Дитячі інфекції

Менингит – острое инфекционное воспалительное заболевание, характеризующееся поражением преимущественно мягких мозговых оболочек головного и спинного мозга. Кроме защитных тканей, воспалению может подвергаться и головной мозг. В зависимости от типа воспаления мозговых оболочек менингиты делятся на гнойные и серозные (асептические). Согласно статистическим данным, в мире бактериальный менингит диагностируется у 3–10 человек на 100 тысяч населения [1, 2]. Классификация менингитов 1)  А. Первичный (если менингит развивается без предшествующего очага инфекции – чаще энтеровирусный, менингококковый, паротитный, герпетический, лимфоцитарный хориоменингит).  Б. Вторичный (на фоне другого инфекционного заболевания или травмы головы, чаще – пневмококковый, стафилококковый, сальмонелезный, энтерококковый, туберкулезный). 2)  По локализации:      – панменингиты, при которых происходит поражение всех мозговых оболочек,      – пахименингиты, при которых поражается непосредственно твердая мозговая оболочка,      – лептоменингиты, при которых поражаются паутинная и мягкая мозговые оболочки,      – арахноидит, преимущественное поражение паутинной оболочки. 3)  По этиологии:      – бактериальные (менингококк, пневмококк, гемофильная палочка тип В, стафилококк, стрептококк группы В, сальмонелла, листерия, энтерококк, иерсиния и др.),      – вирусные (энтеровирусы, герпесвирусы, эпидемического паротита, краснухи, ВИЧ),      – вызванные другими возбудителями: грибами рода Кандида, токсоплазмой, малярийным плазмодием, простейшими, гельминтами,      – асептические менингиты (нейролейкоз, канцероматоз, метастазирование злокачественной опухоли), саркоидоз (воспаление легких), болезни соединительной ткани и др. 4)  По характеру воспалительного процесса и изменениям в ликворе:      – гнойный;      – серозный. 5)  Пути инфицирования:      – плацентарный,      – лимфогенный,      – периневральный,      – гематогенный,      – контактный (вследствие распространения возбудителей при гнойных инфекциях околоносовых пазух, среднего уха или же сосцевидного отростка, при патологиях зубов верхней челюсти, при патологиях глазного яблока). 6)  По распространенности процесса:      – генерализованные,      – ограниченные менингиты (базальные – воспалительные процессы на основании головного мозга, конвекситальные – на выпуклой части больших полушарий). 7)  По течению:      – молниеносное;      – острое;      – затяжное;      – хроническое. 8)  По характеру:      – гладкое;      – осложненное (наслоение вторичной инфекции, развитие гипертензионно-гидроцефального синдрома, эписиндрома и др.) 9)  По тяжести:      – легкая,      – среднетяжелая,      – тяжелая, крайне тяжелая формы менингита.   Патогенез В большинстве случаев входные ворота – слизистые оболочки верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта. Адгезия и репликация агента в месте входных ворот приводит к развитию местного воспалительного процесса, после чего возбудитель гематогенным путем проникает через гематоэнцефалический барьер в мозговые оболочки, приводя к воспалению серозного и/или гнойного характера. Раздражение сосудистых сплетений желудочков головного мозга возбудителем и продуктами его жизнедеятельности приводит к избыточному накоплению цереброспинальной жидкости с нарушением ее обратной реабсорбции, что формирует гипертензионно-гидроцефальный синдром и обусловливает основные клинические симптомы. В разгар заболевания ухудшается перфузия тканей мозга, возникает гипоксия, что может приводить к развитию отека головного мозга. При бактериальных менингитах с развитием гнойно-фибринозного воспаления возможно нарушение ликвородинамики и формирование гидроцефалии (наружной или внутренней) [4]. Клинические критерии менингита В клинике менингита характерна триада симптомов – внезапное повышение температуры тела до высоких цифр, сильная головная боль и повторная рвота. Выделяют общеинфекционный, общемозговой, менингеальный синдром и синдром воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости. Общеинфекционный синдром характеризуется повышением температуры тела до фебрильных цифр, часто с ознобом, вялостью или, напротив, беспокойством ребенка, отказом от еды и питья, бледностью кожных покровов. Общемозговой синдром проявляется интенсивной головной болью, которая носит диффузный характер или может быть локализована в лобно-височной области. Головная боль, как правило, усиливается при движении глазных яблок, ярком свете, громких звуках. Рвота повторная, не приносящая облегчения, не связана с приемом пищи, и, как правило, не сопровождается тошнотой. Отмечается нарушение сознания – первоначальное психомоторное возбуждение быстро сменяется сопором, а в тяжелых случаях развивается кома. Часто развиваются клонико-тонические судороги. Мышечный тонус снижен, но повышены сухожильные рефлексы, может быть анизорефлексия, в тяжелых случаях рефлексы угнетены. Менингеальный синдром характеризуется вынужденным положением ребенка в кровати с запрокинутой головой, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (т. н. «поза курка»), общей гиперестезией, гиперакузией, светобоязнью, гипералгезией и положительными менингеальными симптомами. Наиболее часто определяют ригидность затылочных мышц, тоническое напряжение мышц спины, позитивны симптомы Кернига, верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского. Положительными также являются симптомы Мондонези – возникновение болезненности при надавливании на глазные яблоки через закрытые веки, Бехтерева – локальная болезненность при поколачивании по скуловой дуге. При локализации патологического процесса в области основания мозга могут наблюдаться поражения черепно-мозговых нервов, сопровождающиеся следующей симптоматикой: снижением зрения, ухудшением слуха, нистагмом, двоением в глазах, птозом век, косоглазием. Клиническая диагностика у детей раннего возраста имеет ряд особенностей. Возможно более постепенное начало заболевания, в ряде случаев отсутствует фебрильная лихорадка, возможна гипотермия. У детей младшего возраста часто отмечается беспричинное беспокойство, сменяющееся угнетением, монотонный пронзительный «мозговой» крик, отказ от еды, частые срыгивания, рвота, запрокидывание головы, тремор ручек, гиперкинезы, нистагм, анизокория, фиксация взгляда, гиперестезия. У этого контингента детей возможно развитие желудочно-кишечных расстройств, быстро нарастает потеря массы тела. Определение менингеальных симптомов имеет малое диагностическое значение, а типичными являются симптомы выбухания и пульсации большого родничка, положительные симптомы «подвешивания» Лессажа, симптом Мацевена – «звук треснувшего горшка» при перкуссии черепа, положительный симптом «посадки» Мейтуса (при фиксированных коленных суставах ребенок не может сесть в постели, так как спина и ноги образуют тупой угол). У детей раннего возраста возможно быстрое развитие гидроцефалии [5]. Синдром воспалительных изменений в ликворе. У здоровых людей за сутки продуцируется около 500–600 мл ликвора (в среднем 0,35 мл/мин.). Нормальное давление ликвора составляет 100–150 мм вод. ст., что обуславливает истечение ликвора при проведении люмбальной пункции со скоростью 40–60 капель в минуту. В норме цереброспинальная жидкость прозрачная, бесцветная, в ликворе определяются лимфоциты и моноциты, количество которых зависит от возраста и составляет у новорожденных 20–25 кл/мкл, у детей до 6 месяцев 12–15 кл/мкл, в возрасте 1 года 3–8 кл/мкл. Содержание белка в ликворе составляет в норме до 0,33 г/л, сахара 0,45–0,65 г/л, хлоридов 7,0–7,5 г/л. Допустимо наличие в ликворе здоровых людей 1–3 лейкоцита, за счет преобладания лимфоцитов. При развитии менингита характер ликвора изменяется: отмечается повышение давления – ликвор вытекает струей или частыми каплями (при блоке подоболочечного пространства воспалительным экссудатом возможно редкое истечение ликвора). Ликвор становится мутным или опалесцирующим, развивается плеоцитоз, клеточный состав определяется типом воспалительного процесса – для серозного характерно преобладание лимфоцитов, для гнойного – нейтрофилов. В ликворе повышается содержание белка, в тяжелых случаях снижается уровень сахара [6]. Противопоказания для проведения экстренной люмбальной пункции: наличие признаков прогрессирующего повышения внутричерепного давления – нарушение сознания (оценка менее 8 баллов по шкале Глазго), прогрессирующая очаговая неврологическая симптоматика, длительные эпизоды тонических судорог; симптомы шока с тяжелыми кардиореспираторными нарушениями, требующие проведения реанимационных мероприятий; отек сосочка зрительного нерва при осмотре глазного дна; декомпенсированная гидроцефалия; коагулопатия, выраженная тромбоцитопения; наличие признаков локальной инфекции в месте проведения люмбальной пункции (флегмона, пиодермия и др.); люмбальная пункция должна проводиться не ранее, чем через 30 минут после окончания судорог. Лабораторная диагностика менингитов основана на результатах бактериологического исследования слизи из носоглотки, крови, ликвора на селективных питательных средах с последующим определением чувствительности к антибиотикам, микроскопии крови и ликвора, экспресс-диагностике для выявления антигена в крови и ликворе, ПЦР, ИФА – обнаружение антител к специфическим антигенам класса IgM и/или IgG [7]. МРТ и КТ головного и спинного мозга проводятся по показаниям. У детей раннего возраста менингит необходимо дифференцировать с синдромом менингизма, развитие которого возможно в остром периоде различных инфекционных заболеваний. Для синдрома менингизма характерно развитие клинической картины, схожей с менингитом, но без воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости. В основе этого состояния лежит рефлекторная дисфункция сосудистых сплетений и повышение продукции ликвора. Наиболее часто данный синдром возникает у детей с неблагоприятным преморбидным фоном – гипертензионно-гидроцефальным синдромом, минимальной мозговой дисфункцией, органическими поражениями головного мозга иного генеза. Синдром менингизма, как правило, развивается на фоне гипертермического синдрома, характерна головная боль, повторная рвота, отмечается диссоциация менингеальных симптомов. Проведение дифференциального диагноза основано на выполнении люмбальной пункции и исследовании цереброспинальной жидкости. У подавляющего большинства больных ликворное давление повышено, жидкость прозрачная, бесцветная, количество клеток в норме (5–8 в 1 мкл, преимущественно – лимфоциты), концентрация белка не изменена (0,16–0,33 г/л). Характерным является быстрое обратное развитие общемозговых и менингеальных симптомов (в течение 1–2 дней) на фоне проведения инфузионной терапии. В структуре нейроинфекций гнойные менингиты у детей составляют 20–30%. До 90% всех случаев обусловлены менингококком, гемофильной палочкой и пневмококком; реже возбудителями являются стафилококки, синегнойная палочка, сальмонеллы, эшерихии, грибы рода Кандида, клебсиеллы, листерии и др. Менингококковый менингит. Возбудитель – Neisseria meningitidis, грамотрицательный диплококк. Источником инфекции является больной любой формой менингококковой инфекции или носитель менингококка. Путь передачи воздушно-капельный. Преимущественно болеют дети до 5 лет. Характерна зимне-весенняя сезонность. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 39–40°С и выше, озноба, резко выраженных симптомов интоксикации – вялость, адинамия, отказ от еды и питья, головная боль. В дальнейшем дети становятся беспокойными, головная боль нарастает, усиливается при звуковых и световых раздражителях, поворотах головы, резко выражены явления гиперестезии. Отмечается повторная рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения. Ребенок бледен, отмечаются признаки нарушения капиллярного кровотока, тахикардия, приглушение сердечных тонов, склеры инъецированы. Со 2–3-х суток от начала заболевания выявляются менингеальные симптомы – ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. У детей первого года жизни отмечается монотонный крик, большой родничок выбухает, напряжен, выражена венозная сеть на голове и веках, положителен симптом Лессажа. В тяжелых случаях появляется сонливость, переходящая в сопор, возможны судороги и нестойкие очаговые симптомы. В 30–40% случаев менингит сочетается с менингококцемией (геморрагическая сыпь на коже петехиального и/или звездчатого характера). Типичны изменения со стороны цереброспинальной жидкости – ликвор мутный, молочно-белого цвета, вытекает под давлением, определяется нейтрофильный плеоцитоз, незначительное повышение содержания белка. При бактериологическом исследовании крови, ликвора и носоглоточной слизи выявляется менингококк. В мазках цереброспинальной жидкости, слизи из носоглотки, а также в «толстой» капле крови обнаруживаются диплококки, расположенные внутриклеточно, при проведении экспресс-диагностики возможно быстро выявить в крови и ликворе антиген менингококка и провести его серотипирование [8]. Пневмококковый менингит вызывается Streptococcus pneumonie. Источником инфекции являются больные различными формами пневмококковой инфекции и носители пневмококка. Основной путь передачи воздушно-капельный. Заболевание характерно для детей до года и старше 10 лет. Типичным является острое начало, резкое повышение температуры тела до 39–40°С, быстрое нарастание интоксикации: общая слабость, бледность кожи, периорбитальный цианоз, отказ от еды и питья. Появляются беспокойство, выраженная головная боль, многократная рвота. Отличительной особенностью пневмококкового менингита у детей раннего возраста является очень тяжелое состояние больного, заболевание протекает как менингоэнцефалит с быстрым развитием угнетения сознания, эпизодов повторных судорог, появления очаговой симптоматики, возможно расхождение швов черепа с увеличением окружности головы. К 3-4-му дню болезни развивается судорожно-коматозный статус с нарастанием симптомов дислокации и вклинения ствола мозга вследствие отека головного мозга. Возможно развитие сепсиса с поражением внутренних органов. При люмбальной пункции давление ликвора повышено умеренно (часто развивается блок ликворных путей), жидкость мутная, зеленовато-серого цвета, характерен высокий нейтрофильный плеоцитоз, увеличение содержания белка (до 3–6 г/л), концентрация сахара и хлоридов в тяжелых случаях снижена. Часто отмечается затяжное или рецидивирующее течение заболевания. Пневмококковый менингит характеризуется высокой летальностью (28–50%), а также высокой частотой остаточных явлений – развитием грубого неврологического дефицита, нарушением психофизического развития и др. Гемофильный менингит вызывается грамотрицательной палочкой Haemophilus influenzae тип В. Источником инфекции является больной человек или бактерионоситель. Путь передачи воздушно-капельный, характерна осеннее-зимняя сезонность. Наиболее часто гемофильный менингит развивается у детей в возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет, реже у детей до 4 лет. Характерно острое начало заболевания с повышения температуры тела до 40°С, озноба, выраженных симптомов интоксикации, головной боли, рвоты. В некоторых случаях заболевание развивается на фоне острой респираторной инфекции, отита, синусита, конъюнктивита. Лихорадка стойкая, плохо поддается терапии антипиретическими препаратами. Для гемофильного менингита характерно быстрое развитие и прогрессирование нарушения сознания, возможно развитие судорожного синдрома. Характерно развитие очаговой симптоматики на 5–12-й день заболевания. При проведении спинномозговой пункции ликвор вытекает под давлением, мутный, белого цвета с зеленоватым оттенком, отмечается высокий плеоцитоз до 2000 клеток в 1 мкл и больше, преимущественно за счет нейтрофилов, повышается содержание белка до 1–2 г/л. Летальность составляет 5–30% [9]. Стафилококковый менингит вызывается Staphyliococcus aureus, чаще развивается у новорожденных и детей первых 3 месяцев жизни. Группу риска составляют дети с иммунодефицитными состояниями. Характерно острое начало заболевания, гектический характер температурной кривой, менингеальный синдром слабо выражен, отмечается прогрессирующее нарушение сознания вплоть до развития комы, часто отмечается очаговая симптоматика. При стафилококковом менингите на 7–10-е сутки от начала заболевания возможно развитие абсцессов головного мозга, часто развивается блокирование ликворных путей с последующим формированием гипертензионно-гидроцефального синдрома. Возможно развитие затяжного и рецидивирующего течения заболевания. Летальность до 60%.  Эшерихиозный менингит вызывается энтеропатогенными эшерихиями. Встречается редко, чаще у новорожденных и детей раннего возраста. Заболевание характеризуется постепенным нарастанием интоксикации, с повышением температуры тела, анорексией, рвотой на фоне частого жидкого стула. Появляются приступы тонико-клонических судорог. Возможно формирование гнойных очагов в других органах (почки, легкие). Часто развивается синдром ликворной гипотензии. Прогноз серьезен. После выздоровления нередко встречаются тяжелые органические поражения ЦНС. Сальмонеллезный менингит чаще развивается как септический очаг при инфицировании внутрибольничными штаммами сальмонелл. Встречается редко, преимущественно у новорожденных и детей первых 6 месяцев жизни. На фоне септической формы сальмонеллеза с появлением гектической лихорадки, выраженных симптомов интоксикации, частого жидкого стула, гепатоспленомегалии, развиваются клинические симптомы менингита. Часто возникает синдром ликворной гипотензии. Течение затяжное, рецидивирующее, с последующим развитием резидуальных явлений. Прогноз серьезный. Менингит, обусловленный синегнойной палочкой, также клинически проявляется септическим процессом. Встречается во всех возрастных группах. Заболевание часто протекает в виде тяжелого менингоэнцефалита со склонностью к образованию пиоцефалии. Ликвор мутный, гнойный с сине-зелеными хлопьями, высоким нейтрофильным плеоцитозом и значительным содержанием белка. Характерно длительное волнообразное течение с высокой летальностью. Листериозный менингит – редкая форма инфекции. До 10% всех случаев листериоза осложняется развитием менингита или менингоэнцефалита. Наряду с интоксикацией, лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, гепатоспленомегалией появляются положительные менингеальные знаки в сочетании и гиперрефлексией, гиперестезией, возможно формирование очаговой неврологической симптоматики в виде птоза, анизокории, страбизма, парезов и параличей черепно-мозговых нервов. Ликвор может быть прозрачным или мутным, вытекает под повышенным давлением, отмечается повышение уровня белка, цитоз смешанного нейтрофильно-лимфоцитарного характера. Антибактериальная терапия При подозрении на бактериальный менингит необходимо немедленно начать антибактериальную терапию. В случае, если в первые сутки госпитализации этиологический фактор установить не удалось, например, при наличии противопоказаний для проведения люмбальной пункции, необходимо начать эмпирическую терапию не откладывая ее до проведения люмбальной пункции или других диагностических методов исследования, например компьютерной томографии. Эмпирическая терапия гнойных менингитов проводится в зависимости от возраста, наличия сопутствующих заболеваний, предрасполагающих факторов и вероятного возбудителя. Наиболее частыми возбудителями бактериального менингита у новорожденных являются стрептококки группы В, кишечные грамотрицательные бактерии (E. coli), K. pneumoniae, St. aureus, Listeria monocytogenes. Эмпирическая терапия бактериального менингита включает сочетанное назначение ампициллина и цефотаксима или аминогликозидов. Основными возбудителями бактериальных менингитов у детей старше месяца являются Haemophilus influenzae тип В, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides. До верификации возбудителя эмпирическую терапию следует проводить с использованием цефалоспоринов третьего поколения (цефтриаксона/цефотаксима) или бензилпенициллина. Не рекомендуется применять цефуроксим, т.к. увеличивается срок стерилизации спинномозговой жидкости и чаще отмечается нарушение слуха. У пациентов с вторичными бактериальными менингитами (травма головы, нейрохирургические операции, цереброспинальное шунтирование, отогенные и нозокомиальные менингиты) основными возбудителями являются Staphylococcus aureus, Streptococcus рneumoniae, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, поэтому эмпирическую терапию проводят с использованием комбинации цефтазидима и ванкомицина. При инфицировании вентрикулоперитонеального шунта назначаются препараты, эффективные в отношении коагулазонегативных стафилококков и Staphylococcus aureus – ванкомицин и рифампицин. Возможно интравентрикулярное или внутришунтовое введение ванкомицина для ограничения инфекции. У пациентов с иммунодефицитными состояниями возбудителями менингита могут быть различные бактерии. Так, при нейтропении наиболее частыми возбудителями являются Listeria monocytogenes, стафилококки и E. coli, а при дефиците гуморального звена иммунной защиты, например при асплении, наиболее вероятными возбудителями будут инкапсулированные формы бактерий – Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus influenzae тип В, реже Neisseria meningitides. После исследования культуры, выделенной из ликвора, антибактериальная терапия назначается с учетом специфичности возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Так, при применении ампициллина или пенициллина выделенные пневмококки и менингококки должны быть исследованы на чувствительность к пенициллину. Следует учитывать, что цефотаксим и цефтриаксон достаточно эффективны в отношении промежуточно устойчивых штаммов пневмококков, т. к. минимальная ингибирующая концентрация пенициллина составляет 0,1–1,0 мкг/мл. При высокой устойчивости пневмококков к пенициллину (минимальная ингибирующая концентрация пенициллина 2,0 мкг/мл и выше) необходимо проводить комбинированную терапию ванкомицином и цефалоспорином третьего поколения [10]. Алгоритм выбора антибактериальной терапии при установленном возбудителе представлен в табл. 1. Эффективность стартовой антибактериальной терапии оценивается по результатам контрольной люмбальной пункции, которая проводится через 24–48 часов от начала введения антибиотика. Антибактериальная терапия считается эффективной при снижении уровня плеоцитоза не менее, чем на 1/3 от исходных данных. При верификации возбудителя возможна смена стартового антибиотика на препарат с соответствующей выявленной чувствительностью. Антибактериальные препараты резерва применяются в случае отсутствия эффекта от стартовой терапии в течение 48–72 часов и при наличии резистентности выявленных штаммов возбудителей менингита к антибиотику стартовой терапии. Длительность терапии зависит от вида возбудителя и составляет при менингите, вызванном Str. pneumoniae, 10–14 дней, N. meningitides – 7 дней, H. іnfluenzae – 10 дней, L. monocytogenes и Enterobacteriaceae – 21 день, St. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus – 28 дней. Критерием отмены антибактериального препарата является санация ликвора, спинномозговую пункцию проводят после купирования менингеального синдрома, нормализации температуры тела, клинического анализа крови. При рецидиве бактериального менингита антибактериальную терапию проводят препаратом группы резерва [11]. Полный перечень литературы находится в редакции.
  31 мая 2016 года, накануне Международного дня защиты детей, состоялся пресс-ланч на тему «Вакцинация на защите будущего». Общественные активисты и ведущие эксперты в области собрались с целью привлечь внимание прессы и общества в целом к проблеме защиты украинских детей от вакцино-контролируемых заболеваний. Мероприятие состоялось при поддержке компании «Глаксо Смит Кляйн (GSK) Фармасьютикалс Украина». Участие в мероприятии Евгения Комаровского, врача-педиатра и автора популярных книг и телепередач, обеспечило ему должное внимание прессы  Ратифицированная нашей страной в 1991 году Конвенция ООН по правам ребенка предусматривает, в частности, признание странами-участницами права детей на качественные услуги системы здравоохранения, включая прогрессивные методы профилактики инфекционных заболеваний, среди которых одним из самых эффективных во всем мире признана вакцинация1. Поэтому качественная организация вакцинации детей является прямой обязанностью государства и общества. По информации ЮНИСЕФ, благодаря вакцинации можно ежегодно предупредить более 2,5 миллионов детских смертей во всем мире и предотвратить 750 000 случаев детской инвалидизации2. Поэтому иммунизация населения, в том числе детей, в развитых странах является национальным приоритетом и частью системы государственной безопасности. Подробно о мировых достижениях в сфере вакцинации прессе рассказала Наталья Васецкая, медицинский советник «GSK Украина». На сегодня с помощью вакцин мы можем предотвратить 30 инфекционных заболеваний. Большинство этих вакцин составляют основу всех национальных прививочных календарей, а часть имеют региональное значение в соответствии с эпидемиологическими показателями. Наталья подчеркнула, что при грамотном проведении, помимо индивидуального иммунитета, вакцинация позволяет добиться коллективного иммунитета и, прививая детское население, мы предупреждаем вспышку заболевания и в других уязвимых категориях населения, в частности, среди пожилых людей. Рассказывая о стратегии взаимодействия компании «GSK Украина» с врачами и родителями, Наталья упомянула о создании и запуске в работу в прошлом году сайта «Мои прививки», который содержит информацию о производстве вакцин, об инфекционных заболеваниях, а также и такой нужный и полезный как для родителей, так и для врачей инструмент, как электронный калькулятор, позволяющий создать в режиме он-лайн индивидуальный прививочный график для каждого ребенка. Доказано, что значимое влияние на уровень заболеваемости в обществе достигается при высоких (не менее 95%) показателях охвата населения прививками. В Украине с 1990 до 2008 года показатели охвата вакцинацией детей в возрасте до 1 года были стабильно высокими (98–99%), что обеспечило защиту населения. Однако постепенно с 2008 года происходит регресс, к примеру, в 2014 году охват детей в возрасте до 1 года вакцинацией БЦЖ снизился до 56,5%, 3-мя дозами вакцин: АКДС – до 38,4%, против полиомиелита – до 44,7%, против гепатита В – до 48,5%3. Уровни охвата вакцинацией детей в Украине сегодня остаются крайне низкими. Среди причин отмечают настороженное отношение населения к иммунизации, недофинансирование государственных программ, нерегулярность поставок некоторых вакцин, однако самая главная – отсутствие долгосрочной стратегии иммунизации и надлежащей государственной политики в сфере вакцинопрофилактики. Именно это подчеркнули все эксперты, которые приняли участие в дискуссии в рамках пресс-ланча.  Евгений Комаровский, к. мед. н., известный врач-педиатр, автор популярных книг и телепрограмм, посвященных здоровью детей, отметил во время своего доклада, что в Украине проблема вакцинации является недооцененной как со стороны государства, так и обществом, которое, к сожалению, не обладает достоверными данными о состоянии охвата вакцинацией. Ситуация усугубляется и тем, что во врачебной среде существует практика фальсификации медицинских документов, подтверждающих проведение вакцинации. Таким образом и так печальная официальная статистика по охвату населения прививками не отражает в полной мере реальную картину, что, в случае вспышки одного из вакцин-контролируемых заболеваний в Украине, приведет к катастрофическим последствиям. По мнению эксперта, врачи уделяют слишком мало внимания вакцинопрофилактике, в то время как их роль в принятии родителями решения о защите своего ребенка от вакцин-контролируемых заболеваний остается колоссальной. Помимо необходимости постоянного повышения квалификации врачей в этом направлении и формирования доверия у родителей, они должны осознавать ответственность за предоставление обществу исчерпывающей и правдивой информации касательно ситуации с охватом иммунизацией детей в Украине и показателей распространения вакцин-контролируемых заболеваний в стране. По мнению Комаровского, наряду с отсутствием признания иммунизации вопросом национальной безопасности на государственном уровне, существует острая проблема обеспечения доступа населения к жизненно необходимым вакцинам: «Цикл производства вакцин является очень сложным и наукоемким процессом и может длиться от 2 до 7 лет, поэтому наличие вакцин в стране и их стоимость напрямую зависят от долгосрочных государственных заказов – на 3–5–7 лет вперед, а не только в момент вспышки заболевания». «Квинтэссенцией решения проблемы с доверием к вакцинации и выравниванием показателей охвата иммунизацией в Украине до уровня европейских стран является, прежде всего, признание вакцинопрофилактики государственным приоритетом, включая готовность государства быть гарантом и нести полную ответственность за обеспечение надлежащих условий на всех этапах проведения иммунизации. Большое значение в этом процессе, несомненно, имеет квалификация и надлежащее образование врачей, сознательная позиция родителей и ответственность представителей СМИ за создание правдивого и экспертного информационного поля о вакцинации», – добавил Евгений Комаровский. Госполитика, по мнению эксперта, должна отражать отношение государства к вакцинации, как к обязательному компоненту социальной политики и обуславливать доступ населения ко всем остальным социальным благам (субсидиям, детским садам, школам и пр.) с наличием прививок согласно принятому в стране календарю. Только в этом случае можно рассчитывать на широкий охват населения прививками и добиться коллективного иммунитета. «Пока мы не услышим от первых лиц государства их отношение к вакцинации, пока не мы не сформулируем основы государственной политики в области вакцинации не только детей, но и взрослых, а мы вообще об этом не говорим, у нас будет куча проблем» – отмечает он. И хотя Евгений Олегович не верит во внезапное пробуждение сознательности во всех родителях, принимающих решение о вакцинации собственного ребенка, он подчеркнул важность донесения до них врачами-педиатрами правдивой и подробной информации о вакцинации, ее последствиях, типах и видах вакцин. Врач должен помочь родителям сориентироваться в источниках информации о прививках и сделать правильные выводы. При этом сам Комаровский неоднократно поднимал данную тему в своих передачах, которые есть в свободном доступе в интернете, и в книгах. Так отдельным изданием вышла книга «О прививках здравомыслящим и любознательным», в которой без упоминания брэндов и производителей дана подробнейшая информация о вакцинах и их компонентах, свойствах вакцин, заболеваниях, возможных реакциях на вакцины, а также развеяны наиболее часто встречающиеся мифы. Педиатры могут использовать данную книгу, а также соответствующие передачи при подборе аргументации в разговоре с родителями. С присущим ему юмором и эмоциональностью Евгений Олегович иллюстрировал свой доклад случаями из собственной богатой врачебной практики и ответил на вопросы журналистов. Так, отвечая на вопрос журналиста о том, были ли антивакцинальные кампании после коревой и до полиомиелитной, Евгений Олегович напомнил об антивакцинальной кампании 1998 года, связанной с АКДС, когда вакцинация от дифтерии, по его словам, с 98% упала до 85%, и этого хватило для возникновения эпидемии дифтерии, последствия которой он наблюдал в течение семи лет, работая в реанимации дифтерийного отделения. При этом сегодня охват населения данной вакциной составляет менее 50%. Поэтому, если сейчас возникнет вспышка дифтерии, мы будем иметь не пять тысяч детских смертей, а намного больше – подытожил он, сославшись в том числе на падение уровня профессионализма специалистов и госпитальной базы с момента последней вспышки заболевания.   Немного другого мнения придерживается Ольга Яловенко, член общественной организации «Родители за вакцинацию». «Несомненно, от взвешенных политических решений и профессионализма медицинских работников зависит уровень защищенности здоровья детей, однако небезразличная и активная позиция именно родителей играет решающую роль в обеспечении благополучия собственного ребенка, – отметила она в рамках дискуссии. Ситуация с доступом к вакцинам в стране является действительно сложной и угрожающей. Но, в первую очередь, сами родители несут ответственность за здоровье своего ребенка и, заняв сознательную позицию, способны защитить его от очень многих заболеваний, вакцины против которых доступны в Украине: бесплатно – в государственных поликлиниках и за собственные средства – в аптечных сетях и частных клиниках. Информация о наличии и доступности тех или других вакцин постоянно отслеживается членами нашей организации и предоставляется родителям в полном объеме». По результатам опроса, проведенного упомянутой общественной организацией среди будущих родителей, лишь 26% планируют делать все необходимые прививки своему ребенку, 20% планируют делать вакцинацию выборочно, 23% еще не определились, 12% планируют вакцинировать своего ребенка позже и 19% вовсе отказываются от иммунизации. «Сегодня в стране наблюдается кризис доверия к вакцинации. Иммунизация – это вопрос национальной безопасности, и именно родители способны своим голосом и активной позицией вернуть доверие к вакцинации в обществе и влиять на приоритизацию этой проблемы на государственном уровне», – добавила Ольга Яловенко. В свою очередь, Евгений Комаровский видит истоки недоверия общества к вакцинации в кризисе доверия к государству в целом. По его словам, успех в обеспечении защиты детей от инфекционных заболеваний и достижении высоких показателей охвата населения вакцинацией возможен только в случае объединения усилий всех заинтересованных сторон: государства, отвечающего за стратегию национальной безопасности, Министерства здравоохранения, для которого вакцинация должна быть неотъемлемой составляющей в обеспечении эпидемиологического благополучия страны, компаний-производителей вакцин, которые отвечают за качественное производство и должны прилагать все усилия для создания инновационных и безопасных вакцин, врачей, которые являются ключевым источником донесения объективной информации до родителей, общественных организаций, объединяющих сознательных родителей, СМИ, которые играют чрезвычайно важную роль в формировании отношения общества к вакцинации, и самих родителей, несущих ответственность за жизнь и здоровье своих детей. Участники пресс-ланча призвали всех сознательных граждан объединить усилия в донесении информации о ценности вакцинопрофилактики, сделать свой вклад в защиту детей от максимального количества вакцин-контролируемых инфекций и не допустить страдания, инвалидизации или смерти малышей.   http://zakon0.rada.gov.ua/laws/show/995_021 WHO. State of the world's vaccines and immunization. Third edition. 2009  
  Пневмококковые инфекции – это группа широко распространенных антропонозных болезней, вызываемых Streptococcus pneumoniae, представляющих актуальную проблему для практического здравоохранения во всех странах мира. По мнению экспертов ВОЗ, от пневмококковой инфекции ежегодно умирают около 1,6 млн. человек, из них от 700 тыс. до 1 млн. составляют дети в возрасте до 5 лет. Пневмококковая инфекция – одна из наиболее часто возникающих бактериальных инфекций у человека. Пневмококковые пневмонию, менингит и бактериемию расценивают как тяжелые, нередко жизнеугрожающие заболевания, представляющие серьезную проблему для здравоохранения и требующие интенсивного и дорогостоящего лечения. Эта статистика главным образом отражает ситуацию в тех странах, где до настоящего времени не введена вакцинация детей от пневмококковой инфекции. Ежегодная частота инвазивных пневмококковых инфекций в этих регионах варьирует от 10 до 100 случаев на 100 тыс. населения. Так, пневмококк является главной причиной острых пневмоний у детей младше 2 лет, а каждая 200-я госпитализация детей до 5 лет связана с пневмококковой инфекцией или ее осложнениями. Именно пневмококковая инфекция, по данным ВОЗ, является ведущей причиной смертности от управляемых с помощью вакцинопрофилактики инфекций. Частота встречаемости, тяжесть клинических проявлений пневмококковой инфекции, высокая летальность, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, а также увеличение распространенности штаммов пневмококков, устойчивых к антимикробным агентам, определяют необходимость постоянного мониторинга возбудителей и расширения исследований в области лечения и профилактики пневмококковой инфекции. Определение и терминология Пневмококк является частью комменсальной флоры верхних дыхательных путей. Наряду с Moraxella catarrhalis, Haemophilus inluenzae, Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus и различными гемолитическими стрептококками, пневмококки колонизируют носоглотку. Чаще всего колонизация протекает бессимптомно, однако в ряде случаев может развиться местная или системная инфекция. С клинической точки зрения различают инвазивные инеинвазивные формы пневмококковой инфекции. К инвазивным относят заболевания, при которых пневмококк обнаруживается в стерильных в норме локусах – ликворе, крови, плевральной, перикардиальной, синовиальной жидкости. Наиболее частыми формами инвазивных пневмококковых инфекций (ИПИ) в детском возрасте являются пневмония, менингит и скрытая бактериемия. Реже пневмококки становятся причиной эндокардита, перитонита, остеомиелита, септического артрита. К неинвазивным формам пневмококковой инфекции относят локально-очаговые поражения, такие как острый средний отит и риносинусит.   Патофизиология Пневмококки представляют собой инкапсулированные ланцетовидные грамположительные диплококки. Бактерии передаются от человека человеку воздушно-капельным путем. Пневмококки могут вызывать заболевания либо путем прямого распространения с колонизированной поверхности слизистых оболочек (например, отит), либо попадая в органы и ткани гематогенным путем (например, менингит вследствие бактериемии). Пневмококки являются факультативными анаэробами, способны утилизировать широкий круг углеводов и замещенных соединений азота. Оптимальная температура размножения – 37°С, при температуре ниже 28°С и выше 42°С пневмококки не растут, оптимальная рН – 7,2–7,8. При первичном выделении клетки обычно окружены мощным типоспецифическим слоем полисахарида (капсулой), причисляемым к основным факторам вирулентности. Некапсулированные штаммы редко вызывают инфекцию. Кроме капсулы, выраженными биологическими свойствами обладает С-субстанция – холинсодержащая тейхоевая кислота, входящая в состав клеточной стенки пневмококков. Пневмококки синтезируют множество биополимеров, преодолевающих разнообразные системы защиты человека. Пневмококк выявляется в носоглотке около 30% детей, проживающих в промышленно развитых странах, и до 80% детей из развивающихся стран. Любой пневмококковой инфекции предшествует колонизация носоглотки гомологичным штаммом. Кроме того, носительство пневмококка служит важным источником горизонтального распространения патогена в популяции. Скопление людей, например в больницах, детских учреждениях, казармах, способствует передаче пневмококков. С учетом того, что в детских сообществах наблюдается наиболее высокая частота носительства и теснота общения, именно эта возрастная группа является основным резервуаром и вектором горизонтальной диссеминации пневмококков. В связи с этим одна из стратегий, направленная на предотвращение пневмококковых инфекций, нацелена на профилактику носительства, особенно у детей. Колонизация носоглотки пневмококками сопровождается умеренной воспалительной реакцией, которая купируется спонтанно. Если пневмококк преодолевает защитные барьеры организма, то может вызвать локальные респираторные заболевания (ОСО, острый риносинусит, небактериемическая пневмония) или попасть в кровоток с возможным развитием бактериемии, сепсиса, менингита или очаговых инфекций (септический артрит, остеомиелит, эндокардит, инфекции мягких тканей, перитонит). Инфекция также может напрямую распространяться из носоглотки в ЦНС в случае наличия кохлеарных имплантов или ликвореи. Таким образом, факторами риска развития пневмококковых инфекций можно считать все ситуации, которые способствуют распространению пневмококков, колонизации ими слизистых оболочек и снижению эффективности местных и/или системных защитных механизмов макроорганизма. К таким факторам относят: 1) возраст младше 2 лет (возрастные особенности продукции антител); 2) искусственное вскармливание; 3) скученность/посещение детских коллективов (повышенная частота вирусных инфекций, недостаток гигиены, потенциально повышенная передача пневмококков от человека к человеку); 4) холодное время года (с сентября/октября до апреля/мая с пиком в декабре-феврале), когда отмечается повышение частоты вирусных инфекций, играющих важную роль в колонизации слизистых оболочек дыхательных путей пневмококками и последующем развитии инфекции, а также пребывание детей в ДДУ и школах; 5) состояния с иммунной недостаточностью: анатомическая или функциональная аспления (включая гемоглобинопатии); дефекты продукции антител (врожденные иммунодефицитные заболевания, сопровождающиеся недостаточностью Т- и В-лимфоцитов, дефекты системы комплемента (в частности, дефицит С1, С2, С3 и С4-фракций), приобретенный общий вариабельный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, нефротический синдром и состояния с хронической почечной недостаточностью, состояния с необходимостью проведения лучевой и/или иммуносупрессивной и цитостатической терапии); нейтропении и дисфункции нейтрофилов; генетические вариации маннозо-связывающего лектина. 6) Сопутствующие заболевания без иммунной недостаточности: хронические болезни легких (в т. ч. бронхиальная астма); хронические заболевания сердца (пороки «синего» типа и заболевания с застойной сердечной недостаточностью); сахарный диабет; наличие кохлеарных имплантов; ликворея. Кроме того, в последнее время появились данные, что риск пневмококковых инфекций повышен у детей с неврологическими нарушениями, включая эпилепсии и мышечные дистрофии.  Серотипы пневмококков В настоящее время на основании химических различий в строении капсульных полисахаридов и способности иммунной системы кроликов распознавать эти различия путем выработки специфических антител выделены и описаны 93 серотипа пневмококка, имеющих различную степень патогенности. В то же время, большинство случаев пневмококковых инфекций обусловлено ограниченным количеством серотипов, но при этом их спектр имеет определенные отличия в разных странах. Так, в Северной Америке до введения вакцинации 7-валентной пневмококковой конъюгированой вакциной (ПКВ7) 80% ИПИ были связаны с серотипами 4, 6В, 9В, 14, 18С, 19F и 23F (2000 г.). Мировая статистика свидетельствует, что в большинстве случаев ИПИ вызваны серотипами 14, 6В, 1, 23F, 5, 19F,6А, 19А, 9V, 18С, 4, 3(2010 г.). Кроме того, есть данные, что различные клинические формы пневмококковых инфекций связаны с определенными серотипами. Так, у детей младше 36 мес. ИПИ ассоциированы с серотипами 1, 5 и 12F, острый средний отит – с 1, 3, 5, 12F, 19А и 19F, конъюнктивит – с серотипом 3 и нетипируемыми штаммами. С другой стороны носительство серотипов 6А, 6В, 15А и нетипируемых пневмококков не сопровождается развитием отита. Однако следует учесть, что изучение серотипового пейзажа пневмококков в разных странах мира носит неравномерный характер. Большинство исследований такого рода приходится на долю экономически развитых стран. В России, Украине и других странах постсоветского пространства современные публикации по этой теме остаются редкостью. Так, в России в последние годы было реализовано несколько проектов, направленных на уточнение современного серотипового пейзажа пневмококков. В целом, результаты этих исследований демонстрируют преобладание в актуальном спектре серогрупп 6, 14, 19, 23. К особенностям пейзажа пневмококков в России следует отнести сравнительно высокую долю серотипа 3 (до 10%).Число полученых и типированных в подобных исследованиях инвазивных изолятов пневмококка невелико и исчисляется несколькими десятками. В 2014 году Л. И.Чернышова и соавт. опубликовали результаты изучения уровня назофарингеального носительства пневмококков у детей в Украине и распределения серотипов S. pneumoniae. Среди выделенных штаммов пневмококка 88,9% относились к капсульным, из которых идентифицировано 14 различных серотипов: 3, 4, 5, 6А, 6В, 6С, 7F,9V, 14, 18C, 19A, 19F, 20, 23F. Доминировали серотипы 19F (26,1%), 6A/B (18,2%), 14 (11,4%) и 23F (5,7%). С внедрением в 2000 г. в ряде стран массовой вакцинации ПКВ7 наблюдалось достоверное снижение частоты ИПИ, вызванных серотипами, включенными в вакцину (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F и 23F). Однако с 2005 года постепенно частота ИПИ стала возрастать, при этом ведущими патогенами оказались серотипы, не включенные в вакцину и ранее редко встречавшиеся. Особую тревогу во многих странах вызвал рост частоты встречаемости изолятов серотипа 19А, которые отличаются множественной устойчивостью к антибиотикам.  В период с 1999–2000 (период до вакцинации) по 2008–2009 г. (пост-ПКВ7 период) в США его доля выросла с 2 до 22%. С началом применения тринадцативалентной ПКВ в 2010 г., имеющей в своем составе, помимо включенных в ПКВ7, серотипы 1, 3, 5, 6А, 7F и 19А, этот рост прекратился. Мониторинг серотипов пневмококка, вызывающих ИПИ, важен для разработки стратегий вакцинопрофилактики и оценки воздействия вакцин. Тем не менее, следует подчеркнуть, что имеющиеся данные о распределении серотипов пневмококка в странах постсоветского пространства касаются, в основном, носоглоточного носительства, поэтому не отражает в полной мере спектр серотипов, вызывающих инвазивные формы инфекций (относительный риск прогрессирования от носительства к инвазивным инфекциям сильно отличается у пневмококков разных серотипов). Сложности верификации инвазивных пневмококковых инфекций у нас можно объяснить отсутствием рутинной практики взятия крови на посев у детей с подозрением на бактериемию и менингит, а также тем, что даже если посев крови назначают, то забор материала чаще всего осуществляется уже после начала антибактериальной терапии.  Резистентность к b-лактамным антибиотикам С начала 90-х годов повсеместно отмечается рост резистентности пневмококков к пенициллину. Резистентность к пенициллину у пневмококков имеет хромосомное происхождение и в основном обусловлена качественными и количественными модификациями пенициллин-связывающих белков (ПСБ) -1а, -2а, -2b и 2х. Эти изменения возникают вследствие мутаций с трансформацией и рекомбинацией ДНК пневмококков и ДНК комменсальных стрептококков носоглотки. Пневмококки считаются чувствительными к пенициллину, если минимальная ингибирующая концентрация (МИК) препарата для них составляет 0,06 мкг/мл и менее, умеренно резистентными – при МИК 0,1–1 мкг/мл и резистентными при МИК 2 мкг/мл и более. Снижение чувствительности пневмококков к пенициллину сопровождается также и резистентностью  другим b-лактамам, но выраженной в различной степени. Так, пенициллин-резистентные пневмококки будут нечувствительны и к оксациллину, цефуроксиму, цефиксиму, цефаклору, цефотетану, цефоперазону и пиперациллину. Но в то же время, умеренно резистентные к пенициллину пневмококки сохраняют чувствительность к амоксициллину, цефотаксиму, цефтриаксону и пенемам. Такая разница объясняется различиями в структуре молекул b-лактамных антибиотиков. Во многих случаях резистентные к b-лактамам пневмококки оказываются мультирезистентными, т. е. нечувствительными и к антибиотикам других классов, включая макролиды, тетрациклин, хлорамфеникол или триметоприм/сульфаметоксазол. При этом перекрестная резистентность пневмококков к антибиотикам других групп возрастает по мере увеличение МИК пенициллина. Мультирезистентными чаще всего оказываются пневмококки серотипа 14 и серогрупп 6, 9, 19 и 23. Для определения чувствительности пневмококков к пенициллину в качестве скринингового теста используется определение чувствительности к оксациллину дисковым методом (1 мг). Если диаметр зоны подавления роста пневмококка оказывается 19 мм и более, изолят считается пенициллин-чувствительным, если же зона подавления роста меньше 19 мм, то для данного изолята следует определить МИК пенициллина, амоксициллина, цефтриаксона или любого другого b-лактамного антибиотика, предназначенного для лечения. Для лечения пневмококкового менингита чувствительность к цефтриаксону и цефотаксиму документируется по МИК 0,5 мкг/мл и менее, умеренная резистентность – если МИК равна 1 мкг/мл, высокая резистентность – при МИК 2 мкг/мл и более. Для лечения пневмококковых инфекций без менингита аналогичные контрольные точки составляют £1/2/³4 мкг/мл.  Эпидемиология Как уже указывалось, пневмококковые инфекции – самые распространенные бактериальные инфекции в мире. Заболеваемость ими наиболее высока у детей младше 2 лет и взрослых старше 65 лет и существенно различается в разных странах, а также в зависимости от индивидуального уровня здоровья и сезона (см. Факторы риска). Так, среди детей младше 2 лет частота ИПИ может варьировать от 100 случаев на 100 000 населения в Финляндии до 1000/100 000 случаев среди австралийских аборигенов. После 5 лет частота пневмококковых инфекций значительно снижается. Несмотря на повышенный риск инфекций, Streptococcus pneumoniae у детей с определенными коморбидными состояниями, основную массу заболевших представляют в целом здоровые дети. Мальчики в 1,5 раза чаще переносят пневмококковые инфекции.   Продолжение в следующем номере.  
  Клинические формы пневмококковых инфекций и их диагностика Учитывая, что колонизация носоглотки пневмококками играет ключевую роль в возникновении инфекций и циркуляции возбудителя в обществе, особенности носительства пневмококков заслуживают отдельного рассмотрения. Частота выявления носоглоточного носительства S. pneumoniae зависит от возраста и окружения ребенка. По данным одного исследования в США, носителями пневмококка являются 38–60% дошкольников, 29–35% младших школьников и 9–25% учащихся средней школы (Hendley J. O. et al.). Среди взрослых, проживающих без детей, носителями пневмококка являются примерно 6%, тогда как наличие детей в семье увеличивает частоту носоглоточного носительства пневмококка у взрослых до 29%. Аналогично и среди детей, имеющих младших сиблингов, носителей пневмококка больше. Колонизация слизистых оболочек S. pneumoniae может начинаться уже с первых дней жизни. В возрасте 2 месяцев пневмококк обнаруживается в носоглотке 15% детей из развитых стран и 60% детей в развивающихся странах. Пик носительства S. pneumoniae приходится на возраст 2–3 года. Причины снижения частоты колонизации слизистой носоглотки пневмококком с возрастом неясны, но известно, что определенную роль играет формирование приобретенного иммунитета к этому возбудителю. По данным Л. И. Чернышовой и соавт. (2014), общая частота носительства пневмококка среди детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет в Украине составила 50,4%: у «домашних» детей – 37,3%; у детей, посещающих дошкольные учебные заведения дневного пребывания – 60,9%; у детей из учреждений с круглосуточным пребыванием – 95,6%. Длительность носительства зависит от возраста (чем младше, тем дольше) и серотипа пневмококка, но может быть связана и с дополнительными факторами, такими как антибиотикотерапия, иммунный статус ребенка и коморбидные состояния. У взрослых пневмококки элиминируются со слизистых оболочек в течение 2–4 недель, у детей – в среднем через 30 дней (но могут сохраняться до 3 месяцев и более), у детей первого года жизни – в среднем через 4 месяца. У детей во всем мире, независимо от географического положения, чаще всего в носоглотке выявляют серотипы 6A, 6B,9V, 14, 18C, 19A, 19F и 23F (т. н. «детские» серотипы). Они могут колонизировать слизистые оболочки очень рано и персистировать на них длительное время. После двух лет снижается не только частота пневмококкового носительства, но и доля «детских» серотипов в его структуре. Хотя в большинстве случаев носительство пневмококков не приводит к развитию заболевания, проспективные лонгитудинальные исследования показывают, что инвазивным пневмококковым инфекциям обычно предшествует колонизация слизистой оболочки носоглотки новым серотипом. Но при этом острый средний отит может развиться в любое время, независимо от длительности предшествующего носительства вызвавшего его серотипа. Способность пневмококков длительно персистировать на слизистой оболочке респираторного тракта имеет важное значение в формировании их множественной устойчивости к антибактериальным препаратам. Применение антибиотиков сопровождается развитием антибиотикорезистентности у части пневмококков, колонизирующих носоглотку. В одном исследовании 1996 года (Arason V. A. et al.) было показано, что после лечения отита триметоприм-сульфаметоксазолом устойчивые к нему штаммы S. pneumoniae обнаруживали в носоглотке 23% пациентов на 6-й день после окончания лечения и 33% на 40-й день. В то же время, пенициллинорезистентными оказались пневмококки 26% и 43% детей соответственно. Таким образом, применение антибиотиков (особенно бесконтрольное) является важным фактором селекции мультирезистентных пневмококков. Поэтому, во-первых, при недавнем лечении антибиотиками всегда имеется вероятность того, что новый эпизод инфекции будет вызван более устойчивыми микроорганизмами. А во-вторых, повышается риск распространения антибиотикорезистентных штаммов в детских и других коллективах. После начала вакцинации ПКВ7 наблюдалось существенное снижение частоты колонизации носоглотки «вакцинными» серотипами пневмококка, но при этом увеличилась частота выделения серотипов, не входящих в состав вакцины. В одном исследовании было показано, что среди вакцинированных ПКВ7 детей у 25% в носоглотке обнаруживались устойчивые к антибиотикам серотипы, в том числе 19А и 35В, которые редко встречались до введения вакцинации. С переходом на применение 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины (ПКВ13) частота носительства серотипов 19А и 7F, так же, как и других «вакцинных» серотипов, снизилась. Острый средний отит (ОСО) пневмококковой этиологии переносят хотя бы один раз примерно 30% детей в возрасте 3 лет. Чаще всего ОСО является следствием вирусной инфекции верхних дыхательных путей, которая сопровождается воспалением/дисфункцией евстахиевых труб с созданием отрицательного давления в среднем ухе, что способствует продвижению секрета, содержащего вирусы и/или бактерии, из носоглотки в барабанную полость. На долю S. pneumoniae приходится от 55% до 60% случаев ОСО. При этом из экссудата среднего уха выделяют всего несколько серотипов пневмококка – в порядке убывания частоты: 19F, 23, 14, 6B и 3. Все эти серотипы (кроме 3) были включены в ПКВ7. Неспецифические симптомы, которые могут наблюдаться у детей с ОСО, включают лихорадку, раздражительность, головную боль, апатию, снижение аппетита, иногда – рвоту и диарею. Развитию ОСО, как правило, предшествуют симптомы инфекции верхних дыхательных путей (насморк, кашель). Лихорадка – частый признак ОСО, но не обязательный для диагноза. К специфическим симптомам ОСО относят: боль или дискомфорт в ухе (отмечается у 80% пациентов), оторею (при перфорации барабанной перепонки), снижение слуха, головокружение (редко), шум в ушах. Иногда ОСО может протекать бессимптомно. Одно время считалось, что для пневмококкового отита характерно более тяжелое течение и более частое развитие перфорации барабанной перепонки, однако дальнейшие исследования показали, что клинических различий между отитами, вызванными S. pneumoniae и H. influenzae, нет. Хотя есть данные, что частота спонтанного выздоровления при пневмококковых отитах ниже, чем при ОСО другой этиологии. Отоскопическая диагностика ОСО предусматривает выявление симптомов острого воспаления и наличия экссудата в среднем ухе. Наилучшим предиктором ОСО является комбинация таких признаков как матовость, выбухание барабанной перепонки и нарушение ее подвижности. Рекомендации по диагностике ОСО Американской ассоциации педиатрии, обновленные в 2013 году, выглядят следующим образом: Диагноз ОСО следует ставить детям, у которых наблюдается выбухание барабанной перепонки от умеренного до тяжелого или новый эпизод отореи, не связанной с острым наружным отитом (качество доказательств: В, уровень доказательности: рекомендация). Диагноз ОСО следует ставить детям, у которых наблюдается легкое выбухание барабанной перепонки и недавнее начало (менее 48 часов назад) боли в ухе (у детей, которые еще не разговаривают – дергание, потирание уха и др.) или интенсивная эритема барабанной перепонки (качество доказательств: C, уровень доказательности: рекомендация). НЕ следует ставить диагноз ОСО детям, у которых нет экссудата в среднем ухе (по данным пневматической отоскопии и/или тимпанометрии) (качество доказательств: В, уровень доказательности: рекомендация). Верификация возбудителя при ОСО предусматривает посев отделяемого из среднего уха. Но в рутинной в этом необходимости нет. Тимпаноцентез с последующим микробиологическим исследованием аспирата может быть полезным при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии, у иммунокомпрометированных пациентов и при развитии осложнений. Возбудители, вызвавшие ОСО, как правило, обнаруживаются и в носоглотке пациентов. С другой стороны, среди того многообразия патогенов, которые колонизируют носоглотку, далеко не все являются причиной ОСО. Поэтому микробиологическое исследование мазков из носоглотки не слишком информативно для определения этиологии ОСО, но может быть полезным инструментом для мониторинга чувствительности патогенов к антибиотикам. В то же время, было показано, что если в посевах из носоглотки возбудитель присутствует в большом количестве (более 50% КОЕ), то вероятность выделения его из экссудата среднего уха достаточно высока. Мастоидит – наиболее распространенное осложнение ОСО, которое может развиваться в 20% случаев при отсутствии адекватного лечения. S. pneumoniae – самый частый возбудитель при остром мастоидите у детей (25–46% всех микробиологически подтвержденных случаев). Риносинусит В большинстве случаев риносинуситы вызваны вирусной инфекцией. Но в 2–10% случаев инфекции верхних дыхательных путей осложняются бактериальным риносинуситом. S. pneumoniae является ведущим возбудителем при острых бактериальных синуситах у детей (35–66% случаев). Острый риносинусит у детей диагностируется по наличию внезапно появившихся 2 или более следующих симптомов: заложенность/обструкция/отек носа; прозрачные выделения из носа; кашель (днем и ночью); в течение не более 12 недель. Признаками, указывающими на бактериальную этиологию риносинусита, являются: 1) персистирование симптомов инфекции верхних дыхательных путей (в т. ч. заложенности носа, насморка, кашля) более 10 дней (сильная рекомендация, доказательства среднего/низкого качества); 2) «двухфазное» течение инфекции верхних дыхательных путей, когда после первоначального улучшения, на 5–7 день болезни усиливаются симптомы риносинусита и/или рецидивирует лихорадка (сильная рекомендация, доказательства среднего/низкого качества); 3) острое начало заболевания с лихорадкой более 38°С, гнойными выделениями из носа и другими респираторными симптомамив течение 3-х последовательных дней (сильная рекомендация, доказательства среднего/низкого качества). К дополнительным критериям диагностики бактериального риносинусита относят наличие лицевой боли или боли в области верхней челюсти на стороне поражения, болезненность при пальпации или перкуссии над лобными или верхнечелюстными пазухами, локальность симптоматики, периорбитальный отек (при этмоидите). Часто выделения из носа приобретают неприятный запах. Лихорадка – не обязательный признак при бактериальном риносинусите. Чаще она встречается у детей младшего возраста. Среди подростков с бактериальным синуситом лихорадка наблюдается примерно в 2–5% случаев. Клинические проявления часто зависит от возраста и связаны с созреванием околоносовых пазух. У детей младше 5 лет чаще вовлекаются верхнечелюстные пазухи и решетчатый лабиринт. Лобные пазухи заканчивают формироваться ближе к пубертатному периоду. Предположение о бактериальной этиологии риносинусита и, соответственно, решение о необходимости антибактериальной терапии базируется в основном на клинических данных, так как ни лабораторные методы (общий анализ крови и др.), ни методы визуализации (рентенологическое обследование, КТ околоносовых пазух) НЕ позволяют отличить вирусный риносинусит от бактериального. Микробиологическое исследование также малоинформативно в диагностике бактериального риносинусита, т. к. носоглотка может быть колонизирована различными микроорганизмами, роль которых в развитии данного эпизода риносинусита определить невозможно. Однако посевы отделяемого из носоглотки могут быть полезны для мониторинга чувствительности патогенов к антибиотикам, а также в случаях риносинусита, не отвечающего на стандартную терапию или часто рецидивирующего, при распространении инфекции за пределы околоносовых пазух,у пациентов с тяжелым иммунодефицитом и при внутрибольничной инфекции. Пневмония Четко определить особенности течения пневмококковой пневмонии у детей сложно, так как надежно идентифицировать возбудителя удается лишь в случаях пневмонии с бактериемией или эмпиемой. Тем не менее, не вызывает сомнений, что крупозная (долевая) пневмония является классическим легочным заболеванием, вызванным пневмококковой инфекцией. Это подтверждает и тот факт, что у детей, вакцинированных ПКВ7, заболеваемость крупозной пневмонией сократилась на 63% в сравнении с невакцинированными детьми. Высокая лихорадка (более 40°С), слабость, продуктивный кашель, одышка и боль в груди – наиболее характерные симптомы крупозной пневмонии. Лихорадка и кашель отмечаются у 90% и 70% больных соответственно. Нередко пациенты жалуются на сильные боли в животе (при локализации процесса в нижних долях, особенно слева), боль в грудной клетке возникает у 10–50% больных. У детей раннего возраста могут отмечаться менингеальные знаки (при наличии апикальных инфильтратов). Для пневмококковой пневмонии характерны высокий лейкоцитоз, высокий уровень СРБ и формирование легочных инфильтратов. Тем не менее, исследования показывают, что рентгенологическая картина при доказанной пневмококковой этиологии пневмонии может быть различной: от массивных долевых инфильтратов до умеренных интерстициальных и перихилярных изменений. В структуре пневмоний, сопровождающихся образованием легочных инфильтратов, пневмококк является лидирующим патогеном. При пневмониях, рентгенологически проявляющихся мелкоочаговой инфильтрацией, интерстициальными и перихилярными изменениями, роль пневмококка неясна. Сообщалось лишь о снижении частоты госпитализаций, связанных с такими пневмониями у детей, вакцинированных ПКВ-7. Пневмония с бактериемией обычно протекает более тяжело, чем небактериемическая, и чаще сопровождается образованием долевых инфильтратов. Плевральный выпот отмечается у 40% пациентов с пневмококковой пневмонией, но лишь в 10% случаев количество жидкости существенно, у 2% больных развивается эмпиема плевры. Даже относительно небольшое количество плеврального выпота может быть причиной затяжной лихорадки, длящейся иногда до 3 недель. В ряде исследований указывается, что S. pneumoniae является наиболее частой причиной эмпиемы плевры у детей. Чаще всего при эмпиеме обнаруживали серотипы 1, 19А, а3. Идентификация возбудителя у детей с пневмонией остается сложной задачей, и в рутинной практике не требуется. Гемокультура при пневмококковой пневмонии дает положительный результат не более чем в 10% случаев. Полезным в диагностике пневмококковой пневмонии может быть определение уровня С-реактивного белка и прокальцитонина в крови. Сегодня уровень смертности от пневмонии в развитых странах крайне низок (<1%) и долгосрочные осложнения встречаются редко. Однако, в последнее время увеличилась частота случаев гемолитико-уремического синдрома (ГУС), ассоциированного с пневмококковой пневмонией и бактериемией. В период между 1997 и 2009 годами в Северной Америке зарегистрировано 37 случаев этого осложнения. У большинства этих пациентов была тяжелая пневмония с бактериемией, половина из них нуждались в интубации трахеи, механической вентиляции легких или видеоассистированной торакоскопической хирургии. В 92% случаев развития ГУС выделяли серотипы, включенные позднее в ПКВ13, из них половина случаев приходилась на серотип 19А.  Бактериемия и «скрытая» бактериемия Незаподозренная или «скрытая» бактериемия у детей 3–36 месяцев с лихорадкой без признаков токсикоза или локальной инфекции имеет место в 3–5% случаев. Диагноз устанавливается по данным гемокультуры. S. pneumoniae является причиной «скрытой» бактериемии в 80–90% случаев. Как правило, при «скрытой» бактериемии отмечается высокая лихорадка (более 39°С). Возраст заболевших чаще всего составляет 6–24 месяца. У детей с лихорадкой, вызванной «скрытой» бактериемией, можно выявить некоторые отклонения в активности, характере плача, цвете кожи и уровне гидратации, но эти изменения неспецифичны. Также бактериемия может сопровождаться изменением лабораторных показателей (лейкоцитоз свыше 15 Г/л, абсолютное количество нейтрофилов выше 5 Г/л, повышение СОЭ или уровня прокальцитонина), однако все они имеют недостаточную надежность. Эти тесты лучше использовать в качестве отрицательного предиктора: при уровне лейкоцитов в крови менее 10 Г/л, нормальном абсолютном количестве нейтрофилов, нормальном уровне СОЭ с вероятностью около 99% можно утверждать, что лихорадка без явного очага у ребенка не связана с бактериемией. Клиническое значение «скрытой» бактериемии состоит в том, что в отсутствие лечения она может стать началом серьезной бактериальной инфекции. Лишь у одной трети детей со «скрытой» бактериемией наблюдается спонтанное разрешение симптомов, в остальных случаях – заболевание прогрессирует. Признаками формирования новых очагов инфекции у ребенка с бактериемией, не получавшего антибиотики, являются нарастание лихорадки и лейкоцитоза. Менингит, пневмония, флегмоны, периорбитальный целлюлит и ОСО – наиболее распространенные очаги. Диагноз «скрытой» бактериемии устанавливается на основании наличия у ребенка младше 3 лет лихорадки, отсутствия очагов инфекции и выделения S. pneumoniae или другого возбудителя из крови. Это, в свою очередь, предусматривает выделение группы детей с лихорадкой без явного очага инфекции и микробиологическое исследование крови и других биологических сред организма в случае повышенного риска бактериальной инфекции. Под лихорадкой без явного очага инфекции подразумевают лихорадку длительностью до 1 недели, когда по данным анамнеза и клинического обследования не удается установить ее причину. Гемокультура и полное обследование на сепсис показаны всем детям до 2 месяцев, детям с симптомами токсикоза и детям, у которых имеется умеренное или тяжелое нарушение общего состояния (например, по Йельской шкале – Yale Acute Illness Observation Scales). Этим же детям показано и незамедлительное назначение антибактериальной терапии (сразу после забора материала для бактериологического исследования). Токсикоз как клинический синдром определяется сочетанием летаргии с (1) гипоперфузией, выявляемой по увеличению времени наполнения капилляров или (2) цианозом или другими признаками респираторного дистресса. В случаях, когда у ребенка с лихорадкой без явного очага инфекции старше 3 месяцев нет признаков токсикоза и общее состояние не нарушено, проводятся общеклинические исследования и вопрос о назначении антибиотиков решается в соответствии с полученными результатами.   Пневмококковый сепсис с пурпурой Сепсис, характеризующийся гипотензией и пурпурой, напоминающей таковую при менингококцемии, был описан у пациентов с подтвержденной пневмокцемией. В большинстве случаев сепсис развивался у детей с серповидно-клеточной анемией, а также аспленией другой этиологии, реже – при иммунодефицитах, и в совсем редких случаях – у здоровых в остальном детей. В отличие от менингококков, пневмококки не вырабатывают эндотоксин. В качестве потенциального механизма повреждения сосудов был предложен пневмококковый аутолизин. Инъекции фрагментов гликан-тейхоевой кислоты, входящей в состав клеточной стенки пневмококков, вызывали развитие пурпуры у обезьян и мышей. Предполагается также васкулитный механизм развития острого геморрагического отека при пневмококковом сепсисе. Менингит развивается гораздо реже таких ИПИ, как пневмония и бактериемия, но летальность при этом заболевании достаточно высока (от 6% до 54%), а стойкие неврологические осложнения, в т. ч. глухоту, могут иметь до 50% перенесших его детей. В странах, где введена массовая вакцинация против Hib-инфекции и менингококка группы С, пневмококк является ведущим возбудителем гнойных менингитов. В Украине пневмококковые менингиты у детей по частоте занимают второе место после менингококковых (соответственно 35,3% и 41,17%). Заболеваемость пневмококковым менингитом среди детей до 5 лет в Европе составляет от 1 до 8 случаев на 100 000 нас., в Украине 6,27–11,3 случаев на 100 000 детей (Чернышова Л. И., 2013).   Симптомы пневмококкового менингита традиционны: летаргия/нарушения сознания, ригидность затылочных мышц, выбухание родничка, отказ от еды, рвота, лихорадка и др. В 20% случаев симптомы появляются остро, у остальных могут развиваться постепенно в течение нескольких дней. Судороги отмечаются примерно у четверти, нарушения сознания – у 11%, септический шок – у 16% больных. Микроскопия и культуральное исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) позволяют выявить возбудителя у примерно70% детей, не получавших антимикробной терапии. Такие методы детекции антигенов, как латекс-агглютинация и ПЦР, более чувствительны и помогают идентифицировать бактериальный патоген даже в тех случаях, когда до люмбальной пункции ребенку был введен антибиотик. Недавние исследования показали, что риск наличия пневмококкового менингита низок, если у пациента отсутствуют: 1) грам-положительные микроорганизмы в СМЖ; 2) плеоцитоз более 1000 кл/мкл; 3) уровень белка в СМЖ >80 мг/дл; 4) нейтрофилез в периферической крови (>10 Г/л), 5) судороги до или во время настоящего заболевания (Nigrovic L. E. et al, 2007). При пневмококковом менингите нередко лихорадка длится более 10 дней или же после нормализации температуры дети вновь начинают лихорадить. При этом при повторной люмбальной пункции выявляют минимальный плеоцитоз. В таких ситуациях альтернативным диагнозом может быть нозокомиальная инфекция, чаще всего вирусная инфекция, флебит, инфекция мочевыводящих путей, а также медикаментозная лихорадка. Иногда причиной рецидивирующей лихорадки становятся осложнения пневмококковой инфекции, такие как субдуральный выпот, пневмония, осложненная плевритом, эндокардит или перикардит. Кроме того, возврат лихорадки может наблюдаться после отмены дексаметазона. Рецидив менингита у пациентов с длительной или рецидивирующей лихорадкой при условии положительной динамики со стороны показателей микроскопии ликвора – крайне редкое явление. Также нет никаких данных о повышенной летальности или более высокой частоте осложнений у детей с рецидивирующей или длительной лихорадкой. Долгосрочными осложнениями пневмококковых менингитов являются тяжелая потеря слуха, судороги, трудности в обучении, ментальные расстройства, параличи. Смертность и частота развития осложнений при пневмококковом менингите выше, чем при менингите, вызванном N. meningitidis или H. influenzae типа B. Наиболее высокие показатели смертности наблюдаются у детей первого года жизни. Предикторами неблагоприятного исхода заболевания являются низкий уровень лейкоцитов (менее 5 Г/л) в периферической крови и невысокий плеоцитоз (менее 1000 кл/мккл) при первичном исследовании, низкий уровень глюкозы в СМЖ (менее 1,11 ммоль/л), высокая концентрация белка в СМЖ (более 250 мг/дл). Замедленная санация ликвора на фоне антибактериальной терапии ассоциируется с повышенной частотой развития тугоухости как осложнения менингита. У детей с кохлеарными имплантами пневмококковый менингит развивается в 30 раз чаще, чем у здоровых детей. Риск наиболее высок в первые 24 месяца после имплантации, а также при использовании имплантов с позиционером.   Антибактериальная терапия пневмококковых инфекций В большинстве случаев антибактериальная терапия при пневмококковых инфекциях носит эмпирический характер и учитывает возможность наличия других патогенов и их чувствительность к противомикробным препаратам. Алгоритмы эмпирической антибактериальной терапии и сопутствующая терапия подробно изложены в соответствующих руководствах. Ключом к успешной антибактериальной терапии пневмококковых заболеваний является достижение концентрации препарата в пораженном органе, в несколько раз превышающей минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) для данного патогена. Амоксициллин является препаратом выбора для лечения ОСО и острого бактериального риносинусита, так как большинство пневмококков сохраняют высокую чувствительность к этому препарату, уровень b-лактамазопродуцирующих гемофильных палочек в нашем регионе низок, а отиты, вызванные моракселлой, часто заканчиваются спонтанным выздоровлением и без антибактериальной терапии. Высокие дозы амоксициллина (80–90 мг/кг/сут.) могут быть использованы для лечения ОСО и риносинусита, вызванных пневмококками с промежуточной резистентностью к пенициллину. Амоксициллин/клавуланат в качестве терапии первой линии назначается в случаях тяжелого течения заболеваний, при указаниях о лечении амоксициллином в течение предшествующего 1 месяца, а также у пациентов с рецидивирующими отитами и синуситами. Альтернативными препаратами (при невозможности применения амоксициллина) могут быть цефподоксим, цефуроксим или внутримышечный цефтриаксон. При отсутствии эффекта от препаратов первой линии может быть использована комбинация клиндамицина с цефиксимом или левофлоксацин. Амоксициллин и амоксициллин/клавуланат являются терапией первой линии и при нетяжелом течении внебольничной пневмонии. При тяжелом течении с необходимостью госпитализации препаратами выбора являются ампициллин, ампициллин/сульбактам или цефтриаксон. Если клинические, лабораторные и рентгенологические данные не позволяют отличить бактериальную пневмонию от атипичной, к бета-лактамному антибиотику может быть добавлен макролид (азитромицин или кларитромицин). При подозрении на пневмонию, вызванную метициллин-резистентными стафилококками, бета-лактамы комбинируют с ванкомицином. Лечение менингита требует концентрации препарата в ЦНС, в 8–15 раз превышающей МИК. Начальная эмпирическая терапия должна включать цефотаксим (225–300 мг/кг/сут. в 3–4 введения) или цефтриаксон (100 мг/кг/сут. в 1–2 введения) в комбинации с ванкомицином (60 мг/кг/сут. в 4 введения). Ванкомицин следует отменить, если пневмококк оказывается чувствительным к цефтриаксону (МИК <0,5 мкг/мл). Если пневмококк устойчив к цефтриаксону, альтернативой может быть меропенем. Если МИК меропенема превышает 0,12 мкг/мл, следует добавить ванкомицин. Для бактериемии и других ИПИ без менингита, в том числе вызванных пенициллин- и цефтриаксон-резистентными пневмококками, цефтриаксон может быть препаратом выбора, если МИК цефтриаксона составляет менее 4 мкг/мл. Если МИК превышает 4 мкг/мл, цефтриаксон стоит дополнить ванкомицином.   Профилактика Неиммунологические методы профилактики пневмококковых инфекций включают: 1) снижение влияния факторов риска, предрасполагающих к развитию пневмококковых инфекций (улучшение условий жизни, питания, поощрение грудного вскармливания, профилактика ОРВИ и ВИЧ, исключение пассивного курения, уменьшение количества детей в группах ДДУ и школьных классах, соблюдение гигиенических норм и т. д.); 2) химиопрофилактику (антибиотиками) у детей из групп высокого риска развития пневмококкового сепсиса (при анатомической и функциональной асплении); 3) модификацию анатомических аномалий, предрасполагающих к развитию пневмококковых инфекций. Иммунологическая профилактика предусматривает вакцинацию против пневмококка. Существует 2 вида пневмококковых вакцин: полисахаридные и конъюгированные. Полисахаридные вакцины используются с 40-х годов ХХ века и представляют собой набор полисахаридов различных серотипов пневмококка. Последнее поколение полисахаридных вакцин, применяющееся с начала 80-х годов, в 1 дозе содержит 25 мкг очищенных неконъюгированных полисахаридных антигенов 23 серотипов пневмокка: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F и 33F. Эти 23 серотипа ответственны за 90% всех случаев ИПИ в развивающихся и развитых странах. Полисахаридная вакцина хорошо переносится при первичном и при повторных введениях, но отличается слабой иммуногенностью у детей раннего возраста. Полисахаридные антигены стимулируют лишь В-лимфоциты, а Т-клеточные механизмы остаются незадействоваными. У детей первых лет жизни в силу возрастных особенностей созревания иммунной системы Т-независимые реакции развиты недостаточно, поэтому уровень формирования защитных антител в ответ на введение полисахаридных антигенов у них существенно ниже, чем у взрослых. Если учесть, что дети первых 2 лет жизни страдают от пневмококковых инфекций в наибольшей степени, то становится понятно, что полисахаридные пневмококковые вакцины для этой возрастной группы не могут создать надежной защиты. Конъюгированные пневмококковые вакцины, в которых полисахаридные антигены соединены (конъюгированы) с белком, изменяют иммунный ответ путем рекрутинга Т-лимфоцитов, что не только усиливает В-клеточный ответ, но и сопровождается формированием клеток памяти. Антитела, образовавшиеся в ответ на действие полисахаридно-белковых конъюгатов, демонстрируют лучший функциональный потенциал (определяется по авидности и анализу опсонизации) и длительно сохраняются. В 2000 году в США было начато применение семивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины (ПКВ7), безопасной для использования у детей в возрасте старше 6 недель. ПКВ7 была рекомендована для иммунизации всех детей младше 2 лет и для детей с высоким уровнем риска в возрасте 2–5 лет. Проведенные исследования показали снижение у вакцинированных детей частоты ОСО на 50–60%, ИПИ на 89%, а ИПИ, вызванных «вакцинными» серотипами, – на 97%. В дальнейшем, после 2000 года, исследователи обнаружили, что почти две трети случаев ИПИ у детей раннего возраста были вызваны 6 серотипами, не включенными в вакцину. Эти серотипы плюс 7 оригинальных были включены в 13-валентную пневмококковую вакцину (ПКВ13), утвержденную в США в феврале 2010 года. ПКВ13 содержит антигены серотипов 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F. Иммунизация ПКВ13 рекомендуется для всех детей как ранее не привитых, так и для частично привитых ПКВ7. Ранее непривитым ПКВ13 вводят в возрасте 2, 4, 6 и 12–15 месяцев (схема 3+1). Для детей старше 2 лет, имеющих высокий риск развития пневмококковых инфекций (анатомическая и функциональная аспления, некоторые виды иммунной недостаточности (см. Факторы риска), ВИЧ-инфекция, кохлеарные импланты, ликворея, сахарный диабет, хронические болезни легких, сердца и почек, включая нефротический синдром), помимо вакцинации конъюгированными вакцинами, рекомендуется дополнительно введение 23-валентной полисахаридной вакцины. Пневмококковая вакцинация ПКВ и/или ППВ [23] рекомендуется за 2 недели до спленэктомии, кохлеарной имплантации или начала иммуносупрессивной терапии.   Заключение Пневмококковые инфекции – серьезная проблема для современного общества, во многом определяющая показатели заболеваемости и смертности взрослых и детей во всем мире. Тем не менее, разработан целый ряд стратегий, позволяющих снизить как распространенность пневмококковых инфекций, так и уровень летальности при них. Это внедрение массовой вакцинации детей и пациентов из групп высокого риска, контроль за использованием антибиотиков, адекватная диагностика инвазивных пневмококковых инфекций, мониторинг антибиотикорезистентности пневмококков, а также целый ряд мероприятий медико-социального характера, способствующих уменьшению распространения пневмококков в обществе. В нашей стране большая часть этих стратегий все еще не реализована, что должно стать поводом для размышлений и принятия соответствующих решений нашей медицинской общественностью.  
Диагностические и тактические подходы Боль и воспаление в горле – одна из самых частых причин обращения за медицинской помощью во всем мире. И в то же время, у нас эта ситуация – одна из лидирующих по количеству некорректных диагнозов и некорректных назначений антибиотиков. Это связано с отсутствием должного стандартизированного диагностического алгоритма, нечеткостью терминологии, ограниченным и неэффективным использованием лабораторных методов диагностики, а также с бесконтрольным применением всевозможных местных противомикробных средств В этой статье мы еще раз обратимся к основным вопросам диагностики и лечения фарингитов в детском возрасте. Но вначале о терминологии: почему фарингит, а не ангина? Исторически сложилось так, что у нас более распространен термин «ангина». Определения этого заболевания несколько отличаются, но суть сводится к тому, что ангина – это острое инфекционное заболевание органов лимфоэпителиального глоточного кольца, чаще всего небных миндалин. При этом в понимании большинства врачей ангина – это бактериальная инфекция, обязательно требующая назначения антибиотиков. Конечно, в учебниках написано, что ангины бывают разные, приводятся сложные классификации (первичные, вторичные, специфические, лакунарные, фолликулярные, катаральные и т. д.), но на практике классифицирование ангины не влечет за собой каких-то дифференциально-диагностических действий. Поэтому ребенку любого возраста с диагнозом «ангина» (любая), скорее всего, назначат антибиотик (возможно, еще возьмут мазок с миндалин для анализа на дифтерию). В западной медицине употребляется термин «фарингит». Под фарингитом подразумевают заболевание с воспалением слизистой оболочки и подлежащих тканей глотки [1]. Как клиническое понятие фарингит включает в себя тонзиллит (собственно «ангину»), тонзиллофарингит, назофарингит, а также случаи, когда воспаление распространяется на мягкое небо и язычок. Диагноз фарингита устанавливается на основании объективных признаков воспаления в глотке  (гиперемия, экссудат и/или изъязвления). Субъективные признаки, а именно боль или дискомфорт в горле, першение, ощущение сухости отмечаются не всегда, выражены вариабельно и в качестве единственного диагностического критерия не рассматриваются. Принципиальным диагностическим и тактическим моментом является вычленение группы пациентов, у которых фарингит может быть вызван b-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА-фарингит) и лабораторном подтверждении этого этиологического агента, так как в основном только эти дети нуждаются в антибактериальной терапии. Далее, если это возможно или принципиально, идентифицируются другие опознаваемые причины, такие как инфекционный мононуклеоз, энтеровирусная инфекция и др. И только в случае нетипичной симптоматики, нетипичного течения или отсутствия эффекта от лечения рассматриваются редкие причины фарингитов. Таким образом, «фарингит» – это более широкое клиническое понятие, чем «ангина». Это логично, потому что сложно представить себе изолированное воспаление только небных миндалин без вовлечения соседних тканей. Оперируя этим понятием, клиницист нацелен на дифференциальную диагностику всего спектра инфекционных и неинфекционных причин воспаления в горле. Ключевым вопросом в ведении детей с фарингитом является вопрос о необходимости антибактериальной терапии. Отсюда первоочередная задача – на основании клинических и минимума лабораторных данных определить, насколько вероятна у данного пациента бактериальная этиология заболевания. Несмотря на то, что список причин фарингита довольно внушительный (табл. 1), четкий диагностический алгоритм позволяет минимизировать риск ошибки.   Для начала, стоит обратить внимание, сочетаются ли симптомы фарингита с признаками ринита. Назофарингит в подавляющем большинстве случаев – вирусная инфекция. Повышение температуры при назофарингитах в детском возрасте бывает почти всегда. При аденовирусной инфекции и гриппе симптомы фарингита могут выходить на первый план, тогда как при других вирусных инфекциях фарингеальные проявления будут меньше беспокоить пациентов. Аденовирусная инфекция, как правило, вызывает фолликулярный фарингит, довольно часто также отмечаются налеты на миндалинах (экссудат). При назофарингитах другой этиологии, наоборот, изменения в горле ограничиваются гиперемией слизистой оболочки. В зависимости от этиологического агента при назофарингитах могут отмечаться и другие симптомы: например, ларинготрахеобронхит при парагриппе, бронхиолит при РСВ, рвота и диарея при ротавирусной инфекции и т. д. Симптомы назофарингита разрешаются самостоятельно в течение 4–10 дней, лишь при аденовирусной инфекции этот период может быть более длительным. Таким образом, если у ребенка с лихорадкой, болью в горле и наличием объективных признаков воспаления слизистой оболочки ротоглотки, т. е. фарингитом, также отмечается насморк, кашель и/или осиплость голоса, бронхообструктивный синдром, конъюнктивит, водянистая диарея, то вероятность бактериальной инфекции практически отсутствует. В антибактериальной терапии такой пациент не нуждается (даже если у него обильный экссудат на миндалинах и лихорадка 5-е сутки).  Лишь в очень редких случаях бактерии могут быть причиной назофарингита, как видно из табл. 1. В частности, у детей с системными инфекциями, вызванными Haemophilus influenzaе и Neisseria meningitidis (септицемия, менингит), могут отмечаться симптомы насморка и воспаления в ротоглотке за несколько дней до появления системных признаков. Признаки ринита могут встречаться и у пациентов с дифтерией, в этих случаях наблюдаются серозно-геморрагические или слизисто-гнойные выделения из носа, белые налеты на носовой перегородке при умеренно выраженных общих симптомах. В тех ситуациях, когда воспаление в ротоглотке протекает без симптомов ринита, т. е. при собственно фарингите, тонзиллофарингите и тонзиллите, предположение о возможном этиологическом факторе определяется возрастом ребенка, временем года, эпидемиологическим окружением, иммунным статусом пациента, а также типом поражения. Несмотря на большое разнообразие причинно значимых патогенов, у ранее здоровых детей около 90% всех случаев фарингита обусловлены всего несколькими из них: БГСА, аденовирусами, вирусами гриппа А и В, вирусами парагриппа 1, 2, 3, вирусом Эпштейна–Барр, энтеровирусами и Mycoplasma рneumoniae. Бактериальные патогены определяются примерно в 30% случаев фарингита у детей. При этом 95% из них составляют фарингиты, вызванные бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА-фарингиты). В детском возрасте антибактериальная терапия показана практически только при БГСА-фарингите, и проводится она не столько с целью купирования симптомов заболевания, сколько для профилактики осложнений. Осложнения БГСА-фарингита могут быть местными (перитонзиллярные абсцессы, средний отит, мастоидит, синусит, пневмония) или системными (ревматическая лихорадка, острый постстрептококковый гломерулонефрит, сепсис, септицемия или синдром токсического шока). По М-протеину различают более 80 типов БГСА. Серотипы 1, 3, 5, 6, 18, 19 и 24 связаны с ревматической лихорадкой (их называют ревматогенными), а серотипы 49, 55 и 57 могут вызывать пиодермию и острый постстрептококковый гломерулонефрит [2]. БГСА распространяется воздушно-капельным путем от человека к человеку при тесном контакте. БГСА-фарингитом болеют преимущественно дети и молодые люди, пик заболеваемости приходится на возраст 5–10 лет. У детей младше 2 лет стрептококковый фарингит встречаетсякрайне редко. Инкубационный период при БГСА-фарингите короткий – от 12 часов до 4 дней. Заболевание характеризуется внезапным началом с болью в горле, недомоганием, лихорадкой и головной болью. У детей могут отмечаться тошнота, рвота и боль в животе. Тяжесть заболевания может значительно варьировать. При осмотре выявляют яркую отграниченную гиперемию слизистой ротоглотки, отечность и зернистость задней стенки глотки, увеличение и гиперемию миндалин, экссудат на глоточной и тонзиллярных поверхностях, петехии на мягком небе, а также увеличение и/или болезненность шейных лимфоузлов (рис. 1). Без лечения и в отсутствие гнойных осложнений симптомы фарингита спонтанно купируются через 3–5 дней. Ранняя антибактериальная терапия сокращает период лихорадки, токсикоза и заразности. После острой стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей средний латентный период для развития гломерулонефрита составляет 10 дней, а латентный период для острой ревматической лихорадки – 18 дней [3]. Поскольку в детском возрасте антибиотикотерапия при фарингите оправдана, в основном, лишь в случае БГСА-инфекции, весьма желательно быть твердо уверенным в диагнозе. В то же время, БГСА-фарингит не имеет каких-либо характерных или патогномоничных клинических особенностей. Безусловно, сочетание симптомов фарингита со скарлатиноподобной сыпью, «клубничным» языком, наличием экскориаций ноздрей (особенно у детей младшего возраста), а также указанием на недавний тесный контакт с больным БГСА-инфекцией, повышает вероятность стрептококковой этиологии заболевания, но такие сочетания встречаются далеко не всегда. Поэтому при подозрении на БГСА-тонзиллит обязательным является лабораторное подтверждение этиологической роли стрептококка. Такой подход позволяет избежать необоснованной антибиотикотерапии. «Золотым стандартом» диагностики является получение культуры БГСА из глоточных мазков. В идеале мазки должны быть взяты с поверхностей обеих миндалин и задней стенки глотки, при этом тампон не должен касаться слизистой оболочки полости рта. Метод отличается высокой чувствительностью и специфичностью, но требует времени (минимум 48 часов). С появлением быстрых тестов на антиген стрептококка стала возможной немедленная верификация возбудителя непосредственно во время осмотра. Тем не менее, при достаточно высокой специфичности (95–100%), быстрые тесты обладают умеренной чувствительностью (около 70%). То есть, если тест положительный, то с вероятностью 95–100% можно утверждать, что у пациента стрептококковая инфекция, а если тест отрицательный, то лишь в 70% случаев можно быть уверенным, что БГСА-инфекция отсутствует. Поэтому оптимальным вариантом диагностики на сегодняшний день является использование быстрых тестов на стрептококк в сочетании с бактериологическим исследованием мазков. Если быстрый тест положительный, антибактериальная терапия назначается немедленно. Раннее назначение антибиотика способствует быстрому купированию симптомов, уменьшению распространения стрептококков (уже через 24 часа ребенок практически не заразен), но снижает иммунный ответ организма на инфекцию. Если тест отрицательный, можно подождать с лечением до получения результатов посева. При таком подходе можно быть уверенным, что ребенок получит антибиотик не зря (как это бывает при вирусных инфекциях), к тому же для профилактики ревматической лихорадки антибиотик может быть назначен и на  9-й  день от начала заболевания. Определение титра антистрептококковых антител для диагностики текущей БГСА-инфекции не проводится, так как они начинают нарастать после первой недели заболевания. В настоящее время у нас быстрые тесты на антиген стрептококка становятся все более доступными, но все же использование их пока ограничено. Поэтому для определения тактики ведения пациентов с фарингитами в клинической практике рекомендуется использовать шкалу МакАйзека (табл. 2), позволяющую условно оценить степень вероятности БГСА-инфекции по клиническим данным [4]. Если же лечебные учреждения имеют возможность проводить быстрый скрининг на БГСА, то более удобным может быть руководство Общества инфекционных болезней Америки (IDSA) [5]. Согласно классификации IDSA (2012), пациенты с фарингитом могут быть разделены на 2 категории: категория 1 (вероятный вирусный фарингит) – пациенты с конъюнктивитом, насморком, кашлем, диареей, осиплостью голоса, вирусоподобными экантемами; категория 2 (предположительно бактериальный фарингит) – пациенты с лихорадкой более 38,5°C, болезненными шейными лимфоузлами, головной болью, петехиями на мягком небе, болью в животе или внезапным началом (<12 ч.). Пациентов категории 2 обследуют на БГСА с использованием быстрого теста. Если он положителен, посев мазков из глотки не требуется. Если же быстрый тест отрицательный, то проводится бактериологическое исследование мазков из зева, и на основании его результатов решается вопрос о необходимости антибактериальной терапии. Согласно тем же рекомендациям IDSA 2012 года, в обследовании на БГСА не нуждаются: дети младше 3 лет, так как вероятность развития у них ревматической лихорадки крайне низка, дети с симптомами, указывающими на явно вирусную этиологию фарингита (категория 1), а также бессимптомные дети, тесно контактировавшие с больным БГСА-инфекцией. Ограничения в показаниях к выявлению БГСА продиктованы не только экономическими соображениями, но также и тем, что среди детей с очень низкой вероятностью БГСА-инфекции можно обнаружить лиц, являющихся бессимптомными носителями стрептококка. Около 20% детей являются хроническими носителями БГСА. Носительство отличается от активной инфекции отсутствием системного иммунного ответа (например, не образуются антистрептококковые антитела). Носительство не является показанием к назначению антибиотиков, так как у носителей низкий риск развития инфекции и ее осложнений, и для окружающих они не опасны. БГСА-фарингит чаще всего приходится дифференцировать с вирусными инфекциями и иногда – с фарингитами, вызванными другими микроорганизмами. Так, среди бактериальных патогенов, изредка причиной фарингита становятся b-гемолитические стрептококки других групп (В, С и G). Клинически такие фарингиты протекают так же, как и БГСА-фарингит, но не сопровождаются системными осложнениями.  При осмотре ребенка с фарингитом, особенно тонзиллофарингитом, обязательно следует помнить о возможной дифтерии. Эта проблема вновь приобретает актуальность и значимость в связи с очень низким уровнем охвата вакцинацией против дифтерии в нашей стране. Классическими симптомами  дифтерии ротоглотки являются наличие плотных белых или серых налетов на миндалинах, нередко распространяющихся за их пределы, трудно снимающихся, оставляющих кровоточащую поверхность, а также синюшность слизистой оболочки ротоглотки и возможно – отек шеи. Arcanobacterium haemolyticum и Corynebacterium ulcerans иногда могут вызвать заболевание, клинически похожее на дифтерию. Кроме того, A. haemolyticum, на долю которой приходится до 7% фарингитов у подростков и взрослых, может также иметь проявления, сходные со скарлатиной. Четко определить роль анаэробных микроорганизмов, являющихся компонентами нормальной микрофлоры ротоглотки, в развитии фарингитов сложно, но считается, что стоматит и ангина Венсана вызываются смешанными анаэробными инфекциями, например, Bacteroides fragilis, Bacteroides oralis, Bacteroides melaninogenicus. У подростков и молодых людей фарингит, вызванный Fusobacterium necrophorum, встречается чаще, чем БГСА-фарингит, по европейским данным – не менее 10% случаев фарингита у пациентов в возрасте от 15 до 30 лет [7]. Fusobacterium necrophorum является основной причиной синдрома Лемьера в этой возрастной группе. Также следует помнить, что у сексуально активных или подвергавшихся сексуальному насилию подростков и детей возможны фарингиты, вызванные гонококками или трепонемой. Среди вирусных инфекций поражение ротоглотки без симптомов ринита чаще всего обусловлены энтеровирусами и вирусом Эпштейна-Барр. Энтеровирусный фарингит (рис. 3) можно идентифицировать по наличию везикул на мягком небе, а также язычке и задней стенке глотки, вскрывающихся с образованием мелких эрозий (герпангина), сочетанию поражения полости рта с везикулезной сыпью на конечностях (болезнь «рука-нога-рот») или менингитом. Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) вызывает инфекционный мононуклеоз с фарингитом, внешне похожим на стрептококковый. Фарингит при ВЭБ-инфекции характеризуется значительным увеличением миндалин, выраженной болью в горле, наличием рыхлых пленчатых налетов, петехий на мягком небе и сочетается с лихорадкой, лимфаденопатией и гепатоспленомегалией. В случае назначения амоксициллина пациентам с ВЭБ-инфекцией (например, при ошибочном диагнозе БГСА-тонзиллита) в 80% случаев к концу первой недели лечения появляется распространенная макулопапулезная (кореподобная) сыпь. Клинические проявления при инфекционном мононуклеозе зависят от возраста. У грудных детей проявления фарингита выражены слабо. Приобретенная цитомегаловирусная инфекция вызывает синдром инфекционного мононуклеоза, но фарингит встречается реже, чем при ВЭБ-инфекции. Первичное инфицирование вирусом простого герпеса и рецидивы этой инфекции иногда протекают с поражением глотки, но при этом всегда имеется поражение слизистой оболочки десен и преддверия ротовой полости, губ, т.е. гингивостоматит. Первичная ВИЧ-инфекция может вызывать острый ретровирусный синдром с лихорадкой, неэкссудативным фарингитом, лимфаденопатией, экзантемой, артралгией, миалгией и летаргией. Явления фарингита также были описаны у детей с инфекциями, вызванными Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. Описан  длительно протекающий, рецидивирующий тонзиллит, связанный с  передающейся половым путем Chlamydia trachomatis. Для кандидозной инфекции ротоглотки характерно наличие экссудата. Кандидозная инфекция чаще всего встречается у детей с нарушениями нормальной микрофлоры полости рта или у иммунокомпрометированных. В редких случаях фарингит может иметь неинфекционную природу. Например, при синдроме PFAPA (periodic fever,  aphthous stomatitis,  pharyngitis, adenitis), описанном в 1987 году Маршаллом, у детей отмечаются периодические эпизоды высокой лихорадки с ознобами, сопровождающейся симптомами фарингита, афтозным стоматитом и увеличением шейных лимфоузлов. Болеют дети от раннего до младшего школьного возраста. Синдром PFAPA относят к аутовоспалительным заболеваниям, его обострения длятся несколько дней (от 2 до 7), а интервалы между эпизодами составляют в среднем 1 месяц (от 14 до 50 дней). Диагностика синдрома PFAPA строится главным образом на тщательном сборе анамнеза: повторяющиеся стереотипные эпизоды лихорадки с описанными сопутствующими симптомами, несмотря на высокую лихорадку нет симптомов токсикоза, посевы на БГСА отрицательны, нет эффекта от лечения антибиотиками. В интервалах между эпизодами дети чувствуют себя удовлетворительно, нет никакой симптоматики, титры антистрептококковых антител не повышаются. При рецидивирующем афтозном стоматите чаще страдают передние отделы полости рта, но иногда, при обширных поражениях могут вовлекаться мягкое небо и глотка. При болезни Бехчета язвы в полости рта характеризуются подострым или хроническим течением и, как правило, не сопровождаются воспалением в глотке. Выраженная эритема глотки характерна для болезни Кавасаки. У пациентов с приобретенным или врожденным иммунодефицитом нередко отмечаются язвенно-некротические изменения слизистой ротоглотки, вторичное бактериальное или грибковое инфицирование которой приводит к появлению гиперемии, отека и экссудации. Лечение фарингитов любой этиологии в первую очередь предусматривает восстановление и/или обеспечение адекватного баланса жидкости. Из-за боли в горле дети могут отказываться от еды и питья, что в условиях гипертермии может быстро приводить к обезвоживанию. Оральная регидратация предпочтительна, но если это невозможно, назначается внутривенная инфузия. Поить ребенка можно любыми приемлемыми для данного возраста жидкостями, но часто дети предпочитают те напитки и продукты, которые не раздражают слизистую оболочку – молочные коктейли, мороженое, жидкие однородные каши, суфле. Нет никаких противопоказаний для употребления холодных напитков при фарингите, если ребенку этого хочется. Антибиотикотерапия назначается при доказанной стрептококковой этиологии фарингита. Препаратами выбора являются феноксиметилпенициллин и амоксициллин (50 мг/кг в сутки в 1 или 2 приема). Для детей с аллергическими реакциями на пенициллин препаратами выбора могут быть цефалоспорины (цефалексин 20 мг/кг 2 раза в сутки, цефадроксил 30 мг/кг 1 раз в сутки), азитромицин (12 мг/кг 1 раз в сутки), кларитромицин (7,5 мг/кг 2 раза в сутки) и клиндамицин (7 мг/кг 3 раза в сутки). Эти же антибиотики назначаются при отсутствии эффекта от препаратов первой линии или при рецидивах БГСА-фарингита (когда есть вероятность наличия ко-патогенов, вырабатывающих бета-лактамазы). Длительность приема любого из антибиотиков (кроме азитромицина) – 10 дней, азитромицина – 5 дней. С целью уменьшения болевых ощущений в горле и снижения температуры тела применяются НПВС: парацетамол (15 мг/кг на прием) или ибупрофен (10 мг/кг на прием). Что касается местных антисептических и противовоспалительных средств (спреи, таблетки для рассасывания, полоскания), то польза от их применения весьма сомнительна (питье комфортных для ребенка жидкостей оказывает такой же «успокаивающий» эффект), а нежелательных эффектов много. Антисептики никак не действуют на вирусы, но нарушают нормальную микрофлору полости рта и способствуют селекции  антибиотикорезистентных штаммов. При БГСА-инфекции применение местных антисептиков приведет к ложноотрицательным результатам тестов, и ребенок может не получить должной терапии. Йод-содержащие растворы могут спровоцировать развитие аутоиммунного тиреоидита, вызывать аллергические реакции и ожоги. Сама процедура полосканий, впрыскиваний и тому подобного нередко неприятна для детей. После использования местных средств нельзя есть и пить какое-то время, ребенок может недополучать жидкости и пищу, если средства применяют часто. Поэтому во всем мире использование местной терапии при фарингитах не рекомендуется. Перечень литературы находится в редакции.

Даний розділ є електронною версією спеціалізованих друкованих засобів масової інформації, журналів «З турботою про Жінку», «З турботою про Дитину», призначених винятково для медичних закладів, лікарів та інших працівників медичної та фармацевтичної галузей.

Підтверджуючи, що ви є спеціалістом у галузі охорони здоров'я, ви погоджуєтесь з усіма наступними умовами користування даним розділом: