25–29 червня відбувся щорічний 18-й всесвітній конгрес із фетальної медицини “World Congress in Fetal Medicine”, організований The Fetal Medicine Foundation. У цьому році він проходив в сонячній Іспанії, у місті Аліканте. Численна українська делегація була представлена фахівцями з різних міст України. Після кожної доповіді учасники нашої делегації писали нотатки у Facebook, де ділилися цікавими фактами і своїми враженнями. Ми зібрали для вас добірку найцікавіших постів. Давайте знову зануримося в цю прекрасну атмосферу, де панувала її величність Медицина Плода!   Виктория Буйнова (г. Киев) Первый день 18th World Congress in Fetal Medicine Каждый, кто приезжает на подобные мероприятия, воспринимает информацию через свою призму – понимание материала, знание английского, знакомство с коллегами из разных стран. Одно все знают точно: конгресс FMF – это всегда новая информация, которую, возможно, еще даже не опубликовали. И еще несколько лет она будет новой, инновационной, контраверсийной и уж точно – профессиональной! Мои ощущения от первого дня: Много философских, этических и психологических обсуждений. Например, что категорически нельзя говорить при гибели одного плода из двойни, а какие слова нужно подбирать... Сессия «Ахиллово сухожилие в фетальной хирургии». Замечательные результаты, тысячи случаев, великолепные техники и материалы. Но не только об этом говорили на сессии «про пятку». А обсуждали осложнения – с какой частотой при той или иной технике они встречаются, как их избежать, стоит ли рисковать, когда это 4–5 степень по классификации Clavien-Dindo. Фетоскопия предпочтительнее открытой хирургии. Например, отдаленные последствия открытой хирургии – в 10 раз чаще преждевременные роды при следующей беременности, чем при фетоскопической хирургии. Лейтмотив – знание этих показателей и информирование пациентов на предоперационной консультации. Консилиум и принятие решения совместно с пациентом. «Старый добрый забытый» гастрошизис. Казалось бы, диагностика проста – рожаем и вперед к хирургам. Но фетальные хирурги не хотят ждать. Экспериментальные модели – силикон, кролик, ягненок. Denis Lapa представила бразильский протокол EXIT при гастрошизисе, а также видео фетоскопической фетальной хирургии при гастрошизисе. Так что хирургическая фетоскопия набирает обороты. И еще – стволовые клетки рулят! Именно их интраамниотическое введение значительно уменьшает агрессивное воздействие амниотической жидкости на кишечник, помогая позже родоразрешить с минимальными осложнениями. Когда родоразрешать – отдельный слайд. 3D эмбриологический атлас, 35 000 слайсов каждого исследуемого эмбриона. Огромная работа, которая сейчас находится на 8-недельном эмбрионе. Впереди еще большой путь до 24 недель. Работа впечатлила. Нидерланды, Bernadette de Bakker, в джинсах и рубашке, просто рассказала о сложнейшей диджитализации (процесс цифровой трансформации) эмбрионов. Двойни – впечатлила лекция о «сиамских» близнецах и 92% успешных операций по их разделению. А также эмоциональный консенсус по ведению беременной при гибели одного плода из двойни от Elena Carreras (Испания). «День мертвой утки» 5 июля. Kees Moeliker – голландский биолог и директор Музея естественной истории Роттердама. Он также является руководителем Европейского бюро летописи невероятных исследований. Когда-то он сделал открытие, которое изменило его жизнь, он стал Шнобелевским лауреатом. Мертвая утка – это аллегория замечать все необычное и непонятное, как этот орнитолог, который «открыл» гомосексуальную некрофилию среди диких уток. Знаменитые вечеринки FMF. Рассказать невозможно – там надо побывать!     Елена Сусидко (г. Днепр) 18th World Congress in Fetal Medicine. День второй Первая сессия была посвящена врожденным диафрагмальным грыжам.Дискуссию вели Jan Deprest (Belgium), Alexandra Benachi (France). Темы докладов: Имеет ли значение гестационный возраст при родах? Исследование «Умная окклюзия трахеи». МРТ-оценка объема легких. Интересные моменты: Эпатажный профессор Yves Ville (Франция) отметил, что уже в течение 13 лет достаточно доказательств эффективности и относительной безопасности операции эндоскопической окклюзии трахеи (FETO) при диафрагмальных грыжах. Неэтично принуждать женщину к рандомизации, принудительные «FETO Centres». Непревзойденный, любимый мною, Jan Deprest (Бельгия) рассказал об истории развития фетальной хирургии с 1994 по 2018 гг. Осложнения плода при FETO. Были случаи смерти, непосредственно связанные с трудностями при удалении баллона. Сессия «Spina bifida (SB)» Основные темы, которые рассматривались: эволюция вентрикуломегалии; другие аномалии головного мозга; генетические аномалии; методика послеродового восстановления. Коротко, о чем шла речь: Пренатальное лечение spina bifida aperta показало, что наблюдается увеличение структурных и функциональных аномалий ЦНС у пациентов во взрослом возрасте, предполагая прогрессирующее развитие. Какие факторы могут вызывать эти аномалии ЦНС? Подтвердить частоту возникновения серьезных аномалий ЦНС у плода с SB и оценить. Профессор Rabih Chaoui (Германия), рассказывая о SB в І трим., ссылался на Фреда Ушакова, показывая всем известный «симптом удара» и т. д. Впечатлил доклад доктора William Whitehead (США), в котором он представил кейс (видео операции ушивание SB), а также представил в процентном отношении те отдаленные осложнения, которые встречаются после таких операций. Понравился доклад доктора Rogelio Cruz Martinez (Мексика). Наблюдение состояния плода (доплер плода) во время восьми этапов операции на плоде. Сессия «Новые подходы к терапии плода» Что запомнилось: Доктор из Мексики представил потрясающее видео (ход операции) при опухолях шеи у плодов: трахеоскопия и интубация плода. Лечение резус-конфликта с помощью нового препарата М281. Thulium laser в медицине плода. Сессия «Преждевременные роды: выживание и отдаленные результаты» Дискуссию вели Roberto Romero (США), Gerry Visser (Нидерланды). О чем шла речь: Потребность в стероидах в 34—37 недель (пересмотр европейского консенсусного руководства по лечению респираторного дистресс-синдрома плода – обновление 2019 г.). Не определено, преобладают ли положительные эффекты над долгосрочными побочными эффектами. Прогнозирование преждевременных родов при интраамниотической инфекции. Лечение внутриамниотической инфекции.   Виктория Буйнова (г. Киев) 18th World Congress in Fetal Medicine. День третий. Urogenital defects: postnatal management. Marie-Klaire Farrugia (UK) Детский хирург-уролог представила очень интересный доклад. Все мы были молодыми врачами, когда уже научился находить ПОРОК, но не знаешь, ЧТО дальше делать, что говорить, что рекомендовать. Говорить на одном языке с «теми, кто с нами и после нас». Критерии гидронефроза до 28 нед. – более 7 мм в передне-заднем измерении и более 10 мм после 28 нед. Пренатальные и постнатальные прогнозы – абсолютно разные подходы. Постнатально ПЗ размер 10–14,9 мм – низкий риск вмешательств; 15 и более мм без истончения паренхимы и без изменений мочевого пузыря – средний риск; более 15 мм с изменениями в паренхиме и пузыре – высокий риск. Унилатеральное расширение до 15 мм в большинстве случаев самостоятельно регрессирует, необходима только динамика УЗИ. Большинство урологических аномалий не требуют раннего родоразрешения или срочного послеродового лечения. Двусторонний гидронефроз у плода мужского пола: исключить задние уретральные клапаны Стандартизация степеней тяжести – переднезадний размер лоханки, расширение чашечек, истончение паренхимы, аномалии мочеточника и мочевого пузыря.     Давид Абовян (г. Ереван) Информации слишком много плюс ежедневно приходиться сидеть по 12 часов. Не успеваю переварить. Даже с друзьями из Украины не успеваю пообщаться. Остановлюсь на некоторых интересных моментах: Много говорилось о цервикометрии как предикторе преждевременных родов. Cut off длины тот же (по ISUOG), начали также акцентировать на мягкости шейки (много было эластографии). Автор из Италии Nicola Volpe предложил CSS (cervical sliding sign) – когда трансвагинальным датчиком «нежно скользят» по передней губе шейки. И при «синглетонах», и даже при короткой шейке многократное измерение шейки не улучшает предикцию преждевременных родов, однако при двойнях однократное измерение во втором триместре не может быть предложено как скрининг, тогда как серийные измерения дают результаты более или менее хорошие. Омега-3 никак не предупреждают преждевременные роды, так же, как фолиевая кислота не предупреждает преэклампсию. Очень много говорилось: о преэклампсии, о скрининге во всех триместрах, о дозах аспирина. О том, что наш любимый enoxaparin не предупреждает преэклампсию и ОВРП в группе высокого риска (мертвый плод и отслойка в анамнезе). Особого контроля требует соотношение sFLT1/PLGF: если оно выше 655, то пациентку нужно «укладывать» и ожидать, что скоро пойдет отслойка. о токсоплазмозе, что вместо спирамицина стоит использовать пириметамин. о кесаревом сечении: что после кесарева в 40 недель вероятность мертворождения повышается при последующей беременности. Wolfgang Arzt из Австрии показал внутриутробные интервенции при летальных пороках сердца, которые спасают жизни младенцам (very good news!). Katia Bilardo, Chaoui и др. представили супер кейсы фетального ультразвука и коментарии Tessa Homfray с генетическими комментариями. Сегодня говорилось: об искусственном интеллекте, David Lloyd из Британии – «проект iFIND» о сочетании УЗИ, МРТ, компьютерных технологий и работе на одном аппарате для уменьшения наших с Вами «пропусков». Однако, как сказал Chaoui, мы еще не скоро станем безработными.   Елена Сусидко (г. Днепр) Пятый день конгресса FMF Выжили немногие… Для меня лучшая лекция за сегодняшний день – «Нейросонография». Множество интересных кейсов по нейросонографии от знаменитого на весь мир японского профессора Ritsuko Pooh. В Токио у нее большая клиника, в которой 10 аппаратов Voluson E10! Кейсы спикер представила с аутопсиями, микроэрреями и детальным разбором! Наталія Товстолиткіна (м. Київ) Доброго всім здоров’я! Тільки зараз можна проаналізувати деякі дані з конгресу FMF. Бо перевантаження інформацією, як і два дні карнавалу з прекрасними іспанськими мелодіями рівно до 4 годин ранку, не давали змоги зупинитися, щоб перевести дух і переварити почуте. Тому декілька заміток-вражень. Доповідь про синдром анемії–поліцитемії (TAPS). Наголос був на тому, що він не має специфічних ознак – тільки по комплексу (середня мозкова артерія – пікова систолічна швидкість – дискордантність) – можна запідозрити цей стан. Лікування – від вичікувальної тактики до лазерної терапії, внутрішньоутробньої трансфузії з частковою замінною трансфузією. Прогноз при лікуванні трохи кращий, ніж без лікування, тому «думка експертів» – мабуть, такий різнобій в лікуванні тільки тих хвороб, які лікуються погано або не лікуються взагалі. Мій особистий висновок: добра новина одна – ця патологія зустрічається рідко. Цікавою особисто для мене була доповідь про можливість лікування тяжкої гемолітичної хвороби внутрішньовенним імуноглобуліном із зашифрованою назвою – М281. У 2018 році було опубліковано дослідження: задіяно 12 центрів – у дослідженні брали участь 52 жінки, 24 із них отримували імуноглобулін і 28 – ні. Висновки були обнадійливими, показали достовірно кращі результати лікування при введенні М281 у вагітних із 13 тижнів вагітності (менше набряків плода, менше замінних переливань). На конгресі була доповідь про продовження досліджень цього препарату в тих же 12 центрах – 15 пацієнток та їхніх дітей. Із залу пролунало логічне запитання – а чи не блокуватиме цей іммуноглобулін інші материнські антитіла, а не тільки антирезусні? Відповідь була дуже цікавою, лише я не зрозуміла, чи вже так роблять, чи це для майбутнього – введення після пологів материнських імуноглобулінів G новонародженому внутрішньовенно. Мария Филоненко (EXTEMPORE Publishing) Насыщенные дни у нас тут, в Аликанте! Постараемся тезисно рассказать, кого слушали и что обсуждали на Конгрессе. С д. мед. н. Николаем Петровичем Веропотвеляном мы выделили некоторые запомнившиеся моменты. Были освещены разнообразные темы – от внутриутробной коррекции гастрошизиса до некрофилии уток. Фетоскопия в сравнении с открытой хирургией имеет больше преимуществ и довольно радужные перспективы при условии снижения риска подтекания околоплодных вод и преждевременных родов.
Этому были посвящены доклады Edoardo Mazza (Швейцария) по гидратации амниотической мембраны и устранению дефектов после фетоскопии, Elisenda Eixarch (Испания) и др. Denis Lapa (Pedreirа) поделилась своим успешным опытом внутренней коррекции гастрошизиса у плода (отработав технику на животных и на созданном группой симуляторе).
Отдельного внимания заслуживает доклад E. Eixarch о платформе, позволяющей планировать и проводить лазерную коагуляцию анастомозов при ФФТС на основе предварительно созданной трехмерной модели плаценты в матке с помощью МРТ. Заинтересовал аудиторию доклад Bernadette de Bakker (Нидерланды) о 3D современном атласе эмбриологии плода (до 10 недель беременности) на основе анализа более 15 тысяч образцов. Как всегда, много говорили о двойнях, сложностях их диагностики и лечении, прогнозе и исходах для обоих/одного плодов/плода. Новые данные по изучению экзома в природе возникновения дефектов плода представил Mark Kilby (Великобритания). И встряхнул аудиторию неоднозначный доклад о Шнобелевской премии за гомосексуальную некрофилию среди птиц от нидерландского спикера Kees Moeliker. О внутриутробной детерминации последующих болезней во взрослом возрасте с учётом осложнения течения беременности и эпигенетических эффектов говорила Kirsten Poor (Великобритания). Продолжаем получать знания!   Елена Сусидко (г. Днепр) Это была замечательная поездка! Пять дней пролетели на одном дыхание! Очень правильно выбрано место: Аликанте – небольшой курортный живописный городок. Очень насыщенная программа. Крутые вечеринки, на которых завязываются дружеские отношения между всеми участниками конгресса, а также решаются стратегически важные моменты... например, приглашение к нам в Украину на Профи-Лаб. Подведя итог (лично мое мнение!): Kypros Nicolaides – гениальный врач и крутой бизнесмен! Создал такую громадную машину, как FMF, и искусно ею управляет вот уже много лет! И видно, что ему это приносит огромное удовольствие – и он этим хочет поделиться со всем миром!  Но наши Профи-Лабы ничуть не хуже! А во многом гораздо круче! Чем, спросите вы? А вот приезжайте и узнаете!
Гемолітична хвороба новонародженого (або фетальний еритробластоз) займає друге місце серед причин мертво­народження і діагностується приблизно у 0,5% новонароджених. Захворювання виникає внаслідок плодово-материнської кровотечі, внаслідок потрапляння крові плода в материнське кров’яне русло протягом вагітності чи під час пологів. Резус-конфлікт – це гуморальна імунна відповідь резус-негативної матері на ерит­роцитарні антигени резус-позитивного плода, при якій утворюються антирезусні антитіла. Антитіла проходять через плаценту, зв’язуються з антигеном, присутнім на еритроцитах плода, і викликають їх гемоліз. Захворювання характеризується трьома типовими проявами – генералізований набряк, неонатальна жовтяниця та анемія. При важкому перебігу захворювання може призвести до внут­рішньоутробної загибелі плода. При відсутності своєчасної діагностики та лікування резус-сенсибілізації у вагітних, перинатальна смертність складає близько 17,5%, мертвонародження – до 14%. Частота резус-несумісності у популяції обумовлена поширеністю Rh-антигена: 15% у європейців (до 70% серед басків, що проживають на території Франції та Іспанії), до 5,5% серед афро­американців, в Японії, Китаї – до 0,5% (Avery’s Neonatology: Pathophysiology & Ma­na­gement of the Newborn. Mhairi G.MacDonald, Mary M. K. Seshia, Martha D. Mullett. Lippincott Williams & Wilkins, 2005). Перше нагадування про набряк новонародженого зустрічається у працях Гіпократа. У літературних джерелах за період ХVII–XIX сторіччя були описані кілька подібних випадків. Schridde у 1905 році зробив припущення, що екстрамедулярний гемопоез в печінці та селезінці, а також велика кількість молодих ерит­ро­­цитів в крові є реакцією на анемію та впровадив термін «еритробластоз». (Schriedde, H. Weitere Untersuchungen uber die Kornelungen der Plasmazellen/ H. Schriedde// Centralbl. Allg. Pathol. Anat. – 1905). У 1931 році вперше був доведений зв’язок між водянкою плода, жовтяницею та гемолітичною хворобою новонародженого. Darrow (Icterus gravis (erythrobla stosis neo­natorum, examination of etiologic considerations)/ R. R. Darrow// Arch. Pathol.– 1938) у 1938 році висунув теорію щодо імунного походження гемолізу еритроцитів. На його думку, еритроцити плода, проникаючи у судинне русло матері, сприяють утворенню антитіл на чужорідний гемоглобін, які трансплацентарно переходять у кров’яне русло плода та руйнують його еритроцити. Відкриття резус-антигена в 1940 році сприяло точному розумінню патофізіологічних механізмів еритробластозу плода. Трохи згодом вчені Великобританії та Америки встановили, що антирезус-імуноглобулін, введений резус-негативним жінкам у після­пологовому періоді, знижує вірогідність розвитку імунізації при наступних вагітностях (Finn, R. Clarke C. A., Donohoe W. T. A. et al. // Br. Med. J. 1961), а дослідники з Німеччини(Schneider, J. Die profyla xe der Thesis-sensibilisierung mit Immu noglobulin anti-D/ J . Schneider // Arztl. Forschung. –1967) довели, що при вже наявній сенсибілізації анти резус імуно­­глобулін неефективний. При введенні антигенів системи «резус» в організм людей з резус-негативною кров’ю виробляються антирезус-антитіла. Іноді сенсибілізація відбувається при першій вагітності, але в деяких випадках – лише при 4–5-й вагітностях. Встановлено, що при наступних вагітностях захворювання має тяжчий перебіг, ніж при сенсибілізації, виявленій при першій вагітності.  На сьогодні виявлено 236 антигенів еритроцитів, які містяться у 29 генетично незалежних системах, серед них 55 різновидів антигенів системи «резус», які виявляються за допомогою специфічних антисироваток. Гемолітична хвороба плоду або новонародженого також може бути викликана іншими антигенами групи резус (Rh-система крові складається з антигенів C, c, D, E, e та G-антигену), а також так званими «нерегулярними антигенами» не резус-групи, такими як антигени Kell, Duffy, Kidd, MNSs, Lutheran, Diego, Xg, P, Ee та Cc, та іншими. Тому частіше використовується термін «еритроцитарна» або «резус»-аллоімунізація. Не завжди титр материнських антитіл та анамнез захворювання при попередніх вагітностях прогнозують початок анемії плода. Несумісність типів крові за АВО не викликає фетального еритро­бластозу. Імунні антитіла відносяться до класу глобулінів M, G, A. За серологічними властивостями антитіла поділяють на «повні» (сольові аглютиніни) та «неповні». «Повні» антитіла виявляються на ранніх стадіях імунної відповіді та відносяться до фракції Ig M, вони мають велику молекулярну масу та не проникають через плацентарний бар’єр. Тому ці антитіла не відіграють особливої ролі у розвитку гемолітичної хвороби. «Неповні» антитіла відносяться до фракції Ig G, беруть участь в аглютинації, преципітації та імунному лізісі, легко проникають через плацентарний бар’єр та є основною причиною розвитку гемолітичної хвороби у плода. Рівень Ig G у плода та тяжкість гемолітичної хвороби пов’язані з концентрацією материнських антитіл. До 24 тижнів вагітності трансплацентарний перенос Ig G повільний, тому гемолітична хвороба плода до цих термінів зустрічається рідко. У пізні терміни рівень переносу антитіл збільшується, а під час пологів рівень Ig G плода стає більшим рівня Ig G матері і гемоліз стає максимальним. Під час нормальної вагітності ерит­роцити плода проникають через плацентарний бар’єр у 5% жінок в I триместрі, в 15% – протягом II тримест­ру, та до 30% – протягом III. Сприяє резус-сенсибілізації порушення цілісності ворсин хоріона (гестози, загроза переривання вагітності, екстра­генітальна патологія, інвазивні втручання). Фето-материнська крово­теча при амніоцентезі трапляється у 20%, при штучних пологах – у 15% випадків. Частота допологової первинної імунізації протягом першої резус-несумісної вагітності складає менше 1%. На першому пренатальному візиті всі жінки проходять діагностику типу крові та Rh-належності. Якщо жінка має резус-негативну кров, то визначається тип крові та зиготності батька (якщо батьківство є певним). Коли батько має резус-негативну кров, подальше тестування непотрібне. Якщо він є резус-позитивним, вимірюється рівень антирезусних антитіл у матері. Якщо титри є позитивними, але меншими, ніж критичне лабораторне значення (зазвичай від 1:8 до 1:32), повторні вимірювання проводяться кожні 2–4 тижні після 20-го тижня гестації. Якщо значення титрів антитіл перевищує критичне, визначається кровоплин середньої мозкової артерії плоду (CМA) з інтервалом від 1 до 2-х тижнів (залежно від вихідних даних та історії пацієнта) з метою прогнозування тяжкості анемії плода. Найбільш розповсюджений спосіб виявлення антирезусних антитіл – пряма та непряма проба Кумбса із застосуванням антиглобулінової сироватки. Пряма проба застосовується для визначення антитіл, вже фіксованих антигенами на поверхні еритроцитів. Непряма проба Кумбса широко застосовується для виявлення антитіл у сироватці крові: у вагітних, при проведенні проб на сумісність крові, при посттрансфузійних ускладненнях. Тест Kleinchauer-Betke розроб­лений у 1957 р. для визначення фетального гемоглобіну в кров’яному руслі матері, він підтверджував факт плодово-материнської кровотечі, яка і призводить до початку захворювання. Тест базується на розбіжностях у розчинності фетального гемоглобіну та зрілого гемоглобіну в кислому середовищі. Більш точним, швидким і сучасним є метод проточної цитометрії (QuikQuant), для якого використовують моноклональні антитіла до фетального гемоглобіну та реагент (пропія йодид). Протягом останніх 10 років впроваджується неінвазивне визначення резус-фактору плода (на сьогодні доступне генотипування D, C, с, E, е та K антигенів) з виділеної вільної фетальної фракції ДНК з плазми крові вагітних жінок. Визначення гену RHD в материнській крові проводиться у Північній Америці, неінвазивне тестування інших генів (наприклад, RHCE, KEL) доступне в Європі. Це дозволяє на ранніх стадіях вагітності визначити плоди групи ризику та уникнути непотрібної імунізації. Дослідження показали, що приблизно 99% жінок мають плодово-материнську кровотечу до 4 мл при пологах. Антенатальна плодово-материнська кровотеча є патологічним станом з широким спектром клінічних змін. Призводячи вторинно до виникнення анемії, плодово-материнська кровотеча може мати руйнівні наслідки для плода. Найбільш вірогідний час отримання первинного стимула – після­пологовий період. У пологах найбільш часто відбувається трансплацентарна трансфузія, особливо при оперативних втручаннях. Клінічні обставини, що частіше пов’я­зані з великою плодово-мате­ринською кровотечею: травматичні пологи, включаючи кесарів розтин; ручне виділення плаценти; мертвонародження; травма живота протягом ІІІ триместру; багатоплодова вагітність; невияснений набряк плода. Посилений гемоліз еритроцитів призводить до підвищення рівня непрямого білірубіну в крові та жовтяниці. Непрямий білірубін токсичний та не виводиться нирками, порушує тканевий метаболізм, включаючи тканеві ферменти та процеси фосфорилювання. В результаті, у печінці порушується синтез білків, що призводить до гіпопротеїнемії та підвищення проникливості судин, зниження онкотичного тиску в плазмі крові. Виникає серцева недостатність, застій у великому колі кровообігу, що призводять до випоту рідини в тканини та порожнини – розвивається анасарка (підшкірний набряк, гідроторакс, гідроперикард, асцит). При гіпербілірубінемії вражаються підкоркові та стовбурові ядра головного мозку, в результаті чого розвивається ядерна жовтяниця – білірубінова енцефалопатія. Ризик такого ускладнення у доношених дітей з гемолітичною хворобою виникає при концентрації непрямого білірубіну близько 340 мкмоль/л. Факторами ризику розвитку білірубінової енцефалопатії є недоношеність та низька маса тіла при народженні, гіпоксія, ацидоз, інфекція, гіпотермія, гіпоглікемія, тяжка анемія, внутрішньо­черепні крововиливи. У недоношених дітей таким небезпечним рівнем є 256–270 мкмоль/л. При руйнуванні еритроцитів, поряд з гемоглобіном, який є джерелом білірубіну, вивільнюється велика кількість біологічно активних речовин, в тому числі ферментів тромбогенезу та фібринолізу. Під впливом тромбо­­пластичних елементів розвивається ДВЗ-синдром, з’являються крововиливи, порушується трофіка тканин плаценти, печінки, мозку плода. Найбільші труднощі викликає антенатальна діагностика гемолітичної хвороби плода. Вона передбачає як встановлення факту сенсибілізації еритроцитарними антигенами, так і ступінь ураження плода антитілами матері. За даними літератури, між ступенем ізоімунізації матері та тяжкістю захворювання плода у багатьох випадках встановлюється пряма залежність: при меншому титрі (від 1:2 до 1:16) частіше діти народжуються неушкод­женими чи з легкою формою захворювання. Показання до дострокового розрод­ження при Rh-конфлікті (згідно чинного наказу МОЗ України №676 від 31.12.2004): Титр антитіл дорівнює чи перевищує 1:64 (критичний рівень); Наростання титру при повторному аналізі у 4 рази; Оптична щільність навколоплідних вод 0,35–70 і вище; концентрація білірубіну в амніотичній рідині 4,7–9,5 мг/л; УЗ-ознаки гемолітичної хвороби у плода; Мертвонародження та народження дітей із гемолітичною хворобою в анамнезі. Тактика ведення вагітності та пологів при резус-ізоімунізації (алгоритм з наказу МОЗ України №676) (див. рис. 1). Вибір тактики ведення вагітних з ізо­імунізацією по Rh-фактору представлений у алгоритмі (наказ МОЗ України №676) (див. рис. 2). Метою управління материнською резус-аллоімунізацією є виявлення анемічних плодів внутрішньоутробно та лікування їх шляхом внутрішньоматкового замінного переливання або припинення вагітності (шляхом природніх пологів або кесаревого розтину).  Розвиток ультразвуку в 70-ті роки дозволив детально досліджувати плід, а також виконувати інвазивні внутрішньо­­маткові втручання. Ще у 1961 році Liley розробив прогностичну шкалу для оцінки ступеню тяжкості гемолітичної хвороби плода та ризику внутрішньоутробної анемії, засновану на показниках оптичної щільності білірубіну в навколоплідних водах (вище 450 нм). (Liley A. W. Liquor amnii analysis in the management of the pregnancy complicated by Rhesus sensitization. American J.Obstet. Gynecol. 1961; Liley A.W. The use of amniocentesis and fetal transfusion in erytroblastosis fetalis. Pediatrics. 1965.) Амніоцентез дозволяє визначити ступінь тяжкості анемії за рівнем білірубіну, присутнього в амніотичній рідині внаслідок гемолізу еритроцитів плода. Але цей метод не надає жодних відомостей про кровотворну реакцію плода, і для контро­лю за перебігом вагітності зазвичай потрібні послідовні процедури. Недоліками є недостатня точність до 27 тижнів вагітності та складнощі прогнозування тяжкості анемії. Кордоцентез є єдиним надійним методом прямого визначення концентрації гемоглобіну. Дослідження крові плода, отриманої шляхом кордоцентезу, дозволяє встановити діагноз гемолітичної хвороби та оцінити ступінь тяжкості захворювання та показання щодо проведення внутрішньоутробної гемотрансфузії. Проте це інвазивне втручання пов’язане з такими ускладненнями, як інфекція, кровотеча з пунктованої ділянки пуповини, транзиторна брадикардія, фето-материнська кровотеча, яка може погіршити аллоіммунізацію плода та призвести до його загибелі. Впровадження неінвазивного тесту на фетальну анемію було метою багатьох дослідників останніх років. Плід адаптується до гемодинамічних змін, і ці компенсаторні зміни можна оцінити за допомогою допплерівського ультразвуку. G. Mari та його команда з Baptist Memorial Hospital-Memphis, США, у 2000 році дослідили, що шляхом вимірювання пікової систолічної швидкості середньої мозкової артерії плоду (MCA PSV) можливо неінвазивним шляхом прогнозувати розвиток фетальної анемії у плодів групи ризику за резус-конфліктом (Mari G. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N. Engl. J. Med. 2000) (рис. 3).  MCA PSV плода добре корелює з концентрацією гемоглобіну та гемато­­критом. Цей метод грунтується на тому, що анемічні плоди мають підвищену швидкість кровотоку (гіпердинамічний кровообіг). Переваги вивчення середньо-мозкової артерії, а не інших судин, полягають у тому, що він дозволяє вимірювати швидкість без корекції кута, оскільки в осьової площині кут інсонації MCA близький до 0°, що покращує відтворюваність. Метод вимірювання пікової систолічної швидкості в середньо-мозковій артерії (PSV MCA) при діагностиці анемії плода різного ступеня тяжкості має практично 100% чутливість та специфічність. Розрахувати ступінь тяжкості анемії за показниками PSV MCA, а також об’єм гемотрансфузії (в мл), згідно терміну гестації та показників гематокриту плода з гемолітичною хворобою та донора, можна за допомогою online-калькулятора за посиланням https://medicinafetalbarcelona.org/calc/. З 1982 року стандартом корекції анемії плода є внутрішньоутробна внут­рішньосудинна (у вену пуповини) гемотрансфузія під ультразвуковим контролем. На сьогодні і в Україні є медичні центри, що успішно проводять дану маніпуляцію. Інтрасудинна трансфузія – це ефективний метод лікування анемії плода. Її мета – підтримати плід до гестаційного віку, коли розродження може бути безпечним. Під час виконання кордоцентезу в вену пуповини водять еритро­цитарну масу, збіднену лейкоцитами і тромбоцитами Rh-негативної 0 (І) групи крові. Набрякова форма супроводжується вираженою гіпоальбумінемією, яка коригується веденням розчину альбуміна разом з еритроконцентратом. В результаті успішної терапії відновлюється онкотичний тиск і вільна рідина з серозних порожнин переходить у кровоносне русло. Об’єм еритроконцентрату та кратність виконання трансфузій залежить від терміну гестації, тяжкості захворювання, рівня гематокрита плода і донора, передбачуваної маси і об’єму циркулюючої крові. В цілому менеджмент інтраваскулярних трансфузій дає хороші результати. Рівні плодових втрат вищі при тяжкому перебігу захворювання, особливо при гемолітичній хворобі, що виникає рано (до 20 тижнів), у зв’язку з технічними складнощами доступу до пуповини дрібного розміру. У 2007 році госпіталь принцеси Анни, Саусамптон, Великобританія, опублікував свій перший досвід інтраперитонеальної трансфузії. Пацієнти, що були відібрані для даного дослідження, мали попередній обтяжений анамнез та підвищений рівень анти резус-антитіл на час взяття у групу. Рішення щодо трансфузії приймалось на основі даних PSV MCA, як індикатора анемії плода. Найменший термін гестації – 15 тижнів, у плодів зі складностями доступу до судин пуповини процедура проводилась регулярно до тих пір, поки з ростом плода не поліпшились умови доступу до пуповини. Час розродження пролікованих плодів групи — 32–37 тижнів, кількість проведених втручань: від 2 до 4. Попередні дослідження вказують на частоту перинатальних втрат біля 24% після інтраваскулярних втручань в терміні менше 20 тижнів. Інтраперитоніальні трансфузії є безпечними та досить ефективними у випадку розвитку анемії в малому терміні гестації (N. Crawford, R. Parasuraman, S. Boxall, D. T. Howe. Outcomes of severe Rhesus isoimmunisation requiring treatment at £20 weeks gestation managed with early intraperitoneal transfusions. ISUOG, Rome 2016). Методом профілактики розвитку гемолітичної хвороби є введення антирезусного імуноглобуліну під час вагітності або після пологів. Анти-D-імунноглобулін – це продукт крові, що містить високий титр антитіл до резус-антигенів еритроцитів. Він отриманий з плазми людини та ефективний у профілактиці активної резус-аллоіммунізації. Можливий шлях введення препарату – внутрішньо­венний або внутрішньом’язовий, тривалість дії обох шляхів однакова. Після внутрішньовенного введення початкові рівні анти-D-антитіл у сироватці крові вище протягом першого тижня, але потім мають аналогічний внутрішньом’язовому введенню рівень (до 3 місяців). Високий рівень циркулюючих анти-D антитіл може бути корисним, коли відомий термін плодово-материнської кровотечі (наприклад, післяпологовий період, кровотеча в III триместрі – тоді доцільне введення препарату внутрішньовенно), але для антенатальної профілактики достатньо внутрішньом’язової ін’єкції. Після введення анти-D-імуно­глобуліну у жінок стає позитивним скринінг на антирезусні антитіла. Ця реакція зазвичай буде у низькому титрі чи слабореактивна. Зазвичай, проведення тестування після імунізації не рекомендоване. Aнти-D імуноглобулін проникає через плаценту і зв’язується з еритро­цитами плоду, не викликаючи гемолізу, анемії або жовтяниці. У дослідженні 20% Rh-позитивних дітей, народжених матерями, які отримали передпологову дозу анти-D імуноглобуліну, демонстрували позитивний «прямий» антиглобуліновий тест, проте їх рівень гемоглобіну та білірубіну не відрізнявся від резус-негативних дітей. Препарати анти-D-імуноглобулінів ніколи не були пов’язані з трансмісивними інфекція­ми, такими як ВІЛ або гепатити В та С. Всі донори суворо перевіряються. Післяпологова іммунопрофілактика з використанням анти-D-імуноглобуліну діє у Великобританії з 1969 ро­ку.  Програма відзначилась вражаю­чим успіхом: за даними RCOG, смертність, пов’язана з Rh-алло­іммунізацією, знизилася з 46/100 000 народжень в 1969 році до 1,6/100 000 у 1990 році. Керівні принципи щодо імунопрофілактики RhD впроваджені Британським королівським коледжем акушерів та гінекологів (RCOG) з 1976 року і були переглянуті кілька разів. Останні чинні гайдлайни розроблені спільною робочою групою Британського товариства з гемотрансфузії (BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transfusion medicine, 2013) та RCOG (The Use of Anti-D Immunoglobulin for Rhesus D Prophylaxis.RCOG, Green-top Guideline No. 22, March 2011; The Management of Women with Red-Сell Antibodies During Pregnancy. RCOG, Green-top Guideline No. 65, May 2014). Рекомендації SOGC (Канадського товариства акушерів-гінекологів) перегукуються з настановами британських колег (Prevention of Rh allo­immunisation. SOGC Clinical Practice Guidelines No. 133, September 2003). Анти-D Ig у дозі 300 мкг слід вводити внутрішньомязово чи внут­рішньовенно протягом 72 годин після пологів несенсибілізованій резус-негативній жінці при пологах резус-позитивним плодом. Додаткова доза анти-D Ig може бути призначена при плодово-материнській кровотечі більше 15 мл плодових еритроцитів (приблизно 30 мл цільної крові). Якщо анти-D Ig не вводили протягом 72 годин після пологів або іншої потенційно сенсибілізуючої події, його слід призначити одразу після встановлення такої потреби, протягом 28 днів після пологів чи події. Проведення рутинного тесту післяпологових плодово-материнських кровотеч (тест Kleinchauer-Betke) всім резус-негативним матерям не є виправданим. Всі резус-негативні вагітні, при невизначеному типі крові плода чи визначеній резус-позитивній його належності мають отримати профілактику 300 мг анти-D Ig в 28 тижнів вагітності (альтернативно, дві дози по 100–120 мг можуть вводитись двічі: в 28 та 34 тижні гестації). Всім вагітним жінки (D-негативним або D-позитивним) необхідно провести тест на непрямий антиглобулін («непряма» проба Кумбса) під час першого пренатального візиту, та повторно в 28 тижнів.         Можна запропонувати всім резус-негативним вагітним жінкам Rh-тестування батька дитини для ліквідації непотрібного введення препарату крові (у випадку, якщо факт батьківства точно відомий). Вагітним жінкам, що мають слабку експресію D-антигену (так званий «Du-позитивний» або «слабкий D» тип крові) не проводять профілактичне введення анти D-імуноглобуліну. Не потрібно повторно вводити передпологову дозу Rh-іммуноглобуліну в 40 тижнів вагітності, за умови, що попередня імунізація проведена не раніше 28 тижня вагітності.         Після введення однієї дози анти-Д-імуноглобіліну, антитіла циркулюють у крові матері протягом 3-х місяців. Після викидня, загрози переривання вагітності або індукованого аборту протягом перших 12 тижнів вагітності десенсибілізованим резус-негативним жінкам слід вводити мінімальну дозу анти-D імуноглобуліну (120 мкг).         Після 12 тижнів вагітності їм слід ввести стандартні 300 мкг. При перериванні вагітності (аборті) необхідно визначити тип крові та наявність антирезус-антитіл у жінки, але якщо ці результати встигли отримати протягом вагітності, скринінг на антитіла не потрібно повторювати. Анти-D імуноглобулін слід також призначити несенсибілізованим резус-негативним жінкам при позаматковій вагітності. Мінімум 120 мкг має бути призначено до 12 тижнів вагітності та 300 мкг – після 12 тижнів. При пухирцевому занеску також необхідно призначати анти-D Ig несенсибілізованим резус-негативним жінкам через можливість часткового міхурцевого занеску. Якщо напевно встановлений факт повного міхурцевого занеску – можна утриматись від призначення анти-D імунопрофілактики. Проведення інвазивних втручань не протипоказане резус-нега­тивним жінкам, але після втручань є обов’язковою профілактика резус-конфлікту.         При амніоцентезі анти-D імуноглобулін слід вводити в дозі 300 мкг (несенсибілізованим D-негативним жінкам). При біопсії хоріону, проведеній до 12 тиж., анти-D імуноглобулін слід призначити в дозі 120 мкг та в дозі 300 мкг – при проведенні біопсії плаценти після 12 тижнів вагітності. Після кордоцентезу слід вводити 300 мкг анти-D Ig. Кількісний тест плодово-материнської кровотечі (тест Klein­­cha­uer-Betke) проводиться при подіях, потенційно пов’язаних з травмуванням та порушенням плодово-маткового бар’єру (наприклад, відшарування плаценти, тупа травма живота, кордоцентез, плацента previa з кровотечею). Існує великий ризик розвитку плодово-материнської кровотечі більше 30 мл у зв’язку з такими подіями, особливо при травмі живота. Анти-D 120 мкг або 300 мкг рекомендовано ввести паралельно під час проведення тесту, ще до отримання його результату. Якщо визначений об’єм кровотечі перевищує той, що покривається вже введеною дозою імунглобуліну (відповідно, 6 чи 15 мл еритроцитів плода), додатково слід ввести по 10 мкг анти-D Ig на кожні 0,5 мл еритроцитів. Ризик масивної плодово-материнської кровотечі найвищий при травмі живота. Перед веденням препарату має бути отримана інформована згода вагітної. Згідно рекомендацій Національного інституту здоров’я та клінічного удосконалення Великобританії (NICE 2002, 2008) після АВО та Rh-типування зразка пуповиної крові дитини після пологів, підтвердженого як позитивний, всім попередньо несенсибілізованим резус-негативним жінкам вводиться 500 МО (300 мкг) антиD-імуноглобуліну протягом 72 год. після пологів. Материнські зразки крові направляються на тестування об’єму плодово-материнської кровотечі і додаткова доза імуноглобуліну призначається в залежності від результатів тестування. Коли при масивній кровотечі під час кесарського розтину має місце ауто­гемотрансфузія фільтрованих елементів крові (intara-operative cell salvage), резус-негативним, первинно несенсибілізованим жінкам (якщо в пуповинній крові новонародженого визначений резус-позитивний тип крові) водиться щонайменше 1500 МО (900 мкг) антиD імуноглобуліну. Зразок материнської крові направляється на тестування, і в разі підтвердження об’єму більше ніж 30–45 мл плодово-материнської кровотечі при реінфузії, коригується доза імуноглобуліну. При внутрішньоутробній загибелі плода, коли немає можливості встановити резус-фактор плода, профілактична доза імуноглобуліну вводиться несенсибілізованим резус-негативним жінкам протягом 72 годин від часу загибелі, не очікуючи пологів.   Ключові моменти Найбільша кількість еритроцитів плода переміщається в кров’яне русло матері (що призводить до найбільшого ризику материнської сенсибілізації) під час пологів (особливо, травматичних) або після переривання вагітності. Необхідно проводити скринінг усім вагітним жінкам для визначення групи крові, типу Rh-належності, анти-Rh0 (D) та інших антитіл, які можуть спричинити гемолітичну хворобу. Якщо жінка знаходяться під загрозою ризику виникнення фетального еритробластозу, необхідно моніторити рівні антитіл і періодично проводити вимірювання швидкості кровоплину середньо-мозкової артерії плода. Лікування гемолітичної хвороби плода – внутрішньоутробна гемотрансфузія, а при важкій анемії – передчасне розродження у терміні від 32 до 35 тижнів гестації, залежно від клінічної ситуації. Усі жінки, що мають ризик сенсибілізації, потребують введення Анти (D) імуноглобуліну у 28 тижнів гестації та протягом 72 годин після пологів. Додаткове введення антирезусного імуноглобуліну показане при виникненні ускладень перебігу вагітності та проведенні інвазивних втручань.
Стаття написана за мотивами доповіді, яку пані Світлана Муравська подала на щорічну Жіночу різдвяну премію-2018 від пані професорки Ірини Судоми. Істміко-цервікальна недостатність – не пов’язане зі скоротливою діяльністю матки мимовільне згладжування та розкриття шийки, що призводить до повторного переривання вагітності, частіше у ІІ триместрі (з наказу МОЗ України №624).   Розширення шийки матки більше ніж на 1 см у ІІ триместрі (від 16 до 28 тижнів) пов’язане з поганим прогнозом, а саме зі збільшеним на 90% ризиком спонтанних передчасних пологів, незалежно від довжини шийки матки, акушерського анамнезу та інших факторів ризику передчасних пологів (Аlthuisius, 2003; Daskalakis, 2006); є причиною 10–25% втрат вагітностей у ІІ триместрі.
Народження дитини – завжди серйозне випробування для організму та психіки матері. Американське товариство акушерів-гінекологів пропонує спеціалістам не обмежуватись спостереженням за станом жінки до звичних трьох триместрів – особливу увагу потрібно приділяти і «четвертому триместру».     Тижні, що слідують за народженням дитини, такі ж важливі, як і допологовий період. Цей час так само критичний для подальшого визначення здоров’я та самопочуття матері та немовляти. Раніше Американське товарист­во акушерів-гінекологів (ACOG, Ameri­can College of Obstetricians and Gyne­cologists) радило проводити після­пологовий огляд впродовж перших шести тижнів після народження. Тобто це мав бути одноразовий візит спеціаліста. Відтепер  всебічна допомога при вагітностях має продовжуватись до «четвертого триместру» вагітності, що включатиме тривале спілкування нових матерів зі своїми лікарями впродовж перших трьох місяців після пологів. У новій редакції Думки Комітету (Committee Opinion) ACOG, присвяченій оптимальному післяпологовому спостереженню, наголошується, що покращення догляду за фізичним та психічним здоров’ям після пологів може зменшити материнську захворюваність та смертність. «На додаток до часу втіх та хвилювання, цей “четвертий триместр” може привнести у життя жінок негаразди, пов’язані з браком сну, втомою, болями, складнощами грудного годування, стресом, виникненням чи загостренням розладів психічного здоров’я, браком статевого бажання та нетриманням сечі», – пише викладач материнсько-плодової медицини Університету Північної Кароліни у Chapel Hill, доктор медицини Alison Stuebe зі своїми колеґами в Думці Комітету, що була оприлюднена online 23 квітня 2018 р. у часописі Obstetrics & Gynecology. «Нові мами потребують постійного спостереження. Ми хочемо замінити одноразовий огляд раз на шість тижнів періодом сталої, цілісної підтримки молодих родин», – додає Stuebe в документі ACOG. – «Наша мета – надати кожній молодій родині план всебічного догляду та команду для підтримки материнських потреб, яка б вирішувала її численні перехресні запити, що виникають після пологів». Фактично настанова вказує, що оaптимальний післяпологовий догляд розпочинається перед пологами. «Впродовж вагітності мають плануватися завчасні заходи, включно зі створенням плану післяпологового спостереження, що допомагатимуть переходу до батьківства й добробуту жінки», – наголошують автори. Нова настанова цілеспрямовано створена для виправлення непослідовного, фрагментарного характеру післяпологового спостереження у Сполучених Штатах. Нині близько 40% породіль не мають післяпологових відвідувань, і частота цих відвідувань є нижчою серед населення з обмеженими ресурсами, що сприяє нерівномірності наслідків для здоров’я, зазначають в ACOG. «Більшість жінок у Сполучених Штатах повинні самостійно давати собі раду в післяпологовому періоді до традиційного відвідування їх фахівцями (4–6 тижнів після пологів)», – пишуть автори. «Такий брак уваги до здоров’я породіль викликає особ­ливе занепокоєння, коли понад половина смертей, пов’язаних із вагітністю, настає після народження малюка. З погляду нагальної потреби зменшити материнську захворюваність та смертність ця Думка Комітету була переглянута, аби підкреслити важливість «четвертого триместру» та запропонувати нову парадигму після­пологового догляду». Наразі первинна зустріч жінки зі своїм медиком має відбутися впродовж перших трьох тижнів після народження дитини для ранньої оцінки стану матері. Ця зустріч допомагає фахівцю оцінити ризик післяпологової депресії. Важливість візиту саме у тритижневий термін ще й у тому, щоб допомогти жінці впоратися зі складнощами грудного вигодовування. Неправильне прикладання дитини, мала кількість молока, больові відчуття при годуванні можуть змусити жінку відмовитися від грудного вигодовування вже у перші шість тижнів життя дитини. Тому важливо, щоб спеціаліст вчасно зміг проконсультувати жінку та допомогти вирішити проблеми. Додатково до цього тритижневого огляду потрібна стала підтримка за потреби та відвідування молодих матерів впродовж 12 тижнів після народження дитини, вказують Stuebe та співавтори. Наступні за пологами тижні є критичним періодом для молодих мам, тому впродовж візиту слід ретельно оцінити: фізичне відновлення після пологів; настрій та емоційний стан; догляд за малюком та годування; сон і рівень втоми; сексуальність, застосування контра­цепції та інтервал народжуваности; ведення хронічних хвороб; охорону здоров’я. Жінкам із хронічними захворюваннями, після ускладнених вагітностей чи з несприятливими наслідками народження пропонуються специфічні вказівки. Наприклад, дослідники кажуть, що жінкам, вагітності яких ускладнилися передчасними пологами, гестаційним діабетом або гіпертензивними розладами, слід роз’яснити зв’язок таких станів із підвищеним ризиком розвитку кардіометаболічних хвороб. Жінкам із гіпертензивними розладами вагітності ACOG радить у термін від 7 до 10 днів після пологів оцінити артеріальний тиск, а жінкам із тяжкою гіпертензією – зробити це впродовж 72 годин після пологів, оскільки понад половина післяпологових інсультів відбувається впродовж 10 днів після виписки. Ранній догляд також може бути корисним для жінок із високим ризиком таких ускладнень, як післяпологова депресія, запалення ран промежини або після цісарського розтину, проблем лактації або хронічних станів, наприклад, судомних розладів. Жінкам, що зіткнулися з невиношуванням, мертвонародженням чи смертю дитини у неонатальному періоді, слід порадити способи та місця емоціональної підтримки, а також додаткові дослідження та консультації щодо майбутніх ризиків та вагітностей. Подібної консультативної допомоги з боку власних акушерів-гінекологів або сімейних лікарів потребують жінки з хронічними проблемами на кшталт ожиріння, діабету, ниркових захворювань. ACOG схвалює оплачувану відпустку для батьків із повною оплатою допомоги та 100% оплатою праці як мінімум за 6 тижнів. «Акушери-гінекологи та інші акушерські медичні працівники мають відігравати провідну роль у стратегії забезпечення всіх жінок можливістю відновитись після пологів та виховувати своїх немовлят». Першоджерело: Optimizing postpartum care. ACOG Committee Opinion No. 736. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2018;131:e140–50: https://goo.gl/5pxEcR
16–19.09.17, Відень, Австрія Що є Меккою для акушера-гінеколога, який виконує УЗД? Це не конкретне місто, це різні міста у світі, щороку інша столиця, де проходить з’їзд ISUOG. І туди може потрапити кожен, хто бажає, і не тільки лікар УЗД. Немає табличок «Заборонено для лікарів іншої спеціальності», як у Мецці. Звичайно, це жарт. А ось організація ISUOG – це дуже серйозна справа. Міжнародне товариство ультразвуку в акушерстві та гінекології (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, ISUOG) – це наукова організація, що розповсюджує актуальні стандарти клінічної практики, підтримує освітні та дослідницькі заходи, пов’язані з діагностичною візуалізацією у сфері охорони здоров’я жінок. Щороку наприкінці вересня ISUOG проводить всесвітній конгрес (World Congress) в одній зі столиць світу. Цього року – у неперевершеному Відні. Біля 3000 учасників з 66 країн світу; 1 день предкурсів, 4 робочі дні, 5 паралельних научних сесій та 2–3 сателітні симпозіуми щоденно. Графік, як і зазвичай, дуже насичений. Бути одночасно у різних залах просто нереально. П’ять насичених днів лекцій, зустрічей з професорами та колегами з усього світу, п’ять днів нових знань та повторення вже добре знайомих догм у пренатальній діагностиці. П’ять днів вдосконалення навичок та отримання нових. Розгорнений анатомічний скринінг плода, діагностика великих та малих патологій плоду в першому триместрі, внутрішньоутробна хірургія та постнатальні наслідки, використання технологій 3D-візуалізації у гінекології, нові тенденції у діагностиці ендометріозу. Великою темою конгресу було МР-дослідження плода – коли, навіщо та як його проводити. Багато було цікавого… Мобільний додаток допомагав зорієнтуватись серед безлічі тем та зробити свій особистий графік. Тому я буду йти за цим графіком. Моя «зона цікавості» у цьому році – це МРТ плоду. Багато суперечок з цього приводу. І якщо в Україні думають над питанням, робити чи не робити, а якщо так – то де зробити, то у світі розмірковують про переваги та недоліки 1,5Т и 3Т МРТ, а також, що краще та крутіше – «курка чи яйце», тобто УЗД чи МРТ. Це порівняння – УЗД чи МРТ – «червоною ниткою» пройшло крізь всі доповіді, що стосувались МРТ-секцій. І як і очікувалось, все знову відносно. Але те, що МРТ плоду та навколоплодових структур стає все більш популярним та додає цінності в діагностиці і навіть у психологічному прийнятті проблеми родиною – то є факт. Постмортальне МРТ – як альтернатива аутопсії, МРТ при тератомах плоду, нормальна МР-анатомія, ЦНС плоду та як виглядає патологія, особливості структур великих комісур та «диявол у дрібницях» у вигляді МР-характеристик звивин та перивентрикулярних гетеротопій, а також МРТ всього, що стосується плоду, – все було розглянуто. Вразила доповідь Даніели Прайер «МРТ плоду – то не тільки голова!». Пані Даніела радить дивитись на МРТ все, що виявлено аномальним на УЗД.  Тільки так можна навчатися – це її глибоке переконання та висновки дослідження MERIDIAN. Дуже показова доповідь МРТ тератом та новоутворень плоду від Sherelle Laifer-Narin з Columbia University Medical Center: без МРТ плоду дуже важко у таких ситуаціях прогнозувати та розробляти хірургічну тактику. Трактографія мозку плоду, визначення детальних ризиків та прогнозів глибини ураження – це ті, на наш погляд, «космічні» технології, які вже поруч, вже існують та використовуються. Міждисциплінарність – то велике досягнення цивілізованої медицини, коли на стиках спеціальності народжується нове, детальне і досконаліше. Кумедно, дотепно та переконливо Gustavo Malinger – визнаний експерт пренатальної нейросонографії з Ізраїлю – розповів, коли він використовує МРТ у своїй практиці. Gustavo  переконаний, що між скринінговим УЗД головного мозку плоду та МРТ потрібна експертна нейросонографія, на якій вже буде вирішено, чи потрібне МР-дослідження, чи ні. Сподобались висновки доповіді A. Toi з Канади. «МРТ бачить ті ділянки, що недоступні для УЗД, та навпаки. Атипові знахідки на УЗД необхідно перевіряти на МРТ.  Використання МРТ вчить краще розуміти УЗД плоду та навпаки» – зазначає пан Тоі. Єдине, що стримує наших спеціалістів – вартість МРТ дослідження, адже в Канаді, як і УЗД, воно безкоштовне.  Але все ж таки є привід для  того, щоб задуматись та використовувати у практиці нові можливості, особливо, коли апарат МРТ «за стінкою» твого кабінету. Ехокардіографія плодів була однією з найзахопливіших сесій. Prof. Roberto Romero, неперевершений у своїй любові до серця плода, продемонстрував нові 5Д моделі дослідження серця на сателітному симпозиумі. Prof. Rаbin Chaoui докладно та з використанням нових можливостей ультразвуку доповів про аномалії сітуса та ізомеризми, так звані гетеротаксії. Для лікарів акушерів-гінекологів, що займаються пренатальною ультразвуковою діагностикою та скринінговою ехокардіографією плоду, завжди є «страшним сном» пропущена вада серця. А коли бачиш «все не так» – шукай гетеротаксію. Гетеротаксія – складний синдром, що поєднує різні аномалії розвитку органів черевної та грудної порожнин, в тому числі й незвичне розташування органів у цих порожнинах. Багато сесій було присвячено IUGR плоду. На одній з них, яку модерував професор  Gerard Visser, розлянули особливості ведення ЗВУР у плода після даних TRUFFLE trial. Привід змінити національний протокол в Україні є вже давно, але… То хоча б на локальному рівні слід рости та розвиватись. Ведення раннього сЗРП – це  абревіатури, які знайомі «тільки посвяченим». Перший етап: МА + РІ в АП + СМА + ЦПВ – оцінка та спостереження. Тобто при малому для гестаційного віку плоді або при затримці росту плоду проводиться оцінка кровоплину в маткових артеріях (пульсовий індекс), артеріях пуповини, середній мозковій артерії, та другий етап (прийняття рішення): АП (реверс) + перешийок аорти (ПІ/реверс) + венозна протока (ПІ/реверс) + КТГ (STV) нижче 3-х та/або БПП (4 бали та нижче). Все, що варто знати про ранню затримку росту плода від Francesc Figueras, див. на рис. 1. До рідних тенет також докотилися відголоски суперечок між «фізиками та ліриками», а саме між прихильниками та супротивниками скринінгу прееклампсії. Котраверсійна сесія мала назву «Ранній скринінг прееклампсії – пуста трата грошей в епоху сфінгоманометрів». Аргументи проти скринінгу – оцінка факторів ризику дешевша, хоч і менш ефективна, визначення біомаркерів – то задорого, кращим варіантом може бути універсальне призначення аспірину ВСІМ, бо він дешевий та безпечний, але недостатньо досліджень довготривалого прийому аспірину при вагітності, щоб казати про повну відсутність ризиків... Якось непереконливо... Вирішувати клініцистам. Результати ASPRE trial, як на мене, більш переконливі. Метою даного дослідження було вивчення того, чи профілактичне застосування низьких доз аспірину з першого триместру вагітності у жінок із підвищеним ризиком розвитку ранньої прееклампсії може зменшити захворюваність. У дослідженні ASPRE жінки з одноплодовою вагітністю мали скринінг за допомогою алгоритму, який поєднує в собі фактори ризику матері, середній артеріальний тиск (MAP), показник пульсативності маткових артерій (PI) і материнський сироватковий плацентарний фактор росту (PLGF) та пов'язаний з вагітністю плазмовий білок A (PAPP-A) при вагітності 11–13 тижнів. Скринінг проводився у 26 941 вагітних. Ті жінки, у яких оцінка  ризику ранньої  ПЕ  була вищою, ніж 1 на 100, були запрошені взяти участь у подвійному сліпому дослідженні аспірину (150 мг/добу) порівняно з плацебо від 11 до 14 до 36 тижнів вагітності. Рання ПЕ, яка була вперше виявлена, спостерігалась у 1,6% (13/798) учасників групи аспірину порівняно з 4,3% (35/822) у групі плацебо. Частота ПЕ до 34 тижнів зменшилася на 82%. Не було виявлено значних міжгрупових відмінностей у випадках несприятливих наслідків у новонароджених або інших побічних ефектів. Ще з цікавинок  були доповіді та обговорення в HUBах щодо нормальної анатомії у різних триместрах та правильної оцінки тієї анатомії. Це те, що прописують у гайдах, це те, чому намагаються навчати на всіх локальних профі-лабах, майстер-класах, або конгресах. І все ж таки – перехід до детальної анатомічної оцінки структур плоду можливий тільки тоді, коли можна чітко сказати – так, я вимірюю та оцінюю правильно у 1-му триместрі базові речі. Наприклад, за рекомендаціями ISUOG: критерії діагнозу вагітності, що не розвивається, у І триместрі – середній діаметр плодового міхура 25 мм та КТР ембріону більш 7 мм без серцевої діяльності. Одна з головних цілей УЗД в І триместрі – оцінка терміну гестації. Не буває заключення УЗД «Вагітність 3–4 тижні!» Більш точно термін вагітності за УЗД визначається у 10–13+6 тижнів вагітності, а не у 6–8 тижнів. Визначається також гестаційний або менструальний термін вагітності, якщо дельта між терміном за КТР та гестаційним більш, ніж 5 днів, тоді термін вагітності та дату пологів розраховують за КТР і не перераховують у подальшому при фетометрії у ІІ та ІІІ триместрах. Це такі, здавалось би, прописні істини, але через їх незнання інколи залежить здоров'я та життя майбутньої людини. Окрема сесія стосувалась погляду у майбутнє. Prof. Rаbin Chaoui на сагітальному зрізі ембріону в 12 тижнів показав історію розвитку пренатальної діагностики з 1994 до 2015 року. З 1994 року оцінюється комірцевий простір (NT) та вимірюється його товщина, існують тисячі спеціалістів з NT по всьому світі. З 1998 року ми оцінюємо цілісність передньої черевної стінки та зв’язок пізніх омфалоцелє з хромосомними аномаліями. До розрахунку ризиків хромосомної патології з 2001 року з цього самого сагітального зрізу додалась оцінка наявності або відсутності носових кісток, з 2012 року – оцінка задньої черепної ямки та так званої інтракраніальної прозорості (IT), а з 2015 року в рутинну практику внесена оцінка цілісності верхньої щелепи. І все це можна побачити та оцінити на сагітальному зрізі при проведенні УЗ-скринінгу І триместру. Що ми зможемо побачити на ньому в 2020 році? Coming soon. Дякуючи сучасним УЗ-сканерам можливості діагностики удосконалюються швидко та невпинно. Prof. Katia Bilardo на майстер-класі продемонструвала трансабдомінальний скан вагітної у 12–13 тижнів з можливістю анатомічної ретельної оцінки всіх структур – не тільки КТР та маркерів ХА, але й структур головного мозку, хребта, серця, шлунку, сечового міхура, нирок, кісток кінцівок і т. д. Анатомічний скан у І триместрі – то вже сьогодення. За допомогою УЗД ми вже можемо робити неінвазивну віртуальну гістероскопію, віртуальну ендоскопію плодів з асцитом, віртуальну анатомію, УЗ-томографію, компьютерну автоматичну фолікулометрію і ще багато чого. Вже зараз і не так далеко в майбутньому очікуємо перехід від NIPT to NIPD – наприклад, неінвазивна діагностика резус-належності плоду та моногенних хвороб, таких як муковісцидоз та інші. Кожен рік сотні доповідей та досліджень на щорічному Конгресі додають знань спеціалістам з діагностики в акушерстві та гінекології, потім друкуються рекомендації, які може прочитати кожен, багато з них перекладені різними мовами. Бажання вчитися та вдосконалювати свої навички додає впевненості в роботі та в тому, що неможливо все знати та бути завжди правим. Місце для здорового сумніву, що базується на глибоких знаннях, має бути у кожному з нас. Від редакції: автор цього репортажу Вікторія Буйнова та її колега Елені Чолас, спеціалісти зі пренатальної діагностики клініки «Добробут»,  пройшли передконгресний курс МРТ, успішно склали іспит та отримали сертифікати «Основи МРТ плода». А пані Вікторія ще й  здобула 3Д-модель серця плоду. Вітаємо!
    Наибольшей по числу заявленных докладов была сессия по преэклампсии. На основе анализа свободной внеклеточной РНК в плазме крови беременной Carl Weiner (США) выдвинул гипотезу о том, что ранние преждевременные роды и ранняя преэклампсия имеют общие патогенетические механизмы возникновения, по сути являясь одной болезнью. В докладе Lina Yousef (Испания) были представлены результаты исследования протеомного метаболомного и липидомного профиля при тяжелой преэклампсии, согласно которым в основе эндотелиальной дисфункции лежит активация комплемента и каскад нарушений коагуляции в сочетании с оксидативным стрессом и дисбалансом ангиогенных факторов. В презентации Raigan Martinez-Portilla (Испания) была показана ассоциация врожденных болезней сердца у беременных с преэклампсией, частота которой в этой группе составила в среднем 2,9% в то время как в смешанной популяции – 1,9%. Сделан вывод, что врожденный порок сердца у матери является фактором умеренного риска преэклампсии. Markus Gonsier (Германия) остановился на гемодинамическом ремоделировании сосудов на примере маточной и глазной артерий у беременных с тяжелой преэклампсией, продемонстрировав одновременное появление выступающего «плеча» на систолической волне маточной артерии, возникновение второго систолического пика в a.ophtalmica вследствие усиления отражения пульсовой волны из-за растущей резистентности. По мнению автора, в дополнение к рутинной допплерометрии маточных артерий как скринингового инструмента в детекции беременных с высоким риском развития преэклампсии, допплерометрию в глазной артерии следует выполнять с целью мониторинга кардиоваскулярных нарушений у матери. Liona Poon (Китай) представила лаконичный доклад на основе предложенного FIGO с позицией доказательной медицины прагматичного руководства по скринингу и предотвращению преэклампсии в 1 триместре беременности. Помимо четких критериев преэклампсии и методологии проведения исследований, были даны конкретные рекомендации по срокам применения, дозировке препаратов кальция и аспирина с учетом массы тела беременных. Maria del MarGil и Lion Poon доложили о результатах мультицентрового проспективного исследования имплементации комбинированного скрининга ранней преэклампсии в 1 триместре в Испании (4 провинции) и в Азии (отдельные регионы Индии, Тайланда, Тайваня, Китая, Японии и Сингапура). Использование обновленных критериев преэклампсии на 26% повысило частоту ее встречаемости. Была отмечена необходимость регулярного ретренинга персонала и постоянного аудита результатов скрининга, а также невозможность их переноса «под копирку» для применения в других странах и регионах даже одной страны, учитывая их локальные популяционные особенности. Прогнозирование преэклампсии во 2 и 3 триместре и перинатальных исходов, в т. ч. у беременных с гипертензией, изложенное в докладах Stefan Verlohren (Германия), Cecilia Vilalain (Испания), Nikos Kametas (Великобритания), основывалось на оценке соотношения sFLT1/PLGF с критическим порогом 655, предполагающим госпитализацию и активный менеджмент. Также была отмечена существенная корреляция показателей sFLT1 и PLGF с экскрецией альбумина, креатинина и щелочной фосфатазы. Нельзя не отметить доклад Howard'a Cuckle (Израиль) о детекции беременных с риском неминуемой преэклампсии с помощью простого неинвазивного Congo-red теста (CRT), основанного на обнаружении белка в моче. Проведенные исследования показали, что по уровню показателя детекции преэклампсии (82%) этот экспресс-тест сопоставим с определением sFLT1 (водорастворимой тирозинкиназой 1) и PLGF (працентарным фактором роста). Учитывая легкость интерпретации, а также его доступность и дешевизну, CRT может быть приемлем и рекомендован в качестве надежного скринингового теста для стран с невысоким уровнем экономического развития и достатка. Завершала этот раздел небольшая серия докладов по предотвращению преэклампсии путем превентивного назначения различных препаратов. Основательность подхода продемонстрирована в презентации Mark Walker (Канада) – в 70 акушерских центрах из 5 стран мира было отобрано 2304 беременных с высоким риском преэклампсии: 1144 ежедневно получали 1000 мкг фолиевой кислоты, 1157 – плацебо. В основной группе частота развития преэклампсии составила 14,8%, что было на 1,3% выше, чем в контрольной группе; исследование длилось 8 лет. Не вдаваясь в детали презентации Elisa Llurba (Испания), отметим неэффективность использования эноксапарина. Напротив, в докладе Piya Chaemsaithong (Китай) показано, что назначение аспирина до 11 нед. гестации, даже в малых дозах, снижает у беременных высокого риска развитие преэклампсии, гипертензии и наступление преждевременных родов. Четвертый день конгресса начался с сессии по эхокардиографии. Большая часть докладов, представленных преимущественно спикерами из Великобритании (John Simpson, Olga Patey, Trisha Vigneswaran, Marietta Charakida) и Испании (Fatima Crispi и Lina Youssef), были посвящены пре- и постнатальным функциональным нарушениям сердца плода. Ремоделирование геометрии сердца плода, его миокардиальная сократимость и дисфункция определялись путем оценки таких биофизических эффектов, как strain (напряжение, деформация), twist (искривление), torsion (скручивание) с помощью самых современных 2D/3D ультразвуковых технологий, реализованных в новейших экспертных УЗ-системах премиум-класса. Результаты этих сообщений показали, что будущие болезни сердца, клинически манифестирующие во взрослом возрасте, закладываются еще внутриутробно как дезадаптация в ответ на воздействие таких неблагоприятных перинатальных факторов, как гипоксия и дефицит нутриентов. В частности, при оценке степени укорочения сакромер в момент систолы желудочков, ротация миокардиофибрил, исходящая от верхушки сердца плода, меняет свое нормальное направление и происходит, как у взрослых, против часовой стрелки. Несмотря на свою прогностическую значимость, эти изыскания сегодня остаются пока уделом отдельных специализированных научно-исследовательских центров третьего уровня. Новейшие возможности STIC в оценке интракардиальной морфологии и экстракардиальной анатомии сосудов сердца продемонстрировал в своей презентации Balu Valdyanathan (Индия). Угроза грозящей безработицы для врачей УЗД и радиологов замаячила на горизонте в докладе David Lloyd (Великобритания), посвященном экспансии компьютеризации, робототехники и искусственного интеллекта в разрабатываемые сегодня приборы медицинской визуализации. Выступление R. Chaoui вернуло всех в привычное русло. Его доклад по УЗ-диагностике различных аномалий венозной системы плода, хотя и демонстрировался прежде на одном из предыдущих форумов, был представлен в новой версии, а повторение этой темы оказалось не лишним, учитывая специфику этой патологии. Еще одно из интересных сообщений этой сессии сделал Tim Van Mieghem (Канада) о первом в мире пренатальном применении сиролимуса в лечении гигантской рабдомиомы и проявлений туберозного склероза у плода (о первом в Украине случае успешного применения сиролимуса в лечении новорожденной с пренатально обнаруженной огромной рабдомиомой и туберозным склерозом было доложено на Профи-лабе «ВСТРЕЧИ ПРОФЕССИОНАЛОВ: ультразвук в акушерстве и гинекологии» 2018 г. коллективом авторов из Кривого Рога и Днепра). Большое оживление и активность зала вызвала сессия по фетальной ультрасонографии и генетике. Была представлена серия презентаций и разных клинических случаев: аномалии лица и генетические болезни – Oliver Kagan (Германия), цилиопатии и УЗИ плода – R. Chaoui (Германия), УЗИ с. Нунана – Katia Billardo (Нидерланды), – каждый из которых Tessa Homtray (Великобритания) комментировала и сама с позиции эксперта-генетика разбирала возможность и целесообразность применения тех или иных методов современной молекулярной генетики, сделав акцент на micro-array CGH & NGS. Завершением этого дня стала сессия по скринингу и диагностике хромосомных анеуплоидий, традиционно затянувшаяся из-за продолжительных дискуссий по имплементации неинвазивных пренатальных тестов (НИПТ). Как известно, основным предназначением НИПТ является если не отказ, то уменьшение количества инвазивных пренатальных исследований. В связи с чем наибольший интерес представляли результаты различных подходов, моделей и методов их применения, изложение которых вызвало острое обсуждение. Anna Tabor (Дания) изложила результаты клинической реализации национальной программы скрининга, хромосомных аномалий, который, как и инвазивная пренатальная диагностика (ИПД), полностью финансируются государством. Внедрение с 2005 г. комбинированного скрининга в 1 триместре беременности позволило вдвое снизить количество инвазивных процедур до 3500–4000 в год (при 60 000 родов/год) с показателем детекции с. Дауна 86–92%, при пороговом значении риска 1:300. С 2017 г., помимо проведения НИПТ в группе среднего риска (1:301–1000), появилась альтернатива его использования и в группе высокого риска, однако это не снизило количество биопсий хориона, частота проведения которой даже выросла с 3,9% (2016) до 4,4% (2018). Примечательно, что количество новорожденных детей с с. Дауна (включая пренатально выявленных), осталось практически на том же уровне. Pavel Calda (Чехия), рассказывая об эволюции скрининга анеуплоидий в Чешской популяции, также отметил значительное увеличение доли биопсий хориона на фоне общего снижения числа инвазивных процедур и амниоцентезов, в частности, по ходу широкого внедрения комбинированного пренатального теста в 1 триместре, а в последние годы и НИПТ, сопровождающиеся снижением выявления малых хромосомных аберраций у плода. Очень интересным оказались результаты имплементации НИПТ в Нидерландах, представленные Mireille Bekker на примере реализации программ TRIDENT 1 (полного секвенирования НИПТ в группе высокого риска >1/200 или отягощенный анамнез), и с 2014 г. НИПТ: полногеномное секвенирование в группе высокого риска >1/200) и TRIDENT 2 (2017 НИПТ универсальный скрининг; на выбор пациентки – полногеномное или прицельное секвенирование). 78% беременных в Голландии избрали для себя полногеномный НИПТ, при котором, помимо регулярных трисомий 13, 18, и 21, дополнительно были обнаружены необычные, редкие хромосомные аберрации – 1,6% в группе TRIDENT1 и 0,3% в группе TRIDENT 2, что ассоциировано преимущественно с ограниченным плацентарным мозаицизмом, в то время как хромосомные аномалии у плода были подтверждены только в каждом 5 случае. Сделан вывод, что НИПТ с полногеномным секвенированием повышает риск ложно-положительных результатов, количество инвазивных диагностических процедур и обеспокоенность родителей. Francesca Grati (Италия) также выступила против полногеномного НИПТ, аргументируя тем, что обнаруживаемые с его помощью редкие аутосомные трисомии ассоциируют с недостаточно обозначенным риском спонтанных абортов, ЗРП, аномалий плода и осложнений беременности, в связи с чем его широкое применение не одобрено профессиональными ассоциациями. Напротив, Antoni Bоrrell (Испания) призвал шире использовать НИПТ с полногеномным секвенированием при замерших беременностях (ЗБ), объясняя это тем, что усиление апоптоза при гибели эмбриона сопровождается увеличением фракции свободной фетальной ДНК плода в крови матери и меньшим процентом неудач. Хотя сравнительный анализ НИПТ и биопсии трофобласта 102 замерших беременностей с последующим 4-этапным кариотипированием: (qfPCR – 13,18,21, X, Y, затем 15, 16, 22 хромосомы, далее краткосрочное + долгосрочное культивирование) – и показал, что результат БВХ был получен в 95%, а чувствительность полногеномного секвенирования св. фет. ДНК составила в среднем 69% (изолированных анеуплоидий 93%, сложных – 14%), специфичность 88%, а точность всего 75%, именно небольшой процент отсутствия результата – 2% – стал основным аргументом в пользу применения НИПТ, учитывая, что неудачи культивирования продуктов концепции ЗБ были в 8 раз выше и составили 32%. Mar Gill (Испания) продемонстрировала высокую эффективность НИПТ в детекции распространенных аутосомных трисомий как при одноплодных беременностях, так и двойнях, отметив при этом более высокую частоту отсутствия результата теста при беременностях, наступивших с помощью ЭКО. Peter Benn (США) сообщил, что абсолютно точное установление зиготности при двойне с помощью НИПТ стало уже рутинным исследованием, а Jacques Jani (Бельгия) заявил о нецелесообразности проведения НИПТ при двойне с одним замершим плодом или после эмбриоредукции, учитывая увеличение риска ложноположительного результата. Oliver Kagan (Германия) поделился результатами скрининга с применением НИПТ «Harmony» (Т21, 18, 13, 21q11.2), который для с. Ди Джорджи имел неинформативный тестовый уровень – 0,9% и 0,2% ложноположительных результатов (3 беременных из 108 с низким риском). При этом, менее 10% опрошенных беременных имели представление об этой микроделеции. Alexandra Benachi (Франция) обозначила возможные причины неудач НИПТ у беременных с аутоиммунными болезнями (с. Шегрена, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системный склероз и др., связав это с экспрессией анти-ДНК антител, увеличением мелких фрагментов материнской ДНК и аномалией апоптоза синцитиотрофобласта, а также возможным отрицательным влиянием некоторых медицинских препаратов. На пятый день этого марафона программа конгресса вышла на финишную прямую. Самая непродолжительная сессия на всем форуме была посвящена УЗ-диагностике аномалий плода в 1 триместре и включала всего две презентации. Nicola Volpe (Италия) остановился на методологических аспектах стандартизации базовой УЗ-оценки анатомии плода. Если на предыдущих конгрессах был сделан акцент на оценку сагиттального среза плода, позволяющего при измерении КТР потенциально обнаружить более 9 грубых аномалий развития, то в этот раз упор был сделан на оценку 7 аксиальных сечений, получаемых при сканировании в латеральной и фронтальной плоскостях. Автор продемонстрировал, какая их этих проекций обеспечивает лучшую визуализацию тех или иных анатомо-морфологических структур плода, отметив, что за 20 мин. можно легко и быстро выполнить всё УЗ-исследование. Argyro Syngelaki (Великобритания) представила показатели детекции широкого спектра аномалий различных органов и систем плода по результатам рутинного УЗ-скрининга более 100 тыс. одноплодных беременностей, проведенного в 1 триместре за 2009–2018 годы с коллегами из фонда медицины плода. Еще одна презентация Gerry Visser (в сессии специальных лекций) была посвящена церебральному параличу вследствие асфиксии в родах. Установлено, что риск ДЦП возрастает при многоплодии, преждевременных родах у женщин с ожирением и плодов с задержкой роста, а также при ацидозе/асфиксии у доношенных плодов. Однако, мониторинг сердечного ритма плода в родах с помощью компьютерной КТГ, как отметил G. Visser, способен позитивно повлиять на перинатальные исходы. Эту тему продолжил Mark Evans (США), отметив, что мониторинг плода необходимо продолжить и в неонатальном периоде, т. к. метаболическая ацидемия зачастую развивается после рождения, когда большинство детей уже не находится под таким пристальным наблюдением. В связи с этим организация медицинской помощи новорожденным должна быть направлена не столько на оказание эффективных реанимационных мероприятий, сколько на предотвращение развития осложнений, в частности персистирующего метаболического ацидоза, способного вызвать серьезные психоневрологические нарушения. Еще одна причина неблагоприятного перинатального исхода – макросомия плода – была рассмотрена в докладе Ranjit Akolekar (Великобритания). Было отмечено, что макросомия в 3 раза увеличивает риск материнских осложнений (кровотечение, разрывы, ургентное кесарево сечение) и в 10 раз – осложнений для ребенка (дистоция плечиков, переломы, асфиксия, церебральный паралич). Помимо профилактики гестационного диабета, было рекомендовано прогнозировать макросомию в сроке не ранее и не более 36 нед., для чего лучше ориентироваться на ожидаемую массу плода, чем на окружность живота; при этом пороговым значением следует считать превышение 70 процентиля. Для уменьшения осложнений  родоразрешение следует проводить до 39 нед. Abreham Tsur (США) сообщил о разработанной модели машинного обучения для прогнозирования дистоции плечиков и оптимизации способа родоразрешения, выложенную в открытом доступе на сайте: MFM calculator.org. Charlotte Jansen (Нидерланды) сделала небольшое сообщение о прогнозировании предлежания плаценты при проведении УЗИ в 20 нед. беременности, отметив, что пороговым значением является менее 13,5 мм от нижнего края плаценты до внутреннего зева шейки матки, а трансабдоминальное сканирование следует выполнять как с полным, так и опорожненным мочевым пузырем, без компрессии на шейку матки. Anca Panaitesca (Великобритания/Румыния) представила небольшое сообщение о материнской смертности в Европе. Проанализировав причины смерти: прямые (тромбоэмболию, кровотечение, преэклампсии, инфекции, эмболия околоплодными водами) и непрямые (болезни сердца, нервной системы, пневмония, онкология и суицид), она представила региональные различия. В то время как в Северной Европе, а также в Румынии преобладали прямые причины материнской смертности 54% и 72% соответственно, в Великобритании они составили всего 36% в связи с доминированием непрямых причин. Автор отметила, что снижение прямых причин материнской смертности возможно при обеспечении регулярного симуляционного тренинга критических ситуаций в акушерстве. Наибольший интерес в акушерской сессии вызвала презентация Mahamed Momtaz (Египет) – менеджмент приращенной плаценты. Исходя из того, что ежегодное количество выполняемых в Египте операций кесарева сечения такое же, как и во всем Евросоюзе (количество родов в Египте – 2,6 млн. (2018), в ЕС – 5 млн.), а процент КС – 43% и 30% соответственно, автор доклада, работающий в акушерском госпитале 3-го уровня, поделился богатым личным опытом и представил пошаговый алгоритм ведения рожениц с этой грозной патологией, мрачно пошутив, что наиболее тяжелые случаи ассоциируют с высокой заболеваемостью и смертностью как для пациентки, так и для врача! Сессия по нейросонографии плода была завершающей в программе конгресса. Lorena Hormazabai (Чили) предложила включить оценку переднего и заднего серединного комплекса и проксимальные границы полушарий мозга в базовый протокол рутинного УЗИ во 2–3 триместрах беременности. Результаты проспективного исследования, проведенные Nadine Hahner и ее коллегами из Барселоны, показали, что при умеренной изолированной вентрикуломегалии наблюдается нарушение созревания коры головного мозга, что сопровождается характерными региональными изменениями определенных борозд и участков мозга и ассоциируется с девиантными ранними поведенческими реакциями ребенка. В двух следующих сообщениях, посвященных оценке размеров мозолистого тела, были представлены несколько противоречивые данные. Miriarm Perez-Guz (Испания) отметила, что у плодов с грубыми врожденными пороками сердца размеры мозолистого тела оказались меньше, чем в контрольной группе, вследствие уменьшения церебральной перфузии. По её мнению, мозолистое тело следует расценивать как легко оцениваемый пренатальный биомаркер неврологического развития при врожденных сердечных дефектах. Напротив, Eldad Katorza (Израиль) заявил, что согласно результатам проведенного им исследования, последующее неврологическое развитие плодов/детей с коротким (менее 5 процентилей) мозолистым телом не отличалось от контрольной группы. Украшением этой сессии, да и всего конгресса, стала потрясающая презентация Ritsuko Pooh (Япония) о возможностях и проблемах фетальной нейросонографии. В ее докладе, как всегда красочно и насыщенно проиллюстрированном высококачественными эхограммами мозга плода, с применением самых новейших ультразвуковых технологий, были продемонстрированы примеры диагностики различных нарушений его развития на разных стадиях формирования – пролиферации, миграции и постмиграционной детерминизации. Также был сделан акцент на целесообразность широкого использования современных лабораторных молекулярно-генетических технологий и необходимости пато-морфологической верификации обнаруженной патологии. Не менее интересным и зрелищным был завершающий на этом конгрессе доклад Guillermo Azumendi (Испания), в котором наглядно была продемонстрирована пошаговая техника ультразвуковой визуализации перекреста зрительного нерва. По мнению спикера, поделившегося ссылкой (drive.google.com/open?id=1NgR5Fe0xYTTcnueGaRHxYH3KIN8r3nZ6) видеопрезентации этой методики, ее можно легко освоить и применять при рутинной нейросонографии. Всего на конгрессе выступило 144 спикера, которые представили 183 сообщения, проходивших в неимоверной атмосфере единства интересов и устремлений, демократичности и взаимоуважения, острых, но корректных дискуссий, строгой, но доброжелательной критики, тонкого юмора и самоиронии. Также стоит отметить слаженную работу оргкомитета, в чем несомненная заслуга всей команды FMF во главе с непревзойденным Кипросом Николаидесом, гениальным врачом и ученым-исследователем, главным режиссером и продюсером этого уже 18-го пятидневного марафона научной мысли. Наконец, в качестве десерта, участников конгресса ожидала вечерняя экскурсия в Алтею – небольшой, но невероятно красивый городок, сохранивший уникальную архитектуру прошлых веков. Этот райский уголок Валенсии, облюбованный живописцами и фотохудожниками благодаря потрясающему природному ландшафту, тихой гавани, небольшому рыбацкому порту, шикарным яхтам, обширным галечным пляжам, утопающим в цветах и зелени холмов роскошных вилл, белоснежных домиков и церквей, украшенных фресками и колоритной керамикой, приютил своих многочисленных гостей в уютных кафе и ресторанах, угощая изысканной местной кухней и музыкой прибоя. Ну, а в самом Аликанте этот субботний вечер завершился незабываемой конной корридой, где под взрывы оваций горячей испанской публики, лихие отважные рехеанадоры (конные тореадоры) виртуозно управляя своими грациозными лошадьми, показывая чудеса выездки и конной хореографии, играючи мастерски сражались с могучими боевыми быками, у которых, к сожалению, не было шансов увидеть прекрасный закат этого дня. Тем не менее, эмоциональный подъем и ощущение триумфа, царившие на трибунах, перекрыли драматизм ситуации, в которой сплелись воедино торжество победы и трагедия, слава и смерть, а жизнелюбие и открытость темпераментных испанцев сохранили ощущение всеобщего праздника. Очередным полуночным салютом город прощался с участниками конгресса. Adios Alicante! Hasta la vista!
Часть І   Как птицы стаями ежегодно летят на юг, так и на FMF-конгрессы каждый год в последнюю неделю июня слетаются многочисленные участники со всего мира. В этом 2019 г. «гнездовье» было на Испанском побережье Коста Бланка, в живописном курортном городе Аликанте, что в Валенсии, где под крышей большой спортивной арены  собралось свыше  2400 участников более чем из 100 стран, в т. ч. два десятка специалистов из Украины     Этому событию предшествовала традиционная ежегодная недельная фиеста – всемирно известный фестиваль Hogueres De Sant Joan («Костры св. Иоанна Крестителя»), поистине народный праздник в дни летнего солнцестояния, собирающий десятки тысяч участников, до миллиона гостей и туристов со всей Испании и других стран мира. Поэтому прибывший в кульминацию праздника накануне конгресса интернациональный десант различных специалистов фетальной медицины сразу же окунулся в незабываемую атмосферу ярких колоритных карнавальных шествий, парадных маршей, разнообразной оркестровой музыки и зажигательных фольклорных танцев, демонстрации огромных красочных кукол и громадных гротескных фигур популярных героев сказок, кино, политики и шоу-бизнеса, сжигаемых в последний день торжества, а также многоцветных салютов, сверкающих фейерверков и бесконечных шумных петард, гремевших днем и ночью – от заката до рассвета (в этот раз удачно совпало – так грандиозно и празднично еще нигде не встречали участников FMF). Слегка очумелые после ночной канонады петард и салютов утром первого дня участники конгресса разместились на баскетбольной площадке спорткомплекса, плотно заставленной пластиковыми стульями. В ожидании новейшей информации тысяча фотокамер, планшетов и мобилок застыла на изготовке. Все началось как всегда просто, буднично, без лишней помпезности, будто продолжение незавершенной вчерашней сессии, а не спустя год после предыдущего конгресса в Афинах. Единственным отличием этого дня было приветствие от мерии Аликанте, сделанное по ходу презентаций.   Первая сессия – «Ахиллово сухожилие фетальной хирургии плода» в основном была сфокусирована на исследовании амниотической мембраны и способах снижения риска осложнений после фетоскопических операций. Несомненно, фетоскопическая хирургия менее травматична для матери и более предпочтительна, чем открытая хирургия, трехкратно превышающая фетоскопию по числу всех осложнений. Например, одно из отдаленных последствий открытой хирургии на плоде – в 10 раз более частое наступление при следующей беременности преждевременных родов, и в 6,9 раз – разрыва матки. Однако, как сообщила Adalina Sacco (Великобритания), после фетоскопии при текущей беременности преждевременные роды наступают значительно раньше, чем после открытой хирургии, особенно при локализации плаценты по передней стенке, что повышает их риск в 15 раз. Как показал в своей презентации Edoardo Mazza (Швейцария), на снижение прочности амниотической мембраны, помимо диаметра троакара, существенно влияет дегидратация мембраны, в т. ч. в результате широкого применения углекислого газа. Размер прокола до 1,0 мм (перфорации иглы, швы) не оказывает существенного влияния на мембрану; диаметр канюли/троакара до 3 мм ассоциируется с низким риском осложнений, а более 5 мм является критичным, при этом безопасное расстояние при ушивании должно быть не менее 3 мм. Обеспечение регидратации амниона по ходу операции будет способствовать сохранению эластичности мембраны. Elisenda Eixarch (Испания) представила результаты экспериментального исследования (по устранению фетоскопических дефектов в стенке матки), согласного которому заплатка из гидроксипролина метилцеллюлозы имеет хорошие адгезивные характеристики, не токсична, обеспечивает герметичность, не дает подтеканий ликвора при сохранении физиологического внутриматочного давления.   Отдельная сессия была посвящена гастрошизису. В докладе Paolo De Coppi (Великобритания) на основе анализа клинического материала более 2000 пациентов с гастрошизисом было показано, какие пренатальные ультразвуковые находки ассоциируются с неблагоприятным исходом. Интраабдоминальная дилятация кишечника более 14 мм, утолщение стенки >3 мм, многоводие могут свидетельствовать об атрезии кишечника и значительном повышении риска некротизирующего энтероколита, а дилятация желудка в 5 раз повышает вероятность смерти ребенка в неонатальном периоде. Что касается консервативного внутриутробного лечения, – заменные амниоинфузии не дают клинического эффекта, назначение стероидов не снижает заболеваемости и длительности пребывания в стационаре, и только интраамниальное введение концентрата мезенхимальных стволовых клеток значительно уменьшает агрессивное воздействие амниотической жидкости на кишечник плода, минимизируя осложнения при своевременном родоразрешении в сроке 35–36 недель (роды ранее 34 недели и позже 37 недель имеют худшие исходы). Luс Joyeux (Бельгия) представил результаты эффективности тренинга по применению фетоскопии с 2 портами (по сравнению с открытой хирургией и трехпортовой фетоскопией) для редукции кишечника и ушиванию анатомического дефекта гастрошизиса на силиконовой модели, кролике и ягненке, показав особенности визуальной и тактильной реалистичности и целесообразности их использования в программах обучения фетальных хирургов. Denis Lapa (Бразилия), более известная нам как Pedreira, представила бразильский протокол EXIT при гастрошизисе, а также видео с примером успешного случая фетоскопического закрытия дефекта у плода, предварительно отработанного ее командой на сделанном из куклы самодельном муляже.   Первый день отличался наибольшим разнообразием по тематике презентаций. Mark Kilby (Великобритания) представил интересный доклад по экзомному секвенированию 610 плодов с пренатально обнаруженными анатомическими структурными дефектами. У 49 (8%) плодов были обнаружены генные аномалии (две трети из которых вследствие мутаций de novo, а прочие были унаследованы от родителей). В случае множественных аномалий генные дефекты отмечены в 15%, а при изолированных аномалиях чаще всего при скелетных дефектах (15,4%), пороках сердца (11,1%), ЦНС (10,0%) и водянке (6,1%), тогда как при изолированной дилятации воротникового пространства (>4,0 мм) – всего лишь в 1,1% случаев. Еще у 22 (3,6%) плодов были обнаружены варианты мутаций с неопределенной клинической значимостью. По данным других исследований, опубликованных в 2019 г. (представленных в этом же докладе), такая группа составила 20%, что в свою очередь, несмотря на успехи экзомного секвенирования, по мнению докладчика является морально-этической дилеммой. Еще один доклад из области последних достижений биоинформатики и молекулярной генетики сделал Peter Claes (Бельгия) – с помощью компьютерных технологий на основе ДНК-анализа олигонуклеотидного полиморфизма был изучен комбинаторный эффект вклада вариативных генетических факторов в формирование краниофациальной архитектуры – фенотипических особенностей и гендерных различий анатомического строения лица. David Germanaud (Франция) доложил о спектре нарушений при алкогольном синдроме плода, где также рассматривались фенотипические особенности лица (длинный фильтр, тонкие губы), типичные для этой врожденной патологии, проявляющие в сочетании с задержкой роста, умеренной микроцефалией и различными психо-неврологическими нарушениями. Было отмечено, что регулярного ежедневного употребления слабоалкогольных коктейлей с 4 нед. беременности уже достаточно для формирования характерного спектра нарушений. Как показывает официальная статистика, частота фетального алкогольного синдрома среди новорожденных в США в 2 раза, выше чем с. Дауна, в 7 раз больше, чем spina-bifida, а отдельные несиндромальные нарушения из этого спектра встречаются еще на порядок чаще. Как заявил спикер, эта проблема является актуальной для многих стран и требует системных мер профилактики со стороны государства, общественных организаций и семьи. Всеобщий восторг вызвала зрелищная презентация Bernadette de Bakker (Нидерланды), продемонстрировавшей интерактивный 3D-атлас по эмбриологии человека, созданный на основе диджитализации и реконструкции 15 тысяч гистологических слайсов, каждого из 34 исследуемых эмбрионов до 8 нед. гестации. Работе экспертов помогали сотни студентов-волонтеров, которых ожидает новый, еще более масштабный проект – атлас эмбриологии до 24 недель развития. Внутриутробной детерминации последующих болезней во взрослом возрасте с учетом осложнения течения беременности и эпигенетических эффектов внешнего окружения был посвящен доклад Kirsten Poore (Великобритания). Наибольшая сессия этого дня была посвящена проблемам многоплодной беременности и включала серию из 24 докладов и 6 панельных дискуссий. В сообщениях об эмбриоредукции Shlomo Lipitz (Израиль) показал, что редукция тройни до одного плода ассоциируется с более низким риском невынашивания, чем при редукции до двойни, без увеличения риска осложнений, связанных с самой процедурой. При этом более предпочтительно выполнение этой процедуры в конце 1 триместра, чем во 2-м. Особенно, как отметила Vivian Dimitriadi (UK), с помощью радиочастотной абляции. А Veronica Accurti (Италия) доложила, что при высоком риске преэклампсии у беременных с дихориальной двойней при селективной редукции плода до и после 15 нед. в 9 раз реже наблюдалась преэклампсия, чем в группе сравнения. Alicia Martinez-Varea (Испания), изучив перинатальные исходы спонтанных монохориальных двоен и после ЭКО, отметила большую встречаемость и раннее начало фето-фетального трансфузионного синдрома при естественном зачатии, однако при этом реже развивался гестационный диабет и гипертензия беременной. Mark Kilby (Великобритания) представил доклад о перинатальных исходах в случае гибели одного из плодов, встречающейся в 7,5% монохориальной и 3% дихориальной двойни. Наиболее типичные осложнения: гибель второго плода в 15% МХ и 3% ДХ двоен, аномальная УЗ/МРТ картина мозга (кровоизлияние, ишемия, инфаркт) у выжившего близнеца в 34% при МХ и 16% при ДХ двойне и 13-кратное различие в задержке психомоторного развития 26% и 2% соответственно. При этом риск преждевременных родов достоверно не отличался – 68% МХ и 54%ДХ беременностей. Продолжением этой темы был доклад Elena Carreras (Испания), посвященный эмоциональным последствиям гибели одного из близнецов в т. ч. и после лазерной коагуляции аномальных анастомозов при ФФТС, в котором с этикодеонтологических позиций рассматривались нежелательные и рекомендованные варианты вербального общения врача и беременной, согласно которым предлагалось ни в коем случае не игнорировать присутствие умершего ребенка. Среди докладов, посвященных диагностике, менеджменту и лечению различных осложнений беременности при монохориальной двойне, наиболее перспективным представляется сообщение Elisenda Eixarch (Испания) по разработке и использованию специальной навигационной платформы для планирования и контролируемого выполнения хирургической лазерной коагуляции аномальных плацентарных анастомозов при ФФТС на основе автоматической интеграции данных 3D реконструкции и сегментации плаценты, полученных при УЗИ и МРТ. А презентация Paolo De Coppi (Великобритания) на конкретных собственных примерах наглядно продемонстрировала возможности и ограничения хирургической коррекции различных типов сросшихся близнецов, при этом успешность планового оперативного разделения достигла 96%, а ургентного – всего 34%. Одним из достижений в хирургии прежде неоперабельных случаев была успешная пересадка трахеи (одному из разделенных сиамских близнецов), выращенная из стволовых клеток с помощью биоинженерии. Поистине проблемные научные доклады этого дня были разбавлены курьезной презентацией Kees Moeliker’a (Нидерланды) – эпатажного голландского орнитолога и директора музея естественной истории в Роттердаме, встряхнувшего и изрядно повеселившего зал. В своей презентации «Как мертвая утка изменила мою жизнь» он поведал, как несколько десятилетий назад 5 июня он сделал «открытие», засняв на камеру эпизод гомосексуальной некрофилии среди диких уток, за что был удостоен звания шнобелевского лауреата и премии в 10 триллионов зимбабвийских долларов. Будучи по совместительству главой Европейского бюро невероятных исследований, он представил изыскания и других подобных лауреатов: «о влиянии ношения хлопковых, шерстяных и полиэстровых трусов на сексуальное поведение крыс»; «изучение выражения лица человеческого плода в ответ на музыку, звучавшую из влагалища матери»; а также запатентованное в США изобретение «по использованию разрезанного женского бюстгальтера в качестве респираторов в экстремальных ситуациях». По сути «мертвая утка» – аллегория, глубинный философский смысл которой – способность замечать все необычное и непонятное…   Второй день конгресса начался с сессии по врожденной диафрагмальной грыже. David Basurto (Мексика/Бельгия) сообщил, что размер подвергшегося компрессии легкого и герниация печени являются предикторами персистирующей легочной гипертензии, ассоциирующей с высокой неонатальной смертностью. В докладе Jimmy Espinoza (США) было показано, что выполнение FETO (фетоскопической окклюзии трахеи) при изолированной диафрагмальной грыже коррелирует со снижением потребности проведения ЭКМО и персистирующей легочной гипертензии, что способствует повышению выживаемости прооперированных новорожденных. Учитывая, что извлечение баллона из трахеи перед родоразрешением в трети случаев проводится в ургентном режиме, бывает технически затруднено и нередко сопровождается осложнениями, весьма актуальной была презентация David Basurto по экспериментальному использованию нового «СМАРТ»-баллона для FETO у ягнят с моделированной диафрагмальной грыжей. Как показали результаты эксперимента, выполненный из неодимового магнита «smart»-баллон гораздо проще извлекался, а по контролируемым показателям (отношение веса легкого к массе тела плода, окружности трахеи и гистологии ее стенки) не уступал стандартному баллону. На фоне этих выступлений неожиданными оказались результаты и выводы доклада Vivien Dutemeyer (Бельгия), согласно которым выживаемость детей с тяжелой левосторонней диафрагмальной грыжей оказалась значительно выше при выжидательной тактике ведения (г. Мангейм, Германия) по сравнению с детьми, которым в Париже и Брюсселе внутриутробно была проведена FETO. Центральным событием этой сессии были дебаты между профессорами Yves Ville (Франция) и Jan Deprest (Бельгия) о целесообразности дальнейшего проведения рандомизированных контролируемых исследований по применению FETO при выраженной гипоплазии легких у плодов с изолированной диафрагмальной грыжей. J. Deprest детально осветил историю развития фетальной хирургии диафрагмальной грыжи. Анализируя исходы FETO по данным разных центров, он отдельно остановился на осложнениях этой процедуры, отметив, что 10% смертей были непосредственно обусловлены трудностями при удалении баллона. Наибольший накал в обсуждении вызвали не столько достижения или ограничения FETO, представленные докладчиками по материалам многочисленных участников десятилетнего трайала, сколько адекватность его проведения с точки зрения этических аспектов – автономности беременной и равнодоступности в выборе принятия решения. По мнению Y. Ville, неэтично принуждать беременную к участию в таких рандомизированных исследованиях. Хотя месседжи J. Deprestа воспринимались более оптимистично, он завершил свою презентацию цитатой Цицерона «Что более неразумно, чем ошибочно принимать неопределенность за достоверность, а ложь за правду?». Ну, а Yves Ville, подводя итоги трайала, и вовсе продемонстрировал известную батальную картину художника Василия Верещагина «Шипка-Шейново. Скобелев под Шипкой» (посвященную кровопролитному сражению Русско-Турецкой войны 1877–78 годов), сравнивая ее с Пирровой победой. Он завершил свое выступление изречением: «Конец не оправдывает средства, особенно когда конец может оказаться бесполезным». После чего дебаты перешли в плоскость интерактивного голосования участников конгресса о целесообразности продолжения этого исследования, итоги которого будут обнародованы FMF.   Следующая сессия, посвященная открытой расщелине спинного мозга, состояла из двух частей: в первой рассматривались диагностика, прогноз и ассоциация с другими врожденными пороками и генетическими аномалиями, а во второй – фетальная хирургия. Rabih Chaoui (Германия) сделал как всегда блестящий доклад по ранней ультразвуковой диагностике Spina-bifida в І триместре беременности, перечислив 12 известных краниальных эхо-признаков дефекта, описанных за минувшие 10 лет, включая одни из последних: «краш»-симптом и отношение средней длины хороидов к лобно-затылочному размеру или их площади к площади головки плода. Elena Carreras (Испания) представила дифференциальные УЗ-отличия Spina-bifida и ограниченного дорсального миелосхизиса, а Francesca Russo (Бельгия) акцентировала внимание на прогнозе постнатального развития, основываясь на УЗ-оценке уровня дефекта, наличия деформации стоп и скорости наполнения мочевого пузыря плода. Selima Ben Miled (Франция) представила связь генетических факторов с формированием Spina-bifida. Большинство спорадических дефектов закрытия невральной трубки возникают вследствие комбинации генетических и средовых факторов. В 10% случаев расщелины спинного мозга объясняются хромосомными аномалиями и генными мутациями. Особое место занимают Х-сцепленные с полом транскрипционные факторы гена SOX3, принадлежащие к подсемейству SOXb1, связанных с процессом нейрогенеза. У мужчин мутации дупликации SOX3 ассоциируют с Х-сцепленным гипопитуитаризмом – дефицитом гормона роста и когнитивными нарушениями. По данным консорциума фетальной хирургии менингомиелоцеле, представленных в докладах Julie Moldenhauer (США) и Magdalena Sanz (США), открытая хирургия выполняется в 5 разных центрах и насчитывает свыше 450 законченных случаев; регистр фетоскопической хирургии включает 245 случаев, выполняемых в 18 центрах (от 1 до 100 случаев) в десяти странах мира. Luc Joyeux (Бельгия) еще в одном своем докладе о кривых обучения хирургическому внутриутробному закрытию Spina-bifida плода сообщил, что необходимые оперативные навыки приобретаются после личного выполнения минимум 35 операций при открытом доступе и 57 эндоскопических малоинвазивных вмешательств. Главным событием этой сессии были дебаты по выбору наиболее оптимального метода внутриутробной хирургической коррекции – миеломенингоцеле плода. Были представлены презентации: Julie Moldenhaner (США) – по открытой хирургии Spina-bifida методом гистеротомии, Fabio Peralta (Бразилия) по мини-гистеротомии, Denise Lapa (Бразилия) по чрезкожной фетоскопии, Michael Belfort (США) по гибридной процедуре: лапаратомии + фетоскопической операции закрытия спинномозгового дефекта. Каждый докладчик продемонстрировал видео основных моментов операции и результаты из регистра прооперированных случаев. Средний срок родоразрешения оказался наибольшим при гибридном подходе – 38,4 нед., в то время как при гистеротомии и минигистеротомии он составил 35,5–35,1 нед. , а при чрезкожной фетоскопии – 32,8 нед. Показатель преждевременных родов до 34 нед. в этих группах составил 16,1%; 15,7%; 15,2%; и 57% – соответственно. Таким образом, при относительно меньшей травматизации матери и лучших показателях пролонгации беременности после операции до сроков доношенности, в настоящее время наиболее оптимальным методом внутриутробной коррекции менингомиелоцеле является комбинация лапаротомии с фетоскопией. Молодой Thomas Deprest (Бельгия) представил результаты внутриутробного закрытия spina-bifida: уже через 7 дней после операции в 78% случаев отмечалась нормализация эхокартины задней черепно-мозговой ямки, а в 74% случаев исчезновение вентрикулодилятации. После этой презентации Kypros Nicolaides шутливо заявил, что со следующего года одновременно с традиционным ежегодным конгрессом FMF параллельно будет проходить отдельный конгресс для детей участников основного конгресса. Учитывая ограничения фетальной хирургии, по-прежнему остается востребованной постнатальное закрытие дефектов невральной трубки, об особенностях и результатах которой доложил William Whitehead (США).   Небольшая сессия о новых подходах в фетальной терапии включала всего три доклада. Rogelio Cruz-Martinez (Мексика) представил свой успешный опыт фетальной трахеоскопии и эндоскопической интубации, предшествующей выполнению процедуры EXIT у плодов с огромными опухолями шеи. Несомненный интерес и воодушевление зала вызвал доклад Dick Oepkes (Нидерланды) о возможности успешного внутриутробного лечения тяжелой гемолитической болезни плода с помощью внутривенного введения препарата М281, блокирующего трансплацентарный перенос к плоду материнских иммуноглобулинов G. Результаты первого исследования безопасности и эффективности его применения у 15 резус-отрицательных беременных с тяжелым акушерским анамнезом были обнадеживающими – без применения внутриутробных гемотрансфузий перинатальные исходы оказались лучше, чем в контрольной группе. Дальнейшие исследования этого препарата продолжаются в 8 центрах США, 6 – в Европе и 2 – в Австралии.   Michael Belfort (США) доложил о перспективах применения нового тулиум-лазера в фетальной медицине. Обладая большей длиной волны (2013 пм), чем диодный и неодимовый иттриево-алюминиевый лазер, он имеет меньшую пенетрантность (2 мм), высокий коэффициент вапоризации тканей при минимальной коагуляции и не абсорбируется гемоглобином и меланином, что позволяет успешно применять его в фетальной кардиохирургии, в частности – лазерной атриосептостомии для лечения гипоплазии левых отделов сердца с интактной межпредсердной перегородкой. Программу второго дня завершила сессия по преждевременным родам, затянувшаяся из-за чрезмерно длинных, не укладывающихся в регламент перегруженных презентаций Roberto Romero (США). Его доклад по диагностике и лечению интраамниальной инфекции ранее был неоднократно представлен на предыдущих FMF-конгрессах текущего десятилетия. Другая его презентация «Новые идеи о преждевременных родах» базировалась на исследованиях микробиома вагины, амниотической жидкости и плаценты, опубликованных различными авторами за последние пару лет, из которых следовало, что у женщин, родивших преждевременно и в срок, имелись разные вагинальные микробиоты, различия между которыми можно обнаружить до 24 нед. гестации с чувствительностью и специфичностью около 70%. Участникам отечественных профилабов также был знаком доклад Gerard Visser (Нидерланды) по антенатальному применению кортикостероидов в 34–37 нед. Представлял интерес его второй доклад об эффективности УЗ-скрининга длины шейки матки в зависимости от особенностей популяции. Так, длина шейки матки <3,0 см отмечена у 0,8% беременных в Нидерландах, а менее <2,5 см у 0,5% женщин Швеции и 0,3% беременных в Финляндии, из чего следует вывод: чтобы предотвратить 1 преждевременные роды до 35 нед., необходимо просканировать 3000 пациенток. Согласно данным другого исследования, для предотвращения преждевременных родов до 37 нед. необходимо провести УЗИ длины шейки матки у 3000 первородящих и 7500 повторно рожавших женщин. В следующей презентации были представлены результаты однократного и серийного измерения длины шейки матки в прогнозировании преждевременных родов при двойне. Cesar Meller (Аргентина) сообщила, что при одноплодных беременностях, даже при короткой шейке, многократное измерение её длины не улучшает предикцию преждевременных родов, в то время как при двойнях серийные измерения во ІІ триместре дают более надежные результаты.  Некоторое недоумение вызвала стратегия снижения частоты преждевременных родов, предложенная FMF в докладе Meekai To (Великобритания). Целью её было снижение общенационального показателя преждевременных родов с 8% до 6%. В то время, как в группе высокого риска, скринируемой с 11–13 нед. гестации, серкляж (в сочетании с прогестероном) рекомендуется выполнять при длине шейки матки менее 25 мм, а в группе низкого риска с рутинным УЗ-скринингом длины шейки, начиная с 20–24 нед., согласно новому алгоритму, предлагается выполнять серкляж только при укорочении шейки менее 5,0 мм! До того времени, пока шейка еще не укоротилась до 5,0 мм, назначается прогестерон (пессарий вообще не упоминается!). А при длине шейки матки более 25 мм повторная цервикометрия вообще не проводится. В результате такая стратегия позволила снизить долю преждевременных родов <34 нед. до 1,7%, а в сроке <37 нед. – до 5,3%. Что касается оценки консистенции шейки матки с помощью эластографии для прогнозирования преждевременных родов, Liona Poon (Китай) рекомендовала использовать сдвиговую волну. Согласно полученным результатам, с увеличением срока гестации наблюдается размягчение шейки. При многоплодии, повышении возраста матери и индекса массы тела наблюдается более мягкая шейка матки, тогда как у некурящих, рожавших женщин без предшествующего анамнеза преждевременных родов – более жесткая. Nicola Volpe (Италия) предложил новый ультразвуковой признак cervical sliding sign (CSS), оцениваемый при скольжении вагинальным датчиком по передней губе шейки матки, для прогнозирования преждевременных родов. Как изолированный независимый предиктор, CSS срабатывает за 7 дней до родов, а при сочетании с утеротоническими сокращениями – за 14 дней, ну а при укорочении шейки матки до 10–20 мм риск наступления преждевременных родов возрастает еще больше.   Третий день конгресса начался с сессии по внутриутробным инфекциям. Yves Ville традиционно сделал доклад по цитомегаловирусной инфекции, представив новые концепции её перинатального менеджмента. Им был описан характерный портрет первично инфицированной ЦМВ беременной женщины, отмечено значение короткого интергенетического интервала и сделан вывод о том, что серонегативные женщины при родах имеют самый высокий риск инфицирования в І триместре и рождения ребенка, у которого будут развиваться осложнения, если очередное зачатие наступает в период от 1 до 2 лет. Он также отметил, что для обнаружения серьезных осложнений этой инфекции не достаточно только УЗИ, для чего необходимо проводить МРТ. Обнаружение Т2 усиление сигнала белого вещества мозга в височных долях коррелировало с гистологической картиной, характерной для деструктивных морфологических изменений вследствие проникновения ЦМВ инфекции. Эту тему продолжила Vаlentine Faure Bardon (Франция), отметив, что в случае инфицирования беременной ЦМВ, протокол обследования обязательно должен включать МРТ, аргументируя тем, что дополнительные патологические находки в морфологии ЦНС были обнаружены у 26% плодов с нормальным результатом УЗИ, а 36% плодов с такими осложнениями как нарушения слуха и зрения, имели нормальное заключение УЗИ в III триместре, но были заподозрены только после МРТ. Asma Khalil (Великобритания) в своем докладе «Вопросы менеджмента» отметила, что пренатальное назначение валацикловира при ЦМВ значительно увеличивает долю безсимптомных новорожденных от 43% без лечения до 82% при его проведении. Что касается токсоплазмоза, то при подтвержденной материнской сероконверсии и отрицательном ПЦР тесте при выполнении амниоцентеза, до конца беременности следует продолжать лечение спирамицином, а в случае обнаружения токсоплазм в амниотической жидкости более эффективным будет сочетанное применение пиреметамина, сульфадиазина и фолиевой кислоты вплоть до наступления родов.  Laura Garcia Otero (Испания) доложила, что применение антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных беременных приводит к гипертрофии миокарда и ремоделированию сердца у неинфицированных плодов, а препарат Зидовудин обладает митохондриальной токсичностью.   В блок специальной тематики были включены разноплановые презентации. Один из основоположников закрытой фетальной малоинвазивной кардиохирургии Wolfgang Arzt (Австрия) представил собственный 18-летний опыт проведения 163 внутриутробных операций баллонной вальвулопластики при критическом стенозе аорты и легочной аорты, успешность которых составила 86,3% и 91,3% при общей летальности 6,9%. Воссоздание бивентрикулярного кровотока вместо унивентрикулярного нормализует анатомо-морфологическое соотношение обоих желудочков и предотвращает формирование высоколетальных гипопластических синдромов левого и правого желудочков сердца. Rachel Sagar (Великобритания) представил системный обзор по безопасности и эффективности применения внутриутробной терапии стволовыми клетками 40 плодов с альфа-и бета-талассемией, выживаемость которых достигла 82,5%, а осложнения и летальность, непосредственно связанные с этой процедурой, составили соответственно 7,4% и 5,6%. На фоне этих передовых технологий, доклад детского уролога Mariе-Klaire Farrugia (Великобритания) «Мультидисциплинарный консенсус по классификации пренатальной и постнатальной дилятации мочевыводящей системы плода» выглядел более приземленным, однако оказался не менее интересным и полезным для практикующих врачей. Спикер продемонстрировала, как в зависимости от уровня и степени дилятации оценивается прогноз и предлагается четкий пре- и постнатальный менеджмент для каждой патологии. Например, при дилятации лоханок почки 10–14,9 мм риск необходимости хирургического лечения низкий, при дилятации 15 мм и более, но с сохранной паренхимой – средний, а при истончении паренхимы – высокий. Что касается задержки роста плода (ЗРП), интересным представлялось сообщение Fatima Crispi (Испания) по идентификации клинически гетерогенных фенотипов ретардации биопараметров плода (ранней и поздней задержки плода, малого для гестационного возраста) на основе метаболомики, используя сетевой кластерный подход. В своем очередном докладе эта же спикер продемонстрировала прямую ассоциацию доплерометрических изменений в маточной и среднемозговой артериях с биомаркерами гипоксии плода и сердечной дисфункции, подчеркивая их роль в прогнозировании ЗРП. В ответ на гипоксию или гиперволемию плод реагирует повышением продукции натритуретических пептидов и стимуляцией эритропоэза – дополнительной выработкой эритропоэтина. Менеджмент ранней и поздней ЗРП, представленный в презентациях Christoph Leеs (Великобритания) и Francesс Figueras (Испания), базировался на результатах мультицентрового рандомизированного исследования TRUFFLE (сравнительное контролируемое изучение прогностической значимости доплерометрии в венозном протоке и компьютерной КТГ у плодов с ЗРП и последующим двухлетним катамнезом неврологического развития) и собственных изысканий авторов в этой области. Что касается сроков родоразрешения, был представлен краткий обзор национальных гайдлайнов Великобритании, США, Канады, Бельгии и Франции по ведению беременности с подозрением на ЗРП. Презентация Kypros Nicolaides была завершающей в этой сессии и была посвящена детекции ЗРП из группы малых для гестационного срока плодов, на основе комплексной оценки материнских, ультразвуковых биометрических (ожидаемая масса плода <10‰), допплерометрических (РІ в маточной, пупочной и среднемозговой артерии) и биохимических (PLGF, sFLT-1) факторов, показатель которой превысил 90%. Продовження у наступному номері.  
Чи можливі пошуки шляхів для поліпшення здоров’я?  На популяційному рівні репродуктивна функція жінки упродовж життя впливає на ризики низки захворювань та тривалість життя загалом. З іншого боку, репродуктивні особливості представників обох статей зазнають суттєвого впливу екології, особливостей харчування, фізичної активності тощо. Водночас особливості секреції статевих гормонів протягом життя впливають на ризик деяких хвороб, наприклад, новотворів чи серцево-судинної патології. Чи можливо поліпшити здоров’я жінок в глобальному масштабі шляхом модифікації репродуктивних чинників? Природний відбір заохочує до збереження тих генетичних особливостей, які забезпечують передавання життя, навіть якщо ці ж самі гени загалом збільшують захворюваність в старшому віці і зменшують тривалість життя. Згідно теорії історії життя (life history theory), такий зв'язок зумовлений необхідністю компромісів заради здійснення різних біологічних функцій (Wells 2017). Через це відмінності в реалізації репродуктивної функції неминуче формують здоров’я людини в різних аспектах, і це може реалізовуватися як через генетичні механізми, так і через складові пластичності фенотипу на різних стадіях життя.
Часть 1. Диагностические ошибки на догоспитальном этапе Медицина, как и прочие динамично развивающиеся науки, находится в состоянии постоянного обновления накопленных тысячелетиями знаний, изменения прочно устоявшихся взглядов, ниспровержения былых незыблемых догм и ранее авторитетных суждений.  К сожалению, некоторые коллеги забывают, что знания, которые регулярно не пополняются, достаточно быстро убывают, и в своей практической деятельности допускают различные погрешности и ошибки. Всё это не способствует ни выздоровлению больных, ни укреплению авторитета врача. На фоне значительного количества ошибок, от которых не защищена ни одна система подготовки врачей и ни одна система здравоохранения в мире, данной проблеме следует уделять максимальное внимание. Даже самый современный и совершенный гаджет не способен заменить образованность и творческую мысль врача. Несмотря на общеизвестное сакраментальное утверждение «Errare humanum est» («Ошибаться свойственно человеку», лат.), ошибки медицинского персонала весьма негативно воспринимаются как объектами наших профессиональных устремлений (пациентами), так и вышестоящим начальством, вследствие чего, виновникам (эскулапам всех специальностей и рангов) прибавляют немало переживаний и седых волос…. Варианты обсуждаемой терминологии по данным различных источников: «врачебная ошибка – незлоумышленное заблуждение врача (или любого другого медицинского работника) в ходе его профессиональной деятельности, если при этом исключается халатность и недобросовестность», «ошибка врача в профессиональной деятельности вследствие добросовестного заблуждения при отсутствии небрежности, халатности или невежества», «ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержащая состава преступления или признаков проступков», «неправильное определение болезни врачом (диагностическая ошибка) или неправильное врачебное мероприятие (операция, назначение лекарства и др.), обусловленные добросовестным заблуждением врача»; «неправильное действие (или бездействие) врача, имеющее в своей основе несовершенство современной науки, незнание или неспособность использовать имеющиеся знания на практике». К объективным обстоятельствам, ведущим к диагностической ошибке, следует отнести условия, при которых отсутствует реальная возможность для проведения того или иного исследования. Также необходимо отметить изменчивость отдельных сведений, в связи с чем изменяются взгляды на этиологию, патогенез и понимание сущности многих болезней. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, нужно решать, исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования и т. д. Неверно всегда связывать субъективные причины диагностических и тактических ошибок лишь с квалификацией врачей, ведь знания – не просто подготовка врача, это способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом зависящая от индивидуальных способностей, интеллекта, особенностей характера и даже темперамента данного специалиста. «Жизнь не укладывается в тесные рамки, доктрины, и изменчивую её казуистику не выразить никакими догматическими формулами» (Н. И. Пирогов). Учитывая специфику амбулаторной акушерско-гинекологической практики, а также убедительный факт «Ignoti nulla curatio morbi» («Нельзя лечить нераспознанную болезнь», лат.), нами предпринята попытка классифицировать и рассмотреть наиболее «типичные» ошибки врачей догоспитального этапа – женских консультаций. Немалое их число связано с диагностикой беременности. Использование современных высокочувствительных тестов в сочетании с ультразвуковым исследованием (крайне желательно, проводимом квалифицированным акушером-гинекологом, а не «специалистом УЗД широкого профиля») позволяет не допускать грубых погрешностей. Немаловажное значение имеет разрешающая способность ультразвукового сканера и тип применяемого датчика (оптимально – трансвагинальный). Одним из самых сложных для диагностики заболеваний является эктопическая беременность. Положительный ХГЧ-тест при «пустой» полости матки диктует настоятельную необходимость срочной госпитализации больной с вполне обоснованным подозрением на внематочную беременность. Прогрессирующая (ненарушенная) эктопическая беременность вне стационара без применения дополнительных методов исследования диагностируется достаточно редко, но заподозрить её наличие возможно по следующим признакам: задержка менструации, субъективные признаки беременности, некоторое увеличение матки, но «отставание» её размеров от должных при ожидаемом сроке беременности, наличие одностороннего опухолевидного образования тестоватой консистенции (изредка пульсирующего) в области придатков матки. Диагностика нарушенной эктопической беременности нередко также может представлять довольно непростую задачу. Особенно нечётко выражена клиническая картина при так называемом «трубном аборте». Естественно, случаи внезапного разрыва плодовместилища с картиной острого внутрибрюшного кровотечения и геморрагическим шоком относительно просты для диагностики – с учётом характерного анамнеза, жалоб и объективных данных (боли внизу живота и ощущение давления на прямую кишку, полуобморочное состояние, значительное снижение артериального давления, учащение пульса, при внутреннем исследовании – симптом «плавающей матки» и резкая болезненность при пальпации заднего свода (так называемый «крик Дугласа»). Форма эктопической беременности, именуемая шеечной беременностью, встречается достаточно редко, но крайне опасна. Обычно в ранних сроках она сопровождается кровотечением, что связано с разрушающим действием хориона на сосуды шейки матки. Появление кровянистых выделений или кровотечения ошибочно расценивается врачом как прерывание нормальной маточной беременности, и только характерная бочкообразная форма шейки матки может служить признаком шеечной локализации плодного яйца. Однако подобные изменения в шейке матки иногда рассматриваются как проявление начавшегося аборта, когда плодное яйцо, рождаясь, опускается в просвет растянутого цервикального канала при нераскрытом наружном зеве. Действительно, в подобных случаях шейка также может быть укорочена и иметь бочкообразную форму. Имеющаяся гипертрофия шейки матки, а также лейомиома матки в сочетании с беременностью также весьма осложняют дифференциальную диагностику. Гораздо лучше заподозрить шеечную беременность там, где её нет, и своевременно направить больную в стационар, чем пропустить эту чрезвычайно опасную патологию или, тем более, пытаться осуществить прерывание беременности в условиях дневного стационара женской консультации. Ошибочная тактика врача может привести к смерти больной. В последнее время большое внимание уделяется своевременной диагностике сахарного диабета при беременности. Согласно Приказу МОЗ Украины №417, всем беременным необходимо проведение двухчасового глюкозотолерантного теста. Иногда его заменяют исследованием гликолизированного (гликированного) гемоглобина (HbA1c). Его содержание отражает уровень гликемии, приблизительно, за последние 3 мес., и у здорового человека составляет 3–6% от общего гемоглобина. При СД этот показатель повышается в 2–3 раза. Уровень HbA1c является достоверным критерием степени компенсации СД; в идеале он не должен превышать 7%, а при нарастании значений до 8% и выше рекомендован пересмотр доз препаратов и общей тактики лечения. Нормализация уровня HbA1c в крови происходит на 4–6-й неделе после достижения нормального уровня глюкозы. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, этот тест признан оптимальным и необходимым для контроля СД, но при беременности его определение не является оптимальным вариантом, т. к. HbA1c растет только после того, как сахар в крови держится повышенным не менее 2–3 мес., следовательно, окажется повышенным, следовательно, диагностированным лишь незадолго до родов. Если надлежащий контроль гликемии не осуществлялся до этого срока, то не исключены негативные последствия для плода. Немаловажное значение имеет своевременная диагностика и правильное лечение анемии при беременности. Наиболее часто это железодефицитная анемия: дефицит общего количества железа, обусловленный несоответствием между возросшими потребностями организма в железе и его поступлением (или его потерями), приводящими к отрицательному балансу. Для подтверждения железодефицитного состояния применяют различные методы лабораторной диагностики, но не всегда достаточно определения лишь уровня гемоглобина, числа эритроцитов и цветного показателя. Баланс железа в организме оценивают по совокупности показателей – результатам развернутого анализа крови, концентрации сывороточного железа, содержанию ферритина в сыворотке крови. Ферритин – растворимый в воде комплекс гидроокиси железа с белком апоферритином, который находится в клетках печени, селезенки, костного мозга и ретикулоцитах и является основным белком человека, депонирующим железо; его концентрация в плазме отражает запасы данного микроэлемента в организме. Данный анализ имеет большое значение при диагностике нарушений метаболизма железа в организме и оценке эффективности проведенного лечения железодефицитной анемии.  Если уровень ферритина в сыворотке превышает 50 г/л, то запасы железа достаточны; повышение уровня может указывать на острый миелобластный и лимфобластный лейкоз, лимфогранулематоз, наличие новообразований, в частности, рака молочной железы, гнойно-септические процессы, ревматизм, хронические болезни почек, острые и хронические гепатиты, апластическую анемию, гемосидероз, избыточное лечение препаратами железа и гемотрансфузии. Снижение концентрации ферртина может указывать на железодефицитную или гемолитическую анемию с внутрисосудистым гемолизом. Ещё Цицерон утверждал: «Natura ingenuity homini cupiditatem veri vivendi» («Природа наделила человека стремлением к обнаружению истины», лат.). Роль небольшой железы в форме бабочки массой 15–20 г на передней поверхности шеи, как оказалось, весьма велика и разносторонне многообразна. Речь о щитовидной железе – важнейшем звене нейроэндокринной системы, оказывающем весьма существенное влияние на репродуктивную функцию. К сожалению, некоторые коллеги забывают не только тщательно пропальпировать ее, но и не считают нужным исследовать тиреоидную функцию. Современные подходы к проблеме тиреоидной дисфункции отводят ведущую роль лабораторной диагностике, ибо «Bene diagnostitur, bene curator» («Хорошо распознаётся – хорошо лечится», лат.). Как известно, репродуктивная система женщины представляет собой совокупность взаимосвязанных структурных элементов: гипоталамуса, гипофиза, яичников и других эндокринных желез, обеспечивающих реализацию генеративной функции, а щитовидная железа – важнейшее звено нейроэндокринной системы. Немало погрешностей встречается при диагностике так называемого «патологического климакса». Иногда симптомы тиреоидной дисфункции, гиперпаратиреоза, кардиологической, неврологической и даже психиатрической (!) патологии ошибочно считают лишь проявлением «дефицита женских гормонов». В работе амбулаторного акушера-гинеколога, наряду с так называемой «гравидонастороженностью» (см. выше), постоянно настоятельно необходима онкологическая настороженность. Всё ещё велика частота ошибок при проведении массовых профилактических осмотров, без применения цитологического исследования они малоэффективны, т. к.  дисплазия и преклинические формы рака шейки матки нередко визуально не определяются. Следует постоянно помнить старое и незыблемое практическое правило: любое кровотечение из половых путей, не связанное с беременностью, у женщины любого возраста следует рассматривать как рак (!), пока данный диагноз не будет достоверно и надёжно исключен. Игнорирование этой довольно зловещей, хотя и весьма убедительной парадигмы, приводит к массе неприятностей. Как и общеизвестные, но, к сожалению, далеко не всегда выполняемые водителями и пешеходами правила дорожного движения, диагностические и тактические постулаты онкогинекологии «написаны кровью». По образному выражению Е. Е. Вишневской (1994), «рак «не прощает» безответственности»! Длительное многомесячное наблюдение, излишнее лабораторное обследование, назначение гемостатических препаратов или даже попытки гормонального гемостаза, например, при гиперпластических процессах эндометрия без обязательного предшествующего фракционного лечебно-диагностического выскабливания с тщательным гистологическим исследованием, что всё ещё, к сожалению, иногда наблюдается в практике некоторых коллег, – безусловно, являются грубыми тактическими и диагностическими ошибками. Среди опухолей женских гениталий рак яичников по частоте занимает 2-ое место после рака шейки матки, и первое – по смертности от гинекологического рака. Основная причина – крайне быстрое, агрессивное клиническое течение, проявляющееся нарастанием степени злокачественности опухоли и ранним началом имплантационного, лимфогенного и гематогенного метастазирования. В основе распознавания опухолей на поздней стадии часто лежат врачебные ошибки; именно они порождают запущенность процесса, которая отмечается у 44% впервые выявленных больных. Важное значение для диагностики злокачественных опухолей яичников имеет своевременное распознавание такого грозного симптома, как появление свободной жидкости в брюшной полости. Наличие асцита чаще указывает на запущенность опухолевого процесса, хотя иногда данный признак сопровождает развитие и некоторых доброкачественных опухолей придатков матки, например, синдром Мейгса (асцит и гидроторакс) при фиброме яичников. Это должны хорошо знать гинекологи, чтобы больных с асцитом ошибочно не считать инкурабельными, а своевременно прибегать к хирургическому методу лечения, который после удаления опухоли приводит к быстрой ликвидации гидроторакса и асцита. Даже небольшой асцит, определить наличие которого обычными методами, порой, весьма затруднительно, особенно у тучных пациенток, легко диагностируется при ультразвуковом исследовании. Как известно, лейомиома матки – одно из наиболее встречающихся гинекологических заболеваний. Тщательная разработка вопросов патогенеза и эндокринно-обменных нарушений подтверждают необходимость максимальной онкологической настороженности для выявления гиперпластических процессов и злокачественных новообразований эндометрия у больных с лейомиомой матки, которая нередко сочетается с атипической гиперплазией (7,6%), раком эндометрия (4%), саркомой матки (2,6%), доброкачественными (8,1%) и злокачественными (3%) опухолями яичников (Я. В. Бохман, 1989). Среди клинических симптомов лейомиомы матки особую онкологическую настороженность вызывают быстрый рост опухоли, регистрируемый при клиническом и ультразвуковом исследованиях, и ациклические маточные кровотечения. Целесообразно подчеркнуть, что «быстрым ростом» считают увеличение опухоли за год на величину, соответствующую 5-недельному и большему сроку условной беременности. Необходимо активное выявление предраковых заболеваний, рака шейки и тела матки среди больных, состоящих на диспансерном учёте, а также своевременное определение показаний к хирургическому лечению. Немало диагностических трудностей и, вследствие этого, диагностических ошибок вызывают злокачественные поражения вульвы и влагалища, казалось бы, доступные визуальному осмотру. Рак вульвы часто развивается на фоне дистрофических процессов, таких, как крауроз и лейкоплакия, однако истинным предраком является дисплазия, которую невозможно диагностировать без прицельной биопсии и гистологического исследования, что производится далеко не всегда.  Длительное консервативное лечение больных с дистрофическими заболеваниями вульвы без гистологического исследования является очень распространённой ошибкой и приводит к запоздалой диагностике. Назначение мазей и кремов с эстрогенами, кортикостероидами и анальгезирующими средствами купирует боли и зуд, почувствовав облегчение, больные перестают посещать врача. Проходит 6–12 мес., симптомы возобновляются, и развивается злокачественная опухоль с метастазами. Диагностика такой, казалось бы, легкодоступной для исследования опухоли, как рак влагалища, всё ещё связана с большим числом ошибок, вследствие чего более 60 % больных выявляются во II-ой и III-ей стадиях заболевания. Роковую роль в поздней диагностике играет широкое применение при гинекологическом обследовании двустворчатого зеркала Куско. В результате этого небольшие опухоли, особенно расположенные в средней и нижней третях влагалища, будучи прикрыты зеркалом Куско, при осмотре не попадают в поле зрения врача. Как показывает практический опыт, многие дефекты и погрешности диагностики нередко связаны с недостаточным знанием или невыполнением «некоторых «секретов» гинекологического исследования» (Майоров М. В., 2005). Ведь не зря сказано: «Кто хорошо исследует, тот хорошо диагностирует».  Немаловажным условием информативности любого врачебного осмотра является наличие достаточно интенсивного локального освещения. Мощный направленный источник света позволяет осуществлять визуальную диагностику надлежащим образом, а не «вприглядку». Коллеги-гинекологи нередко забывают о настоятельной необходимости ректального исследования, причём, во всех без исключения случаях, а не только у девственниц. Весьма полезным является несколько забытое многими практическими врачами бимануальное ректо-вагинальное исследование. Его методика весьма проста: после обычного вагинального исследования указательный палец помещается во влагалище, а хорошо смазанный средний палец – в прямую кишку. Так гораздо легче пропальпировать матку в состоянии ретрофлексии, крестцово-маточные связки и ректовагинальную перегородку, в частности, на предмет определения объёмных образований, например, при ретроцервикальном эндометриозе. Нередкое выявление имеющейся сопутствующей аноректальной патологии будет весьма благосклонно воспринято коллегами-проктологами. Альгоменорея значительно затрудняет диагностику возникших на её фоне заболеваний, характеризующимися абдоминальным болевым синдромом (острый апендицит, почечная колика и др.). Однако при внимательном сборе анамнеза и тщательном объективном исследовании удаётся выяснить, что характер и иррадиация болей в данном случае несколько иные, чем обычно во время менструации, выявить перитонеальные и аппендикулярные симптомы, тахикардию и т. д. Ещё древние римляне совершенно справедливо утверждали: «Bene facit, qui ex aliorum erriribus sibi exemplum sumit» («Хорошо делает тот, кто учится на ошибках других», лат.) и «Praemonitus, praemunitus» («Предупрежден – значит вооружен», лат.). Ошибкам фармакотерапии на догоспитальном этапе будет посвящена следующая статья. Полный перечень литературы находится в редакции.
Лечебно-тактические ошибки на догоспитальном этапе Немало ошибок встречается в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий. Получив результат рутинного исследования, информирующий об обнаружении у пациентки, скажем, трихомонад или грибков рода Candida, врач назначает определённое специфическое лечение и даже зачастую отмечает некоторый положительный результат («Стало значительно легче!» – радостно сообщает пациентка). Однако полное излечение наступает далеко не во всех случаях, «за кадром» нередко остаются хламидиоз, трихомониаз и другие урогенитальные инфекции, надёжная диагностика которых только путём обычной бактериоскопии мазков не представляется возможной. Но даже при получении достаточно достоверных результатов лабораторного определения вида урогенитальной инфекции и чувствительности к антибактериальным препаратам медикаментозное лечение не всегда назначается правильно и адекватно. Так, при урогенитальном хламидиозе целесообразно и эффективно применение препаратов лишь трёх фармакологических групп: тетрациклинов, макролидов и фторхинолонов (Майоров М. В., 2004). «Надёжные и проверенные» сульфаниламиды, даже в комбинации с триметопримом (бисептол), в силу низкой эффективности при гинекологической патологии имеют в настоящее время лишь исторический интерес». При лечении различных урогенитальных инфекций не всегда учитывают весьма вероятное наличие сопутствующей анаэробной флоры, при которой показано одновременное использование препаратов группы нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол и др.). В отношении применяемых дозировок наблюдаются две крайности: необоснованное превышение допустимых или, наоборот, назначение неоправданно низких доз и короткие курсы лечения. Например, назначение доксициклина в дозе 100 мг один раз в сутки в течение 5 дней, эффективное при лечении, например, острого бронхита, совершенно недостаточно для терапии острого сальпингоофорита: рекомендуемая ВОЗ доза – по 100 мг 2 раза в сутки в течение не менее 10 дней. Иногда, желая «полечить на высоком уровне», назначают внутривенное капельное введение инъекционных препаратов метронидазола один раз в сутки, забывая дополнительно назначить данный препарат также и внутрь. Естественно, в этом случае терапевтическая концентрация и, следовательно, конечный эффект лечения будут явно недостаточными. Довольно распространённой ошибкой является замена антибактериального препарата, оказавшегося неэффективным, на… такой же, но с другим названием. Например, вместо отечественного рекомендуют принимать иной «новый и более эффективный» импортный, не ведая, что все эти лекарства, имеющие разные названия и выпускаемые в разных странах различными фирмами, суть одно и то же. Ссылки некоторых клиницистов на их различную биодоступность и биоэквивалентность, являющиеся важнейшими показателями качества лекарственных средств при оценке их терапевтических возможностей (Деримедведь Л. В и соавт., 2002), звучат, как говорят математики, некорректно: если выделенный у конкретной пациентки микроорганизм нечувствителен, допустим, к доксициклину, то его отмена с назначением любого «более эксклюзивного» из множества синонимов вряд ли окажется рациональной и, следовательно, результативной. Это же относится к препаратам и других фармакологических групп, в частности, гормональным контрацептивам: например, распространённое сочетание этинилэстрадиола 20 мкг с дроспиреноном 3 мг в настоящее время имеет на фармацевтическом рынке Украины около десяти аналогов. В последнее время «модным» стало увлечение некоторых коллег новыми (или хорошо забытыми старыми) фармакотерапевтическими методами нетрадиционной медицины, такими как гомеопатия, антигомотоксическая терапия, назначение биологически активных добавок (БАД), пробиотиков, иммуномодуляторов и т. д., не обладающими доказанной эффективностью. Не обсуждая в данной статье действенность этих методов, следует сказать, что они ни в коей мере не заменяют соответствующую антибактериальную терапию, отказ от которой в пользу «натуральных» средств нередко чреват тяжёлыми септическими осложнениями. Далеко не простым и достаточно ответственным является применение гормональных препаратов, в частности, комбинированных оральных контрацептивов (КОК). При нередком появлении на фоне приёма КОК так называемых «прорывных» кровотечений некоторые доктора вместо необходимого кратковременного увеличения их дозировки (до прекращения кровянистых выделений) назначают давно забытую гемостатическую терапию типа викасола и хлорида кальция, а КОК совершенно необоснованно отменяют, что является грубой ошибкой. В результате отмечается вполне прогнозируемое усиление кровотечения. Комбинированные оральные контрацептивы широко применяются и для лечения различных гинекологических заболеваний (эндометриоз, синдром поликистозных яичников и др.). Но это касается исключительно монофазных КОК, т. к. многофазные для лечебных целей абсолютно не подходят, т. к. не полностью подавляют фолликулогенез и поэтому могут способствовать прогрессированию (!) патологического процесса. В частности, на фоне применения трёхфазных КОК не наблюдается железистой регрессии эндометрия, что противопоказано при гиперпластических процессах (Лахно И. В., 2002). Для стимуляции овуляции нередко применяются антиэстрогены. Настоятельно необходимым является тщательный (желательно, ежедневный) контроль величины яичников (вагинальное исследование или, оптимально, УЗ-фолликулометрия), ибо, в некоторых случаях, отмечаются проявления синдрома гиперстимуляции, иногда чреватые апоплексией и выраженным внутрибрюшным кровотечением. При назначении лекарственной терапии не всегда учитывается возможная химическая и фармакологическая несовместимость отдельных препаратов (например, кальций и магний являются антагонистами), аллергологический анамнез, наличие экстрагенитальной патологии, а также других существенных факторов. Это может способствовать развитию осложнений, ибо, к сожалению, «Graviora quedam sunt remedia periculis» («Некоторые лекарства хуже болезни», лат.). Широкое применение в практике находят антибактериальные препараты группы фторхинолонов (ФХ). Как известно, воспалительные заболевания органов таза (ВЗОТ) вызываются различными микроорганизмами, попадающими восходящим путём из нижних половых путей в верхние половые пути. Основными патогенами являются Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus spp., Escherichia coli, Haemophilus influenzae и др., а также анаэробы, такие как Prevotella spp. и Peptostreptococcus. Точная этиотропная диагностика достаточно сложна и занимает немало времени, поэтому во многих случаях лечение проводится эмпирически. Посему оно должно «покрывать» большинство вероятных патогенных микроорганизмов. В ряде случаев показано одновременное применение ФХ с нитроимидазолами, которые хорошо сочетаются с антибактериальными средствами других групп, значительно расширяя их спектр антимикробного действия, а также являются противопротозойными и противомикробными средствами и эффективны в отношении анаэробных микроорганизмов, таких как Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis, Peptococcus spp. и P. anaerobius. Именно поэтому весьма рациональным является их комбинированное применение. В настоящее время на фармацевтическом рынке Украины имеется достаточно много препаратов, содержащих в своём составе одновременно ФХ и нитроимидазол. Практически все руководства и инструкции по антибиотикотерапии не рекомендуют применять ФХ у детей, а также при беременности, во время родов и в период лактации из-за угрозы осложнений у плода (новорожденного). Лещинский П. Т. и соавт. (2001) вполне аргументировано утверждают, что ФХ с учётом их побочного действия на мать, плод и новорожденного относятся к группе I – препаратам, противопоказанным во время беременности. В эту группу также входят тетрациклины и хлорамфеникол (левомицетин). По рекомендациям сайта kordag.ru, эффективность ФХ зависит от соблюдения некоторых особенностей их применения. Во время лечения следует ограничить или полностью исключить употребление продуктов, содержащих кофеин: кофе, чай, какао, шоколад, кока-кола, травяной чай матэ, энергетические напитки, порошок гуараны, который применяют в медицине и добавляют в спортивное питание. ФХ повышают концентрацию кофеина в крови и увеличивают риск развития головной боли, бессонницы, сердцебиения, подъема артериального давления, нервозности. Не следует употреблять одновременно продукты, богатые кальцием: крупы, молоко, обогащенные кальцием соки, йогурты и т. д., так как они значительно (до 90%) уменьшают всасывание ФХ в кишечнике и уменьшают их эффективность. Для приема ФХ рекомендуется делать 2–4-часовой перерыв до или 4–6-часовой – после приема пищи или кальцийсодержащих добавок; апельсиновый сок также значительно снижает всасывание препаратов в кишечнике. Не рекомендуется сочетать прием препарата с алкоголем, т. к. имеются сообщения, что ФХ значительно угнетают выведение алкоголя из организма и увеличивают риск развития алкогольной интоксикации, а также возможно увеличение риска развития кожных реакций. Администрация США по продуктам питания и лекарственным средствам (FDA) в 2016 г. одобрила внесение изменений в инструкции к нескольким ФХ, предупреждающих о риске возникновения потери трудоспособности и возможных стойких побочных эффектов при применении данной группы антимикробных препаратов внутрь или в виде инъекций. В инструкции вносятся предупреждения о возможности развития расстройств со стороны костно-мышечной системы (сухожилий, мышц, суставов), периферической и центральной нервной системы, которые могут возникать одновременно у одного и того же пациента. По причине риска возникновения перечисленных выше нежелательных лекарственных реакций, а также побочных эффектов (со стороны сердца, дерматологических расстройств и реакций гиперчувствительности) FDA рекомендует использование ФХ только в качестве препаратов резерва у пациентов, у которых отсутствуют другие альтернативные варианты лечения острого бактериального риносинусита, обострения ХОБЛ и неосложнённых инфекций мочевыводящих путей, а также у лиц с серьёзными инфекционными заболеваниями, когда польза от применения ФХ перевешивает риск развития побочных эффектов от их применения. В соответствии с опубликованным пресс-релизом FDA сообщает, что программа мониторинга безопасности ФХ продолжается как часть рутинной постоянной программы FDA по рассмотрению лекарственных средств и, если будет получена дополнительная информация, данные по безопасности будут обновлены (FDA updates fluoroquinolone safety warnings July, 26, 2016). Вопросы применения лекарств во время беременности весьма актуальны. Значительное число осложнений оной, а также нередко встречающиеся экстрагенитальные заболевания, требуют медикаментозной терапии, иногда многокомпонентной. Основной проблемой фармакотерапии во время беременности является правильное определение соотношения степени возможного риска с потенциальной пользой от назначения конкретного препарата. Лекарственные вещества могут быть разделены на три группы (Карпов О. И., Зайцев А. А., 1998): не проникающие через плаценту, поэтому не причиняющие непосредственного вреда плоду; проникающие через плаценту, но не оказывающие вредного влияния на плод; проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях плода, в связи с чем существует опасность повреждения последнего. Широкое применение находит также классификация, согласно рекомендациям FDA (Американская Федеральная Комиссия по пищевым продуктам и лекарственным препаратам): Категория А – препараты совершенно безвредны для плода, отсутствуют какие-либо доказательства их влияния на частоту развития врожденных аномалий или повреждающего влияния на плод. Категория В – опыты на животных не выявили вредного влияния, но нет контрольных исследований на беременных. Категория С – исследования на животных показали тератогенное или эмбриотоксическое действие лекарственных средств на плод, но контролируемые исследования на людях не проводились. Категория D – лекарства, вызывающие или подозреваемые в том, что они могут вызывать врожденные аномалии или необратимые повреждения плода. Категория Х – исследования на животных и людях выявили очевидную опасность для плода, связанную с высоким риском развития врожденных аномалий или стойких повреждений плода.                  Таким образом, желательно избегать назначения лекарств на протяжении всей беременности, если нет настоятельных показаний к их применению. Весьма справедливым является классическое утверждение: «главное противопоказание для любого лечения — отсутствие показаний». Рациональное, эффективное и безопасное применение лекарственных препаратов предполагает выполнение следующих условий: необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения во время беременности, с известными путями метаболизма, чтобы предусмотреть возможные побочные эффекты; необходимо учитывать срок беременности. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, следует при отсутствии безальтернативных и настоятельных показаний отложить применение лекарств до 5-го месяца беременности. В процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода. Если лечение заболевания беременной представляет определенный риск для плода, врач должен подробно разъяснить пациентке все возможные положительные и отрицательные аспекты такого лечения. Безусловно, невозможно знать всё. Но всё же «A communi observantia non est recedendum» («Нельзя пренебрегать тем, что принято всеми», лат.).   Полный перечень литературы находится в редакции.     

Даний розділ є електронною версією спеціалізованих друкованих засобів масової інформації, журналів «З турботою про Жінку», «З турботою про Дитину», призначених винятково для медичних закладів, лікарів та інших працівників медичної та фармацевтичної галузей.

Підтверджуючи, що ви є спеціалістом у галузі охорони здоров'я, ви погоджуєтесь з усіма наступними умовами користування даним розділом: