З турботою про Жінку

16–19.09.17, Відень, Австрія Що є Меккою для акушера-гінеколога, який виконує УЗД? Це не конкретне місто, це різні міста у світі, щороку інша столиця, де проходить з’їзд ISUOG. І туди може потрапити кожен, хто бажає, і не тільки лікар УЗД. Немає табличок «Заборонено для лікарів іншої спеціальності», як у Мецці. Звичайно, це жарт. А ось організація ISUOG – це дуже серйозна справа. Міжнародне товариство ультразвуку в акушерстві та гінекології (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, ISUOG) – це наукова організація, що розповсюджує актуальні стандарти клінічної практики, підтримує освітні та дослідницькі заходи, пов’язані з діагностичною візуалізацією у сфері охорони здоров’я жінок. Щороку наприкінці вересня ISUOG проводить всесвітній конгрес (World Congress) в одній зі столиць світу. Цього року – у неперевершеному Відні. Біля 3000 учасників з 66 країн світу; 1 день предкурсів, 4 робочі дні, 5 паралельних научних сесій та 2–3 сателітні симпозіуми щоденно. Графік, як і зазвичай, дуже насичений. Бути одночасно у різних залах просто нереально. П’ять насичених днів лекцій, зустрічей з професорами та колегами з усього світу, п’ять днів нових знань та повторення вже добре знайомих догм у пренатальній діагностиці. П’ять днів вдосконалення навичок та отримання нових. Розгорнений анатомічний скринінг плода, діагностика великих та малих патологій плоду в першому триместрі, внутрішньоутробна хірургія та постнатальні наслідки, використання технологій 3D-візуалізації у гінекології, нові тенденції у діагностиці ендометріозу. Великою темою конгресу було МР-дослідження плода – коли, навіщо та як його проводити. Багато було цікавого… Мобільний додаток допомагав зорієнтуватись серед безлічі тем та зробити свій особистий графік. Тому я буду йти за цим графіком. Моя «зона цікавості» у цьому році – це МРТ плоду. Багато суперечок з цього приводу. І якщо в Україні думають над питанням, робити чи не робити, а якщо так – то де зробити, то у світі розмірковують про переваги та недоліки 1,5Т и 3Т МРТ, а також, що краще та крутіше – «курка чи яйце», тобто УЗД чи МРТ. Це порівняння – УЗД чи МРТ – «червоною ниткою» пройшло крізь всі доповіді, що стосувались МРТ-секцій. І як і очікувалось, все знову відносно. Але те, що МРТ плоду та навколоплодових структур стає все більш популярним та додає цінності в діагностиці і навіть у психологічному прийнятті проблеми родиною – то є факт. Постмортальне МРТ – як альтернатива аутопсії, МРТ при тератомах плоду, нормальна МР-анатомія, ЦНС плоду та як виглядає патологія, особливості структур великих комісур та «диявол у дрібницях» у вигляді МР-характеристик звивин та перивентрикулярних гетеротопій, а також МРТ всього, що стосується плоду, – все було розглянуто. Вразила доповідь Даніели Прайер «МРТ плоду – то не тільки голова!». Пані Даніела радить дивитись на МРТ все, що виявлено аномальним на УЗД.  Тільки так можна навчатися – це її глибоке переконання та висновки дослідження MERIDIAN. Дуже показова доповідь МРТ тератом та новоутворень плоду від Sherelle Laifer-Narin з Columbia University Medical Center: без МРТ плоду дуже важко у таких ситуаціях прогнозувати та розробляти хірургічну тактику. Трактографія мозку плоду, визначення детальних ризиків та прогнозів глибини ураження – це ті, на наш погляд, «космічні» технології, які вже поруч, вже існують та використовуються. Міждисциплінарність – то велике досягнення цивілізованої медицини, коли на стиках спеціальності народжується нове, детальне і досконаліше. Кумедно, дотепно та переконливо Gustavo Malinger – визнаний експерт пренатальної нейросонографії з Ізраїлю – розповів, коли він використовує МРТ у своїй практиці. Gustavo  переконаний, що між скринінговим УЗД головного мозку плоду та МРТ потрібна експертна нейросонографія, на якій вже буде вирішено, чи потрібне МР-дослідження, чи ні. Сподобались висновки доповіді A. Toi з Канади. «МРТ бачить ті ділянки, що недоступні для УЗД, та навпаки. Атипові знахідки на УЗД необхідно перевіряти на МРТ.  Використання МРТ вчить краще розуміти УЗД плоду та навпаки» – зазначає пан Тоі. Єдине, що стримує наших спеціалістів – вартість МРТ дослідження, адже в Канаді, як і УЗД, воно безкоштовне.  Але все ж таки є привід для  того, щоб задуматись та використовувати у практиці нові можливості, особливо, коли апарат МРТ «за стінкою» твого кабінету. Ехокардіографія плодів була однією з найзахопливіших сесій. Prof. Roberto Romero, неперевершений у своїй любові до серця плода, продемонстрував нові 5Д моделі дослідження серця на сателітному симпозиумі. Prof. Rаbin Chaoui докладно та з використанням нових можливостей ультразвуку доповів про аномалії сітуса та ізомеризми, так звані гетеротаксії. Для лікарів акушерів-гінекологів, що займаються пренатальною ультразвуковою діагностикою та скринінговою ехокардіографією плоду, завжди є «страшним сном» пропущена вада серця. А коли бачиш «все не так» – шукай гетеротаксію. Гетеротаксія – складний синдром, що поєднує різні аномалії розвитку органів черевної та грудної порожнин, в тому числі й незвичне розташування органів у цих порожнинах. Багато сесій було присвячено IUGR плоду. На одній з них, яку модерував професор  Gerard Visser, розлянули особливості ведення ЗВУР у плода після даних TRUFFLE trial. Привід змінити національний протокол в Україні є вже давно, але… То хоча б на локальному рівні слід рости та розвиватись. Ведення раннього сЗРП – це  абревіатури, які знайомі «тільки посвяченим». Перший етап: МА + РІ в АП + СМА + ЦПВ – оцінка та спостереження. Тобто при малому для гестаційного віку плоді або при затримці росту плоду проводиться оцінка кровоплину в маткових артеріях (пульсовий індекс), артеріях пуповини, середній мозковій артерії, та другий етап (прийняття рішення): АП (реверс) + перешийок аорти (ПІ/реверс) + венозна протока (ПІ/реверс) + КТГ (STV) нижче 3-х та/або БПП (4 бали та нижче). Все, що варто знати про ранню затримку росту плода від Francesc Figueras, див. на рис. 1. До рідних тенет також докотилися відголоски суперечок між «фізиками та ліриками», а саме між прихильниками та супротивниками скринінгу прееклампсії. Котраверсійна сесія мала назву «Ранній скринінг прееклампсії – пуста трата грошей в епоху сфінгоманометрів». Аргументи проти скринінгу – оцінка факторів ризику дешевша, хоч і менш ефективна, визначення біомаркерів – то задорого, кращим варіантом може бути універсальне призначення аспірину ВСІМ, бо він дешевий та безпечний, але недостатньо досліджень довготривалого прийому аспірину при вагітності, щоб казати про повну відсутність ризиків... Якось непереконливо... Вирішувати клініцистам. Результати ASPRE trial, як на мене, більш переконливі. Метою даного дослідження було вивчення того, чи профілактичне застосування низьких доз аспірину з першого триместру вагітності у жінок із підвищеним ризиком розвитку ранньої прееклампсії може зменшити захворюваність. У дослідженні ASPRE жінки з одноплодовою вагітністю мали скринінг за допомогою алгоритму, який поєднує в собі фактори ризику матері, середній артеріальний тиск (MAP), показник пульсативності маткових артерій (PI) і материнський сироватковий плацентарний фактор росту (PLGF) та пов'язаний з вагітністю плазмовий білок A (PAPP-A) при вагітності 11–13 тижнів. Скринінг проводився у 26 941 вагітних. Ті жінки, у яких оцінка  ризику ранньої  ПЕ  була вищою, ніж 1 на 100, були запрошені взяти участь у подвійному сліпому дослідженні аспірину (150 мг/добу) порівняно з плацебо від 11 до 14 до 36 тижнів вагітності. Рання ПЕ, яка була вперше виявлена, спостерігалась у 1,6% (13/798) учасників групи аспірину порівняно з 4,3% (35/822) у групі плацебо. Частота ПЕ до 34 тижнів зменшилася на 82%. Не було виявлено значних міжгрупових відмінностей у випадках несприятливих наслідків у новонароджених або інших побічних ефектів. Ще з цікавинок  були доповіді та обговорення в HUBах щодо нормальної анатомії у різних триместрах та правильної оцінки тієї анатомії. Це те, що прописують у гайдах, це те, чому намагаються навчати на всіх локальних профі-лабах, майстер-класах, або конгресах. І все ж таки – перехід до детальної анатомічної оцінки структур плоду можливий тільки тоді, коли можна чітко сказати – так, я вимірюю та оцінюю правильно у 1-му триместрі базові речі. Наприклад, за рекомендаціями ISUOG: критерії діагнозу вагітності, що не розвивається, у І триместрі – середній діаметр плодового міхура 25 мм та КТР ембріону більш 7 мм без серцевої діяльності. Одна з головних цілей УЗД в І триместрі – оцінка терміну гестації. Не буває заключення УЗД «Вагітність 3–4 тижні!» Більш точно термін вагітності за УЗД визначається у 10–13+6 тижнів вагітності, а не у 6–8 тижнів. Визначається також гестаційний або менструальний термін вагітності, якщо дельта між терміном за КТР та гестаційним більш, ніж 5 днів, тоді термін вагітності та дату пологів розраховують за КТР і не перераховують у подальшому при фетометрії у ІІ та ІІІ триместрах. Це такі, здавалось би, прописні істини, але через їх незнання інколи залежить здоров'я та життя майбутньої людини. Окрема сесія стосувалась погляду у майбутнє. Prof. Rаbin Chaoui на сагітальному зрізі ембріону в 12 тижнів показав історію розвитку пренатальної діагностики з 1994 до 2015 року. З 1994 року оцінюється комірцевий простір (NT) та вимірюється його товщина, існують тисячі спеціалістів з NT по всьому світі. З 1998 року ми оцінюємо цілісність передньої черевної стінки та зв’язок пізніх омфалоцелє з хромосомними аномаліями. До розрахунку ризиків хромосомної патології з 2001 року з цього самого сагітального зрізу додалась оцінка наявності або відсутності носових кісток, з 2012 року – оцінка задньої черепної ямки та так званої інтракраніальної прозорості (IT), а з 2015 року в рутинну практику внесена оцінка цілісності верхньої щелепи. І все це можна побачити та оцінити на сагітальному зрізі при проведенні УЗ-скринінгу І триместру. Що ми зможемо побачити на ньому в 2020 році? Coming soon. Дякуючи сучасним УЗ-сканерам можливості діагностики удосконалюються швидко та невпинно. Prof. Katia Bilardo на майстер-класі продемонструвала трансабдомінальний скан вагітної у 12–13 тижнів з можливістю анатомічної ретельної оцінки всіх структур – не тільки КТР та маркерів ХА, але й структур головного мозку, хребта, серця, шлунку, сечового міхура, нирок, кісток кінцівок і т. д. Анатомічний скан у І триместрі – то вже сьогодення. За допомогою УЗД ми вже можемо робити неінвазивну віртуальну гістероскопію, віртуальну ендоскопію плодів з асцитом, віртуальну анатомію, УЗ-томографію, компьютерну автоматичну фолікулометрію і ще багато чого. Вже зараз і не так далеко в майбутньому очікуємо перехід від NIPT to NIPD – наприклад, неінвазивна діагностика резус-належності плоду та моногенних хвороб, таких як муковісцидоз та інші. Кожен рік сотні доповідей та досліджень на щорічному Конгресі додають знань спеціалістам з діагностики в акушерстві та гінекології, потім друкуються рекомендації, які може прочитати кожен, багато з них перекладені різними мовами. Бажання вчитися та вдосконалювати свої навички додає впевненості в роботі та в тому, що неможливо все знати та бути завжди правим. Місце для здорового сумніву, що базується на глибоких знаннях, має бути у кожному з нас. Від редакції: автор цього репортажу Вікторія Буйнова та її колега Елені Чолас, спеціалісти зі пренатальної діагностики клініки «Добробут»,  пройшли передконгресний курс МРТ, успішно склали іспит та отримали сертифікати «Основи МРТ плода». А пані Вікторія ще й  здобула 3Д-модель серця плоду. Вітаємо!
Чи можливі пошуки шляхів для поліпшення здоров’я?  На популяційному рівні репродуктивна функція жінки упродовж життя впливає на ризики низки захворювань та тривалість життя загалом. З іншого боку, репродуктивні особливості представників обох статей зазнають суттєвого впливу екології, особливостей харчування, фізичної активності тощо. Водночас особливості секреції статевих гормонів протягом життя впливають на ризик деяких хвороб, наприклад, новотворів чи серцево-судинної патології. Чи можливо поліпшити здоров’я жінок в глобальному масштабі шляхом модифікації репродуктивних чинників? Природний відбір заохочує до збереження тих генетичних особливостей, які забезпечують передавання життя, навіть якщо ці ж самі гени загалом збільшують захворюваність в старшому віці і зменшують тривалість життя. Згідно теорії історії життя (life history theory), такий зв'язок зумовлений необхідністю компромісів заради здійснення різних біологічних функцій (Wells 2017). Через це відмінності в реалізації репродуктивної функції неминуче формують здоров’я людини в різних аспектах, і це може реалізовуватися як через генетичні механізми, так і через складові пластичності фенотипу на різних стадіях життя.
Часть 1. Диагностические ошибки на догоспитальном этапе Медицина, как и прочие динамично развивающиеся науки, находится в состоянии постоянного обновления накопленных тысячелетиями знаний, изменения прочно устоявшихся взглядов, ниспровержения былых незыблемых догм и ранее авторитетных суждений.  К сожалению, некоторые коллеги забывают, что знания, которые регулярно не пополняются, достаточно быстро убывают, и в своей практической деятельности допускают различные погрешности и ошибки. Всё это не способствует ни выздоровлению больных, ни укреплению авторитета врача. На фоне значительного количества ошибок, от которых не защищена ни одна система подготовки врачей и ни одна система здравоохранения в мире, данной проблеме следует уделять максимальное внимание. Даже самый современный и совершенный гаджет не способен заменить образованность и творческую мысль врача. Несмотря на общеизвестное сакраментальное утверждение «Errare humanum est» («Ошибаться свойственно человеку», лат.), ошибки медицинского персонала весьма негативно воспринимаются как объектами наших профессиональных устремлений (пациентами), так и вышестоящим начальством, вследствие чего, виновникам (эскулапам всех специальностей и рангов) прибавляют немало переживаний и седых волос…. Варианты обсуждаемой терминологии по данным различных источников: «врачебная ошибка – незлоумышленное заблуждение врача (или любого другого медицинского работника) в ходе его профессиональной деятельности, если при этом исключается халатность и недобросовестность», «ошибка врача в профессиональной деятельности вследствие добросовестного заблуждения при отсутствии небрежности, халатности или невежества», «ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержащая состава преступления или признаков проступков», «неправильное определение болезни врачом (диагностическая ошибка) или неправильное врачебное мероприятие (операция, назначение лекарства и др.), обусловленные добросовестным заблуждением врача»; «неправильное действие (или бездействие) врача, имеющее в своей основе несовершенство современной науки, незнание или неспособность использовать имеющиеся знания на практике». К объективным обстоятельствам, ведущим к диагностической ошибке, следует отнести условия, при которых отсутствует реальная возможность для проведения того или иного исследования. Также необходимо отметить изменчивость отдельных сведений, в связи с чем изменяются взгляды на этиологию, патогенез и понимание сущности многих болезней. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, нужно решать, исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования и т. д. Неверно всегда связывать субъективные причины диагностических и тактических ошибок лишь с квалификацией врачей, ведь знания – не просто подготовка врача, это способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом зависящая от индивидуальных способностей, интеллекта, особенностей характера и даже темперамента данного специалиста. «Жизнь не укладывается в тесные рамки, доктрины, и изменчивую её казуистику не выразить никакими догматическими формулами» (Н. И. Пирогов). Учитывая специфику амбулаторной акушерско-гинекологической практики, а также убедительный факт «Ignoti nulla curatio morbi» («Нельзя лечить нераспознанную болезнь», лат.), нами предпринята попытка классифицировать и рассмотреть наиболее «типичные» ошибки врачей догоспитального этапа – женских консультаций. Немалое их число связано с диагностикой беременности. Использование современных высокочувствительных тестов в сочетании с ультразвуковым исследованием (крайне желательно, проводимом квалифицированным акушером-гинекологом, а не «специалистом УЗД широкого профиля») позволяет не допускать грубых погрешностей. Немаловажное значение имеет разрешающая способность ультразвукового сканера и тип применяемого датчика (оптимально – трансвагинальный). Одним из самых сложных для диагностики заболеваний является эктопическая беременность. Положительный ХГЧ-тест при «пустой» полости матки диктует настоятельную необходимость срочной госпитализации больной с вполне обоснованным подозрением на внематочную беременность. Прогрессирующая (ненарушенная) эктопическая беременность вне стационара без применения дополнительных методов исследования диагностируется достаточно редко, но заподозрить её наличие возможно по следующим признакам: задержка менструации, субъективные признаки беременности, некоторое увеличение матки, но «отставание» её размеров от должных при ожидаемом сроке беременности, наличие одностороннего опухолевидного образования тестоватой консистенции (изредка пульсирующего) в области придатков матки. Диагностика нарушенной эктопической беременности нередко также может представлять довольно непростую задачу. Особенно нечётко выражена клиническая картина при так называемом «трубном аборте». Естественно, случаи внезапного разрыва плодовместилища с картиной острого внутрибрюшного кровотечения и геморрагическим шоком относительно просты для диагностики – с учётом характерного анамнеза, жалоб и объективных данных (боли внизу живота и ощущение давления на прямую кишку, полуобморочное состояние, значительное снижение артериального давления, учащение пульса, при внутреннем исследовании – симптом «плавающей матки» и резкая болезненность при пальпации заднего свода (так называемый «крик Дугласа»). Форма эктопической беременности, именуемая шеечной беременностью, встречается достаточно редко, но крайне опасна. Обычно в ранних сроках она сопровождается кровотечением, что связано с разрушающим действием хориона на сосуды шейки матки. Появление кровянистых выделений или кровотечения ошибочно расценивается врачом как прерывание нормальной маточной беременности, и только характерная бочкообразная форма шейки матки может служить признаком шеечной локализации плодного яйца. Однако подобные изменения в шейке матки иногда рассматриваются как проявление начавшегося аборта, когда плодное яйцо, рождаясь, опускается в просвет растянутого цервикального канала при нераскрытом наружном зеве. Действительно, в подобных случаях шейка также может быть укорочена и иметь бочкообразную форму. Имеющаяся гипертрофия шейки матки, а также лейомиома матки в сочетании с беременностью также весьма осложняют дифференциальную диагностику. Гораздо лучше заподозрить шеечную беременность там, где её нет, и своевременно направить больную в стационар, чем пропустить эту чрезвычайно опасную патологию или, тем более, пытаться осуществить прерывание беременности в условиях дневного стационара женской консультации. Ошибочная тактика врача может привести к смерти больной. В последнее время большое внимание уделяется своевременной диагностике сахарного диабета при беременности. Согласно Приказу МОЗ Украины №417, всем беременным необходимо проведение двухчасового глюкозотолерантного теста. Иногда его заменяют исследованием гликолизированного (гликированного) гемоглобина (HbA1c). Его содержание отражает уровень гликемии, приблизительно, за последние 3 мес., и у здорового человека составляет 3–6% от общего гемоглобина. При СД этот показатель повышается в 2–3 раза. Уровень HbA1c является достоверным критерием степени компенсации СД; в идеале он не должен превышать 7%, а при нарастании значений до 8% и выше рекомендован пересмотр доз препаратов и общей тактики лечения. Нормализация уровня HbA1c в крови происходит на 4–6-й неделе после достижения нормального уровня глюкозы. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, этот тест признан оптимальным и необходимым для контроля СД, но при беременности его определение не является оптимальным вариантом, т. к. HbA1c растет только после того, как сахар в крови держится повышенным не менее 2–3 мес., следовательно, окажется повышенным, следовательно, диагностированным лишь незадолго до родов. Если надлежащий контроль гликемии не осуществлялся до этого срока, то не исключены негативные последствия для плода. Немаловажное значение имеет своевременная диагностика и правильное лечение анемии при беременности. Наиболее часто это железодефицитная анемия: дефицит общего количества железа, обусловленный несоответствием между возросшими потребностями организма в железе и его поступлением (или его потерями), приводящими к отрицательному балансу. Для подтверждения железодефицитного состояния применяют различные методы лабораторной диагностики, но не всегда достаточно определения лишь уровня гемоглобина, числа эритроцитов и цветного показателя. Баланс железа в организме оценивают по совокупности показателей – результатам развернутого анализа крови, концентрации сывороточного железа, содержанию ферритина в сыворотке крови. Ферритин – растворимый в воде комплекс гидроокиси железа с белком апоферритином, который находится в клетках печени, селезенки, костного мозга и ретикулоцитах и является основным белком человека, депонирующим железо; его концентрация в плазме отражает запасы данного микроэлемента в организме. Данный анализ имеет большое значение при диагностике нарушений метаболизма железа в организме и оценке эффективности проведенного лечения железодефицитной анемии.  Если уровень ферритина в сыворотке превышает 50 г/л, то запасы железа достаточны; повышение уровня может указывать на острый миелобластный и лимфобластный лейкоз, лимфогранулематоз, наличие новообразований, в частности, рака молочной железы, гнойно-септические процессы, ревматизм, хронические болезни почек, острые и хронические гепатиты, апластическую анемию, гемосидероз, избыточное лечение препаратами железа и гемотрансфузии. Снижение концентрации ферртина может указывать на железодефицитную или гемолитическую анемию с внутрисосудистым гемолизом. Ещё Цицерон утверждал: «Natura ingenuity homini cupiditatem veri vivendi» («Природа наделила человека стремлением к обнаружению истины», лат.). Роль небольшой железы в форме бабочки массой 15–20 г на передней поверхности шеи, как оказалось, весьма велика и разносторонне многообразна. Речь о щитовидной железе – важнейшем звене нейроэндокринной системы, оказывающем весьма существенное влияние на репродуктивную функцию. К сожалению, некоторые коллеги забывают не только тщательно пропальпировать ее, но и не считают нужным исследовать тиреоидную функцию. Современные подходы к проблеме тиреоидной дисфункции отводят ведущую роль лабораторной диагностике, ибо «Bene diagnostitur, bene curator» («Хорошо распознаётся – хорошо лечится», лат.). Как известно, репродуктивная система женщины представляет собой совокупность взаимосвязанных структурных элементов: гипоталамуса, гипофиза, яичников и других эндокринных желез, обеспечивающих реализацию генеративной функции, а щитовидная железа – важнейшее звено нейроэндокринной системы. Немало погрешностей встречается при диагностике так называемого «патологического климакса». Иногда симптомы тиреоидной дисфункции, гиперпаратиреоза, кардиологической, неврологической и даже психиатрической (!) патологии ошибочно считают лишь проявлением «дефицита женских гормонов». В работе амбулаторного акушера-гинеколога, наряду с так называемой «гравидонастороженностью» (см. выше), постоянно настоятельно необходима онкологическая настороженность. Всё ещё велика частота ошибок при проведении массовых профилактических осмотров, без применения цитологического исследования они малоэффективны, т. к.  дисплазия и преклинические формы рака шейки матки нередко визуально не определяются. Следует постоянно помнить старое и незыблемое практическое правило: любое кровотечение из половых путей, не связанное с беременностью, у женщины любого возраста следует рассматривать как рак (!), пока данный диагноз не будет достоверно и надёжно исключен. Игнорирование этой довольно зловещей, хотя и весьма убедительной парадигмы, приводит к массе неприятностей. Как и общеизвестные, но, к сожалению, далеко не всегда выполняемые водителями и пешеходами правила дорожного движения, диагностические и тактические постулаты онкогинекологии «написаны кровью». По образному выражению Е. Е. Вишневской (1994), «рак «не прощает» безответственности»! Длительное многомесячное наблюдение, излишнее лабораторное обследование, назначение гемостатических препаратов или даже попытки гормонального гемостаза, например, при гиперпластических процессах эндометрия без обязательного предшествующего фракционного лечебно-диагностического выскабливания с тщательным гистологическим исследованием, что всё ещё, к сожалению, иногда наблюдается в практике некоторых коллег, – безусловно, являются грубыми тактическими и диагностическими ошибками. Среди опухолей женских гениталий рак яичников по частоте занимает 2-ое место после рака шейки матки, и первое – по смертности от гинекологического рака. Основная причина – крайне быстрое, агрессивное клиническое течение, проявляющееся нарастанием степени злокачественности опухоли и ранним началом имплантационного, лимфогенного и гематогенного метастазирования. В основе распознавания опухолей на поздней стадии часто лежат врачебные ошибки; именно они порождают запущенность процесса, которая отмечается у 44% впервые выявленных больных. Важное значение для диагностики злокачественных опухолей яичников имеет своевременное распознавание такого грозного симптома, как появление свободной жидкости в брюшной полости. Наличие асцита чаще указывает на запущенность опухолевого процесса, хотя иногда данный признак сопровождает развитие и некоторых доброкачественных опухолей придатков матки, например, синдром Мейгса (асцит и гидроторакс) при фиброме яичников. Это должны хорошо знать гинекологи, чтобы больных с асцитом ошибочно не считать инкурабельными, а своевременно прибегать к хирургическому методу лечения, который после удаления опухоли приводит к быстрой ликвидации гидроторакса и асцита. Даже небольшой асцит, определить наличие которого обычными методами, порой, весьма затруднительно, особенно у тучных пациенток, легко диагностируется при ультразвуковом исследовании. Как известно, лейомиома матки – одно из наиболее встречающихся гинекологических заболеваний. Тщательная разработка вопросов патогенеза и эндокринно-обменных нарушений подтверждают необходимость максимальной онкологической настороженности для выявления гиперпластических процессов и злокачественных новообразований эндометрия у больных с лейомиомой матки, которая нередко сочетается с атипической гиперплазией (7,6%), раком эндометрия (4%), саркомой матки (2,6%), доброкачественными (8,1%) и злокачественными (3%) опухолями яичников (Я. В. Бохман, 1989). Среди клинических симптомов лейомиомы матки особую онкологическую настороженность вызывают быстрый рост опухоли, регистрируемый при клиническом и ультразвуковом исследованиях, и ациклические маточные кровотечения. Целесообразно подчеркнуть, что «быстрым ростом» считают увеличение опухоли за год на величину, соответствующую 5-недельному и большему сроку условной беременности. Необходимо активное выявление предраковых заболеваний, рака шейки и тела матки среди больных, состоящих на диспансерном учёте, а также своевременное определение показаний к хирургическому лечению. Немало диагностических трудностей и, вследствие этого, диагностических ошибок вызывают злокачественные поражения вульвы и влагалища, казалось бы, доступные визуальному осмотру. Рак вульвы часто развивается на фоне дистрофических процессов, таких, как крауроз и лейкоплакия, однако истинным предраком является дисплазия, которую невозможно диагностировать без прицельной биопсии и гистологического исследования, что производится далеко не всегда.  Длительное консервативное лечение больных с дистрофическими заболеваниями вульвы без гистологического исследования является очень распространённой ошибкой и приводит к запоздалой диагностике. Назначение мазей и кремов с эстрогенами, кортикостероидами и анальгезирующими средствами купирует боли и зуд, почувствовав облегчение, больные перестают посещать врача. Проходит 6–12 мес., симптомы возобновляются, и развивается злокачественная опухоль с метастазами. Диагностика такой, казалось бы, легкодоступной для исследования опухоли, как рак влагалища, всё ещё связана с большим числом ошибок, вследствие чего более 60 % больных выявляются во II-ой и III-ей стадиях заболевания. Роковую роль в поздней диагностике играет широкое применение при гинекологическом обследовании двустворчатого зеркала Куско. В результате этого небольшие опухоли, особенно расположенные в средней и нижней третях влагалища, будучи прикрыты зеркалом Куско, при осмотре не попадают в поле зрения врача. Как показывает практический опыт, многие дефекты и погрешности диагностики нередко связаны с недостаточным знанием или невыполнением «некоторых «секретов» гинекологического исследования» (Майоров М. В., 2005). Ведь не зря сказано: «Кто хорошо исследует, тот хорошо диагностирует».  Немаловажным условием информативности любого врачебного осмотра является наличие достаточно интенсивного локального освещения. Мощный направленный источник света позволяет осуществлять визуальную диагностику надлежащим образом, а не «вприглядку». Коллеги-гинекологи нередко забывают о настоятельной необходимости ректального исследования, причём, во всех без исключения случаях, а не только у девственниц. Весьма полезным является несколько забытое многими практическими врачами бимануальное ректо-вагинальное исследование. Его методика весьма проста: после обычного вагинального исследования указательный палец помещается во влагалище, а хорошо смазанный средний палец – в прямую кишку. Так гораздо легче пропальпировать матку в состоянии ретрофлексии, крестцово-маточные связки и ректовагинальную перегородку, в частности, на предмет определения объёмных образований, например, при ретроцервикальном эндометриозе. Нередкое выявление имеющейся сопутствующей аноректальной патологии будет весьма благосклонно воспринято коллегами-проктологами. Альгоменорея значительно затрудняет диагностику возникших на её фоне заболеваний, характеризующимися абдоминальным болевым синдромом (острый апендицит, почечная колика и др.). Однако при внимательном сборе анамнеза и тщательном объективном исследовании удаётся выяснить, что характер и иррадиация болей в данном случае несколько иные, чем обычно во время менструации, выявить перитонеальные и аппендикулярные симптомы, тахикардию и т. д. Ещё древние римляне совершенно справедливо утверждали: «Bene facit, qui ex aliorum erriribus sibi exemplum sumit» («Хорошо делает тот, кто учится на ошибках других», лат.) и «Praemonitus, praemunitus» («Предупрежден – значит вооружен», лат.). Ошибкам фармакотерапии на догоспитальном этапе будет посвящена следующая статья. Полный перечень литературы находится в редакции.
Нотатки з 16-го Всесвітнього конгресу з медицини плода Словенія – це Україна, якій вдалося. І нехай етимологія назви «Любляна» радше походить від «мокрого ґрунту», ніж «любові», не закохатися в неї неможливо. Навіть, якщо ви не одразу здогадаєтеся, що таке «pozor, hudpes», то «zelovesel» однозначно прийдеться до душі, особливо, якщо сідаєте в човник 16-ого Всесвітнього конгресу з медицини плода. Розповідати про конгреси FMF – справа не надто вдячна. Навряд чи існують такі літери, які здатні передати цю неймовірну атмосферу, що панує п’ять діб поспіль і об’єднує близько двох тисяч небайдужих сердець, потужних голосів, уважних очей. Засідання починаються рано і, здається, ніколи не закінчуються. Принаймні, вас не залишає відчуття безперервності та наступництва. «Є два варіанти розвитку подій, –  меланхолійно розглядаючи стелю, каже Ніколаїдес, – або ми сидимо далі і до ночі таки добиваємо цю кляту програму, трясця, хто її писав?! Або переносимо решту на ранок, що погано, але, оскільки я демократ, то пропоную голосувати. Щоправда, знайте, хто голосує за «ранок», того звільнено». У будь-який момент ви оточені простими смертними, чиї імена завтра можуть бути легко і невимушено вписані в історію медицини, і небожителями, чиїми статтями та монографіями зачитувався, ніби пригодницьким романом з ліхтариком під ковдрою. Вони стоять з вами в одній черзі за кавою або під час сесії запитань із залу. Вони доступні і прості в спілкуванні, бо знають собі справжню ціну, а отже не принижуються зверхністю. Тут панує абсолютно унікальний дух відкритості і нормального тверезого дискурсу. Тут зовсім немає пафосу і перерахування регалій, скепсис і самоіронія є гарним тоном, а вчителів згадують простим добрим словом, ніби дорогих серцю приятелів. «Хочете щось зробити добре? Доручіть медсестрам. Тільки медсестри все роблять правильно. Вони не обтяжені надлишковим знанням і відчуттям власної безцінності. Бо лікарі – вони ж від моменту ранкової чистки зубів і вечірнього туалету тільки й роблять, що рятують життя». Програма побудована так, що протягом окресленого часу ви можете отримати інформацію стосовно практично всіх без винятку напрямків материнсько-плодової медицини. Кожна тема потребувала б окремої публікації, тому ставлю за мету хіба передати відчуття присутності, щоб вам несамовито закортіло взяти участь у цьому святі особисто.  Цього року на конгресі ви могли б, зокрема, дізнатися, що вроджена діафрагмальна кила (ВДК) залишається викликом для всього світу і сьогодні вимагає: оцінки ризику важкої гіпоплазії легень за допомогою співвідношення (LHR), а саме площі контрлатерального ураження легені до околу голівки плода (віддавати перевагу індексу наявний /очікуваний – о/е LHR, при значенні нижче 25% – прогноз несприятливий, нижче 45% – прогноз сумнівний); верифікації розташування печінки (liver-up – несприятлива ознака); виключення супутніх вроджених аномалій (лише 50–60% є ізольованими); фетальної ехокардіографії (можливі первинні і вторинні зміни); каріотипування та мікроерей-ДНК-чіпування (ВДК часто поєднується з анеуплоїдіями та мікроделеціями); в окремих випадках додаткових методів обстеження (МРТ, допплерографія легневих судин, 3D-ехоскопія); мультидисциплінарного консиліуму. Неодноразово зауважувалося, що рекомендований термін пологів при даній патології складає щонайменше 39 тижнів вагітності, беручи до уваги легеневу гіпоплазію, в умовах третинного рівня надання допомоги. При ВДК відсутня необхідність рутинного кесарського розтину. Слід розглянути застосування стероїдів при загрозі передчасних пологів до 37 тижнів вагітності. Щось нове в діагностиці? Безумовно! У 10–20% випадків ВДК шлунок плода залишається в черевній порожнині, що ускладнює пренатальну діагностику. Групи з Буенос-Айресу та Сан-Франциско незалежно продемонстрували значущість нової ознаки для ранньої діагностики вади. Так, при розміщенні шлунку в черевній порожнині при ВДК, жовчний міхур знаходився з ним у безпосередньому контакті в 60% (68%) проти 40% (32%) відповідно. Окрема сесія присвячена змінам структури та розмірів мозкових шлуночків. Основні причини вентрикуломегалії плода можна розділити на такі групи: обструктивні; ішемічні/інфекційного генезу; пов’язані з вродженими вадами розвитку. Прогноз для неврологічного розвитку радше пов’язаний з причиною, ніж з розмірами шлуночків. Відмічено, що при легкій (10–12 мм) чи помірній вентрикуломегалії (12–15 мм) симетричне ураження частіше поєднується з іншими вадами розвитку ЦНС, ніж асиметричне. МРТ здатне додати небагато інформації для формування прогнозу і рекомендоване переважно при підозрі на кортикальну мальформацію. Виражені вентрикуломегалії часто пов’язані з інфекційними ураженнями (8%). Найпоширенішими збудниками є токсоплазмоз, цитомегаловірус та краснуха. Отже, наявність змін у материнський серології вимагає верифікації збудника методом ПЛР у амніотичній рідині. До 40% вентрикуломегалій поєднані з іншими аномаліями плода. 50% екстракраніальних уражень складають вади серця. Хромосомні аномалії зустрічаються в 3–10%. Ризики анеуплоїдій вищі при наявності додаткових ехоскопічних знахідок. Найчастіше зустрічається трисомія 21. Але найважливіше, що 3,4% ізольованих вентрикуломегалій матимуть зміни при мікроерей-аналізі, а за наявності поєднаних аномалій цей показник сягатиме 11%. При секвенуванні екзома патогенетичні варіанти виявляються в 18,4% випадків, з них 8,4% – з несприятливим неврологічним прогнозом. Слід відмітити, що старе добре каріотипування поволі стає чимось на кшталт загального аналізу крові, якого часто недостатньо для повноцінного прогнозу. У більшості країн з адекватною медициною буйно квітне рутинне ДНК-чіпування, поволі встає сонце секвенування екзома, а на горизонті все помітніші обриси повної секвенації. За наявності поєднаної вентрикуломегалії пацієнтка потребує інвазивної пренатальної діагностики та пренатального консиліуму, оскільки прогноз часто несприятливий. При ізольованому розширенні шлуночків рекомендовано ехоскопічне обстеження кожні 4 тижні при стабільному варіанті і кожні 2 тижні при прогресивних станах. «Ми вирішили для себе, що є важливим, але чи важливо саме це для наших пацієнтів, чи знаємо ми їхню думку та їхнє ставлення?». У пренатальній діагностиці панує І триместр. Піраміду антенатального догляду перевернуто догори дригом: все, що реально вивчити до 14 тижнів – мусить бути вивчене. Окрім стандартних оцінок комірцевого простору та кісток носа, лідери галузі рекомендують досліджувати задню черепну ямку (розширення IV шлуночка як потенційний маркер анеуплоїдії, цефалоцеле, послідовності Денді-Уокера), структури обличчя (мікро- та ретрогнатія як синдромальні маркери, максилярна пройма як ознака розщеплення піднебіння), цілісність абдомінальної стінки та вміст черевної порожнини/заочеревинного простору (мегацистис, гастросхиз, омфалоцеле, патологія стебла тіла), хребет та кінцівки (менінгомієлоцеле, скелетні аномалії), і навіть ранньою діагностикою вад серця у 2017 році нікого не здивувати. Однією з найочікуваніших доповідей для акушерів була презентація результатів дослідження ASPRE, що вивчало перебіг гестації у жінок з одноплодовими вагітностями, в яких у першому триместрі визначено підвищений ризик прееклампсії. Розрахунки здійснювалися за допомогою алгоритму FMF, котрий поєднував материнський анамнез та соматичний стан, середній артеріальний тиск, середній пульсаційний індекс в маткових артеріях, концентрації фактору плацентарного росту (PLGF) та PAPP-A. Для групи високого ризику (ризик >1:100) призначався аспірин (150 мг/добу, на ніч) від 12 до  36 тижнів вагітності, що знизило частоту прееклампсії до 34 тижня на 82% та на 62% до 37 тижня. «Аспірин працює тільки при вчасному призначенні і добрій прихильності. Якщо приймати протизаплідну пігулку один раз на місяць – вона теж не працюватиме». Слід відмітити, що вживання аспірину жодним чином не впливає на пізні форми прееклампсії, оскільки їхній патогенез сьогодні вважається відмінним, таким, що пов’язаний з кардіоваскулярним перевантаженням, а не плацентарними проблемами. Доповідала результати, як власне і очолювала дослідження, учениця Ніколаїдеса, і було видно, що він насправді отримує задоволення від можливості доручити комусь таку важливу справу. Погорде щастя шляхетного дарунку. «Найбільшу дурницю, яку можна уявити: песарії буде досліджувати Арабін, а комірцевий простір – Ніколаїдес. Це ніби доводити те, що вже доведено, або те, що неможливо довести». Епідемія кесарських розтинів охопила західний світ. Найкращі голови планети б’ються над зменшенням необґрунтованих розтинів як потенційно небезпечних для життя матері та здоров’я плода. «Чи можемо ми уявити, що Господь припускається помилки в 50% випадків?». Питання патологічного кріплення плаценти постає у цьому світлі з новою силою. Представлено результати великого дослідження, що вивчало ехоскопічні ознаки патологічного прикріплення плаценти в ділянці післяопераційного рубця, звертали на себе увагу: наявність лакун (100%); стоншення міометрію менше 1 мм (92,3%); патологічний артеріальний кровоплин (100%); патологічна 3D-васкуляризація (100%); відсутність візуалізації рубця (92,3%); переривчастість лінії сечового міхура (38,5%). Обговорювалися і пропонувалися різні варіанти супроводу, загальна головна тенденція – органозбереження та зменшення об’єму крововтрати: кесарів розтин, зашивання матки без видалення плаценти, емболізація маткових артерій та терапія метотрексатом; кесарів розтин з екцизією плаценти; кесарів розтин і гістеректомія в якості другого етапу після емболізації маткових артерій; кесарів розтин без спроб видалення плаценти. А як же затримка росту? Куди ж без неї! Довгоочікувані віддалені результати дослідження TRUFFLE показали, що у випадку розродження плодів з ранньою затримкою росту до 32 тижнів винятково за комп’ютеризованою КТГ з урахуванням STV (значення 3,5 та менше – показ до розродження), частота неврологічно уражених дітей у віці 2 років сягала 15%, а у випадку комбінації STV з допплерографією кровоплину у венозній протоці (реверсний кровоплин – показ до розродження), рівень неврологічного ураження склав лише 5%. Затримка росту, що поєднується з найменшими ехоскопічними особливостями (гіпоспадія, зменшений розмір мозочка, кісти шлуночків) особливо при відсутності плацентарних факторів, можуть бути аргументами для призначення каріотипування та мікроерей-діагностики (ДНК-чіпування). «Маленький плід + маленькі ознаки = великий шанс патологічних мікроерей-знахідок». Щось про двійні? Авжеж. «Природа – така розумниця, але у випадку ФФТС вона поводиться, наче реальне стерво». Оболонкове прикріплення пуповини при МХ ДА двійні не підвищує рівня ФФТС, однак асоційоване з селективною затримкою росту. Крайове прикріплення однієї з пуповин не мало достовірного зв’язку з цими ускладненнями. А чи буде цікаво на конгресі генетикам? Судіть самі. Приміром, декілька доповідей були присвячені одній з найпоширеніших делеції 22q11 (1 на 2000 новонароджених), яка асоційована з синдромом Ді-Джорджі та іншими кардіо-фаціальними синдромами. Запідозрити аномалію може допомогти мнемонічна послідовність CATCH (типове поєднання ознак): Cardiac abnormality (перервана дуга аорти, truncus arteriosus, тетрада Фалло); Abnormal facies (лицьова дисморфія); Thymic aplasia (аплазія тимусу); Cleftpalate (розщілина піднебіння); Hypocalcemia/Hypoparathyroidism (гіпокальціемія). Додатково при ехоскопічному огляді можуть насторожити: клишоногість, маленькі розміри вух, багатоводдя, напівхребці, спиномозкова кила. За наявності вказаного симптомокомплексу при умові нормального каріотипу та відсутності делеції 22q11 – мікроерей виявляє до 7% патологічниих знахідок. Добре, а якщо терапевт акушерського стаціонару? Буде цікаво, навіть якщо хірург. Зокрема ви б змогли дізнатися, що профілактика ускладнень вагітності у жінок з цукровим діабетом другого типу має починатися до вагітності і включати: зменшення маси тіла; поведінкові зміни; регулярні вправи; розгляд продовження метформіну під час вагітності; обмеження гестаційного приросту маси. І ще безліч всього цікавого та незабутнього може статися з вами на цьому конгресі. Адже вечірки та екскурсії тут традиційно круті. І в цьому випадку традиція  – то не роздмухвання попелу, а справжня підтримка вогню. Конгрес FMF існує хоча б для того, щоб вкотре нагадати, наскільки нам необхідна інтелектуальна свобода – свобода отримання і поширення інформації, свобода неупередженого і безстрашного обговорення, свобода від тиску авторитетів і стереотипів. Така потрійна свобода думки – єдина гарантія від зараження медичної спільноти не тільки масовими міфами на радість фармацевтичній галузі, але й вірусами зневаги і зверхності до науки в цілому.Ми вже майже повністю знищили її. Хтось цілеспрямовано, хтось мовчазною байдужістю. Майбутнє країни можливе навіть без газу і антрациту, а от без науки – ні. Бентежить? То дійте. Саме ви. Саме зараз. У вас є цілий рік, щоб підтягнути англійську, якщо ви до цих пір з якогось прикрого непорозуміння того не зробили. Ні, вам не потрібен побіжний рівень. Так, вам достатньо прочитати 20 цікавих статей зі словником і прослухати 20 захопливих лекцій з субтитрами онлайн. Авжеж, сьогодні це доступніше, ніж морозиво з вершків. Переважна більшість спікерів не є носіями англійської. Ви будете на рівних умовах. А за бажанням, є нагода набути й відповідну фізичну форму, адже наступного року нам втаємничено пообіцяли грецьке узбережжя. Забагато роботи? Тож мерщій, не баріться. 
6 жовтня 2017 року відбулася  міжнародна медична конференція «Synevo Day: 10 років здоров’я в цифрах». Ця значна подія присвячена ювілею медичної лабораторії «Синево», яка є частиною європейської межі лабораторій компанії Synevo зі штаб-квартирою у м. Брюссель (Бельгія). Лабораторна мережа представлена в Білорусі, Німеччині, Грузії, Молдові, Польші, Росії, Румунії, Сербії, Турції, Україні, і нараховує більш ніж 80 лабораторій і 500 лабораторних центрів. Synevo як напрямок лабораторної діагностики створено на базі медичного холдінгу Medicover у 2004 році. З 2007 року лабораторія «Сінево» працює в Україні Захід було відкрито вітальним словом Джерона Дриссена, генерального директора медичної лабораторії «Сінево» в Україні, Білорусі, Росії, який зазначив, що лабораторна діагностика – незамінний інструмент у практиці професійного лікаря. Джерон Дриссен висловив впевненість у плідному поєднанні лабораторної та практичної медицини. Наукова частина частина конференції була представлена доповідями, дискусіями, у яких брали участь провідні спеціалісти суміжних галузей медицини і лабораторної діагностики – представники різних країн, об’єднані загальним бажанням обмінятися досвідом розроблених і впроваджених міжнародних стандартів якості надання медичної допомоги. Першу сесію відкрив Luk De Catte (проф., зав. відділенням пренатальної діагностики та медицини плода Університетського шпиталю м. Льовен, Бельгія) доповіддю, яка була присвячена TORCH-інфекціям, зокрема цитомегаловірусній і токсоплазменній. Luk De Catte навів дані про те, що обізнаність жінок щодо цитомегаловірусної інфекції складає 14% порівняно з HIV/AIDS (98%), синдромом Дауна (97%), фетальним алкогольним синдромом (83%), спиномозковою килою (76%) за умов найбільшої частоти діагностики у новонароджених та немовлят 1 року життя. Професор зазначив, цитомегаловірус (СMV) вважається найбільш частою причиною вродженої інфекції в усьому світі. Вроджений СMV є провідною негенетичною причиною сенсоневральної втрати слуху і важлива причина неврологічних порушень у дітей. Приблизно чверть випадків порушень слуху пов’язані з СMV. Незважаючи на своє клінічне значення, вроджена CMV-інфекція часто не діагностується через безсимптомний перебіг у більшості інфікованих немовлят і відсутність використання програм скринінгу.    На теперішній час відсутні, крім поведінкових, ефективні заходи, що спрямовані на запобігання інфікування матері та передачу інфекції від матері до дитини. За рахунок конвергенції останніх досягнень діагностичних і терапевтичних стратегій у новонароджених з СMV, ситуація може швидко змінитись протягом найближчих років. Профілактика CMV буває первинною (вакцинація та гігієнічні і поведінкові заходи) і вторинною (противірусна терапія). Первинна профілактика не вирішує проблеми реінфекції і реактивації. Гігієнічні та поведінкові заходи зменшують рівень трансмісії. Вторинна профілактика (гіперімуноглобулін), за даними проведених досліджень, не показала значного впливу на результати через некоректний дизайн досліджень. До того ж, має високу вартість. Застосування валацикловіру 8 г/день не дало значного ефекту щодо попередження несприятливих наслідків (Jacquemard et al, BJOG, 2007). Рандомізоване подвійно-сліпе плацебо-контрольоване дослідження визначило відсутність ефекту від валацикловіру на CMV-інфікування (Roxby et al, 2014). За даними Marianne Leruez-Ville et al (AJOG, 2016), призначення валацикловіру 4 г 2 р./день протягом 24 тижнів або до пологів (якщо передчасні) привело до збільшення кількості асимптоматичних новонароджених (більше 80%). Неонатальне лікування симптоматичного вродженого СMV захворювання валганцикловиром протягом 6 місяців в порівнянні з 6 тижнями не покращує слух в короткостроковій перспективі, але помірно поліпшує в довгостроковій. Sven O. Skouby (проф. кафедри акушерства та гінекології факультету Медицини та наук Здоров’я Університету Копенгагена; проф. гінекологічної ендокринології Університету Південної Данії) представив сучасні підходи до діагностики та особливостей лікування синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ). Професор у своїй лекції звернув увагу  на діагностику СПКЯ, яка сьогодні базується на використанні Роттердамських критеріїв: навність оліго-/аменореї, клінічна і/або біохімічна гіперандрогенія, полікістозні яєчники (за даними УЗД). Обов’язково вказувати клінічний варіант (фенотип 1, 2, 3, 4). При встановленні діагнозу обов’язково необхідно виключити захворювання з подібною симптоматикою (гіпоталамічна аменорея, передчасне виснаження яєчників, анроген-продукуючі пухлини, хвороба/синдром Іценко–Кушинга, аліментарне ожиріння, гіперпролактинемія та ін.) Полікістозні яєчники (ПКЯ) не завжди є ознакою СПКЯ. Існує правило 20%: 20% жінок з ПКЯ мають СПКЯ, ПКЯ не визначаються у 20% жінок з СПКЯ і визначаються у 20% без СПКЯ (гіпоталамічна аменорея, гіперпролактинемія, підлітковий період). Для діагностики полікістозної морфології яєчників при ультразвуковому трансвагінальному дослідженні необхідна наявність в яєчнику 12 і більше фолікулів, діаметром 2–9 мм, і/або збільшення оваріального об’єму більше 10 мл. Розташування фолікулів у зрізі у вигляді «рядка з перлів». Збільшення оваріального об’єму є більш надійним критерієм, ніж кількість фолікулів. Лікування полягає в усуненні негативного впливу гіперандрогенії, нормалізації ваги, корекції метаболічних порушень, відновленні овуляторного циклу і фертильності. Andreas Barthel (проф., спеціаліст з внутрішніх хвороб, ендокринології, діабетології, фармакології та токсикології, Німеччина) розглянув різні варіанти патології щитоподібної залози у жінок репродуктивного віку та алгоритми спостереження. В. Л. Емануель (д. мед. н., проф., зав.кафедрою клінічної лабораторної діагностики з курсом молекулярної медицини, директор науково-методичного центру Міністерства охорони здоров’я Росії з молекулярної медицини на базі СПбГМУ) об’єднав в своїй доповіді дві складові лікувального процесу – лабораторну діагностику і клінічну медицину. Основна проблема – вибір тесту, що залежить від мети проведення дослідження. Це може бути «скринінг» (приклад – діагностика фенілкетонурії), «діагностика» (приклад – загальний аналіз сечі), диференційний діагноз (приклад  – рівень тропоніну при гострому коронарному синдромі), «моніторинг» – аналіз ефективності лікування (приклад – ліпідограма у хворого, який отримує статини). На сьогоднішній день існує можливість оцінювати навіть геномні ризики розвитку внутрішньоутробних інфекцій, що дає унікальну можливість створювати індивідуальну стратегію спостереження і лікування. Якість – правильно і своєчасно призначений тест для конкретного пацієнта, який зроблено на достатньому аналітичному рівні і супроводжується необхідною інформацією для його інтерпретації. Вимірювання повинно бути точним, але не більше, ніж потрібно. Клінічна оцінка – це методологічна продумана безперервна процедура збору, оцінки та аналізу клінічних даних у відношенні медичного виробу і аналізу достатності клінічних даних для підтвердження відповідності релевантним вимогам щодо безпеки і характеристикам. Лабораторна медицина є трансляційною і формує базу для доказової медицини. Медицина 21 віку  дотримується принципу 5 «П»: попереджувальна (профілактична), предиктивна, прецизійна (високоточна), персоналізована, партисіпативна  (participatory, пацієнт – учасник процесу). Лабораторія повинна використовувати тільки валідизовані процедури, тобто з оцінкою основних характеристик: правильність, відтворюваність, лінійність. Головним у будь-якому дослідженні на сьогоднішній день залишається грамотне трактування результатів. У час всесвітнього пошуку оптимальної стратегії пренатальної діагностики вродженої патології у плода М. П. Веропотвелян (к. мед. н., головний лікар міжобласного Центру медичної генетики та пренатальної діагностики, м. Кривий Ріг) висвітлив переваги і недоліки, особливості кожного з методів діагностики в своїй доповіді «Сучасні стратегії пренатального скринінгу хромосомних анеуплоїдій». У своїй доповіді «Розуміючи, що ми шукаємо: переваги використання NIPT у пренатальному скринінгу» Samantha Leonard (Dr., Natera Medical Director, MBBS, MA., PhD, MRCPCH) розповіла про унікальні особливості  і нюанси застосування тесту Panorama. Однонуклеотидний поліморфізм (SNP-Single Nucleotide Polymorphism) – відмінності послідовності ДНК, розміром в 1 нуклеотид в геномі передставників одного виду або між гомологічними ділянками гомологічних хромосом. Якщо дві послідовності ДНК відрізняються на один нуклеотид, у такому випадку мова йде про існування двох аллелей. Однонуклеотидні поліморфізми (SNPs) виникають в результаті точкових мутацій. Це нормальні генетичні зміни, які можуть траплятись у кожної людини. Тест Panorama аналізує більше ніж 13000 SNPs при проведенні NIPT. Клінічними перевагами тесту є  унікальна можливість розрізняти материнську і плодову ДНК, дає менше хибнопозитивних і хибнонегативних результатів, дозволяє виявити 2-й плід, що зникає, точно визначає стать плода. Це єдиний тест, що виявляє триплоїдію, виявляє ризики мікроделецій, дає результати при найменшому рівні плодової фракції (2,8%). Вимірювання плодової фракції – головна якісна вимога, яка гарантує достовірну інтерпретацію результатів тестування. Цей показник варіює залежно від гестаційного віку, материнської ваги, плацентарних факторів. Мікроделеційні синдроми, які можуть бути виявлені при проведенні неінвазивного пренатального тестування: Синдром делеції 1p36; Синдром Прадера–Віллі; Синдром Ангельмана. Синдром Прадера-Віллі та синдром Ангельмана – різні фенотипичні прояви делеції в одній і тій самій 15 хромосомі та уніпарентальної дисомії. Фенотип синдрома Прадера–Віллі – відсутність генетичної інформації від батька, яку несе цей сегмент хромосоми. При синдромі Ангельмана хромосома, яка містить делецію, завжди успадковується від матері). Синдром делеції 22q11.2 (Ді Джорджі) Синдром Cri du chat (котячого крику) Доповідь Вurkhard Manfras (д. мед. н., спеціаліста з внутрішніх хвороб, ендокринології, діабетології, андрології, інфекційних захворювань) була присвячена порушенням вуглеводного обміну у жінок репродуктивного віку. Незважаючи на цілий день напруженої праці, емоційні дискусії учасників конференції не вщухали до пізнього вечора. Широкий спектр сучасних лабораторних досліджень, створення чітких алгоритмів обстеження, інформаційна підтримка і зручні on-line сервіси для лікарів розширюють межі можливостей клінічної діагностики і, відповідно, вибір єдино правильної тактики лікування. З ювілеєм, «СІНЕВО»! Успіхів у подальшому розвитку!
Отсроченная и недостаточная лактация «Удивительно, как надежно продолжается лактация, несмотря на многочисленные проблемы, связанные со здоровьем матери». Бюллетень ВОЗ, 1989 «Кормление детей первого года жизни: физиологические основы». В 2016 году Ланцет опубликовал самый детальный анализ результатов глобальных исследований в области грудного вскармливания, проведенных во всем мире. Было обработано более 1300 исследований, сфокусированных на тенденциях и преимуществах кормления грудью, его кратковременных и долговременных эффектах на мать и ребенка. Авторы публикации пришли к выводу, что только 37% детей в мире получают исключительно грудное вскармливание до 6 месяцев [1]. Это значит, что большинство детей не получают НОРМАЛЬНОГО вскармливания! И это несмотря на то, что, по данным ВОЗ, почти все матери могут успешно кормить грудью, поскольку истинный дефицит выработки молока встречается у менее, чем 5% женщин в популяции. Следует признать, что перевод на смешанное или искусственное вскармливание часто происходит необоснованно. Например, по данным одного исследования (А. А. Джумагазиев и др., 2004), в 50% случаев причиной начала использования смесей матери считали «нехватку молока». Однако углубленный анализ выяснил, что этот «диагноз» имел под собой основания только в 2,4% случаев. Проблема кажущегося или истинного дефицита молока указывает на критическую ответственность клиницистов, работающих с кормящими грудью женщинами. Способность распознать задержку лактации или гипогалактию имеет важное значение, как для удовлетворения потребностей ребенка в питательных веществах, так и для потенциального сохранения полного или частичного грудного вскармливания. В этой статье описываются те ситуации, при которых лактогенез II задерживается или объем молока полностью не достигает достаточного для адекватного роста ребенка уровня (табл. 1). Лактогенез – это двухступенчатый процесс. Первый этап, лактогенез I, начинается во время беременности, когда под действием гормонов, главным образом, эстрогенов, плацентарного лактогена, окситоцина, прогестерона и пролактина, меняется структура молочной железы, подготавливая ее к лактации. В лактогенезе I важную роль также играют такие метаболические гормоны, как инсулин, тиреоидные гормоны, гормон роста и глюкокортикоиды. Под влиянием гормонов происходит рост и развитие протоков, а также альвеолярного аппарата молочных желез, включая лактоциты. Благодаря этому, примерно с 16–22 недель беременности у женщины уже начинается продукция молозива. Его пока образуется немного из-за блокирующего влияния высокого уровня прогестерона. С рождением ребенка и отделением плаценты запускается второй этап лактации – лактогенез II. Ключевую роль при этом играют пролактин и окситоцин. Пролактин стимулирует синтез молока лактоцитами, а окситоцин отвечает за выведение молока из альвеол и молочных протоков. При этом инсулин, гормон роста, кортизол и паратиреоидный гормон способствуют мобилизации питательных веществ и минералов, необходимых для лактации и обеспечивают увеличение секреции молока, а также изменение его состава. В тоже время ингибирующее влияние прогестерона на лактоциты падает из-за снижения его концентрации в крови матери и уменьшения к нему чувствительности прогестероновых рецепторов. На этом этапе лактация преимущественно контролируется эндокринной системой женщины (гормональный контроль), и молоко прибывает даже в том случае, если она не кормит ребенка грудью. Однако исследования показывают, что женщины, которые приложили своих детей к груди в первые 30 минут – 1 час после родов, а в последующем прикладывали их часто и правильно, не ограничивая продолжительность сосания, на 3–4-й день после родов производят больше молока, а их дети теряют меньше в весе и имеют более низкие показатели билирубина. Контакт кожа к коже также связан с увеличением продукции молока. Параллельно с увеличением объема молока (рис. 2) наблюдаются значительные изменения в его составе, а точнее, постепенный переход от молозива к зрелому молоку. При этом снижается количество белка, солей натрия, хлоридов, и повышается содержание лактозы и цитрата. Важную роль в переходе от молозива к зрелому молоку играет инсулин, который обеспечивает лактоциты нутриентами. Эти изменения в составе молока в сочетании с внезапным ощущением полноты груди идентифицируют начало лактогенеза II, которое при доношенной беременности обычно происходит между 30 и 40 часами после родов. Именно в это время матери следует как можно чаще прикладывать ребенка к груди, так как частое сосание на ранних этапах становления лактации стимулирует образование на лактацитах рецепторов к пролактину. Их количество впоследствии останется неизменным [3]. Это будет иметь значение через 1,5–2 месяца после родов, когда объем вырабатываемого молока будет зависеть не столько от гормонального влияния пролактина, сколько от спроса (аутокринный контроль). Последнюю фазу лактогенеза, лактогенез ІІІ, которую часто называют галактопоэзом или просто лактацией, определяют как секрецию и длительное образование молочными железами зрелого молока. Уровень пролактина в этот период значительно ниже, чем после родов, но он временно повышается в ответ на сосание ребенка и чуть выше базального в ночное время. Выработка молока в этот период происходит по принципу «спрос–предложение». Все остальные гормоны, участвующие в синтезе и выведении молока, по-прежнему играют важную роль. В случае, если материнское молоко не прибывает в необходимом ребенку объеме в течение первых 72 часов после родов, говорят об отсроченном лактогенезе ІІ. По разным данным, это состояние наблюдается в 23% случаев [4]. Это состояние может быть временным и при адекватной поддержке и помощи, у женщины есть все шансы наладить и полностью восстановить лактацию. Однако, если причиной отсроченной лактации выступают анатомические особенности молочной железы или некоторые соматические заболевания, то это может быть проявлением первичной гипогалактии. Это состояние – не приговор, но, к сожалению, даже при соблюдении всех правил грудного вскармливания и дополнительной медикаментозной стимуляции лактации, достичь исключительно грудного вскармливания у этих женщин не получается. Недостаточность лактогенеза может быть также вторичной из-за ошибок в организации грудного вскармливания или проблем в здоровье ребенка, которые мешают ему эффективно сосать грудь. Исследования показали, следующие факторы риска возникновения отсроченной лактации у женщины: Первородящие матери: увеличение объема молока у первородящих женщин происходин приблизительно на 10–35 часов позже, чем у женщин, имевших опыт родов и кормления грудью. Интранатальные факторы:      - большие объемы внутривенных инфузий в родах: исследования показывают, что большие объемы внутривенных инфузий в процессе родов, независимо от причины, по которой они проводились, могут вызвать отек тканей молочной железы и задержке лактогенеза II. Отек груди, в частности, ареолы, может стать также причиной возникновения трудностей у ребенка с захватом груди;      - медикаментозное обезболивание родов: исследования показывают, что женщины, которым проводилась эпидуральная анестезия, в 2,3 раза чаще сталкиваются с задержкой лактации, вследствие чего их детям чаще назначается формула в первые 24 часа после родов. У женщин, получавших эпидуральную анестезию в родах, чаще отмечается нарушение продукции эндогенного окситоцина само по себе и в ответ на сосание ребенка. Этот эффект более выражен, если параллельно с эпидуральной анестезией женщине в родах проводилась инфузия окситоцина. Также есть исследования, показывающие влияние эпидуральной анестезии на синтез пролактина при грудном вскармливании [5, 6, 7, 8, 10, 11, 12];      - тяжелые, травматичне вагинальные роды, а также длительный потужной период (более 1 часа): незначительный стресс и боль, обычно испытываемые женщиной в родах, не оказывают существенного влияния на лактацию. Однако чрезмерный стресс, боль и травма в родах тормозят работу гормонов, в частности, окситоцина, ответственного за секрецию молока из груди. Если часто происходит нарушение рефлекса выделения молока, плохое опорожнение груди приводит ко вторичному снижению синтеза молока.      Хотя для запуска лактогенеза II удаление молока не требуется, нарушение работы окситоцина может влиять на сроки начала полного производства молока или его объем. Вполне вероятно, что материнский стресс также влияет на уровни других гормонов, участвующих в лактации, например, пролактина. С другой стороны, новорожденный, который испытывал стресс во время тяжелых и длительных родов, может быть слишком слабым или слишком сонным, чтобы хорошо приложиться к груди и эффективно сосать грудь. Даже если лактационная способность матери не нарушена, плохое опорожнение груди может привести к нарушению лактогенеза [9];      - кесарево сечение: нарушение лактогенеза ІІ в этом случае может быть спровоцировано комплексом факторов, начиная от физической боли, сепарации и откладывания первого прикладывания к груди до медикаментозного угнетения рефлексов и сосания у ребенка;      - большая кровопотеря в родах (потеря крови более 500 мл), а также синдром Шихана (ишемический некроз гипофиза и стойкое снижение его функций вследствие послеродового кровотечения): при массивной кровопотере вследствие гиповолемического шока, нарушается кровоснабжение головного мозга.      При этом больше всего страдают гормонпродуцирующие клетки аденогипофиза, в частности, клетки, синтезирующие пролактин;      - остаток плаценты в матке: удаление прогестеронпродуцирующего фрагмента плаценты обычно приводит к быстрому восстановлению лактации;      - преждевременные роды: у преждевременно родивших женщин с большей вероятностью может возникнуть отсроченная лактация. Это может быть связано как с недостаточностью развития молочной железы вследствие раннего рождения ребенка, так и с материнским стрессом и характером родов. Чем меньше срок гестации, тем больше вероятность отсроченной лактации. Также есть исследования, показывающие связь отсроченного лактогенеза ІІ при преждевременных родах с проводимой антенатальной профилактикой кортикостероидами. Как показали австралийские исследователи под руководством доктора Jennifer J. Henderson (2007), у преждевременно родивших женщин, получивших бетаметазон перед родами, и у которых роды состоялись на 3–9 день после его введения, выделялось меньше молока, чем у женщин, которые родили через 1–2 дня после проводимой антенатальной профилактики [13]. Постнатальные факторы:      - позднее прикладывание ребенка к груди или позднее начало сцеживания при противопоказаниях со стороны ребенка к прикладыванию: отсроченное начало лактации чаще наблюдается в случае, если новорожденный не был приложен к груди в течение первых 24 часов после рождения.      Leslie A. Parker и его коллеги (2015) показали, что в случае, если ребенок не может сосать грудь, мать должна начинать сцеживать грудь не в течение первых 6 часов после родов, как считалось ранее, а, желательно, в течение первого часа после родов. Тогда объем сцеживаемого молока в последующие дни будет значительно выше. В частости, это касается новорожденных с экстремально низкой массой тела [14].      - долактационное кормление и докорм формулой/допаивание водой: частое и эффективное сосание стимулирует выработку гормонов, отвечающий за синтез и секрецию молока и способствует лактогенезу II.      Отсроченное начало лактации чаще наблюдается при редких прикладываниях груди, ограничении частоты и продолжительности сосания, неправильной технике прикладывания, использовании бутылки и пустышки, а также при большом количестве (более 60 мл в сутки) докорма формулой в течение первых 48 часов после родов. То же касается допаивания ребенка водой или глюкозой. Следует отметить, что любой из вышеперечисленных факторов риска отсроченого лактогенеза II может способствовать раннему прекращению грудного вскармливания, если женщине не будет оказана адекватная поддержка и помощь. Отсроченный лактогенез и первичная гипогалактия могут быть связаны с анатомическими особенностями строения молочных желез у матери, а также некоторыми соматическими заболеваниями, приемом медикаментов и вредными привычками, например, курением. К анатомическим особенностям молочной железы, которые чаще всего ассоциируются с недостаточной продукцией молока, относятся гипоплазия молочных желез, хирургическое повреждение протоков и нервов и хирургическое  удаление части железы. Гипоплазию молочных желез можно заподозрить в ходе осмотра при наличии у женщины следующих признаков: асимметрия молочных желез (одна грудь значительно больше другой). Если у женщины маленькая грудь, это еще не означает, что у нее есть гипоплазия. И наоборот, большой размер груди может быть обеспечен преимущественно жировой, а не железистой тканью. Это особенно касается женщин, с детства страдающих избыточной массой тела; широко расставленные молочные железы (более, чем на 4 см у основания). В некоторых источниках говорится о ширине расстояния между основаниями молочных желез больше ширины ладони женщины; отсутствие каких-либо изменений в груди во время беременности, после родов, или и то и другое, что может серьезно тревожить женщину. Типичное высказывание женщин по этому поводу, что «грудь осталась «мягкой, как тряпочка»; непропорционально большая или луковичная ареола. Также причиной отсроченного лактогенеза и первичной недостаточной продукции молока являются такие состояния матери, как: сахарный диабет: молочные железы в период лактации становятся чрезвычайно чувствительными к инсулину. Американские исследователи под руководством Laurie Nommsen-Rivers [17] из медицинского научного центра при Детской больнице Цинциннати установили взаимную модуляцию ключевых генов, вовлеченных в процессы лактации и регуляции инсулинового сигнального пути.      В частности, биомаркером, свидетельствующим о связи между наличием резистентности тканей к инсулину и снижением секреторной функции молочных желез, как установили авторы, может служить белок PTPRF, кодируемый одноименным геном. Ген PTPRF подавляет внутриклеточные сигналы, запускаемые инсулином через соответствующие рецепторы на поверхности лактоцитов.      Таким образом, женщины с сахарным дабетом І или ІІ типа, а также женщины, имеющие предрасположенность к сахарному диабету, находятся в зоне риска отсроченной лактации и гипогалактии. У этих женщин может наблюдаться отсроченный лактогенез ІІ (на 15–28 часов), что приводит к продукции меньших объемов молока к 3 суткам после родов. Также у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом в течение первой недели после родов отмечается более низкие показатели уровня пролактина в крови; избыточная масса тела и ожирение: женщины, чей индекс массы тела составляет 26–29 кг/м2 и более, чаще сталкиваются с отсроченной лактацией и дефицитом выработки молока.      Уровень пролактина в крови в первые дни после родов у них ниже, также отмечается сниженная реакция пролактина в ответ на сосание ребенка в течение всего периода кормления. Высокий уровень лептина в крови у этих женщин подавляет выделение молока.         Отсроченная лактация и гипогалактия у женщин, страдающих ожирением с детства, также может быть связана с гипоплазией молочных желез. Так, в моделях на мышах было показано, что при ожирении в раннем детском возрасте нарушается формирование альвеолярного аппарата молочных желез, а в эпителиальных клетках накапливаются липиды. Исследования показывают, что продолжительность грудного вскамливания уменьшается по мере увеличения индекса массы тела. синдром поликистозных яичников: существует несколько причин, по которым у женщин с синдромом поликистозных яичников может наблюдаться гипогалактия. В первую очередь, это нарушение развития молочных желез в период полового созревания и беременности из-за высокого уровня андрогенов. Кроме того, андрогены конкурируют с пролактином за связь с рецепторами и блокируют его работу. Если во время беременности и в первые недели после родов нарушилось формирование рецепторов на лактоцитах, производство молока будет снижено.      Известно, что эстроген ингибирует лактацию, особенно в первые дни после родов. Женщины с синдромом поликистозных яичников обычно имеют дисбаланс, называемый «доминанта эстрогена». Если уровень эстрогена не снижается после рождения, циркулирующий эстроген может препятствовать лактации. Инсулинорезистентность, характерная для этих женщин, также может влиять на рост груди и синтез молока. нарушения функции щитовидной железы: некорректированный дисбаланс гормонов щитовидной железы, особенно их недостаточность, также может быть причиной отсроченной лактации и гипогалактии у матери; гестационные текалютеиновые кисты: высокий уровень тестостерона у таких женщин может подавлять выработку молока. Исследования показывают, что в большистве случаев текалютеиновые кисты рассасываются в течение 3–4 недель после родов, что приводит к налаживанию лактации, при адекватной ее поддержке; Представление причин отсроченной и недостаточной лактации у матери было бы неполным, если бы мы не сказали о внешних факторах, а именно о поддерживающем окружении. В орбите кормящей грудью женщины находится масса советчиков и экспертов, а также просто сочувствующих и помогающих людей, которые оказывают на нее сильное психологическое воздействие и влияюют на принятие ею решений. Как было уже сказано выше, истинная гипогалактия встречается только у 5% женщин, а это значит, что 95% случаев нехватки молока у матерей вторичны и обусловлены, главным образом, неправильной организацией грудного вскармливания. Нарушение правил грудного вскармливания чаще всего происходит вследствие недостаточной информированности женщины, а также отсутствия адекватной поддержки со стороны медицинского персонала и ближайшего ее окружения. Как заподозрить отсроченную лактацию? К сожалению, известные всем ориентиры того, что ребенок получает не достаточно молока (менее 6 мочеиспусканий в сутки концентрированной мочой и прибавка в весе за неделю менее 125 г), мы не можем использовать у новорожденных детей. В табл. 2 приведены паттерны здоровых доношенных новорожденных детей, указывающие на то, что ребенок получает молока в необходимом ему количестве. Потеря новорожденным около 10% массы тела, наличие менее 4 дефекаций на 4-й день, обнаружение кристаллов мочевой кислоты в моче (мочекислый диатез) после 3-х суток жизни, а также високий уровень билирубина в крови ребенка могут быть дополнительными индикаторами отсроченной лактации и недостаточного потребления ребенком молока. И в заключение, давайте помнить, что ключом к успешной лактации является частое и хорошее опорожнение груди. Все, что будет этому мешать, рано или поздно приведет к дефициту молока даже у той женщины, у которой нет ни одного из выше перечисленных факторов риска. Кормление по режиму, ограничение продолжительности сосания, неправильное прикладывание ребенка к груди, использование пустышки, допаивание водой между кормлениями или докорм формулой, а также пропуск ночных кормлений – это грубые вмешательства в лактогенез, за которые женщины в конечном итоге расплачиваются здоровьем, своим и своих детей. Полный перечень литературы находится в редакции.
Шановні колеги! Надаємо вашій увазі матеріал щодо безпечної імунізації під час вагітності. Огляд підготовлено за офіційним протоколом ВООЗ та з використанням останніх актуальних публікацій. У матеріалі надано основні доказові світові дані про переваги та недоліки використання вакцин під час вагітності Інфекційні хвороби, яким можна запобігти шляхом вакцинації, є причиною значної захворюваності і смертності матерів, новонароджених та дітей. Зміни імунної відповіді у вагітних, які, як вважається, дозволяють жінці виносити напіваллогенний плід, можуть перешкоджати розвитку специфічної імунної відповіді на патогени. Ці імунологічні зміни можуть змінити сприйнятливість жінки та плоду до деяких інфекційних захворювань [1] та збільшити ризик виникнення більш тяжких наслідків. Незрілі адаптивні імунні системи новонароджених та недоношених немовлят роблять їх особливо вразливими до захворюваності та смертності від інфекцій. Імунізація вагітних жінок може безпосередньо захистити їх від інфекцій і таким чином потенційно захистити плід. Плоди і немовлята також можуть перебувати під прямим захистом специфічних антитіл, переданих від матері під час вагітності.
Гемолітичний стрептокок групи В (БГС) – група грампозитивних коків, що часто колонізують статевий та травний тракт людини. Колонії цього грампозитивного аеробного диплококу при рості на кров’яному агарі продукують вузьку зону гемолізу. Залежно від будови капсульного полісахариду, групу поділяють на 10 серотипів Частота виявлення цього мікроорганізму у вагітних у 1991 році була визначена, як 15–40% [1], у 2008 році Nandyal R. засвідчив, що 15–45% вагітних є носіями збудника, тобто за 20 років епідеміологічна ситуація не змінилась. В абсолютній більшості випадків це носійство є безсимптомним. Ще 1973 року було описано зв‘язок між колонізацією БГС та розвитком неонатального сепсису [2]. Вагітні, ідентифіковані як носії БГС, мають у 25 разів вищий ризик народження дитини з раннім дебютом неонатального сепсису. Кожне друге немовля, народжене вагінальним шляхом від матері, що є носієм БГС, також є контамінованим, проте клінічні прояви захворювання виникають лише у 1–2% із них.
Удосконалення методики проведення операції Вступ Гістеректомія (ГЕ) – одне з найпоширеніших хірургічних втручань у жінок, що сягає своїм корінням давніх часів. У створенні історії цієї операції взяли участь визначні історичні постаті – творці медицини-сьогодення. Саме їхні іноді героїчні спроби, боротьба із скептицизмом медичної спільноти середньовіччя, прагнення удосконалити існуючі хірургічні методики дозволили відбутися найбільш ефективним методам допомоги гінекологічним пацієнткам. А впровадження основ асептики та антисептики, різноманітних анестезіологічних методик, сучасних антибіотиків, кровозамінників та шовних матеріалів зробили гістеректомію менш травматичною та відносно безпечною операцією. Незважаючи на наявність альтернативних варіантів лікування гінекологічної патології, гістеректомія залишається найбільш розповсюдженим хірургічним втручанням у гінекологічній практиці. За світовими даними, більш 600000 гістеректомій виконують щороку у США [13]. Основними показаннями до проведення гістеректомії є симптомна лейоміома матки, ендометріоз, пролапс органів малого тазу та рецидивуючі аномальні маткові кровотечі [13]. На сьогодні існують три хірургічні доступи до органів малого тазу: вагінальний, абдомінальний та лапароскопічний. Нещодавно Blikkendaal M.D. із співавторами порівняли клінічні результати абдомінальної, вагінальної та лапароскопічної ГЕ у 2232 пацієнток з надмірною масою тіла та вираженим ожирінням (ІМТ ³35 кг/м2). Дослідники виявили, що абдомінальна гістеректомія порівняно із іншими операціями асоціювалася з більшою кількістю післяопераційних ускладнень (раньова інфекція, розходження післяопераційних швів, більш тривале перебування пацієнток у лікарні) [4]. Більшість наукових джерел стверджують, що вагінальна гістеректомія – найбільш безпечна, ефективна та економічно обгрунтована хірургічна методика видалення матки [3, 6]. Однак, найбільш часто обирають абдомінальний доступ – 66% всіх гістеректомій виконують трансабдомінально, 22% – вагінально та 12% – лапароскопічно [11, 14]. Для визначення стадії пролапсу тазових органів ми користувалися сучасною міжнародною класифікацією POP-Q (1998) [15], яка була запропонована до застосування у практичній діяльності гінекологів Міжнародним товариством з питань нетримання сечі (International Continence Society, ICS). Дана класифікація дозволяє провести кількісну оцінку опущення стінок піхви за допомогою виміру 9 параметрів у сагітальній площині. Згідно з цією класифікацією, виділяють 4 стадії пролапсу тазових органів, і ми для проведення дослідження відбирали жінок з ІІІ–ІV стадією пролапсу (повне або майже повне випадіння матки). Kovac S.R. із співавторами (2004 р.) наводить дієвий, на нашу думку, алгоритм вибору хірургічного доступу під час проведення гістеректомії. [8] Згідно результатів порівняльного огляду Кокранівської бібліотеки, вагінальний доступ під час гістеректомії, порівняно з іншими, приводить до кращих результатів та меншої кількості інтра- та післяопераційних ускладнень. [12] Так, вагінальна гістеректомія, порівняно з абдомінальною, асоціювалась з коротшим терміном перебування в лікарні, швидшим поверненням до звичного ритму життя, меншою кількостю епізодів гарячки чи неспецифічних інфекцій. До того ж, тривалість оперативного втручання під час вагінальної гістеректомії нижча, порівняно з лапароскопічним методом. Частота інтраопераційних кровотеч під час ВГЕ варіює від 1,4% до 2,6%, в той же час частота травмування уретри та сечового міхура становить 0,88–1,76% [12]. Тому доцільним є призначення препаратів транексамової кислоти у групі жінок з високим ризиком геморагічних ускладнень. Частота виникнення гарячкових станів після ВГЕ сягає 15% та може бути знижена профілактичним призначенням антибіотиків. Інфекційно-запальні стани ускладнюють перебіг післяопераційного періоду ВГЕ у близько 4% пацієнток [5]. Ні на хвилину не зупиняється наукова думка, щомиті створюють та впроваджують ефективні удосконалення відомих методик. Останнє десятиріччя стало знаковим з погляду на нові хірургічні методи. Так, спочатку абдомінальні хірурги, а потім і їх колеги – акушери-гінекологи розпочали з успіхом використовувати радіохвильовий скальпель і аргоно-плазмову коагуляцію (АПК) тканин під час хірургічних втручань. Метою роботи стало визначення клінічної ефективності профілактичних заходів, удосконаленої нами методики вагінальної гістеректомії у разі повного випадіння матки з використанням медикаментозних препаратів і технічного супроводу. Матеріали та методи Проспективне дослідження проводили в гінекологічному віділенні Центральної районної лікарні м. Вишгород (Київська область) та на інших клінічних базах кафедри акушерства та гінекології №1 НМАПО ім. П. Л. Шупика. Основну групу склали 21 жінка з повним випадінням матки, яким було проведено вагінальну гістеректомію без придатків матки за удосконаленою нами методикою (хід операції наведено нижче), а контрольну групу – 17 жінок, яким було виконано вагінальну гістеректомію за стандартною методикою. У двох групах після вагінальної гістеректомії проводили передньо-задню кольпоперинеорафію з леваторопластикою. Удосконалена методика проведення вагінальної гістеректомії включала застосування гідропрепаровки тканин перед розрізом стінок піхви радіохвильовим скальпелем із введенням вазоконстрикторів з подальшим використанням аргоно-плазмової коагуляції тканин та біполярного коагулятора з метою мінімізації кровотечі та профілактики гнійно-запальних ускладнень. Модифікована методика проведення вагінальної гістеректомії, запропонована нами, включає наступні кроки її виконання: Гідропрепарування тканин на відстані 2–3 см від зовнішнього вічка шийки матки циркулярно і поздовжньо в напрямі до зовнішнього вічка уретри (терліпресин 0,4 мг + дексаметазон 4мг + 20,0 мл фізрозчину). Циркулярний розріз радіохвильовим скальпелем глибиною 2–3 мм на відстані 3 см від зовнішнього вічка шийки матки. Поздовжній розріз передньої стінки піхви від циркулярного розрізу до зовнішнього сфінктера уретри (на 2 см нижче). Відсепаровування сечового міхура до очеревини переднього склепіння – міхурово-маткова складка. Розріз очеревини, прошивання лігатурою. Відсепаровування заднього склепіння. Накладання затискачів та перетин кардинальних та крижово-маткових зв’язок (білатерально) після коагуляції їх біполярним пінцетом. Накладання вікрилових лігатур на ці зв’язки. Задня кольпотомія. Обробка тканин у ділянці судин аргоновою плазмою (АПК тканин). Матку виводять через переднє склепіння. Накладання вікрилових лігатур на маткові судини, власні зв’язки яєчника, круглі маткові зв’язки. Видалення матки. Коагуляція культей зв’язок та гемостаз АПК. Ушивання очеревини. Зв’язування культей зв’язок екстраперитонеально. Фіксація крижово-маткових зв’язок до розрізу задньої стінки піхви. Занурення сечового міхура окремими вікриловими лігатурами. Передня кольпорафія. Задня кольпоперинеорафія, леваторопластика з попередньою гідропрепаровкою (терліпресин 0,2 мг + дексаметазон 4 мг + 20,0 мл фізіологічного розчину). Ушивання промежини безперервним косметичним вікриловим швом (№3). Аргоно-плазмова коагуляція (АПК) – метод монополярної високочастотної хірургії, основні переваги якого [2, 7]: безконтактна коагуляція тканин; об’єктивно контрольована глибина прогріву тканин (максимально до 3 мм); висока ефективність гемостазу; виражена бактерицидна дія; активація репаративних процесів; зниження частоти злукових ускладнень; зниження тривалості оперативного втручання; зниження вираженості післяопераційного больового синдрому. З метою зниження обсягу крововтрати та підвищення ефективності гемостазу ми пропонуємо використовувати під час гідропрепарування розчин терліпресину, розведеного у фізіологічному розчині. Терліпресин – синтетичний аналог вазопресину, природного гормона задньої частки гіпофіза. Фармакологічна дія терліпресину полягає у сумуванні специфічного ефекту речовин, утворених у результаті його ферментативного розщеплення. Власне, терліпресин є неактивним щодо гладкої мускулатури, але він слугує хімічним депо для фармакологічно активних речовин, які утворюються у результаті ферментативного розщеплення. Цей ефект розвивається повільніше, ніж ефект лізин-вазопресину, але триває значно довше. Помітними ефектами терліпресину є виражений вазоконстриктивний та антигеморагічний. Активні метаболіти терліпресину викликають спазм артеріол та венул, що під час місцевого введення (під час ВГЕ) забезпечує швидкий (протягом 10 хв.) та тривалий судиннозвужувальний ефект [1]. У групі жінок з високим ризиком геморагічних ускладнень, підвищеням фібринолітичної активності крові доцільно перед хірургічним втручанням вводити препарати транексамової кислоти. Ми з цією метою використовували Гемотран із розрахунку 15 мг/кг в/венно струминно за 10–15 хв. до початку операції. Особливостями ведення післяопераційного періоду в обох групах дослідження була рання активація – на ІІ добу, вилучення сечового катетеру на ІІІ добу після промивання сечового міхура розчином фурациліну (1:5000,0). Призначали дієтичне харчування, починаючи з ІІ доби післяопераційного періоду: в основному рідка їжа без клітковини. Також в основній групі у перед- та післяопераційному періоді призначали свічки у піхву, що профілактують інфекційно-запальні ускладнення після хірургічного втручання та покращують репаративні процеси (Гінодек – вагінальний гель, що містить декаметоксин – 1,0 мг; гіалуронат натрію – 25 мг і лактатний буфер до 5,0 мл). Антибактеріальну терапію цефалоспоринами І–ІІ покоління проводили у профілактичному режимі (3,0 г) за відсутності інтраопераційних ускладнень та низького прогностичного ризику інфекційних ускладнень.  З метою протизапальної дії та зменшення ризику тромбоемболічних ускладнень в основній групі ректально призначали препарат мелоксикаму у дозі 15 мг (№7). У разі середнього ризику тромбоемболічних ускладнень призначали препарати низькомолекулярних гепаринів в обох групах дослідження. З метою покращення репаративних процесів після операції та зменшення набряку тканин призначали фізіотерапевтичні процедури – магнітотерапія на ділянку промежини – 15 хв. 1 раз на добу з ІІІ доби. Суха обробка швів промежини 1 раз на добу розчином йодонату протягом 5 діб. Результати дослідження та їх обговорення Пацієнтки обох груп дослідження були репрезентативними за віком, екстрагенітальною захворюваністю, соціальним статусом. Середній вік жінок у групах був 61,3+2,1 роки, пенсіонерки, з екстрагенітальних захворювань переважала хронічна артеріальна гіпертензія. Проведення вагінальної гістеректомії у випадках повного випадіння матки за стандартною методикою без гідропрепаровки тканин передньої і задньої стінок піхви з розчинами, що містять препарати вазоконстриктивної дії, доволі часто супроводжується підвищеною крововтратою, ушкодженням суміжних органів, погіршенням репарації тканин. Удосконалена методика проведення вагінальної гістеректомії з використанням медикаментозних препаратів (гідропрепаровка розчину з 0,4 мг терліпресину) і технічного супроводу (використання радіохвильового скальпеля та аргоно-плазмової коагуляції тканин), за даними нашого дослідження, суттєво зменшує вірогідність інтраопераційних ускладнень та покращує перебіг післяопераційного періоду з погляду на поліпшення репаративних процесів і зменшення частоти геморагічних та гнійно-запальних захворювань після хірургічного втручання. Основні дані проведеного дослідження представлені в табл. 1. Як видно із табл. 1, достовірно меншою в основній групі дослідження були тривалість проведення вагінальної гістеректомії, тривалість перебування жінок після хірургічного втручання в гінекологічному стаціонарі та об'єм крововтрати за цієї операції (р <0,05). Крім того, в основній групі ми практично не спостерігали ускладнень післяопераційного періоду, за винятком 1 випадку дизуричних розладів у жінки з хронічним циститом та вираженим cystocele. За даними табл. 1, у контрольній групі кількість післяопераційних ускладнень була вища, ніж в основній групі. Достовірно кращі показники в основній групі щодо тривалості вагінальної гістеректомії, тривалості перебування жінок в стаціонарі, об’єму крововтрати, а також меншу кількість післяопераційних ускладнень ми, в першу чергу, пов’язуємо з удосконаленою методикою проведення вагінальної гістеректомії з використанням радіохвильового скальпеля, аргоно-плазмової коагуляції тканин, гідропрепарування тканин розчином з терліпресином, а також особливостями ведення жінок основної групи в післяопераційному періоді: інтравагінально гель Гінодек; ректально – свічки з мелоксикамом – 15 мг; магнітотерапія на ділянку промежини. Використання радіохвильового монополярного різання спільно з  біполярною коагуляцією та подальшою аргоно-плазмовою обробкою розсічених тканин, дозволяє отримати розріз з мінімальною перифокальною деструкцією тканин та якісним гемостазом. Оскільки за АПК відбувається поверхневе висушування тканини, то її електричний опір зростає, а факел аргонової плазми автоматично відхиляється на тканини з найменшим опором, в результаті чого відбувається рівномірна коагуляція всієї зони впливу з глибиною від 0,5 до 3,0 мм в залежності від тривалості впливу та обраного режиму. Перегріву та обвуглювання тканин (карбонізації) не відбувається, оскільки аргон, будучи інертним газом, перешкоджає горінню. У результаті глибокого прогрівання тканин в ділянці шва відбувається активізація репаративних процесів за рахунок посилення неоангіогенезу. Крім того, факел аргонової плазми при впливі на тканину, викликає її поверхневий нагрів, що чинить прямий термічний вплив на мікробний агент, знищуючи його. Саме такі переваги клінічного використання АПК, насамперед, зважаючи на підсушування та зменшення набряку тканин, ми спостерігали в основній групі дослідження. Це значно зменшувало больові відчуття в післяопераційному періоді у жінок цієї групи, створювало умови до ранньої активації, зменшувало тривалість перебування в стаціонарі, а отже загалом, покращувало якість життя пацієнток у післяопераційному періоді.   Висновки Проведене дослідження показало високу клінічну ефективність профілактичних заходів, удосконаленої нами методики вагінальної гістеректомії у разі повного випадіння матки з використанням медикаментозних препаратів і технічного супроводу. Використання радіохвильового скальпеля, аргоно-плазмової коагуляції тканин, гідропрепарування розчином вазоконстріктора (терліпресин 0,4 мг) під час виконання вагінальної гістеректомії достовірно зменшує тривалість хірургічного втручання, об’єм інтраопераційної крововтрати, тривалість перебування у стаціонарі, кількість ускладнень і больові відчуття у жінок в післяопераційному періоді. У групі жінок з високим ризиком геморагічних ускладнень, підвищеням фібринолітичної активності крові доцільно перед хірургічним втручанням вводити препарати транексамової кислоти (Гемотран із розрахунку 15 мг/кг в/венно струминно за 10–15 хв. до початку операції). З метою профілактики гнійно-запальних ускладнень і покращення репаративних процесів у післяопераційному періоді показано інтравагінальне призначення комбінованого гелю Гінодек, ректальних нестероїдних протизапальних свічок мелоксикаму 15 мг та магнітотерапії на ділянку промежини. Перелік літератури знаходиться у редакції
Чи ми готові до цього? (частина 1) DOTS або лікування коротким курсом – це міжнародно рекомендована стратегія боротьби з туберкульозом, яка була визнана як високоефективна та економічно ефективна. DOTS містить п'ять компонентів Чи є проблема? Питання про взаємозв’язок туберкульозу (ТБ) і вагітності здавна привертало увагу клініцистів. Однак в останні роки, у зв’язку з глобальним зростанням кількості хворих на туберкульоз і підвищенням захворюваності жінок репродуктивного віку на це захворювання, проблема набула ще більшої актуальності [6–8].

Даний розділ є електронною версією спеціалізованих друкованих засобів масової інформації, журналів «З турботою про Жінку», «З турботою про Дитину», призначених винятково для медичних закладів, лікарів та інших працівників медичної та фармацевтичної галузей.

Підтверджуючи, що ви є спеціалістом у галузі охорони здоров'я, ви погоджуєтесь з усіма наступними умовами користування даним розділом: