. відділенням пренатальної діагностики та медицини плода Університетського шпиталю м. Льовен, Бельгія) доповіддю, яка була присвячена TORCH-інфекціям, зокрема цитомегаловірусній і токсоплазменній. Luk De Catte навів дані про те, що обізнаність жінок щодо цитомегаловірусної інфекції складає 14% порівняно з HIV/AIDS (98%), синдромом Дауна (97%), фетальним алкогольним синдромом (83%), спиномозковою килою (76%) за умов найбільшої частоти діагностики у новонароджених та немовлят 1 року життя. Професор зазначив, цитомегаловірус (СMV) вважається найбільш частою причиною вродженої інфекції в усьому світі. Вроджений СMV є провідною негенетичною причиною сенсоневральної втрати слуху і важлива причина неврологічних порушень у дітей. Приблизно чверть випадків порушень слуху пов’язані з СMV. Незважаючи на своє клінічне значення, вроджена CMV-інфекція часто не діагностується через безсимптомний перебіг у більшості інфікованих немовлят і відсутність використання програм скринінгу.    На теперішній час відсутні, крім поведінкових, ефективні заходи, що спрямовані на запобігання інфікування матері та передачу інфекції від матері до дитини. За рахунок конвергенції останніх досягнень діагностичних і терапевтичних стратегій у новонароджених з СMV, ситуація може швидко змінитись протягом найближчих років. Профілактика CMV буває первинною (вакцинація та гігієнічні і поведінкові заходи) і вторинною (противірусна терапія). Первинна профілактика не вирішує проблеми реінфекції і реактивації. Гігієнічні та поведінкові заходи зменшують рівень трансмісії. Вторинна профілактика (гіперімуноглобулін), за даними проведених досліджень, не показала значного впливу на результати через некоректний дизайн досліджень. До того ж, має високу вартість. Застосування валацикловіру 8 г/день не дало значного ефекту щодо попередження несприятливих наслідків (Jacquemard et al, BJOG, 2007). Рандомізоване подвійно-сліпе плацебо-контрольоване дослідження визначило відсутність ефекту від валацикловіру на CMV-інфікування (Roxby et al, 2014). За даними Marianne Leruez-Ville et al (AJOG, 2016), призначення валацикловіру 4 г 2 р./день протягом 24 тижнів або до пологів (якщо передчасні) привело до збільшення кількості асимптоматичних новонароджених (більше 80%). Неонатальне лікування симптоматичного вродженого СMV захворювання валганцикловиром протягом 6 місяців в порівнянні з 6 тижнями не покращує слух в короткостроковій перспективі, але помірно поліпшує в довгостроковій. Sven O. Skouby (проф. кафедри акушерства та гінекології факультету Медицини та наук Здоров’я Університету Копенгагена; проф. гінекологічної ендокринології Університету Південної Данії) представив сучасні підходи до діагностики та особливостей лікування синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ). Професор у своїй лекції звернув увагу  на діагностику СПКЯ, яка сьогодні базується на використанні Роттердамських критеріїв: навність оліго-/аменореї, клінічна і/або біохімічна гіперандрогенія, полікістозні яєчники (за даними УЗД). Обов’язково вказувати клінічний варіант (фенотип 1, 2, 3, 4). При встановленні діагнозу обов’язково необхідно виключити захворювання з подібною симптоматикою (гіпоталамічна аменорея, передчасне виснаження яєчників, анроген-продукуючі пухлини, хвороба/синдром Іценко–Кушинга, аліментарне ожиріння, гіперпролактинемія та ін.) Полікістозні яєчники (ПКЯ) не завжди є ознакою СПКЯ. Існує правило 20%: 20% жінок з ПКЯ мають СПКЯ, ПКЯ не визначаються у 20% жінок з СПКЯ і визначаються у 20% без СПКЯ (гіпоталамічна аменорея, гіперпролактинемія, підлітковий період). Для діагностики полікістозної морфології яєчників при ультразвуковому трансвагінальному дослідженні необхідна наявність в яєчнику 12 і більше фолікулів, діаметром 2–9 мм, і/або збільшення оваріального об’єму більше 10 мл. Розташування фолікулів у зрізі у вигляді «рядка з перлів». Збільшення оваріального об’єму є більш надійним критерієм, ніж кількість фолікулів. Лікування полягає в усуненні негативного впливу гіперандрогенії, нормалізації ваги, корекції метаболічних порушень, відновленні овуляторного циклу і фертильності. Andreas Barthel (проф., спеціаліст з внутрішніх хвороб, ендокринології, діабетології, фармакології та токсикології, Німеччина) розглянув різні варіанти патології щитоподібної залози у жінок репродуктивного віку та алгоритми спостереження. В. Л. Емануель (д. мед. н., проф., зав.кафедрою клінічної лабораторної діагностики з курсом молекулярної медицини, директор науково-методичного центру Міністерства охорони здоров’я Росії з молекулярної медицини на базі СПбГМУ) об’єднав в своїй доповіді дві складові лікувального процесу – лабораторну діагностику і клінічну медицину. Основна проблема – вибір тесту, що залежить від мети проведення дослідження. Це може бути «скринінг» (приклад – діагностика фенілкетонурії), «діагностика» (приклад – загальний аналіз сечі), диференційний діагноз (приклад  – рівень тропоніну при гострому коронарному синдромі), «моніторинг» – аналіз ефективності лікування (приклад – ліпідограма у хворого, який отримує статини). На сьогоднішній день існує можливість оцінювати навіть геномні ризики розвитку внутрішньоутробних інфекцій, що дає унікальну можливість створювати індивідуальну стратегію спостереження і лікування. Якість – правильно і своєчасно призначений тест для конкретного пацієнта, який зроблено на достатньому аналітичному рівні і супроводжується необхідною інформацією для його інтерпретації. Вимірювання повинно бути точним, але не більше, ніж потрібно. Клінічна оцінка – це методологічна продумана безперервна процедура збору, оцінки та аналізу клінічних даних у відношенні медичного виробу і аналізу достатності клінічних даних для підтвердження відповідності релевантним вимогам щодо безпеки і характеристикам. Лабораторна медицина є трансляційною і формує базу для доказової медицини. Медицина 21 віку  дотримується принципу 5 «П»: попереджувальна (профілактична), предиктивна, прецизійна (високоточна), персоналізована, партисіпативна  (participatory, пацієнт – учасник процесу). Лабораторія повинна використовувати тільки валідизовані процедури, тобто з оцінкою основних характеристик: правильність, відтворюваність, лінійність. Головним у будь-якому дослідженні на сьогоднішній день залишається грамотне трактування результатів. У час всесвітнього пошуку оптимальної стратегії пренатальної діагностики вродженої патології у плода М. П. Веропотвелян (к. мед. н., головний лікар міжобласного Центру медичної генетики та пренатальної діагностики, м. Кривий Ріг) висвітлив переваги і недоліки, особливості кожного з методів діагностики в своїй доповіді «Сучасні стратегії пренатального скринінгу хромосомних анеуплоїдій». У своїй доповіді «Розуміючи, що ми шукаємо: переваги використання NIPT у пренатальному скринінгу» Samantha Leonard (Dr., Natera Medical Director, MBBS, MA., PhD, MRCPCH) розповіла про унікальні особливості  і нюанси застосування тесту Panorama. Однонуклеотидний поліморфізм (SNP-Single Nucleotide Polymorphism) – відмінності послідовності ДНК, розміром в 1 нуклеотид в геномі передставників одного виду або між гомологічними ділянками гомологічних хромосом. Якщо дві послідовності ДНК відрізняються на один нуклеотид, у такому випадку мова йде про існування двох аллелей. Однонуклеотидні поліморфізми (SNPs) виникають в результаті точкових мутацій. Це нормальні генетичні зміни, які можуть траплятись у кожної людини. Тест Panorama аналізує більше ніж 13000 SNPs при проведенні NIPT. Клінічними перевагами тесту є  унікальна можливість розрізняти материнську і плодову ДНК, дає менше хибнопозитивних і хибнонегативних результатів, дозволяє виявити 2-й плід, що зникає, точно визначає стать плода. Це єдиний тест, що виявляє триплоїдію, виявляє ризики мікроделецій, дає результати при найменшому рівні плодової фракції (2,8%). Вимірювання плодової фракції – головна якісна вимога, яка гарантує достовірну інтерпретацію результатів тестування. Цей показник варіює залежно від гестаційного віку, материнської ваги, плацентарних факторів. Мікроделеційні синдроми, які можуть бути виявлені при проведенні неінвазивного пренатального тестування: Синдром делеції 1p36; Синдром Прадера–Віллі; Синдром Ангельмана. Синдром Прадера-Віллі та синдром Ангельмана – різні фенотипичні прояви делеції в одній і тій самій 15 хромосомі та уніпарентальної дисомії. Фенотип синдрома Прадера–Віллі – відсутність генетичної інформації від батька, яку несе цей сегмент хромосоми. При синдромі Ангельмана хромосома, яка містить делецію, завжди успадковується від матері). Синдром делеції 22q11.2 (Ді Джорджі) Синдром Cri du chat (котячого крику) Доповідь Вurkhard Manfras (д. мед. н., спеціаліста з внутрішніх хвороб, ендокринології, діабетології, андрології, інфекційних захворювань) була присвячена порушенням вуглеводного обміну у жінок репродуктивного віку. Незважаючи на цілий день напруженої праці, емоційні дискусії учасників конференції не вщухали до пізнього вечора. Широкий спектр сучасних лабораторних досліджень, створення чітких алгоритмів обстеження, інформаційна підтримка і зручні on-line сервіси для лікарів розширюють межі можливостей клінічної діагностики і, відповідно, вибір єдино правильної тактики лікування. З ювілеєм, «СІНЕВО»! Успіхів у подальшому розвитку!

Даний розділ є електронною версією спеціалізованих друкованих засобів масової інформації, журналів «З турботою про Жінку», «З турботою про Дитину», призначених винятково для медичних закладів, лікарів та інших працівників медичної та фармацевтичної галузей.

Підтверджуючи, що ви є спеціалістом у галузі охорони здоров'я, ви погоджуєтесь з усіма наступними умовами користування даним розділом: