Ендометріоз – це захворювання, яке найчастіше асоціюється з гінекологічною практикою, однак з’являється все більше доказів того, що воно також потрапляє в сферу інтересів лікарів інших спеціальностей. Запальна та аутоімунна етіологія ендометріозу зумовлюють  той факт, що це захворювання асоціюється з іншими аутоімунними процесами та задіює різні органи та системи організму жінки. Відомо, що ендометріоз асоціюється з розсіяним склерозом, синдромом Шегрена, системним червоним вовчаком, аутоімунним тиреоїдитом тощо

 Журнал «З турботою про Жінку» пригласил зав. отделением онкогинекологии Киевского городского клинического онкологического центра, к. мед. н., главного консультанта по онкогинекологии ГОЗ г. Киева, ассистента кафедры онкогинекологиии НМУ им. А. А. Богомольца Елену Петровну Манжуру поговорить о трудностях диагностики, возможностях лечения и необходимости профилактики рака шейки матки   – Елена Петровна, почему, по Вашему мнению, проблема патологии шейки матки сохраняет актуальность сегодня? Елена Манжура: Эта проблема актуальна, поскольку, во-первых, заболеваемость неуклонно растет. Кроме всего прочего, рак шейки матки очень помолодел (РШМ). Все это заставляет врачей-онкологов, онкогинекологов бить тревогу. Более того, в причинах смерти молодых женщин (от 18 до 29 лет), среди всей онкологической заболеваемости, рак шейки матки стоит на втором месте после лейкемии. Опасность заключается в том, что заболевание не имеет специфических симптомов, а отсутствие культуры ежегодного скрининга приводит к диагностике на поздней стадии.   – Традиционно считается, что ведущим фактором РШМ является вирус папилломы человека. Насколько такое утверждение правомерно сегодня? Е. М.: Безусловно, ВПЧ – ключевой этиологический фактор РШМ. Хотя, любые инфекции, которыми может быть поражена женщина длительное время, могут вызвать рак шейки матки (по теории Вирхова). Но, если с бактериями мы научились справляться и у нас есть для этого надежные препараты – антибактериальные лекарственные средства, то против ВПЧ специфических средств нет. Коварство вируса еще в том, что он постоянно мутирует. Поэтому мы не можем медикаментозно контролировать вирус, как это происходит в случае бактериальной инфекции. Именно поэтому ВПЧ играет основную роль в возникновении рака шейки матки. Представляют особенную опасность и ускоряют прогрессию процесса антибиотико-вирусные ассоциации.   Какова ситуация в Украине с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями? Есть существенные различия по сравнению со статистическими данными других стран (Европы, США прочее)? – Ситуация с этой группой заболеваний в Украине примерно такая, как и во всем мире. Сюда относится, в том числе, и папилломатоз гортани у новорожденных. Если женщина – носитель ВПЧ, и у нее есть яркие проявления в виде вирусных кандилом, то рожать естественным путем ей нежелательно. Лучше такой женщине выполнить кесарево сечение, для того, чтобы избежать впоследствии инфицирования плода. Папилломавирусная инфекция – это нередкое заболевание, вирусом поражено до 80% населения. Но существует очень много штаммов вируса папилломы человека, среди которых есть высоко- и низкоонкогенные. Например, папиломы на коже могут быть вызваны доброкачественными серотипами ВПЧ.   – Какие современные методы диагностики одобрены и рекомендуются ведущими мировыми медицинскими организациями? Какие применяете Вы? Какие из них считаете наиболее точными и информативными? Е. М.:Наиболее точным и информативным методом на сегодня является цитологическое исследование – мазок по Папаниколау, жидкостная цитология и ВПЧ-тестирование. Именно их используют в качестве скрининговых методов. Но, безусловно, мы должны не забывать о специальных методиках – кольпоскопии, прицельной биопсии и цервикальном кюретаже.   – Елена Петровна, как Вы считаете, достачно ли одного скрининга, если мы говорим об отдельно взятой пациентке? Современный вектор на профилактическую медицину предусматривает скрининговое выявление пациентов высокого риска того или иного заболевания. Существует ли сегодня доступный и простой способ скрининга РШМ и предраковых состояний шейки матки? Е. М.: Скрининг, если он организован правильно, – это современный метод выявления онко- или других заболеваний в популяции. Это по сути, раннее выявление предопухолевой патологии или начального неинвазивного рака. Для того, чтобы охватить все население простым и недорогим методом исследования, достаточно одного цитологического исследования. Но вот, если в образце выявлена патология эпителия, тогда женщину нужно дообследовать более тщательно. Провести ВПЧ-тестирование. Если тест покажет наличие высокоонкогенного штамма ВПЧ, обязательно необходимо повторить цитологический мазок по Папаниколау, чтобы хорошо рассмотреть, внедрился ли этот вирус в клетки или нет, поскольку тест на вирус нам покажет только факт присутствия вируса в организме, но к каким последствиям он привел, мы не узнаем без более глубокого исследования. Доступным и простым, неинвазивным исследованием является кольпоскопия. Если говорить о скрининге в нашей стране, то пока что, к сожалению, нет государственных программ, и мы должны рассчитывать на личную ответственность каждой женщины по отношению к своему здоровью.   – Вы говорили об омоложении рака шейки матки, с чем это связано, по Вашему мнению? Е. М.:Во-первых, это связано с несоблюдением культуры половой жизни. Во-вторых, в популяции большое количество инфицированного населения. Молодые люди забывают об использовании простых барьерных методов – презервативов. А так как в нашем обществе, к сожалению, нет культуры профилактических осмотров, молодые девушки приходят уже с тяжелыми дисплазиями шейки матки и даже с инвазивным раком шейки матки. Речь идет об очень молодом возрасте — 22–23 года!   – Насколько часто сегодня врачи ставят диагноз «эрозия шейки матки»? Е. М.:Раньше этот диагноз, действительно, был очень распространенным, но процент истинных эрозий очень невысок. На самом деле, имеется ввиду эктопия шейки матки (эктопия цилиндрического эпителия). Сейчас употреблять термин «эрозия» не вполне корректно, поскольку настоящая эрозия – это когда на подслизистом слое нет эпителия. Другими словами, если есть эпителий шейки матки, то это уже не эрозия, а эктопия.   – Что Вы думаете о вакцинации против ВПЧ? Когда и кому она показана? Безопасна ли такая вакцинация? Е. М.:В рекомендациях по вакцинации говорится о том, что ее необходимо провести до первого контакта с вирусом – возбудителем заболевания. Другими словами, до начала половой жизни. Но даже, если у девушки уже живущей половой жизнью, или у рожавшей женщины, есть, к примеру, рецидивирующая дисплазия, связанная с наличием ВПЧ-инфекции, есть смысл ее вакцинировать для предупреждения рецидива этой дисплазии, но только после проведения курса лечебных мероприятий. Что касается безопасности, как любой лекарственный препарат, вакцина может вызывать побочные реакции, от этого никто не застрахован. Но, в то же время, процент этих осложнений очень низкий, поскольку культуры вируса в вакцине нет. Кроме того, на сегодня нет лекарственных средств от ВПЧ. Я придерживаюсь мнения, которое разделяют и мои коллеги – онкогинекологи и онкологи, что вакцинация как профилактика имеет смысл, ведь мы никак иначе не можем влиять на вирус. Но, если женщина уже заболела, и вирус ВПЧ вызывает в ее организме патологические изменения в эпителии, внедряясь в клетку, справиться с этим уже очень сложно. Только следует помнить, что однократная вакцинация не дает пожизненного иммунитета, для получения напряженного иммунитета необходимы курсы ревакцинации.   – Расскажите, пожалуйста, об особенностях ведения беременности, если у женщины выявлена патология ШМ? Е. М.: Если у женщины выявлена ВПЧ-ассоциированная патология шейки матки во время беременности, то основная тактика – наблюдение, но если цитологически подтверждена тяжелая дисплазия (или даже начальный рак), такая пациентка наблюдается акушерами-гинекологами совместно с онкогинекологами и именно онкогинекологи дают рекомендации о пролонгировании этой беременности или ее прерывании. Поэтому, женщинам необходимо обследоваться перед планируемой беременностью. Вообще, каждая женщина должна помнить, что раз в год необходимо посещать гинеколога. Тогда проблем подобного рода не будет.   – Какие современные методы лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний Вы используете в своей практике? Е. М.:Как я уже говорила, нет лекарственных средств, непосредственно влияющих на вирус. Но наша иммунная система, к счастью, может сама с ним справиться. И первое, что я рекомендую, – это укрепление иммунной системы, для того, чтобы вирус покинул организм человека. Здесь хороши все методы: и здоровое питание, и режим труда и отдыха, и культура половой жизни, о которой мы уже говорили. В группе риска оказываются молодые люди, как раз по той причине, что они не соблюдают таких простых рекомендаций. Поэтому очень важно объяснять, что, для того, чтобы иммунная система функционировала нормально, в рационе питания должны быть сухофрукты, орехи, рыба. Тогда Т-лимфоцитам будет из чего черпать ресурсы для борьбы с болезнями, в том числе вызванными вирусами. Но, если вирус папилломы человека уже вызвал необратимые изменения в организме (к примеру, на коже – папилломы, бородавки, на шейке матки – тяжелая дисплазия), то, конечно, речь будет идти и о хирургическом лечении, и неспецифической противовирусной терапии. Одним из самых радикальных методов является электроэксцизия. В любом случае, и папилломы, и очаги дисплазии нужно удалять. Не следует пренебрегать этапом реабилитации после хирургического лечения, т. к. именно этот период – залог успешности противорецидивной профилактики. Мы всегда рекомендуем курс вагинальных средств, ускоряющих регенерацию и эпителизацию. Например, те же свечи Ревитакса – это уникальный состав, т. к. с одной стороны, они безопасны, а с другой – обеспечивают профилактику восходящей инфекции, снимают воспалительную реакцию, стимулируют регенерацию, повышают местный клеточный иммунитет.   – Что делать после того, как женщина прошла курс лечения? Е. М.: Конечно, это регулярное посещение гинеколога, соблюдение культуры половой жизни (вирус ВПЧ передается только половым путем, поэтому, несколько половых партнеров – в несколько раз более высокий риск заражения), по возможности избегать стрессов, следить за тем, чтобы питание было сбалансированным и качественным. Если после хирургического лечения возник рецидив, то необходимо: повтор глубокой диагностики и выявление причин; Определяем иммуногистохимические маркеры (онкобелки Е6/Е7; онкобелок р16INK4a, антиген Ki-67). Это нужно для прогнозирования онкологической прогрессии и как инструмент для убеждения пациентки в степени риска развития РШМ («юридическая защита врача»). Кроме того, я считаю, что любой женщине с ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки необходимо обязательное восстановление биоценоза влагалища, усиление иммунитета (иммуномодуляторы), применение методов неспецифической онкопрофилактики (индол-3-карбинол, эпигаллокатехин-3-галлат) в режиме длительного приема – 3–6 месяцев. Материал подготовила Александра Загородняя.  

17–18 листопада ми провели Профі-лаб, присвячений проблемам гінекології. Зібравши українських і закордонних учасників та гостей, ця конференція стала однією з найважливіших подій 2017-го року. Особливі гості, особливі теми та безперечно палкі дискусії – це все «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: гінекологія» цього року. Кожен запрошений доповідач – ім’я у своїй галузі і водночас практичний лікар, який постійно вирішує конкретні клінічні завдання. Відкрила конференцію член-кор. НАМНУ, д. мед. н., професор Т. Ф. Татарчук. Вона запросила лікарів заглянути у майбутнє: з чим зіткнеться жінка середніх років вже у найближчому десятилітті? Розповіла про новий профіль підходу до діагностики захворювань, нові технології в прогнозуванні ризиків і можливості знайти нове прочитання в лікуванні вже існуючих станів. Великий інтерес аудиторії викликали доповіді нашої гості з Литви. Lina Zabuliene, спеціаліст з ендокринології, провела майстер-клас, в якому розповіла про резистентність до інсуліну: про причини виникнення, методи оцінки, та головне – про розлади жіночого здоров’я, пов’язані з цим порушенням. Справжньою родзинкою заходу стала сесія з оперативної гінекології. Два закордонних майстри з Європейської академії гінекологічної хірургії – професор Vasilios Tanos та доктор Giuseppe Bigatti, а також професор М. Г. Грищенко продемонстрували найкращі сучасні техніки операції міомектомії і розповіли про профілактику і лікування ускладнень лапароскопічної міомектомії, а також про тактику ведення пацієнток з міомою матки у клініці репродуктивних технологій. Надзвичайно цікавим виявився формат дискусії, у якому К. Г. Хажиленко та О. В. Попков спробували знайти відповідь на запитання: чи можуть бути поєднані гінекологічна хірургія та збереження репродуктивного здоров'я? У сесії, присвяченій естетичній гінекології, професор О. О. Процепко та Є. В. Колодченко вирішували питання: чи є естетична гінекологія модою, чи доцільністю. О. О Процепко, як завжди, яскраво та доступно розповів про досить молодий напрямок медицини – урогінекологію, а Е. В. Колодченко докладно розповів, що мають знати акушери-гінекологи про естетичну гінекологію. Надзвичайно цікавою та інформативною була сесія з онкогінекології, яку підготували фахівці клініки Verum. Різноманітні форми роботи дозволили відчути кожного активним учасником процесу, а не просто слухачем. Серед широкого розмаїття тем доповідей, що прозвучали на Профі-лабі, кожен учасник знайшов для себе щось корисне, потрібне, намітив перспективи подальшого самовдосконалення. Адже так прекрасно, коли люди прагнуть до нових знань і при цьому отримують задоволення!

Мы долго сомневались, есть ли необходимость сегодня в очередной раз обсуждать, казалось бы, очевидные и всем хорошо знакомые вещи. Однако, суровая действительность вынуждает нас делать это.

Як можна визначити патологічно прирощену плаценту та що казати пацієнтам* * За матеріалами 27-го конгресу ISUOG 2016, Рим «The natural history of implantations in Caesarean section scars: at what point can we diagnosis a placenta that will be pathologically adherent and what do we tell patients?» Ilan Timor-Tritsch, USA). http://www.isuog.org/Online Learning/ISUOG+OnDemand/ Прикріпилося не там, де потрібно… Відомо, що рубець після кесаревого розтину має ятрогенну природу. Бластоциста імплантується у макро- чи мікроскопічну щілину збоку рубця від попереднього оперативного розродження – в так звану «нішу» (рис. 1), викликаючи вагітність у рубці.Це також може спостерігатись і після інших оперативних втручань на матці. Що ж робить імплантована бластоциста та що нам потрібно знати про її шлях? Давайте прослідкуємо патогенез формування вагітності у рубці. Яка роль трофобласту та які функції він виконує? Трофобласт (від грецького treuphen – годувати та blastos – паросток) – це клітини, що формуються із зовнішнього шару бластоцисти, забезпечують харчування ембріону та є основною складовою майбутньої плаценти. Трофобласт формується на першому етапі вагітності і це перші клітини, які диференціюються із заплідненого ооцита (рис. 2). Позаворсинчатий трофобласт починає проникати в децидуальну оболонку.

Пологи шляхом кесаревого розтину є одним з найпоширеніших оперативних втручань у різних країнах [1–6]. Наприклад, у Австрії, Болгарії, Данії, Норвегії частота операції становить не більше 15% загальної кількості пологів, а у Бразилії, Мексиці, Таїланді, Чилі – понад 30% [5]. Частота виконання операцій кесарського розтину в Україні в 2014–2015 роках  становила у закладах перинатальної допомоги І рівня 12,6% і 13% відповідно, ІІ рівня — 18,2–19,3%, ІІІ рівня — 27,1–27,6% [6]. Дослідження ВООЗ показали, що при вихідному рівні частоти кесарcького розтину нижче 10% показники материнської та неонатальної смертності знижуються, якщо частота цього оперативного втручання зростає. Якщо ж частота кесаревих розтинів становить 10–15%, то подальше її збільшення не демонструє зниження показників перинатальної захворюваності та смертності дітей, які народились шляхом кесаревого розтину, у порівнянні з малюками, котрі народились природним шляхом. Поточні дані не дозволяють оцінити асоціацію між материнською та неонатальною смертністю і частотою кесаревого розтину вище 30%. У країнах з більш частим використанням цього втручання у даний час спостерігаються вищі показники неонатальної захворюваності та смертності [3, 5, 7, 8]. Висловлюються занепокоєння щодо асоціації між кесаревим розтином та низкою негативних наслідків для здоров'я дітей [3, 5, 7, 8]. У якості патогенетичних механізмів таких наслідків називають «ятрогенну недоношеність» (народження «пізніх недоношених» або «ранніх доношених дітей»), відсутність активуючої ролі пологового стресу (низький рівень катехоламінів у крові плода і новонародженого при оперативному розродженні) та мікробного впливу нормальної материнської флори [9, 10]. Вважають, що новонароджені, які народились шляхом кесаревого розтину, мають гірші адаптаційні механізми. «Ятрогенна недоношеність» підвищує ризик неонатальних легеневих ускладнень (респіраторний дистрес-синдром, транзиторне тахіпное новонароджених), особливо у немовлят, що народились за допомогою кесаревого розтину до початку пологової діяльності [5, 8, 9, 11]. У дослідженні Hansen A. K. та співав. (2007), яке вивчало взаємозв’язок між пологами шляхом елективного кесаревого розтину та респіраторною захворюваністю новонароджених, було показано, що такі пологи збільшують ризик респіраторної захворюваності, і ступінь ризику залежить від гестаційного віку, навіть після 37 тижнів (у новонароджених оперативним шляхом на 37 тижні гестації реєструвалась респіраторні захворювання в 10% випадків в порівнянні з 2,8% дітей, народжених вагінально) [11]. Деякі автори повідомляли про зниження рівня ускладень з боку дихальної системи у новонароджених, якщо кесарів розтин виконувався після початку пологів (рекомендація відстрочення планового кесаревого розтину до початку спонтанних пологів) [5]. В огляді Signore C, Klebanoff M. (2008) вказано на недостатність інформації, на підставі якої можна було б зробити висновки стосовно захворюваності та смертності немовлят, народжених шляхом «planned elective cesarean» і «planned vaginal delivery», хоча існуючі дані й дозволяють припустити, що елективний кесаревий розтин пов'язаний з більшим ризиком респіраторної захворюваності у новонароджених, а іншого боку, з потенційним зниженням ризику травми плечового сплетення, сепсису новонароджених, внутрішньочерепної кровотечі, асфіксії та енцефалопатії новонароджених (автори рекомендували для мінімізації ризику не проводити елективний кесарів розтин до 39 тижнів вагітності) [11а]. Опубліковано дослідження, які стверджують, що обгрунтоване дострокове розродження знижує рівень перинатальних уражень (у жінок з групи високого ризику планове розродження шляхом кесаревого розтину в 37 тижнів покращує перинатальні наслідки). Але слід вказати, що покращення неонатальних наслідків відбувається не тільки за рахунок збільшення частоти кесаревих розтинів, а й завдяки використанню сучасних технологій ведення раннього неонатального періоду, в тому числі у глибоко недоношених дітей [5]. Згідно досліджень Geller E. J. та співавт. (2010), проведення первинно запланованого кесаревого розтину у порівнянні з планованими вагінальними пологами (planned vaginal versus planned primary cesarean delivery) асоціювалось з частішою необхідністю переведення новонародженого у відділення інтенсивної терапії, частішою потребою використання кисню при проведенні реанімації та більшою частотою фізіологічної жовтяниці. При цьому діти після кесаревого розтину рідше мали оцінку за Апгар £5 на першій хвилині життя і меншу тривалість часу проходження меконію у порівнянні з новонародженими після запланованих вагінальних пологів. При цьому дослідники не виявили достовірної різниці між частотою неврологічних та респіраторних захворювань у групах новонароджених [12]. Кесарів розтин перешкоджає впливу вагінальної флори матері на новонародженого, що призводить до колонізації іншими мікробами з навколишнього середовища та змін мікробіому. Мікробіом дітей, народжених вагінально, найчастіше нагадує піхву матері і багатий корисними бактеріями, такими як Bifidobacterium. На противагу цьому, мікробіом немовлят, народжених шляхом кесаревого розтину, більш схожий на стаціонарне середовище та шкіру матері (наприклад, Staphylococcus, Corynebacterium, Propionibacterium spp.). Кесарів розтин може бути критичною подією при створенні стабільної основної кишкової мікробіоти та призвести до її змін. Використання антибіотиків посилює ці зміни [1, 9, 13]. Мікробний вплив і пологовий стрес викликають виражену активацію маркерів імунної системи пуповинної крові новонароджених, які народилися природнім шляхом або кесаревим розтином під час пологів, але не шляхом кесаревого розтину до початку пологової діяльності. Вважають, що оптимальна закладка початкового мікробіому і праймування імунної системи новонародженого мають довгострокові наслідки для здоров'я в дитячому віці, а порушення бактеріальної трансмісії від матері до новонародженого може збільшити ризик розвитку захворювань [1, 9, 13]. Наскільки цей факт є доведеним? У публікації Moya-Perez A. та співавт. (2017) проведений аналіз сучасної інформації (даних клінічних та експериментальних досліджень) щодо можливих наслідків таких впливів на стан здоров'я новонароджених та дітей [1]. Дані представлені у табл. 1. Нещодавні епідеміологічні дослідження дозволяють припустити, що народження шляхом кесаревого розтину пов'язане з незначним збільшенням деяких нейропсихіатричних розладів, таких як біполярний розлад, розлади спектру аутизму та гіперактивність з дефіцитом уваги [1, 8, 31–33]. Можуть бути надані різні пояснення цього факту. У даний час є докази того, що мікробіота кишечника також впливає на мозок і поведінку. Доклінічні та клінічні висновки вказують, що між мозком і кишковою мікробіотою існує двоспрямований шлях спілкування. Точні механізми цього процесу ще не зрозумілі; однак, вони включають імунологічні, ендокринні, метаболічні та нервові шляхи. Наслідки впливу кишкової мікрофлори на фізіологію мозку торкаються синаптогенезу, регулювання розвитку мікроглії і дозрівання, регулювання нейротрансмітерів і нейротрофічних факторів, і навіть функціонування гематоенцефалічного бар'єру [1, 8, 31–33]. У декількох доклінічних дослідженнях на тваринах доведена асоціація між ранніми порушеннями мікробіоти та довгостроковим впливом на нейророзвиток. Наприклад, гризуни, у яких відсутні всі бактерії кишечника з народження, мають дефіцит пам'яті і поведінкові аномалії (у порівнянні з тваринами з нормальною мікробіотою кишечника). Ці когнітивні дефіцити можуть бути виправлені шляхом колонізації кишечника шляхом фекальної трансплантації з контрольної групи, але тільки на ранній стадії життя (існує критичне вікно для виправлення будь-якого порушення мікробіоти кишечника, після чого запобігти впливу на когнітивний розвиток буде неможливо) [8, 40]. Інший механізм впливу кесаревого розтину на подальший нервово-психічний розвиток дитини може бути обумовлений зміною взаємодії мати-дитина після народження, більш низькою частотою раннього грудного вигодовування. Численні літературні дані продемонстрували зв'язок між раннім грудним вигодовуванням та зменшенням частоти порушень фізичного та психічного здоров'я дітей [34–36]. Слід відмітити, що не всі автори виявляють асоціацію між проведенням кесаревого розтину та порушеннями стану здоров'я у дітей в подальшому [37, 38]. Важливим обмеженням багатьох досліджень, опублікованих на сьогодні, є їх ретроспективний характер та брак спроможності одночасно аналізувати велику кількість потенційних конфліктних впливів: фактори перинатального ризику, показання до кесаревого розтину, стан плоду. Тож, необхідні подальші дослідження, щоб визначити, чи є такий причинно-наслідковий зв'язок. У 2015 році були опубліковані результати дослідження Longitudinal Study of Australian Children, у якому вивчався зв'язок між народженням дітей шляхом кесаревого розтину та фізичними і соціально-емоційними наслідками (глобальне здоров'я, астма, індекс маси тіла, використання рекомендованих ліків, загальний розвиток, потреба в медичному обслуговуванні, особливі потреби та соціально-емоційний розвиток) з першого року життя до 9 років. Включено 4865 дітей: народжених шляхом кесаревого розтину (N=1374) і шляхом вагінальних пологів (N=3491). Загалом це дослідження не підтвердило зв'язок між народженням шляхом кесаревого розтину та більш низьким рівнем здоров'я чи нейророзвитку у дитинстві, причому поєднання позитивних та негативних результатів було різним у різних вікових групах [10]. Діти, народжені шляхом кесаревого розтину, частіше були недоношеними, з малою масою при народженні і більш імовірно вимагали інтенсивної терапії або вентиляційної підтримки. Результати багатовимірної статистичної обробки даних вказали на наступне [10]: Не було доведено впливу кесаревого розтину на наявність особливих потреб у наданні медичної допомоги у віці 4–5 років. Однак діти, народжені шляхом кесаревого розтину, демонстрували на 33% більше шансів мати порушення в стані здоров'я у віці від 2 до 3 років. Народження шляхом кесаревого розтину було пов'язане з вищим рівнем батьківської оцінки глобального здоров'я дітей у віці від 2 до 3 років. Тобто діти, народжені кесаревим розтином, сприймались батьками як такі, що мають краще здоров'я. Проте цей ефект був присутній лише у віці 2–3 років і не зберігався за межами цієї вікової групи. Діти, народжені шляхом кесаревого розтину, мали на 26% більше шансів на необхідність використання призначених ліків у віці від 6 до 7 років. Діти 6–7 років, народжені шляхом кесаревого розтину, мали більші показники індексу маси тіла. Але цей ефект втрачався, коли враховувалось значення індексу маси тіла матері. Подальша статистична обробка показала, що саме материнський індекс маси тіла мав опосередкований зв'язок з народженням шляхом кесаревого розтину та надмірною вагою і ожирінням дитини віком 8–9 років (можливо, що труднощі раннього грудного вигодовування після кесаревого розтину могли призвести до надмірної ваги дітей та ожиріння). Не була доведена асоціація між пологами шляхом кесаревого розтину та змінами темпераменту дитини. Однак діти, які народжувались таким чином, як правило, мали вищі показники просоціальної поведінки (наприклад, чутливі до чужих почуттів, легко діляться іграшками з іншими дітьми) у віці від 6 до 7 років (але не раніше або пізніше). Хоча ці відмінності можуть бути пояснені іншими факторами навколишнього середовища: практика батьківства, батьківське психічне здоров'я або навколишнє середовище. Можливо, що батьки дитини, яка народилися з високим перинатальним ризиком, можуть бути більш уважними до своєї дитини. Діти, народжені шляхом кесаревого розтину, мали нижчу оцінку якості життя у віці 8–9 років. Цей ефект був значимим у різних статистичних моделях, крім моделі, адаптованої для материнського індексу маси тіла та грудного вигодовування. Автори дослідження наголошують, що враховуючи вплив перинатальних факторів ризику, соціальної вразливості, індексу маси тіла матері та проблем грудного вигодовування, вони виявили мало відмінностей у довгострокових наслідках для здоров'я та розвитку у дітей, які народжувались шляхом кесаревого розтину, порівняно з вагінальними пологами. Висновок про те, що діти, народжені після кесаревого розтину, більш схильні до захворювань у віці 2–3 років і необхідності призначення ліків у віці 6–7 років, було важко інтерпретувати, оскільки ці асоціації не були стабільними протягом періоду спостереження. Народження шляхом кесарева розтину не призвело до збільшення ризику захворювання на астму в цьому дослідженні [10, 39]. Автори наголошують, що аналізи інших проспективних досліджень, у яких діти спостерігалися з народження, також не виявили доказів зв'язку між способом народження та астмою або атопією (а докази зв'язку приводились у великих дослідженнях, де використовувались ретроспективні дані) [10, 39]. Але слід зазначити, що висновки і цього дослідження були обмеженими внаслідок недостатньої інформації про фактори перинатального ризику, показання до оперативного розродження, плановий чи екстрений характер кесаревого розтину. Результати останнього огляду (Keag O. E. та співавт.), опублікованого в 2018 році, сповістили про підвищений ризик розвитку астми до 12 років (13 досліджень, 887 960 учасників) та ожиріння до 5 років (6 досліджень, 64113 учасників), але не перинатальної смертності (2 дослідження, 91429 учасників) у дітей, які народились шляхом кесаревого розтину [48]. Але автори також не змогли проаналізувати результати з урахуванням показань до проведення кесаревого розтину, запланованої чи екстреної операції і вважали отримані дані відображенням поточної практики. Лише деякі дослідження з включених в огляд відображали потрібну інформацію. Наприклад, дослідження Magnus M. C. та співав. (2011) 37 171 дітей у віці до 36 місяців (13,5% народились шляхом кесаревого розтину, з них 57,1% – екстреним, 35,1% – плановим, 7,8% – інформація відсутня) показало, що діти, народжені шляхом кесаревого розтину, мали підвищений ризик розвитку астми до 36 місяців життя, і результати були подібними у дітей після екстреної та планової операції [49]. Тож, по-перше, ми маємо інформацію про асоціацію між народженням дитини шляхом кесаревого розтину та можливими несприятливими наслідками для здоров'я, а не докази причинно-наслідкового зв’язку. По-друге, деякі з зареєстрованих асоціацій можуть бути пояснені впливом численних факторів, відмінних від способу народження (фактори ризику з боку матері та плода, показання до кесаревого розтину, тощо). Але, у будь-якому випадку, існує ряд неонатальних стратегій, які запобігають ризику розвитку можливих несприятливих наслідків: заходи щодо відновлення мікробіоти кишечника та поліпшення взаємодії матері та дитини (табл. 2). Повний перелік літератури знаходиться у редакції.

   Жирова тканина є основним енергетичним депо в організмі. З усієї енергії, що надходить в організм з їжею, близько 75% витрачається на підтримання основного обміну, близько 10–15% використовується на різні види фізичної активності, і 10–15% – на підтримку постійного термогенезу. Протягом тривалого періоду вважали, що жирова тканина є лише інертним енергетичним депо. Після виявлення ендокринної функції жирової тканини і особливо після відкриття гіпоталамо-ліпоцитарної нейроендокринної осі ліпоцентрична теорія патогенезу МС трансформувалася в ліпокінову теорію, за якою основні складові МС формує не стільки субстратно-енергетична роль продуктів ліпоцитів, скільки інформаційний вплив на організм адипоцитарних сигнальних молекул [20]. На сьогодні жирова тканина — активний ендокринний орган, який виконує ряд ендокринних, паракринних і аутокринних функцій і в якій синтезується значна кількість гормонів і біологічно активних пептидів, до яких відносяться: лептин, пантофізин, резистин, фактор некрозу пухлин-альфа (TNF-a), адипонектин, вісфатин, внутрішньо-адипоцитарні альтернативні білки (адипсин, С3, В), внутрішньо-адипоцитарний білок 30 kD (ACRP30), білок, що стимулює ацетилювання (ASP), ЛПЛ, білок, що переносить ефіри холестерину (CETP), аполіпопротеїн Е (Apo E), ретинолзв'язувальний протеїн-4 (RBP-4), судинний ендотеліальний фактор росту (VEGF), інтерлейкін-6, ангіотензиноген, інгібітор 1 типу активатора плазміногену (PAI-1), трансформуючий фактор росту-бета (TGF-b), фактор росту гепатоцитів, інсуліноподібний фактор росту-1 (IGF-1), монобутирин, білки 1, 2 і 3 типу, що роз'єднують окисне фосфорилювання, простациклін (PgI2), білки гострої фази (гаптоглобін, альфа1-кислий глікопротеїн), білки позаклітинного матриксу (колаген 1, 3, 4 і 6 типу, фібронектин; остеонектин; ламінін; матриксні металлопротеїнази 2 і 9 типу), естрогени (р450-ароматаза конвертує андростендіон в естрон), 17-бета-гідроксистероїдна оксидоредуктаза, аgouti сигнальний білок та інші [37]. Лептин – відкритий у 1995 р. J. M. Friedman гормон білкової природи з молекулярною масою 16 кДа, який секретується в основному в адипоцитах і в невеликій кількості в м’язах та плаценті. Назва походить від грецького слова leptos, що в перекладі означає «тонкий» [38]. Фізіологічна функція лептину полягає у попередженні розвитку ожиріння в умовах надлишкового надходження їжі в організм. Зниження секреції лептину при голодуванні активує катаболізм та стимулює апетит. При надмірному надходженні їжі в організм лептин посилює термогенез шляхом активування енергоутворення в бурій жировій тканині за допомогою індукції експресії генів, відповідальних за синтез мітохондріальних білків 1, 2 і 3 типу, що роз’єднують окисне фосфорилювання і регулюють швидкість термогенезу в організмі [37]. Рецептор лептину (Ob-R) був вперше ідентифікований Tartaglia et al. в 1995 р.[39]. Виділяють декілька сплайсингових варіантів OB-R: OB-Rа, OB-Rb, OB-Rc, OB-Rd, OB-Re і OB-Rf. Для всіх варіантів є спільним позаклітинний домен, до складу якого входить понад 800 амінокислот, трансмембранний домен з 34 амінокислот і варіабельний внутрішньоклітинний домен. Залежно від довжини внутрішньоклітинного домену ізоформи рецептора також поділяються на три класи: короткі, довгі та секретовані. До коротких відносять OB-Rа, OB-Rc, OB-d і OB-Rf, цитоплазматичний домен яких містить 30–40 амінокислотних залишків [40]. Однак, лише довга ізоформа OB-Rb розглядається як функціональний рецептор, з величиною внутрішньоклітинного домену в 300 амінокислотних залишків, що містить всі мотиви, необхідні для активації різних сигнальних шляхів. У OB-Re відсутній внутрішньоклітинний домен. Він являє собою розчинну форму рецептора, яка є альтернативним сплайсинговим варіантом або продуктом протеолітичної деградації мембранозв’язаних OB-R [41]. Лептинові рецептори розташовані в аркуатному та вентромедіальному ядрах гіпоталамуса, де локалізуються центри голоду, насичення і терморегуляції. В аркуатному ядрі ідентифіковано два типи клітин, один з яких відповідальний за утворення нейропептида Y (NРY) і AgRP, які є пептидами, що стимулюють прийом їжі. Лептин знижує експресію генів зазначених білків. В клітинах другого типу лептин викликає підвищення експресії генів проопіомеланокортину (POMC) та амфетамін-регульованих транскриптів (CART), які кодують відповідні анорексигенні протеїни [37]. У людини вроджена недостатність лептину супроводжується ожирінням, гіперфагією і гіпогонадотропним гіпогонадизмом. Застосування екзогенного лептину зумовлює значне зниження апетиту, надлишкової маси тіла та ініціює розвиток пубертату. Припущення про те, що недостатність секреції лептину у людини супроводжується ожирінням, не знаходить клінічного підтвердження. Рівень лептину в сироватці крові підвищується зі збільшенням ожиріння і маси тіла, тоді як доведена недостатність секреції лептину зустрічається вкрай рідко. Ці дані дозволяють вважати, що при ожирінні має місце резистентність до лептину. До етіологічних чинників лептинорезистентності (ЛР) відносять: порушення синтезу білка, який зв’язує лептин у сироватці крові, патологія лептинових рецепторів, секреція адипоцитами біологічно неактивних форм лептину, порушення транспорту лептину через гематоенцефалічний бар’єр, порушення на пострецепторному рівні передачі сигналу та гіперекспресія факторів, які забезпечують негативний зворотний зв’язок. Встановлено, що лептин стимулює окислення ЖК, тим самим проявляючи протективний ефект проти ліпотоксичності. Проте тривалий час механізми, які забезпечують протидію проявам ліпотоксичності, не були відомі. Ситуація прояснилася після відкриття ролі лептину в селективному активуванні каталітичної a2-субодиниці AMPK у скелетних м'язах. Активація AMPK підвищує b-окислення жирних кислот шляхом блокування ефекту ацетил-КоА карбоксилази (ACC). Після введення лептину експериментальним тваринам спостерігається підвищення рівня АМФ і активація AMPK вже через 15 хв. Така швидка відповідь обумовлена зв’язуванням лептину з Ob-Rb. Лептин також здатний викликати більш пізнє підвищення рівня АМФ шляхом активації a-адренергічної системи в гіпоталамусі. Активацією AMPK принаймні частково можна пояснити вплив лептину на підвищене засвоювання глюкози [42, 43]. Інсулінозалежний ефект лептину характеризується дією на процеси глікогенолізу та глюконеогенезу та обумовлений активацією сигнального шляху PI3K, який регулюється широким спектром лігандів. Проте основним з них є інсулін. PI3K активує сигнальні каскади протеїнкінази В (Akt/PKB) і протеїнкінази С (PKC). Лептин діє через деякі компоненти сигнального каскаду інсуліну. Фізіологічна концентрація лептину сироватки крові пригнічує другу фазу інсулінової секреції та експресію мРНК препроінсуліну. Ці ефекти оцінюють як один із проявів інгібіторної дії жирової тканини для уникнення надмірної стимуляції експресії препроінсулінового гена у відповідь на інкретини (глюкагоноподібний пептид-1) та глюкозу для запобігання розвитку гіперінсулінемії [44]. Лептин вважається прозапальним цитокіном та має подібну структуру до інших прозапальних цитокінів – інтерлейкіну 6 (ІЛ-6), ІЛ-12 і гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора. У мишей з мутацією в гені, що кодує лептин (ob/ob) або у гені, що кодує рецептор лептину (db/db), які використовуються в багатьох дослідженнях як експериментальні моделі ожиріння, спостерігаються різного роду дефекти клітинного та гуморального імунітету [45]. У моноцитах і макрофагах лептин стимулює синтез прозапальних цитокінів – TNF-a, ІЛ-6 і ІЛ-12. Індукована лептином продукція TNF-a в мишачих перитонеальних макрофагах пригнічується глобулярним адипонектином через блокування фосфорилювання кіназ родини мітоген активованих протеїнкіназ (MAPK – ERK1)[46]. В клітинах Купфера стимульованих ліпополісахаридом лептин посилює продукцію TNF-a, активуючи р38 і JNK/МАРК сигнальні шляхи [47]. Lord та співавт., вивчаючи Т-клітинну проліферацію на мишах, продемонстрували, що лептин підвищує продукцію цитокінів Т-хелперами 1 типу (TH1) – ІЛ-2 та інтерферону (IFNg), і пригнічує T-хелперами 2 типу (TН2) – ІЛ-4, що відіграє важливу роль в патогенезі аутоімунних захворювань [45]. Дефіцит лептину має протекторну дію, зменшуючи продукцію прозапальних цитокінів TH1 і переключаючи фенотип імунної відповіді на TН2 [48]. Продемонстровано, що миші лінії ob/ob резистентні до експериментально індукованого аутоімунного енцефаломієліту [49]. Використання лептину в якості терапевтичного агента обмежене через виражену лептинорезистентність у більшості осіб, що страждають на ожиріння. На сьогодні терапія лептином успішно використовується лише у хворих з генетичним дефіцитом лептина або ліподистрофією [50]. Враховуючи значення лептину у регуляції енергетичного обміну та харчової поведінки, актуальним є дослідження його молекулярних механізмів дії для створення ефективних терапевтичних засобів лікування ожиріння та супутніх захворювань [51]. Адипонектин – колагеноподібний білковий гормон масою 30 кДа, який експресується головним чином у жировій тканині, бере участь у регуляції катаболізму жирних кислот, чутливості до інсуліну, рівня глюкози в крові та інших процесів. Повна молекула адипонектину представлена у вигляді трьох олігомерних комплексів: тримерів – LMW-форма (low molecular weight), гексамерів – MMW-форма (medium molecular weight), а також 12- та 18-мерів – HMW-форма (high molecular weight) [52]. Мономерів адипонектину в крові не виявлено, що говорить про те, що полімеризація білка відбувається всередині адипоцитів. Рівень адипонектину в плазмі достовірно знижений при вісцеральному ожирінні та патологічних станах, для яких характерна ІР – ЦД2, МС, НАЖХП, атеросклероз [53, 54]. Всі олігомерні форми адипонекину присутні в крові. Групою вчених висловлено припущення, що співвідношення (а не абсолютна кількість) HMW/LMW форм адипонектину в сироватці крові має вирішальне значення у визначенні чутливості до інсуліну периферичних тканин [55]. Помірна втрата ваги призводить до відносного збільшення співвідношення HMW/MMW та зниження абсолютної кількості LMW-форми адипонектина в сироватці крові [56]. Існують два типи рецепторів, які специфічно взаємодіють з адипонектином: AdipoR1 і AdipoR2. AdipoR1 (375 амінокислот, молекулярна вага 43 кДa) має високу афінність до глобулярного адипонектину і низьку – до олігомерних форм гормону. Рецептор у великій кількості експресується в скелетних м'язах, менше – в мозку, серці, нирках, печінці, плаценті, легенях, селезінці, лейкоцитах [57]. AdipoR2 (386 амінокислот, 44 кДа) має середню афінність до обох форм адипонектину. Амінокислотна послідовність AdipoR2 на 66,7% аналогічна послідовності AdipoR1 [58]. AdipoR2 у великій кількості експресується в скелетних м'язах, печінці та плаценті, слабо в мозку, серці, селезінці, нирках, лейкоцитах і легенів.  Адипонектин кодується геном АPM1, який розташований в 3q27 хромосомному регіоні. Даний регіон ідентифікований як локус, що асоційований з розвитком ЦД2 та МС, а ген АPM1 виступає в ролі гена-кандидата. Декілька SNP (Single  nucleotide polymorphisms) в промоторі гена АPM1 асоційовані з ризиком розвитку ЦД2 в японській популяції та у європейців з Франції і Скандинавії [60–62]. Дві групи вчених незалежно один від одного досліджували наслідки делеції гена APM1 на чутливість до інсуліну [63]. Групи Kadowaki та Matsuzawa виявили, що у мишей з нокаутованим геном адипонектину спостерігається ІР, хоча були деякі незначні відмінності по ходу експерименту у двох груп.  Kadowaki показав, що у мишей з генотипом адпонектин +/- розвивається ІР та порушення толерантності до глюкози (ПТГ) на стандартній дієті, які прогресують у мишей адпонектин -/- дозозалежним чином [64]. Група Matsuzawa спостерігала виражену ІР в поєднанні з дефектами в пострецепторній передачі інсулінового сигналу лише після вигодовування мишей з нокаутованим геном адипонектину (-/-) дієтою з високим вмістом жирів [65]. Scherer вивів лінію трансгенних мишей з трикратним підвищенням рівня адипонектину в сироватці крові. Для даної моделі гіперадипонектинемії характерне підвищення чутливості периферичних тканин до інсуліну за рахунок покращення вуглеводного та ліпідного метаболізму, пов'язаного з підвищенням активації AMPK в печінці і експресії PPAR-g в вісцеральній жировій тканині. Дані тварини стійкі до розвитку ІР, індукованої дієтою з високим вмістом жирів [66]. AMPK є сенсором енергетичного статусу клітини і відіграє ключову роль у забезпеченні системного енергетичного балансу за рахунок регулювання прийому їжі, маси тіла, метаболізму глюкози та ліпідів (мал. 2). Олігомерні форми адипонектину стимулюють фосфорилювання та активацію AMPK в печінці, у той час як глобулярний адипонектин проявляє даний ефект як у скелетних м'язах, так і у тканині печінки. Адипонектин знижує рівень глюкози в крові за рахунок активації АМРК і інгібування ACC. АМРК збільшує продукцію енергії (споживання глюкози і жирних кислот) та інгібує енерговитратні реакції (глюконеогенез і синтез жирних кислот) [67]. Адипонектин стимулює синтез важливих прозапальних цитокінів, таких як IL-10 та IL-1RA (ІЛ-1 антагоніст рецептора) в моноцитах, макрофагах, дендритних клітинах, а також пригнічує утворення інтерферону-g (IFNg) в ЛПС-стимульованих макрофагах [68]. HMW, але не LMW і MMW олігомерні форми адипонектину захищають клітини ендотелію судин від апоптозу. При цьому вплив адипонектина на моноцити і макрофаги двоякий. Тример адипонектина пригнічує секрецію IL-6 та IFNg, що виділяються макрофагами, і стимулює виділення протизапальних цитокінів IL-10 і IL-1RA. На противагу цьому, HMW- адипонектин збільшує виділення ІЛ-10 з моноцитів [69].  Продовження у наступному номері.      

 30 августа 2016 г. ВОЗ опубликовала новые рекомендации по лечению хламидиоза, гонореи и сифилиса [1]. По данным ВОЗ, каждый день в мире регистрируется более 1 миллиона случаев инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Подсчитано, что каждый год у 131 миллиона человек в мире регистрируется хламидиоз, у 78 миллионов — гонорея, и 5,6 млн — сифилис. Микоплазма гениталиум  выявляется чаще, чем гонорея и реже, чем хламидиоз. При этом резистентность возбудителей данных инфекций к антибиотикам в последние годы резко возросла наряду с сокращением вариантов лечения.  В октябре 2016 в Journal of the European Academy of Dermatology and Venerology было опубликовано Европейское руководство по Mycoplasma genitalium [2]. У женщин M. genitalium вызывает развитие цервицита и воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), у мужчин  ответственна за 10–35% случаев развития негонококкового нехламидийного уретрита. Передача M. genitalium осуществляется непосредственно через контакт слизистых оболочек. Часто инфекция протекает бессимптомно. У женщин наиболее частыми симптомами являются выделения из влагалища, дизурия или симптомы ВЗОМТ. У мужчин преобладает клиника уретрита, дизурические расстройства и выделения из уретры. Установлено, что человек является естественным «хозяином» 13 видов микоплазм, из которых возможными возбудителями уретритов могут являться Mycoplasma (M.) hominis, M. genitalium и Ureaplasma (U.) urealyticum. Кроме этих видов микоплазм, в урогенитальном тракте также обнаруживают M. fermentans, M. primatum, M. pirum, M. spermatophilum, M. penetrans, M. pneumoniae. На сегодняшний день из микоплазм к числу патогенов можно отнести только M. genitalium.  Существует синдромный подход к диагностике [3] – страны с низким и средним уровнем доходов полагаются на выявление последовательных, легко узнаваемых признаков и симптомов для назначения лечения без использования лабораторных исследований, что ведет к потере пациентов с ИППП. ИППП, не выявленные и не леченые, могут приводить к таким серьезным осложнениям и длительным проблемам со здоровьем у женщин, как воспалительные заболевания органов малого таза, внематочная беременность и выкидыш, а гонорея и хламидиоз при отсутствии лечения могут приводить к бесплодию как у мужчин, так и у женщин. Хламидиоз, гонорея и сифилис могут также в два-три раза повышать риск инфицирования ВИЧ. Оставленная без лечения ИППП у беременной женщины повышает вероятность мертворождения и смерти новорожденного ребенка. ИППП часто не диагностируются и все труднее поддаются лечению, поскольку некоторые антибиотики утратили свою эффективность в результате их неправильного или чрезмерного использования. Диагностика Выявление M. Genitalium в материале из урогенитального тракта проводится только на основе амплификации нуклеиновых кислот (один из вариантов – полимеразная цепная реакция – ПЦР). Исследование позволяет быстро выявить ДНК возбудителя в соскобе из урогенитального тракта и определить его видовую принадлежность. Культуральное исследование на селективных средах используется для выявления M. hominis и U. urealyticum. Для С. trachomatis методом первой линии диагностики является методика амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР). Выявление N. Gonorrhoeae возможно при использовании различных методов диагностики, при этом метод амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) имеет более высокую чувствительность, чем культуральный и микроскопический. Достоверные, высокочувствительные диагностические исследования на ИППП являются альтернативным подходом к синдромному управлению (ВОЗ, 2016), что позволяет выявить бессимптомные инфекции и провести эффективную терапию. Для выявления этиологического фактора воспалительного процесса органов малого таза МЛ ДІЛА предлагает достоверные и точные исследования: скрининг 7 ИППП – лучшее предложение по выявлению наиболее часто встречающихся возбудителей ИППП, которое позволяет оценить микст-инфекцию при воспалительных заболеваниях органов малого таза и провести оптимальную антибиотикотерапию; скрининг ВИЧ 1/1о/2 (антиген и антитела)   Рекомендации по лечению Лечение инфекции, вызванной M. genitalium, показано при выделении данного патогена или на основании эпидемиологических данных. Применение доксициклина характеризуется низкой частотой излечения (30–40%), однако не приводит к росту резистентности M. genitalium к тетрациклинам. Частота клинического излечения при использовании азитромицина достигает 85–95% в случае, если инфекция вызвана штаммом M. genitalium, чувствительным к азитромицину. В ряде случаев более длительное применение антибиотиков приводит к более высокой частоте излечения. Неосложненная M. genitalium инфекция: Азитромицин 500 мг внутрь 1 день, затем 250 мг 2–5 дней. Использование азитромицина 1 г однократно без последующего определения оценки излеченности на текущий момент является нецелесообразным из-за роста резистентности M. genitalium к макролидам и в последующем – значимого снижения частоты достижения излеченности. Джозамицин 500 мг 3 раза в день внутрь в течение 10 дней. В качестве препарата второй линии может использоваться: Моксифлоксацин в дозе 400 мг 1 раз в день внутрь в течение 7–10 дней. Для терапии третьей линии в случае персистирующей инфекции, вызванной M. genitalium после использования азитромицина и моксифлоксацина, рекомендован Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 14 дней (в этом случае частота излечения может достигать 30%). Пристинамицин 1 г 4 раза в сутки внутрь в течение 10 дней обеспечивает излечение примерно в 90% случаев. Осложненная инфекция, вызванная M. genitalium (ВЗОМТ, эпидидимит) требует назначения моксифлоксацина 400 мг 1 раз в день в течение 14 дней. Новые рекомендации ВОЗ согласуются с Глобальным планом действий по антибиотикорезистентности, утвержденным в мае 2015 года на Всемирной Ассамблее Здравоохранения. ВОЗ призывает страны незамедлительно приступить к использованию обновленных рекомендаций. Литература находится в редакции.  

В основі методу магнітно-резонансної томографії (МРТ) лежить явище ядерного магнітного резонансу, що дає можливість вивчати організм людини на основі особливостей магнітних властивостей тканин в потужному магнітному полі, а також при впливі додаткових градієнтних полів і зовнішніх радіочастотних імпульсів, які подаються на специфічній резонансній частоті. МРТ дозволяє з високою якістю візуалізувати головний, спинний мозок та інші внутрішні органи. Сучасні технології МРТ зробили можливим проведення неінвазивних досліджень функції внутрішніх органів, в тому числі визначення швидкості кровотоку, спинномозкової рідини, вивчення рівнів дифузії у тканинах. За винахід методу МРТ в 2003 році P. Mansfield та P. C. Lauterbur отримали Нобелівську премію у галузі медицини (Менсфілд, 2005: 1044).

Яким повинен бути оптимальний приріст ваги під час вагітності?  Пропонуємо ознайомитися з думкою міжнародної групи експертів (Goldstein et al. 2017), яка базується на ретельному аналізі даних про перебіг понад мільйона вагітностей. Висновки цього дослідження опублікував часопис Американської медичної асоціації у червні цього року Якими є сучасні настанови? У 2009 році американський Інститут медицини (Institute of Medicine, IОM, тепер Національна Академія медицини, National Academy of Medicine) опублікував настанови щодо норм оптимального приросту маси тіла вагітної жінки. Відповідно до цих настанов, жінки з недостатньою масою тіла, чи індексом маси тіла (ІМТ) менше 18,5 кг/м2, повинні набрати за вагітність 12,5–18 кг, натомість жінки з надмірною масою тіла (ІМТ 25–29,9 кг/м2) — 7–11 кг і жінки з суттєвим надлишком маси тіла (ІМТ 30 кг/м2 і більше) – лише 5–9 кг. Приріст маси тіла у вагітних жінок з нормальним ІМТ (18,5–24,9 кг/м2) повинен становити 11,5–16 кг. Неоптимальна маса тіла матері та ризик ускладнень Із минулих досліджень відомо, що неоптимальна маса тіла матері до вагітності асоціюється з ускладненим її перебігом і несприятливим вислідом, а також серйозними віддаленими наслідками для здоров’я матері і дитини на багато років. Такими негативними ефектами є  недостатня або надмірна вага дитини при народженні, гестаційний діабет, прееклампсія, неадекватне зменшення маси тіла жінки після пологів, надмірна вага у потомства (Nohr 2008, Hedderson 2010, Viswanathan 2008). Вплив неадекватної ваги матері може мати фатальне значення для дитини. Зокрема, в огляді Aune et al. (2014) йдеться про те, що надлишок маси тіла у матері на початку вагітності спричинює зростання ризику внутрішньоутробної загибелі плода, смерті дитини в пологах, неонатальному періоді та у віці немовляти. Абсолютний ризик внутрішньоутробної смерті плода для жінок із нормальним ІМТ (стандартна точка для порівняння) становив 70 на 10 тисяч вагітностей, тоді як для жінок із помірним і суттєвим надлишком маси тіла ці величини становили 82 і 102 випадки на 10 тисяч вагітностей. Для інтранатальної смерті дитини ці величини становили 66, 73 і 86 випадків на 10 тисяч вагітностей, а для смерті в у віці немовляти — 33, 37 і 43 випадки на 10 тисяч відповідно. Загалом, зі збільшенням ІМТ матері на 5 одиниць ризик названих ускладнень зростає приблизно на 20%. Найнебезпечнішим для дитини був клінічно значущий надлишок маси тіла у матері (ІМТ 40 кг/м2 і вище), при цьому ризик названих ускладнень зростав у 2–4 рази порівняно з жінками з ІМТ 20 кг/м2. Подібні дані отримала група авторів із бостонського університету (Declercq et al, 2016). Згідно цієї публікації, ризик смерті дитини в перший рік життя (як в період новонародженості, так і пізніше) зростав водночас зі збільшенням ІМТ матері до вагітності. Порівняно з дітьми матерів з нормальною вагою, ризик смерті немовлят, народжених матерями з ІМТ 30–35 кг/м2, збільшувався на 32%, а при ІМТ матері понад 40 кг/м2 – на 73%. Така залежність не була зумовлена захворюваністю матері та іншими чинниками, які могли вплинути на результат. Водночас у цьому  дослідженні засвідчили зростання ризику смерті дитини при недостатньому та надмірному збільшенні маси тіла матері під час вагітності. Зрештою, велике враження справляють дані щодо віддаленого впливу ІМТ матері та приросту її маси тіла під час вагітності на здоров’я потомства. У низці досліджень засвідчили позитивний зв’язок ІМТ на початку вагітності зі смертністю від серцево-судинних захворювань у молодому дорослому віці (Reynolds 2013, Lee 2015, Hrolfsdottir  2015, Bhattacharya 2016), онкологічних (Simmen 2012) і навіть психіатричних захворювань. Зокрема, відомо про зв’язок надмірного приросту маси тіла під час вагітності та неафективного психозу (Мackay 2017), а також аутизму (Gardner 2017). І все ж таки даних щодо пливу приросту маси тіла під час вагітності донедавна було небагато. Щоб вивчити цю проблему, нещодавно міжнародна група дослідників на чолі з Rebecca F. Goldstein проаналізувала дані про понад мільйон вагітностей із досліджень, де вказували приріст маси тіла матері, ускладнення та результат цих вагітностей. Ключові моменти дослідження Питання, на яке слід відповісти: Чи є зв’язок між приростом ваги жінки під час вагітності та ризиком ускладнень у матері та дитини? Отримані дані У цьому огляді та мета-аналізі, які охоплювали 1 309 136 вагітностей, виявили нижчий від рекомендованого приріст маси тіла у 23% жінок, і вищий від рекомендованого приріст маси тіла у 47% жінок. Нижчий від рекомендованого приріст маси тіла під час вагітності зумовлював у півтора раза вищий ризик надто малої для гестаційного віку маси тіла дитини при народженні та майже удвічі вищий ризик передчасних пологів. Вищий від рекомендованого приріст маси тіла під час вагітності супроводжувався удвічі вищим ризиком великої для гестаційного віку маси тіла дитини та макросомії, а також майже у півтора рази вищою часткою кесарських розтинів. Що це означає? Неоптимальний приріст ваги під час вагітності супроводжується вищим ризиком несприятливих наслідків для матері та дитини. Пошуки даних Щоб визначити, якою мірою неоптимальний приріст маси тіла (як менший, так і більший від рекомендованого) впливає на ризик ускладнень вагітності, колектив із 18 науковців (Goldstein et al. 2017) вивчав опубліковані у 1999–2017 роках літературні джерела, які виявляли шляхом пошуку у базах EMBASE, MEDLINE, MEDLINE In-Process та Evidence-Based Medicine Reviews. При пошуку враховували ті джерела, де як ключові слова автори зазначали «ІМТ жінки до вагітності» та «приріст маси тіла за вагітність». Для мета-аналізу відібрали 23 дослідження, які охоплювали дані про понад 1 мільйон 300 тисяч жінок. Основними кінцевими точками цих досліджень були народженя дитини з надто малою масою тіла для гестаційого віку, передчасні пологи та народження дитини з надто великою для гестаційного віку масою тіла. Додатковими точками були макросомія, потреба кесарського розтину та гестаційний діабет. Результати Автори виявили, що в дослідженій когорті жінок приріст маси тіла був нижчий від оптимального у 23%, а вищий від оптимального у 47% вагітних. Надто малий приріст маси тіла під час вагітності асоціювався з такими станами: вищим ризиком народження дитини з надто малою для гестаційного віку вагою (співвідношення шансів (СШ) 1,53, 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,44–1,64; абсолютна різниця ризиків (АРР, absolute risk difference, – ARD) 5%, 95% ДI: 4-6%); вищим ризиком передчасних пологів (СШ 1,70; 95% ДI: 1,32–2,20; АРР: 5%; 95% ДI: 3–8%) нижчим ризиком народження дитини з надто великою для гестаційного віку масою тіла (СШ 0,59, 95% ДІ 0,55-0,64, АРР -2%, 95% ДІ -2 – -10); нижчим ризиком народження дитини з макросомією (СШ 0,6, 95% ДІ 0,52–0,68, АРР -2%, 95% ДІ -3 – -1). Натомість, надто великий приріст маси тіла вагітної жінки асоціювався з такими станами: нижчим ризиком народження дитини з надто малою для гестаційного віку вагою (співвідношення шансів (СШ) 0,66, 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,63–0,69; АРР -3%, 95% ДI: -4 – -2%); нижчим ризиком передчасних пологів (СШ 0,77; 95% ДI: 0,69–0,86; АРР: -2%; 95% ДI: -2– -1%) вищим ризиком народження дитини з надто великою для гестаційного віку масою тіла (СШ 1,85, 95% ДІ 1,76–1,95, АРР 4%, 95% ДІ 2–5%); вищим ризиком народження дитини з макросомією (СШ 1,95, 95% ДІ 1,79–2,11, АРР 6%, 95% ДІ 4–9%); частішою потребою виконання кесарського розтину (СШ 1,30, 96% ДІ 1,25–1,35 АРР 4%, 95% ДІ 3–6%). Обговорення У цьому аналізі, який охоплював 1 309 136 вагітностей, виявили, що приріст маси тіла за вагітність, який був нижчий або вищий від рекомендованого настановами ІОМ, супроводжувався зростанням ризику ускладнень для матері або дитини. Варто зауважити, що у цій когорті лише трохи більше половини жінок (55%) мали нормальний ІМТ. Жінки із надлишком маси тіла становили 38%, і при цьому у кожної п’ятої вагітної з когорти надлишок маси тіла був суттєвий. Лише у 7% жінок був дефіцит маси тіла. Майже у половини жінок (47%) приріст маси тіла за вагітність був надмірним, а у 23% недостатнім. Приріст маси тіла нижче рекомендованого супроводжувався збільшенням ризику малої маси тіла дитини для гестаційного віку та передчасних пологів на 5%. Більш виражений був цей феномен у жінок, які на початку вагітності мали  надто низький ІМТ. Натомість, приріст ваги понад рекомендовану величину супроводжувався зниженням ризику малої для гестаційного віку ваги на 3% та ризику передчасних пологів на 2%. Водночас ризику великої для гестаційного віку ваги дитини зростав на 4%, макросомії – на 6%, а потреби кесарського розтину – на 4%. Слід зауважити, що якщо жінка з надмірною вагою на початку вагітності втрачала вагу, а потім її маса тіла збільшувалася менше, ніж відповідно до настанов ІОМ, ризик малої для гестаційного віку ваги дитини зростав на 3% (порівняно з 7% для жінок, які на момент зачаття мали недостатню вагу і недобирали її під час вагітності). Отже, планування скинути вагу під час вагітності, на що сподіваються деякі пацієнтки, дуже некорисне з точки зору інтересів дитини. Які це має наслідки в масштабах країни? Автори ілюструють це на прикладі передчасних пологів. Оскільки ризик передчасних пологів зростав при недостатньому прирості ваги матері на 5%, а таких жінок у когорті було 23%, то це спричинило до близько 15 тисяч передчасних пологів. Зрозуміло, що подібні дані можна отримати і для інших ускладнень, ризик яких визначали у дослідженні. Цікаво, що зв’язок між надмірним приростом ваги у жінок із ІМТ на момент зачаття нижче від норми та вагою дитини був менш вираженим, ніж при надмірному прирості ваги у жінок з нормальною або надмірною масою тіла на початку вагітності. Це відповідає висновку ІОМ 2009 року, де автори відмітили, що «чим нижча маса тіла жінки до вагітності, тим сильніший зв’язок між збільшенням ваги під час вагітності та вагою дитини при народженні». Причина цього може бути в особливостях зміни гормонального і метаболічного середовища під час вагітності, зокрема, появі інсулінорезистентності, зумовленої функцією плаценти (Nicholas, 2013). Очевидно, такі зміни у жінок із низькою масою тіла більш виражені. Треба зауважити, що ризик кесарського розтину у жінок з надмірним приростом ваги під час вагітності завжди зростав, незалежно від початкового ІМТ. З іншого боку, зниження маси тіла у жінок з надто високим ІМТ супроводжувалося зниженням ризику надто великої ваги дитини на 5%, а кесарського розтину – на 4%. При недостатньому прирості маси тіла у жінок з надмірною вагою ризик макросомії зменшувався на 2%. Особливо це було помітно у групі жінок із суттєвим надлишком маси тіла. Натомість, поєднання надлишку ваги і надмірного її приросту під час вагітності найсуттєвіше підвищувало ризик макросомії. Особливо це було помітне у жінок з помірним надлишком маси тіла на момент зачаття, що пояснюється найбільшим абсолютним її приростом під час вагітності. Зв’язок між гестаційним діабетом і особивостями приросту маси тіла у цьому дослідженні дослідити не вдалося, що автори пояснюють гетерогенністю діагностики та потенційним впливом заходів, спрямованих на корекцію гестаційного діабету, на приріст ваги матері. Як відомо, давніші дослідження не засвідчили переконливого впливу зміни стилю життя і приросту ваги під час вагітності на появу гестаційного діабету, навіть у популяції високого ризику (Harrison 2013). І все ж таки, зміна стилю життя і фізична активність дають змогу звести приріст маси тіла під час вагітності до оптимального (Thangaratinam 2012). Можливості таких інтервенцій та їхній потенційний ефект поки що є предметом вивчення. Як відомо, ВООЗ вважає за найважливіше максимальне наближення маси тіла жінки до ідеальної ще до початку вагітності. Виявлення жінок з неоптимальною масою тіла ще до зачаття і впровадження відповідних стратегій щодо стилю життя до і під час вагітності є елементом рутинної медичної опіки. Зрештою, найважливішим моментом цього дослідження є поділ впливу ваги до вагітності та її приросту під час вагітності, чого раніше не вивчали у жодному аналізі такого масштабу. Також автори проаналізували можливість впливу різних станів у матері і дитини на приріст ваги і масу тіла дитини при народженні. Аналіз чотирьої велких баз даних (понад мільйон вагітностей), їх уніфікація і співпраця з авторами цих досліджень дали змогу досягнути якнайбільшої об'єктивності результатів. Висновки Автори підкреслюють, що у їхньому дослідженні аж у 70% вагітних приріст маси тіла не відповідав рекомендаціям ІОМ. Масштаби цього явища, а також підтвердження шкідливого впливу неоптимального приросту маси тіла на розвиток дитини та перебіг вагітності й пологів вказує на необхідність запровадження індивідуальної програми харчування для жінок (тих, що лише планують вагітність і тих, що вже вагітні), метою якого була б нормалізація маси тіла до вагітності і відповідний її приріст під час вагітності. Це завдання повинні виконати як акушери-гінекологи, так і сімейні лікарі, акушерки, медсестри, дієтологи, члени родини та суспільство в цілому. Коментар Ускладнення вагітності та несприятливий вислід для новонародженого асоціюються у нашій уяві з низьким рівнем життя та недостатнім розвитком медичної допомоги. Однак представлені тут дані змушують замислитися про інший бік проблеми – негативний вплив на здоров’я матері та потомства матеріального достатку та стилю життя, притаманного для більш розвинених країн світу. Значення харчування та підтримки оптимальної ваги для здоров'я жінки та її потомства звичайно недооцінюють. У повсякденній практиці зустрічаємо пацієнток із надмірною вагою та зумовленими цим гінекологічними проблемами, які найчастіше полягають у розладах циклу та зниженій плідності, тобто станом, який звичайно описують як синдром полікістозних ячників. Довести до свідомості пацієнтки, що її стан спричинений не «зривом гормонального фону», а елементарним переїданням і малорухомим способом життя, буває дуже складно. З іншого боку, трапляється й протилежна крайність – жінка, яка неадекватно обмежує харчування і водночас по кілька годин щодня займається в спортзалі. Нерідко така пацієнтка ще й  дотримується екстремальних практик харчування, наприклад, повністю виключає продукти, що містять вуглеводи, або ж вибірково споживає лише деякі продукти із високим вмістом білка. Парадоксально, що у цьому другому випадку гінекологічна симптоматика буде дуже близька до спричиненої надміром маси тіла – порушення циклу і зниження пліності. Вагітність у таких пацієнток настає на фоні неадекватної маси тіла і що ще важливіше, неадекватних переконань стосовно оптимального харчування в цей період життя, а це призводить до неадекватного приросту маси тіла під час вагітності, про який йдеться в представленій публікації. Сучасний рівень розвитку медицини дає змогу вжити заходів для запобігання розвитку багатьох ускладнень вагітності. Звичайно, такі заходи базуються на досить складних технологіях, і водночас при цьому недостатню увагу приділяють зовсім простим і недорогим інтервенціям, які також можуть бути дуже ефективні. Мабуть це тому, що сучасній людині, яка прагне комфорту і ні на що не має часу, легше прийняти ліки, ніж спонукати себе до зусиль для зміни стилю життя і харчування. Як приклад, можна навести запобігання тим ускладненням вагітності, ризик яких визначають при просівному дослідженні першого триместру, зокрема, затримці внутрішньоутробного розвитку дитини та внутрішньоутробної загибелі плода. Безперечно, призначення невеликих доз аспірину тут має величезне значення. Однак чи буде така інтервенція достатньо ефективною, якщо жінка, наприклад, обмежує себе у харчуванні і недостатньо набирає вагу, або ж приріст маси тіла за вагітність занадто великий? Експерти вважають, що надмірна маса тіла, а також її неоптимальний приріст під час вагітності, є найвагомішими чинниками ризику загибелі дитини під час вагітності і в пологах у розвинених країнах. Водночас ці чинники впливають на віддалене соматичне і психічне здоров’я потомства. Ці дані зобов'язують до якомога грунтовнішого використання можливостей «плодового програмування» у цьому аспекті, і першим заходом мало би бути ґрунтовне інформування жінок та їхніх родин про важливість адекватного харчування та стилю життя для здоров’я потомства. Перелік літератури знаходиться у редакції.