Згідно статистичних даних, 75–80% жінок репродуктивного віку страждають на різні захворювання молочних залоз (МЗ) [1, 2]. У більшості випадків патологічні зміни у МЗ зумовлені доброякісними утвореннями, які діагностуються у кожної четвертої жінки віком до 30 років [3, 4]. Велику увагу у клінічній практиці приділяють злоякісним захворюванням, оскільки рак МЗ є частою онкопатологією серед жінок, однак доброякісні зміни зустрічаються частіше [5]. Застосування мамографії, ультразвукового дослідження (УЗД), магнітно-резонансної томографії (МРТ) і широке використання голкової біопсії дозволяють діагностувати доброякісні утворення МЗ без застосування хірургічних методів у більшості пацієнтів [6]. Переважно, доброякісна патологія не пов’язана з підвищенням ризику розвитку раку грудей, тому слід уникати необґрунтованих хірургічних процедур. Найчастіше діагностують наступні доброякісні утворення МЗ [1, 4, 7, 8]: інтрадуктальна (внутрішньопротокова) папілома МЗ; аденома МЗ; атерома МЗ; фіброаденома МЗ; фіброз МЗ; кіста МЗ; листоподібна пухлина МЗ; ліпома МЗ; жировий некроз; гематома МЗ; галактоцеле. Інтрадуктальна (внутрішньопротокова) папілома МЗ – доброякісна папілярна пухлина, яка виникає у протоці МЗ. Діаметр такої пухлини коливається від декількох міліметрів до декількох сантиметрів, виникає у будь-якому віці внаслідок порушення гормонального фону жінки, але найчастіше у віці старше 40 років. Внутрішньопротокова папілома має вигляд невеликих виростів (папілом) всередині молочної протоки і проявляється постійними, рясними виділеннями з соска різного характеру – від прозорих до кров’янистих. Папіломи бувають поодинокими і множинними. Поодинокі папіломи зазвичай розташовані в субареолярній зоні та дуже рідко малігнізуються. Множинні папіломи найчастіше розташовані у периферичних відділах МЗ і частіше малігнізуються. Основним проявом внутрішньопротокової папіломи є виділення з соска, які виникають у випадку відриву папілярних розростань внаслідок травматизації (наприклад, при надавлюванні на сосок). Виділення можуть бути прозорими, кров’янистими або зелено-бурими (при інфікуванні). Пальпаторно папілома визначається у вигляді невеликого, округлого, еластичного, дещо болючого вузла, розташованого в ділянці ареоли чи навколо. При надавлюванні на вузол з соска з’являються кров’янисті краплі, а сама пухлина зникає. У випадку запалення навколо папіломи виникає набряк, тому утворення стає щільним. Часто папіломи виявляють випадково під час профілактичних оглядів. Для підтвердження діагнозу проводять УЗД і рентгенологічне обстеження МЗ, а також лабораторне дослідження виділень з соска. Внутрішньопротокові папіломи лікують оперативно. Проводять секторальну резекцію (видалення вузла папіломи з оточуючою тканиною) з наступним гістологічним дослідженням видалених тканин для виявлення атипових клітин. Аденома МЗ – доброякісне утворення, яке походить із залозистої тканини МЗ. Зазвичай аденома чітко відмежована від оточуючих тканин МЗ, має гладку поверхню, чіткий контур, рухома при зміщуванні. Наявність утворення в МЗ часто виявляє сама жінка. Аденома МЗ найчастіше спостерігається у жінок репродуктивного віку, буває поодинокою або множинною (у 20% випадків), розташовується в одній чи двох МЗ. Жінка під час самообстеження МЗ може виявити щільний округлий вузол, з чіткими і рівними межами, гладкою поверхнею, який легко зміщується, не спаяний з оточуючими тканинами, неболючий при пальпації. Рідко аденоми МЗ набувають горбистої поверхні. Шкіра над аденомою не змінюється. У положенні лежачи симптоми захворювання зазвичай не зникають. Діагностують захворювання на підставі результатів УЗД, мамографії і біопсії. У багатьох випадках, зокрема, у молодих жінок, можливий самостійний регрес аденом МЗ, навіть множинних. Злоякісне переродження аденом МЗ малоймовірне. Основна тактика ведення пацієнток з аденомами МЗ полягає у динамічному спостереженні. У деяких випадках рекомендується хірургічне видалення вузла шляхом секторальної резекції МЗ. Показами до хірургічного лікування є підозра на злоякісне утворення, прогресуючий ріст аденоми, великі розміри, які зумовлюють косметичний дефект. Атерома – ретенційна кіста сальної залози шкіри (внутрішньошкірне утворення), яке виникає внаслідок закупорки вивідної протоки сальної залози. Клінічно пальпується щільне утворення з чіткими контурами, неболюче, спаяне зі шкірою. Атероми часто піддаються запаленню та нагноюються. У таких випадках спостерігається набряк, гіперемія, болючість, флуктуація в ділянці утворення. На рентгенограмах атерома має вигляд ділянки затемнення з чіткими або нечіткими контурами. Під час УЗД атерома виглядає як гіпо- або анехогенна ділянка з чітким контуром, яка тісно прилягає до шкіри, розщеплюючи її листки. Лікування атероми хірургічне. Фіброаденома – доброякісна пухлина, яка складається з проліферуючих епітеліальних елементів і сполучної тканини. Фіброаденома – найчастіша патологія МЗ у жінок віком до 35 років. Більшість фіброаденом мають розмір менше 2–3 см. Іноді спостерігаються великі фіброаденоми – більше 6 см у діаметрі. У 20% випадків фіброаденоми множинні, у 10% – двобічні. Клінічно фіброаденоми перебігають безсимптомно, ростуть повільно. Під час вагітності і лактації відзначається пришвидшення росту пухлини. При тривалому перебігу фіброаденоми зазнають гіалінової дегенерації з наступним кальцинозом. Залежно від гістологічної будови виділяють периканалікулярні та інтраканалікулярні фіброаденоми. Периканалікулярна фіброаденома чітко відмежована від оточуючих тканин, має однорідну будову. На рентгенограмах вона має більш щільний вигляд у порівнянні з іншими типами фіброаденом. Часто зазнає інволютивних і дистрофічних змін з утворенням кальцинатів. Для інтраканалікулярних фіброаденом характерним є дольчата будова, нечіткі контури, неоднорідна структура вузла. За даними різних дослідників, малігнізація фіброаденом спостерігається від 0,1 до 2–3% випадків, а ризик розвитку злоякісних змін пов'язаний з гістологічною будовою утворення [9, 10]. Зокрема, інтраканалікулярна фіброаденома малігнізується у 2–7,5 разів частіше. Під час клінічного обстеження фіброаденоми виявляються у 67% випадків. Фіброаденома являє собою безболісне, щільно-еластичне, рухоме новоутворення з чіткими контурами. На підставі пальпаторних даних диференційна діагностика утруднена і проводиться між кістою, вузловою формою фіброаденоматоза і раком [10, 11]. На мамограмах типовою ознакою фіброаденоми є наявніть вузла з чіткими межами і ободком просвітлення (ознака експансивного росту), яка зустрічається тільки у 30% хворих. Визначається утворення округлої чи овальної форми, рідше – дольчатої будови з чітким рівним контуром. Щільність фіброаденоми вища або однакова у порівнянні з щільністю тканини МЗ. Діагностичні труднощі виникають при атипових мамографічних проявах фіброаденом, які імітують рак МЗ. Вони мають неправильну форму, нечіткі межі та включення мікрокальцинатів.  У більшості випадків на сонограмі фіброаденома виглядає як гіпоехогенне утворення овальної або округлої форми, однорідної структури, з помірно вираженним дистальним посиленням сигналу чи його відсутністю, з симетричними боковими акустичними тінями. В окремих випадках фіброаденома має дольчату будову, неоднорідну ехогенність, рідинні порожнини і кальцинати. Додаткову діагностичну інформацію отримують за допомогою допплерографії. Для інтраканалікулярних фіброаденом характерний значний відсоток васкуляризації (33,4%), а периканалікулярні фіброаденоми аваскулярні. Ріст фіброаденоми можуть стимулювати оральні контрацептиви, препарати для замісної гормонотерапії, порушення менструального циклу, вагітність та годування груддю. Після менопаузи фіброаденома зменшується в розмірах внаслідок зменшення рівня естрогенів. Призначення гормонозамісної терапії для підвищення рівня естрогенів в організмі зберігає попередні розміри утворення. Питання лікування фіброаденом досі дискусійне, оскільки диференційно-діагностичні ознаки на мамографії та УЗД недостовірні та потребують гістологічного підтвердження. Як правило, лікування фіброаденоми – хірургічне. Хоча в деяких випадках можливе лише спостереження без будь-якого втручання, зокрема, при невеликих розмірах (до 2 см) та повільному рості утворення. Показаннями до хірургічного видалення фіброаденоми є швидкий ріст утворення (збільшення у 2–2,5 рази за 3–4 місяці), великі розміри пухлини (більше 5 см), що спричинює косметичний дефект, підозра на рак МЗ (за даними УЗД, мамографії, цитологічного дослідження, огляду спеціаліста), канцерофобія або бажання жінки. Оперативне лікування також рекомендують жінкам старше 40 років та пацієнткам, які планують вагітність, оскільки гормональні зміни під час гестації іноді зумовлюють інтенсивний ріст пухлини та збільшують ймовірність переродження. Найчастіше застосовують 2 типи операцій при фіброаденомі: секторальна резекція (лампектомія) – видалення пухлини одночасно з сектором МЗ (від 1 до 2–3 см навколо пухлини). Таке оперативне втручання виконують при підозрі на рак. нуклеація (вилущення) пухлини –передбачає видалення тільки пухлини. Медикаментозне лікування призначають тільки після видалення утворення. Вогнищевий фіброз – доброякісний процес, що характеризується розвитком сполучної тканини з дрібними клітинами та атрофованими протоками і частками. Інші назви захворювання – склероз МЗ, фіброзна мастопатія, фіброз МЗ, вогнищеве фіброзне захворювання. Зазвичай вогнищевий фіброз виникає у жінок в передменопаузальний період, у віці 40–50 років. Ризик розвитку захворювання у віці 30–40 років становить близько 40%. Вогнищевий фіброз має вигляд щільного вузла середніх розмірів, який локалізується в основному у верхньому квадранті МЗ. Вузли можуть бути як поодинокі, так і множинні. На мамографії вогнищевий фіброз може виглядати як об’ємне утворення овальної, круглої, дольчатої форми з затемненими, добре окресленими, або навпаки, нечіткими контурами. Під час УЗД визначається об’ємне утворення з центральною ехогенністю, ізоехогенне, гетерогенне утворення або акустична тінь без наявності утворення. Клінічно фіброзна мастопатія може визначатися пальпаторно, коли вузол досягає середніх розмірів. Зазвичай, інших симптомів немає. З метою додаткової діагностики проводиться мамографія та УЗД МЗ. Остаточний діагноз виставляють на підставі даних цитологічного і гістологічного дослідження. Одним з проявів дисгормональної гіперплазії тканини МЗ є кістозна дегенерація. Епітеліальні клітини зазнають апокринової трансформації і секретують рідину, яка не може повністю абсорбуватися протоковою системою. Внаслідок чого молочні ходи та ацинуси розширюються, утворюючи множинні порожнини – кісти, заповнені рідинним вмістом. Формування кіст МЗ у жінок після 40 років в 25% випадків відбувається на тлі гіперпролактинемії [2]. Для кісти клінічно характерним є біль, нагрубання та ущільнення тканини МЗ перед менструацією, можливі виділення з соска молозивного характеру (в 10% випадків). Пальпаторно визначаються різної кількості дрібні утворення щільно-еластичної консистенції, щільність яких зменшується при пальпації у горизонтальному положенні пацієнтки. Консистенція кісти залежить від ступеня наповнення і може змінюватися у різні періоди менструального циклу. Кісти можуть мати різні розміри та локалізацію. При мастопатії вони зазвичай множинні, що дозволяє їх диференціювати з карциномою. Іноді в МЗ розвивається солітарна кіста, тому застосування УЗД дозволяє диференціювати рідинне утворення від солідного. Рентгенологічно кіста на зображенні дає однорідну тінь, щільністю схожу на залозисту тканину МЗ, округлої або овальної форми з чіткими рівними контурами. Навколо кіст часто визначається частковий або повний ободок просвітлення. На мамограмах неможливо відрізнити кісту від фіброаденоми. Необхідно застосовувати додатково УЗД і/або аспіраційну біопсію. Більше 95% кіст не мають розростань по капсулі. Приблизно 2% великих кіст можуть містити всередині розростання доброякісного чи злоякісного характеру, що є показанням для хірургічного лікування з гістологічним дослідженням. Пункційна аспірація кіст показана при їх розмірі понад 2 см, клініко-сонографічних ознаках запалення або при підозрі на наявність внутрішньокістозних папілярних пухлин. У пацієнток з настанням менопаузи відзначено поступове зменшення кількості і розмірів кіст аж до їх повного зникнення. Листоподібна пухлина МЗ відноситься до групи фіброепітеліальних утворень. Листоподібні пухлини неоднорідні за гістологічною будовою, схожі на фіброаденоми, складаються з двох компонентів тканини (епітеліального і сполучнотканинного), однак, стромальний компонент більш виражений.  Листоподібні пухлини зустрічаються у всіх вікових групах. Існує два піки захворюваності: 11–20 і 40–50 років. Для пухлини характерний швидкий ріст або двофазний клінічний перебіг, коли перший тривалий період розвитку «продрому пухлини», змінюється раптовим швидким збільшенням. Часто провокуючим фактором швидкого зростання є вагітність. Клінічно листоподібна пухлина має вигляд чітко відмежованого утворення з дольчатою будовою. Розмір пухлини може бути від 1 до 35 см. При гігантських розмірах пухлини відзначається стоншення шкіри, виражений венозний малюнок. Диференціювати листоподібну пухлину невеликих розмірів з фіброаденомою або солітарною кістою в більшості випадків неможливо. При великих і гігантських розмірах можливість правильного діагнозу збільшується. Найбільш типовою картиною є новоутворення, яке займає більшу частину або всю молочну залозу овальної або неправильної округлої форми. Тінь пухлини досить інтенсивна, частіше однорідна. Характерними рентгенологічними симптомами листоподібної пухлини є утворення у вигляді конгломерату вузлів з чіткими горбистими контурами та «зона збіднення» структурного малюнка навколо утворення, яка виявляється на фоні фіброзно-кістозної мастопатії.  УЗД-ознаками листоподібної пухлини є наявність гіпоехогенного утворення неоднорідної структури, що нагадує «качан капусти», з множинними анехогенними (рідинними) порожнинами, з чітким контуром, наявністю гіперехогенної облямівки, з латеральними тінями і дорзальним посиленням сигналу. У режимі КДК всередині вузла відзначають велику кількість різнокаліберних артерій і вен. Ліпома – доброякісна пухлина, яка походить з жирової тканини та оточена капсулою. Зустрічається у 9% випадків вузлових утворень МЗ. Під час пальпації визначається рухоме, тістуватої щільності утворення, округлої або овальної форми, не завжди чітко відмежоване від оточуючих тканин. Причини виникнення ліпом МЗ остаточно невідомі. Існує думка, що пухлина виникає у результаті закупорки вихідного отвору протоки сальної залози (атерома). Рентгенологічна діагностика ліпом не складає труднощів: на фоні залозистої тканини визначається ділянка просвітлення з чіткими рівними контурами. Важко диференціювати ліпому з контрастною жировою часточкою, фібро-аденоліпомою або жировими включеннями. На УЗ-зображенні ліпома нагадує жирову тканину – гіпоехогенне утворення. Фіброзні включення дають неоднорідну структуру. У рідкісних випадках ліпома розташовується субфасціально або міжм'язово. При доплерсонографії ліпоми аваскулярні. Лікування ліпом передбачає хірургічне видалення пухлини. Медикаментозні засоби призначають тільки після операції. Жировий некроз відноситься до доброякісних змін МЗ. Захворювання зумовлено некрозом жирової тканини на певній ділянці найчастіше внаслідок травм. Внаслідок пошкодження дрібних судин ділянка жирової тканини може втрачати кровопостачання. Також причинами некрозу можуть бути проведення променевої терапії та швидка втрата ваги.  Зазвичай захворювання виявляють пальпаторно під час медичного огляду. Іноді пацієнтку може турбувати біль в ділянці утворення та болючість під час пальпації. Також можуть спостерігатися збільшення лімфатичних вузлів і «ямочки» на шкірі.  Жировий некроз не призводить до злоякісної пухлини, проте може симулювати її. При мамографії та УЗД жировий некроз може визначатися як злоякісна пухлина, що вимагає активної тактики – біопсії, а при необхідності і виконання секторальної резекції. З метою лікування проводять видалення ділянки жирового некрозу, як правило, шляхом секторальної резекції МЗ. Гематома – це обмежене скупчення крові в тканинах. Найчастіша причина гематоми – травма грудей. Гематома не призводить до раку, але побічно вона може бути причиною його виникнення. В анамнезі багатьох жінок, у яких виявили злоякісну пухлину, є травма грудей. Травма може грати також роль провокуючого фактора, який прискорює ріст вже існуючої пухлини. Діагностика передбачає огляд, пальпацію, УЗД МЗ та мамографію. Лікування гематом великих розмірів тільки оперативне. Галактоцеле (жирова кіста) – це доброякісна кіста, заповнена молоком. Переважно утворюється під вагітності та лактації. Найчастіше з’являється після припинення годування дитини молоком, а іноді через 8–10 місяців після закінчення лактації. Патогенез маловідомий. Вважають, що певну роль у розвитку галактоцеле відіграє згортання молока в протоці. Клінічно галактоцеле нагадує фіброаденому (щільне утворення, яке зміщується). Мамографічний прояв галактоцеле залежить від кількості жирового компонента усередині кісти. Якщо жировий компонент виражений, то щільність кісти порівнювана зі щільністю жирової тканини (нижче щільності тканини МЗ). Якщо співвідношення жирового і білкового компонента молока приблизно однакове, то на мамограмі може визначатися горизонтальний рівень рідини на тлі жиру. У капсулі галактоцеле часто виявляється кальцифікація. Кіста зазвичай розташовується в центрі залози або під соском. При аспірації вмісту кісти отримують густий, вершкоподібний вміст темно-зеленого або коричневого кольору, схожий на гній. Посів, як правило, стерильний. Лікування галактоцеле полягає в аспірації вмісту. Операція показана, коли рідину не вдається аспірувати або відбулося інфікування кісти. Виявлення доброякісного новоутворення МЗ завжди повинно розцінюватись як потенційно небезпечне. Прогноз щодо ведення пацієнток залежить від морфологічних особливостей новоутворення, віку пацієнток, розміру та поширеності патологічного процесу, а також обтяженого за рак МЗ спадкового анамнезу. Для оцінки ступеня ризику наявності злоякісного утворення застосовують шкалу BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) [6]. Категорії оцінки BI-RADS однакові для мамографії, УЗД і МРТ МЗ. Кожній категорії оцінки відповідають рекомендації щодо подальшого ведення пацієнта. Категорія 1 – негативний результат. Це мамограма з негативним результатом, МЗ – симетричні, при цьому відсутні об’ємні утворення, порушення архітектоніки або підозрілі кальцифікати. Категорія 2 – доброякісні зміни. Це також мамограма з негативним результатом, але при цьому можуть відмічатися зміни, що свідчать про доброякісне утворення. Типові випадки включають кальцинати, що виглядають як доброякісні утворення, такі як кальцифікована фіброаденома, кіста з жировим вмістом або ліпома. Дана категорія передбачає наявність доброякісних змін з типовими ознаками, які не потребують контролю в динаміці. Категорія 3 – ймовірно доброякісне утворення – рекомендується контрольне обстеження через короткий проміжок часу. Це мамограма, що зазвичай демонструє доброякісне утворення. Рекомендується проводити ретельний моніторинг результату, щоб переконатися в його стабільності. Ризик можливої наявності злоякісного новоутворення оцінюється як такий, що становить менше 2%. Зазвичай повторне обстеження проводять через 6 місяців, за відсутності росту – ще через 6 місяців. Потім контроль здійснюють за відсутності росту через 1 рік, і за необхідності, ще через 1 рік. За відсутності росту протягом 2–3 років випадок переводять у катерогорію BI-RADS 2, а при збільшенні – у категорію BI-RADS 4. Категорія 4 – підозра на злоякісне утворення – слід розглянути можливість проведення біопсії. Виявлені патологічні утворення з великою ймовірністю є злоякісними, але з даних мамографії неможливо зробити висновок про їх очевидний злоякісний характер. Ризик наявності злоякісного утворення є значно варіабельним, і є вищим, ніж в категорії 3, але нижчим, ніж в категорії 5. Категорія 4 передбачає необхідність верифікації шляхом біопсії. Категорія 5 – виявлені ознаки свідчать про велику вірогідність наявності злоякісного утворення – слід вжити відповідних заходів. Існує висока імовірність (>95%) того, що ці патологічні утворення є злоякісними новоутвореннями. Вони включають голчасте об’ємне утворення або плеоморфні кальцинати, що виглядають як злоякісні утворення тощо.  Категорія 6 – верифікований діагноз – наявність злоякісного новоутворення підтверджена результатами біопсії до проведення радикальної терапії. Також є ще одна категорія BI-RADS – категорія 0, що вказує на неповну, незавершену оцінку. Необхідні додаткові візуалізаційні дослідження і/або раніше отримані мамограми для порівняння. Рекомендація щодо додаткового візуалізаційного дослідження може включати прицільне мамографічне обстеження з компресією, зі збільшенням зображення, спеціальними ракурсами мамографічних знімків і проведення УЗД, але не обмежується цим. За певних обставин ця категорія може використовуватися після повного мамографічного обстеження.  Загалом система BI-RADS спрямована не на встановлення конкретного виду патологічного процесу в МЗ, а на визначення ступеня ризику раку. Наприклад, висновок «BI-RADS 3» відображає високу ступінь впевненості променевого діагноста у доброякісному характері змін, що дозволяє рекомендувати контрольне обстеження через 6 місяців. За показаннями додатковими діагностичними заходами до початку лікування є консультація гінеколога та ендокринолога, УЗД органів малого тазу, щитоподібної залози, МРТ або рентгенографія турецького сідла (для виключення гормонпродукуючих пухлин гіпофіза). Диференційну діагностику доброякісних утворень МЗ проводять з плазмоцитарним маститом, раком МЗ, зокрема набряково-інфільтративною формою, хворобою Педжета, маститоподібним, «панцирним» і виразково-некротичним раком МЗ. Метою лікування є видалення доброякісних утворень МЗ [10, 11, 12]. Немедикаментозне лікування передбачає режим праці та відпочинку, дієту, здоровий спосіб життя, регулярне обстеження (1 раз в 6 міс.), боротьбу з ожирінням. Медикаментозне лікування проводиться при утвореннях до 1 см. Стандартної схеми лікування немає. Найчастіше застосовують препарати прогестерона, вітаміни, препарати для покращення функції печінки, гомеопатичні засоби, противірусні, імуномодулюючі та протизапальні препарати. Хірургічне втручання є основним методом лікування доброякісних новоутворень МЗ. Виконується секторальна резекція молочної залози з терміновим гістологічним дослідженням видаленого операційного матеріалу. Малотравматичні та органозбергаючі методики операцій у хірургії МЗ є пріоритетними на сьогодні. При цьому техніки хірургічних втручань передбачають виконання доступу з малопомітних місць, а також збереження форми МЗ. Багато авторів повідомляють про успішність застосування ендоскопічних технологій у лікуванні захворювань МЗ [12, 13]. Сутність операції полягає в обережному видаленні, насамперед фіброаденом, із тканини МЗ, використовуючи малотравматичні інструменти. Профілактикою захворювань МЗ є здоровий спосіб життя, регулярне обстеження (огляд, УЗД, мамографія), боротьба з ожирінням. Факторами ризику патології МЗ є: ранній початок місячних (раніше 12 років), пізнє настання менопаузи (старше 55 років), пізній термін першої вагітності і пологів (старше 30 років), часті аборти в анамнезі, неконтрольований прийом оральних контрацептивів або гормональної замісної терапії, гінекологічні захворювання (міома матки, ендометріоз, ендометрит тощо), патологія щитовидної залози. Завданням лікаря акушера-гінеколога є оцінка ризику розвитку патології МЗ у пацієнток, своєчасне виявлення ранніх проявів патології, особливо у випадках поєднання її з гінекологічними захворюваннями та скеровування жінок на поглиблене обстеження. Важливою є взаємодія суміжних спеціалістів, що зможе забезпечити виявлення причинно-наслідкових зв’язків у розвитку захворювань МЗ, визначити ризик виникнення онкологічного захворювання та забезпечити своєчасне лікування. Перелік літератури знаходиться у редакції.

  Ведение беременности и родов у пациенток с редкой и тяжелой экстрагенитальной патологией – одна из приоритетных задач современных акушерства и перинатологии, на решение которых направлена программа регионализации перинатальной помощи в Украине и Национальный проект «Новая жизнь – новое качество охраны материнства и детства» Ю. С. Паращук, И. Ю. Кондратова, И. Б. Борзенко, И. Н. Сафонова, А. Н. Чернявская, Р. А. Сафонов, С. А. Дмитриева, И. А. Васильева, В. А. Вовк  ОКБ КУОЗ Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, Харьковский региональный перинатальный центр. Неоцистопластика по Штудеру относится к разряду операций, обеспечивающих континентную деривацию мочи. В 1988 г. Штудер предложил ортотопическое замещение мочевого пузыря тонкокишечным резервуаром низкого давления, который является упрощенным вариантом ортотопической цистопластики по Hemi Kock. Первый подробный отчет был опубликован автором в 1999г. Хорошие результаты операции воспроизведены и подтверждены другими исследователями (Rogers and Cardino в 1995 г., Bensen и др.), что способствовало ее широкому признанию. Техника данной операции выполнена в модификации кафедры общей, детской и онкологической урологии ХМАПО. Беременность у пациентки, пролеченной по поводу экстрагенитальной онкологической патологии, в большинстве случаев сопряжена с высоким перинатальным и акушерским риском [2]. Представляется очевидным возрастание степени подобного риска при сочетании нескольких форм экстрагенитальных заболеваний, и особенно в случаях, когда беременность наступает в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [3]. Представляем редкий клинический случай ведения беременности и родов у пациентки И., 34 года. Настоящая беременность первая, наступила в результате применения ВРТ после безуспешного лечения первичного трубно-перитонеального бесплодия в течение 10 лет. Пациентка наблюдалась по беременности в консультативной поликлинике Харьковского городского перинатального центра, куда обратилась 08.06.2012 в сроке беременности 13 нед. Беременность протекала на фоне тяжелой экстрагенитальной патологии. После перенесенной в 1987 году закрытой черепно-мозговой травмы имели место посттравматический церебральный арахноидит, ликворно-гипертензионный эписиндром с генерализованными приступами, астенический синдром. Из анамнеза известно, что в 2009 году у пациентки И. была выявлена опухоль мочевого пузыря, трижды оперирована в Харьковском областном клиническом центре урологии и нефрологии имени В. И. Шаповала. 28.04.2009 г. произведена трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря с опухолью, установлен диагноз – «рак мочевого пузыря» (Т2N0М0 II стадия, II клиническая группа), в связи с чем 22.06.2009 г. произведены лапаротомия, радикальная цистэктомия с ортотопической цистонеопластикой по Штудеру1, дренирование брюшной полости. Ранний послеоперационный период осложнился вскрывшимся резидуальным абсцессом брюшной полости, диффузным серозным перитонитом, спаечной болезнью органов брюшной полости, вследствие чего 25.07.2009 произведена лапаротомия, рассечение сращений, трансназальная интубация кишечника, лаваж и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде сформировался наружный тонкокишечный свищ, лечение которого проводилось консервативно. В 2011 году выявлен вторичный камень неоциста, произведена цистолитотриксия с цистолитоэкстракцией. Беременная относилась к группе высокого перинатального и акушерского риска. Течение настоящей беременности в 17 недель осложнилось обострением хронического пиелонефрита, лечение которого проводилось в гинекологическом отделении Харьковского регионального перинатального центра (ХРПЦ) III уровня, открытого 02.03.2012 года на базе многопрофильной областной клинической больницы для оказания консультативной и стационарной помощи беременным, роженицам и родильницам с тяжелой экстрагенитальной патологией. Динамичное наблюдение беременных в ХРПЦ проводится с привлечением профильных специалистов КУОЗ «Областная клиническая больница – Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» в режиме «Перинатального консилиума» и предполагает разработку плана ведения беременности, рекомендаций для дальнейшего наблюдения, сроков госпитализации и родоразрешения. В 26 недель беременности выявлено низкое расположение плаценты (плацента по передней стенке матки, 40 мм от края внутреннего зева), пациентка госпитализирована в отделение патологии беременности и экстрагенитальной патологии ХРПЦ, где проводилось дальнейшее наблюдение и ведение беременности. С 26–27 недель отмечалось развитие первичной плацентарной дисфункции, тенденция к задержке роста плода (ЗРП), периодически регистрировались эпизоды нулевого диастолического кровотока (НДК) в одной из артерий пуповины (АП). С 29–30 недель гестации постоянный НДК регистрировался в одной из АП, во второй АП – высокорезистентный кровоток (средние значения систоло-диастолического отношения составляли 3,9±0,44). Фетометрический, допплерометрический, амниометрический мониторинг фетоплацентарной системы проводился 1 раз в 3 дня. С 34 недель и вплоть до родоразрешения фетометрические показатели были ниже 10-го процентиля для гестационного срока, динамика рассчитанного веса плода отсутствовала. При этом регистрировались нормальный объем амниотической жидкости (АЖ) (в среднем 9,57±2,14 см), нормальные гемодинамические показатели мозгового кровотока плода, удовлетворительные показатели вариабельности сердечного ритма и фетальной биофизической активности. От экстренного родоразрешения пациентка категорически отказывалась. В 37 недель были выявлены признаки централизации фетального кровообращения, свидетельствовавшие о высоком риске развития дистресса плода: снижение индекса АЖ до 4,1 см, снижение пульсационного индекса средней мозговой артерии (СМА) плода до 0,8, прогрессирующее нарушение плодово-плацентарной гемодинамики. 20.11.2012 беременная И. была предоставлена на Перинатальный консилиум, поставлен диагноз «Беременность I, 37 недель», наступившая в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение). Роды I, I позиция, передний вид, головное предлежание плода. Субкомпенсированная, с тенденцией к декомпенсации плацентарная дисфункция, нарушение артериальной гемодинамики фетоплацентарного комплекса 3 стадии; синдром внутриутробной задержки роста плода II–III степени, ассиметричный вариант; маловодие; антенатальный дистресс плода. Посттравматический церебральный арахноидит, ликворно-гипертензионный эписиндром с генерализованными приступами, астенический синдром. Учитывая наличие тяжелой экстрагенитальной патологии у беременной, необходимость проведения оперативного родоразрешения, крайне высокую техническую сложность планируемого оперативного вмешательства, особенности проведения предыдущих операций на мочевом пузыре и кишечнике, риск возникновения хирургических и урологических осложнений у беременной из группы риска по развитию акушерских и перинатальных осложнений, решено было провести оперативное родоразрешение беременной в плановом порядке. Были привлечены урологи Харьковского областного клинического центра урологии и нефрологии: к. мед. н., зав. кафедрой общей детской и онкологической урологии И. М. Антонян, ассистент кафедры общей детской и онкологической урологии А. И. Зеленский, к. мед. н., заведующий хирургическим отделением «ОКБ-ЦЭМП и МК» В. А. Вовк, зав. родильным блоком ХРПЦ И. Б. Борзенко, зав. отделением оперативной гинекологии с малоинвазивными технологиями ХРПЦ Р. А. Сафонов. 29.11.2012 в 16:57 с техническими сложностями произведены лапаротомия, кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Интраоперационно обращало на себя внимание отсутствие значимого спаечного процесса в области нижнего маточного сегмента на фоне обширного выраженного адгезивного процесса брюшной полости. 29.11.2012 в 17:07 извлечена живая доношенная девочка с признаками симметричной задержки роста, массой 1820 г, длиной 43 см с оценкой по Апгар 7–8 баллов, выложена на грудь папе в удовлетворительном состоянии. Новорожденная находилась вместе с матерью в отделении совместного пребывания, на грудном вскармливании. Послеоперационный период протекал гладко, заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии на 5 сутки послеоперационного периода. Ребенок вместе с мамой находился на выхаживании в отделении постинтенсивного наблюдения и реабилитации новорожденных ХРПЦ.   Обсуждение Описанный клинический случай является довольно уникальным в плане сочетания экстрагенитальной, гинекологической и акушерской патологии. Ортотопическая цистопластика у женщин выполняется немногим более 20 лет, поэтому число наблюдений достаточно ограничено [4, 5]. В доступной литературе нам не удалось найти описаний случаев, аналогичных нашему. В то же время имеется достаточное количество публикаций об успешной репродукции пациенток, перенесших в анамнезе онкологические заболевания различной локализации [6]. Особенностью плацентарной дисфункции в представленном случае можно считать преимущественное снижение трофической функции плаценты с длительным сохранением нормальной оксигенации тканей плода. Индивидуальная тактика ведения беременности при плацентарных нарушениях и признаках фетального неблагополучия, в том числе у пациенток с сочетанной многофакторной экстрагенитальной патологией и применением ВРТ, должна основываться на данных комбинированного мониторинга фетоплацентарной системы, что способно обеспечить успешный перинатальный результат.   Литература Національні підходи до впровадження системи регіоналізації перинатальної допомоги в Україні (практичні настанови) // Дайджест професійної медичної інформації. – 2012. – №48-49. – с. 1-59. Lutchman S. K. Fertility in female cancer survivors: pathophysiology, preservation and the role of ovarian reserve testing / S. K. Lutchman, M. Davies // Chatterjee Hum Reprod Update 2005; 11: 69-89. Ginsburg E. S. In vitro fertilization for cancer patients and survivors / E. S. Ginsburg, E. H. Yanushpolsky, K. V. Jackson // Fertil Steril 2001; 75: 705. Комяков Б. К. Ортотопическое замещение мочевого пузыря у женщин / Б. К. Комяков , В. А. Фадеев, А. И. Новиков и др. // Урология. – 2006.– №6.– с. 44-48. Cancrini A. Orthotopic ileal neobladder infemale patients after radical cystectomy: 2-year experience / A. Cancrini, P. De Carli, H. Fattahi et al. // J. Urol. – 1995. – Vol. 153. – P. 956-958. Writchley H. O. Impact of cancer treatment on uterine function. /H. O. Writchley, W. H. Wallace // J. Natl Cancer Inst Monogr 2005; 34:64  

Стратегии профилактики рака молочной железы в практике врача акушера-гинеколога  Злокачественные новообразования молочной железы занимают первое место в структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения в Украине [1]. У 40% пациенток к моменту первичной верификации диагноза выявляются местно-распространенные, первично-неоперабельные формы опухолевого процесса, отдаленные результаты лечения которого остаются неудовлетворительными [2, 3].  Наиболее перспективным подходом к сокращению смертности от рака молочной железы (РМЖ) является проведение мероприятий по раннему выявлению заболевания. В практику здравоохранения многих стран прочно вошло понятие «скрининг», под которым подразумевается массовое периодическое обследование здорового населения с целью выявления скрыто протекающего онкологического заболевания [4, 5].  Почему гинекологи столь важны? Хорошо известно, что молочная железа, как часть репродуктивной системы и орган-мишень для половых гормонов, является «зеркалом» состояния женского репродуктивного здоровья [4, 6]. По данным многочисленных публикаций, заболевания молочной железы крайне редко встречаются у женщин, не имеющих гинекологических заболеваний. Чаще всего патология молочных желез сочетается с бесплодием, эндометриозом, кистами яичников, гиперплазией эндометрия, миомой матки, нарушениями менструального цикла, воспалительными процессами органов малого таза, синдромом поликистозных яичников [6]. В соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, принятыми в большинстве европейских стран, именно врач гинеколог рассматривается в качестве первичного звена, ответственного за проведения диагностического обследования молочных желез и разъяснения женщинам целесообразности участия в скрининге РМЖ. В то же время, низкая выявляемость заболеваний молочных желез на ранних стадиях иногда обусловлена недостатком знаний в области клинической маммологии у гинекологов. При проведении профилактического осмотра оценка состояния молочных желез и сбор анамнеза пациентки зачастую не проводятся, в связи с чем ранняя диагностика патологии молочной железы представляется крайне затруднительной. В то же время, участие акушеров-гинекологов в направлении женского населения на маммологический скрининг является важным инструментом снижения смертности от РМЖ.  Боль в молочной железе – не только симптом… Основным клиническим проявлением мастопатии является боль или болевые ощущения в молочной железе, которые усиливаются за несколько дней до менструации и прекращаются или уменьшаются после ее окончания [4, 7]. По мере прогрессирования заболевания боли становятся более длительными, сохраняются после окончания менструации, а иногда в течение всего менструального цикла. В зависимости от связи с менструальным циклом различают два типа масталгии – циклическую и нециклическую. Циклическая масталгия связана с менструальным циклом и является симптомом предменструального синдрома или связана с диспластическими доброкачественными изменениями в тканях молочной железы. Проведенные исследования показали, что масталгия часто встречается у пациенток репродуктивного возраста и обусловлена в основном диффузными формами мастопатии [7, 8]. Тактика ведения пациенток с масталгией определяется результатами комплексного обследования, которое, в первую очередь, должно быть направлено на изучение структуры молочных желез. Учитывая выявленную гипопрогестеронемию при двухфазном менструальном цикле, обосновано локальное применение Прожестожеля® (прогестерон натуральный микронизированный в форме геля для наружного применения), который не только способствует исчезновению масталгии, но и приводит к нормализации структурных изменений [8]. У пациенток с нормальной структурой молочных желез терапия должна быть направлена на лечение предместруального синдрома, в связи с чем Прожестожель® может быть использован в качестве адъювантной терапии на протяжении 3 мес. У пациенток с мастопатией Прожестожель® целесообразно рассматривать в контексте комплексной патогенетической терапии, направленной на уменьшение симптомов масталгии.  В дополнение к этому, в одном исследовании было показано, что назначение топической формы прогестерона в дозе 10–30 мг в течение 3 лет и более снижает риск РМЖ и обладает протективным эффектом [9].  Клиническое обследование остается одним из основных методов выявления заболеваний молочных желез [10]. Осмотр и пальпация выполняются в вертикальном и горизонтальном положении женщины. При осмотре оценивают симметричность желез и сосков, изменение цвета кожных покровов, ретракцию соска и ареолы. В молочных железах при мастопатии пальпаторно определяются участки болезненных уплотнений без четких границ в виде тяжей, а также грубые железистые дольки в виде «булыжной мостовой». Довольно часто встречается локальная болезненность.  При обнаружении патологического образования (опухоль, уплотнение) уточняют его локализацию, размеры, форму, консистенцию, границы, подвижность. Для рака характерны отсутствие четких границ, постепенный переход в окружающие ткани, хрящевая плотность, положительный симптом Кенига (при прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке в положении лежа оно по-прежнему определяется). При потягивании за сосок раковая опухоль смещается вслед за ним (симптом Прибрама) [2, 10]. Для окончательного подтверждения клинического диагноза и уточнения степени распространенности процесса в молочной железе применяются дополнительные методы исследования [4,11]. Маммографический скрининг является «золотым» стандартом в ранней диагностике РМЖ в доклинической стадии, однако имеются возрастно-специфические особенности. Чувствительность маммографии также находится в прямой зависимости от плотности молочных желез [11]. Применение маммографии у женщин с плотной железистой тканью (моложе 40 лет), обследование на фоне выраженной мастопатии, при внутрипротоковых образованиях и с выраженными воспалительными изменениями в молочной железе нередко приводит к диагностическим ошибкам и снижает эффективность маммографии [10, 11]. Обследование с УЗИ начинается у женщин моложе 40 лет на 5–7 день менструального цикла. Преимуществами метода являются: высокая информативность при плотных молочных железах, диагностика опухолей, расположенных вблизи грудной стенки, безопасность в плане дозовой нагрузки у беременных и кормящих женщин, у женщин с имплантами после маммопластики, при травмах молочных желез [4, 10, 11]. Поскольку лучевая диагностика предполагает компрессию исследуемой железы, ведущие специалисты считают целесообразным назначение Прожестожеля® за 2–3 дня до планируемой диагностики, что позволяет снять боль и напряжение в молочной железе [7, 8]. Пациентки при этом чувствуют себя более комфортно, улучшается медицинская визуализации состояния молочных желез (по данным ультразвуковой и рентгеновской маммографии).  С целью повышения качества проводимых диагностических исследований, рекомендуется назначение Прожестожеля®, так как накожные аппликации прогестерона ограничивают влияние эстрогенов на ткань молочной железы, снижая проницаемость капилляров, и ограничивают тем самым отек [12].  Эстрогены вызывают пролиферацию протоков альвеолярного эпителия, тогда как прогестерон противодействует этим процессам, обеспечивает дифференцировку эпителия и прекращение митотической активности. Кроме того, прогестерон стимулирует продукцию 17-гидроксистероиддегидрогеназы и эстронсульфотрансферазы, которые окисляют эстрадиол в эстрон и эстрона сульфат – менее активные метаболиты эстрогенов. Назначение прогестерона местно в виде геля позволяет восполнить дефицит его непосредственно в тканях молочной железы и приводит к деградации мелких кист за счет улучшения дренажной функции. Одним из основных преимуществ Прожестожеля® является способность купировать масталгию за счет снижения отека тканей молочной железы в первые сутки терапии, что значительно повышает качество жизни пациентки. Снижение болевого синдрома позволяет маммологу более тщательно произвести осмотр молочных желез, врачу-рентгенологу качественно провести маммографию, что бывает трудно при выраженном болевом синдроме. Важное преимущество Прожестожеля® заключается в том, что эффекты прогестерона реализуются непосредственно в ткани молочной железы, вследствие чего препарат не оказывает системного действия [12]. Практическому врачу надо знать, что общность мастопатий и РМЖ определяется суммой сложных этиологических факторов, сочетанием в большом числе наблюдений мастопатии и рака, схожесть нарушений, как в гормональном, так и в метаболическом звене гомеостаза. Постоянное динамическое наблюдение и патогенетическая терапия мастопатии (коррекция гормонального статуса и сопутствующей патологии), является важнейшим звеном профилактики РМЖ.  Перечень литературы находится в редакции.  

Рівень захворюваності та смертність від раку в Україні постійно підвищується у зв'язку з несприятливою екологічною ситуацією та збільшенням кількості людей старше 60 років, у яких ризик появи раку значно підвищений [1]. Серед онкопатології на сьогодні у жінок найчастіше діагностують рак молочної залози (РМЗ), товстого кишечника, шлунку, легень та шийки матки [2]. РМЗ – найбільш поширений тип раку і найчастіша причина смертності від раку серед жінок у всьому світі [3, 4]. Рівень захворюваності на РМЗ в Україні у 2014 р. становив 60,6 випадків на 100 тис. жіночого населення. За даними Національного канцер-реєстру України, щорічний приріст цієї онкопатології перевищує 2%. Так, у 2014 р. в Україні зареєстровано 13 744 нових випадків захворювання, а загальна кількість померлих жінок від РМЗ склала 5926 осіб [3]. Незважаючи на успіхи в лікуванні, у 20–30% випадків у пацієнтів з ранніми стадіями РМЗ буде розвиватися рецидив з віддаленим метастазуванням [5]. У менш розвинених країнах спостерігають гірші результати лікування раку і підвищення смертності внаслідок діагностики на більш розповсюдженій стадії. Поряд зі зростанням захворюваності на РМЗ останніми десятиліттями все частіше це захворювання діагностується у жінок молодого віку. Встановлено, що 37% хворих на РМЗ – особи репродуктивного віку [6, 7]. Ризик появи РМЗ визначається морфологічними особливостями гіперплазій молочної залози і значною мірою генетично детермінований [8]. На думку більшості науковців, РМЗ – це ендокринна патологія, яка пов’язана з репродуктивним анамнезом жінки. До групи високого ризику РМЗ відносять осіб з поєднанням певних генетичних, фенотипічних факторів та особливостей стилю життя [9]. Основними факторами, що підвищують ризик захворювання на РМЗ, є: вік старше 40 років; спадкова і сімейна схильність; пізня менопауза; ранній початок менструацій (до 12 років); народження першої дитини у віці старше 30 років; переривання вагітності; відсутність пологів в анамнезі; наявність фіброзно-кістозної мастопатії та інших проліферативних захворювань молочних залоз; ожиріння; цукровий діабет; гіпертонічна хвороба; систематичне паління та вживання алкоголю. Несприятливими факторами є малорухливий спосіб життя, тривала інсоляція, дія на організм різних канцерогенів та стресу. Основними факторами ризику РМЗ є обтяжений сімейний анамнез і вік. Спостерігають два піки захворюваності на РМЗ – у 45–47 та 70–75 років. В основі синдрому спадкового РМЗ лежить мутація генів BRCA1 і BRCA2 [10]. У нормі протеїни, які кодуються цими генами, захищають клітину від малігнізації, оскільки беруть участь у репарації дволанцюгової структури ДНК. Мутація будь-якого з цих генів призводить до безупинного росту клітин та зумовлює переродження у рак. Приблизно 7 % випадків РМЗ пов’язані з вродженою мутацією BRCA1 або BRCA2. У носіїв пошкоджених генів з’являється схильність до розвитку злоякісного захворювання. Морфофункціональна мінливість тканин молочних залоз протягом репродуктивного періоду життя визначає схильність залози до виникнення різних патологічних процесів, клінічними проявами яких є больовий синдром та ущільнення тканин [8]. Частота виявлення доброякісних дисплазій молочних залоз у жінок репродуктивного віку складає понад 40% [6, 11]. При цьому основною причиною їх виникнення вважається порушення балансу між рівнями естрогенів і прогестерону з формуванням відносної гіперестрогенії. Враховуючи патогенетичні механізми розвитку доброякісних гіперплазій молочних залоз та високу частоту дисгормональних порушень при цьому, корекція клінічних проявів мастодинії та масталгії є першочерговим завданням гінеколога [11, 12]. У веденні пацієнток з доброякісними гіперплазіями молочних залоз важливою є узгоджена взаємодія різних спеціалістів. Саме гінеколог разом з онкологом визначають патогенез захворювання уданої пацієнтки і розробляють тактику спостереження та лікування. Згідно сучасних принципів ведення пацієнток з доброякісними гіперплазіями молочних залоз, недостатнім є тільки спостереження з періодичним проведенням УЗД та мамографії. Обов’язковим є призначення курсів комплексної патогенетичної терапії для стабілізації гормонального та імунного гомеостазу, нормалізації функції шлунково-кишкового тракту, стану центральної і вегетативної нервової системи [6, 10, 13].  Профілактичними заходами щодо появи доброякісних гіперплазій молочних залоз є достатній рівень фізичної активності, переважання у раціоні продуктів з вмістом поліненасичених жирних кислот, морепродуктів, відмова від алкоголю і паління. Рекомендовано обмеження кофеїну, шоколаду, вживання вітамінів А і Е [6, 8, 9]. Діагностика РМЗ складається з двох етапів: первинна і уточнена [14]. До первинної відноситься самоогляд пацієнток і огляд лікарями інших спеціальностей. Першим етапом є детальний збір анамнезу життя і захворювання, огляд і пальпація молочних залоз. При зборі анамнезу необхідно звернути увагу на: перенесені і супутні захворювання печінки, щитоподібної залози, статевих та інших органів і систем, які можуть викликати ряд гормональних порушень в організмі і обумовити виникнення пухлинного процесу в молочних залозах; гінекологічний і репродуктивний анамнез; сексуальну функцію; соціально-побутову характеристику і професійні фактори; спадковість [4, 6, 8, 9]. Для ранньої діагностики захворювань молочних залоз важливими є самообстеження, клінічне обстеження, УЗД і/або мамографія. Проводити самообстеження слід щомісяця на 7–9-й день менструального циклу. Важливо навчити пацієнток правильній методиці самообстеження. Огляд молочних залоз проводять під час прийому лікаря 1 раз на рік. Саме спеціаліст (гінеколог, мамолог, онколог), зазвичай, виявляє утворення в молочній залозі розміром від 1–2 см. Доступність молочних залоз для обстеження та проста методика огляду іноді призводить до неправильної інтерпретації результатів клінічного дослідження, особливо, коли здійснюється недостатньо підготовленими спеціалістами. Все це зумовлює як гіпо-, так і гіпердіагностику. Тому мануальне обстеження слід доповнювати інструментальними дослідженнями [15]. Одними з провідних методів діагностики різних форм РМЗ є променевий метод. Мамографія своєчасно розпізнає патологічні зміни в молочних залозах у 95–97% випадків. Ефективність УЗД у діагностиці пухлин діаметром <1 см складає біля 58%. Недоліками методує низька інформативність під час оцінки дифузних змін [16, 17]. Мамографія – це рентгенографія молочної залози без застосування контрастних речовин. Згідно рекомендацій Американського онкологічного товариства (2015), жінки з середнім ризиком появи РМЗ повинні проходити щорічно мамографію, починаючи з 45 років. Жінки віком 55 років і старше проходять скринінг 1 раз на 2 роки, або, за можливості, продовжують щорічні обстеження [18]. Рентгенівська картина молочних залоз у кожної жінки індивідуальна. Під час опису мамограмм розрізняють первинні і вторинні ознаки злоякісності. Первинною та основною рентгенологічною ознакою РМЗ є наявність пухлинної тіні та мікрокальцинатів. Вторинними рентгенологічними ознаками онкопатології є симптоми, пов’язані зі станом шкіри, соска, оточуючих тканин, тощо [16, 17, 19]. Незважаючи на ефективність рентгенологічного методу, у деяких пацієнток діагностичні можливості мамографії різко знижуються – у випадку виражених дифузних форм мастопатії, у молодих пацієнток з щільними молочними залозами, за наявності імплантів, при виражених запальних змінах, набряку залози і фонових захворюваннях типу фіброаденоматозу. У таких випадках доцільним є застосування УЗД молочних залоз [14, 15]. Ультразвукове сканування виконується лінійним датчиком з частотою 7,5–10 МГц. Перевагами ультразвукових досліджень молочних залоз є: безпека відносно дозового навантаження, що дає змогу обстежувати вагітних та годуючих жінок; висока роздільна здатність, що важливо під час обстеження щільних молочних залоз у молодих жінок; диференційна діагностика солідного і кістозного утворення; оцінка стану імплантів молочних залоз; обстеження молочних залоз в гострий період травмиабо запалення; візуалізація регіонарних лімфатичних вузлів; проведення прицільних пункційних біопсій під візуальним контролем утворень у молочній залозі; динамічне дослідження протягом лікування [17, 20]. Ехографічними критеріями РМЗ є неправильна форма, нечіткі контури, гіпоехогенна неоднорідна структура утворення, гіперехогенні включення різного розміру, акустичні тіні. Соноеластографія дозволяє проводити якісну оцінку жорсткості у вигляді колірного картування і кількісну оцінку деформацій тканин, що залежить від стану тканин. Для уточнення діагнозу використовують допплерівське сканування, мамосцинтиграфію, комп’ютерну томографію (КТ), магнітно-резонансну томографію (МРТ), позитронно-емісійну томографію [4, 6, 14]. З метою стандартизації результатів обстеження молочних залоз променевими методами візуалізації (мамографія, УЗД, КТ, МРТ) застосовується шкала BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) [20]. Використання цієї шкали покращило інтерпретацію виявленої патології за ступенем ризику наявності злоякісного утворення і стандартизувало лікувально-діагностичні алгоритми. Основною метою дослідження є не так визначення морфологічного діагнозу (фіброаденома, кіста, рак тощо), як розробка тактики ведення, або менеджменту окремої пацієнтки. Тактика може бути різною – щорічне динамічне спостереження чи проведення біопсії для морфологічної верифікації патологічного процесу, що має більш важливе значення як для лікаря, так і для пацієнтки.  Для верифікації діагнозу застосовують пункційну біопсію новоутворення, найчастіше під контролем УЗД, з наступним цитологічним дослідженням пунктату [4,  9, 19]. Сучасним методом в онкології є імуногістохімічна діагностика, яка дозволяє прогнозувати перебіг захворювання, обґрунтувати доцільність застосування гормонотерапії, хіміотерапії і додаткового протипухлинного лікування [14]. При РМЗ практичне значення має визначення естрогенових рецепторів (ER), прогестеронових рецепторів (PgR), HER-2/new (c-erbB-2) (аналог рецепторів до факторів росту, продукт онкогену), мутації генів-супресорів p53, BRCA-1, BRCA-2 (Brest Cancer genes). Однією з причин незадовільних результатів лікування раку в Україні є відсутність практичних втілень рекомендацій і засобів профілактики, а також низька ефективність програм раннього виявлення раку (рання діагностика у симптомних і скринінг у безсимптомних пацієнтів). У результаті кількість хворих з ранніми клінічними стадіями раку, які підлягають радикальному лікуванню, в Україні не перевищує 60%, а майже всі людські і фінансові ресурси системи охорони здоров’я спрямовуються на лікування хворих з пізніми стадіями захворювань без надії на повне вилікування [1, 2, 7]. Якщо рак виявлено на ранній стадії, то у 90% випадків він піддається успішному лікуванню. Саме тому потрібна якісна та професійна робота з населенням як лікарів загальної практики, так і вузьких спеціалістів-онкологів, а також пацієнтських організацій. Широке впровадження профілактики дозволяє в багатьох випадках уникнути недуги та знизити захворюваність і смертність від раку [2, 4, 18, 21, 22]. Особливістю РМЗ є досить ранній початок метастазування. Проведення мамографічного скринінгу в розвинених країнах давно стало нормою. Загальними правилами є проходження мамографії в жінок, старших 45–50 років, кожні 2–3 роки, у проміжках – регулярне самообстеження та клінічне обстеження молочних залоз лікарями. Важливою проблемою ранньої діагностики патології молочних залоз є відношення самих жінок до проходження мамографічного скринінгу. Тому актуальним є інформування жіночого населення про значення профілактики та методи діагностики захворювання. Жінки іноді бояться можливості виявлення злоякісної пухлини, байдуже відносяться до свого здоров'я чи невпевнені у необхідності проведення обстеження. У даній ситуації залучення жінок до обстеження здійснюється лікарями первинної ланки та акушераими-гінекологами, які найбільше контактують з даним контингентом пацієнток у щоденній клінічній практиці. Вибір методу лікування РМЗ визначається стадією захворювання, клінічною формою пухлини, віком та загальним станом, а також додатковими даними, що характеризують окремі властивості пухлини та організму жінки [5, 6, 9]. Перед призначенням лікування обов’язкова морфологічна верифікація діагнозу і максимально точне визначення стадії захворювання. Лікування пацієнток, хворих на РМЗ, здійснюється у спеціалізованих онкологічних установах. Тактика та стратегія лікування визначається після огляду спеціалістів – хірурга-онколога, лікаря з променевої терапії в онкологічному закладі. У лікуванні РМЗ, залежно від стадії захворювання, наявності супутньої патології, віку та тяжкості стану пацієнтки застосовують усі відомі в онкології методи: хірургічний, променевий, системний та різні їх комбінації у поєднанні з гормональною, хіміотерапією та іншими лікувальними засобами [23, 24].  У більшості випадків РМЗ залишається гормонозалежною та гормоночутливою пухлиною [24, 25]. Ендокринна терапія пухлин – пріоритетний та перспективний напрямок лікування та профілактики в онкології, в основі якого лежить таргетно-молекулярний вплив на ракові клітини. Саме у випадках гормонозалежних пухлин гормонотерапія є частиною ад’ювантного лікування. Ендокринну терапію також можна проводити як паліативну при метастатичних формах РМЗ, а також у неоад’ювантному режимі для зменшення розмірів первинної пухлини. Вибір гормонотерапії залежить від рецепторного статусу пухлини, віку жінки та її менструальної функції, а також від групи ризику рецидиву хвороби. Гормональна терапія РМЗ може включати пригнічення функції яєчників, застосування селективних модуляторів естрогенових рецепторів (selective estrogen receptor modulators — SERMs), селективних інгібіторів естрогенових рецепторів (selective estrogen receptor down-regulators — SERDs) та інгібіторів ароматази або комбінації цих лікарських засобів. При цьому SERMs блокують естрогенові рецептори, а інгібітори ароматази — біосинтез естрогенів [24]. Модулятори естрогенових рецепторів (ЕР) тривалий час широко застосовують у лікуванні хворих на РМЗ. Найчастіше призначають тамоксифен (ТАМ) як препарат вибору при естрогенпозитивному статусі пухлини (ЕР+). До антиестрогенів нових генерацій належать препарати ралоксифен, тореміфен та фулвестрант. Побічною дією ТАМ є його проестрогенний вплив на інші тканини, що зумовлює низку небажаних наслідків – гіперплазію ендометрію та розвиток карциноми, тромбоемболічні ускладнення та гепатотоксичні ефекти. Найменш токсичними препаратами вважаються ралоксифен та тораміфен. Істинним антиестрогеном на сьогодні є лише фулвестрант, який здатний руйнувати ЕР-пухлини, знижувати їх експресію та позбавлений естрогенної активності.  Застосування інгібіторів ароматази (ІА) призводить до блокування активності ферменту ароматази, що відповідає за синтез естрогенів з андрогенів у жінок у постменопаузальний період. Першим препаратом цієї групи був аміноглютетимід, але через виражену токсичність (блокада синтезу не лише естрогенів, але й кортикостероїдів) він не знайшов широкого використання у клінічній практиці. Згодом з’явилися нові сучасні препарати третього покоління – летрозол, анастрозол, екземестан. Основною причиною неефективності гормонотерапії при РМЗ вважають гормональну резистентність – стійкість пухлини до впливу гормональних цитостатичних препаратів [25]. Незважаючи на широкий спектр методів лікування хворих на РМЗ, вирішальним залишається хірургічне втручання [14, 23]. При початкових стадіях процесу хірургічний метод залишається основним і найбільш ефективним. При застосуванні комплексної терапії операція також залишається найважливішою ланкою лікування. У залежності від порядку використання відносно операції, консервативні методи застосовують або в ад’ювантному режимі (направленому проти невеликої кількості клітин мікрометастазів), або в неоад’ювантному, що проводиться до початку лікування з метою девіталізації та запобігання розповсюдженню пухлинних клітин. В Україні питання неоад’ювантних методів лікування є особливо актуальним, тому що серед вперше виявлених випадків захворювання місцево-поширені форми РМЗ діагностуються більш ніж у 50% хворих. Розвиток онкології протягом останніх 30 років призвів до появи нових технологій у діагностиці, медикаментозній та радіотерапії, що значно покращило результати лікування хворих на РМЗ. Постало питання про формування спеціалізованих відділень – мамологічних центрів, де у повному обсязі були б забезпечені всі етапи діагностики, лікування та реабілітації пацієнток з РМЗ. Завдання таких центрів – надати максимально якісний і повний спектр допомоги, реабілітації та супроводу пацієнтки на будь-якому з етапів лікування, включно із симптоматичною терапією при термінальних формах хвороби [23]. Сучасним напрямком є естетичність хірургічних втручань у хворих на РМЗ, враховуючи психологічні та соціальні аспекти, пов’язані з РМЗ, зокрема, страх пацієнток втратити після лікування самовідчуття повноцінності, привабливості та соціальний статус [23, 26]. Онкопластична хірургія молочної залози – це стратегія, що використовує принципи пластичної хірургії для часткової чи повної реконструкції дефектів молочної залози чи грудної стінки, що утворюються при видаленні пухлини. Багаторічні спостереження показали онкологічну безпеку даного підходу зі значним збільшенням задоволення пацієнтів результатами хірургічного лікування. Поступово ця стратегія стає золотим стандартом у світі і все більше поширюється в Україні.  Застосування променевої терапії (ПТ) у лікуванні РМЗ дозволяє розширити показання для органозберігаючих операцій, які поступово витіснили розширені та надрадикальні [14]. Опромінення після органозберігаючих операцій знижує частоту реґіонарних рецидивів у молочній залозі та на грудній стінці. ПТ доцільно застосовувати після виконання органозберігаючих операцій у молодих хворих. Як самостійний спосіб лікування РМЗ, у теперішній час ПТ застосовується тільки при відмові хворої від операції, або наявності абсолютних протипоказань до неї. У якості альтернативних методів передопераційного протипухлинного впливу поступово стали ширше використовувати хіміотерапію та гормонотерапію.  На сьогодні нараховується більше 30 різних схем хіміотерапії (ХТ), які ґрунтуються на органотропності препаратів та на індивідуальній чутливості пухлин до лікування [14, 27]. Особливого поширення при лікуванні РМЗ набула неоад'ювантна поліхіміотерапія. Перевагами методу є зменшення біологічної активності пухлинних клітин як в пухлинному осередку, так і у віддалених мікрометастазах, створення сприятливих умов для проведення операції, зниження вірогідності генералізації РМЗ, можливість визначення чутливості пухлини. Теорія «мінімальної післяопераційної залишкової хвороби» говорить про збереження в організмі хворих злоякісних клітин (після видалення основної пухлини), які не визначаються клінічними та інструментальними методами і можуть бути причиною подальшого утворення метастазів [27]. Застосування протипухлинного післяопераційного лікування приводить до відтермінування (іноді багаторічного) прогресування захворювання. Висновки Таким чином, РМЗ є актуальною медичною та соціально-економічною проблемою сучасного суспільства. Діагностика та лікування РМЗ потребує комплексного мультидисциплінарного підходу. Практичному лікарю слід знати, що постійне динамічне спостереження і патогенетична терапія мастопатії (корекція гормонального статусу і супутньої патології) є важливою ланкою профілактики РМЗ. Сучасні алгоритми хірургічного лікування дозволяють оптимально визначити об’єм операції у хворих РМЗз урахуванням індивідуальних анатомічних особливостей і стадії процесу. Лікування повинно бути спрямоване не тільки на продовження життя, але й на забезпечення відповідної якості життя пацієнток з РМЗ. Повний перелік літератури знаходиться у редакції.

  В декабре 1988 года в городе Бетесда (Мериленд, США) была принята терминологическая система The Bethesda System (TBS). Она составила основу, необходимую для разработки систематизированных программ скрининга и менеджмента женщин в рамках программ по раку шейки матки. На сегодняшний день данная классификация рекомендована во всем мире как наиболее оптимальная система выдачи цитологического заключения – она предлагает двухуровневую систему отчетности для плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (LSIL  и  HSIL), которые отражают биологию инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ): продуктивную (эписомальную), соответствующую категории LSIL, и  интегрированную, соответствующую HSIL. Особенностями терминологической системы Бетесда является выделение категорий ASC-US и ASC-H.  Система Бетесда была пересмотрена в 1998 и 2001 годах. Последний пересмотр прошел в 2014 году. Что нового в этом издании?  Продолжение (начало в №9 (75) 2016) Причинами пересмотра стали не­сколько факторов: более широкое внедрение жидкостной цитологии в рамках цервикального скрининга; добавление совместного тестирования (ПАП-тест и ВПЧ-тестирование) и, в последнее время, первичного тестирования на ВПЧ в качестве дополнительных опций скрининга; расширение понимания роли ВПЧ в канцерогенезе; широкое внедрение вакцинации против ВПЧ; накопление опыта использования алгоритмов скрининга и менедж­мента женщин, основанных на данной терминологической системе (2006, 2012, ASCCP и др.) Доктор Риту Найяр, президент Американского общества цитопатологов, в 2014 году назначил целевую группу под председательством д-ра Дэвида Уилбура, которая была разделена на 12 групп, каждая из которых отвечала за 1 из 12 глав атласа. Группы провели обзор литературы и предложили новое и расширенное содержание. Проект рекомендаций обсуждался через интернет-ресурс в период с марта по июнь 2014 года. В общей сложности были учтены 2454 комментария от специалистов из 59 стран. Этот процесс завершился уточнением позиций и содержания системы выдачи заключения Бетесда 2001 г., которые затем были включены в систему 2014 (TBS-2014) и в третье издание атласа Бетесда, где отражены основные принципы формирования тех или иных заключений.  Глава 1 атласа Бетесда посвящена вопросам оценки качества цитологического препарата Оценка адекватности образца рассматривается многими специалистами как наиболее важный компонент качества системы Бетесда. Качественный мазок является одним из ключевых факторов в  обеспечении эффективности цитологического исследования, а именно диагностической чувствительности цитологии. Терминологическая система Бетесда 2014 г. выделяет два основных заключения: удовлетворительный (описание наличие или отсутствие материала зоны трансформации и эндоцервикса, других факторов, обнаруженных в цитологическом препарате); неудовлетворительный (с указанием причины). Согласно руководству, критериями удовлетворительного для интерпретации мазка является наличие: 8000–12000 клеток плоского эпителия для традиционной цитологии; 5000 клеток плоского эпителия для мазков жидкостной цитологии; наличие не менее 10 клеток цилинд­рического эпителия. Однако не всегда в мазок попадает достаточное количество клеток цилинд­рического или метаплазированного эпителия при условии достаточного количества плоского. Это может быть связано с особенностями шейки матки и возможностью получить полноценный материал из цервикального канала. Данная ситуация возможна в случаях зоны трансформации 3 типа, выраженных воспалительных процессов, сужения цервикального канала. В таком случае, согласно требованиям системы Бетесда, мазок расценивается как удовлетворительный, но указывается, что нет или мало клеток железистого эпителия. Это определяет необходимость поиска причин сложностей получения данных клеток, устранения, по возможности, этих причин с последующим взятием материала. Однако, в случаях выраженного сужения канала, глубокого расположения зоны стыка, это не всегда приводит к улучшению качества взятия материала, что требует рассмотрения других методов оценки характера патологических изменений. Критериями неудовлетворительного качества мазка является перекрытие его элементами воспаления или эритроцитами более чем на 75%, недостаточное количество клеток плоского эпителия.  Глава 2 атласа Бетесда посвящена вопросам выдачи заключений категории неопухолевых изменений. Негативные в отношении интраэпителиальных поражений и злокачественности мазки, NILM Система Бетесда 2014 г. была расширена за счет описания клеточных изменений, не связанных с наличием неопластических процессов. К данной категории относятся все мазки, в которых не выявлены клеточные признаки неоплазии. Очень важным является понимание, что в данную категорию включаются не только мазки, в которых не выявлено каких-либо изменений, но и мазки, в которых могут быть выявлены те или иные микроорганизмы, воспалительные или репаративные изменения, которые отражают доброкачественные изменения, связанные с целым рядом причин. Это, в первую очередь, гормональные сдвиги, колебания рН, воспаление. Кроме того, возможны изменения, обусловленные влиянием внешних факторов (воздействие радиации, инородных материалов). Неопухолевые варианты: Плоскоклеточная метаплазия: наличие метаплазированных клеток в препарате в небольшом количестве свидетельствует о том, что эпителий из зоны трансфоромации попал в препарат. Большое количество метаплазированного эпителия в материале может быть в фазу репарации эктропиона и как косвенный признак ВПЧ-инфекции. Паракератоз, гиперкератоз: процессы ороговения в верхних слоях эпителия могут быть вызваны защитной реакцией клеток и проявляться при хронических воспалительных процессах, воздействии гормональных препаратов, реакции на ВПЧ-инфекцию, нарушении трофики тканей. Окраска по Папаниколау позволяют цитологу четко дифференцировать клетки с пара- и гиперкератозом. Паракератоз часто встречается при вирусных инфекциях, в частности, при ВПЧ-ин­­фекции. По нашим наблюдениям, наличие клеток с паракератозом у женщин без интраэпителиальных поражений сочетается с невысокими титрами ВПЧ высокого онкогенного риска. При увеличении титра, в препаратах, кроме паракератоза, появляются изменения в клетках, характерные для дисплазии. Трубная метаплазия: состояние, в результате которого эндоцервикальный эпителий шейки матки замещается на эпителий, имеющий строение, сходное с эпителием маточной трубы. Трубная метаплазия встречается после хирургического вмешательства на шейке матки. Атрофия: при снижении уровня эстрогенов клетки плоского эпителия не созревают до поверхностных слоев и в препарате, в зависимости от степени атрофии, превалируют парабазальные и промежуточные клетки. Иногда при атрофии цитологически сложно дифференцировать наличие интраэпителиальных поражений, т. к. парабазальный эпителий может довольно «атипически» реагировать на воспалительный процесс (а степень дисплазии зависит от наличия парабазальных клеток в препарате и их атипии). Если невозможно исключить неопластические изменения, женщине следует назначить местное лечение эстрогенами и затем взять ПАП-тест повторно или использовать иммуноцитохимические маркеры для определения доброкачественности процесса. Клеточные изменения во время беременности могут быть неверно истолкованы как предопухолевые или опухолевые, в первую очередь, потому, что отмечаются изменения в ядрах, что связано с гормональными изменениями. Могут встречаться клетки плоского эпителия с укрупненными ядрами и измененной структурой хроматина, в цилиндрическом (эндоцервикальном) эпителии можно наблюдать реакцию Ариас-Стеллы – большие единичные клетки и синцитиальные пласты с мелко вакуолизированной цитоплазмой. При наличии таких клеток (без знания анамнеза пациентки) ошибочно может быть диагностирован железистый рак. Реактивные изменения: Воспалительные, включая репаративные: эпителиальные клетки не принимают активного участия в воспалительной реакции, но реагируют на нее путем дегенеративных и регенеративных изменений, т. е. гибелью клеток, репаративным процессом и ростом. Эпителизация дефектов слизистой оболочки, вызванных воспалением (репарация) происходит за счет выраженной пролиферации клеток – клетки увеличиваются в размерах, появляются гипертрофированные ядрышки (особенно такие изменения выражены при гонорейной, хламидийной, герпетической, трихомонадной инфекциях). Активно репарирующие клетки могут приобретать атипичный вид, и цитологически не всегда отличимы от неопластических изменений. Поэтому, при репаративных процессах может быть выставлен диагноз ASC-US, который предполагает наблюдение в динамике и дообследование. Лимфоцитарный цервицит характеризуется лимфоидной инфильтрацией шейки матки. Эти доброкачественные изменения чаще встречаются в постменопаузе и не сопровождаются симптомами заболеваний. Цитологически дифференциальный диагноз проводится с лимфосаркомой. Лучевые изменения: появляются уже через несколько дней после начала терапии, характеризуются наличием большого количества лейкоцитов и эритроцитов с некротическими массами, позже фаза деструкции сменяется лимфоидной реакцией. Большая часть постлучевых изменений исчезает через 6 месяцев, однако у части пациенток наличие измененных диспластических клеток можно наблюдать на протяжении всей жизни. Прогностическое значение постлучевой дисплазии достоверно не изучено. Изменения, связанные с внутриматочной контрацепцией: наличие ВМС, как инородного тела, приводит к определенным изменениям — реактивным изменениям в клетках железистого эпителия, наличию элементов хронического воспаления. Возбудители: Trichomonas vaginalis, кокко-бацилярная флора, грибы, морфологически сходные с родом Candida spp., бактерии, морфологичес­ки сходные с Actinomyces, клеточные изменения, связанные с вирусом Herpex simplex, Cytomegalovirus. Таким образом, достаточно большой процент традиционных возбудителей воспалительного процесса не входит в перечень, что приводит к необходимости при получении результатов цитологического исследования с воспалительным ха­рактером изменений и отсутствием вышеперечисленных микроорганизмов проводить дополнительное обследование женщины, в первую очередь, методами молекулярной диагностики. Другие: Эндометриальные клетки (у женщин старше 45 лет). Глава 3 атласа Бетесда посвящена вопросам целесообразности указания эндометриальных клеток у женщин старше 45 лет. Отслоившиеся клетки эндометрия являются нормой при обследовании женщин во время менструации и пролиферативной фазы менструального цикла. Обнаружение их в период постменопаузы может рассматриваться как один из признаков неоплазии эндометрия. В 1988 году вводится указание данных клеток у женщин в постменопаузе для информирования врачей о возможном наличии патологии эндометрия. В 2001 году рекомендовано отмечать наличие эндометриальных клеток у женщин уже старше 40 лет, учитывая, что зачастую данных о менопаузальном статусе нет. Это привело к увеличению количества исследований состояния эндометрия, но в большинстве случаев это было необоснованным. Поэтому в системе Бетесда 2014 года увеличен возраст до 45 лет для снижения количест­ва необоснованных процедур. Таким образом, цитологическое заключение категории NILM в соответствии с системой Бетесда 2014 г. позволяет оценить характер незлокачественных изменений эпителия шейки матки и определить тактику ведения и лечения женщины, необходимости дополнительного обследования для установления этиологии патологического процесса. В следующем номере мы рассмотрим принципы формирования остальных заключений по системе Бетесда 2014 г.