Споживання алкоголю має свої особливості в різних культурах, проте статистика останніх років свідчить, що серед жінок така звичка трапляється тепер набагато частіше, ніж у попередні десятиліття. Проблема ускладнюється ще й специфічністю ефекту алкоголю в різні періоди життя жінки, зокрема, його впливом на плідність, під час вагітності та годування грудьми. Які це може мати наслідки?

Исторически во многих культурах мира функции кишечника уделяется очень большое внимание. Считается, что нормальная частота стула – один из признаков хорошего здоровья. Но при этом даже среди врачей нет единого мнения в отношении того, что считать нормой, а что – запором. А уж взгляды родителей на эту проблему бывают очень далеки от медицинских представлений    По данным Borowitz SM et al. (2005), жалобы на запоры составляют 3–5% причин посещений детской поликлиники и около 35% причин посещений детских гастроэнтерологов [1]. Популяционные исследования показывают, что периодически трудности с дефекацией испытывают, по данным различных авторов, от 16% до 34% детей. В подавляющем большинстве случаев запоры у детей не связаны с какой-либо органической патологией, а носят функциональный характер. Но при этом термин «функциональный запор» в отечественной гастроэнтерологии трактуется как-то размыто, и четкое понимание принципов диагностики и лечения этого состояния отсутствует. Поэтому во всем мире по статистике функциональный запор – самая частая причина запоров в детском возрасте, а в наших отчетах лидируют «долихосигма», «аномалии развития толстого кишечника», «хронический неспецифический колит», «дисбактериоз кишечника» и другие непонятные диагнозы. При этом дело даже не в терминологии, а в том, что поставить такие диагнозы можно только, проведя ряд дополнительных исследований (нередко травматичных для ребенка, а также и недешевых), тогда как функциональный запор – диагноз сугубо клинический. Понятно, что и адекватного лечения дети с функциональным запором у нас зачастую не получают. Поэтому в данной статье мы хотели бы осветить современные представления о диагностике запоров в детском возрасте, их причинах, дифференциальной диагностике, а также подходах к лечению. Единого определения запоров в современной детской гастроэнтерологии нет.  Так, например, Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (NASPGHAN) определяет запор как «задержку дефекации или затруднения при дефекации, наблюдающиеся на протяжении 2 недель или более, нарушающие состояние и самочувствие больного» [2]. А согласно Парижскому консенсусу по терминологии запора у детей (PACCT), о данном состоянии стоит говорить при «наличии на протяжении 8 недель по крайней мере 2 из следующих симптомов: (1) частота дефекации менее 3 раз в неделю, (2) эпизоды недержания кала чаще 1 раза в неделю, (3) отхождение каловых масс большого размера, (4) пальпируемые через брюшную стенку или прямую кишку скопления каловых масс, (5) поведение с сознательной задержкой дефекации ребенком, (6) болезненная дефекация» [3]. Такие различия в определениях, а также некоторая их громоздкость объясняется тем, что в детском возрасте нормальная частота дефекации имеет достаточно широкий диапазон, и для того, чтобы говорить о наличии проблемы, нужно учитывать не только частоту стула, но и ряд сопутствующих обстоятельств. Но в целом, как говорится, в общем понимании, запором обычно называют редкие и/или болезненные дефекации. При этом редкими считаются 2 и менее дефекаций в неделю для ребенка старше 6 месяцев. Применение этих критериев именно для детей старше 6 месяцев весьма принципиально, так как до этого возраста, пока ребенок находится на исключительно грудном вскармливании, нормальная частота опорожнения кишечника еще более вариабельна. Так, в Римских критериях ІІІ пересмотра (2006) указывается, что у детей, вскармливаемых только грудным молоком, в норме частота стула может колебаться от 12 раз в сутки до 1 раза в 3–4 недели [4]. Говорить о запорах в таком возрасте можно, только если редкие дефекации сочетаются с болью, постоянным видимым вздутием живота, нарушением консистенции кала (скудный, сухой, плотный) или задержкой физического развития. Если же грудной ребенок оправляется раз в 3–4 дня обильным кашицеобразным калом без патологических примесей, при дефекации не плачет, хорошо прибавляет в массе и росте и вообще производит впечатление здорового ребенка, значит такая частота стула для него – это НОРМА! После 6 месяцев, когда в рацион будут включаться овощи, каши и другие продукты, содержащие в сравнении с грудным молоком намного больше балластных веществ, стул у таких детей станет более частым, обычно – ежедневным. Но, к сожалению, укоренившееся у нас мнение, что грудной ребенок обязательно должен какать каждый день, не только мешает адекватно воспринимать состояние ребенка, но и нередко заставляет родителей (а часто – и врачей) принимать различные меры, в лучшем случае – ненужные, а порой – и небезопасные. Самая безобидная из них – это рекомендация допаивать ребенка водичкой, в чем он абсолютно не нуждается, находясь на исключительно грудном вскармливании. В большинстве же случаев борьба за ежедневный стул проводится с помощью разнообразных анальных стимуляторов – газоотводных трубок, клизм, термометров, пипеток, мыла и прочего. Мало того, что эти процедуры опасны травмами слизистой оболочки прямой кишки и анального сфинктера, но они к тому же формируют у ребенка неправильный рефлекс на дефекацию. У ребенка возникает стойкая связь «стимуляция ануса – дефекация», он не представляет, что бывает как-то по-другому, а родители потом в ужасе рассказывают, что их ребенок совершенно не может самостоятельно оправиться: «Мы специально ждали несколько дней, чтобы он покакал. Он плакал, но сам не какал. И только мы поставили ему трубочку, как он выдал целую кучу!». Конечно, он плакал – позыв на дефекацию был, но он ждал стимуляции, к которой его приучили, а ее не было. А «как только – так сразу»! Поэтому здесь хотелось бы сделать мощный акцент на недопустимости каких-либо анальных манипуляций у грудных детей без серьезных на то оснований. Что касается детей младше 6 месяцев на искусственном вскармливании, то диагностика запоров у них, по-видимому, должна основываться на критериях для старших детей, так как искусственные смеси усваиваются намного хуже грудного молока и содержат больше балластных веществ. Прежде, чем говорить о причинах запора, стоит упомянуть о физиологии толстого кишечника. Кишечная перистальтика – одна из наиболее сложно организованных функций в организме. Толстая кишка абсорбирует воду и выполняет резервуарную функцию. Каловые массы попадают в слепую кишку в жидком виде и становятся плотными (оформленными) в нисходящей ободочной и сигмовидной кишке. Моторика толстой кишки медленнее, чем тонкой, наименее активна перистальтика дистальных отделов кишечника. Каждые 24–48 часов ректосигмовидная часть толстой кишки генерирует активные перистальтические волны, что является сигналом к опорожнению кишечника. Сигнал воспринимается индивидуумом, который затем способен произвольно задержать дефекацию или опорожнить кишечник, в зависимости от социальных обстоятельств. О функциональном запоре говорят, когда человек самопроизвольно задерживает дефекацию, и никаких других причин, затрудняющих опорожнение кишечника, нет. Тогда как под органическими запорами понимают ситуации, когда в силу каких-то причин нарушена механика кишечного пассажа и/или регуляция акта дефекации (табл. 1).  Функциональный запор, как уже упоминалось, это сознательное задерживание дефекации. Основная причина этого – страх. Обычно дети боятся оправиться, если дефекация болезненна, или если внешние условия делают процесс дефекации для ребенка в данный момент в данном месте неприемлемым. Начало симптомов часто приходится на 1 из 3 периодов: 1) на 1-м году жизни в ситуациях, когда кал становится плотным (при переходе от грудного вскармливания к искусственному или при введении в рацион твердой пищи); 2) на 2–3 году жизни в период приобретения гигиенических навыков, когда дети пытаются управлять дефекацией и находят ее болезненной или же когда родители слишком настойчиво приучают ребенка к горшку; 3) в дошкольном и школьном возрасте, когда дети избегают дефекации во время пребывания в саду или школе. Когда дети подавляют позыв на дефекацию, это можно заметить со стороны: они встают на носки, напрягают ноги, прижимаются к мебели, могут прятаться в углу. В большинстве случаев при расспросе родители вспоминают, что их дети действительно так себя ведут, хотя для самих пациентов задерживание дефекации со временем становится настолько привычным, что они даже не осознают, что делают это. При постоянном задерживании опорожнения кишечника в прямой кишке накапливаются каловые массы, прямая кишка растягивается, нормальный позыв к дефекации постепенно ослабевает. Когда же ребенок пытается оправиться, пассаж плотных каловых масс большого диаметра оказывается весьма болезненным, что укрепляет ассоциацию между дефекацией и болью. Это, в свою очередь, способствует еще большему сопротивлению ребенка при позыве на дефекацию вплоть до спазма анального сфинктера. Значительное скопление каловых масс в прямой кишке, которое можно обнаружить пальпаторно, или по указаниям на стул каловыми массами большого диаметра – характерная особенность функционального запора. У детей с функциональным запором может отмечаться недержание кала (непроизвольное выделение содержимого толстой кишки) как следствие значительного накопления фекальных масс в прямой кишке. Недержание происходит вследствие просачивания более жидких фекалий вокруг каловых камней в прямой кишке в момент, когда ребенок неосторожно расслабляет мышцы тазового дна или анальный сфинктер (во сне, из-за усталости или при попытке выпустить газы). Недержание кала – одно из обычных проявлений функционального запора, которое обнаруживается у 84% пациентов. Оно доставляет серьезные неудобства пациентам и их семьям. Некоторыми родителями недержание кала может быть принято за диарею. Функциональный запор – диагноз, который можно поставить только на основании анамнеза и объективного исследования (табл. 2). Никакие дополнительные исследования не являются необходимыми или желательными. При сборе анамнеза нужно обратить внимание на время первого отхождения мекония после рождения; выяснить, когда началась проблема, особенности стула (частота, консистенция, толщина и объем фекальных масс), наличие сопутствующих признаков (боль при дефекации, боли в животе, кровь на кале или туалетной бумаге, недержание кала), признаков, указывающих на сознательное задерживание дефекации ребенком, проблем со стороны мочевых путей и неврологических нарушений. Проблемы со стороны мочевых путей обычны для этих детей. При пальпации живота обычно можно выявить скопление каловых масс. Внешнее исследование промежности и перианальной области должно исключить наличие спинального дизрафизма. Определить наличие скопления фекальных масс можно и при пальцевом ректальном исследовании. Однако оно должно выполняться после установления адекватного контакта с пациентом и семьей. При функциональном запоре попытка ректального исследования иногда вызывает у ребенка острый страх и негативное восприятие. Безрассудный страх ректального исследования – отличительная особенность ребенка с функциональным запором, тогда как у детей с другими жалобами, включая другие расстройства дефекации, такая проблема встречается редко. Когда анамнез типичен для функционального запора, промежность должна быть осмотрена, но пальцевое исследование прямой кишки может быть отсрочено, чтобы укрепить терапевтический союз между ребенком и клиницистом, особенно если лечение оказывается эффективным. Если же клиницист планирует консультацию без продолжения наблюдения, ректальное исследование необходимо. Рентгенологическое обследование толстой кишки (ирригография) при типичных проявлениях функционального запора не требуется. Но если ее все же проводят, то выявляют расширение и удлинение дистальных отделов кишечника, что является следствием длительного их перерастяжения. В иностранной литературе функциональный запор также называют приобретенным мегаколоном. Таким образом, здесь нужно подчеркнуть, что дилатация сигмовидной и прямой кишки в данном случае является СЛЕДСТВИЕМ, А НЕ ПРИЧИНОЙ запора. Этот акцент мы сделали потому, что в отечественной педиатрической практике практически всем детям с запорами принято проводить ирригографию, не слишком вдаваясь в особенности анамнеза. У подавляющего большинства детей с функциональным запором обнаруживают увеличение размеров сигмовидной кишки, далее ставится диагноз «долихосигма» и родителям объясняют, что их ребенок испытывает проблемы потому, что у него такая неправильная кишка. То есть «вот так ему не повезло, так что мучиться будет всю жизнь». А дальше хорошо, если назначат лактулозу, а так могут порекомендовать регулярные клизмы, свечи, которых этот ребенок будет бояться панически, а истинная причина запора так и останется неустраненной. Конечно, назначая рентгенологическое обследование кишечника, врач, в первую очередь, хочет убедиться, что нет органических причин запора. Но, все же, это обследование, как и консультация хирурга, показаны далеко не всем детям с запором. Органические запоры имеют целый ряд характерных особенностей. Так, при болезни Гиршспрунга запоры обычно наблюдаются с рождения, у половины детей меконий отходит после первых 48 часов жизни. В дальнейшем, пока ребенок кормится грудью, симптомы запора могут быть не слишком выраженными, но при введении твердой пищи или искусственных смесей они усиливаются. Для болезни Гиршспрунга не характерно выделение каловых масс большого диаметра, отсутствуют эпизоды недержания кала. У детей нередко наблюдается хроническое вздутие живота, задержка физического развития. При пальцевом ректальном обследовании ампула прямой кишки пустая (табл. 3). При кишечной псевдообструкции симптомы запора также в большинстве случаев появляются на первом году жизни. Детей отличает неспособность самостоятельно опорожнять кишечник, рецидивирующие инфекции мочевых путей, задержка физического развития, вздутие и боль в животе при отсутствии анатомического субстрата. Наличие сопутствующих заболеваний, в том числе и требующих приема лекарственных препаратов, способных индуцировать запоры, также необходимо исключить на этапе клинического обследования. Лечение функционального запора в целом несложное. Первый шаг – разъяснение сути проблемы семье. Важно уверить родителей в отсутствии заболевания у ребенка и предложить безопасный и эффективный способ лечения. Родителям полезно знать, что функциональный запор – одна из самых обычных проблем у детей, что это не опасно и со временем пройдет. Кроме того, нужно помочь родителям понять точку зрения ребенка. Приучение к туалету не должно сопровождаться появлением страха болезненной дефекации. Родители должны понять, что принудительная тактика обучения гигиеническим навыкам, вероятно, будет иметь негативные последствия, «в этой борьбе не может быть победителей». При функциональном запоре у детей большинство экспертов одобряет ежедневный прием нестимулирующих слабительных, вроде лактулозы, полиэтиленгликоля, минеральных масел или молочка магнезии, которые постепенно размягчают каловые массы до того состояния, когда дефекация становится безболезненной (это может произойти через несколько дней или недель). Такой ненавязчивый подход возвращает ребенку контроль над дефекацией. Ключ к эффективному лечению – безболезненный стул. Полезна модификация поведения, подразумевающая поощрения за успехи в приобретении гигиенических навыков. Постоянное применение клизм и различных методов анальной стимуляции не рекомендуется при функциональном запоре. Исключение составляют лишь случаи с каловым завалом. Назначение слабительных таким пациентам может вызвать резкое вздутие живота, боль и рвоту. Поэтому вначале желательно освободить кишечник от каловых камней, а затем перейти на терапию смягчающими средствами. Таким образом, функциональный запор – распространенная в детском возрасте проблема, в основе которой лежит страх перед дефекацией и как следствие – сознательная задержка опорожнения кишечника. К составу кишечной микрофлоры, особенностям иннервации, моторики, чувствительности кишечника, диете эта проблема, как правило, никакого отношения не имеет. Для диагностики функционального запора обычно достаточно тщательно собранного анамнеза и клинического обследования. В типичных случаях дети не должны подвергаться рутинному рентгенологическому обследованию, тем более, что выявляемое при этом расширение дистальных отделов толстой кишки – следствие функционального запора, а не его причина. Адекватное лечение, включающее обучение родителей, необличительный подход к формированию гигиенических навыков у ребенка, а также применение смягчающих слабительных типа лактулозы, в большинстве случаев позволяет избавиться от проблемы в течение нескольких недель.   Перечень литературы находится в редакции.  

У січні 2016 року журнал Lancet опублікував найдетальніший аналіз результатів останніх глобальних досліджень у сфері грудного вигодовування, проведених в усьому світі. Було опрацьовано понад 1300 досліджень, зосереджених більшою мірою на тенденціях та перевагах грудного вигодовування, його коротко- і довгострокових наслідках для здоров'я матері та дитини. В огляді йдеться також про значення інвестицій у грудне вигодовування та ефективність заходів щодо його зміцнення. Детальне опрацювання наукових досліджень в сфері грудного вигодовування, проведених протягом останніх трьох десятиліть, сприяло розширенню інформації про переваги та вагомість грудного вигодовування для збереження здоров'я жінок та дітей у всьому світі  

  Новый консенсус EASD/ADA и рекомендации ADA 2015  2015–2016 годы ознаменовались появлением обновленных клинических руководств по диагностике и лечению сахарного диабета (СД) – консенсуса Европейской ассоциации по изучению СД (EASD) и Американской диабетической ассоциации (ADA), а также рекомендаций ADA, которые традиционно пересматриваются ежегодно. Какие существенные изменения претерпели эти согласительные документы?   Ежегодное обновление доказательной базы по диагностике и лечению пациентов с сахарным диабетом позволяет Американской диабетической ассоциации (ADA) достаточно часто пересматривать свои клинические рекомендации по ведению пациентов с СД и вносить своевременные рекомендательные коррективы. Ключевые изменения настоящей редакции руководства Американской диабетической ассоциации касаются нескольких положений по диагностическим критериям СД и тактике ведения пациентов. Необходимо отметить, что произошло обновление и формата стандартов. В новой редакции они опубликованы в виде единого документа, в то время как в старой это была подборка отдельных документов. Остановимся подробнее на основных положениях, касающихся диагностики и терапии СД. СД можно разделить на следующие основные категории: Диабет 1 типа (результат разрушения b-клеток, что, как правило, приводит к абсолютному дефициту инсулина). Диабет 2 типа (прогрессирующее снижение секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности). Гестационный сахарный диабет (ГСД) (сахарный диабет диагностирован во втором или третьем триместре беременности, не является (в строгом смысле) явным сахарным диабетом). Специфические типы диабета вследствие других причин, в том числе моногенные синдромы диабета (например, диабет новорожденных и диабет взрослого типа у молодых, MODY-тип), болезней экзокринной части поджелудочной железы (такие как муковисцидоз), медикаментозно- или химически-индуцированный диабет (например, при лечении ВИЧ/СПИДа или после трансплантации органов). Согласно современным материалам Американской диабетической ассоциации, определены категории повышенного риска развития СД (см табл. 1). В качестве диагностического критерия уровень HbA1c должен составлять, в соответствии с современными рекомендациями, ³6,5% (48 ммоль/моль). Рекомендуется определение HbA1c с использованием метода, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0% (42 ммоль/моль). В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз сахарного диабета должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы. В обновленных рекомендациях при СД у детей целевой уровень HbA1с должен составлять менее 7,5% для детей любого возраста. Что касается тощаковой гликемии, то целевые уровни гликемии натощак изменены с 70–130 мг/дл до 80–130 мг/дл с целью отражения новых данных по сравнению средних уровней глюкозы крови с показателем гликозилированного гемоглобина (табл. 2).   СД 2 типа Проведение теста для выявления СД 2 типа у бессимптомных пациентов следует считать целесообразным для взрослых любого возраста, имеющих избыточный вес или страдающих ожирением (ИМТ ³25 кг/м2 или ³23 кг/м2 для американцев азиатского происхождения) и имеющих один или более из дополнительных факторов риска сахарного диабета. Для всех пациентов, особенно имеющих повышенную массу или ожирение, тестирование должно начинаться в возрасте 45 лет. (B) Если анализы в норме, повторное тестирование целесообразно по крайней мере 1 раз в 3 года. (С) Для выявления СД использование значений HbA1c, ГПН или двухчасовой глюкозы плазмы крови в нагрузочном тесте с 75 г глюкозы является приемлемым. (B) У пациентов с СД необходимо выявление и, при необходимости, лечение других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). (B) Необходимость проведения тестов для выявления СД 2 типа должна рассматриваться у детей и подростков, имеющих избыточную массу тела или ожирение, а также для тех, у кого имеется 2 и более риск-факторов развития диабета. (Е)  Целевые значения гликемии HbA1с Проводить определение HbA1c по крайней мере два раза в год пациентам, у которых достигнуты цели лечения (и тех, кто имеет стабильный контроль гликемии). (Е) Проводить определение HbA1c ежеквартально пациентам, чья терапия изменилась или у которых не достигнуты целевые значения гликемии. (Е) Использование выборочного определения HbA1c дает возможность более своевременного изменения лечения. (Е) Снижение уровня HbA1c ниже или около 7%, как известно, уменьшает частоту микрососудистых осложнений сахарного диабета, а в случае реализации такого подхода в ближайшие сроки от дебюта СД демонстрирует долгосрочное снижение макрососудистых заболеваний. Таким образом, для многих небеременных взрослых HbA1c <7% является разумным целевым значением. (B) Было бы разумно предлагать более жесткие целевые значения HbA1c (например, <6,5%) для отдельных пациентов, если эти значения могут быть достигнуты без выраженной гипогликемии или других побочных эффектов лечения. К таким пациентам могут быть отнесены люди, имеющие малую длительность диабета, получающие лечение только путем модификации стиля жизни или метформином, ожидаемую большую продолжительность жизни или не имеющие существенных сердечно-сосудистых заболеваний. (C) Менее жесткие целевые значения HbA1c (например, <8%) могут быть целесообразными для пациентов с тяжелой гипогликемией в анамнезе, ограниченной продолжительностью жизни, выраженными микро- или макрососудистыми осложнениями, наличием выраженных сопутствующих заболеваний и для тех, кто давно страдает сахарным диабетом, у кого трудно достичь целевого значения гликемии, несмотря на самоконтроль диабета, достаточный контроль глюкозы и эффективные дозы нескольких сахароснижающих препаратов, включая инсулин. (B)  Коррекция гипергликемии при СД 2 типа: обновление консенсуса EASD/ADA-2015 Свой последний консенсус по коррекции гипергликемии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа ADA и EASD опубликовали в 2012 г. Он существенно отличался от предыдущего согласительного документа 2009 г. и поэтому был представлен как новый консенсус, а не обновление. Ключевым посылом предыдущего консенсуса стал пациент-ориентированный подход к ведению больных СД 2 типа, подразумевающий индивидуализацию целей и схем терапии, а также максимальное привлечение пациентов к принятию клинических решений. Проанализировав накопленную к тому времени доказательную базу и отметив недостаток прямых сравнительных исследований сахароснижающих препаратов, эксперты ADA и EASD консенсус 2012 г. сделали не таким директивным, как предыдущие. Он дает достаточно большую свободу врачу в выборе сахароснижающих средств и их комбинаций (табл. 3, 4). Принцип ориентированности на пациента сохраняется и в обновленном консенсусе. Следует подчеркнуть, что это не новый согласительный документ, а обновление консенсуса 2012 г. с включением в него некоторых новых данных, полученных в недавних клинических исследованиях. Кардинальных изменений не претерпели ни подход к определению целей терапии, ни алгоритм лечения.  Стратегии лечения Метформин сохраняет свои позиции в качестве оптимального средства стартовой монотерапии и базового препарата в комбинированных схемах лечения сахарного диабета 2 типа. Ключевое место метформина в алгоритме лечения СД 2 типа, по данным экспертов во всем мире, обусловлено его благоприятным профилем безопасности, нейтральностью в отношении массы тела, потенциальным благоприятным влиянием на сердечно-сосудистые исходы и, что немаловажно, относительно низкой стоимостью. В обновленном консенсусе подчеркивается необходимость смягчения ограничений по применению метформина при нарушении функции почек с целью более широкого применения этого важного лекарственного средства у пациентов со стабильной хронической болезнью почек легкой и средней тяжести. Многие практикующие врачи считают целесообразным назначение метформина даже при расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <45–60 мл/мин./1,73 м2с возможной коррекцией дозы в зависимости от степени снижения почечного клиренса. Критерий прекращения приема препарата – снижение СКФ до <30 мл/мин./1,73 м2. Применение метформина у пациентов с хронической болезнью почек требует тщательного мониторинга функции почек. Метформин, если не противопоказан и хорошо переносится, является предпочтительным начальным фармакологическим средством для лечения диабета 2-го типа.  (А) У пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2-го типа и наличием выраженных симптомов и/или значительно повышенным уровнем глюкозы в крови или HbA1c рассмотрите вопрос о назначении инсулинотерапии (с дополнительными медикаментозными средствами или без них). (Е) Если при использовании инсулинонезависимой монотерапии в максимально переносимой дозе не удается достичь и поддерживать целевой уровень Hb A1с в течение 3 месяцев, добавьте второй пероральный препарат, агонист рецептора GLP-1 или базальный инсулин. (А) Пациентоориентированный подход должен быть использован для выбора фармакологического препарата. На принятие решения о выборе препарата влияют его эффективность, стоимость, возможные побочные эффекты, масса тела пациента, сопутствующие заболевания, риск гипогликемии и предпочтения пациентов. (Е) В современных рекомендациях  целевой уровень диастолического артериального давления был повышен с 80 до 90 мм рт. ст., в то время как целевой показатель систолического АД остался прежним. Эксперты ADA пересмотрели рекомендации по применению статинов у лиц с СД с целью их согласования с рекомендациями Американского колледжа кардиологии (ACC) и Американской ассоциации сердца (AHA). Как и в рекомендациях ACC/AHA, в новом руководстве ADA сделан акцент на применении статинов, исходя из профиля риска, а не показателей липопротеинов низкой плотности. На основании последних исследований по терапии СД экспертами принята директива об обязательном применении статинов практически всем пациентам с сахарным диабетом. Исключением в этом вопросе являются лица в возрасте моложе 40 лет без других сердечно-сосудистых факторов риска и кардио-васкулярных заболеваний. По мере необходимости проводится мониторинг уровня липидов для оценки приверженности лечению. Показан ежегодный мониторинг уровня липидов у пациентов в возрасте моложе 40 лет, которые еще не начали прием статинов. В отличие от рекомендаций ACC/AHA, эксперты ADA не настаивают на обязательном применении калькулятора сердечно-сосудистого риска. В современных рекомендациях изменены граничные значения индекса массы тела (ИМТ) при проведении скрининга на предиабет и диабет среди лиц азиатского происхождения – 23 кг/м2 вместо предыдущих 25 кг/м2. Это изменение базируется на полученных недавно данных о повышении риска развития предиабета и диабета у лиц азиатского происхождения при меньших значениях ИМТ по сравнению с общей популяцией. В отношении физической активности в обновленном документе пациентам с СД рекомендуется не проводить в сидячем положении более 90 мин. подряд. При необходимости длительной работы в сидячем положении необходимо периодически вставать и делать небольшую разминку. Интересно, что эксперты ADA настоятельно не рекомендуют курение больным СД и не поддерживают применение электронных сигарет как альтернативы обычному курению либо способу облегчения зависимости. Были добавлены рекомендации по проведению иммунизации против пневмококковых заболеваний у лиц пожилого возраста. И, наконец, была выделена отдельная секция по ведению пациенток с сахарным диабетом во время беременности, которая обобщает информацию, ранее содержавшуюся по разным разделам. Цели терапии Контроль гликемии остается главным фокусом в ведении пациентов с СД 2 типа. Однако он всегда должен осуществляться на фоне комплексной программы по снижению кардиоваскулярного риска, включающей отказ от курения и внедрение других принципов здорового образа жизни, контроль артериального давления, липидоснижающую и в некоторых случаях – антиагрегантную терапию. В консенсусе ADA/EASD подчеркивается необходимость индивидуализации лечения СД 2 типа с сохранением баланса между преимуществами контроля гликемии и его потенциальными рисками, с учетом побочных эффектов сахароснижающих препаратов (особенно гипогликемии), возраста и общего состояние здоровья пациента. Основным обновлением этого рисунка в 2015 г. стало разделение факторов на потенциально модифицируемые и немодифицируемые. Такие факторы, как отношение пациента к лечению и прилагаемые им усилия, доступ к ресурсам здравоохранения и системам поддержки, уникальны тем, что могут значительно улучшаться (или ухудшаться) с течением времени. Медицинским работникам следует поддерживать приверженность пациентов к терапии с помощью образовательных мероприятий, а также стараться оптимизировать медицинскую помощь с учетом финансовых возможностей пациента. Другие же факторы, такие как возраст, ожидаемая продолжительность жизни, сопутствующие заболевания, риски и последствия, связанные с побочными эффектами препаратов, более-менее постоянны. Стандартный целевой уровень HbA1c 7% был помещен в верхнюю часть рисунка в качестве некоторой опорной точки для определения степени интенсивности терапевтических вмешательств. Терапевтические возможности Самым существенным изменением в этом разделе стало появление нового класса сахароснижающих средств – ингибиторов натрийглюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2). Результаты проведенных до настоящего времени исследований показали, что препараты этого класса снижают уровень HbA1c в среднем на 0,5–1% по сравнению с плацебо. Их механизм действия заключается в подавлении натрийглюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2) в проксимальных канальцах нефронов, что приводит к снижению реабсорбции глюкозы и повышению ее экскреции с мочой до 80 г/день. Важно подчеркнуть, что благодаря инсулиннезависимому механизму действия ингибиторы SGLT2 могут применяться на любой стадии СД 2 типа, в том числе при значительном снижении секреции инсулина. Дополнительные потенциальные преимущества ингибиторов SGLT2 включают умеренное снижение массы тела (примерно 2 кг со стабилизацией в течение 6–12 мес.) и устойчивое снижение систолического и диастолического артериального давления (примерно 2–4/1–2 мм рт. ст). Среди побочных эффектов ингибиторов SGLT2 отметим, в первую очередь, повышение частоты урогенитальных инфекций, которые вполне предсказуемы, исходя из механизма действия этих препаратов. Кроме того, ингибиторы SGLT2 следует применять с осторожностью у пожилых лиц, а также у пациентов любого возраста, принимающих диуретики или имеющих признаки гиповолемии, поскольку характерный для этих препаратов диуретический эффект может вызвать дегидратацию. Некоторые изменения были внесены в описание тиазолидиндионов. В частности, после получения результатов недавних исследований были развеяны опасения относительно повышения риска рака мочевого пузыря на фоне их приема (в частности, пиоглитазона). Но в то же время, в консенсусе подчеркивается, что применение глитазонов может приводить к повышению массы тела, появлению периферических отеков, увеличению частоты сердечной недостаточности и риска переломов, преимущественно у женщин. Несколько расширились представления о преимуществах и рисках ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4). На основании результатов обсервационных исследований на эти препараты возлагались большие надежды в отношении снижения риска макроваскулярных осложнений диабета. Однако два масштабных контролируемых клинических испытания по изучению эффективности и безопасности саксаглиптина и алоглиптина показали, что иДПП-4 не оказывают существенного влияния на общий сердечно-сосудистый риск, то есть не повышают и не снижают его. Следует, правда, отметить, что продолжительность этих исследований была относительно небольшой (1,5–2 года), поэтому эти выводы касаются средне-, а не долгосрочной перспективы. В консенсусе отмечено, что в группе иДПП-4 было зарегистрировано повышение частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности. Еще длятся несколько исследований по изучению эффективности и безопасности иДПП-4, и до получения их результатов у пациентов с сердечной недостаточностью данный класс препаратов следует использовать с осторожностью или вообще не применять. Что касается панкреатической безопасности иДПП-4, то в консенсусе отмечено, что недавние результаты нескольких крупных контролируемых исследований не показали статистически значимого повышения частоты патологии поджелудочной железы на фоне терапии иДДП-4.  В тех случаях, когда метформин противопоказан или имеется его непереносимость, может быть использован один из препаратов второй линии. Стартовая комбинированная терапия с применением метформина и препарата второй линии может обеспечить более быстрое достижение целевых значений HbA1c, чем последовательная интенсификация терапии. Такой подход может быть рассмотрен у пациентов с исходным уровнем HbA1c, значительно превышающим целевой, у которых достижение контроля с помощью монотерапии маловероятно. Разумным критерием для такого назначения является уровень HbA1c ³9% (³75 ммоль/моль). Но поскольку в настоящее время преимущества более быстрого достижения целевых значений HbA1c (в течение недель и даже месяцев) не доказаны, своевременное последовательное назначение препаратов считается приемлемой альтернативой даже у пациентов с исходно высоким уровнем HbA1c при условии тщательного мониторинга. Что касается комбинированной двойной и тройной терапии, то врачу предоставляется достаточная свобода выбора, однако требуется знание преимуществ и рисков доступных сегодня сахароснижающих средств, чтобы сделать оптимальный выбор в каждом конкретном случае. К сожалению, у некоторых пациентов гликемический контроль остается неудовлетворительным даже при использовании комбинации трех сахароснижающих препаратов. В таких случаях следует рассмотреть назначение базального инсулина, который обычно применяется в комбинации с метформином и иногда с дополнительным препаратом. Если и такая схема лечения не обеспечивает контроль гликемии, в консенсусе было рекомендовано добавление от 1 до 3 инъекций аналога инсулина быстрого действия перед приемами пищи. В консенсусе-2015 уделено значительно большее внимание ведению пациентов с поздними стадиями СД, у которых бывает сложно достичь контроля гликемии. В частности, предлагается новый подход – комбинация агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (как короткодействующих, так и более новых лекарственных форм для применения один раз в неделю) с базальным инсулином. В нескольких недавних исследованиях была показана эквивалентная или даже несколько более высокая эффективность такой комбинации по сравнению с добавлением прандиального инсулина при более низкой частоте гипогликемических состояний и снижении массы тела. Агонисты рецепторов ГПП-1 являются предпочтительными для больных с более выраженным ожирением и которые плохо переносят режим многократных инъекций инсулина. Пациентов, которые не ответили адекватно на добавление к базальному инсулину агонистов рецепторов ГПП-1, следует перевести на прандиальный инсулин в составе базально-болюсной схемы инсулинотерапии. У некоторых пациентов следует рассмотреть добавление ингибиторов SGLT-2, что может улучшить контроль гликемии и снизить потребность в инсулине, особенно при ожирении и выраженной инсулинорезистентности, нуждающихся в высоких дозах инсулина.  Более старым вариантом является добавление тиозолидиндионов (обычно пиоглитазона), которые также обладают инсулиносберегающим эффектом и могут приводить к дополнительному снижению уровня HbA1c, но при этом способствуют прибавке веса, вызывают задержку жидкости и повышают риск развития сердечной недостаточности. Таким образом, на данной стадии заболевания тиозолидиндионы можно применять в низких дозах и только при условии тщательного мониторинга пациента. Определенную роль при очень высоких ежедневных дозах инсулина, играют концентрированные инсулины, позволяющие уменьшить объем инъекции. Однако их назначают с осторожностью при тесном взаимодействия с пациентом. При невозможности достижения целевых уровней гликемии, несмотря на использование сложных схем лечения, стоит пересмотреть целевые показатели HbA1c или же (у пациентов с морбидным ожирением) рассмотреть возможность применения бариатрической хирургии.  Переход из педиатрической во взрослую службу При переходе подростков во взрослую службу медицинские работники и их семьи должны осознавать многочисленные сложности (B) и готовить развивающихся подростков по крайней мере за 1 год до этого перехода. (E). Как педиатры, так и работники взрослой медицинской службы должны оказывать содействие в обеспечении всесторонней поддержки и обращения к соответствующим ресурсам подростковой и взрослой помощи. (B) 

 Повышение активности трансаминаз возможно и при развитии синдрома холестаза. Холестаз обусловлен как нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов и поражением желчных канальцев (внутрипеченочный холестаз), так и нарушением оттока желчи по печеночным и общему желчному протокам в результате их обтурации (внепеченочный холестаз), т. е. связан с развитием патологического процесса на каком-то участке желчного тока – от гепатоцита до Фатерова соска. Желчь представляет собой изосоматический электролитный раствор, в состав которого входят: желчные кислоты (67%), фосфолипиды (22%), белки (4,5%), холестерол (4%), билирубин (0,3%). Образование желчи представляет собой сложный биохимический процесс, происходящий в печени и состоящий из нескольких этапов. Вначале происходит захват компонентов желчи, прежде всего, желчных кислот, других органических и неорганических соединений из крови, далее происходит перенос их сначала внутрь гепатоцита, а затем – в просвет желчного капилляра. При холестазе наблюдаются уменьшение канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды и/или органических анионов (билирубина, желчных кислот), накопление желчи в гепатоцитах и желчевыводящих путях, задержка компонентов желчи в крови (желчных кислот, липидов, билирубина). По проявлению холестаз можно разделить на вне- и внутрипеченочный, острый и хронический, желтушный и безжелтушный. Повышенная концентрация желчи вызывает печеночные и системные повреждения, обусловленные повреждающим действием токсичных желчных кислот. Желчные кислоты – монокарбоновые гидроксикислоты из класса стероидов, производные холановой кислоты. Основными типами желчных кислот, циркулирующими в организме человека, являются так называемые первичные и вторичные желчные кислоты. Первичные кислоты – холевая и хенодезоксихолевая – синтезируются печенью. Вторичные кислоты образуются из первичных желчных кислот в толстой кишке под действием кишечной микрофлоры:  дезоксихолевая, аллохолевая. Урсодезоксихолевая кислота – третичная желчная кислота, которая также образуется под действием ферментов микроорганизмов. Из вторичных кислот в кишечно-печеночной циркуляции в заметном количестве участвует только дезоксихолевая кислота, всасываемая в кровь и секретируемая затем печенью в составе желчи. В желчном пузыре человека желчные кислоты находятся в виде конъюгатов холевой, дезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот с глицином и таурином: гликохолевой, гликодезоксихолевой, гликохенодезоксихолевой, таурохолевой, тауродезоксихолевой и таурохенодезоксихолевой кислот – соединений, называемыми также парными кислотами. У здорового человека при наличии желчного пузыря синтезированные в гепатоцитах первичные желчные кислоты экскретируются в желчь конъюгированными и по желчевыводящим путям поступают в желчный пузырь, где и накапливаются. В стенках желчного пузыря происходит всасывание незначительного количества желчных кислот (примерно 1,3%). В норме основная часть желчных кислот находится в желчном пузыре и только после стимуляции пищей рефлекторно происходит сокращение желчного пузыря и желчные кислоты поступают в двенадцатиперстную кишку. Из кишечника желчные кислоты с током портальной крови вновь попадают в печень, которая абсорбирует из портальной крови практически все желчные кислоты (до 99%); совсем небольшое количество (около 1%) попадает в периферическую кровь. Гиперпродукция вторичных кислот вызывает повреждение мембран митохондрий гепатоцитов, блокаду синтеза АТФ в клетке, повышение внутриклеточной концентрации кальция, стимуляцию кальцийзависимых гидролаз, повреждающих цитоскелет гепатоцита.  С токсическим влиянием желчных кислот связывают также апоптоз гепатоцитов. Этот механизм характеризуется повышением внутриклеточной концентрации магния с последующей активацией магнийзависимых трипсиноподобных ядерных протеаз-эндонуклеаз и деградацией ДНК гепатоцита. Существует также альтернативный, отсутствующий в норме, механизм развития апоптоза, связанный с экспрессией антигенов HLA I класса на гепатоцитах и HLA II класса на эпителиальных клетках желчных протоков, что может способствовать развитию аутоиммунных реакций против гепатоцитов и желчных протоков. Повреждение гепатоцитов уменьшается за счет перемещения канальцевых белков-переносчиков желчных кислот в синусоидальную мембрану, в результате чего меняются полярность гепатоцита и направленность транспорта желчных кислот, предотвращается накопление желчных кислот в цитоплазме. Основные причины развития синдрома холестаза у детей представлены в таблице 2. Для обеих форм холестаза характерны следующие биохимические изменения: повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) и некоторых других ферментов (лейцинаминопептидазы, 5-нуклеотидазы и др.), а также гиперхолестеринемия, нередко в сочетании с повышением уровней фосфолипидов, b-липопротеидов, желчных кислот и гипербилирубинемия (преимущественно за счет повышения прямого билирубина). Щелочная фосфатаза катализирует отщепление фосфорной кислоты от ее органических соединений. Фермент локализован на клеточной мембране и принимает участие в транспорте фосфора. Изоферменты ЩФ обнаружены в стенках желчных протоков (внутри- и внепеченочных), внепеченочно – в остеобластах, в слизистой оболочке кишечника, в плаценте и лактирующей молочной железе. Так как в клинической практике определяется суммарная активность ЩФ, а не ее изоферментов, то высокие концентрации не всегда свидетельствуют о повреждении печени. Печеночный генез повышения уровня ЩФ диагностируется при сочетании ее высоких концентраций одновременно с другими маркерами холестаза (ГГТ, лейцинаминопептидазой и др.). Причинами повышения «печеночной» ЩФ является холестаз любой этиологии и локализации: внутрипечёночный холестаз при гепатите и циррозе, внепеченочный – в случае развития механической желтухи, алкогольной болезни печени, холестатических лекарственных повреждений печени (тетрациклином, парацетамолом, фенацетином, 6-меркаптопурином, салицилатами и др.). Резкое повышение ЩФ в некоторых случаях является онкомаркером (наблюдается у 90% больных первичной гепатоцеллюлярной карциномой и при метастазах в печень). При нормальном уровне ЩФ наличие холестаза сомнительно. Щелочная фосфатаза в костной ткани продуцируется остеобластами в местах интенсивного формирования кости (у детей уровень щелочной фосфатазы выше до периода полового созревания) или повышенной резорбции (у женщин в постменопаузе). Увеличение активности костной фракции ЩФ сопровождает заживление переломов, рахит, болезнь Гоше, костные изменения, связанные с гиперпаратиреозом, при остеогенной саркоме, метастазах рака в кости, миеломной болезни, лимфогранулематозе с поражением костей. Причиной повышения ЩФ за счет кишечной фракции могут являться язвенный колит, болезнь Крона, опухоли кишечника. При обнаружении высоких уровней ЩФ показано одновременное определение концентраций ГГТ, АлАТ и АсАТ, уровень общего билирубина и его фракций. Показано также проведение УЗИ органов брюшной полости. УЗИ имеет низкую информативность в отношении определения стадии поражения печени и характера морфологических изменений, однако позволяет выявить признаки портальной гипертензии, косвенно подтверждающие цирроз печени, или нарушения проходимости желчевыводящих путей, т. к. гепатомегалия – признак внепеченочной обструкции. Более высокую информативность имеет КТ/МРТ органов брюшной полости. Гамма-глутамилтрансфераза – микросомальный фермент, участвующий в обмене аминокислот. Наибольшая активность отмечается в почках (в 7000 раз выше, чем в сыворотке), печени (в 200–500 раз выше, чем в сыворотке) и поджелудочной железе. Незначительная активность ГГТ определяется в кишечнике, мозге, сердце, селезенке, простате. Несмотря на то, что активность фермента наиболее высока в почках, источник сывороточной активности ГГТ – преимущественно гепатобилиарная система, и увеличение значений ГГТ в сыворотке – наиболее чувствительный лабораторный показатель при заболеваниях гепатобилиарной системы (маркер холестаза в совокупности с другими маркерами). Активность ГГТ сыворотки возрастает при всех формах заболеваний печени. Она наиболее высока в случае развития обструктивных поражений печени (внутри- или подпеченочном холестазе), достигая повышения в 5–30 раз от нормальных значений. В связи с тем, что ГГT содержится в микросомах гепатоцитов, лекарственные препараты из группы индукторов микросомального окисления могут стимулировать ее активность. К индукторам микросомальных ферментов печени относятся снотворные средства (барбитураты, хлоралгидрат), транквилизаторы (диазепам, хлордиазепоксид, мепробамат), нейролептики (хлорпромазин, трифлуоперазин), противосудорожные (фенитоин), противовоспалительные (фенилбутазон), некоторые антибиотики (рифампицин), диуретики (спиронолактон) и др. лекарственные средства. При алкогольной болезни печени ГГТ повышается более значительно, чем другие показатели повреждения печени. При острых и хронических панкреатитах, а также в случаях злокачественных заболеваний поджелудочной железы активность ГГТ может превышать норму в 5–15 раз. Для диагностики холестаза необходимо обязательно параллельно определять ЩФ и ГГТ. Изолированное повышение ГГТ (без ЩФ) может наблюдаться на начальных этапах токсического повреждения печени, при гипоксическом повреждении печени (оксидативный стресс при диабетическом кетоацидозе), при опухолях печени.  Лейцинаминопептидаза (ЛАП) отщепляет амидные группы от различных аминокислот. Самые высокие концентрации фермента выявляются в печени, почках, тонкой кишке. Уровень активности ЛАП в норме — 15–40 МЕ/л. Активность фермента у детей сопоставима с таковой у взрослых. Повышение активности в сыворотке крови отмечается при желтухе новорожденных вследствие повреждения гепатоцитов, при циррозе, новообразованиях печени болезнях поджелудочной железы и всех формах внутри- и внепеченочного холестаза. ЛАП имеет примерно такое же клиническое значение, как и щелочная фосфатаза. Однако активность ЛАП при заболеваниях костной ткани практически не меняется. Поэтому определение ЛАП используется для дифференциальной диагностики заболеваний гепатобилиарной системы и костной ткани, когда повышена активность щелочной фосфатазы. ЛАП повышается при механической желтухе, при метастазах в печень, даже в отсутствие желтухи, тогда как при других заболеваниях печени, например, при гепатите и циррозе, ее активность повышается в значительно меньшей степени. Активность ЛАП возрастает при острых панкреатитах и холециститах, у больных инфекционным мононуклеозом, лимфогранулематозом, саркоидозом. Повышение активности ЛАП при этих заболеваниях обусловлено холестатическим компонентом в процессе их развития. Активность ЛАП возрастает в поздних стадиях беременности, что связано с появлением в сыворотке крови плацентарной формы фермента. При острых вирусных гепатитах активность ЛАП повышается у 80% больных, что снижает ценность определения фермента в дифференциальной диагностике желтух. Холестерин может рассматриваться как маркер холестаза только при его одновременном повышении с другими маркерами (билирубин, ЩФ, ГГТ и др.). Изолированное повышение холестерина имеет другие причины и не свидетельствует о холестазе. Наряду с синдромом цитолиза у пациентов с поражением печени различной этиологии отмечается развитие синдрома печеночно-клеточной недостаточности, который представляет собой группу биохимических признаков, свидетельствующих о значительном снижении различных функций печени, в первую очередь синтетической. Для данного синдрома характерны биохимические изменения в виде гипоальбуминемии, снижения активности холинэстеразы в плазме крови, снижения концентрации холестерина, протромбина, фибриногена, гипербилирубинемии (преимущественно за счет увеличения свободной фракции), снижения уровней II, V, VII факторов свертывания крови, повышения в крови печеночно-специфических ферментов – фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитолдегидрогеназы, орнитинкарбамил-трансферазы и др. Морфологическим субстратом синдрома печеночно-клеточной недостаточности являются выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени в результате ее некротических изменений. Развитие синдрома печеночно-клеточной недостаточности сопровождается повышением в крови печеночно-специфических ферментов – глутаматдегидрогеназы, фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитолдегидрогеназы, орнитинкарбамилтрансферазы и др. и снижением активности холинэстеразы в плазме крови. Глутаматдегидрогеназа (ГлДГ) в норме присутствует в крови в небольших количествах, так как является митохондриальным ферментом, то есть, он расположен внутриклеточно. Степень увеличения активности данного фермента определяет глубину поражения печени. Увеличение концентрации ГлДГ в крови является признаком начала дистрофических процессов в печени, вызванных эндогенными или экзогенными факторами. К эндогенным факторам относят опухоли печени или метастазы в печень, а к экзогенным – токсины, повреждающие печень (тяжелые металлы, антибиотики и т. д.), и инфекционные заболевания. В случае выявления повышенной концентрации ГлДГ, АлАТ и АсАТ рассчитывается коэффициент Шмидта (КШ). КШ = (АсАТ+АлАТ)/ГлДГ. При обтурационной желтухе коэффициент Шмидта равен 5–15, при остром гепатите – более 30. Сорбитолдегидрогеназа (СДГ) в норме в сыворотке крови выявляется в следовых количествах, а ее активность не превышает 0,4 Ед/л. Активность СДГ увеличивается в 10–30 раз при всех формах острого гепатита. Сорбитолдегидрогеназа является органоспецифическим ферментом, который отражает повреждение мембран гепатоцитов при первичном развитии острого процесса или при обострении хронического. Фруктозо-1-фосфатальдолаза (Ф-1-ФА) является ферментом группы альдолаз, участвующих в процессах углеводного обмена (расщепляет фосфорилированные гесозы на триозы). Подавляющее количество данного фермента представлено в ткани печени, поэтому фруктозо-1-фосфатальдолаза считается специфичным маркером повреждения печени. Ф-1-ФА в норме в крови содержится в следовых количествах (0–1 усл. ед). Повышение активности Ф-1-ФА наблюдается исключительно при поражении печени различной этиологии: вирусном гепатите (повышение активности фермента отмечается в ранние сроки заболевания – в преджелтушный период), токсическом гепатите (отравления гепатотропными ядами – техническими жидкостями, суррогатами алкоголя, лекарствами и т. д.), хроническом гепатите в фазе обострения наследственных ферментопатиях.  Повреждение печени и, как следствие, повышение активности фруктозо-1-фосфатальдолазы может быть вызвано приемом гепатотоксических лекарственных средств: антиаритмических (амиодарон), макролидов (эритромицин), пенициллинов (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин), НПВП, антигипертензивных (ацебутолол, лабеталол, метопролол, метилдопа), антиконвульсантов (вальпроевая кислота и вальпроаты, карбамазепин), антитиреоидных (тиамазол), гормональных (анаболические стероиды – метандростенолон, нандролон, тестостерон; пероральные контрацептивы, эстрогены), препаратов золота (ауранофин), цитостатиков (аспарагиназа, даунорубицин, кармустин, меркаптопурин, метотрексат, этопозид, идарубицин, сарграмостим, сульфонилмочевина и др.), средств для наркоза, противотуберкулезных (изониазид, рифампицин, этамбутол), противогрибковых (кетоконазол, итраконазол, флуконазол) и др. препаратов. Холинэстераза – гидролитический фермент, расщепляющий эфиры холина непосредственно на холин и кислотные компоненты. В тканях человека встречаются 2 вида фермента: ацетилхолинэстераза («истинная» холинэстераза), которая преимущественно находится в нервной ткани, скелетных мышцах и в низкой концентрации в эритроцитах, и сывороточная, которая находится в печени, поджелудочной железе, секретируется печенью в кровь. Сывороточная холинэстераза является ферментом, катализирующим реакцию гидролиза ацетилхолина. Определение активности сывороточной холинэстеразы представляет наибольший интерес для диагностики токсических поражений печени, а также как показатель состояния белково-синтетической функции печени и для оценки риска при применении миорелаксантов в хирургической практике. Понижение активности холинэстеразы в сыворотке сопровождается, как правило, снижением концентрации альбумина и ростом активности трансаминаз. Восстановление активности фермента свидетельствует о нормализации функции печени. В клинической практике одним из основных аспектов диагностики повреждения печени является выявление нарушения обмена билирубина, т. к. нарушение пигментного обмена и интерпретация данных лежит в основе дифдиагностики одного из самых частых проявлений заболеваний печени – желтухи. Оценка характера нарушений пигментного обмена проводится по результатам исследования билирубина сыворотки крови и его метаболитов в моче и кале. При паренхиматозной желтухе в крови увеличено содержание как свободного (непрямого), так и связанного (прямого) билирубина. Последний, являясь хорошо растворимым в воде соединением, легко проходит почечный фильтр и появляется в моче, обуславливая ее темно-коричневую окраску. В моче также в больших количествах присутствует уробилиноген или его окисленная форма уробилин. В кале содержание стеркобилина может быть несколько уменьшено в связи с нарушением выделения гепатоцитами желчи. Механическая желтуха развивается при обтурации внепеченочных желчевыводящих путей или сдавлении общего желчного протока извне, в результате чего блокируется выделение желчи в кишечник и, соответственно, не образуется уробилиноген и стеркобилиноген. В связи с этим уробилин в моче и стеркобилин в кале полностью отсутствуют (ахоличный кал). В крови значительно нарастает уровень связанного (прямого) билирубина, в моче появляется большое количество связанного билирубина и моча приобретает темно-коричневый цвет («цвет крепко заваренного чая»). При гемолитической желтухе происходит образование в клетках ретикулоэндотелиальной системы большого количества свободного (непрямого) билирубина, который полностью не метаболизирован в печени. В результате в крови увеличивается содержание свободного (непрямого) билирубина, в моче значительно повышен уровень уробилина. Причиной повышения в крови непрямого билирубина также могут стать так называемые «пигментные гепатозы» (синдромы Жильбера и Криглера-Найяра), в основе которых лежат генетические дефекты нарушения захвата билирубина гепатоцитами, а также снижение активности или отсутствие глюкуронилтрансферазы в гепатоците. Изолированное повышение в крови прямого билирубина и, как следствие, темно-коричневая окраска мочи и осветление кала, могут наблюдаться при синдромах Дабина–Джонсона и Ротора, наследственных пигментных гепатозах, при которых генетический дефект затрагивает механизмы выделения связанного билирубина из гепатоцитов в желчь. Таким образом, клинико-лабораторная диагностика поражения печени часто представляет собой довольно сложный и многогранный процесс, одной из составляющих которого является определение активности печеночных ферментов. Энзимодиагностика в современных лабораториях позволяет оценить поражение печени и провести дифференциальную диагностику по показателям активности многих ферментов, а высокая чувствительность энзимодиагностики является залогом правильной интерпретации данных и своевременного назначения эффективной терапии.