З турботою про Жінку

16–19.09.17, Відень, Австрія Що є Меккою для акушера-гінеколога, який виконує УЗД? Це не конкретне місто, це різні міста у світі, щороку інша столиця, де проходить з’їзд ISUOG. І туди може потрапити кожен, хто бажає, і не тільки лікар УЗД. Немає табличок «Заборонено для лікарів іншої спеціальності», як у Мецці. Звичайно, це жарт. А ось організація ISUOG – це дуже серйозна справа. Міжнародне товариство ультразвуку в акушерстві та гінекології (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, ISUOG) – це наукова організація, що розповсюджує актуальні стандарти клінічної практики, підтримує освітні та дослідницькі заходи, пов’язані з діагностичною візуалізацією у сфері охорони здоров’я жінок. Щороку наприкінці вересня ISUOG проводить всесвітній конгрес (World Congress) в одній зі столиць світу. Цього року – у неперевершеному Відні. Біля 3000 учасників з 66 країн світу; 1 день предкурсів, 4 робочі дні, 5 паралельних научних сесій та 2–3 сателітні симпозіуми щоденно. Графік, як і зазвичай, дуже насичений. Бути одночасно у різних залах просто нереально. П’ять насичених днів лекцій, зустрічей з професорами та колегами з усього світу, п’ять днів нових знань та повторення вже добре знайомих догм у пренатальній діагностиці. П’ять днів вдосконалення навичок та отримання нових. Розгорнений анатомічний скринінг плода, діагностика великих та малих патологій плоду в першому триместрі, внутрішньоутробна хірургія та постнатальні наслідки, використання технологій 3D-візуалізації у гінекології, нові тенденції у діагностиці ендометріозу. Великою темою конгресу було МР-дослідження плода – коли, навіщо та як його проводити. Багато було цікавого… Мобільний додаток допомагав зорієнтуватись серед безлічі тем та зробити свій особистий графік. Тому я буду йти за цим графіком. Моя «зона цікавості» у цьому році – це МРТ плоду. Багато суперечок з цього приводу. І якщо в Україні думають над питанням, робити чи не робити, а якщо так – то де зробити, то у світі розмірковують про переваги та недоліки 1,5Т и 3Т МРТ, а також, що краще та крутіше – «курка чи яйце», тобто УЗД чи МРТ. Це порівняння – УЗД чи МРТ – «червоною ниткою» пройшло крізь всі доповіді, що стосувались МРТ-секцій. І як і очікувалось, все знову відносно. Але те, що МРТ плоду та навколоплодових структур стає все більш популярним та додає цінності в діагностиці і навіть у психологічному прийнятті проблеми родиною – то є факт. Постмортальне МРТ – як альтернатива аутопсії, МРТ при тератомах плоду, нормальна МР-анатомія, ЦНС плоду та як виглядає патологія, особливості структур великих комісур та «диявол у дрібницях» у вигляді МР-характеристик звивин та перивентрикулярних гетеротопій, а також МРТ всього, що стосується плоду, – все було розглянуто. Вразила доповідь Даніели Прайер «МРТ плоду – то не тільки голова!». Пані Даніела радить дивитись на МРТ все, що виявлено аномальним на УЗД.  Тільки так можна навчатися – це її глибоке переконання та висновки дослідження MERIDIAN. Дуже показова доповідь МРТ тератом та новоутворень плоду від Sherelle Laifer-Narin з Columbia University Medical Center: без МРТ плоду дуже важко у таких ситуаціях прогнозувати та розробляти хірургічну тактику. Трактографія мозку плоду, визначення детальних ризиків та прогнозів глибини ураження – це ті, на наш погляд, «космічні» технології, які вже поруч, вже існують та використовуються. Міждисциплінарність – то велике досягнення цивілізованої медицини, коли на стиках спеціальності народжується нове, детальне і досконаліше. Кумедно, дотепно та переконливо Gustavo Malinger – визнаний експерт пренатальної нейросонографії з Ізраїлю – розповів, коли він використовує МРТ у своїй практиці. Gustavo  переконаний, що між скринінговим УЗД головного мозку плоду та МРТ потрібна експертна нейросонографія, на якій вже буде вирішено, чи потрібне МР-дослідження, чи ні. Сподобались висновки доповіді A. Toi з Канади. «МРТ бачить ті ділянки, що недоступні для УЗД, та навпаки. Атипові знахідки на УЗД необхідно перевіряти на МРТ.  Використання МРТ вчить краще розуміти УЗД плоду та навпаки» – зазначає пан Тоі. Єдине, що стримує наших спеціалістів – вартість МРТ дослідження, адже в Канаді, як і УЗД, воно безкоштовне.  Але все ж таки є привід для  того, щоб задуматись та використовувати у практиці нові можливості, особливо, коли апарат МРТ «за стінкою» твого кабінету. Ехокардіографія плодів була однією з найзахопливіших сесій. Prof. Roberto Romero, неперевершений у своїй любові до серця плода, продемонстрував нові 5Д моделі дослідження серця на сателітному симпозиумі. Prof. Rаbin Chaoui докладно та з використанням нових можливостей ультразвуку доповів про аномалії сітуса та ізомеризми, так звані гетеротаксії. Для лікарів акушерів-гінекологів, що займаються пренатальною ультразвуковою діагностикою та скринінговою ехокардіографією плоду, завжди є «страшним сном» пропущена вада серця. А коли бачиш «все не так» – шукай гетеротаксію. Гетеротаксія – складний синдром, що поєднує різні аномалії розвитку органів черевної та грудної порожнин, в тому числі й незвичне розташування органів у цих порожнинах. Багато сесій було присвячено IUGR плоду. На одній з них, яку модерував професор  Gerard Visser, розлянули особливості ведення ЗВУР у плода після даних TRUFFLE trial. Привід змінити національний протокол в Україні є вже давно, але… То хоча б на локальному рівні слід рости та розвиватись. Ведення раннього сЗРП – це  абревіатури, які знайомі «тільки посвяченим». Перший етап: МА + РІ в АП + СМА + ЦПВ – оцінка та спостереження. Тобто при малому для гестаційного віку плоді або при затримці росту плоду проводиться оцінка кровоплину в маткових артеріях (пульсовий індекс), артеріях пуповини, середній мозковій артерії, та другий етап (прийняття рішення): АП (реверс) + перешийок аорти (ПІ/реверс) + венозна протока (ПІ/реверс) + КТГ (STV) нижче 3-х та/або БПП (4 бали та нижче). Все, що варто знати про ранню затримку росту плода від Francesc Figueras, див. на рис. 1. До рідних тенет також докотилися відголоски суперечок між «фізиками та ліриками», а саме між прихильниками та супротивниками скринінгу прееклампсії. Котраверсійна сесія мала назву «Ранній скринінг прееклампсії – пуста трата грошей в епоху сфінгоманометрів». Аргументи проти скринінгу – оцінка факторів ризику дешевша, хоч і менш ефективна, визначення біомаркерів – то задорого, кращим варіантом може бути універсальне призначення аспірину ВСІМ, бо він дешевий та безпечний, але недостатньо досліджень довготривалого прийому аспірину при вагітності, щоб казати про повну відсутність ризиків... Якось непереконливо... Вирішувати клініцистам. Результати ASPRE trial, як на мене, більш переконливі. Метою даного дослідження було вивчення того, чи профілактичне застосування низьких доз аспірину з першого триместру вагітності у жінок із підвищеним ризиком розвитку ранньої прееклампсії може зменшити захворюваність. У дослідженні ASPRE жінки з одноплодовою вагітністю мали скринінг за допомогою алгоритму, який поєднує в собі фактори ризику матері, середній артеріальний тиск (MAP), показник пульсативності маткових артерій (PI) і материнський сироватковий плацентарний фактор росту (PLGF) та пов'язаний з вагітністю плазмовий білок A (PAPP-A) при вагітності 11–13 тижнів. Скринінг проводився у 26 941 вагітних. Ті жінки, у яких оцінка  ризику ранньої  ПЕ  була вищою, ніж 1 на 100, були запрошені взяти участь у подвійному сліпому дослідженні аспірину (150 мг/добу) порівняно з плацебо від 11 до 14 до 36 тижнів вагітності. Рання ПЕ, яка була вперше виявлена, спостерігалась у 1,6% (13/798) учасників групи аспірину порівняно з 4,3% (35/822) у групі плацебо. Частота ПЕ до 34 тижнів зменшилася на 82%. Не було виявлено значних міжгрупових відмінностей у випадках несприятливих наслідків у новонароджених або інших побічних ефектів. Ще з цікавинок  були доповіді та обговорення в HUBах щодо нормальної анатомії у різних триместрах та правильної оцінки тієї анатомії. Це те, що прописують у гайдах, це те, чому намагаються навчати на всіх локальних профі-лабах, майстер-класах, або конгресах. І все ж таки – перехід до детальної анатомічної оцінки структур плоду можливий тільки тоді, коли можна чітко сказати – так, я вимірюю та оцінюю правильно у 1-му триместрі базові речі. Наприклад, за рекомендаціями ISUOG: критерії діагнозу вагітності, що не розвивається, у І триместрі – середній діаметр плодового міхура 25 мм та КТР ембріону більш 7 мм без серцевої діяльності. Одна з головних цілей УЗД в І триместрі – оцінка терміну гестації. Не буває заключення УЗД «Вагітність 3–4 тижні!» Більш точно термін вагітності за УЗД визначається у 10–13+6 тижнів вагітності, а не у 6–8 тижнів. Визначається також гестаційний або менструальний термін вагітності, якщо дельта між терміном за КТР та гестаційним більш, ніж 5 днів, тоді термін вагітності та дату пологів розраховують за КТР і не перераховують у подальшому при фетометрії у ІІ та ІІІ триместрах. Це такі, здавалось би, прописні істини, але через їх незнання інколи залежить здоров'я та життя майбутньої людини. Окрема сесія стосувалась погляду у майбутнє. Prof. Rаbin Chaoui на сагітальному зрізі ембріону в 12 тижнів показав історію розвитку пренатальної діагностики з 1994 до 2015 року. З 1994 року оцінюється комірцевий простір (NT) та вимірюється його товщина, існують тисячі спеціалістів з NT по всьому світі. З 1998 року ми оцінюємо цілісність передньої черевної стінки та зв’язок пізніх омфалоцелє з хромосомними аномаліями. До розрахунку ризиків хромосомної патології з 2001 року з цього самого сагітального зрізу додалась оцінка наявності або відсутності носових кісток, з 2012 року – оцінка задньої черепної ямки та так званої інтракраніальної прозорості (IT), а з 2015 року в рутинну практику внесена оцінка цілісності верхньої щелепи. І все це можна побачити та оцінити на сагітальному зрізі при проведенні УЗ-скринінгу І триместру. Що ми зможемо побачити на ньому в 2020 році? Coming soon. Дякуючи сучасним УЗ-сканерам можливості діагностики удосконалюються швидко та невпинно. Prof. Katia Bilardo на майстер-класі продемонструвала трансабдомінальний скан вагітної у 12–13 тижнів з можливістю анатомічної ретельної оцінки всіх структур – не тільки КТР та маркерів ХА, але й структур головного мозку, хребта, серця, шлунку, сечового міхура, нирок, кісток кінцівок і т. д. Анатомічний скан у І триместрі – то вже сьогодення. За допомогою УЗД ми вже можемо робити неінвазивну віртуальну гістероскопію, віртуальну ендоскопію плодів з асцитом, віртуальну анатомію, УЗ-томографію, компьютерну автоматичну фолікулометрію і ще багато чого. Вже зараз і не так далеко в майбутньому очікуємо перехід від NIPT to NIPD – наприклад, неінвазивна діагностика резус-належності плоду та моногенних хвороб, таких як муковісцидоз та інші. Кожен рік сотні доповідей та досліджень на щорічному Конгресі додають знань спеціалістам з діагностики в акушерстві та гінекології, потім друкуються рекомендації, які може прочитати кожен, багато з них перекладені різними мовами. Бажання вчитися та вдосконалювати свої навички додає впевненості в роботі та в тому, що неможливо все знати та бути завжди правим. Місце для здорового сумніву, що базується на глибоких знаннях, має бути у кожному з нас. Від редакції: автор цього репортажу Вікторія Буйнова та її колега Елені Чолас, спеціалісти зі пренатальної діагностики клініки «Добробут»,  пройшли передконгресний курс МРТ, успішно склали іспит та отримали сертифікати «Основи МРТ плода». А пані Вікторія ще й  здобула 3Д-модель серця плоду. Вітаємо!
Чи можливі пошуки шляхів для поліпшення здоров’я?  На популяційному рівні репродуктивна функція жінки упродовж життя впливає на ризики низки захворювань та тривалість життя загалом. З іншого боку, репродуктивні особливості представників обох статей зазнають суттєвого впливу екології, особливостей харчування, фізичної активності тощо. Водночас особливості секреції статевих гормонів протягом життя впливають на ризик деяких хвороб, наприклад, новотворів чи серцево-судинної патології. Чи можливо поліпшити здоров’я жінок в глобальному масштабі шляхом модифікації репродуктивних чинників? Природний відбір заохочує до збереження тих генетичних особливостей, які забезпечують передавання життя, навіть якщо ці ж самі гени загалом збільшують захворюваність в старшому віці і зменшують тривалість життя. Згідно теорії історії життя (life history theory), такий зв'язок зумовлений необхідністю компромісів заради здійснення різних біологічних функцій (Wells 2017). Через це відмінності в реалізації репродуктивної функції неминуче формують здоров’я людини в різних аспектах, і це може реалізовуватися як через генетичні механізми, так і через складові пластичності фенотипу на різних стадіях життя.
Часть 1. Диагностические ошибки на догоспитальном этапе Медицина, как и прочие динамично развивающиеся науки, находится в состоянии постоянного обновления накопленных тысячелетиями знаний, изменения прочно устоявшихся взглядов, ниспровержения былых незыблемых догм и ранее авторитетных суждений.  К сожалению, некоторые коллеги забывают, что знания, которые регулярно не пополняются, достаточно быстро убывают, и в своей практической деятельности допускают различные погрешности и ошибки. Всё это не способствует ни выздоровлению больных, ни укреплению авторитета врача. На фоне значительного количества ошибок, от которых не защищена ни одна система подготовки врачей и ни одна система здравоохранения в мире, данной проблеме следует уделять максимальное внимание. Даже самый современный и совершенный гаджет не способен заменить образованность и творческую мысль врача. Несмотря на общеизвестное сакраментальное утверждение «Errare humanum est» («Ошибаться свойственно человеку», лат.), ошибки медицинского персонала весьма негативно воспринимаются как объектами наших профессиональных устремлений (пациентами), так и вышестоящим начальством, вследствие чего, виновникам (эскулапам всех специальностей и рангов) прибавляют немало переживаний и седых волос…. Варианты обсуждаемой терминологии по данным различных источников: «врачебная ошибка – незлоумышленное заблуждение врача (или любого другого медицинского работника) в ходе его профессиональной деятельности, если при этом исключается халатность и недобросовестность», «ошибка врача в профессиональной деятельности вследствие добросовестного заблуждения при отсутствии небрежности, халатности или невежества», «ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержащая состава преступления или признаков проступков», «неправильное определение болезни врачом (диагностическая ошибка) или неправильное врачебное мероприятие (операция, назначение лекарства и др.), обусловленные добросовестным заблуждением врача»; «неправильное действие (или бездействие) врача, имеющее в своей основе несовершенство современной науки, незнание или неспособность использовать имеющиеся знания на практике». К объективным обстоятельствам, ведущим к диагностической ошибке, следует отнести условия, при которых отсутствует реальная возможность для проведения того или иного исследования. Также необходимо отметить изменчивость отдельных сведений, в связи с чем изменяются взгляды на этиологию, патогенез и понимание сущности многих болезней. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, нужно решать, исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования и т. д. Неверно всегда связывать субъективные причины диагностических и тактических ошибок лишь с квалификацией врачей, ведь знания – не просто подготовка врача, это способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом зависящая от индивидуальных способностей, интеллекта, особенностей характера и даже темперамента данного специалиста. «Жизнь не укладывается в тесные рамки, доктрины, и изменчивую её казуистику не выразить никакими догматическими формулами» (Н. И. Пирогов). Учитывая специфику амбулаторной акушерско-гинекологической практики, а также убедительный факт «Ignoti nulla curatio morbi» («Нельзя лечить нераспознанную болезнь», лат.), нами предпринята попытка классифицировать и рассмотреть наиболее «типичные» ошибки врачей догоспитального этапа – женских консультаций. Немалое их число связано с диагностикой беременности. Использование современных высокочувствительных тестов в сочетании с ультразвуковым исследованием (крайне желательно, проводимом квалифицированным акушером-гинекологом, а не «специалистом УЗД широкого профиля») позволяет не допускать грубых погрешностей. Немаловажное значение имеет разрешающая способность ультразвукового сканера и тип применяемого датчика (оптимально – трансвагинальный). Одним из самых сложных для диагностики заболеваний является эктопическая беременность. Положительный ХГЧ-тест при «пустой» полости матки диктует настоятельную необходимость срочной госпитализации больной с вполне обоснованным подозрением на внематочную беременность. Прогрессирующая (ненарушенная) эктопическая беременность вне стационара без применения дополнительных методов исследования диагностируется достаточно редко, но заподозрить её наличие возможно по следующим признакам: задержка менструации, субъективные признаки беременности, некоторое увеличение матки, но «отставание» её размеров от должных при ожидаемом сроке беременности, наличие одностороннего опухолевидного образования тестоватой консистенции (изредка пульсирующего) в области придатков матки. Диагностика нарушенной эктопической беременности нередко также может представлять довольно непростую задачу. Особенно нечётко выражена клиническая картина при так называемом «трубном аборте». Естественно, случаи внезапного разрыва плодовместилища с картиной острого внутрибрюшного кровотечения и геморрагическим шоком относительно просты для диагностики – с учётом характерного анамнеза, жалоб и объективных данных (боли внизу живота и ощущение давления на прямую кишку, полуобморочное состояние, значительное снижение артериального давления, учащение пульса, при внутреннем исследовании – симптом «плавающей матки» и резкая болезненность при пальпации заднего свода (так называемый «крик Дугласа»). Форма эктопической беременности, именуемая шеечной беременностью, встречается достаточно редко, но крайне опасна. Обычно в ранних сроках она сопровождается кровотечением, что связано с разрушающим действием хориона на сосуды шейки матки. Появление кровянистых выделений или кровотечения ошибочно расценивается врачом как прерывание нормальной маточной беременности, и только характерная бочкообразная форма шейки матки может служить признаком шеечной локализации плодного яйца. Однако подобные изменения в шейке матки иногда рассматриваются как проявление начавшегося аборта, когда плодное яйцо, рождаясь, опускается в просвет растянутого цервикального канала при нераскрытом наружном зеве. Действительно, в подобных случаях шейка также может быть укорочена и иметь бочкообразную форму. Имеющаяся гипертрофия шейки матки, а также лейомиома матки в сочетании с беременностью также весьма осложняют дифференциальную диагностику. Гораздо лучше заподозрить шеечную беременность там, где её нет, и своевременно направить больную в стационар, чем пропустить эту чрезвычайно опасную патологию или, тем более, пытаться осуществить прерывание беременности в условиях дневного стационара женской консультации. Ошибочная тактика врача может привести к смерти больной. В последнее время большое внимание уделяется своевременной диагностике сахарного диабета при беременности. Согласно Приказу МОЗ Украины №417, всем беременным необходимо проведение двухчасового глюкозотолерантного теста. Иногда его заменяют исследованием гликолизированного (гликированного) гемоглобина (HbA1c). Его содержание отражает уровень гликемии, приблизительно, за последние 3 мес., и у здорового человека составляет 3–6% от общего гемоглобина. При СД этот показатель повышается в 2–3 раза. Уровень HbA1c является достоверным критерием степени компенсации СД; в идеале он не должен превышать 7%, а при нарастании значений до 8% и выше рекомендован пересмотр доз препаратов и общей тактики лечения. Нормализация уровня HbA1c в крови происходит на 4–6-й неделе после достижения нормального уровня глюкозы. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, этот тест признан оптимальным и необходимым для контроля СД, но при беременности его определение не является оптимальным вариантом, т. к. HbA1c растет только после того, как сахар в крови держится повышенным не менее 2–3 мес., следовательно, окажется повышенным, следовательно, диагностированным лишь незадолго до родов. Если надлежащий контроль гликемии не осуществлялся до этого срока, то не исключены негативные последствия для плода. Немаловажное значение имеет своевременная диагностика и правильное лечение анемии при беременности. Наиболее часто это железодефицитная анемия: дефицит общего количества железа, обусловленный несоответствием между возросшими потребностями организма в железе и его поступлением (или его потерями), приводящими к отрицательному балансу. Для подтверждения железодефицитного состояния применяют различные методы лабораторной диагностики, но не всегда достаточно определения лишь уровня гемоглобина, числа эритроцитов и цветного показателя. Баланс железа в организме оценивают по совокупности показателей – результатам развернутого анализа крови, концентрации сывороточного железа, содержанию ферритина в сыворотке крови. Ферритин – растворимый в воде комплекс гидроокиси железа с белком апоферритином, который находится в клетках печени, селезенки, костного мозга и ретикулоцитах и является основным белком человека, депонирующим железо; его концентрация в плазме отражает запасы данного микроэлемента в организме. Данный анализ имеет большое значение при диагностике нарушений метаболизма железа в организме и оценке эффективности проведенного лечения железодефицитной анемии.  Если уровень ферритина в сыворотке превышает 50 г/л, то запасы железа достаточны; повышение уровня может указывать на острый миелобластный и лимфобластный лейкоз, лимфогранулематоз, наличие новообразований, в частности, рака молочной железы, гнойно-септические процессы, ревматизм, хронические болезни почек, острые и хронические гепатиты, апластическую анемию, гемосидероз, избыточное лечение препаратами железа и гемотрансфузии. Снижение концентрации ферртина может указывать на железодефицитную или гемолитическую анемию с внутрисосудистым гемолизом. Ещё Цицерон утверждал: «Natura ingenuity homini cupiditatem veri vivendi» («Природа наделила человека стремлением к обнаружению истины», лат.). Роль небольшой железы в форме бабочки массой 15–20 г на передней поверхности шеи, как оказалось, весьма велика и разносторонне многообразна. Речь о щитовидной железе – важнейшем звене нейроэндокринной системы, оказывающем весьма существенное влияние на репродуктивную функцию. К сожалению, некоторые коллеги забывают не только тщательно пропальпировать ее, но и не считают нужным исследовать тиреоидную функцию. Современные подходы к проблеме тиреоидной дисфункции отводят ведущую роль лабораторной диагностике, ибо «Bene diagnostitur, bene curator» («Хорошо распознаётся – хорошо лечится», лат.). Как известно, репродуктивная система женщины представляет собой совокупность взаимосвязанных структурных элементов: гипоталамуса, гипофиза, яичников и других эндокринных желез, обеспечивающих реализацию генеративной функции, а щитовидная железа – важнейшее звено нейроэндокринной системы. Немало погрешностей встречается при диагностике так называемого «патологического климакса». Иногда симптомы тиреоидной дисфункции, гиперпаратиреоза, кардиологической, неврологической и даже психиатрической (!) патологии ошибочно считают лишь проявлением «дефицита женских гормонов». В работе амбулаторного акушера-гинеколога, наряду с так называемой «гравидонастороженностью» (см. выше), постоянно настоятельно необходима онкологическая настороженность. Всё ещё велика частота ошибок при проведении массовых профилактических осмотров, без применения цитологического исследования они малоэффективны, т. к.  дисплазия и преклинические формы рака шейки матки нередко визуально не определяются. Следует постоянно помнить старое и незыблемое практическое правило: любое кровотечение из половых путей, не связанное с беременностью, у женщины любого возраста следует рассматривать как рак (!), пока данный диагноз не будет достоверно и надёжно исключен. Игнорирование этой довольно зловещей, хотя и весьма убедительной парадигмы, приводит к массе неприятностей. Как и общеизвестные, но, к сожалению, далеко не всегда выполняемые водителями и пешеходами правила дорожного движения, диагностические и тактические постулаты онкогинекологии «написаны кровью». По образному выражению Е. Е. Вишневской (1994), «рак «не прощает» безответственности»! Длительное многомесячное наблюдение, излишнее лабораторное обследование, назначение гемостатических препаратов или даже попытки гормонального гемостаза, например, при гиперпластических процессах эндометрия без обязательного предшествующего фракционного лечебно-диагностического выскабливания с тщательным гистологическим исследованием, что всё ещё, к сожалению, иногда наблюдается в практике некоторых коллег, – безусловно, являются грубыми тактическими и диагностическими ошибками. Среди опухолей женских гениталий рак яичников по частоте занимает 2-ое место после рака шейки матки, и первое – по смертности от гинекологического рака. Основная причина – крайне быстрое, агрессивное клиническое течение, проявляющееся нарастанием степени злокачественности опухоли и ранним началом имплантационного, лимфогенного и гематогенного метастазирования. В основе распознавания опухолей на поздней стадии часто лежат врачебные ошибки; именно они порождают запущенность процесса, которая отмечается у 44% впервые выявленных больных. Важное значение для диагностики злокачественных опухолей яичников имеет своевременное распознавание такого грозного симптома, как появление свободной жидкости в брюшной полости. Наличие асцита чаще указывает на запущенность опухолевого процесса, хотя иногда данный признак сопровождает развитие и некоторых доброкачественных опухолей придатков матки, например, синдром Мейгса (асцит и гидроторакс) при фиброме яичников. Это должны хорошо знать гинекологи, чтобы больных с асцитом ошибочно не считать инкурабельными, а своевременно прибегать к хирургическому методу лечения, который после удаления опухоли приводит к быстрой ликвидации гидроторакса и асцита. Даже небольшой асцит, определить наличие которого обычными методами, порой, весьма затруднительно, особенно у тучных пациенток, легко диагностируется при ультразвуковом исследовании. Как известно, лейомиома матки – одно из наиболее встречающихся гинекологических заболеваний. Тщательная разработка вопросов патогенеза и эндокринно-обменных нарушений подтверждают необходимость максимальной онкологической настороженности для выявления гиперпластических процессов и злокачественных новообразований эндометрия у больных с лейомиомой матки, которая нередко сочетается с атипической гиперплазией (7,6%), раком эндометрия (4%), саркомой матки (2,6%), доброкачественными (8,1%) и злокачественными (3%) опухолями яичников (Я. В. Бохман, 1989). Среди клинических симптомов лейомиомы матки особую онкологическую настороженность вызывают быстрый рост опухоли, регистрируемый при клиническом и ультразвуковом исследованиях, и ациклические маточные кровотечения. Целесообразно подчеркнуть, что «быстрым ростом» считают увеличение опухоли за год на величину, соответствующую 5-недельному и большему сроку условной беременности. Необходимо активное выявление предраковых заболеваний, рака шейки и тела матки среди больных, состоящих на диспансерном учёте, а также своевременное определение показаний к хирургическому лечению. Немало диагностических трудностей и, вследствие этого, диагностических ошибок вызывают злокачественные поражения вульвы и влагалища, казалось бы, доступные визуальному осмотру. Рак вульвы часто развивается на фоне дистрофических процессов, таких, как крауроз и лейкоплакия, однако истинным предраком является дисплазия, которую невозможно диагностировать без прицельной биопсии и гистологического исследования, что производится далеко не всегда.  Длительное консервативное лечение больных с дистрофическими заболеваниями вульвы без гистологического исследования является очень распространённой ошибкой и приводит к запоздалой диагностике. Назначение мазей и кремов с эстрогенами, кортикостероидами и анальгезирующими средствами купирует боли и зуд, почувствовав облегчение, больные перестают посещать врача. Проходит 6–12 мес., симптомы возобновляются, и развивается злокачественная опухоль с метастазами. Диагностика такой, казалось бы, легкодоступной для исследования опухоли, как рак влагалища, всё ещё связана с большим числом ошибок, вследствие чего более 60 % больных выявляются во II-ой и III-ей стадиях заболевания. Роковую роль в поздней диагностике играет широкое применение при гинекологическом обследовании двустворчатого зеркала Куско. В результате этого небольшие опухоли, особенно расположенные в средней и нижней третях влагалища, будучи прикрыты зеркалом Куско, при осмотре не попадают в поле зрения врача. Как показывает практический опыт, многие дефекты и погрешности диагностики нередко связаны с недостаточным знанием или невыполнением «некоторых «секретов» гинекологического исследования» (Майоров М. В., 2005). Ведь не зря сказано: «Кто хорошо исследует, тот хорошо диагностирует».  Немаловажным условием информативности любого врачебного осмотра является наличие достаточно интенсивного локального освещения. Мощный направленный источник света позволяет осуществлять визуальную диагностику надлежащим образом, а не «вприглядку». Коллеги-гинекологи нередко забывают о настоятельной необходимости ректального исследования, причём, во всех без исключения случаях, а не только у девственниц. Весьма полезным является несколько забытое многими практическими врачами бимануальное ректо-вагинальное исследование. Его методика весьма проста: после обычного вагинального исследования указательный палец помещается во влагалище, а хорошо смазанный средний палец – в прямую кишку. Так гораздо легче пропальпировать матку в состоянии ретрофлексии, крестцово-маточные связки и ректовагинальную перегородку, в частности, на предмет определения объёмных образований, например, при ретроцервикальном эндометриозе. Нередкое выявление имеющейся сопутствующей аноректальной патологии будет весьма благосклонно воспринято коллегами-проктологами. Альгоменорея значительно затрудняет диагностику возникших на её фоне заболеваний, характеризующимися абдоминальным болевым синдромом (острый апендицит, почечная колика и др.). Однако при внимательном сборе анамнеза и тщательном объективном исследовании удаётся выяснить, что характер и иррадиация болей в данном случае несколько иные, чем обычно во время менструации, выявить перитонеальные и аппендикулярные симптомы, тахикардию и т. д. Ещё древние римляне совершенно справедливо утверждали: «Bene facit, qui ex aliorum erriribus sibi exemplum sumit» («Хорошо делает тот, кто учится на ошибках других», лат.) и «Praemonitus, praemunitus» («Предупрежден – значит вооружен», лат.). Ошибкам фармакотерапии на догоспитальном этапе будет посвящена следующая статья. Полный перечень литературы находится в редакции.
Лечебно-тактические ошибки на догоспитальном этапе Немало ошибок встречается в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий. Получив результат рутинного исследования, информирующий об обнаружении у пациентки, скажем, трихомонад или грибков рода Candida, врач назначает определённое специфическое лечение и даже зачастую отмечает некоторый положительный результат («Стало значительно легче!» – радостно сообщает пациентка). Однако полное излечение наступает далеко не во всех случаях, «за кадром» нередко остаются хламидиоз, трихомониаз и другие урогенитальные инфекции, надёжная диагностика которых только путём обычной бактериоскопии мазков не представляется возможной. Но даже при получении достаточно достоверных результатов лабораторного определения вида урогенитальной инфекции и чувствительности к антибактериальным препаратам медикаментозное лечение не всегда назначается правильно и адекватно. Так, при урогенитальном хламидиозе целесообразно и эффективно применение препаратов лишь трёх фармакологических групп: тетрациклинов, макролидов и фторхинолонов (Майоров М. В., 2004). «Надёжные и проверенные» сульфаниламиды, даже в комбинации с триметопримом (бисептол), в силу низкой эффективности при гинекологической патологии имеют в настоящее время лишь исторический интерес». При лечении различных урогенитальных инфекций не всегда учитывают весьма вероятное наличие сопутствующей анаэробной флоры, при которой показано одновременное использование препаратов группы нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол и др.). В отношении применяемых дозировок наблюдаются две крайности: необоснованное превышение допустимых или, наоборот, назначение неоправданно низких доз и короткие курсы лечения. Например, назначение доксициклина в дозе 100 мг один раз в сутки в течение 5 дней, эффективное при лечении, например, острого бронхита, совершенно недостаточно для терапии острого сальпингоофорита: рекомендуемая ВОЗ доза – по 100 мг 2 раза в сутки в течение не менее 10 дней. Иногда, желая «полечить на высоком уровне», назначают внутривенное капельное введение инъекционных препаратов метронидазола один раз в сутки, забывая дополнительно назначить данный препарат также и внутрь. Естественно, в этом случае терапевтическая концентрация и, следовательно, конечный эффект лечения будут явно недостаточными. Довольно распространённой ошибкой является замена антибактериального препарата, оказавшегося неэффективным, на… такой же, но с другим названием. Например, вместо отечественного рекомендуют принимать иной «новый и более эффективный» импортный, не ведая, что все эти лекарства, имеющие разные названия и выпускаемые в разных странах различными фирмами, суть одно и то же. Ссылки некоторых клиницистов на их различную биодоступность и биоэквивалентность, являющиеся важнейшими показателями качества лекарственных средств при оценке их терапевтических возможностей (Деримедведь Л. В и соавт., 2002), звучат, как говорят математики, некорректно: если выделенный у конкретной пациентки микроорганизм нечувствителен, допустим, к доксициклину, то его отмена с назначением любого «более эксклюзивного» из множества синонимов вряд ли окажется рациональной и, следовательно, результативной. Это же относится к препаратам и других фармакологических групп, в частности, гормональным контрацептивам: например, распространённое сочетание этинилэстрадиола 20 мкг с дроспиреноном 3 мг в настоящее время имеет на фармацевтическом рынке Украины около десяти аналогов. В последнее время «модным» стало увлечение некоторых коллег новыми (или хорошо забытыми старыми) фармакотерапевтическими методами нетрадиционной медицины, такими как гомеопатия, антигомотоксическая терапия, назначение биологически активных добавок (БАД), пробиотиков, иммуномодуляторов и т. д., не обладающими доказанной эффективностью. Не обсуждая в данной статье действенность этих методов, следует сказать, что они ни в коей мере не заменяют соответствующую антибактериальную терапию, отказ от которой в пользу «натуральных» средств нередко чреват тяжёлыми септическими осложнениями. Далеко не простым и достаточно ответственным является применение гормональных препаратов, в частности, комбинированных оральных контрацептивов (КОК). При нередком появлении на фоне приёма КОК так называемых «прорывных» кровотечений некоторые доктора вместо необходимого кратковременного увеличения их дозировки (до прекращения кровянистых выделений) назначают давно забытую гемостатическую терапию типа викасола и хлорида кальция, а КОК совершенно необоснованно отменяют, что является грубой ошибкой. В результате отмечается вполне прогнозируемое усиление кровотечения. Комбинированные оральные контрацептивы широко применяются и для лечения различных гинекологических заболеваний (эндометриоз, синдром поликистозных яичников и др.). Но это касается исключительно монофазных КОК, т. к. многофазные для лечебных целей абсолютно не подходят, т. к. не полностью подавляют фолликулогенез и поэтому могут способствовать прогрессированию (!) патологического процесса. В частности, на фоне применения трёхфазных КОК не наблюдается железистой регрессии эндометрия, что противопоказано при гиперпластических процессах (Лахно И. В., 2002). Для стимуляции овуляции нередко применяются антиэстрогены. Настоятельно необходимым является тщательный (желательно, ежедневный) контроль величины яичников (вагинальное исследование или, оптимально, УЗ-фолликулометрия), ибо, в некоторых случаях, отмечаются проявления синдрома гиперстимуляции, иногда чреватые апоплексией и выраженным внутрибрюшным кровотечением. При назначении лекарственной терапии не всегда учитывается возможная химическая и фармакологическая несовместимость отдельных препаратов (например, кальций и магний являются антагонистами), аллергологический анамнез, наличие экстрагенитальной патологии, а также других существенных факторов. Это может способствовать развитию осложнений, ибо, к сожалению, «Graviora quedam sunt remedia periculis» («Некоторые лекарства хуже болезни», лат.). Широкое применение в практике находят антибактериальные препараты группы фторхинолонов (ФХ). Как известно, воспалительные заболевания органов таза (ВЗОТ) вызываются различными микроорганизмами, попадающими восходящим путём из нижних половых путей в верхние половые пути. Основными патогенами являются Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus spp., Escherichia coli, Haemophilus influenzae и др., а также анаэробы, такие как Prevotella spp. и Peptostreptococcus. Точная этиотропная диагностика достаточно сложна и занимает немало времени, поэтому во многих случаях лечение проводится эмпирически. Посему оно должно «покрывать» большинство вероятных патогенных микроорганизмов. В ряде случаев показано одновременное применение ФХ с нитроимидазолами, которые хорошо сочетаются с антибактериальными средствами других групп, значительно расширяя их спектр антимикробного действия, а также являются противопротозойными и противомикробными средствами и эффективны в отношении анаэробных микроорганизмов, таких как Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis, Peptococcus spp. и P. anaerobius. Именно поэтому весьма рациональным является их комбинированное применение. В настоящее время на фармацевтическом рынке Украины имеется достаточно много препаратов, содержащих в своём составе одновременно ФХ и нитроимидазол. Практически все руководства и инструкции по антибиотикотерапии не рекомендуют применять ФХ у детей, а также при беременности, во время родов и в период лактации из-за угрозы осложнений у плода (новорожденного). Лещинский П. Т. и соавт. (2001) вполне аргументировано утверждают, что ФХ с учётом их побочного действия на мать, плод и новорожденного относятся к группе I – препаратам, противопоказанным во время беременности. В эту группу также входят тетрациклины и хлорамфеникол (левомицетин). По рекомендациям сайта kordag.ru, эффективность ФХ зависит от соблюдения некоторых особенностей их применения. Во время лечения следует ограничить или полностью исключить употребление продуктов, содержащих кофеин: кофе, чай, какао, шоколад, кока-кола, травяной чай матэ, энергетические напитки, порошок гуараны, который применяют в медицине и добавляют в спортивное питание. ФХ повышают концентрацию кофеина в крови и увеличивают риск развития головной боли, бессонницы, сердцебиения, подъема артериального давления, нервозности. Не следует употреблять одновременно продукты, богатые кальцием: крупы, молоко, обогащенные кальцием соки, йогурты и т. д., так как они значительно (до 90%) уменьшают всасывание ФХ в кишечнике и уменьшают их эффективность. Для приема ФХ рекомендуется делать 2–4-часовой перерыв до или 4–6-часовой – после приема пищи или кальцийсодержащих добавок; апельсиновый сок также значительно снижает всасывание препаратов в кишечнике. Не рекомендуется сочетать прием препарата с алкоголем, т. к. имеются сообщения, что ФХ значительно угнетают выведение алкоголя из организма и увеличивают риск развития алкогольной интоксикации, а также возможно увеличение риска развития кожных реакций. Администрация США по продуктам питания и лекарственным средствам (FDA) в 2016 г. одобрила внесение изменений в инструкции к нескольким ФХ, предупреждающих о риске возникновения потери трудоспособности и возможных стойких побочных эффектов при применении данной группы антимикробных препаратов внутрь или в виде инъекций. В инструкции вносятся предупреждения о возможности развития расстройств со стороны костно-мышечной системы (сухожилий, мышц, суставов), периферической и центральной нервной системы, которые могут возникать одновременно у одного и того же пациента. По причине риска возникновения перечисленных выше нежелательных лекарственных реакций, а также побочных эффектов (со стороны сердца, дерматологических расстройств и реакций гиперчувствительности) FDA рекомендует использование ФХ только в качестве препаратов резерва у пациентов, у которых отсутствуют другие альтернативные варианты лечения острого бактериального риносинусита, обострения ХОБЛ и неосложнённых инфекций мочевыводящих путей, а также у лиц с серьёзными инфекционными заболеваниями, когда польза от применения ФХ перевешивает риск развития побочных эффектов от их применения. В соответствии с опубликованным пресс-релизом FDA сообщает, что программа мониторинга безопасности ФХ продолжается как часть рутинной постоянной программы FDA по рассмотрению лекарственных средств и, если будет получена дополнительная информация, данные по безопасности будут обновлены (FDA updates fluoroquinolone safety warnings July, 26, 2016). Вопросы применения лекарств во время беременности весьма актуальны. Значительное число осложнений оной, а также нередко встречающиеся экстрагенитальные заболевания, требуют медикаментозной терапии, иногда многокомпонентной. Основной проблемой фармакотерапии во время беременности является правильное определение соотношения степени возможного риска с потенциальной пользой от назначения конкретного препарата. Лекарственные вещества могут быть разделены на три группы (Карпов О. И., Зайцев А. А., 1998): не проникающие через плаценту, поэтому не причиняющие непосредственного вреда плоду; проникающие через плаценту, но не оказывающие вредного влияния на плод; проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях плода, в связи с чем существует опасность повреждения последнего. Широкое применение находит также классификация, согласно рекомендациям FDA (Американская Федеральная Комиссия по пищевым продуктам и лекарственным препаратам): Категория А – препараты совершенно безвредны для плода, отсутствуют какие-либо доказательства их влияния на частоту развития врожденных аномалий или повреждающего влияния на плод. Категория В – опыты на животных не выявили вредного влияния, но нет контрольных исследований на беременных. Категория С – исследования на животных показали тератогенное или эмбриотоксическое действие лекарственных средств на плод, но контролируемые исследования на людях не проводились. Категория D – лекарства, вызывающие или подозреваемые в том, что они могут вызывать врожденные аномалии или необратимые повреждения плода. Категория Х – исследования на животных и людях выявили очевидную опасность для плода, связанную с высоким риском развития врожденных аномалий или стойких повреждений плода.                  Таким образом, желательно избегать назначения лекарств на протяжении всей беременности, если нет настоятельных показаний к их применению. Весьма справедливым является классическое утверждение: «главное противопоказание для любого лечения — отсутствие показаний». Рациональное, эффективное и безопасное применение лекарственных препаратов предполагает выполнение следующих условий: необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения во время беременности, с известными путями метаболизма, чтобы предусмотреть возможные побочные эффекты; необходимо учитывать срок беременности. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, следует при отсутствии безальтернативных и настоятельных показаний отложить применение лекарств до 5-го месяца беременности. В процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода. Если лечение заболевания беременной представляет определенный риск для плода, врач должен подробно разъяснить пациентке все возможные положительные и отрицательные аспекты такого лечения. Безусловно, невозможно знать всё. Но всё же «A communi observantia non est recedendum» («Нельзя пренебрегать тем, что принято всеми», лат.).   Полный перечень литературы находится в редакции.     
23 марта 2018 года в отеле Radisson Blu в Киеве состоялась третья конференция по эстетической гинекологии EXPERT GYNECOLOGY MEETING. Организатор конференции – Ассоциация лазерной медицины и косметологии – пригласил поделиться своим опытом известных докторов из Украины, Италии, Словении, Испании. Участниками стали более 140 человек из Украины, а также из Молдовы, Беларуси, Казахстана. Партнерскую поддержку оказали компании Lascos, Allergan, Fotona, Ukrainian Aesthetics и проект «Портрет сложного пациента», ТМ Neauvia Rose, ТМ Syneron Candela, ТМ Venus Concept. Одним из информационных партнеров выступил журнал «С заботой о Женщине» Почему данная тематика набирает популярность и спрос значительно возрастает? Развитие эстетической гинекологии началось с 1996 года, когда пластический хирург из Лос-Анжелеса Dr. David Matlock выполнил первое лазерное омоложение влагалища и запатентовал методику. С 2015 года популярность вагинального омоложения переживает невероятный всплеск во всем мире. Большинство пациенток предпочитает НЕХИРУРГИЧЕСКИЙ подход. Эксперты оценивают рост этого рынка до 7 млрд. долларов за следующие 4 года. Статистика говорит нам, что 15% женщин пременопаузального и 50% постменопаузального периода имеет вагинальную атрофию, 43% женщин имеют сексуальную дисфункцию, 85% женщин после 50 лет страдают стрессовым недержанием мочи, 50% женщин имеют вагинальную релаксацию в послеродовой период. По данным Ассоциации лазерной медицины и клиники «Когерент», за 2014–2016 гг. обращаемость по поводу эстетики интимной зоны возросла более чем на 300%. Только за период 2016–2017 гг. количество пациентов в клинике удвоилось! Можно отметить, что пациентки эстетической гинекологии не имеют конкретного возраста и обращаются как по вопросам эстетики и омоложения, так и с вопросами улучшения качества жизни. На конференции были показаны все возможные методики эстетической гинекологии, их преимущества и недостатки, безопасность и эффективность. Большое внимание уделялось вопросам доказательной медицины в данной области. К 2018 году завершено 46 клинических испытаний и в процессе еще около 15-ти. Наибольший интерес у исследователей сейчас вызывают радиочастотные технологии из-за более глубокого (по сравнению с лазером) прогрева и более низкой себестоимости. Открыл конференцию Президент Ассоциации лазерной медицины и косметологии Егор Колодченко обзором рынка эстетической гинекологии. Он привел статистические данные, информацию с международных профессиональных форумов, а также данные Ассоциации и клиники «Когерент». Также спикер обрисовал перспективы развития данного направления: значительно выросли продажи оборудования (по некоторым направлениям, например лазеры для гинекологии, — в 5–6 раз), немного прирос рынок филеров ГК (около 30%), значительно вырос объем услуг, оказываемый при помощи лазеров; в несколько раз выросло количество обучающих мероприятий, мастер-классов, конференций и конгрессов, где упоминается эстетическая гинекология. По прогнозу Ассоциации, 2018 год – период взлета эстетической гинекологии в Украине. Только за 2018 год эта часть рынка вырастет не менее, чем в 2–3 раза по сравнению со всем предыдущим периодом, и к 2020 году имеет все шансы сравняться по объему услуг с рынком эстетики лица! Обзор современных методик омоложения в интимной зоне сделала гинеколог Татьяна Шевчук. Большой интерес вызвал доклад Dr. Ciro Accardo (Италия) «Применение нитей для коррекции аногенитальной зоны у женщин 45+». Доктор поделился своими результатами и показал методику применения нитей на примере своих пациентов. Zdenko Visintin, руководитель отдела перспективных разработок компании Fotona, сделал обзор лазерных методик в гинекологии и рассказал о перспективных направлениях в разработке лазерных методик. В следующей секции доктора рассказали о своем опыте работы с инъекционными методиками в гинекологии для решения медицинских и эстетических задач: уролог Дмитрий Михайлов – о применении ботулотоксина в лечении урогенитального недержания мочи, дерматовенеролог Владлена Аверина – о сочетании в одном протоколе липофиллинга, биоревитализации и PRP для эстетической коррекции. Пластический хирург Александр Бородько сделал уникальный и абсолютно независимый обзор препаратов гиалуроновой кислоты, присутствующих на рынке Украины, выделив преимущества и недостатки каждого, а также особенности работы с ними, показания для применения для наиболее эффективных результатов. Большой интерес вызвал также живой и с долей юмора доклад профессора Александра Процепко об основах диагностики и коррекции урогенитального пролапса. В третьей секции конференции были доклады как о новых понятиях и знаниях в области анатомии, так и о лазерных и хирургических методиках в эстетической гинекологии. Пластический хирург Павел Денищук рассказал и показал в видео свои результаты по методикам липографтинга в комплексном омоложении гениталий, отметив, что данные методики дают хороший и устойчивый результат, а врачи получают благодарных пациентов. Гинеколог Людмила Шупенюк уже год работает с эрбиевым лазером и помогла за это время более 100 пациенткам. В своем докладе она поделилась этим опытом, озвучила свою статистику результативности методики с точки зрения врача и пациента, а также показала видео процедуры с ощущениями пациентки (запись была сделана каналом СТБ для проекта «Я соромлюсь свого тіла»).    Татьяна Шевчук во втором своем докладе провела сравнительный анализ лазерных и хирургических техник в эстетической гинекологии: в каждой из этих методик есть свои показания и необходим тщательный отбор пациентов. Только после полного обследования, тщательного сбора анамнеза и информации об ожиданиях пациента врач принимает решение о необходимом методе лечения. Гинеколог Иван Трещак раскрыл понятие термина «Генитоуринарный менопаузальный синдром», а также в анализе своих 38 пациентов сделал свои выводы о возможностях и результативности фракционного СО2 лазера. Гинеколог из Словении Aleksandra Novakov Mikic также поделилась своим опытом применения эрбиевого лазера для лечения дисфункции тазового дна. Очень интересным и для некоторых совершенно неожиданным стал доклад профессора Оксаны Ромащенко об идентификации предстательной железы у женщин репродуктивного возраста. Из этого доклада участники узнали, что еще в 2002 году федеральный комитет анатомической терминологии (FICAT) официально переименовал парауретральные железы в женскую предстательную железу, включив термин «женская предстательная железа» в перечень анатомических структур. В связи с этим, женщина может иметь все те же заболевания предстательной железы, что и мужчины, простатит и аденому. В этой связи пересмотрены подходы к диагностике и лечению различных патологических состояний этого анатомического образования у женщин. Гинеколог из Испании Сesar Аrroyo сделал интересный аналитический доклад «Сравнение двух видов лазера СО2 и Er:Yag в гинекологии». Также в рамках конференции Татьяной Шевчук был проведен workshop «ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КОСМЕТОГИНЕКОЛОГИЯ: повышение сенсетизации женских эрогенных зон». Поводя итоги конференции, можно сказать, что эстетическая гинекология набирает обороты во всем мире. Общий объем рынка малоинвазивных услуг эстетической медицины в Украине с 2008 неуклонно растет и составляет на сегодня около 1,8–2,0 млрд. грн. Также следует выделить такие современные подходы для лечения вагинальной атрофии, стрессового недержания мочи, болевого синдрома и эстетической коррекции ано-генитальной зоны: 1)  эрбиевый и СО2 лазер; 2)  фракционный, мультиполярный RF с ЕМЧ; 3)  аппараты ВЧ УЗ; 4)  введение препаратов на основе гиалуроновой кислоты и ботулотоксина A; 5)  PRP; 6)  нитевые методики; 7)  липофиллинг; 8)  хирургическая эстетическая коррекция. Ассоциация лазерной медицины и косметологии благодарит всех участников события за совместное развитие эстетической гинекологии и медицины в целом, за интерес к знаниям и профессиональному росту. Ждем всех на EXPERT GYNECOLOGY MEETING в следующем году!  
Нотатки з 16-го Всесвітнього конгресу з медицини плода Словенія – це Україна, якій вдалося. І нехай етимологія назви «Любляна» радше походить від «мокрого ґрунту», ніж «любові», не закохатися в неї неможливо. Навіть, якщо ви не одразу здогадаєтеся, що таке «pozor, hudpes», то «zelovesel» однозначно прийдеться до душі, особливо, якщо сідаєте в човник 16-ого Всесвітнього конгресу з медицини плода. Розповідати про конгреси FMF – справа не надто вдячна. Навряд чи існують такі літери, які здатні передати цю неймовірну атмосферу, що панує п’ять діб поспіль і об’єднує близько двох тисяч небайдужих сердець, потужних голосів, уважних очей. Засідання починаються рано і, здається, ніколи не закінчуються. Принаймні, вас не залишає відчуття безперервності та наступництва. «Є два варіанти розвитку подій, –  меланхолійно розглядаючи стелю, каже Ніколаїдес, – або ми сидимо далі і до ночі таки добиваємо цю кляту програму, трясця, хто її писав?! Або переносимо решту на ранок, що погано, але, оскільки я демократ, то пропоную голосувати. Щоправда, знайте, хто голосує за «ранок», того звільнено». У будь-який момент ви оточені простими смертними, чиї імена завтра можуть бути легко і невимушено вписані в історію медицини, і небожителями, чиїми статтями та монографіями зачитувався, ніби пригодницьким романом з ліхтариком під ковдрою. Вони стоять з вами в одній черзі за кавою або під час сесії запитань із залу. Вони доступні і прості в спілкуванні, бо знають собі справжню ціну, а отже не принижуються зверхністю. Тут панує абсолютно унікальний дух відкритості і нормального тверезого дискурсу. Тут зовсім немає пафосу і перерахування регалій, скепсис і самоіронія є гарним тоном, а вчителів згадують простим добрим словом, ніби дорогих серцю приятелів. «Хочете щось зробити добре? Доручіть медсестрам. Тільки медсестри все роблять правильно. Вони не обтяжені надлишковим знанням і відчуттям власної безцінності. Бо лікарі – вони ж від моменту ранкової чистки зубів і вечірнього туалету тільки й роблять, що рятують життя». Програма побудована так, що протягом окресленого часу ви можете отримати інформацію стосовно практично всіх без винятку напрямків материнсько-плодової медицини. Кожна тема потребувала б окремої публікації, тому ставлю за мету хіба передати відчуття присутності, щоб вам несамовито закортіло взяти участь у цьому святі особисто.  Цього року на конгресі ви могли б, зокрема, дізнатися, що вроджена діафрагмальна кила (ВДК) залишається викликом для всього світу і сьогодні вимагає: оцінки ризику важкої гіпоплазії легень за допомогою співвідношення (LHR), а саме площі контрлатерального ураження легені до околу голівки плода (віддавати перевагу індексу наявний /очікуваний – о/е LHR, при значенні нижче 25% – прогноз несприятливий, нижче 45% – прогноз сумнівний); верифікації розташування печінки (liver-up – несприятлива ознака); виключення супутніх вроджених аномалій (лише 50–60% є ізольованими); фетальної ехокардіографії (можливі первинні і вторинні зміни); каріотипування та мікроерей-ДНК-чіпування (ВДК часто поєднується з анеуплоїдіями та мікроделеціями); в окремих випадках додаткових методів обстеження (МРТ, допплерографія легневих судин, 3D-ехоскопія); мультидисциплінарного консиліуму. Неодноразово зауважувалося, що рекомендований термін пологів при даній патології складає щонайменше 39 тижнів вагітності, беручи до уваги легеневу гіпоплазію, в умовах третинного рівня надання допомоги. При ВДК відсутня необхідність рутинного кесарського розтину. Слід розглянути застосування стероїдів при загрозі передчасних пологів до 37 тижнів вагітності. Щось нове в діагностиці? Безумовно! У 10–20% випадків ВДК шлунок плода залишається в черевній порожнині, що ускладнює пренатальну діагностику. Групи з Буенос-Айресу та Сан-Франциско незалежно продемонстрували значущість нової ознаки для ранньої діагностики вади. Так, при розміщенні шлунку в черевній порожнині при ВДК, жовчний міхур знаходився з ним у безпосередньому контакті в 60% (68%) проти 40% (32%) відповідно. Окрема сесія присвячена змінам структури та розмірів мозкових шлуночків. Основні причини вентрикуломегалії плода можна розділити на такі групи: обструктивні; ішемічні/інфекційного генезу; пов’язані з вродженими вадами розвитку. Прогноз для неврологічного розвитку радше пов’язаний з причиною, ніж з розмірами шлуночків. Відмічено, що при легкій (10–12 мм) чи помірній вентрикуломегалії (12–15 мм) симетричне ураження частіше поєднується з іншими вадами розвитку ЦНС, ніж асиметричне. МРТ здатне додати небагато інформації для формування прогнозу і рекомендоване переважно при підозрі на кортикальну мальформацію. Виражені вентрикуломегалії часто пов’язані з інфекційними ураженнями (8%). Найпоширенішими збудниками є токсоплазмоз, цитомегаловірус та краснуха. Отже, наявність змін у материнський серології вимагає верифікації збудника методом ПЛР у амніотичній рідині. До 40% вентрикуломегалій поєднані з іншими аномаліями плода. 50% екстракраніальних уражень складають вади серця. Хромосомні аномалії зустрічаються в 3–10%. Ризики анеуплоїдій вищі при наявності додаткових ехоскопічних знахідок. Найчастіше зустрічається трисомія 21. Але найважливіше, що 3,4% ізольованих вентрикуломегалій матимуть зміни при мікроерей-аналізі, а за наявності поєднаних аномалій цей показник сягатиме 11%. При секвенуванні екзома патогенетичні варіанти виявляються в 18,4% випадків, з них 8,4% – з несприятливим неврологічним прогнозом. Слід відмітити, що старе добре каріотипування поволі стає чимось на кшталт загального аналізу крові, якого часто недостатньо для повноцінного прогнозу. У більшості країн з адекватною медициною буйно квітне рутинне ДНК-чіпування, поволі встає сонце секвенування екзома, а на горизонті все помітніші обриси повної секвенації. За наявності поєднаної вентрикуломегалії пацієнтка потребує інвазивної пренатальної діагностики та пренатального консиліуму, оскільки прогноз часто несприятливий. При ізольованому розширенні шлуночків рекомендовано ехоскопічне обстеження кожні 4 тижні при стабільному варіанті і кожні 2 тижні при прогресивних станах. «Ми вирішили для себе, що є важливим, але чи важливо саме це для наших пацієнтів, чи знаємо ми їхню думку та їхнє ставлення?». У пренатальній діагностиці панує І триместр. Піраміду антенатального догляду перевернуто догори дригом: все, що реально вивчити до 14 тижнів – мусить бути вивчене. Окрім стандартних оцінок комірцевого простору та кісток носа, лідери галузі рекомендують досліджувати задню черепну ямку (розширення IV шлуночка як потенційний маркер анеуплоїдії, цефалоцеле, послідовності Денді-Уокера), структури обличчя (мікро- та ретрогнатія як синдромальні маркери, максилярна пройма як ознака розщеплення піднебіння), цілісність абдомінальної стінки та вміст черевної порожнини/заочеревинного простору (мегацистис, гастросхиз, омфалоцеле, патологія стебла тіла), хребет та кінцівки (менінгомієлоцеле, скелетні аномалії), і навіть ранньою діагностикою вад серця у 2017 році нікого не здивувати. Однією з найочікуваніших доповідей для акушерів була презентація результатів дослідження ASPRE, що вивчало перебіг гестації у жінок з одноплодовими вагітностями, в яких у першому триместрі визначено підвищений ризик прееклампсії. Розрахунки здійснювалися за допомогою алгоритму FMF, котрий поєднував материнський анамнез та соматичний стан, середній артеріальний тиск, середній пульсаційний індекс в маткових артеріях, концентрації фактору плацентарного росту (PLGF) та PAPP-A. Для групи високого ризику (ризик >1:100) призначався аспірин (150 мг/добу, на ніч) від 12 до  36 тижнів вагітності, що знизило частоту прееклампсії до 34 тижня на 82% та на 62% до 37 тижня. «Аспірин працює тільки при вчасному призначенні і добрій прихильності. Якщо приймати протизаплідну пігулку один раз на місяць – вона теж не працюватиме». Слід відмітити, що вживання аспірину жодним чином не впливає на пізні форми прееклампсії, оскільки їхній патогенез сьогодні вважається відмінним, таким, що пов’язаний з кардіоваскулярним перевантаженням, а не плацентарними проблемами. Доповідала результати, як власне і очолювала дослідження, учениця Ніколаїдеса, і було видно, що він насправді отримує задоволення від можливості доручити комусь таку важливу справу. Погорде щастя шляхетного дарунку. «Найбільшу дурницю, яку можна уявити: песарії буде досліджувати Арабін, а комірцевий простір – Ніколаїдес. Це ніби доводити те, що вже доведено, або те, що неможливо довести». Епідемія кесарських розтинів охопила західний світ. Найкращі голови планети б’ються над зменшенням необґрунтованих розтинів як потенційно небезпечних для життя матері та здоров’я плода. «Чи можемо ми уявити, що Господь припускається помилки в 50% випадків?». Питання патологічного кріплення плаценти постає у цьому світлі з новою силою. Представлено результати великого дослідження, що вивчало ехоскопічні ознаки патологічного прикріплення плаценти в ділянці післяопераційного рубця, звертали на себе увагу: наявність лакун (100%); стоншення міометрію менше 1 мм (92,3%); патологічний артеріальний кровоплин (100%); патологічна 3D-васкуляризація (100%); відсутність візуалізації рубця (92,3%); переривчастість лінії сечового міхура (38,5%). Обговорювалися і пропонувалися різні варіанти супроводу, загальна головна тенденція – органозбереження та зменшення об’єму крововтрати: кесарів розтин, зашивання матки без видалення плаценти, емболізація маткових артерій та терапія метотрексатом; кесарів розтин з екцизією плаценти; кесарів розтин і гістеректомія в якості другого етапу після емболізації маткових артерій; кесарів розтин без спроб видалення плаценти. А як же затримка росту? Куди ж без неї! Довгоочікувані віддалені результати дослідження TRUFFLE показали, що у випадку розродження плодів з ранньою затримкою росту до 32 тижнів винятково за комп’ютеризованою КТГ з урахуванням STV (значення 3,5 та менше – показ до розродження), частота неврологічно уражених дітей у віці 2 років сягала 15%, а у випадку комбінації STV з допплерографією кровоплину у венозній протоці (реверсний кровоплин – показ до розродження), рівень неврологічного ураження склав лише 5%. Затримка росту, що поєднується з найменшими ехоскопічними особливостями (гіпоспадія, зменшений розмір мозочка, кісти шлуночків) особливо при відсутності плацентарних факторів, можуть бути аргументами для призначення каріотипування та мікроерей-діагностики (ДНК-чіпування). «Маленький плід + маленькі ознаки = великий шанс патологічних мікроерей-знахідок». Щось про двійні? Авжеж. «Природа – така розумниця, але у випадку ФФТС вона поводиться, наче реальне стерво». Оболонкове прикріплення пуповини при МХ ДА двійні не підвищує рівня ФФТС, однак асоційоване з селективною затримкою росту. Крайове прикріплення однієї з пуповин не мало достовірного зв’язку з цими ускладненнями. А чи буде цікаво на конгресі генетикам? Судіть самі. Приміром, декілька доповідей були присвячені одній з найпоширеніших делеції 22q11 (1 на 2000 новонароджених), яка асоційована з синдромом Ді-Джорджі та іншими кардіо-фаціальними синдромами. Запідозрити аномалію може допомогти мнемонічна послідовність CATCH (типове поєднання ознак): Cardiac abnormality (перервана дуга аорти, truncus arteriosus, тетрада Фалло); Abnormal facies (лицьова дисморфія); Thymic aplasia (аплазія тимусу); Cleftpalate (розщілина піднебіння); Hypocalcemia/Hypoparathyroidism (гіпокальціемія). Додатково при ехоскопічному огляді можуть насторожити: клишоногість, маленькі розміри вух, багатоводдя, напівхребці, спиномозкова кила. За наявності вказаного симптомокомплексу при умові нормального каріотипу та відсутності делеції 22q11 – мікроерей виявляє до 7% патологічниих знахідок. Добре, а якщо терапевт акушерського стаціонару? Буде цікаво, навіть якщо хірург. Зокрема ви б змогли дізнатися, що профілактика ускладнень вагітності у жінок з цукровим діабетом другого типу має починатися до вагітності і включати: зменшення маси тіла; поведінкові зміни; регулярні вправи; розгляд продовження метформіну під час вагітності; обмеження гестаційного приросту маси. І ще безліч всього цікавого та незабутнього може статися з вами на цьому конгресі. Адже вечірки та екскурсії тут традиційно круті. І в цьому випадку традиція  – то не роздмухвання попелу, а справжня підтримка вогню. Конгрес FMF існує хоча б для того, щоб вкотре нагадати, наскільки нам необхідна інтелектуальна свобода – свобода отримання і поширення інформації, свобода неупередженого і безстрашного обговорення, свобода від тиску авторитетів і стереотипів. Така потрійна свобода думки – єдина гарантія від зараження медичної спільноти не тільки масовими міфами на радість фармацевтичній галузі, але й вірусами зневаги і зверхності до науки в цілому.Ми вже майже повністю знищили її. Хтось цілеспрямовано, хтось мовчазною байдужістю. Майбутнє країни можливе навіть без газу і антрациту, а от без науки – ні. Бентежить? То дійте. Саме ви. Саме зараз. У вас є цілий рік, щоб підтягнути англійську, якщо ви до цих пір з якогось прикрого непорозуміння того не зробили. Ні, вам не потрібен побіжний рівень. Так, вам достатньо прочитати 20 цікавих статей зі словником і прослухати 20 захопливих лекцій з субтитрами онлайн. Авжеж, сьогодні це доступніше, ніж морозиво з вершків. Переважна більшість спікерів не є носіями англійської. Ви будете на рівних умовах. А за бажанням, є нагода набути й відповідну фізичну форму, адже наступного року нам втаємничено пообіцяли грецьке узбережжя. Забагато роботи? Тож мерщій, не баріться. 
6 жовтня 2017 року відбулася  міжнародна медична конференція «Synevo Day: 10 років здоров’я в цифрах». Ця значна подія присвячена ювілею медичної лабораторії «Синево», яка є частиною європейської межі лабораторій компанії Synevo зі штаб-квартирою у м. Брюссель (Бельгія). Лабораторна мережа представлена в Білорусі, Німеччині, Грузії, Молдові, Польші, Росії, Румунії, Сербії, Турції, Україні, і нараховує більш ніж 80 лабораторій і 500 лабораторних центрів. Synevo як напрямок лабораторної діагностики створено на базі медичного холдінгу Medicover у 2004 році. З 2007 року лабораторія «Сінево» працює в Україні Захід було відкрито вітальним словом Джерона Дриссена, генерального директора медичної лабораторії «Сінево» в Україні, Білорусі, Росії, який зазначив, що лабораторна діагностика – незамінний інструмент у практиці професійного лікаря. Джерон Дриссен висловив впевненість у плідному поєднанні лабораторної та практичної медицини. Наукова частина частина конференції була представлена доповідями, дискусіями, у яких брали участь провідні спеціалісти суміжних галузей медицини і лабораторної діагностики – представники різних країн, об’єднані загальним бажанням обмінятися досвідом розроблених і впроваджених міжнародних стандартів якості надання медичної допомоги. Першу сесію відкрив Luk De Catte (проф., зав. відділенням пренатальної діагностики та медицини плода Університетського шпиталю м. Льовен, Бельгія) доповіддю, яка була присвячена TORCH-інфекціям, зокрема цитомегаловірусній і токсоплазменній. Luk De Catte навів дані про те, що обізнаність жінок щодо цитомегаловірусної інфекції складає 14% порівняно з HIV/AIDS (98%), синдромом Дауна (97%), фетальним алкогольним синдромом (83%), спиномозковою килою (76%) за умов найбільшої частоти діагностики у новонароджених та немовлят 1 року життя. Професор зазначив, цитомегаловірус (СMV) вважається найбільш частою причиною вродженої інфекції в усьому світі. Вроджений СMV є провідною негенетичною причиною сенсоневральної втрати слуху і важлива причина неврологічних порушень у дітей. Приблизно чверть випадків порушень слуху пов’язані з СMV. Незважаючи на своє клінічне значення, вроджена CMV-інфекція часто не діагностується через безсимптомний перебіг у більшості інфікованих немовлят і відсутність використання програм скринінгу.    На теперішній час відсутні, крім поведінкових, ефективні заходи, що спрямовані на запобігання інфікування матері та передачу інфекції від матері до дитини. За рахунок конвергенції останніх досягнень діагностичних і терапевтичних стратегій у новонароджених з СMV, ситуація може швидко змінитись протягом найближчих років. Профілактика CMV буває первинною (вакцинація та гігієнічні і поведінкові заходи) і вторинною (противірусна терапія). Первинна профілактика не вирішує проблеми реінфекції і реактивації. Гігієнічні та поведінкові заходи зменшують рівень трансмісії. Вторинна профілактика (гіперімуноглобулін), за даними проведених досліджень, не показала значного впливу на результати через некоректний дизайн досліджень. До того ж, має високу вартість. Застосування валацикловіру 8 г/день не дало значного ефекту щодо попередження несприятливих наслідків (Jacquemard et al, BJOG, 2007). Рандомізоване подвійно-сліпе плацебо-контрольоване дослідження визначило відсутність ефекту від валацикловіру на CMV-інфікування (Roxby et al, 2014). За даними Marianne Leruez-Ville et al (AJOG, 2016), призначення валацикловіру 4 г 2 р./день протягом 24 тижнів або до пологів (якщо передчасні) привело до збільшення кількості асимптоматичних новонароджених (більше 80%). Неонатальне лікування симптоматичного вродженого СMV захворювання валганцикловиром протягом 6 місяців в порівнянні з 6 тижнями не покращує слух в короткостроковій перспективі, але помірно поліпшує в довгостроковій. Sven O. Skouby (проф. кафедри акушерства та гінекології факультету Медицини та наук Здоров’я Університету Копенгагена; проф. гінекологічної ендокринології Університету Південної Данії) представив сучасні підходи до діагностики та особливостей лікування синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ). Професор у своїй лекції звернув увагу  на діагностику СПКЯ, яка сьогодні базується на використанні Роттердамських критеріїв: навність оліго-/аменореї, клінічна і/або біохімічна гіперандрогенія, полікістозні яєчники (за даними УЗД). Обов’язково вказувати клінічний варіант (фенотип 1, 2, 3, 4). При встановленні діагнозу обов’язково необхідно виключити захворювання з подібною симптоматикою (гіпоталамічна аменорея, передчасне виснаження яєчників, анроген-продукуючі пухлини, хвороба/синдром Іценко–Кушинга, аліментарне ожиріння, гіперпролактинемія та ін.) Полікістозні яєчники (ПКЯ) не завжди є ознакою СПКЯ. Існує правило 20%: 20% жінок з ПКЯ мають СПКЯ, ПКЯ не визначаються у 20% жінок з СПКЯ і визначаються у 20% без СПКЯ (гіпоталамічна аменорея, гіперпролактинемія, підлітковий період). Для діагностики полікістозної морфології яєчників при ультразвуковому трансвагінальному дослідженні необхідна наявність в яєчнику 12 і більше фолікулів, діаметром 2–9 мм, і/або збільшення оваріального об’єму більше 10 мл. Розташування фолікулів у зрізі у вигляді «рядка з перлів». Збільшення оваріального об’єму є більш надійним критерієм, ніж кількість фолікулів. Лікування полягає в усуненні негативного впливу гіперандрогенії, нормалізації ваги, корекції метаболічних порушень, відновленні овуляторного циклу і фертильності. Andreas Barthel (проф., спеціаліст з внутрішніх хвороб, ендокринології, діабетології, фармакології та токсикології, Німеччина) розглянув різні варіанти патології щитоподібної залози у жінок репродуктивного віку та алгоритми спостереження. В. Л. Емануель (д. мед. н., проф., зав.кафедрою клінічної лабораторної діагностики з курсом молекулярної медицини, директор науково-методичного центру Міністерства охорони здоров’я Росії з молекулярної медицини на базі СПбГМУ) об’єднав в своїй доповіді дві складові лікувального процесу – лабораторну діагностику і клінічну медицину. Основна проблема – вибір тесту, що залежить від мети проведення дослідження. Це може бути «скринінг» (приклад – діагностика фенілкетонурії), «діагностика» (приклад – загальний аналіз сечі), диференційний діагноз (приклад  – рівень тропоніну при гострому коронарному синдромі), «моніторинг» – аналіз ефективності лікування (приклад – ліпідограма у хворого, який отримує статини). На сьогоднішній день існує можливість оцінювати навіть геномні ризики розвитку внутрішньоутробних інфекцій, що дає унікальну можливість створювати індивідуальну стратегію спостереження і лікування. Якість – правильно і своєчасно призначений тест для конкретного пацієнта, який зроблено на достатньому аналітичному рівні і супроводжується необхідною інформацією для його інтерпретації. Вимірювання повинно бути точним, але не більше, ніж потрібно. Клінічна оцінка – це методологічна продумана безперервна процедура збору, оцінки та аналізу клінічних даних у відношенні медичного виробу і аналізу достатності клінічних даних для підтвердження відповідності релевантним вимогам щодо безпеки і характеристикам. Лабораторна медицина є трансляційною і формує базу для доказової медицини. Медицина 21 віку  дотримується принципу 5 «П»: попереджувальна (профілактична), предиктивна, прецизійна (високоточна), персоналізована, партисіпативна  (participatory, пацієнт – учасник процесу). Лабораторія повинна використовувати тільки валідизовані процедури, тобто з оцінкою основних характеристик: правильність, відтворюваність, лінійність. Головним у будь-якому дослідженні на сьогоднішній день залишається грамотне трактування результатів. У час всесвітнього пошуку оптимальної стратегії пренатальної діагностики вродженої патології у плода М. П. Веропотвелян (к. мед. н., головний лікар міжобласного Центру медичної генетики та пренатальної діагностики, м. Кривий Ріг) висвітлив переваги і недоліки, особливості кожного з методів діагностики в своїй доповіді «Сучасні стратегії пренатального скринінгу хромосомних анеуплоїдій». У своїй доповіді «Розуміючи, що ми шукаємо: переваги використання NIPT у пренатальному скринінгу» Samantha Leonard (Dr., Natera Medical Director, MBBS, MA., PhD, MRCPCH) розповіла про унікальні особливості  і нюанси застосування тесту Panorama. Однонуклеотидний поліморфізм (SNP-Single Nucleotide Polymorphism) – відмінності послідовності ДНК, розміром в 1 нуклеотид в геномі передставників одного виду або між гомологічними ділянками гомологічних хромосом. Якщо дві послідовності ДНК відрізняються на один нуклеотид, у такому випадку мова йде про існування двох аллелей. Однонуклеотидні поліморфізми (SNPs) виникають в результаті точкових мутацій. Це нормальні генетичні зміни, які можуть траплятись у кожної людини. Тест Panorama аналізує більше ніж 13000 SNPs при проведенні NIPT. Клінічними перевагами тесту є  унікальна можливість розрізняти материнську і плодову ДНК, дає менше хибнопозитивних і хибнонегативних результатів, дозволяє виявити 2-й плід, що зникає, точно визначає стать плода. Це єдиний тест, що виявляє триплоїдію, виявляє ризики мікроделецій, дає результати при найменшому рівні плодової фракції (2,8%). Вимірювання плодової фракції – головна якісна вимога, яка гарантує достовірну інтерпретацію результатів тестування. Цей показник варіює залежно від гестаційного віку, материнської ваги, плацентарних факторів. Мікроделеційні синдроми, які можуть бути виявлені при проведенні неінвазивного пренатального тестування: Синдром делеції 1p36; Синдром Прадера–Віллі; Синдром Ангельмана. Синдром Прадера-Віллі та синдром Ангельмана – різні фенотипичні прояви делеції в одній і тій самій 15 хромосомі та уніпарентальної дисомії. Фенотип синдрома Прадера–Віллі – відсутність генетичної інформації від батька, яку несе цей сегмент хромосоми. При синдромі Ангельмана хромосома, яка містить делецію, завжди успадковується від матері). Синдром делеції 22q11.2 (Ді Джорджі) Синдром Cri du chat (котячого крику) Доповідь Вurkhard Manfras (д. мед. н., спеціаліста з внутрішніх хвороб, ендокринології, діабетології, андрології, інфекційних захворювань) була присвячена порушенням вуглеводного обміну у жінок репродуктивного віку. Незважаючи на цілий день напруженої праці, емоційні дискусії учасників конференції не вщухали до пізнього вечора. Широкий спектр сучасних лабораторних досліджень, створення чітких алгоритмів обстеження, інформаційна підтримка і зручні on-line сервіси для лікарів розширюють межі можливостей клінічної діагностики і, відповідно, вибір єдино правильної тактики лікування. З ювілеєм, «СІНЕВО»! Успіхів у подальшому розвитку!
30–31 березня вже вп’яте відбувся Всеукраїнський конкурс із практичної хірургії. Ініціатором цієї олімпіади, що збирає молодих спеціалістів із різних міст України, є хірургічний клуб Armata manus Ідея заснувати хірургічний клуб виникла завдяки соцмережам: під час підготовки до олімпіади в Москві засновник клубу Дмитро Шамрай та інші учасники команди викладали в інтернет процес підготовки та навчальні матеріали. У результаті виявилось, що ця підготовка цікава багатьом хірургам і знання, які мають учасники, цінні для інших. Згодом у роботі клубу з’явився окремий напрямок, присвячений навчанню студентів та інтернів. Журнал «З турботою про Жінку» виступив партнером Всеукраїнського конкурсу практичної хірургії та презентував переможцям у підконкурсі «гінекологія» сертифікати на відвідування заходів, які організовує видавництво EXTEMPORE, та безкоштовне отримання журналу. Підтримку у проведенні конкурсу надав Київський медичний університет. У V Конкурсі взяли участь 11 команд із Одеси, Вінниці, Києва, Полтави, Львова, Краматорська, Харкова та Дніпра (загалом це понад 80 учасників). Оцінювати олімпіаду зголосились 15 членів журі – викладачі медичних університетів, хірурги провідних державних та приватних клінік. Всеукраїнський конкурс із практичної хірургії цього року мав такі підконкурси: хірургія шлунка та стравоходу, колопроктологія, судинна хірургія, лапароскопія, торакальна хірургія, гінекологія (представлена вперше), урологія, жива хірургія, пластика шкіри, в’язання вузлів. Із нововведень цього року – ускладнення підконкурсу «колопроктологія» (потрібно було ректоскопічно визначити розташування пухлини прямої кишки та виконати адекватний обсяг операції), «судинна хірургія» стала двоетапною (додалось аорто-коронарне шунтування), теоретична частина підконкурсу «пластика шкіри» вперше оцінювалась онкодерматологом. Безперечно, конкурс – це змагання між командами, однак підготовка до нього надзвичайно важлива і змушує учасників самостійно опрацьовувати інформацію. Для участі потрібно бути студентом чи інтерном, зібрати команду однодумців, зареєструватись на конкурс та оплатити організаційний внесок (для покупки матеріалів). Перехідний кубок конкурсу завоювали харків’яни з командою Cos Fortis. Друге місце у командному заліку отримала вінницька команда «ДНК Гиппократа», а третє посіла команда з Одеси Festina Lente. Приємно констатувати, що українські професіонали готові підтримувати майбутніх колег у здобутті нових знань, мотивувати їх до навчання та самовдосконалення. Інформацію про проведення конкурсів можна знайти на сайті хірургічного клубу armata-manus.com.  
Отсроченная и недостаточная лактация «Удивительно, как надежно продолжается лактация, несмотря на многочисленные проблемы, связанные со здоровьем матери». Бюллетень ВОЗ, 1989 «Кормление детей первого года жизни: физиологические основы». В 2016 году Ланцет опубликовал самый детальный анализ результатов глобальных исследований в области грудного вскармливания, проведенных во всем мире. Было обработано более 1300 исследований, сфокусированных на тенденциях и преимуществах кормления грудью, его кратковременных и долговременных эффектах на мать и ребенка. Авторы публикации пришли к выводу, что только 37% детей в мире получают исключительно грудное вскармливание до 6 месяцев [1]. Это значит, что большинство детей не получают НОРМАЛЬНОГО вскармливания! И это несмотря на то, что, по данным ВОЗ, почти все матери могут успешно кормить грудью, поскольку истинный дефицит выработки молока встречается у менее, чем 5% женщин в популяции. Следует признать, что перевод на смешанное или искусственное вскармливание часто происходит необоснованно. Например, по данным одного исследования (А. А. Джумагазиев и др., 2004), в 50% случаев причиной начала использования смесей матери считали «нехватку молока». Однако углубленный анализ выяснил, что этот «диагноз» имел под собой основания только в 2,4% случаев. Проблема кажущегося или истинного дефицита молока указывает на критическую ответственность клиницистов, работающих с кормящими грудью женщинами. Способность распознать задержку лактации или гипогалактию имеет важное значение, как для удовлетворения потребностей ребенка в питательных веществах, так и для потенциального сохранения полного или частичного грудного вскармливания. В этой статье описываются те ситуации, при которых лактогенез II задерживается или объем молока полностью не достигает достаточного для адекватного роста ребенка уровня (табл. 1). Лактогенез – это двухступенчатый процесс. Первый этап, лактогенез I, начинается во время беременности, когда под действием гормонов, главным образом, эстрогенов, плацентарного лактогена, окситоцина, прогестерона и пролактина, меняется структура молочной железы, подготавливая ее к лактации. В лактогенезе I важную роль также играют такие метаболические гормоны, как инсулин, тиреоидные гормоны, гормон роста и глюкокортикоиды. Под влиянием гормонов происходит рост и развитие протоков, а также альвеолярного аппарата молочных желез, включая лактоциты. Благодаря этому, примерно с 16–22 недель беременности у женщины уже начинается продукция молозива. Его пока образуется немного из-за блокирующего влияния высокого уровня прогестерона. С рождением ребенка и отделением плаценты запускается второй этап лактации – лактогенез II. Ключевую роль при этом играют пролактин и окситоцин. Пролактин стимулирует синтез молока лактоцитами, а окситоцин отвечает за выведение молока из альвеол и молочных протоков. При этом инсулин, гормон роста, кортизол и паратиреоидный гормон способствуют мобилизации питательных веществ и минералов, необходимых для лактации и обеспечивают увеличение секреции молока, а также изменение его состава. В тоже время ингибирующее влияние прогестерона на лактоциты падает из-за снижения его концентрации в крови матери и уменьшения к нему чувствительности прогестероновых рецепторов. На этом этапе лактация преимущественно контролируется эндокринной системой женщины (гормональный контроль), и молоко прибывает даже в том случае, если она не кормит ребенка грудью. Однако исследования показывают, что женщины, которые приложили своих детей к груди в первые 30 минут – 1 час после родов, а в последующем прикладывали их часто и правильно, не ограничивая продолжительность сосания, на 3–4-й день после родов производят больше молока, а их дети теряют меньше в весе и имеют более низкие показатели билирубина. Контакт кожа к коже также связан с увеличением продукции молока. Параллельно с увеличением объема молока (рис. 2) наблюдаются значительные изменения в его составе, а точнее, постепенный переход от молозива к зрелому молоку. При этом снижается количество белка, солей натрия, хлоридов, и повышается содержание лактозы и цитрата. Важную роль в переходе от молозива к зрелому молоку играет инсулин, который обеспечивает лактоциты нутриентами. Эти изменения в составе молока в сочетании с внезапным ощущением полноты груди идентифицируют начало лактогенеза II, которое при доношенной беременности обычно происходит между 30 и 40 часами после родов. Именно в это время матери следует как можно чаще прикладывать ребенка к груди, так как частое сосание на ранних этапах становления лактации стимулирует образование на лактацитах рецепторов к пролактину. Их количество впоследствии останется неизменным [3]. Это будет иметь значение через 1,5–2 месяца после родов, когда объем вырабатываемого молока будет зависеть не столько от гормонального влияния пролактина, сколько от спроса (аутокринный контроль). Последнюю фазу лактогенеза, лактогенез ІІІ, которую часто называют галактопоэзом или просто лактацией, определяют как секрецию и длительное образование молочными железами зрелого молока. Уровень пролактина в этот период значительно ниже, чем после родов, но он временно повышается в ответ на сосание ребенка и чуть выше базального в ночное время. Выработка молока в этот период происходит по принципу «спрос–предложение». Все остальные гормоны, участвующие в синтезе и выведении молока, по-прежнему играют важную роль. В случае, если материнское молоко не прибывает в необходимом ребенку объеме в течение первых 72 часов после родов, говорят об отсроченном лактогенезе ІІ. По разным данным, это состояние наблюдается в 23% случаев [4]. Это состояние может быть временным и при адекватной поддержке и помощи, у женщины есть все шансы наладить и полностью восстановить лактацию. Однако, если причиной отсроченной лактации выступают анатомические особенности молочной железы или некоторые соматические заболевания, то это может быть проявлением первичной гипогалактии. Это состояние – не приговор, но, к сожалению, даже при соблюдении всех правил грудного вскармливания и дополнительной медикаментозной стимуляции лактации, достичь исключительно грудного вскармливания у этих женщин не получается. Недостаточность лактогенеза может быть также вторичной из-за ошибок в организации грудного вскармливания или проблем в здоровье ребенка, которые мешают ему эффективно сосать грудь. Исследования показали, следующие факторы риска возникновения отсроченной лактации у женщины: Первородящие матери: увеличение объема молока у первородящих женщин происходин приблизительно на 10–35 часов позже, чем у женщин, имевших опыт родов и кормления грудью. Интранатальные факторы:      - большие объемы внутривенных инфузий в родах: исследования показывают, что большие объемы внутривенных инфузий в процессе родов, независимо от причины, по которой они проводились, могут вызвать отек тканей молочной железы и задержке лактогенеза II. Отек груди, в частности, ареолы, может стать также причиной возникновения трудностей у ребенка с захватом груди;      - медикаментозное обезболивание родов: исследования показывают, что женщины, которым проводилась эпидуральная анестезия, в 2,3 раза чаще сталкиваются с задержкой лактации, вследствие чего их детям чаще назначается формула в первые 24 часа после родов. У женщин, получавших эпидуральную анестезию в родах, чаще отмечается нарушение продукции эндогенного окситоцина само по себе и в ответ на сосание ребенка. Этот эффект более выражен, если параллельно с эпидуральной анестезией женщине в родах проводилась инфузия окситоцина. Также есть исследования, показывающие влияние эпидуральной анестезии на синтез пролактина при грудном вскармливании [5, 6, 7, 8, 10, 11, 12];      - тяжелые, травматичне вагинальные роды, а также длительный потужной период (более 1 часа): незначительный стресс и боль, обычно испытываемые женщиной в родах, не оказывают существенного влияния на лактацию. Однако чрезмерный стресс, боль и травма в родах тормозят работу гормонов, в частности, окситоцина, ответственного за секрецию молока из груди. Если часто происходит нарушение рефлекса выделения молока, плохое опорожнение груди приводит ко вторичному снижению синтеза молока.      Хотя для запуска лактогенеза II удаление молока не требуется, нарушение работы окситоцина может влиять на сроки начала полного производства молока или его объем. Вполне вероятно, что материнский стресс также влияет на уровни других гормонов, участвующих в лактации, например, пролактина. С другой стороны, новорожденный, который испытывал стресс во время тяжелых и длительных родов, может быть слишком слабым или слишком сонным, чтобы хорошо приложиться к груди и эффективно сосать грудь. Даже если лактационная способность матери не нарушена, плохое опорожнение груди может привести к нарушению лактогенеза [9];      - кесарево сечение: нарушение лактогенеза ІІ в этом случае может быть спровоцировано комплексом факторов, начиная от физической боли, сепарации и откладывания первого прикладывания к груди до медикаментозного угнетения рефлексов и сосания у ребенка;      - большая кровопотеря в родах (потеря крови более 500 мл), а также синдром Шихана (ишемический некроз гипофиза и стойкое снижение его функций вследствие послеродового кровотечения): при массивной кровопотере вследствие гиповолемического шока, нарушается кровоснабжение головного мозга.      При этом больше всего страдают гормонпродуцирующие клетки аденогипофиза, в частности, клетки, синтезирующие пролактин;      - остаток плаценты в матке: удаление прогестеронпродуцирующего фрагмента плаценты обычно приводит к быстрому восстановлению лактации;      - преждевременные роды: у преждевременно родивших женщин с большей вероятностью может возникнуть отсроченная лактация. Это может быть связано как с недостаточностью развития молочной железы вследствие раннего рождения ребенка, так и с материнским стрессом и характером родов. Чем меньше срок гестации, тем больше вероятность отсроченной лактации. Также есть исследования, показывающие связь отсроченного лактогенеза ІІ при преждевременных родах с проводимой антенатальной профилактикой кортикостероидами. Как показали австралийские исследователи под руководством доктора Jennifer J. Henderson (2007), у преждевременно родивших женщин, получивших бетаметазон перед родами, и у которых роды состоялись на 3–9 день после его введения, выделялось меньше молока, чем у женщин, которые родили через 1–2 дня после проводимой антенатальной профилактики [13]. Постнатальные факторы:      - позднее прикладывание ребенка к груди или позднее начало сцеживания при противопоказаниях со стороны ребенка к прикладыванию: отсроченное начало лактации чаще наблюдается в случае, если новорожденный не был приложен к груди в течение первых 24 часов после рождения.      Leslie A. Parker и его коллеги (2015) показали, что в случае, если ребенок не может сосать грудь, мать должна начинать сцеживать грудь не в течение первых 6 часов после родов, как считалось ранее, а, желательно, в течение первого часа после родов. Тогда объем сцеживаемого молока в последующие дни будет значительно выше. В частости, это касается новорожденных с экстремально низкой массой тела [14].      - долактационное кормление и докорм формулой/допаивание водой: частое и эффективное сосание стимулирует выработку гормонов, отвечающий за синтез и секрецию молока и способствует лактогенезу II.      Отсроченное начало лактации чаще наблюдается при редких прикладываниях груди, ограничении частоты и продолжительности сосания, неправильной технике прикладывания, использовании бутылки и пустышки, а также при большом количестве (более 60 мл в сутки) докорма формулой в течение первых 48 часов после родов. То же касается допаивания ребенка водой или глюкозой. Следует отметить, что любой из вышеперечисленных факторов риска отсроченого лактогенеза II может способствовать раннему прекращению грудного вскармливания, если женщине не будет оказана адекватная поддержка и помощь. Отсроченный лактогенез и первичная гипогалактия могут быть связаны с анатомическими особенностями строения молочных желез у матери, а также некоторыми соматическими заболеваниями, приемом медикаментов и вредными привычками, например, курением. К анатомическим особенностям молочной железы, которые чаще всего ассоциируются с недостаточной продукцией молока, относятся гипоплазия молочных желез, хирургическое повреждение протоков и нервов и хирургическое  удаление части железы. Гипоплазию молочных желез можно заподозрить в ходе осмотра при наличии у женщины следующих признаков: асимметрия молочных желез (одна грудь значительно больше другой). Если у женщины маленькая грудь, это еще не означает, что у нее есть гипоплазия. И наоборот, большой размер груди может быть обеспечен преимущественно жировой, а не железистой тканью. Это особенно касается женщин, с детства страдающих избыточной массой тела; широко расставленные молочные железы (более, чем на 4 см у основания). В некоторых источниках говорится о ширине расстояния между основаниями молочных желез больше ширины ладони женщины; отсутствие каких-либо изменений в груди во время беременности, после родов, или и то и другое, что может серьезно тревожить женщину. Типичное высказывание женщин по этому поводу, что «грудь осталась «мягкой, как тряпочка»; непропорционально большая или луковичная ареола. Также причиной отсроченного лактогенеза и первичной недостаточной продукции молока являются такие состояния матери, как: сахарный диабет: молочные железы в период лактации становятся чрезвычайно чувствительными к инсулину. Американские исследователи под руководством Laurie Nommsen-Rivers [17] из медицинского научного центра при Детской больнице Цинциннати установили взаимную модуляцию ключевых генов, вовлеченных в процессы лактации и регуляции инсулинового сигнального пути.      В частности, биомаркером, свидетельствующим о связи между наличием резистентности тканей к инсулину и снижением секреторной функции молочных желез, как установили авторы, может служить белок PTPRF, кодируемый одноименным геном. Ген PTPRF подавляет внутриклеточные сигналы, запускаемые инсулином через соответствующие рецепторы на поверхности лактоцитов.      Таким образом, женщины с сахарным дабетом І или ІІ типа, а также женщины, имеющие предрасположенность к сахарному диабету, находятся в зоне риска отсроченной лактации и гипогалактии. У этих женщин может наблюдаться отсроченный лактогенез ІІ (на 15–28 часов), что приводит к продукции меньших объемов молока к 3 суткам после родов. Также у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом в течение первой недели после родов отмечается более низкие показатели уровня пролактина в крови; избыточная масса тела и ожирение: женщины, чей индекс массы тела составляет 26–29 кг/м2 и более, чаще сталкиваются с отсроченной лактацией и дефицитом выработки молока.      Уровень пролактина в крови в первые дни после родов у них ниже, также отмечается сниженная реакция пролактина в ответ на сосание ребенка в течение всего периода кормления. Высокий уровень лептина в крови у этих женщин подавляет выделение молока.         Отсроченная лактация и гипогалактия у женщин, страдающих ожирением с детства, также может быть связана с гипоплазией молочных желез. Так, в моделях на мышах было показано, что при ожирении в раннем детском возрасте нарушается формирование альвеолярного аппарата молочных желез, а в эпителиальных клетках накапливаются липиды. Исследования показывают, что продолжительность грудного вскамливания уменьшается по мере увеличения индекса массы тела. синдром поликистозных яичников: существует несколько причин, по которым у женщин с синдромом поликистозных яичников может наблюдаться гипогалактия. В первую очередь, это нарушение развития молочных желез в период полового созревания и беременности из-за высокого уровня андрогенов. Кроме того, андрогены конкурируют с пролактином за связь с рецепторами и блокируют его работу. Если во время беременности и в первые недели после родов нарушилось формирование рецепторов на лактоцитах, производство молока будет снижено.      Известно, что эстроген ингибирует лактацию, особенно в первые дни после родов. Женщины с синдромом поликистозных яичников обычно имеют дисбаланс, называемый «доминанта эстрогена». Если уровень эстрогена не снижается после рождения, циркулирующий эстроген может препятствовать лактации. Инсулинорезистентность, характерная для этих женщин, также может влиять на рост груди и синтез молока. нарушения функции щитовидной железы: некорректированный дисбаланс гормонов щитовидной железы, особенно их недостаточность, также может быть причиной отсроченной лактации и гипогалактии у матери; гестационные текалютеиновые кисты: высокий уровень тестостерона у таких женщин может подавлять выработку молока. Исследования показывают, что в большистве случаев текалютеиновые кисты рассасываются в течение 3–4 недель после родов, что приводит к налаживанию лактации, при адекватной ее поддержке; Представление причин отсроченной и недостаточной лактации у матери было бы неполным, если бы мы не сказали о внешних факторах, а именно о поддерживающем окружении. В орбите кормящей грудью женщины находится масса советчиков и экспертов, а также просто сочувствующих и помогающих людей, которые оказывают на нее сильное психологическое воздействие и влияюют на принятие ею решений. Как было уже сказано выше, истинная гипогалактия встречается только у 5% женщин, а это значит, что 95% случаев нехватки молока у матерей вторичны и обусловлены, главным образом, неправильной организацией грудного вскармливания. Нарушение правил грудного вскармливания чаще всего происходит вследствие недостаточной информированности женщины, а также отсутствия адекватной поддержки со стороны медицинского персонала и ближайшего ее окружения. Как заподозрить отсроченную лактацию? К сожалению, известные всем ориентиры того, что ребенок получает не достаточно молока (менее 6 мочеиспусканий в сутки концентрированной мочой и прибавка в весе за неделю менее 125 г), мы не можем использовать у новорожденных детей. В табл. 2 приведены паттерны здоровых доношенных новорожденных детей, указывающие на то, что ребенок получает молока в необходимом ему количестве. Потеря новорожденным около 10% массы тела, наличие менее 4 дефекаций на 4-й день, обнаружение кристаллов мочевой кислоты в моче (мочекислый диатез) после 3-х суток жизни, а также високий уровень билирубина в крови ребенка могут быть дополнительными индикаторами отсроченной лактации и недостаточного потребления ребенком молока. И в заключение, давайте помнить, что ключом к успешной лактации является частое и хорошее опорожнение груди. Все, что будет этому мешать, рано или поздно приведет к дефициту молока даже у той женщины, у которой нет ни одного из выше перечисленных факторов риска. Кормление по режиму, ограничение продолжительности сосания, неправильное прикладывание ребенка к груди, использование пустышки, допаивание водой между кормлениями или докорм формулой, а также пропуск ночных кормлений – это грубые вмешательства в лактогенез, за которые женщины в конечном итоге расплачиваются здоровьем, своим и своих детей. Полный перечень литературы находится в редакции.
Placental abnormalities differ between small for gestational age fetuses in dichorionic twin and singleton pregnancies Вашій увазі пропонується огляд матеріалу про аномалії плаценти при замалій вазі плода у двоторочковій двійні та в одноплодовій вагітності. Стаття «Placental abnormalities differ between small for gestational age fetuses in dichorionic twin and singleton pregnancies» була опублікована у грудні 2017 року в журналі Placenta (Volume 60, Pages 28–35). Джерело: Placenta, Dec 2017, Volume 60, Pages 28–35  https://goo.gl/Aq4RGd DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.placenta.2017.10.002 Автори: Mia Kibel, Michael Kahn, Christopher Sherman, John Kingdom, Arthur Zaltz, Jon Barrett, Nir Melamed. Український переклад: Олексій Соловйов. Головне Посліди малих для свого віку вагітности близнюків рідше показують ознаки плацентарної недостатности порівняно до малих для свого віку вагітности плодів з одноплодових вагітностей. Малі для свого віку вагітности близнюки частіше мають крайові чи оболонкові входження пуповин. Ці знахідки підтверджують гіпотезу, що відносне зменшення близнюків може бути доброякіснішим, ніж при одноплодових вагітностях.   Плоди-близнюки повільніше зростають у третьому триместрі порівняно до одноплодових вагітностей. Проте залишається незрозумілим, якою мірою плаценто-залежні чинники відносної затримки росту близнюків є подібними до таких станів при одноплодових вагітностях. Мета дослідження полягала у вирішенні цього питання через порівняння послідів маленьких для свого віку вагітности близнюків з такими при одноплодових вагітностях. Ретроспективне когортне дослідження охопило усіх малих для свого віку вагітности новонароджених без аномалій після одноплодових та близнюкових вагітностей, народжених від 2002 до 2015 рр. у єдиному центрі третього рівня надання медичної допомоги. Малими для свого віку вагітности визначалися такі діти, вага яких при народженні була <10-го перцентилю згідно зі статево-залежними національними референтними таблицями. Плацентарні знахідки порівнювались між малими для свого віку близнюками та дітьми з одноплодових вагітностей, знахідки класифікувалися відповідно до уражень, пов’язаних із порушеннями материнського судинного кровоплину, плодового судинного кровоплину, плацентарних крововиливів та хронічного вілліту. На загал вимогам включення у дослідження відповідали 532 малих для свого віку вагітности близнюки та 954 дитини з одноплодових вагітностей. Близнюки мали більшу середню вагу послідів (371±103 г проти 319±107, p <0,001) та менше плодово-плацентарне відношення (6,0±2,5 проти 6,7±3,2, p <0,001) порівняно з дітьми після одноплодових вагітностей. Порівняно до малих дітей після одноплодових вагітностей, у малих близнюків рідше зустрічалася патологія посліду (aOR 0,37, 95% CI 0,29–0,46), надмірне покручення судин пуповини (aOR 0,45, 95% CI 0,33–0,61), вага посліду <10-го перцентилю (aOR 0,13, 95% CI 0,08–0,20), патологія материнського судинного кровоплину (aOR 0,24, 95%-CI 0,18–0,30) та патологія плодового судинного кровоплину (aOR 0,62, 95%-CI 0,48–0,82). При цьому малі близнюки виказали частішу ймовірність крайового чи оболонкового входження пуповини, ніж малі діти з одноплодових вагітностей (aOR 13,82, 95% CI 10,44–18,30). Подібний важливий зв’язок було помічено у підгрупах малих плодів із вагою при народженні нижче 5го й 3го перцентилю до свого віку вагітности. Ці результати ілюструють: механізми, що передують зменшенню росту плодів при двоторочкових (dichorionic) двійнях, відрізняються від таких, що відбуваються при одноплодових вагітностях, і можуть підтримувати гіпотезу про те, що затримка росту при двоторочкових двійнях може бути доброякіснішою, ніж при одноплодових вагітностях. Від упорядника розділу й тлумача Олексія Соловйова: Дозвольте це все пояснити «по-простому», ближче до практики: беручи до уваги ці наведені тези та оприлюднені раніше на шпальтах «З турботою про Жінку» (№5 (71) 2017. – Ст. 4-5; №7 (73), 2017. – Ст. 48-50; №7 (82), 2017. – Ст. 51) дані щодо статево-залежних особливостей антенатальної патології у ненароджених дітей, при доношеній вагітності чи в пологах слід значно прискіпливіше доглядати одноплодового хлопчика із затримкою росту, обов’язково здійснюючи інтранатальний моніторинг шляхом КТГ, і швидше завершувати пологи оперативним шляхом у разі поганих інтранатальних показників, ніж при подібних станах у дівчаток або в разі затримки росту плода-близнюка. При інших подібних умовах! Себто БЕЗ гіперкоаґуляційних розладів, тривалої гіпертензії вагітних чи прееклямпсії матері малий близнюк чи мала дівчинка з одноплодової вагітності має більший «запас міцності» для звичайних пологів природним шляхом, ніж малий хлопчик з одноплодової вагітности. ЗА НАЯВНОСТІ гіперкоаґуляційних розладів у пологах більший ризик матимуть малі плоди з крайовим чи оболонковим входженням пуповини (ще більший, як вони до того ж мають єдину артерію пуповини чи надмірно покручену пуповину), незалежно від статі чи плодовости. Причому, ці ризики в останньому будуть пов’язані не стільки з погіршенням стану новонароджених, скільки з асфіксією або й раптовою інтранатальною загибеллю. Відповідно, при останніх згаданих проявах бажано мати не лише сталий інтранатальний моніторинг плода, а й розгорнуту про всяк випадок операційну.  

Даний розділ є електронною версією спеціалізованих друкованих засобів масової інформації, журналів «З турботою про Жінку», «З турботою про Дитину», призначених винятково для медичних закладів, лікарів та інших працівників медичної та фармацевтичної галузей.

Підтверджуючи, що ви є спеціалістом у галузі охорони здоров'я, ви погоджуєтесь з усіма наступними умовами користування даним розділом: