Ювенільне акушерство та гінекологія

Результати та їхнє обговорення Імплантація, інвазія трофобласта та плацентація є вкрай важливими процесами, які визначають перебіг і результат вагітності. При недостатності цих процесів виникають такі ускладнення вагітності, як гіпертензивні порушення, синдром втрати плода, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти [2, 3, 7, 9, 13, 16]. Провідною патогенетичною ланкою при гіпергомоцистеїнемії (ГГЦ) є дисфункція ендотелію. Дисфункція ендотелію в цьому випадку виявляється у пригнобленні його антикоагулянтних і активації прокоагулянтних властивостей. Біохімічною основою цього процесу є індукований надлишком гомоцистеїну оксидантний стрес, збільшення продукції активних кисневих радикалів і порушення здатності до детоксикації перекисів [1, 4, 5, 7, 8, 14, 15]. На сьогодні дані про частоту ГГЦ у вагітних із загрозою невиношування вагітності та у жінок з обтяженим акушерським анамнезом, концентрації ГЦ під час фізіологічної вагітності, дозування застосування препаратів групи В мають неоднозначну відповідь [12, 13, 16]. Із метою визначення закономірностей у частоті та виразності ГГЦ у пацієнток із загрозою переривання вагітності, а також оцінки патогенетично обґрунтованих способів медикаментозної корекції цього стану ми проводили визначення рівнів гомоцистеїну (ГЦ) за триместрами вагітності, тому що фізіологічною особливістю під час вагітності є його зниження в міру прогресування терміну гестації: для І триместру вагітності нормальним вважався рівень ГЦ <5,6 мкмоль/л, для II триместру <4,3 мкмоль/л, для III триместру <3,3 мкмоль/л (табл. 4). Кількість спостережень за триместрами в групі була різною у зв’язку з втратами вагітності та недоношуванням вагітності під час спостереження. При вивченні рівнів ГЦ за триместрами вагітності (табл. 4) статистично значущих взаємозалежностей з ІМТ не виявлено (p>0,05). Привертав увагу той факт, що для І та ІІ триместрів вагітності був характерний підвищений рівень ГЦ порівняно з нормами, що регламентуються. Невідповідність біохімічного маркера нормативним показникам клінічно відображалася на перебігу вагітності. Ці показники у І і ІІ триместрах були вищими в жінок із наявністю випадків втрати вагітності в анамнезі: 7,16±0,19 (95% ДІ: 6,77–7,54) проти 6,45±0,25 (95% ДІ: 5,94–6,95) в І триместрі (р=0,027 за t-критерієм), 5,69±0,14 (95% ДІ: 5,42–5,95) проти 5,15±0,21 (95% ДІ: 4,82–5,48) у ІІ триместрі (р=0,050). Відповідні  коефіцієнти кореляції становили: r=0,160, р=0,036 і r=0,184, р=0,018. Підвищений рівень ГЦ у І та ІІ триместрах прямо корелював з ускладненим перебігом першої половини вагітності (r= 0,211, p=0,006 і r=0,215, p=0,005 відповідно по триместрах) та загрозою її переривання у другу половину (r=0,183, p=0,022 і r=0,145, p=0,069). Установлений зворотний кореляційний зв’язок між рівнями ГЦ в І та ІІ триместрах вагітності в жінок обох тематичних груп із рівнем вільного естріолу в терміні гестації 16–18 тижнів: r=-0,255, p=0,002 та r=-0,193, p=0,018 відповідно. Це доводило важливість впливу ГЦ на формування повноцінного фетоплацентарного комплексу, а отримані кореляційні залежності – про формування його недостатності. Виражене зниження вільного естріолу, постійно низька величина або недостатній підйом рівня естріолу, які спостерігалися при підвищенні рівня ГЦ в тематичних жінок, вказували на порушення з боку фетоплацентарної системи. Усе це призводило до формування ризиків виникнення патологічних станів, які пов’язані з порушенням матково-плацентарного і фетоплацентарного кровотоку, а також утрудняють обмін попередників синтезу естрогену між плацентою та плодом, порушують ферментативну активність плаценти, негативним чином впливають на процеси життєдіяльності плоду. Під час аналізу результатів гемостазіограми, яка досліджувалася в момент взяття на облік (табл. 5), достовірна кореляція з ІМТ була встановлена тільки для показника АЧТЧ (r= -0,193, р=0,010). Взаємозв’язок показників гемостазіограми з мутацією генів тромбофілії та фолатного циклу відзначався в парах: АЧТЧ – ген F5-Лейден (r=-0,153, р=0,043), АЧТЧ – ген МТНFR: 1298 (r=0,151, р=0,046), агрегація тромбоцитів – F2-протромбін (r=0,149, р=0,049), агрегація тромбоцитів – ген F13A1 (r=-0,194, р=0,010), показник NR – ген F13A1 (r=0,228, р=0,002), ступінь ретракції – ген F13A1 (r=-0,162, р=0,032), ступінь ретракції – ген МТНFR: 677 (r=0,163, р=0,030). Коливання рівня Д-димеру та фібриногену, як одних з основних характеристик тромбінемії, які досліджувалися в момент взяття на облік та у ІІІ триместрі вагітності, наведені в табл. 6. Показники фібриногену і Д-димеру при взятті на облік не залежали від лікування, оскільки тематичні жінки до моменту забору крові не отримували антикоагулянтну й антиагрегантну терапію. Достовірного зв’язку цих показників з ІМТ у початковий період не відзначалося. В останні терміни гестації середній рівень фібриногену в жінок із надмірною масою тіла на 22,9% перевищував такий показник у ІІ клінічній групі (р<0,001), а коефіцієнт кореляції показника з ІМТ становив r=0,270, р<0,001. Високі рівні Д-димеру в крові вагітної асоціювалися з неповним передлежанням плаценти (r=0,167, р=0,027) й ускладненнями гестації (r=0,185, р=0,032), а в пологах – із затримкою частин посліду (r=0,215, р=0,011). Підвищений рівень фібриногену корелював з ускладненим перебігом другої половини вагітності (r=0,153, р=0,043) та пологів (r=0,323, р<0,001). Зокрема, зростав ризик переривання вагітності (r=0,18, р=0,022), прееклампсії (r=0,179, р=0,036), затримки частин посліду (r=0,283, р<0,001). За результатами кореляційного аналізу встановлено прямі зв’язки підвищеної концентрації сироваткового фібриногену з мутацією таких генів тромбофілії і фолатного циклу, як: ген F5-Лейден (r=0,199, р=0,011), ген Серпін 1 (r=0,178, р=0,022) і МТRR: 66 (r=0,151, р=0,046). Високі рівні Д-димеру у вагітних жінок асоціювались зі зниженням АЧТЧ (r=-0,154, р=0,049), підвищенням РФМК (r=0,155, р=0,047). Чинники ризику розвитку невиношування вагітності, хронічної плацентарної дисфункції, прееклампсії досить схожі, тому відсутня можливість достовірного прогнозування розвитку цих станів [6, 9, 10, 11]. Таким чином, наведені вище факти обґрунтували актуальність проведених досліджень: визначення генетичних причин обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу на генах-кандидатах, що мають відношення до тромбофілії та метаболізму фолієвої кислоти. Висновки Патологічні зміни ендотелію призводять до порушення регуляції судинного тонусу, тромборезистентності судинної стінки, адгезії лейкоцитів і проникності судин, що веде до декомпенсації плацентарної дисфункції, яка клінічно може проявлятися антенатальною загибеллю плоду, синдромом затримки внутрішньоутробного зростання плоду або передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти. Жінки з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом складають групу ризику розвитку таких гестаційних ускладнень, як загроза переривання вагітності, дисфункція плацентарного комплексу, прееклампсія тощо. Основу патогенезу невиношування вагітності й патологічних станів, пов'язаних з пролонгацією вагітності, складає ембріоплацентарна дисфункція, клінічні прояви якої визначаються генетичним кодом і характером екзо- і ендогенних впливів. Перелік літератури знаходиться у редакції.

Даний розділ є електронною версією спеціалізованих друкованих засобів масової інформації, журналів «З турботою про Жінку», «З турботою про Дитину», призначених винятково для медичних закладів, лікарів та інших працівників медичної та фармацевтичної галузей.

Підтверджуючи, що ви є спеціалістом у галузі охорони здоров'я, ви погоджуєтесь з усіма наступними умовами користування даним розділом: