Гінекологія

24–27 октября, Вена, Австрия  Вена – город роскошных дворцов и величественных площадей, живописных улочек и многочисленных скверов, город художников и ценителей искусства. Он пробуждает мечты и представляет собой смесь старины и современности, высокого искусства и кича. Независимо от времени года, вечером Вена превращается в один из самых очаровательных городов Европы. Распахивают двери опера и концертные залы, зажигаются огни маленьких местных кафе и серьезных ресторанов для гурманов... Но, как бы ни хотелось познать Вену всем сердцем, задачи все же были немного другими – именно в этом городе проходил международный конгресс по акушерству, гинекологии и бесплодию.
Нотатки з 16-го Всесвітнього конгресу з медицини плода Словенія – це Україна, якій вдалося. І нехай етимологія назви «Любляна» радше походить від «мокрого ґрунту», ніж «любові», не закохатися в неї неможливо. Навіть, якщо ви не одразу здогадаєтеся, що таке «pozor, hudpes», то «zelovesel» однозначно прийдеться до душі, особливо, якщо сідаєте в човник 16-ого Всесвітнього конгресу з медицини плода. Розповідати про конгреси FMF – справа не надто вдячна. Навряд чи існують такі літери, які здатні передати цю неймовірну атмосферу, що панує п’ять діб поспіль і об’єднує близько двох тисяч небайдужих сердець, потужних голосів, уважних очей. Засідання починаються рано і, здається, ніколи не закінчуються. Принаймні, вас не залишає відчуття безперервності та наступництва. «Є два варіанти розвитку подій, –  меланхолійно розглядаючи стелю, каже Ніколаїдес, – або ми сидимо далі і до ночі таки добиваємо цю кляту програму, трясця, хто її писав?! Або переносимо решту на ранок, що погано, але, оскільки я демократ, то пропоную голосувати. Щоправда, знайте, хто голосує за «ранок», того звільнено». У будь-який момент ви оточені простими смертними, чиї імена завтра можуть бути легко і невимушено вписані в історію медицини, і небожителями, чиїми статтями та монографіями зачитувався, ніби пригодницьким романом з ліхтариком під ковдрою. Вони стоять з вами в одній черзі за кавою або під час сесії запитань із залу. Вони доступні і прості в спілкуванні, бо знають собі справжню ціну, а отже не принижуються зверхністю. Тут панує абсолютно унікальний дух відкритості і нормального тверезого дискурсу. Тут зовсім немає пафосу і перерахування регалій, скепсис і самоіронія є гарним тоном, а вчителів згадують простим добрим словом, ніби дорогих серцю приятелів. «Хочете щось зробити добре? Доручіть медсестрам. Тільки медсестри все роблять правильно. Вони не обтяжені надлишковим знанням і відчуттям власної безцінності. Бо лікарі – вони ж від моменту ранкової чистки зубів і вечірнього туалету тільки й роблять, що рятують життя». Програма побудована так, що протягом окресленого часу ви можете отримати інформацію стосовно практично всіх без винятку напрямків материнсько-плодової медицини. Кожна тема потребувала б окремої публікації, тому ставлю за мету хіба передати відчуття присутності, щоб вам несамовито закортіло взяти участь у цьому святі особисто.  Цього року на конгресі ви могли б, зокрема, дізнатися, що вроджена діафрагмальна кила (ВДК) залишається викликом для всього світу і сьогодні вимагає: оцінки ризику важкої гіпоплазії легень за допомогою співвідношення (LHR), а саме площі контрлатерального ураження легені до околу голівки плода (віддавати перевагу індексу наявний /очікуваний – о/е LHR, при значенні нижче 25% – прогноз несприятливий, нижче 45% – прогноз сумнівний); верифікації розташування печінки (liver-up – несприятлива ознака); виключення супутніх вроджених аномалій (лише 50–60% є ізольованими); фетальної ехокардіографії (можливі первинні і вторинні зміни); каріотипування та мікроерей-ДНК-чіпування (ВДК часто поєднується з анеуплоїдіями та мікроделеціями); в окремих випадках додаткових методів обстеження (МРТ, допплерографія легневих судин, 3D-ехоскопія); мультидисциплінарного консиліуму. Неодноразово зауважувалося, що рекомендований термін пологів при даній патології складає щонайменше 39 тижнів вагітності, беручи до уваги легеневу гіпоплазію, в умовах третинного рівня надання допомоги. При ВДК відсутня необхідність рутинного кесарського розтину. Слід розглянути застосування стероїдів при загрозі передчасних пологів до 37 тижнів вагітності. Щось нове в діагностиці? Безумовно! У 10–20% випадків ВДК шлунок плода залишається в черевній порожнині, що ускладнює пренатальну діагностику. Групи з Буенос-Айресу та Сан-Франциско незалежно продемонстрували значущість нової ознаки для ранньої діагностики вади. Так, при розміщенні шлунку в черевній порожнині при ВДК, жовчний міхур знаходився з ним у безпосередньому контакті в 60% (68%) проти 40% (32%) відповідно. Окрема сесія присвячена змінам структури та розмірів мозкових шлуночків. Основні причини вентрикуломегалії плода можна розділити на такі групи: обструктивні; ішемічні/інфекційного генезу; пов’язані з вродженими вадами розвитку. Прогноз для неврологічного розвитку радше пов’язаний з причиною, ніж з розмірами шлуночків. Відмічено, що при легкій (10–12 мм) чи помірній вентрикуломегалії (12–15 мм) симетричне ураження частіше поєднується з іншими вадами розвитку ЦНС, ніж асиметричне. МРТ здатне додати небагато інформації для формування прогнозу і рекомендоване переважно при підозрі на кортикальну мальформацію. Виражені вентрикуломегалії часто пов’язані з інфекційними ураженнями (8%). Найпоширенішими збудниками є токсоплазмоз, цитомегаловірус та краснуха. Отже, наявність змін у материнський серології вимагає верифікації збудника методом ПЛР у амніотичній рідині. До 40% вентрикуломегалій поєднані з іншими аномаліями плода. 50% екстракраніальних уражень складають вади серця. Хромосомні аномалії зустрічаються в 3–10%. Ризики анеуплоїдій вищі при наявності додаткових ехоскопічних знахідок. Найчастіше зустрічається трисомія 21. Але найважливіше, що 3,4% ізольованих вентрикуломегалій матимуть зміни при мікроерей-аналізі, а за наявності поєднаних аномалій цей показник сягатиме 11%. При секвенуванні екзома патогенетичні варіанти виявляються в 18,4% випадків, з них 8,4% – з несприятливим неврологічним прогнозом. Слід відмітити, що старе добре каріотипування поволі стає чимось на кшталт загального аналізу крові, якого часто недостатньо для повноцінного прогнозу. У більшості країн з адекватною медициною буйно квітне рутинне ДНК-чіпування, поволі встає сонце секвенування екзома, а на горизонті все помітніші обриси повної секвенації. За наявності поєднаної вентрикуломегалії пацієнтка потребує інвазивної пренатальної діагностики та пренатального консиліуму, оскільки прогноз часто несприятливий. При ізольованому розширенні шлуночків рекомендовано ехоскопічне обстеження кожні 4 тижні при стабільному варіанті і кожні 2 тижні при прогресивних станах. «Ми вирішили для себе, що є важливим, але чи важливо саме це для наших пацієнтів, чи знаємо ми їхню думку та їхнє ставлення?». У пренатальній діагностиці панує І триместр. Піраміду антенатального догляду перевернуто догори дригом: все, що реально вивчити до 14 тижнів – мусить бути вивчене. Окрім стандартних оцінок комірцевого простору та кісток носа, лідери галузі рекомендують досліджувати задню черепну ямку (розширення IV шлуночка як потенційний маркер анеуплоїдії, цефалоцеле, послідовності Денді-Уокера), структури обличчя (мікро- та ретрогнатія як синдромальні маркери, максилярна пройма як ознака розщеплення піднебіння), цілісність абдомінальної стінки та вміст черевної порожнини/заочеревинного простору (мегацистис, гастросхиз, омфалоцеле, патологія стебла тіла), хребет та кінцівки (менінгомієлоцеле, скелетні аномалії), і навіть ранньою діагностикою вад серця у 2017 році нікого не здивувати. Однією з найочікуваніших доповідей для акушерів була презентація результатів дослідження ASPRE, що вивчало перебіг гестації у жінок з одноплодовими вагітностями, в яких у першому триместрі визначено підвищений ризик прееклампсії. Розрахунки здійснювалися за допомогою алгоритму FMF, котрий поєднував материнський анамнез та соматичний стан, середній артеріальний тиск, середній пульсаційний індекс в маткових артеріях, концентрації фактору плацентарного росту (PLGF) та PAPP-A. Для групи високого ризику (ризик >1:100) призначався аспірин (150 мг/добу, на ніч) від 12 до  36 тижнів вагітності, що знизило частоту прееклампсії до 34 тижня на 82% та на 62% до 37 тижня. «Аспірин працює тільки при вчасному призначенні і добрій прихильності. Якщо приймати протизаплідну пігулку один раз на місяць – вона теж не працюватиме». Слід відмітити, що вживання аспірину жодним чином не впливає на пізні форми прееклампсії, оскільки їхній патогенез сьогодні вважається відмінним, таким, що пов’язаний з кардіоваскулярним перевантаженням, а не плацентарними проблемами. Доповідала результати, як власне і очолювала дослідження, учениця Ніколаїдеса, і було видно, що він насправді отримує задоволення від можливості доручити комусь таку важливу справу. Погорде щастя шляхетного дарунку. «Найбільшу дурницю, яку можна уявити: песарії буде досліджувати Арабін, а комірцевий простір – Ніколаїдес. Це ніби доводити те, що вже доведено, або те, що неможливо довести». Епідемія кесарських розтинів охопила західний світ. Найкращі голови планети б’ються над зменшенням необґрунтованих розтинів як потенційно небезпечних для життя матері та здоров’я плода. «Чи можемо ми уявити, що Господь припускається помилки в 50% випадків?». Питання патологічного кріплення плаценти постає у цьому світлі з новою силою. Представлено результати великого дослідження, що вивчало ехоскопічні ознаки патологічного прикріплення плаценти в ділянці післяопераційного рубця, звертали на себе увагу: наявність лакун (100%); стоншення міометрію менше 1 мм (92,3%); патологічний артеріальний кровоплин (100%); патологічна 3D-васкуляризація (100%); відсутність візуалізації рубця (92,3%); переривчастість лінії сечового міхура (38,5%). Обговорювалися і пропонувалися різні варіанти супроводу, загальна головна тенденція – органозбереження та зменшення об’єму крововтрати: кесарів розтин, зашивання матки без видалення плаценти, емболізація маткових артерій та терапія метотрексатом; кесарів розтин з екцизією плаценти; кесарів розтин і гістеректомія в якості другого етапу після емболізації маткових артерій; кесарів розтин без спроб видалення плаценти. А як же затримка росту? Куди ж без неї! Довгоочікувані віддалені результати дослідження TRUFFLE показали, що у випадку розродження плодів з ранньою затримкою росту до 32 тижнів винятково за комп’ютеризованою КТГ з урахуванням STV (значення 3,5 та менше – показ до розродження), частота неврологічно уражених дітей у віці 2 років сягала 15%, а у випадку комбінації STV з допплерографією кровоплину у венозній протоці (реверсний кровоплин – показ до розродження), рівень неврологічного ураження склав лише 5%. Затримка росту, що поєднується з найменшими ехоскопічними особливостями (гіпоспадія, зменшений розмір мозочка, кісти шлуночків) особливо при відсутності плацентарних факторів, можуть бути аргументами для призначення каріотипування та мікроерей-діагностики (ДНК-чіпування). «Маленький плід + маленькі ознаки = великий шанс патологічних мікроерей-знахідок». Щось про двійні? Авжеж. «Природа – така розумниця, але у випадку ФФТС вона поводиться, наче реальне стерво». Оболонкове прикріплення пуповини при МХ ДА двійні не підвищує рівня ФФТС, однак асоційоване з селективною затримкою росту. Крайове прикріплення однієї з пуповин не мало достовірного зв’язку з цими ускладненнями. А чи буде цікаво на конгресі генетикам? Судіть самі. Приміром, декілька доповідей були присвячені одній з найпоширеніших делеції 22q11 (1 на 2000 новонароджених), яка асоційована з синдромом Ді-Джорджі та іншими кардіо-фаціальними синдромами. Запідозрити аномалію може допомогти мнемонічна послідовність CATCH (типове поєднання ознак): Cardiac abnormality (перервана дуга аорти, truncus arteriosus, тетрада Фалло); Abnormal facies (лицьова дисморфія); Thymic aplasia (аплазія тимусу); Cleftpalate (розщілина піднебіння); Hypocalcemia/Hypoparathyroidism (гіпокальціемія). Додатково при ехоскопічному огляді можуть насторожити: клишоногість, маленькі розміри вух, багатоводдя, напівхребці, спиномозкова кила. За наявності вказаного симптомокомплексу при умові нормального каріотипу та відсутності делеції 22q11 – мікроерей виявляє до 7% патологічниих знахідок. Добре, а якщо терапевт акушерського стаціонару? Буде цікаво, навіть якщо хірург. Зокрема ви б змогли дізнатися, що профілактика ускладнень вагітності у жінок з цукровим діабетом другого типу має починатися до вагітності і включати: зменшення маси тіла; поведінкові зміни; регулярні вправи; розгляд продовження метформіну під час вагітності; обмеження гестаційного приросту маси. І ще безліч всього цікавого та незабутнього може статися з вами на цьому конгресі. Адже вечірки та екскурсії тут традиційно круті. І в цьому випадку традиція  – то не роздмухвання попелу, а справжня підтримка вогню. Конгрес FMF існує хоча б для того, щоб вкотре нагадати, наскільки нам необхідна інтелектуальна свобода – свобода отримання і поширення інформації, свобода неупередженого і безстрашного обговорення, свобода від тиску авторитетів і стереотипів. Така потрійна свобода думки – єдина гарантія від зараження медичної спільноти не тільки масовими міфами на радість фармацевтичній галузі, але й вірусами зневаги і зверхності до науки в цілому.Ми вже майже повністю знищили її. Хтось цілеспрямовано, хтось мовчазною байдужістю. Майбутнє країни можливе навіть без газу і антрациту, а от без науки – ні. Бентежить? То дійте. Саме ви. Саме зараз. У вас є цілий рік, щоб підтягнути англійську, якщо ви до цих пір з якогось прикрого непорозуміння того не зробили. Ні, вам не потрібен побіжний рівень. Так, вам достатньо прочитати 20 цікавих статей зі словником і прослухати 20 захопливих лекцій з субтитрами онлайн. Авжеж, сьогодні це доступніше, ніж морозиво з вершків. Переважна більшість спікерів не є носіями англійської. Ви будете на рівних умовах. А за бажанням, є нагода набути й відповідну фізичну форму, адже наступного року нам втаємничено пообіцяли грецьке узбережжя. Забагато роботи? Тож мерщій, не баріться. 
   Профи-Лаб «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: гінекологія» 18–19 ноября мы провели второй Профи-лаб, посвященный проблемам гинекологии. Собрав рекордное количество участников – более 400 человек, встреча профессионалов стала достойным завершением уходящего 2016 года. Лучшая площадка Киева собрала специалистов из разных уголков Украины. Участники конференции делились опытом и знаниями, которые при умелом использовании способны изменить подходы в лечении гинекологических заболеваний. Центральным событием конференции стало выступление профессора из Дании Свена Олафа Скуби, ведущего европейского эксперта в области эндокринной гинекологии. В своем выступлении профессор Скуби познакомил украинских врачей с современными тенденциями в диагностике и лечении синдрома поликистозных яичников, а также остановился на проблемах, связанных с ранней менопаузой. Большой интерес аудитории вызвал мастер-класс наших литовских коллег, профессора Дайвы Вайткене и Йоаны Целешуте «Основы кольпоскопии». Профессор Вайткене поделилась литовским опытом проведения скрининга рака шейки матки, который разработан на основе современных европейских стандартов. По мнению участников конференции, одними из самых ярких моментов конференции были сессии, посвященные репродуктивной медицине и оперативной гинекологии. Наши украинские спикеры представили блестящие доклады поистине европейского уровня. Это, конечно, далеко не полный перечень всего, чем была наполнена научная программа Профи-лаба. Уверены, каждый участник нашел для себя много новой и интересной информации. Видя знакомые лица, общаясь с нашими гостями, было приятно сознавать, что за два года мы стали одной большой семьей. Ждем вас на наших мероприятиях в новом году! Обещаем – будет интересно!   Эти и другие фото:  https://goo.gl/photos/gomd6QhxLxkRmLDg6  
Удосконалення методики проведення операції Вступ Гістеректомія (ГЕ) – одне з найпоширеніших хірургічних втручань у жінок, що сягає своїм корінням давніх часів. У створенні історії цієї операції взяли участь визначні історичні постаті – творці медицини-сьогодення. Саме їхні іноді героїчні спроби, боротьба із скептицизмом медичної спільноти середньовіччя, прагнення удосконалити існуючі хірургічні методики дозволили відбутися найбільш ефективним методам допомоги гінекологічним пацієнткам. А впровадження основ асептики та антисептики, різноманітних анестезіологічних методик, сучасних антибіотиків, кровозамінників та шовних матеріалів зробили гістеректомію менш травматичною та відносно безпечною операцією. Незважаючи на наявність альтернативних варіантів лікування гінекологічної патології, гістеректомія залишається найбільш розповсюдженим хірургічним втручанням у гінекологічній практиці. За світовими даними, більш 600000 гістеректомій виконують щороку у США [13]. Основними показаннями до проведення гістеректомії є симптомна лейоміома матки, ендометріоз, пролапс органів малого тазу та рецидивуючі аномальні маткові кровотечі [13]. На сьогодні існують три хірургічні доступи до органів малого тазу: вагінальний, абдомінальний та лапароскопічний. Нещодавно Blikkendaal M.D. із співавторами порівняли клінічні результати абдомінальної, вагінальної та лапароскопічної ГЕ у 2232 пацієнток з надмірною масою тіла та вираженим ожирінням (ІМТ ³35 кг/м2). Дослідники виявили, що абдомінальна гістеректомія порівняно із іншими операціями асоціювалася з більшою кількістю післяопераційних ускладнень (раньова інфекція, розходження післяопераційних швів, більш тривале перебування пацієнток у лікарні) [4]. Більшість наукових джерел стверджують, що вагінальна гістеректомія – найбільш безпечна, ефективна та економічно обгрунтована хірургічна методика видалення матки [3, 6]. Однак, найбільш часто обирають абдомінальний доступ – 66% всіх гістеректомій виконують трансабдомінально, 22% – вагінально та 12% – лапароскопічно [11, 14]. Для визначення стадії пролапсу тазових органів ми користувалися сучасною міжнародною класифікацією POP-Q (1998) [15], яка була запропонована до застосування у практичній діяльності гінекологів Міжнародним товариством з питань нетримання сечі (International Continence Society, ICS). Дана класифікація дозволяє провести кількісну оцінку опущення стінок піхви за допомогою виміру 9 параметрів у сагітальній площині. Згідно з цією класифікацією, виділяють 4 стадії пролапсу тазових органів, і ми для проведення дослідження відбирали жінок з ІІІ–ІV стадією пролапсу (повне або майже повне випадіння матки). Kovac S.R. із співавторами (2004 р.) наводить дієвий, на нашу думку, алгоритм вибору хірургічного доступу під час проведення гістеректомії. [8] Згідно результатів порівняльного огляду Кокранівської бібліотеки, вагінальний доступ під час гістеректомії, порівняно з іншими, приводить до кращих результатів та меншої кількості інтра- та післяопераційних ускладнень. [12] Так, вагінальна гістеректомія, порівняно з абдомінальною, асоціювалась з коротшим терміном перебування в лікарні, швидшим поверненням до звичного ритму життя, меншою кількостю епізодів гарячки чи неспецифічних інфекцій. До того ж, тривалість оперативного втручання під час вагінальної гістеректомії нижча, порівняно з лапароскопічним методом. Частота інтраопераційних кровотеч під час ВГЕ варіює від 1,4% до 2,6%, в той же час частота травмування уретри та сечового міхура становить 0,88–1,76% [12]. Тому доцільним є призначення препаратів транексамової кислоти у групі жінок з високим ризиком геморагічних ускладнень. Частота виникнення гарячкових станів після ВГЕ сягає 15% та може бути знижена профілактичним призначенням антибіотиків. Інфекційно-запальні стани ускладнюють перебіг післяопераційного періоду ВГЕ у близько 4% пацієнток [5]. Ні на хвилину не зупиняється наукова думка, щомиті створюють та впроваджують ефективні удосконалення відомих методик. Останнє десятиріччя стало знаковим з погляду на нові хірургічні методи. Так, спочатку абдомінальні хірурги, а потім і їх колеги – акушери-гінекологи розпочали з успіхом використовувати радіохвильовий скальпель і аргоно-плазмову коагуляцію (АПК) тканин під час хірургічних втручань. Метою роботи стало визначення клінічної ефективності профілактичних заходів, удосконаленої нами методики вагінальної гістеректомії у разі повного випадіння матки з використанням медикаментозних препаратів і технічного супроводу. Матеріали та методи Проспективне дослідження проводили в гінекологічному віділенні Центральної районної лікарні м. Вишгород (Київська область) та на інших клінічних базах кафедри акушерства та гінекології №1 НМАПО ім. П. Л. Шупика. Основну групу склали 21 жінка з повним випадінням матки, яким було проведено вагінальну гістеректомію без придатків матки за удосконаленою нами методикою (хід операції наведено нижче), а контрольну групу – 17 жінок, яким було виконано вагінальну гістеректомію за стандартною методикою. У двох групах після вагінальної гістеректомії проводили передньо-задню кольпоперинеорафію з леваторопластикою. Удосконалена методика проведення вагінальної гістеректомії включала застосування гідропрепаровки тканин перед розрізом стінок піхви радіохвильовим скальпелем із введенням вазоконстрикторів з подальшим використанням аргоно-плазмової коагуляції тканин та біполярного коагулятора з метою мінімізації кровотечі та профілактики гнійно-запальних ускладнень. Модифікована методика проведення вагінальної гістеректомії, запропонована нами, включає наступні кроки її виконання: Гідропрепарування тканин на відстані 2–3 см від зовнішнього вічка шийки матки циркулярно і поздовжньо в напрямі до зовнішнього вічка уретри (терліпресин 0,4 мг + дексаметазон 4мг + 20,0 мл фізрозчину). Циркулярний розріз радіохвильовим скальпелем глибиною 2–3 мм на відстані 3 см від зовнішнього вічка шийки матки. Поздовжній розріз передньої стінки піхви від циркулярного розрізу до зовнішнього сфінктера уретри (на 2 см нижче). Відсепаровування сечового міхура до очеревини переднього склепіння – міхурово-маткова складка. Розріз очеревини, прошивання лігатурою. Відсепаровування заднього склепіння. Накладання затискачів та перетин кардинальних та крижово-маткових зв’язок (білатерально) після коагуляції їх біполярним пінцетом. Накладання вікрилових лігатур на ці зв’язки. Задня кольпотомія. Обробка тканин у ділянці судин аргоновою плазмою (АПК тканин). Матку виводять через переднє склепіння. Накладання вікрилових лігатур на маткові судини, власні зв’язки яєчника, круглі маткові зв’язки. Видалення матки. Коагуляція культей зв’язок та гемостаз АПК. Ушивання очеревини. Зв’язування культей зв’язок екстраперитонеально. Фіксація крижово-маткових зв’язок до розрізу задньої стінки піхви. Занурення сечового міхура окремими вікриловими лігатурами. Передня кольпорафія. Задня кольпоперинеорафія, леваторопластика з попередньою гідропрепаровкою (терліпресин 0,2 мг + дексаметазон 4 мг + 20,0 мл фізіологічного розчину). Ушивання промежини безперервним косметичним вікриловим швом (№3). Аргоно-плазмова коагуляція (АПК) – метод монополярної високочастотної хірургії, основні переваги якого [2, 7]: безконтактна коагуляція тканин; об’єктивно контрольована глибина прогріву тканин (максимально до 3 мм); висока ефективність гемостазу; виражена бактерицидна дія; активація репаративних процесів; зниження частоти злукових ускладнень; зниження тривалості оперативного втручання; зниження вираженості післяопераційного больового синдрому. З метою зниження обсягу крововтрати та підвищення ефективності гемостазу ми пропонуємо використовувати під час гідропрепарування розчин терліпресину, розведеного у фізіологічному розчині. Терліпресин – синтетичний аналог вазопресину, природного гормона задньої частки гіпофіза. Фармакологічна дія терліпресину полягає у сумуванні специфічного ефекту речовин, утворених у результаті його ферментативного розщеплення. Власне, терліпресин є неактивним щодо гладкої мускулатури, але він слугує хімічним депо для фармакологічно активних речовин, які утворюються у результаті ферментативного розщеплення. Цей ефект розвивається повільніше, ніж ефект лізин-вазопресину, але триває значно довше. Помітними ефектами терліпресину є виражений вазоконстриктивний та антигеморагічний. Активні метаболіти терліпресину викликають спазм артеріол та венул, що під час місцевого введення (під час ВГЕ) забезпечує швидкий (протягом 10 хв.) та тривалий судиннозвужувальний ефект [1]. У групі жінок з високим ризиком геморагічних ускладнень, підвищеням фібринолітичної активності крові доцільно перед хірургічним втручанням вводити препарати транексамової кислоти. Ми з цією метою використовували Гемотран із розрахунку 15 мг/кг в/венно струминно за 10–15 хв. до початку операції. Особливостями ведення післяопераційного періоду в обох групах дослідження була рання активація – на ІІ добу, вилучення сечового катетеру на ІІІ добу після промивання сечового міхура розчином фурациліну (1:5000,0). Призначали дієтичне харчування, починаючи з ІІ доби післяопераційного періоду: в основному рідка їжа без клітковини. Також в основній групі у перед- та післяопераційному періоді призначали свічки у піхву, що профілактують інфекційно-запальні ускладнення після хірургічного втручання та покращують репаративні процеси (Гінодек – вагінальний гель, що містить декаметоксин – 1,0 мг; гіалуронат натрію – 25 мг і лактатний буфер до 5,0 мл). Антибактеріальну терапію цефалоспоринами І–ІІ покоління проводили у профілактичному режимі (3,0 г) за відсутності інтраопераційних ускладнень та низького прогностичного ризику інфекційних ускладнень.  З метою протизапальної дії та зменшення ризику тромбоемболічних ускладнень в основній групі ректально призначали препарат мелоксикаму у дозі 15 мг (№7). У разі середнього ризику тромбоемболічних ускладнень призначали препарати низькомолекулярних гепаринів в обох групах дослідження. З метою покращення репаративних процесів після операції та зменшення набряку тканин призначали фізіотерапевтичні процедури – магнітотерапія на ділянку промежини – 15 хв. 1 раз на добу з ІІІ доби. Суха обробка швів промежини 1 раз на добу розчином йодонату протягом 5 діб. Результати дослідження та їх обговорення Пацієнтки обох груп дослідження були репрезентативними за віком, екстрагенітальною захворюваністю, соціальним статусом. Середній вік жінок у групах був 61,3+2,1 роки, пенсіонерки, з екстрагенітальних захворювань переважала хронічна артеріальна гіпертензія. Проведення вагінальної гістеректомії у випадках повного випадіння матки за стандартною методикою без гідропрепаровки тканин передньої і задньої стінок піхви з розчинами, що містять препарати вазоконстриктивної дії, доволі часто супроводжується підвищеною крововтратою, ушкодженням суміжних органів, погіршенням репарації тканин. Удосконалена методика проведення вагінальної гістеректомії з використанням медикаментозних препаратів (гідропрепаровка розчину з 0,4 мг терліпресину) і технічного супроводу (використання радіохвильового скальпеля та аргоно-плазмової коагуляції тканин), за даними нашого дослідження, суттєво зменшує вірогідність інтраопераційних ускладнень та покращує перебіг післяопераційного періоду з погляду на поліпшення репаративних процесів і зменшення частоти геморагічних та гнійно-запальних захворювань після хірургічного втручання. Основні дані проведеного дослідження представлені в табл. 1. Як видно із табл. 1, достовірно меншою в основній групі дослідження були тривалість проведення вагінальної гістеректомії, тривалість перебування жінок після хірургічного втручання в гінекологічному стаціонарі та об'єм крововтрати за цієї операції (р <0,05). Крім того, в основній групі ми практично не спостерігали ускладнень післяопераційного періоду, за винятком 1 випадку дизуричних розладів у жінки з хронічним циститом та вираженим cystocele. За даними табл. 1, у контрольній групі кількість післяопераційних ускладнень була вища, ніж в основній групі. Достовірно кращі показники в основній групі щодо тривалості вагінальної гістеректомії, тривалості перебування жінок в стаціонарі, об’єму крововтрати, а також меншу кількість післяопераційних ускладнень ми, в першу чергу, пов’язуємо з удосконаленою методикою проведення вагінальної гістеректомії з використанням радіохвильового скальпеля, аргоно-плазмової коагуляції тканин, гідропрепарування тканин розчином з терліпресином, а також особливостями ведення жінок основної групи в післяопераційному періоді: інтравагінально гель Гінодек; ректально – свічки з мелоксикамом – 15 мг; магнітотерапія на ділянку промежини. Використання радіохвильового монополярного різання спільно з  біполярною коагуляцією та подальшою аргоно-плазмовою обробкою розсічених тканин, дозволяє отримати розріз з мінімальною перифокальною деструкцією тканин та якісним гемостазом. Оскільки за АПК відбувається поверхневе висушування тканини, то її електричний опір зростає, а факел аргонової плазми автоматично відхиляється на тканини з найменшим опором, в результаті чого відбувається рівномірна коагуляція всієї зони впливу з глибиною від 0,5 до 3,0 мм в залежності від тривалості впливу та обраного режиму. Перегріву та обвуглювання тканин (карбонізації) не відбувається, оскільки аргон, будучи інертним газом, перешкоджає горінню. У результаті глибокого прогрівання тканин в ділянці шва відбувається активізація репаративних процесів за рахунок посилення неоангіогенезу. Крім того, факел аргонової плазми при впливі на тканину, викликає її поверхневий нагрів, що чинить прямий термічний вплив на мікробний агент, знищуючи його. Саме такі переваги клінічного використання АПК, насамперед, зважаючи на підсушування та зменшення набряку тканин, ми спостерігали в основній групі дослідження. Це значно зменшувало больові відчуття в післяопераційному періоді у жінок цієї групи, створювало умови до ранньої активації, зменшувало тривалість перебування в стаціонарі, а отже загалом, покращувало якість життя пацієнток у післяопераційному періоді.   Висновки Проведене дослідження показало високу клінічну ефективність профілактичних заходів, удосконаленої нами методики вагінальної гістеректомії у разі повного випадіння матки з використанням медикаментозних препаратів і технічного супроводу. Використання радіохвильового скальпеля, аргоно-плазмової коагуляції тканин, гідропрепарування розчином вазоконстріктора (терліпресин 0,4 мг) під час виконання вагінальної гістеректомії достовірно зменшує тривалість хірургічного втручання, об’єм інтраопераційної крововтрати, тривалість перебування у стаціонарі, кількість ускладнень і больові відчуття у жінок в післяопераційному періоді. У групі жінок з високим ризиком геморагічних ускладнень, підвищеням фібринолітичної активності крові доцільно перед хірургічним втручанням вводити препарати транексамової кислоти (Гемотран із розрахунку 15 мг/кг в/венно струминно за 10–15 хв. до початку операції). З метою профілактики гнійно-запальних ускладнень і покращення репаративних процесів у післяопераційному періоді показано інтравагінальне призначення комбінованого гелю Гінодек, ректальних нестероїдних протизапальних свічок мелоксикаму 15 мг та магнітотерапії на ділянку промежини. Перелік літератури знаходиться у редакції
 Шановні колеги! Вашій увазі надається науково-практичне керівництво з ведення кіст яєчників у жінок в період постменопаузи. Дане керівництво розроблене Королівським коледжем акушерів та гінекологів та опубліковане у липні 2016 року. Керівництво має на меті з'ясувати, у яких випадках новоутворення яєчників можна лікувати в рамках загальної гінекологічної служби і коли доцільно спрямувати жінку до онкогінеколога. Керівництво також повинне допомогти у виборі або хірургічного лікування, або вичікувальної тактики. Це допоможе уникнути непотрібних хірургічних втручань або інвазивного чи високовартісного тестування у переважної більшості пацієнтів з простими доброякісними кістами 
Шановні колеги! Вашій увазі надається науково-практичне керівництво з ведення кіст яєчників у жінок в період постменопаузи. Дане керівництво розроблене Королівським коледжем акушерів та гінекологів та опубліковане у липні 2016 року. Керівництво має на меті з'ясувати, у яких випадках новоутворення яєчників можна лікувати в рамках загальної гінекологічної служби і коли доцільно спрямувати жінку до онкогінеколога. Керівництво також повинне допомогти у виборі або хірургічного лікування, або вичікувальної тактики. Це допоможе уникнути непотрібних хірургічних втручань або інвазивного чи високовартісного тестування у переважної більшості пацієнтів з простими доброякісними кістами 1. Мета і галузь застосування Велика кількість кіст яєчників у даний час виявляється за допомогою УЗД, і низький ризик малігнізації багатьох з них наводять на думку про непотрібність хірургічного лікування. Подальші дослідження і ведення цих жінок чинить вплив на захворюваність, смертність, розподіл ресурсів і спрямування до закладів надання допомоги третього рівня. Частота діагностування кіст яєчників у жінок зростає після настання менопаузи. За наявності кісти яєчника неминуче постає питання про її зв'язок з симптомами, що спостерігаються у жінки, і занепокоєність можливістю розвитку раку яєчників. Зрозумілий страх перед малігнізацією змушує багатьох пацієнтів і медичних праціників продовжити подальші перевірки і виконати хірургічне втручання. Ведення хворих з підтвердженими злоякісними пухлинами яєчників виходить за рамки даного керівництва. Додаткову інформацію можна отримати з клінічних рекомендацій Національного інституту здоров'я  медичної допомоги (NICE) №1221 і виданого пізніше керівництва Міжвузівської мережі керівництв Шотландії (SIGN) 135 [2] 2. Вступ та епідеміологія Кісти яєчників є поширеним захворюванням серед жінок у постменопаузі. Точна їх поширеність невідома, враховуючи обмежену кількість опублікованих даних і відсутність стандартних програм скринінгу раку яєчників [3–4]. Однак, у дослідженнях [4–7] встановлено величину захворюваність десь між 5% і 17%. Більш широке використання ультразвуку в гінекологічній практиці та поширення використання інших методів візуалізації, таких як комп'ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) означає збільшення пропорції випадково знайдених кіст. Проте про кістозні ураження яєчника у постменопаузі слід повідомляти, як про оваріальні кісти, і вони вважаються значними лише у випадку, якщо їх розмір дорівнює 1 см або більше. Кістозні ураження менше 1 см є клінічно несуттєвими і подальші дії з ними віддаються на розсуд клініциста: чи варто описувати їх у протоколі візуалізаційного дослідження, оскільки вони не потребують подальшого спостереження [8, 9]. Переважна більшість цих виявлених кіст є доброякісними. Таким чином, основне завдання при веденні полягає у встановленні відмінностей між цими кістами: які з них є доброякісними, а які потенційно злоякісні. Показники захворюваності та результати можуть бути поліпшені за рахунок: консервативного лікування, якщо це можливо; використання лапароскопічної техніки, де це необхідно, уникаючи лапаротомії, де це можливо; за необхідності, спрямування до  онкогінеколога.              3. Діагностика і значимість кіст яєчників у жінок в постменопаузі 3.1 Діагностика кіст яєчників у жінок в постменопаузі, початкові дослідження Клініцисти повинні бути інформовані про різноманітність проявів і значущості кіст яєчників у жінок в постменопаузі. У жінок в постменопаузі з гострим болем у животі слід розглянути діагноз травмування кісти яєчника (наприклад, перекрут, розрив, крововилив). Рекомендується спочатку оцінювати кісти яєчників у жінок в постменопаузі шляхом вимірювання рівня онкоантигену 125 (CA125) у сироватці крові та трансвагінального ультразвукового сканування (див. Розділи 3.3.1 і 3.4.1). (А) Кісти яєчників у жінок в постменопаузі можуть проявляти себе одним із трьох способів. Деякі жінки надходять до лікувального закладу з гострим болем (наприклад, перекрут або розрив кісти), що вимагає проведення негайної оцінки. У інших жінок кісти яєчника виявляються в ході гінекологічних досліджень (наприклад, з приводу постменопаузальної кровотечі). Нарешті, деякі кісти яєчників зустрічаються у жінок в постменопаузі, яким проводяться дослідження з іншого приводу для негінекологічних станів (наприклад, виконання поперечної візуалізації за загальними хірургічними або медичними показаннями) [16–18]. (РД 4) Автори не виявили літературних джерел, які дозволили би оцінити пропорційну кількість жінок з новоутвореннями придатків, поданими на кожному з маршрутів руху пацієнтів. Пропорції можуть варіюватися в залежності від умов (надання первинної або вторинної медико-санітарної допомоги), типу клінічних спрямувань, критичного для пацієнтів рівня для звернення за медичною допомогою, критичного для клініцистів рівня для виконання діагностичних тестів, а також багатьох інших факторів. Для сортування і спрямування на подальше ведення хворих жінок повинна бути зроблена оцінка ризику злоякісності кісти яєчника. На даний час рекомендується вимірювання CA125 сироватки [19–22] та УЗД органів малого тазу [8, 23–27] (див. Розділи 3.3.1 і 3.4.1) [8–28–31]. Занепокоєння і побоювання з приводу можливості розвитку раку яєчників, а також зрозумілий страх жінок перед злоякісними захворюваннями не слід недооцінювати. Обґрунтування і обмеження будь-якого рекомендованого методу дослідження повинні бути чітко встановленими і тактовно донесеними до жінки, з поясненням результатів [32–49]. (РД 1+) У разі, якщо дослідження починається з проведення КТ, якщо цього не зазначено у випадку злоякісної пухлини яєчників і поширеного внутрішньочеревного захворювання, ультразвукове дослідження має бути проведене для того, щоб розрахувати індекс ризику злоякісності (ІРЗ). 3.2 Роль збору анамнезу та клінічного обстеження жінок в постменопаузі з кістами яєчників Слід провести детальний збір анамнезу жінки, особливу увагу приділяючи факторам ризику і симптомам, що наводять на думку про злоякісну пухлину яєчників, враховуючи сімейний анамнез раку яєчників, кишечника і молочної залози. (D) Якщо сімейний анамнез обтяжений цими захворюваннями, слід розглянути спрямування жінки до регіональної служби з генетичних досліджень раку. Відповідні випробування повинні проводитися для всіх жінок у постменопаузі, в яких розвинулися симптоми протягом останніх 12 місяців, які дозволяють запідозрити синдром подразненої товстої кишки, особливо у жінок старше 50 років, або тих з них, хто має у сімейному анамнезі рак яєчників, кишечника і молочної залози. (C) Повне медичне обстеження жінки має важливе значення і повинне включати в себе визначення індексу маси тіла (ІМТ), обстеження живота для виявлення асциту та вагінальне дослідження. (C) Сімейний анамнез може бути використаним для визначення жінок, які мають підвищений ризик розвитку раку яєчників. Високий ризик розвитку раку яєчників визначається, якщо у жінки є родичі першого ступеня (мати, батько, сестра, брат, дочка або син), які постраждали від раку: дві або більше осіб з раком яєчників першого ступеня спорідненості між собою; одна особа з раком яєчників будь-якого віку і одна з діагностованим раком молочної залози віком до 50 років першого ступеня спорідненості між собою; один родич з раком яєчників будь-якого віку і два з раком молочної залози, діагностованим у віці до 60 років, першого ступеня спорідненості; три або більше членів сім'ї з раком товстої кишки, або два з раком товстої кишки і один з раком шлунка, яєчників, ендометрію, сечовивідних шляхів або раком тонкої кишки в двох поколіннях. Один з цих видів раку має бути діагностований у віці до 50 років і постраждалі родичі повинні бути першого ступеня спорідненості між собою; одна особа з раком молочної залози і раком яєчників. Підвищеним ризик розвитку раку яєчників також вважається у випадку, коли жінка є носієм відповідних мутацій гена раку (наприклад, BRCA1, BRCA2, гена репарації неспарених нуклеотидів), вона має неперевіреного родича першого ступеня з відповідною мутацією гена раку або вона має неперевіреного родича другого ступеня спорідненості, через особу, яка не піддалася впливу мутації, або індивіда з відповідною мутацією гена раку. (РД 2-) Якщо сімейний анамнез обтяжений цими захворюваннями, слід розглянути можливість спрямування жінки до регіональної служби з генетичних досліджень раку. Рак яєчників часто розвивається з невизначеними абдомінальними симптомами, які широко розповсюджені серед населення загалом (постійне здуття живота, відчуття наповненості шлунка і/або втрата апетиту, біль у області малого тазу або в животі, підвищення позивів і/або частоти сечовипускання). Таким чином, завдання полягає у якомога ранішій постановці правильного діагнозу, не дивлячись на неспецифічний характер симптомів і ознак, а також розробці різних показників, за якими проводиться сортування жінок для подальших досліджень, і співвіднесенні симптомів із ймовірністю розвитку раку яєчників (наприклад, використовуючи симптоматичний індекс Гоффа) [50–51]. Висвітлення цих показників виходять за рамки даного керівництва. Однак, описані симптоми мають більше значення для жінок у постменопаузі, зокрема, віком після 50 років, якщо відчуваються постійно або на регулярній основі, або для жінок з обтяженим сімейним анамнезом (два або більше випадків раку яєчників або рак молочної залози, діагностовані у ранньому віці серед родичів першого ступеня спорідненості) [16–18, 52]. (РД 2+) Хоча клінічне обстеження має недостатню чутливість при виявленні оваріальних новоутворень (15–51%) [53], його важливість полягає в оцінці будь-якої відчутної маси на чутливість, рухливість, наявність вузликів і асциту. Дослідження тазових органів, в тому числі ректальне обстеження, навіть з анестезією, показали обмежену здатність ідентифікувати новоутворення в області придатків матки, особливо зі збільшенням ІМТ пацієнта понад 30. Ознаки, що найбільш послідовно асоціюються з малігнізацією придатків, включають в себе наявність нерегулярних, з твердою консистенцією, фіксованих, вузлових, двосторонніх мас, пов'язаних з асцитом. Жінки у постменопаузі повинні бути терміново скеровані до спеціаліста, якщо при медичному обстеження виявляється асцит і/або новоутворення органів малого тазу або черевної порожнини [53–55]. (РД 2+) 3.3 Аналізи крові, які слід проводити жінкам у постменопаузі з кістами яєчників 4.3.1 CA125 CA125 – єдиний пухлинний маркер сироватки крові, який використовується для первинної оцінки, який дозволяє розрахувати ІРЗ кіст яєчників жінок у постменопаузі. (B) Рівні CA125 не повинні використовуватися ізольовано, щоб визначити, чи є кіста злоякісною. У той час, як дуже високе значення показника може допомогти в постановці діагнозу, нормальне його значення не виключає раку яєчників внаслідок неспецифічного характеру тесту. (B) CA125 вперше описав у 1981 році Bast [19]. CA125 широко поширений в тканинах організму дорослої людини. Зазвичай використовується порогове значення 35 МО/мл, яке отримане з розподілу значень серед 99% 888 здорових чоловіків і жінок [20]. (РД 1+)  Добре відомо, що рівень сироваткового CA125 піднімається більше 80% у випадках епітеліального, але не в більшості випадків первинного муцинозного раку яєчників [20, 56–59]. При використанні порогового значення 30 МО/мл тест має чутливість 81% і специфічність 75% [28]. Однак, діапазон значень CA125 може мати широкі межі, з нижчими рівнями (20 МО/мл) у здорових жінок в постменопаузі [21, 22, 33, 34]. (РД 2++) Незлоякісні гінекологічні захворювання, такі як запальні захворювання органів малого тазу, міома, гострі події у доброякісних кістах (наприклад, перекрут або крововилив) та ендометріоз – всі вони можуть викликати збільшення рівня CA125 [35, 36]. Для жінок європейської раси характерні вищі значення показника, порівняно з африканською або азіатською расами [37]. Споживання кофеїну, гістеректомія у анамнезі і паління у деяких звітах асоціюються з нижчими рівнями СА125 [35, 37]. (РД 2+) Численні доброякісні негінекологічні стани, які викликають перитонеальне подразнення (туберкульоз, цироз печінки, асцит, гепатит, панкреатит, перитоніт, плеврит) та інші первинні пухлини, які метастазують до очеревини (молочної залози, підшлункової залози, легень і товстої кишки), також можуть викликати підвищення рівня CA125 [38, 39]. (РД 1-) Вимірювання рівня CA125 поодинці показує об'єднану чутливість і специфічність 78% для диференціації доброякісних новоутворень придатків від злоякісних, з вищими значеннями у жінок в постменопаузі [30]. (РД 2+) 3.3.2 Інші пухлинні маркери На даний час існує недостатньо доказів, які підтверджують рутинне клінічне застосування інших пухлинних маркерів, таких як білок придатка яєчка людини 4 (НЕ4), раковий ембріональний антиген (РЕА), CDX2, раковий антиген 72-4 (CA72-4), раковий антиген 19-9 (CA19-9), альфафетопротеїн (a-ФП), лактатдегідрогеназа (ЛДГ) або людський хоріонічний бета-гонадотропін (b-ХГл), щоб оцінити ризик злоякісних новоутворень кіст яєчників у постменопаузі. (B) HE4 HE4 являє собою глікопротеїн, який було знайдено в епітелії придатка яєчка. Підвищенння рівнів HЕ4 в сироватці та експресія гена HЕ4 (WFDC2) спостерігаються при раку яєчників, а також раку легень, підшлункової залози, молочної залози, перехідно-клітинного раку сечового міхура/сечоводу і раку ендометрію [60–63]. (РД 2++) Рівень HE4 не зростає при ендометріозі, цей маркер має менше хибно-позитивних результатів при доброякісних захворюваннях, порівняно з CA125 [63–65]. (РД 2++) Є деякі попередні дані, згідно з якими HE4 є чутливішим і специфічнішим за сироватковий CA125 для діагностики раку яєчників [66–67]. У ретроспективному звіті [66] (67 інвазивних і 166 доброякісних новоутворень) показано, що HE4 мав вищу чутливість (73%), порівняно з CA125 (43,3%) для 95% специфічності відмінності між доброякісними і злоякісними масами яєчників, а додавання аналізу HE4 до CA125 додатково підвищує чутливість до 76,4%. Передбачається, що використання HE4 замість сироваткового CA125 дозволить додатково ідентифікувати сім пацієнтів з раком, зі зменшенням на 81 випадок помилкової діагностики (за умови 10% поширеності недіагностованого раку яєчників у даній популяції пацієнтів) на кожні 1000 жінок, яким виконується діагностика органів малого тазу [68]. Існує ряд доказів, які дозволяють припустити, що поєднання HE4 і сироваткового CA125 є більш специфічним, але менш чутливим, ніж будь-який з цих маркерів окремо. У проспективному дослідженні 69 531 пацієнта оцінювали алгоритми логістичної регресії окремо для пременопаузи і постменопаузи, куди входило і вимірювання рівнів сироваткового CA125 і HE4 для диференціальної діагностики новоутворень придатків. Чутливість і  специфічність в групі постменопаузи становила 92,3% (95% ДІ 85,9–96,4) і 75% (95% ДІ 66,9–81,4) відповідно. (РД 2+) Однак, HE4 не застосовують у рутинній клінічній практиці, а дані про використання HE4 є малоістотними, щоб дозволити рекомендувати його регулярне застосування замість або на додаток до визначення СА125 сироватки крові на момент написання цього керівництва. РEA, CDX2, CA72-4, CA19-9, a-ФП,ЛДГ і b-ХГЛ Існує мало доказів того, що дані панелі, включаючи вимірювання декількох пухлинних маркерів надають будь-яку додаткову перевагу при первинній оцінці кіст яєчників у жінок в постменопаузі. Всі ці маркери показують низьку чутливість і широку варіабельність специфічності при використанні методу поодинці або у комбінації з СА125. Рутинне використання будь-якого з цих пухлинних маркерів у стандартних клінічних умовах не рекомендується [30, 70–72]. (РД 2+) 3.4 Методи візуалізації при оцінці кіст яєчників у жінок в постменопаузі 3.4.1 Застосування УЗД для категоризації кіст Трансвагінальне УЗД органів малого тазу є єдиним найбільш ефективним способом оцінки кіст яєчників жінок у постменопаузі. (A) Трансабдомінальне УЗД не повинне використовуватись ізольовано. Його потрібно використовувати для одержання додаткової до трансвагінального УЗД інформації, особливо коли кісти яєчника є великими або розміщені поза полем зору трансвагінального УЗД. (A) При трансвагінальному УЗД повинні чітко документуватися морфологічний опис і дані суб'єктивної оцінки особливостей УЗД, щоб розрахувати ризик злоякісних новоутворень. (C) Трансвагінальне УЗД слід виконувати із використанням багаточастотних зондів лікарями, які мають значний досвід гінекологічної візуалізації. (C) При трансвагінальному УЗД «проста кіста» асоціюється з п'ятьма ознаками: кругла або овальна форма; тонкі або непомітні стінки; акустичне посилення в районі задньої стінки; анехогенний рідкий вміст; і відсутність багатокамерності або вузликів. Характеристика аднексальної маси як простої кісти має важливе значення для вибору тактики ведення пацієнтки. При ультразвуковій ідентифікації простої кісти встановлюється доброякісність процесу в 95–99% жінок в постклімактеричному періоді. (РД 2-) Кіста яєчника визначається як складна, за присутності однієї або декількох ознак: наявність перегородок (тобто, багатокамерна кіста); солідні вузлики; папілярні розростання. Існує привід для занепокоєння у зв'язку зі збільшенням числа випадків злоякісних новоутворень (8% багатокамерних і 36–39% з ураженням солідних елементів) [73]. Детальна система класифікації оваріальних кіст була розроблена на основі консенсусу Міжнародної групи з аналізу пухлин яєчників [74]. Слід зазначити, що ця група відносить до категорії «однокамерні» кісти з незначними аномаліями внутрішньої будови, такими як неповні перегородки або при розмірі сосочка менше 3 мм. Це суперечить визначенням інших північноамериканських досліджень, включаючи дослідження зі скринінгу раку простати, легенів, колоректального раку і раку яєчників (PLCO) [5, 75, 76]. Методи трансабдомінального і трансвагінального сканування доповнюють один одного, в деяких установах пацієнтів досліджують з використанням обох методів. Велика частина літератури про ультразвукове дослідження кіст яєчників у постменопаузі стосується застосування трансвагінального УЗД. Через поліпшену розподільчу здатність трансвагінального УЗД його слід використовувати завжди, коли це можливо, і рекомендувати як метод візуалізації першої лінії для оцінки кіст яєчників у жінок в постменопаузі. Коли кіста яєчника є великою або знаходиться поза полем зору трансвагінальної ехографії, рекомендується проведення трансабдомінального УЗД [40, 41]. (РД 1+) У Великобританії гінекологічне УЗД органів малого тазу проводять спеціально навчені лікарі різних клінічних спеціальностей: гінекологи, рентгенологи та сонографісти. Виконання УЗД органів малого тазу є частиною навчальної програми RCOG в навчальному модулі «Проміжне УЗД в гінекології», а також навчальних програм з радіології. Сонографісти Великобританії, які проходять навчання, повинні мати сертифікат аспіранта або диплом в галузі медичного ультразвуку (або вищий диплом у галузі медичного ультразвуку, виданий коледжем рентгенологів). Суб'єктивна оцінка за допомогою ультразвуку залишається цінним методом при диференціюванні злоякісних пухлин яєчників від доброякісних. «Розпізнавання образів» конкретних результатів УЗД з більш складними системами підрахунку балів може призвести до рівня чутливості і специфічності, еквівалентного показникам логістичної регресійної моделі, особливо при виконанні дослідження досвідченішими лікарями, які спеціалізуються в області гінекологічної візуалізації. Це може потенційно зменшити число «непотрібних» хірургічних втручань. Однак, ці докази походять з центрів із особливим досвідом в цій галузі і не можуть бути універсально досяжними в усіх клінічних умовах та зі змінними групами експертів [26, 27, 42]. (РД 2-) У дослідженні [23] показано, що трансвагінальне УЗД може допомогти у визначенні характеристик доброякісних та злоякісних кіст з чутливістю 89% і специфічністю 73% при використанні морфологічного індексу. Однак, отримані результати повинні бути співвіднесені з анамнезом та даними лабораторних досліджень. Недавнє дослідження [43] показало, що використання більш специфічної Інформаційної системи звітності результатів гінекологічної візуалізації (GI-RADS) може збільшити чутливість до 99,1% і специфічність до 85,9%. (РД 2++) У жінок в постменопаузі прості кісти спостерігаються з частотою 5–17% і не пов'язані з гормональною терапією або часом від моменту початку менопаузи, хоча для деяких з них спостерігається зменшення частоти появи з плином часу після настання менопаузи [4–7]. У 2-річному дослідженні подальшого спостереження [5] безсимптомних жінок в постменопаузі з простими кістами розміром менше 5 см було показане зникнення кіст (53%), незмінні розміри (28%), збільшення (11%), зниження (3%) або коливання розмірів (6%). Дані великих скринінгових досліджень [8, 24, 31, 45] виявили вищий рівень елімінації однокамерних кіст (70%), при цьому тільки складні кісти мали підвищений ризик розвитку злоякісних новоутворень. Кісти придатків розміром 5 см або менше у жінок в постменопаузі рідко бувають злоякісними. (РД 2-)  Постменопаузальні кісти яєчників з солідним компонентом включають доброякісні пухлини яєчників, такі як деякі види тератом, цистоаденоми, цистаденофіброми, злоякісні пухлини яєчників (первинні і метастатичні) або перекрут яєчника. Хоча за допомогою УЗД не можна однозначно відрізнити злоякісні кісти від доброякісних, застосування методу надає корисну інформацію. Різні автори [46–49] розробили морфологічні системи підрахунку балів для тазових новоутворень, прогнозуючи характер новоутворень яєчників в залежності від розміру, характеру внутрішніх стінок, а також наявності перегородок, папілярних розростань і ехогенності. Наявність в стінках вузликів або перегородок (особливо з потоком крові у судинах) передбачає, що кіста яєчника є злоякісною. Однак, важливо відзначити, що жодне ультразвукове дослідження не дозволяє встановити категоричний розподіл між доброякісними і злоякісними оваріальними новоутвореннями. (РД 2+) 3.4.2 Роль доплерографії і тривимірних ультразвукових досліджень Кольорове доплерівське дослідження кровотоку не має істотного значення для рутинної первісної оцінки кіст яєчників у жінок в постменопаузі. (C) Спектральні і імпульсні доплерівські індекси (індекс резистентності, індекс пульсації, пікова систолічна швидкість, усереднена за часом максимальна швидкість) не слід використовувати рутинно, щоб диференціювати доброякісні кісти яєчника від злоякісних, тому що їх використання не асоціюється зі значним поліпшенням точності діагностики за морфологічними оцінками з використанням ультразвукового сканування. (B) Тривимірна ультразвукова морфологічна оцінка не може поліпшити діагностику складних кіст яєчників, і її рутинне застосування при оцінці кіст яєчників у постменопаузі не рекомендується. (B) Злоякісні новоутворення загалом демонструють неоваскуляризацію, з аномальними розгалуженими візерунками або морфологією судин. Ці нові судини мають нижчий потоковий опір, ніж нативні судини яєчника. Отже, сонографічну оцінку з використанням комбінації морфологічної оцінки і кольорового картування кровотоку або потужностей доплерівської візуалізації для виявлення анормального кровоплину в деяких дослідженнях було запропоновано для оцінки підозрілих кіст яєчників на ризик злоякісних новоутворень [77–80]. (РД 2++) В інших дослідженнях [81–84] це було непослідовно підтверджено. Зокрема, вчені виявили, що будь-яке невелике зниження рівня хибнопозитивних результатів (тобто підвищення специфічності) у порівнянні з УЗД відбувалось за рахунок значного падіння чутливості (тобто збільшення рівня хибнонегативних результатів). (РД 2+)  Дослідження [78, 79, 85] з оцінки використання спектрального та імпульсного індексів Допплера (тобто індекс резистентності, індекс пульсації, пікова систолічна швидкість, усереднена за часом максимальна швидкість) зазвичай не виявили будь-якого істотного поліпшення діагностичної точності з морфологічної оцінки за допомогою ультразвукового сканування. Таким чином, значення спектрального допплерівського аналізу є дуже обмеженим. (РД 2++) Однак, комбінація використання трансвагінального УЗД з енергетичним допплерівським картуванням потоку показала в умовах дослідження підвищення чутливості і специфічності у порівнянні з використанням лише трансвагінального УЗД, особливо в складних випадках [86–91]. Такі дослідження не є загальнодоступними і не можуть бути рекомендованими для рутинної первісної оцінки кіст яєчників у жінок в постменопаузі. На даний час існує достатньо доказів підтримки використання тривимірних ультразвукових сканувань в оцінці кіст яєчників у жінок в постменопаузі. Використання тривимірного енергетичного доплерівського картування може сприяти диференціації доброякісних новоутворень від злоякісних, оскільки воно покращує виявлення центральних кровоносних судин в папілярних розростаннях або солідних областях, як це обговорювалось раніше [86, 88, 92, 93]. (РД 2++ ) 3.4.3 Роль КТ, МРТ та інших методів поперечної візуалізації Застосування КТ, МРТ та позитронно-емісійної томографії (ПЕТ) для початкової оцінки кіст яєчників у жінок в постменопаузі не рекомендується. (B) Відсутній чіткий консенсус щодо необхідності подальшого застосуванням інших, крім трансвагінального УЗД, методів візуалізації за присутності явно доброякісного захворювання. На теперішній час рутинне використання КТ і МРТ для первісної оцінки кіст яєчників у постменопаузі не перевершує за чутливістю або специфічністю отримані за допомогою трансвагінальної сонографії дані для диференціації між доброякісними і злоякісними кістами. Відсутність чітких доказів користі, відносна дороговартісність, ресурсна обмеженість цих методів, а також затримка між спрямуванням на дослідження і виконанням хірургічної операції означає, що їх рутинне застосування для початкової діагностики ще не може бути рекомендованим. Однак, ці додаткові методи візуалізації можуть стати у нагоді при оцінці складніших уражень або за підозри на метастазування [94, 95]. (РД 2++) 3.4.3.1 КТ КТ нерегулярно використовується для первинної візуалізації при оцінці кіст яєчників у жінок в постменопаузі через її низьку специфічність, обмеженість оцінки внутрішньої морфології яєчників і використання іонізуючої радіації. (B) Якщо за даними клінічної картини, УЗД і пухлинних маркерів підозрюється злоякісне захворювання, повинна бути проведена КТ черевної порожнини і органів тазу з подальшим спрямуванням до мультидисциплінарної команди з онкогінекології. (B) На сьогодні найкраще використання комп'ютерної томографії полягає не у виявленні і характристиці новоутворень тазових органів, а для оцінки наявності абдомінальних метастазів при підозрі на малігнізацію кісти, що виникла за даними трансвагінального УЗД, огляду і дослідження сироваткових маркерів. КТ буває корисним в окремих випадках за підозри на кісти придатків негінекологічного походження, наприклад, інших негінекологічних заочеревинних кістозних мас. Застосування КТ може виявити метастази у сальник, перитонеальні імплантаційні метастази, збільшення лімфатичних вузлів малого тазу або парааортальних, наявність метастазів у печінці, обструктивну уропатію і, можливо, альтернативне вогнище первинного раку, в тому числі підшлункової залози або товстої кишки [96–98]. Отже, на даний час існує мало підстав використання КТ для первісної оцінки кіст яєчників в постменопаузі, крім визначення стадії раку, якщо кіста вважається злоякісною. Крім того, КТ може бути показаною при підозрі на первинний рак яєчників або для виявлення первинного внутрішньочеревного раку (наприклад, товстої кишки, шлунка, підшлункової залози) з підозрою на метастази у яєчниках [96–98]. (РД 2++) 3.4.3.2 МРТ МРТ не слід регулярно застосовувати як основний інструмент візуалізації для початкової оцінки кіст яєчників у жінок в постменопаузі. (B) МРТ слід використовувати як метод візуалізації другої лінії для характеристики невизначених кіст яєчників, коли дані УЗД є малоінформативними. (B) У той час, як застосування МРТ може поліпшити загальну чутливість і специфічність характеристики кіст яєчників, існують внутрішні обмеження до ширшого використання цього методу, які виключають загальне використання МРТ з перевагою над трансвагінальним УЗД. Вони є організаційними (наприклад, висока вартість, обмежена доступність дослідження), і пов'язаними з пацієнтом; МРТ протипоказана для деяких хворих (наприклад, з кардіостимуляторами, кохлеарними імплантами) і може бути неприйнятною для деяких пацієнтів (наприклад, з клаустрофобією) [94, 96, 99–110]. Застосування МРТ слід розглядати для характеристики невизначених кіст придатків, з ідентифікацією підвищення вегетації в кістозних масах і наявності асциту, що є кращими показниками злоякісності. Подальше дослідження за допомогою МРТ має значення у випадках, де альтернативний, порівняно  пухлиною яєчників, діагноз вважається більш імовірним, або якщо анатомічно яєчникове походження тазової кісти викликає сумнів [96–98]. (РД 2++) МРТ є цінним інструментом вирішення проблем, коли ультразвукове дослідження не приносить результатів або обмежене конституційними особливостями будови тіла. МРТ сонографічно невизначених новоутворень придатків може бути використана для організації догляду за пацієнтами, і скоротити витрати на подальше їх ведення. Жінкам, які мають клінічно низький ризик злоякісних новоутворень, але комплексні за даними УЗД ураження, швидше за все, буде показане виконання МРТ з контрастуванням. Дані мета-аналізу [111], у якому порівнювалось збільшення значення другого дослідження для оцінки не визначених за УЗД новоутворень придатків виявили, що МРТ з контрастуванням забезпечує більшу достовірність при діагностиці раку яєчників у порівнянні з КТ, доплерографією або МРТ без контрастування. Задокументованим основним внеском МРТ до оцінки новоутворень придатків є специфічність методу, яка може забезпечити впевнену діагностику багатьох доброякісних уражень придатків [94, 96, 98–100, 111–113]. Функціональні МР послідовності, такі як дифузійно-зважені зображення (ДЗЗ), разом з їх кількісною похідною (уявний коефіцієнт дифузії, або УКД-карта) і зображення з динамічним посиленням контрастності можуть бути доданими до звичайних послідовностей. ДЗЗ додає інформацію щодо руху молекул води у різних тканинах і може допомогти диференціювати доброякісні патології від злоякісних з поліпшеною точністю – у деяких випадках при застосуванні комбінованого методу – до 95%. Проте здатність методу остаточно диференціювати доброякісні новоутворення придатків від злоякісних досі спірна, тому що багато доброякісних уражень придатків також можуть бути відзначені обмеженою дифузією. Метод також показує варіабельні результати для переважно кістозних уражень з незначними солідними компонентами/низькою клітинною насиченістю або більш високодиференційованих пухлин з нижчою оновлюваністю клітинної популяції. Зображення з динамічним посиленням контрастності, як і раніше, в основному обмежуються їх використанням для наукових досліджень, вони ще не набули широкого поширення у клінічній характеристиці кіст яєчника [99–110]. (РД 2 ++) 3.4.3.3 ПЕТ-КТ Наявні дані не свідчать про необхідність рутинного застосування ПЕТ-КТ для первинної оцінки кіст яєчників у постменопаузі. Дані досліджень не свідчать про явну перевагу методу перед трансвагінальним ультразвуковим дослідженням. (C) Для оцінки кіст яєчників у жінок в постменопаузі застосування ПЕТ-КТ в даний час не рекомендується. Рівною мірою застосування методу не рекомендується для діагностики або первинного стадіювання за підозри на рак яєчників. У одному дослідженні [114] чутливість і специфічність ПЕТ-КТ в оцінці підозрілих кіст яєчників у безсимптомних жінок становить лише 58% і 76% відповідно. Однак, застосування ПЕТ-КТ може грати певну роль у лікуванні жінок зі злоякісними пухлинами в анамнезі, які надійшли для оцінки новоутворень придатків і виявлення інших вогнищ захворювання, проте це виходить за рамки даного керівництва [114–116]. (РД 2+) Продовження у наступному номері. Перелік літератури знаходиться у редакції.
  Шановні колеги! До вашої уваги – друга частина науково-практичного керівництва з ведення кіст яєчників у жінок в період постменопаузи. Дане керівництво розроблене Королівським коледжем акушерів та гінекологів та опубліковане у липні 2016 року. Керівництво має на меті з'ясувати, у яких випадках новоутворення яєчників можна лікувати в рамках загальної гінекологічної служби і коли доцільно спрямувати жінку до онкогінеколога. Керівництво також повинне допомогти у виборі або хірургічного лікування, або вичікувальної тактики. Це допоможе уникнути непотрібних хірургічних втручань або інвазивного чи вартісного тестування у переважної більшості пацієнтів з простими доброякісними кістами 
Ми продовжуємо публікацію рекомендацій Королівського коледжу акушерів та гінекологів з ведення монохоріальної вагітності двійнею. Мета даного керівництва полягає в оцінці та наданні найкращих практичних рекомендацій з вирішення проблем, пов'язаних з монохоріальною плацентацією та її впливом на багатоплодову вагітність. Використання УЗД для визначення хоріальності та амніальності є головною умовою під час ведення багатоплодової вагітності, а також при визначенні потенційних ризиків для плода  6. Оптимальне проведення скринінгу на хромосомні аномалії, структурні аномалії плода та інші ускладнення монохоріальних багатоплодових вагітностей 6.1 Оптимальний спосіб і терміни проведення скринінгу хромосомних аномалій в монохоріальних багатоплодових вагітностях Жінкам з монохоріальними близнюками, яким потрібно виконати скринінг на анеуплоїдії, потрібно запропонувати вимірювання товщини комірцевої зони плода разом з дослідженням сироваткових маркерів у термін від 11+0 до 13+6 тижнів гестації (куприково-тім'яний розмір 45–84 мм). (C) Жінкам з монохоріальними багатоплодовими вагітностями, які «пропустили» скринінг на анеуплоїдії першого триместру або його результати були незадовільними, потрібно запропонувати проведення скринінгу в ІІ триместрі з виконанням четверного тесту. (D) Використання ранніх даних неінвазивної пренатальної діагностики (НПД) є обнадійливим, проте результати слід інтерпретувати з обережністю, поки не були проведені великі дослідження. (C) Монохоріальні близнюки не схильні до підвищеного ризику хромосомних аномалій, порівняно з дихоріальними, але поширеність анеуплоїдій трохи зростає для багатоплодових вагітностей в цілому внаслідок непрямого зв'язку зі збільшенням віку матері [1, 4]. (РД 3)  Комбінований скринінг у І триместрі з вимірюванням товщини комірцевого простору і аналізу сироваткових концентрацій вільного хоріонічного гонадотропіну людини-бета і асоційованого з вагітністю плазмового протеїну А (комбінований скринінг-тест) повинні бути запропоновані вагітним жінкам з монохоріальною вагітністю близнюками із куприково-тім'яним розміром від 45 до 84 мм [1]. Цей скринінг-тест має гарну чутливість виявлення анеуплоїдій (90%), проте рівень хибнопозитивних результатів (до 10%) у ньому є вищим, ніж у випадку одноплодової вагітності (2,5%) і дихоріальних близнюків (5%) [1]. Коли здійснюється скринінг з вимірюванням товщини комірцевого простору, скринінг сироваткових маркерів першого триместру і віку матері, для монохоріальних близнюків розраховується вагітність-специфічний ризик, на відміну від дихоріальних близнюків, для яких розраховується плід-специфічний ризик [1, 34]. (РД 2+)  Близько 10% вагітних жінок не стають на облік у першому триместрі вагітності. Якщо термін гестації при їх першому відвідуванні перевищує 14 тижнів, їм повинен бути запропонований скринінг сироваткових маркерів другого триместру з використанням четверного скринінгового тесту (з частотою виявлення 80% і показником хибнопозитивних результатів 3%), щоб не нанести шкоди цим жінкам. Цей скринінговий тест монохоріальних близнюків визначає вагітність-специфічний ризик [1, 35]. (РД 3) Метод НПД для оцінки ризику трисомії 21 плода тепер доступний і швидко витісняє інші скринінгові тести. Для одноплодової вагітності він демонструє набагато вищий рівень виявлення і нижчий показник хибнопозитивних результатів, ніж кращі сучасні скринінгові тести (тобто комбінований скринінг з вимірюванням товщини комірцевого простору). За результатами проведеного у 2014 р. мета-аналізу, зважений об'єднаний показник виявлення трисомії 21 при одноплодовій вагітності склав 99% з рівнем хибнопозитивних результатів 0,8%. Відповідні значення для багатоплодових вагітностей становили 94,4% та 0%. Однак, число зареєстрованих випадків трисомії 21 у багатоплодових вагітностях була невеликим (три дослідження; 18 випадків). Після проведення цього мета-аналізу, результати ще двох публікацій повідомили обнадійливі показники виявлення [37, 38]. Результати найбільшого опублікованого дослідження [38] з порівняння застосування НПД у близнюків, порівнюючи з вагітністю одним плодом (515 багатоплодових вагітностей в порівнянні з 1847 одноплодових) показали, що показники невдалих тестів (нездатність отримати результат) для них були вищими у порівнянні з одноплодовими (5,6% проти 1,7%). У дослідженні не диференціювали рівень виявлення і показник невдалих тестів у відповідності до хоріальності. Як і при монохоріальній вагітності близнюками, плоди мали один і той самий генетичний матеріал у переважній більшості випадків (тобто були генетично ідентичними), і продуктивність НПД повинна бути схожою з продуктивністю для одноплодової вагітності. Клініцисти повинні бути в курсі останніх вказівок з боку Національного скринінгового комітету. (РД 1+) Див. розділ II з інвазивного діагностичного тестування при вагітності близнюками. 6.2 Оптимальний спосіб і терміни проведення скринінгу структурних аномалій в монохоріальних багатоплодових вагітностях Всі монохоріальні близнюки повинні пройти рутинне детальне УЗ-обстеження між 18 і 20+6 тижнями вагітності, яке включає розширене дослідження анатомії серця плода (як це рекомендовано у Програмі скринінгу на аномалії плода при одноплодовій вагітності). (C) Структурні аномалії, зокрема порушення серцевої діяльності, є більш поширеними для вагітностей двома і більше плодами, ніж для одноплодової вагітності. Це відбувається, головним чином, внаслідок більшої частоти аномалій у монозиготних близнюків (через атипову природу розщеплення плідного яйця) порівняно з дизиготними [39]. Вагітність монозиготними близнюками є монохоріальною в 70% випадків; отже, більш високі показники аномалій стосуються монохоріальних близнюків. Аномалії, специфічні для монозиготних близнюків, часто виникають по серединній лінії (наприклад, голопрозенцефалія, дефекти нервової трубки і порушення серцевої діяльності). Раз можна визначити монозиготність за допомогою ультразвуку, то і для монохоріальних, і для дихоріальних близнюків рекомендовано один і той самий режим ультразвукового скринінгу в другому триместрі, відповідно до керівництва NICE [1, 6]. (РД 4)  Результати дослідження вагітностей близнюками, проведене в Скандинавії [26], де жінкам виконували кілька УЗ сканувань в пакеті (вимірювання товщини комірцевого простору, скринінг на аномалії на 19 тижні вагітності, ехокардіографія плода на 21 тижні і визначення довжини шийки матки на 23-му тижні), показали, що 0,5% плодів мали аномалії розвитку серця, 80% з яких були виявлені під час скринінгу на аномалії у 19–20 тижнів (тобто до проведення ехокардіографії плода). Це призводить до висновку, що формальне виконання ехокардіографії плода кардіологом не є виправданим. (РД 2+) Обмежені опубліковані дані свідчать, що рівень виявлення аномалій плода при ультразвуковому скануванні для багатоплодових вагітностей подібний до опублікованих даних для одноплодових вагітностей [26, 40–42]. Тому рутинний скринінг на аномалії підготовленим фахівцем з УЗД у термін між 18 і 20+6 тижнями вагітності є виправданим [1, 43], і має включати в себе розширене дослідження серця згідно з існуючими протоколами Програми скринінгу фетальних аномалій NHS [43]. (РД 4) Ведення монохоріальної вагітності, коли один з плодів має вроджені аномалії, є складним через спільний кровообіг у плаценті. Своєчасна діагностика полегшує ведення, дозволяючи заощадити час для підготовки і оптимізації спостереження за плодом в залежності від типу аномалії, залучення багатопрофільних фахівців (наприклад, генетиків, дитячих кардіологів, дитячих хірургів) і відповідного планування пологів (місце, терміни і режим), в тому числі, за можливості, внутрішньоутробного лікування. Ведення дискордантних аномалій розглядається в розділі II. Селективне припинення життєдіяльності одного з плодів у монохоріальній вагітності слід оцінювати і проводити в центрі, де співробітники мають знання та досвід проведення таких передпологових процедур. Крім того, необхідно своєчасно обговорити збільшення об'єму пренатального спостереження, потенціальної можливості спрямування вагітної до спеціалізованого центру третього рівня та несприятливі ризики для вагітності. 6.3 Оптимальний режим УЗД для монохоріальної багатоплідної вагітності Ультразвукова оцінка стану плода повинна проводитись кожні 2 тижні для неускладнених монохоріальних вагітностей від 16+0 тижня аж до пологів (Додаток III). (D) При кожному УЗД слід оцінювати об'єм рідини в кожному амніоні та вимірювати і реєструвати глибину найглибшої вертикальної кишені (НВК), а також пульсаційний індекс артерії пуповини (ПІАП). Також повинні візуалізуватись сечові міхури плодів. Хоча перші ознаки СФФТ після 26+0 тижня вагітності визначаються рідко, це може трапитися, і отже, УЗ-сканування у випадку неускладненої монохоріальної вагітності близнюками повинне виконуватися з двотижневими інтервалами до пологів (Додаток III). (ü) Починаючи з 16+0 тижня гестації, дані біометрії плода слід використовувати для розрахунку РВП і різниці між обчисленою і задокументованою РВП. Оскільки ризик сЗРП існує до пологів, цю процедуру теж потрібно виконувати з двотижневими інтервалами до пологів. (D) Є низка серйозних патологій монохоріальної вагітності двійнями, які повинні підлягати скринінгу на регулярній основі. Ультразвукове дослідження потрібне, щоб встановити ці діагнози, отже, послідовні УЗД потрібні через регулярні проміжки часу. Ультразвукові дослідження між 16 і 26 тижнями вагітності в першу чергу зосереджені на виявленні СФФТ [1]. Після 26 тижня, коли перші прояви СФФТ зустрічаються порівняно рідко (проте все ще можуть виникнути), основною метою є виявлення сЗРП або конкордантної затримки росту, і більш рідкісного САПБ або СФФТ з пізнім початком. У керівництві NICE 2011 р. наголошується, що моніторинг неускладнених монохоріальних вагітностей близнюками повинен виконуватись з інтервалом кожні 2 тижні від 16+0 тижня вагітності до пологів [1]. Однією з основних причин виконання серій УЗД для монохоріальних близнюків між 16 і 26 тижнями вагітності є виявлення СФФТ. Таким чином, розвиток дискордантності об'ємів амніотичної рідини має вирішальне значення для процесів діагностики [44]. Після 26 тижнів додатково може виявитись СФФТ, і сЗРП також може бути пов'язаний з дискордантністю об'ємів амніотичної рідини. З цієї причини до керівництва були внесені зміни, щоб включити рекомендацію про здійснення ультразвукового спостереження з 16 тижнів вагітності до пологів з двотижневими інтервалами. (РД 2+) Відсутні порівняльні дослідження методів або режимів оцінки росту плода і його біофізичного профілю, а також виявлення СФФТ з пізнім початком (після 26 тижнів). До рандомізованих досліджень доплерівського вимірювання швидкості кровоплину артерії пуповини з метою виявлення ЗРП було включено мало випадків багатоплодових вагітностей, і вони були не лише монохоріальними [45]. (РД 2) З 2011 року [1] міжнародне наукове співтовариство оцінювало ризик інших ускладнень, особливо сЗРП, і тепер рекомендується, крім скринінгу на СФФТ, застосовувати скринінг на сЗРП від 20 тижня вагітності [19]. Ультразвуковий скринінг повинен включати в себе, як мінімум, визначення біометрії плода (вимірювання окружності голови, живота і довжини стегна), вимірювання та реєстрацію глибини НВК обох амніонів і оцінку сечових міхурів плодів (тобто їх розміру і видимості). Починаючи з 16+0 тижня гестації слід обчислювати і документувати РВП (Додаток III). Крім того, якщо в будь-який момент часу з'являються докази значної дискордантності росту або підозри на СФФТ, повинні бути виконані вимірювання ПІАП, пікової систолічної швидкості кровоплину середньої мозкової артерії (ПСШ СМА) і пульсаційного індексу, та доплерографія венозного протоку. З 16-го тижня вагітності слід оцінювати доплерівські швидкості кровоплину в артерії пуповини, і наявність позитивних, відсутніх або реверсних швидкостей повинна бути відзначена і задокументована. З 20-го тижня вагітності ПІАП слід проводити навіть за відсутності ознак СФФТ або дискордантності росту (неускладнена монохоріальна вагітність близнюками) і наносити результати вимірювань на стандартні графіки. Ці дії краще за все проводити у відділенні ведення багатоплодової вагітності. У наборі популяційних даних STORK аналізували показники 323 монохоріальних багатоплодових вагітностей для оцінки даних біометрії плода у ІІ і ІІІ триместрах. Було встановлено, що ультразвукове дослідження біометрії показало «невелике, але статистично значуще зниження росту плода в багатоплодових вагітностях порівняно з одноплодовими, особливо у ІІІ триместрі, з більш помітною різницею для МХДА, ніж для дихоріальних диамніотичних (ДХДА) вагітностей» [46]. Для кожної змінної середнє значення ДХДА близнюків було близьким до зазначеного показника одноплодової вагітності на 20–30 тижні, і показало зниження по відношенню до одноплодової вагітності після 30 тижнів. Плоди МХДА багатоплодових вагітностей показували нижчі середні показники вимірювань, порівняно з ДХДА вагітностями протягом усього гестаційного віку. Крім того, ця група дослідників встановила, що використання формули для розрахунку РВП, яка включає комбінацію вимірювань окружності голови і живота та довжини стегна підходить і для одноплодових, і багатоплодових вагітностей (формула Hadlock 2) [47]. (РД 2+) 6.4 Оптимальні методи скринінгу специфічних ускладнень монохоріальних багатоплодових вагітностей 6.4.1 Скринінг на СФФТ Скринінг на СФФТ шляхом вимірювання товщини комірцевого простору не повинен пропонуватись у І триместрі. (C) Жінок з монохоріальними багатоплодовими вагітностями слід попросити повідомляти працівникам охорони здоров'я центрів надання допомоги вторинного або третинного рівня про раптове збільшення розміру живота або появу задишки, тому що це може бути проявом СФФТ. (ü) Скринінг на СФФТ повинен виконуватись за допомогою ультразвукового дослідження з 16+0 тижня і далі з двотижневими інтервалами, відзначаючи і записуючи дані біометрії плода і об'єму амніотичної рідини (НВК). Також повинні візуалізуватись сечові міхури плодів. (ü) У великому проспективному п'ятицетровому дослідженні, проведеному в Скандинавії, в якому повідомлялося про 74 випадки монохоріальної вагітності, діагностовані до 15 тижнів [26], не було виявлено, що вимірюванням товщини комірцевого простору можна передбачити розвиток СФФТ. Жінки з монохоріальними вагітностями проходили УЗД через кожні 2 тижні від 12 до 23 тижнів вагітності для виявлення СФФТ. Аналіз ДНК використовували для оцінки зиготності після пологів. СФФТ був діагностований у 23% монохоріальних вагітностей. Вимірювання товщини комірцевого простору не показало користі при прогнозуванні СФФТ. (РД 2++) На жаль, загальні симптоми вагітності близнюками перекриваються з ознаками, пов'язаними із патологічними станами, такими як СФФТ. Багато жінок з СФФТ повідомляють, що за кілька тижнів до встановлення цього діагнозу вони відзначали появу симптомів задишки і збільшення живота. Вагітні жінки з монохоріальними близнюками повинні мати низький поріг звернення до фахівцям охорони здоров'я зі своїми проблемами. Це повинно бути обговорено фахівцями охорони здоров'я під час їх першого відвідування при постановці на облік. Ультразвуковий діагноз СФФТ заснований на таких критеріях (див. Табл. І): Значна дискордантність об'ємів амніотичної рідини. Це ключ до постановки діагнозу: має бути маловоддя з розміром НВК <2 см донорського амніона і багатоводдя амніона реципієнта (НВК >8 см до 20 тижня вагітності і >10 см після 20 тижня вагітності). [48–50] Вигляд дискордантності об'ємів сечових міхурів – відсутність сечі в міхурі донора у випадку тяжкого СФФТ (проявляється до 26 тижня вагітності). Гемодинамічна і кардіальна компрометація обох близнюків – як реципієнта, так і/або донора. (РД 2-) У більшості медичних центрів лікування СФФТ не починається до 16 тижня вагітності, отже, скринінг у першому триместрі був оцінений як такий, що має невелику перевагу в порівнянні з УЗД із початком на 16-му тижні вагітності у випадку очевидно неускладненої монохоріальної вагітності близнюками  [1, 6]. (РД 4) Щодо УЗ-скринінгу в ІІ триместрі, результати кількох досліджень повідомили, що утворення складок міжблизнюкової перегородки (зазвичай з менш тяжкою дискордантністю об'ємів амніотичної рідини) передбачає виникнення СФФТ пізніше [19, 44, 48]. Близнюки, молодші 20 тижнів, з дискордантністю об'ємів амніотичної рідини (встановленою за глибиною НВК) 3,1 см і більше, мали ризик СФФТ 85,7%. Чутливість діагностики СФФТ склала 55%. Міжблизнюкова дискордантність РВП 25% або більше відповідала 63% чутливості і 76% специфічності для сЗРП без СФФТ [48]. Якщо присутня дискордантність об'ємів амніотичної рідини монохоріальних близнюківне досягає «порогових значень» для діагностики СФФТ, ведення вагітності повинне бути індивідуалізованим, з високим ступенем пильності. (РД 2-) Не було виявлено жодних досліджень з використанням вимірювання довжини стегнової кістки, окружності живота, РВП, ультразвукового дослідження плацентарних анастомозів, трикуспідальної регургітації або відсутності візуалізації сечового міхура донора, щоб передбачити розвиток СФФТ. 6.4.2 Скринінг на САПБ Скринінг на САПБ повинен проводитися після виконання фетоскопічної лазерної абляції з приводу СФФТ і при інших ускладненнях монохоріальної вагітності близнюками, що вимагають спрямування жінки доцентру фетальної медицини (наприклад, ускладненої сЗРП) за допомогою серійних вимірювань ПСШ СМА. (ü) САПБ є формою СФФТ, яка характеризується значною дискордантністю рівнів гемоглобіну між близнюками без значної дискордантності об'ємів амніотичної рідини [16–18]. Це явище може бути діагностоване за наявністю підвищеної ПСШ СМА донора, що свідчить про наявність анемії плода (більше ніж у 1,5 рази перевищення нормального медіанного значення) і зменшення ПСШ СМА реципієнта, що свідчить про наявність у нього поліцитемії (менше ніж у 1,0 раз перевищення нормального медіанного значення), з відсутністю значного маловоддя/багатоводдя [18]. СФФТ може виникати спонтанно до 2% [17, 18] монохоріальнних вагітностей близнюками і зростає до 13% після фетоскопічної лазерної абляції з приводу СФФТ [15, 51]. (РД 2-) Плаценти в монохоріальних вагітностях, ускладнених САПБ, характеризуються наявністю лише кількох крихітних артеріовенозних судинних анастомозів. Ці маленькі анастомози дозволяють повільному перетіканню крові від донора до реципієнта, що поступово призводить до значної дискордантності рівнів гемоглобіну. Відсутність тяжкої дискордантності об'ємів амніотичної рідини при САПБ може бути пов'язане з дуже повільною міжфетальною трансфузією крові, що надає більше часу для дії гемодинамічних компенсаторних механізмів [16–18]. (РД 3) Оскільки САПБ виникає переважно у складних випадках, і через малу кількість доказів щодо його ведення (див  Розділ 7.3), скринінг монохоріальних близнюків на САПБ з використанням серійних вимірювань ПСШ СМА не є рутинною процедурою і повинен обмежуватися випадками ускладненої монохоріальної вагітності близнюками, коли ризик САПБ є високим (випадки з СФФТ або сЗРП). Потрібні подальші проспективні дослідження оцінки проведення скринінгу ПСШ СМА в монохоріальних багатоплодових вагітностях у встановленому порядку для виявлення САПБ та поліпшення результатів вагітності. Післяпологова діагностика САПБ заснована на присутності (хронічної) анемії у донора (в тому числі ретикулоцитозу) і поліцитемії у реципієнта. Постнатальні гематологічні критерії включають різницю рівня гемоглобіну між близнюками більше, ніж 80 г/л і співвідношення числа ретикулоцитів більше, ніж 1,7 [18, 52]. (РД 3) 6.4.3 Скринінг на сЗРП При кожному УЗД від 20 тижня вагітності (з двотижневими інтервалами) обчислюється дискордантність РВП з використанням двох або більше біометричних параметрів. Обчислення відсотка дискордантності РВП виконуєтсья з використанням такої формули: ([РВП більшого з близнюків – РВП меншого з близнюків] / РВП більшого з близнюків) х 100. Об'єми амніотичної рідини і НВК повинні бути виміряні і записані (щоб диференціювати сЗРП від СФФТ). (C) Дискордантність РВП більш, ніж на 20% асоціюється зі збільшенням перинатального ризику. Такі вагітні для оцінки стану і ведення повинні бути переведені до закладів фетальної медицини відповідного рівня. (B) Доплерографічна оцінка артерії пуповини у монохоріальних близнюків з сЗРП дозволяє визначити прогноз і потенційну захворюваність. Зокрема, ті з них, у кого виявляються відсутні або реверсні кінцеві діастолічні швидкості (ВРКСШ) кровоплину і «циклічні» доплерограми артерії пуповини (інтермітуючі ВРКСШ [iВРКСШ]), знаходяться в групі підвищеного ризику перинатальної смертності і захворюваності (Додаток IV). (C) Нерівномірність плацентарного обміну і крайове або оболончасте прикріплення пуповини поширені при монохоріальній вагітності близнюками і можуть привести до дискордантності росту плодів, коли один з них зазвичай має нормальний розмір, а інший є малим для свого гестаційного віку (визначається як РВП менше десятого процентиля). Однак, навіть якщо обидва плоди мають РВП більше десятого процентиля, дискордантність їх розмірів може бути значною. Це явище зветься сЗРП [53–56]. (РД 2+) сЗРП зустрічається приблизно у 10–15% від числа всіх монохоріальних багатоплодових вагітностей. Патогенез і перебіг цього стану відрізняється від дискордантності росту дихоріальних багатоплодових вагітностей. Передбачити діагноз спочатку може бути складно, оскільки при діагностиці симптоми СФФТ і сЗРП можуть накладатись один на одного. Об'єми амніотичної рідини (НВК) при СФФТ можуть відрізнятися між плодами через багатоводдя в одному з амніонів і маловоддя в іншому (при цьому сЗРП також може бути присутнім). Однак, при ізольованому сЗРП ця картина буде інакшою, зазвичай у одному а амніонів спостерігається маловоддя і нормальний об'єм амніотичної рідини – в іншому [53, 57]. (РД 3) Затримка росту in utero обох близнюків може відображати багатофакторні причини, такі як вплив материнських чинників, які призвели до глобальної матково-плацентарної дисфункції, в той час як дискордантність росту близнюків може бути пов'язана з відмінностями генетичного потенціалу між близнюками, плацентарна дисфункція обмежується однією плацентою або лише однією ділянкою її території [53]. Крім того, СФФТ являє собою чітко виражений синдром, з яким дискордантність росту плодів має спільні причини [53, 57]. (РД 2+) Дискордантність росту визнано незалежним чинником ризику несприятливого перинатального результату в монохоріальних близнюків, який пов'язаний з істотним збільшенням перинатальної смертності і захворюваності для них обох [53, 58]. Клінічний розвиток залежить від комбінації ефектів плацентарної недостатності у близнюків із ЗРП з явищем передачі крові між ними через плацентарні анастомози [53, 57]. Виявляється, що розрахункова різниця РВП є чутливим методом визначення сЗРП, і коли РВП суттєво відрізняються, мабуть пов'язана з несприятливим результатом (див. нижче). Ультразвукові методи, які використовуються для оцінки ваги плода, здається, є однаково точними, але в одному дослідженні відавали перевагу формулі, яка включала в себе поєднання результатів вимірювань окружності голови, живота і довжини стегна [47, 54, 55]. Результати проспективного дослідження, проведеного в Ірландії, свідчать, що перинатальна смертність, індивідуальна захворюваність і об'єднаний показник перинатальної захворюваності очевидно збільшуються, коли дискордантність ваги близнюків при народженні перевищує 18% для монохоріальної вагітності без СФФТ (співвідношення ризиків 2,6, 95% ДІ 1,6–4,3; P <0,001); збільшення ризику розвитку перинатальної захворюваності мінімум вдвічі існує, навіть якщо вага обох близнюків при народженні відповідає їх гестаційному віку [56]. Однак, результати інших досліджень, в яких вивчали монохоріальних і дихоріальних близнюків, свідчать, що пренатальний ризик не збільшується до досягнення різниці між РВП більше 25% [1, 54]. (РД 2+) Результати огляду, виконаного провідними міжнародними дослідниками в 2013 р., свідчать про існуваня порогового значення різниці РВП більше 20% для монохоріальної вагітності близнюками [19]. Це прагматичне визначення використовується в даному керівництві (визнання даних про збільшення перинатальних втрат при значенні різниці РВП 18% за даними Ірландського консорціуму). (РД 2++) Доплерограми кровотоку в артерії пуповини у випадку монохоріальних близнюків із сЗРП можуть відображати несприятливий прогноз для вагітності [45, 59]. З цієї причини у керівництві рекомендується виконувати доплерівські вимірювання індексу пульсації від 20 тижня вагітності і наносити результати на гестаційну номограму (з зафіксованими позитивними або ВРКСШ результатами доплерівського вимірювання швидкостей кровоплину у артерії пуповини від 16 тижнів). Доплерівські сигнали можуть демонструвати позитивну діастолічну швидкість (тип I), ВРКСШ (тип II) або циклічний характер діастолічної швидкості (тип III), з супутнім погіршенням прогнозу перинатальної смертності і захворюваності. iВРКСШ при доплерівському вимірюванні швидкостей кровоплину у артерії пуповини є більш поширеними при МХДА сЗРП (45%), ніж при неускладнених (5%) вагітностях або ускладнених тяжким СФФТ (2%) [57, 59]. Цей стан, як видається, є результатом впливу великих артеріо-артеріальних анастомозів. Тип I сЗРП (Таблиця I) пов'язаний з відносно хорошим результатом (перинатальна виживаність більше 90%). Тип II сЗРП пов'язаний з високим ризиком (до 29%) внутрішньоутробної загибелі плода з обмеженням росту і/або передчасних пологів. Тип III сЗРП асоціюється з 10–20% ризиком несподіваної загибелі меншого з близнюків (навіть якщо стабільні УЗ-характеристики та/або нормальні дані кардіотокографії [КТГ] спостерігались за години або дні до цього), і 10–20% ризиком неврологічних травм в більшого з близнюків [53, 57, 59]. (РД 2+) 7. Лікування комплексних патологій, пов'язаних з монохоріальною вагітністю двійнятами 7.1 Ведення вагітних із СФФТ 7.1.1 Наскільки корисні системи класифікації тяжкості СФФТ у встановленні прогнозу? При постановці діагнозу СФФТ повинна використовуватись система Quintero. Крім того, повинні бути виконані і задокументовані доплерівські вимірювання швидкостей кровоплину у артерії пуповини, ПСШ СМА і доплерівське дослідження кровоплину у венозному протоку. (D) Система стадіювання СФФТ за Quintero (Табл. I) має деяке прогностичне значення, але перебіг стану непередбачуваний і може включати в себе поліпшення або швидке погіршення протягом короткого проміжку часу [60–62]. У дослідженні серії з 173 вагітностей, ускладнених СФФТ, з трьох центрів в США і Австралії, де лікування відбувалось шляхом виконання амніоредукції або селективної лазерної абляції, неонатальним результатом було народження принаймні одного живого плода, і він становив 91% (стадія I), 88% (стадія II), 67% (стадія III) і 50% (стадія IV) [50, 60]. Аналогічні результати були отримані з Німеччини з дослідження серії 200 вагітностей із СФФТ після лікування методом лазерної абляції: принаймні один живий плід народився в 93% (стадія I), 83% (стадія II), 83% (стадія III) і 70% (стадія IV) [63]. Багато повідомлень про СФФТ важко інтерпретувати через помилки в скеруванні вагітної до фахівців. Дослідження, проведене в Західній Австралії, має цінність, оскільки воно базується на популяції і показує результати єдиного перинатального закладу третього рівня в цьому австралійському штаті [60]. Було виконано проспективний аналіз когорти з 71 жінок із СФФТ, які лікувались за допомогою амніоредукції або септостомії. Було встановлено взаємозв'язок між стадією за Quintero при постановці діагнозу, середнім гестаційним віком при пологах та перинатальною виживаністю: стадія I, 32 тиждень вагітності, виживаємість 77%; стадія II, 31 тиждень вагітності, виживаємість 70%; стадія III, 28 тиждень вагітності, виживаємість 54% і стадія IV, 27 тиждень вагітності, виживаємість 44%. Однак прогресування захворювання часто непередбачуване, у 28% вагітностей стан поліпшується, 35% – погіршується, залишається на тій самій стадії протягом вагітності у 37%. Були, наприклад, вагітності з СФФТ, які прогресували від стадії I до стадії III без явного проходження через стадію II. Схожі результати були одержані з меншого когортного дослідження у США (n=18) [61], яке мало аналогічні показники регресу і прогресування. У іншому дослідженні було показано зміну стадії з часом, щоб мати більшу прогностичну значимість, ніж саме по собі визначення стадії [62], і в інших умовах дослідження було виявлено, що діастолічна серцева функція реципієнтів має важливе значення для довгострокового прогнозування [64, 65]. (РД 2+) Дискордантність об'ємів амніотичної рідини, без задоволення критерію 8 см/2 см (тобто в межах «нормального діапазону»), разом з нормальними показниками доплерометрії швидкості кровотоку в артерії пуповини асоціюється з хорошим результатом (загальний показник виживаємості 93%) і низьким ризиком прогресування до тяжких форм СФФТ (14%) [48, 66]. Існують суперечності з приводу стадіювання СФФТ за Quintero, оскільки стадія захворювання не обов'язково може бути пов'язаною з кращим результатом, і близнюк-реципієнт зі стадією I СФФТ може мати ознаки кардіальної дисфункції [67]. Щоб підкреслити це, у поперечному одноцентровому дослідженні, проведеному в США, було показано, що у монохоріальних багатоплодових вагітностях, ускладнених СФФТ в легкій формі (стадії за Quintero I і II), значна частина близнюків-реципієнтів має гіпертрофію серцевих шлуночків (17/28; 61%), регургітацію атріовентрикулярного клапана (6/28; 21%) і об'єктивні відхилення функціонування правого (12/24; 50%) або лівого (14/24; 58%) серцевих шлуночків [64] за даними фетальної ехокардіографії. Припущення, що структурна і/або функціональна оцінка серця плода (особливо реципієнта) за допомогою ехокардіографії при монохоріальній вагітності з ризиком або з СФФТ може бути корисною при визначенні прогнозу ризику виникнення тяжкого СФФТ і ефективності методів лікування, таких як фетоскопічна лазерна абляція [64, 65], становлять інтерес. (РД 2+) Перелік літератури знаходиться у редакції.
Шановні колеги, надаємо Вашій увазі огляд науково-доказових практик з ведення пологів при тазовому передлежанні. На жаль, останній протокол з ведення пологів при тазовому передлежанні плода на Україні було затверджено МОЗ у 2006 році. Багато практик, які описані у даному наказі, застаріли, тому сподіваємось на редакцію цього наказу МОЗ у найближчий час. Метою даного огляду є надання лікарям сучасних даних про способи ведення пологів у жінок з тазовим передлежанням плода Підготував Володимир Голяновський

Даний розділ є електронною версією спеціалізованих друкованих засобів масової інформації, журналів «З турботою про Жінку», «З турботою про Дитину», призначених винятково для медичних закладів, лікарів та інших працівників медичної та фармацевтичної галузей.

Підтверджуючи, що ви є спеціалістом у галузі охорони здоров'я, ви погоджуєтесь з усіма наступними умовами користування даним розділом: