Необхідність в прийомі медикаментів в житті жінки може виникнути в будь-який час. Період годування грудьми не є винятком. Наявні дані свідчать про те, що більше 50% жінок під час лактації приймають ті чи інші медикаменти [1, 2]. Дослідження в багатьох країнах показують, що 90–99% жінок, які годують грудьми, приймають певні ліки протягом першого тижня після пологів [3], найчастіше антибіотики або знеболюючі препарати. Загострення хронічної патології, яке нерідко відбувається під час вагітності та пологів, може вимагати медикаментозної корекції гормональними, антигістамінними, психотропними, протизапальними засобами  Респіраторні та кишкові інфекції, гнійний мастит, алергія, цукровий діабет, – ці та багато інших гострих та хронічних захворювань стають причиною призначення ліків у супроводі наполегливої рекомендації лікаря завершити годування грудьми. За даними одного дослідження, проведеного в США, у 2006 році приблизно 1 мільйон жінок заявили, що вони вимушені були припинити грудне вигодовування у зв’язку з лікуванням, оскільки боялися зашкодити дитині. Серед тих жінок, які припинили годування грудьми на першому році життя дитини, майже 24% зробили це через необхідність приймати ліки [4]. Чи завжди відмова від грудного вигодовування, остаточна або, навіть, тимчасова, під час лікування матері є виправданою? Виявляється, що не завжди. В країнах, де замінники грудного молока не вважаються адекватною альтернативою грудному молоку, в більшості випадків жінці не лише дозволяють продовжити годування грудьми під час прийому ліків, але й наполегливо його рекомендують, оскільки є розуміння, що ризики годування сумішами завжди перевищують ризики годування грудьми з невеликою кількістю ліків в молоці. До того ж, відомо, що більшість ліків безпечні для годуючих матерів та їхніх дітей [3].  Слід визнати, що, на жаль, що для оцінки безпечності використання медикаменту під час лактації нам дуже часто бракує інформації. Головним джерелом, звичайно, є інструкція до препарату. Але не кожна фармацевтична компанія може дозволити собі провести клінічні дослідження на жінках, що годують грудьми, аби переконатися в тому, що її препарат дійсно не завдасть шкоди дитині та не вплине на лактацію. По-перше, це довгий і вартісний процес. Проте, навіть багаті компанії-виробники, виводячи на ринок свої нові молекули, не зобов’язані робити клінічні дослідження на вагітних і годуючих грудьми жінках, аби зі спокійним сумлінням написати в інструкції: «Не має протипоказань в період вагітності та годування груддю» – для оригінального препарату такі дослідження за законом не є обов’язковими. А раз не є обов’язковими, то простіше і дешевше написати «При застосуванні препарату необхідно припинити грудне вигодовування». Таким чином виробник захищає себе в юридичній площині. За словами доктора Thomas W. Hale, автора найвідомішого довідника з сумісності ліків з годуванням грудьми «Medications and Mother’s milk», «рекомендації фармацевтичного виробника щодо використання лікарських препаратів у годуючих матерів майже завжди засновані на юридичних причинах, а не клінічних». Ось так ця формальна рекомендація перекочовує з інструкції до інструкції, а діти та їхні матері стають її заручниками. При оцінці ризиків припинення або продовження грудного вигодовування під час медикаментозного лікування зазвичай враховують фармакокінетичні властивості препарату, а також чинники з боку організму матері та дитини. Зупинимось на найбільш важливих з них. Концентрація лікарського засобу в плазмі крові матері є одним з найважливіших факторів, оскільки більшість медикаментів потрапляє в молоко шляхом пасивної дифузії. Збільшення концентрації препарату в плазмі крові призводить до збільшення його вмісту в молоці. Як тільки концентрація препарату в плазмі падає, вміст його в молоці теж зменшується. Очевидно, що чим вища концентрація ліків у молоці, тим вірогідніший його небажаний вплив на дитину. Але шанс потрапляння медикаменту в молоко, а відповідно і до дитини, знижується у разі, якщо препарат: має короткий час напіввиведення (Т1/2): час, коли в крові і в молоці залишиться рівно половина від максимуму. Вважається, що потрібно 5 періодів напіввиведення, щоб діюча речовина вивелась з організму на 97%. Але якщо період напіввиведення препарату становить від 12 до 24 годин або більше, він навпаки, буде мати потенціал до накопичення у грудному молоці протягом тривалого часу; має велику молекулярну масу: якщо препарат має молекулярну масу понад 500 Дальтон, його шанс потрапити в молоко мінімальний. Наприклад, гепарин, інсулін, інтерферони практично не потрапляють в молоко; добре зв’язується з білками крові: якщо коефіцієнт зв’язування препарату з білками складає більше 90%, він просто «фізично» не зможе подолати гемато-молочний бар’єр. Перехід препарату в молоко полегшується, якщо він: добре розчиняється в жирах: жиророзчинні препарати швидше потрапляють в молоко, ніж водорозчинні, через більшу проникності ліпідних мембран для таких речовин. Оскільки молоко є жировою емульсією, жиророзчинні препарати концентруються у ліпідній фракції молока і можуть досягати там навіть більших концентрацій, ніж у плазмі; має слаболужну реакцію: через те, що рН молока нижчий, ніж крові (6,8 та 7,4, відповідно), ліки, які є слабколужними, можуть навіть накопичуватися в молоці, оскільки краще в ньому дисоціюють і повільніше повертаються у зворотному напрямку, в кров. Це важливо, наприклад, для барбітуратів; мають окрему систему транспорту через мембрану лактоцитів, завдяки чому можуть накопичуватися в молоці. Це стосується, наприклад, йодовмісних препаратів, в першу чергу, радіоактивних йодидів. Активно транспортуються в молоко також циметидин, ранітидин, ацикловір. Концентрація препарату в плазмі багато в чому залежить від того, яким шляхом він потрапляє в організм матері. Зрозуміло, що легше проникають в молоко препарати, які вводяться парентерально. Діючі речовини, введені ректально, також можуть легко проникнути в молоко за рахунок швидкого всмоктування в системний кровообіг. Більш тривалий шлях у препаратів, що приймаються per os (таблетки, капсули, мікстури) та засобів місцевого використання (вагінальні свічки, краплі в ніс, очі, спреї). Практично мінімальні шанси проникнення в молоко у речовин, що входять до складу засобів для зовнішнього застосування (мазі, гелі, креми), оскільки переважно діють в місці нанесення і погано всмоктуються в кров. Хоча ризик їх небажаної дії і не виключається повністю. Наприклад, варто бути обережними із засобами, які наносяться на соски. Спроможність препарату проникати і накопичуватися в молоці характеризує коефіцієнт Молоко/Плазма крові (М/Пк). Якщо він дорівнює 1,0, можна стверджувати, що цей препарат вільно шляхом дифузії проникає у молоко і цей процес зупиняється лише при досягненні рівноваги, тобто, однакової концентрації у крові та молоці. Коефіцієнт вище 1,0 вказує, що лікарський засіб активно секретується молочною залозою у молоко (наприклад, вальпроат натрію, мепробамат). Низьке значення цього коефіцієнту показує, що лише невелика кількість препарату переходить із плазми крові матері у грудне молоко і може потрапляти до дитини (наприклад, бензилпеніціллін, цефалоспорини, каптоприл) [5]. Однак, як тільки лікарський препарат потрапив в молоко, інші кінетичні фактори починають впливати на його дію. Одним з найбільш важливих є пероральна біодоступність лікарського засобу для дитини. Адже після того, як препарат потрапив до шлунку дитини, він має пройти через шлунково-кишковий тракт (ШКТ) немовляти і всмоктатися в кров. Деякі препарати нестабільні в ШКТ через дію протеолітичних ферментів і кислот. Загалом, шлунок дитини є досить кислою середою, що призводить до денатурації багатьох ліків. Наприклад, аміноглікозиди, цефалоспорини, омепразол і такі великі пептидні молекули, як гепарин або інсулін. Інші препарати просто погано всмоктуються в ШКТ або навіть, якщо і всмокталися, швидко підхоплюються печінкою, де метаболізуються, а потім виводяться. Показник оральної біодоступності (Oral bioavailability) є дуже корисним інструментом для оцінки того, яка кількість препарату може реально потрапити в плазму малюка і завдати йому шкоди. Є, звичайно, винятки з цього правила. Також потрібно завжди мати на увазі, що дія деяких препаратів відбувається саме в ШКТ, що може завдати дитині шкоди, а саме спричинити пронос, закреп, а іноді й псевдомембранозний коліт. Варто також звернути увагу на те, що деякі препарати мають токсичну дію. Тому навіть при невеликій концентрації в молоці і мінімальному потраплянні в кров дитини, вони можуть викликати небажані реакції. Наприклад, налідіксова кислота може викликати гемолітичну жовтяницю у дитини, а метотрексат призводить до пригнічення імунітету. При призначенні медикаментів в ранньому післяпологовому періоді необхідно враховувати ще один важливий момент. Більшість препаратів, як вже було сказано, потрапляють в молоко шляхом пасивної дифузії. Вони переходять з материнської плазми через стінки капілярів в лактоцити, які вистеляють альвеоли, а потім в молоко, долаючи обидві мембрани клінини. Але на ранніх стадіях, в перші 72 години після пологів, вони можуть проходити між лактоцитами (мал. 1, шлях V). Протягом перших трьох днів життя проміжки між клітинами альвеол досить великі. Ці прогалини створюють умови більш широкого доступу в молоко для імуноглобулінів, материнських живих клітин (лімфоцитів, лейкоцитів, макрофагів) та інших материнських білків і, звичайно, для ліків. До кінця першого тижня, під дією пролактину лактоцити збільшуються в розмірі, закриваючи міжклітинний простір і зменшуючи шанси проникнення лікарських засобів, білків та інших речовин в молоко. Прийнято вважати, що в молозиво ліки проникають в більшій мірі, ніж в зріле молоко. Проте, абсолютна доза препаратів, переданих протягом молозивного періоду, досить низька, оскільки загальний обсяг молозива, як правило, менший, ніж 30–100 мл/день [3]. Варто також бути обережними при призначенні лікування матері при передчасних пологах, або якщо новонароджена дитина перенесла асфіксію чи важку пологову травму, оскільки недоношеність, незрілість, гіпоксія та наявність тяжких захворювань впливають на здатність організму дитини знешкоджувати і виводити медикаменти. Оцінити ризик для дитини під час медикаментозної терапії допомагає такий показник, як відносна отримана доза дитиною (RID – Relative infant dose) – це відсоток материнської добової дози, розрахованої на кілограм маси тіла матері, яку отримає дитина при виключно грудному вигодовуванні протягом доби в розрахунку на масу тіла дитини. Якщо він складає <10% материнської дози, препарат вважається безпечним. Давайте спробуємо проаналізувати все вищезгадане на прикладі. І візьмемо ібупрофен, який може часто використовуватися жінками навіть без призначення лікаря. У довіднику e-lactancia.org(до речі, дуже корисний он-лайн ресурс для breastfeeding friendly лікарів) бачимо таку таблицю (Табл. 1). Отже, молекулярна маса ібупрофену – 206 Дальтон. Це означає, що він має всі шанси швидко потрапити в молоко. Але є одне «але» – його висока ступінь зв’язування з білками — 90–99%, що практично унеможливлює його надходження в молоко. Погляньмо також на співвідношення Молоко/Плазма крові. В ібупрофена воно 0,01, тобто в молоці його буде 100 разів менше, ніж в крові. Період напіввиведення 2–2,5 години. Це означає, що через 12,5 годин (2,5 години Х на 5 періодів напіввиведення) від останнього прийому таблетки, ібупрофену вже не буде в організмі матері. Якби мова йшла не про ібупрофен, який сумісний з годуванням грудьми, а про якийсь токсичний препарат, ми б рекомендували жінці на весь час лікування припинити годування, зберігати лактацію, і тільки через 12,5 годин після останнього прийому лікувального засобу відновити прикладання дитини до грудей. Ще один показник, який є в табличці, але ми про нього поки що нічого не сказали, – відносна педіатрична доза. Це відсоток від тієї дози, яку б призначив самій дитині педіатр, якби дитина захворіла. Отже, при прийомі матір’ю ібупрофену з молоком дитина отримає лише 0,2–0,4% від своєї вікової дози. І це, якщо дитина знаходиться на винятково грудному вигодовуванні, тобто дитина віком до 6 місяців. Дитина старшого віку, яка отримує прикорм, за добу споживає менше молока, а відповідно, і навантаження ліками зменшується. Існує дуже мало медикаментів, які повністю несумісні з грудним вигодовуванням [6] (табл. 2). Найбільш проблемним під час лактації є призначення цитостатиків, радіонуклідів та йодовмісних контрастних речовин, а також застосування йодовмісних антисептиків на великій поверхні тіла. Небажана дія цих препаратів на дитину, що годується грудьми, добре вивчена. Тому при їх призначенні зазвичай рекомендується тимчасове припинення грудного вигодовування. Але у кожному конкретному випадку рішення приймається індивідуально. В акушерський практиці для лікування ендометриту, маститу або інфекції сечовивідних шляхів може знадобитися призначення антибіотиків. Фармако-кінетика пеніцилінів (RID – 1%) і цефалоспоринів (RID – 4%) добре вивчена, тому вони вважаються безпечними при грудному вигодовуванні. Макроліди, еритроміцин (RID – 2%), кларитроміцин (RID – 2%) і азитроміцин (RID – 6%), виявляються в грудному молоці в невеликій кількості і багатьма джерелами вважаються також сумісними з годуванням грудьми. Призначення матері метронідазолу (RID – 13%) в післяпологовому періоді практично завжди стає причиною тимчасового припинення грудного вигодовування. Але проведені дослідження свідчать про те, що в більшості випадків це зайве перестраховування. В ході вивчення групою вчених безпеки застосування метронідазолу у годуючих матерів було встановлено, що при внутрішньовенній та пероральній терапії матері, дитина на грудному вигодовуванні отримує меншу дозу метронідазолу, аніж та дитина, яка отримує його для лікування інфекції. І не було виявлено жодного випадку специфічної токсичності. Американська академія педіатрії рекомендує утриматися від грудного вигодовування на період від 12 до 24 годин лише у випадку одноразового застосування високих доз (2 г) метронідазолу. Використання метронідазолу в низьких дозах (200–400 мг орально 3 рази в день) або при місцевому застосуванні вважається сумісним з грудним вигодовуванням [7]. В післяпологовому періоді жінки часто вимагають протигрибкової терапії. Місцеве застосування клотримазолу і міконазолу вважається прийнятним в жінок-годувальниць, оскільки ризик всмоктування та потрапляння в молоко мінімальний. Місцеве застосування кетоконазолу і тербінафіну також є допустимим, але слід уникати їхнього нанесення на соски. Якщо місцеве лікування неефективне, пероральний флуконазол є кращим вибором для системної протигрибкової терапії при короткостроковому використанні. У післяпологовому періоді деякі жінки можуть потребувати призначення антигіпертензивних препаратів. Метилдопа є одним з найкращих антигіпертензивних засобів в жінок, що годують грудьми (RID 0,1–0,4%). Серед групи бета-блокаторів різні джерела рекомендують пропранолол (RID 0,3%), лабетолол (RID 0,6%) і метопролол (RID 1%) як препарати вибору. В той же час такий бета-блокатор як атенолол має RID 30%, і з ним пов’язують несприятливі наслідки у дітей раннього віку, тому його рекомендується уникати при лікуванні годуючих матерів. Стосовно антагоністів кальцію багато джерел включають ніфедипін (RID 2,3%), верапаміл (RID 0,15%) і дилтіазем (RID 0,9%) як найкращі антагоністи кальцію для використання у жінок-годувальниць. Проте повинен проводитися моніторинг стану дітей на наявність брадикардії та гіпотензії. Каптоприл (RID 0,0002%) і еналаприл (RID 0,175%), які є одними з кращих інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту можуть застосовуватися у годуючих грудьми жінок. Проте вони не рекомендуються в перші тижні після пологів через ризик виникнення глибокої гіпотензії у дитини, особливо у недоношених немовлят. Серед нестероїдних протизапальних засобів варто надавати перевагу ібупрофену, флурбипрофену, диклофенаку, мефенаміновій кислоті. Вони надходять в молоко в незначній кількості, мають короткий період напіввиведення і утворюють неактивні метаболіти. В той же час небажано призначати саліцилати, кетопрофен, фенібут (активні метаболіти), напроксен, піроксикам (мають тривалий період напіввиведення), індометацин (у зв’язку з ентеропечінковою циркуляцією має варіабельний період напіввиведення). Для знеболення під час лактації препаратами вибору може бути ібупрофен, парацетамол, при мігрені – суматриптан. Для лікування бронхіальної астми у матері-годувальниці можуть застосовуватися інгаляційні глюкокортикоїди, бета-2-адреноміметики, кромони, теофілін, при алергічних захворюваннях – лоратадин, цетиризин. З групи антигістамінних засобів слід уникати препаратів першого покоління, оскільки вони легко перетинають гематоенцефалічний бар'єр і відомі своїм седативним ефектом. Призначаючи медикаментозну терапію годувальниці, слід також враховувати вплив препаратів на лактацію. Цілий ряд препаратів є антагоністами допаміну, і таким чином стимулює секрецію пролактину і збільшує лактацію. До них відносяться нейролептики (фенотіазини, галоперидол, рисперидон, левосульпірід), a-метилдопа, домперидон, метоклопрамід, резерпін. Зворотним ефектом володіють похідні ерготаміну (бромокриптин, каберголін, метілергометрін), амфетаміни, діуретики та естрогени. Отже, при необхідності призначити лікування жінці в період лактації, варто керуватися наступними принципами: призначати медикаменти тільки суворо за показаннями; віддавати перевагу лікам, які:   використовуються в педіатричній практиці, зокрема, дозволені у дітей раннього віку;   мають багаторічний досвід застосування в клінічній практиці;   безпечність застосування яких під час лактації доведена;   з коротким періодом напіввиведення;   добре зв'язуються з білками;   мають високу молекулярну масу;   мають низьку оральну біодоступність; ліки, які є безпечними для використання у дітей раннього віку, як правило, безпечні для використання в жінок, що годують грудьми; матері необхідно порадити приймати ліки прямо перед або відразу після годування грудьми, бажано в такий час, коли проміжок до наступного годування буде більше, щоб дитина пропустила час піку ліків в молоці; бути обережнішими з призначеннями у разі недоношеної або дитини з малою вагою. Існує кілька можливостей перевірки ліків на сумісність з грудним вигодовуванням. В практичній роботі найзручніший довідник госпіталю Марина Альта (www.e-lactancia.org/en). Дуже хорошу і повну інформацію на основі доказової медицини можна знайти в Державній Медичній Бібліотеці США, в LactMed (toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT.htm). В друкованому вигляді корисною буде монографія «Medications and Mother's Milk» доктора Thomas W. Hale, яка перевидається кожні два роки. І звичайно, посібник ВООЗ «Грудне вигодовування та медикаментозне лікування матері: рекомендації щодо застосування ліків, що включені до фармакопеї», не втратив свою актуальність, хоча і був виданий у 1995 році. За останні 20 років опублікована велика кількість наукових досліджень, які дозволяють краще розуміти кінетику надходження препаратів в грудне молоко і їх вплив на дитину, яка годується грудьми. Але, на жаль, більшість лікарів віддають перевагу інструкції, аніж ретельному вивченню літератури, щоб дати матері правильну рекомендацію. Дуже важливо, щоб клініцисти усвідомлювали всі переваги грудного вигодовування для матері і дитини, і розуміли, що більшість матерів можуть продовжувати годувати грудьми і приймати ліки без жодного ризику для дитини.  Перелік літератури знаходиться в редакції.  

Вступ ПЕ (прееклампсія) є захворюванням, що виникає у II половині вагітності, супроводжується генералізованим судинним спазмом, хронічною формою синдрому ДВЗ (дисеміноване внутрішньосудинне згортання), підвищенням АТ (артеріальний тиск), протеїнурією та синдромом поліорганної недостатності (Anthony J. et al. 2016; Ramirez Avila G. M. et al. 2013; McCarthy E. A. et al. 2015; S. Shinar et al. 2016; Cunningham F. G. Et al. 2015). ПЕ є гестаційною патологією, яка зустрічається лише у людини. Діагностичні критерії ПЕ протягом останнього часу залишаються незмінними. Серед них: початок після 20 тижнів вагітності, добова протеїнурія більше 0,3 г або наявність двох позитивних тестів на протеїнурію у разових порціях сечі (>0,3 г/л) з інтервалом 4–6 годин, систолічний АТ вище 140 мм рт. ст. і діастолічний АТ більший або рівний 90 мм рт. ст. двічі з інтервалом 4–6 годин, а також зникнення або регресування вказаних ознак захворювання протягом 6 тижнів пуерперію. Нещодавно у рекомендаціях АСОG (американського коледжу акушерів-гінекологів) і ISSHP (міжнародної спільноти вивчення гіпертензії під час вагітності) було зазначено, що протеїнурія не є обов’язковим діагностичним критерієм ПЕ. У Фінляндії протягом останнього року єдиним критерієм ПЕ залишається лише АТ. При цьому, за даними Finnish Pre-eclampsia Consortium, чутливість і специфічність діагнозу не тільки не знизилася, а й, навіть підвищилася. Це можна пояснити наявністю атипових форм ПЕ, при яких протеїнурія відсутня (Kallela J. et al. 2016). Пацієнтки з ПЕ легкого і середнього ступеня традиційно вважаються досить однорідною за клініко-лабораторними характеристиками групою хворих. Тяжкою ПЕ вважають при наявності систолічного АТ³160 мм рт. ст., а діастолічного АТ³110 мм рт. ст., тромбоцитопенії, більше, ніж двократного перевищення нормального рівня трансаміназ, HELLP-синдрому, ниркової недостатності, тривалого болю в епігастрії або правому підребір’ї, порушень зору, неврологічної симптоматики або набряку легень (Dennis A. T. et al. 2014; Gathiram P. 2016; Uzan J. et al. 2011; Young B. C. et al. 2016). Розповсюдженість ПЕ є приблизно однаковою у всіх регіонах Землі, складає від 5,0 до 16,0% та не залежить від рівня соціально-економічного розвитку. ПЕ ускладнює біля 3–8% загальної кількості вагітностей у країнах Європи (Jadli A. S. et al. 2016; Leeman L. et al. 2016). У структурі материнської смертності ПЕ і еклампсії відводиться у останні роки 10–15%. ПЕ – одна з провідних причин життєзагрозливих станів матері, значного рівня перинатальних втрат. Відомо, що ПЕ у  5 разів підвищує ризик перинатальних втрат і обумовлює більше, ніж 50 тисяч випадків материнських смертей у світі щорічно (Berhan Y. 2016; Fratto V. M. et al. 2016; Hu W. S. et al. 2016; Omotayo M. et al. 2016). Список скорочень АГ – артеріальна гіпертензія; АФС – антифосфоліпідний синдром; ВШ – відношення шансів; ДНК – дезоксирибонуклеїнова кислота; ДП – дисфункція плаценти; ПІ – пульсаційний індекс; РДС – респіраторний дистрес синдром; РНК – рибонуклеїнова кислота; САТ – середній артеріальний тиск; С-РБ – С-реактивний білок; СІ – серцевий індекс; Flt – fms-like tyrosine (англ., тирозинові); HbF – fetal hemoglobin (англ., плодовий гемоглобін); HELLP-синдром – синдром гемолізу, підвищення рівня трансаміназ і тромбоцитопенії (англ., hemolysis, elevated liver ferments, low platelet count); IL – interleukin (англ., інтерлейкін); РАРР-А – pregnancy-associated plasma protein A (англ., білок плазми, асоційований з вагітністю А); PlGF – placental growth factor (англ., фактор росту плаценти); PP – placental protein (англ., плацентарний протеїн); TNF – tumor necrosis factor (англ., фактор некрозу пухлин); VEGF – vascular endothelial growth factor (англ. судинний ендотеліальний фактор росту) Патогенез У патогенезі ПЕ провідну роль відіграє дисбаланс між ангіогенними і антиангіогенними факторами, що порушує формування матково-плацентарного кровообігу (Turpin C. A. et al. 2015; Bolla D. et al. 2016; Redman C. W. et al. 2015). До числа перших відноситься поліпептид з сімейства судинного ендотеліального фактору росту (vascular endothelial growth factor – VEGF) – PlGF (placental growth factor), а також білка плазми, асоційованого з вагітністю А (pregnancy-associated plasma protein A – PAPP-A). Ці речовини підтримують інвазію трофобласту, а тирозинові рецептори (fms-like tyrosine – Flt) і ендоглін, навпаки, спроможні пригнічувати ангіогенез, блокуючи їх активність. Процес інвазії позаворсинкового трофобласту контролюють також плацентарні макрофаги шляхом продукції ангіогенних або антиангіогенних цитокінів (Aguilar A. et al. 2016; Das U. N. et al. 2015; Gezer C. et al. 2016; Emmery J. et al. 2016). Ішемія плаценти сприяє синтезу прозапальних цитокінів і вазоконстрикторів. Потрапляння зазначених речовин у кровоплин матері викликає системні зміни ЦМГ (центральної материнської гемодинаміки), що призводять до гіповолемії та гіпоперфузії внутрішніх органів (Elliot M. G. et al. 2016; Lankhorst S. et al. 2016). Серед відомих механізмів патологічного впливу гіперцитокінемії наступні: активація процесів ПОЛ (перекисного окислення ліпідів) і пригнічення АОСЗ (антиоксидантної системи захисту) у ендотеліоцитах з накопиченням продуктів протеолізу, протеїнів середньої маси, порушення тромбоцитарного і коагуляційного гемостазу з ураженням мікроциркуляторного русла, і ендотоксикоз (Miranda Guisado M. L. et al. 2012; Afroze S. H. et al. 2016; Jin W. Y. et al. 2016; Nikolic A. et al. 2016). У останні десятиліття активно вивчається роль тромбофілії у розвитку ускладнень вагітності. Гіпергомоцистеїнемія є одним з добре відомих чинників, що призводять до пошкодження судинної стінки і тромбозу. Гомоцистеїн здатний пошкоджувати клітини ендотелію, знижувати продукцію оксиду азоту, пригнічувати ефект простацикліну. Його тромбогенний ефект також пов'язаний з активацією фактора V, гальмуванням протеїну С, пригніченням експресії тромбомодулліна і блокадою зв'язування тканинного активатора плазміногену клітинами ендотелію (Morton J. S. et al. 2016). Гомоцистеїн надлишково накопичується в організмі на тлі недостатнього рівня реакцій реметилювання і сульфування. У цих реакціях основну роль грають вітамін В6 і активна форма фолієвої кислоти (Ji Y. et al. 2006). Для запобігання надлишку гомоцистеїну і трансформації у метіонін необхідна, перш за все, достатня кількість активної форми фолієвої кислоти. Це забезпечується роботою ферменту метилентетрагідрофолат-редуктази. Дефіцит останньої має спадкову природу і призводить до вродженої тромбофілії (Polat M. et al. 2016; Polonia J. et al. 2016; Berks D. 2015; Fakhouri F. et al. 2016). Велика роль у розвитку гемодинамічних розладів відводиться порушенням автономної нервової регуляції матері (C. Ghossein-Doha et al. 2016). У жінок з ПЕ вже з самого початку процесу гестації відмічається підвищена симпатична активність. Це сприяє підтриманню матково-плацентарного кровообігу на тлі гіповолемії та периферичного вазоспазму (Murphy M. S. et al. 2015; Musa S. M. et al. 2016). Зростання потужності симпатичної ланки модулює загальний рівень і потужність парасимпатичної ланки автономної нервової регуляції шляхом їх пригнічення. На сьогодні відомі деякі механізми формування гіперсимпатикотонії. Підвищення симпатичної вазоконстрикторної активності може бути обумовленим зниженням барорецепторного обмеження завдяки центральному або периферичному механізмам. З іншого боку, гуморальні та паракринні фактори можуть стимулювати активність симпатичних нервів (K. H. Lampinen et al., 2014). Також відомо, що зростання потужності симпатичної ланки може бути обумовлено значним зростанням внутрішньочеревного тиску (Maeda K. 2014; Sugerman H. J. et al. 2011). Остання обставина призводить до утруднення венозного повернення з нижньої половини тулуба, що додатково сприяє активації симпатичних механізмів підтримання судинного тонусу та розвитку хронічної венозної недостатності. Крім цього, погіршення внутрішньоорганної гемодинаміки у черевній порожнині сприяє порушенню функції печінки, що призводить до розвитку атерогенезу, поглиблення оксидативного стресу та ендотеліальної дисфункції (Su G. L. 2008; D'Souza V. et al. 2016; Oztas E. et al. 2016). Ендотеліальна дисфункція – ключове явище у механізмі ураження внутрішніх органів на тлі ПЕ. Підвищена проникність судин у поєднанні з гіпопротеїнемією призводить до набряків різної локалізації (C. K. Kao et al. 2016; Possomato-Vieira J. S. et al. 2016; Wang P. H. et al. 2015). Ураження ендотелію судин печінки призводить до HELLP-синдрому, судин нирок – до гострої ниркової недостатності, судин мозку – до набряку мозку і еклампсії, тощо. Такий шлях виникнення ускладнень можливий при ПЕ з раннім початком (до 32 тижнів). При цьому материнська смертність від ранньої ПЕ у 20 разів вища, ніж у ПЕ з пізнім виникненням (Young B. C. et al. 2016; Khodzhaeva Z. S. et al. 2016). ПЕ з пізнім початком за своїми рисами нагадує метаболічний синдром, при якому ураження судин є вторинними по відношенню до обмінних розладів. Жирова тканина може бути «полем» для підтримання ССЗВ (синдром системної запальної відповіді). Матково-плацентарне коло гемодинаміки вторинно залучається до патогенезу ПЕ у жінок з пізнім її початком. Тому на тлі ПЕ з раннім виникненням значно частіше зустрічається синдром ЗРП (затримки росту плода), дистрес плоду і антенатальна загибель плоду (Pluta R. et al. 2015; Eggers A. E. et al. 2015). Значне підвищення симпатовагального балансу відображає зміни ЦМГ у жінок з ПЕ. У жінок з ПЕ гіперкатехоламінемія є фактором, що підвищує ЗПОС і АТ (Maeda K. 2016). Антигіпертензивні препарати не мають змоги відновити симпатовагальний баланс у пацієнток з ПЕ. У жінок, що перенесли ПЕ під час вагітності, відновлення симпатовагального балансу відбувається сповільнено і не повністю (Scholten R. R. et al. 2015). У багатьох породіль зберігається підвищена активність симпатичного барорефлексу. Це створює передумови для виникнення АГ у майбутньому та супроводжується підвищенням ризику коронарної хвороби та інсульту (Theilen L. H. et al. 2016; Mangos G. J. et al. 2012). Однак, у патогенезі ПЕ залишається багато невирішених питань. Тому ПЕ можна віднести до категорії «загадкових» хвороб.  Проведені дослідження дозволили вважати, що ПЕ розвивається на тлі підвищеного СІ (Andreas M. et al. 2016). У жінок з ПЕ легкого або середнього ступеня було переважно встановлено наявність гіперкінетичного типу ЦМГ. У цього контингенту пацієнток зберігалася гіперволемія і нормальний або незначно підвищений ЗПОС (загальний периферичний опір судин). У разі прогресування ступеня тяжкості ПЕ підвищення проникності судин, гіповолемія і низький СІ характеризували гіпокінетичний тип ЦМГ. Гіперсимпатикотонію у пацієнток з ПЕ легкого або середнього ступеня можна вважати компенсаторною реакцією, спрямованою на підтримання перфузії кінцевих органів (Riedl M. et al. 2010; Lakhno I. 2017). Максимальне зростання симпатовагального балансу відповідає гіпокінетичному типу ЦМГ у пацієнток з ПЕ тяжкого ступеня. У цих вагітних спостерігаються ознаки централізації гемодинаміки та гіпоперфузії життєво важливих органів (Lakhno I. 2015). Загалом, ПЕ характеризується руйнуванням базового для вагітності вагального механізму затримки рідини та вазодилатації. Фактори ризику Відомими факторами, що сприяють зростанню ризику виникнення ПЕ, є африканська раса, вік більше 35 років, багатоплодова вагітність, міхуровий занесок, наявність ПЕ у попередніх вагітностях, хронічна АГ, захворювання нирок, діабет, ожиріння і вроджені вади розвитку плоду (Cormick G. et al. 2016; Andrietti S. et al. 2008). Розвитку ПЕ може сприяти проживання у гірський місцевості. Це можна пояснити ішемією плаценти внаслідок зниженого діаметру маткових артерій та сповільненого матково-плацентарного кровоплину. У багатьох епідеміологічних дослідженнях отримано докази спадкової або імунологічної природи ПЕ. Наявність ПЕ у матері підвищує ризик у доньки цього ускладнення вагітності у 2–5 разів (Jauniaux E. et al. 2016). Спадкову природу ПЕ підтверджує наявність генів, які сприяють розвитку ПЕ. Ці гени, ймовірно, можуть впливати на серцево-судинну систему і систему гемостазу, регулювати виразність ССЗВ (Bulbul M. et al. 2015). Деякі з них вже ідентифіковані. Знайдено взаємозв’язок з синтезом вазоактивних речовин, у тому числі, з ангіотензиногеном, у 1-q42-43, 7q36, 2p12, 2p25, 9p13 і 10q22.1 локусах (Ali S. M. et al. 2015). Ступінь вродженої схильності до ПЕ полігенна і залежить від багатофакторних патогенів. Гени-кандидати, що приймають участь у різноманітних біологічних процесах, включаючи імунітет, контроль судинної резистентності, коагуляцію крові, метаболізм, були предметом численних досліджень їх ймовірної ролі у ПЕ (Murphy M. S. et al. 2016). Деякі систематичні огляди і мета-аналізи оцінили взаємозв’язок між материнськими генами і ПЕ. У одному з мета-аналізів був доведений підвищений ризик тяжкої ПЕ на тлі поліморфізму гену фактору згортання V rs6025 (ВШ – було 1,90), мутації гену фактору згортання ІІ G20210 A (rs179963) (ВШ – 2,01), поліморфізму гена рецептора лептину rs1137100 (ВШ – 1,75) і поліморфізму генів з групи тромбофілії (ВШ – 1,87) (Fakhouri F. et al. 2016; Berks D. et al. 2015). На сьогодні відомі декілька генетично обумовлених варіантів ПЕ. Серед них мутації гена ангіотензин-перетворюючого ферменту, цитоксичного Т-лімфоцитасоційованого протеїну 4, фактору 2, фактору V, ліпопротеїнліпази та гена І інгібітору серинової пептидази. Результати мета-аналізу дозволяють вважати, що у патогенезі ПЕ можуть приймати участь ренін-ангіотензинова система, система коагуляції та фібринолізу, ПОЛ і прозапальний каскад (He Y. et al. 2016; Markova A. D. et al. 2016). Розвитку ПЕ також сприяють деякі прегестаційні особливості фізіології жінок. Так, гіповолемія, що існує до вагітності, може перешкоджати процесу затримки рідини і зростанню об’єму циркулюючої крові (Logue O. C. et al. 2016). Ці особливості можуть бути множинними. Про це свідчать результати досліджень, згідно яких підвищення рівня симпатичної регуляції, гіповолемія, високий рівень прозапальних цитокінів, С-РБ і перша вагітність є ознаками прегравідарного фенотипу, що призводить до розвитку ПЕ (Berks D. et al. 2015; Daneva A. M. et al. 2016). Можливим механізмом гіперцитокінемії також може бути наявність хронічних захворювань інфекційної етіології. Хоча теорія інфекційної природи ПЕ не знайшла багатьох прихильників, відомо, що хронічний ендометрит супроводжується порушеннями формування матково-плацентарних судин. Наявність бактеріального вагінозу значно підвищує ризик латентного ендометриту. Крім цього, відомо, що безсимптомна бактеріурія, запальні захворювання пародонту також збільшують ризик ПЕ (Lee H. J. et al. 2016; A. S. Parihar et al. 2015). Прогнозування ПЕ Раннє виявлення жінок з високим ризиком розвитку ПЕ під час вагітності можливе за допомогою предикторних маркерів ПЕ, значення яких у таких випадках має характерні особливості. На цей час відомі біохімічні та біофізичні маркери, вивчення яких дозволяє прогнозувати її розвиток вже на початку ІІ триместру. Основні категорії маркерів наступні: ангіогенні/антиангіогенні фактори, плацентарні протеїни, плодовий гемоглобін (HbF), ниркові маркери, ультразвукові та материнські фактори. Специфічними біохімічними маркерами вважаються: PAPP-A, PIGF, а також співвідношення s-Flt-1/ PIGF, ендоглін, PP-13, цистатин-С (показник функції нирок), лейцил/цистиніл амінопептидаза, вазопресиназа і a1-мікроглобулін (Lagana A. S. et al. 2016; Elmas O. et al. 2016; Song Y. et al. 2016). Значні перспективи використання для прогнозування ПЕ мають розчинний PlGF і Flt-1 (Friedman A. M. et al. 2014). Відомо, що ангіогенез визначається взаємодією ангіогенних факторів PlGF і VEGF з їх рецепторами Flt-1 і VEGF-2, що мають антиангіогенні властивості. Середні значення концентрації PlGF у сироватці крові демонструють прямо пропорційну залежність від гестаційного терміну з підвищенням у І і ІІ триместрах. Максимального рівня PlGF досягає приблизно у 30 тижнів вагітності, а потім поступово знижується. Встановлена наявність зниженого рівня PlGF у 11–13 тижнів вагітності у ситуаціях, пов’язаних з анеуплоїдією, порушеннями плацентації, що призводять до ПЕ і синдрому ЗРП плода. Тобто клінічна значущість вивчення рівня PlGF існує при ПЕ з раннім початком. Знижений рівень PlGF у ІІ і ІІІ триместрах також обумовлений розвитком ПЕ і (або) порушенням живлення або травлення плоду. Однак, в одному з досліджень було отримано суперечливі дані відносно рівня PlGF як біохімічного маркера ПЕ (Tsiakkas A. et al. 2016). PlGF циркулює вільно або у зв’язаному з sFlt-1 стані. Розчинні sFlt-1 – це варіант мембранних рецепторів Flt-1, що вільно циркулюють у сироватці крові, де зв’язують і нейтралізують VEGF і PlGF. У багатьох дослідженнях був доведений зв’язок між підвищенням концентрації sFlt-1 і ПЕ (Costa R. A. et al. 2016). Рівень sFlt-1 починає зростати за 5 тижнів до початку ПЕ і залишається на більш високому рівні порівняно з жінками з неускладненим перебігом вагітності (Palmer K. R. et al. 2015). Визначення співвідношення sFlt-1/PlGF мала частоту виявлення ПЕ 87,5% при фіксованій частоті хибнопозитивних результатів у 10,0% у популяції жінок з низьким ризиком (Kurtoglu E. et al. 2016). Можливим біомаркером ПЕ може бути розчинний ендоглін – це зменшена форма рецептору до трансформуючого фактору росту. Цей рецептор є потенційним антиангіогенним фактором, який зв’язується з трансформуючим фактором росту, порушує продукцію оксиду азоту і процеси вазадилатації (Nikuei P. et al. 2015). PAPP-A – це гликозильований протеїн з великою масою, що виробляється у клітинах трофобласту. PAPP-A відомий як протеаза білка, який зв’язує інсуліноподібний фактор росту (Wang J. et al. 2014). Інсуліноподібний фактор росту відіграє значну роль у рості та розвитку плаценти. Досить логічно, що низький рівень PAPP-A пов’язаний з високою частотою маніфестації ПЕ. Мультицентрове дослідження 8839 жінок продемонструвало значну кореляцію між рівнем PAPP-A нижче 5 перцентилю і синдромом ЗРП, передчасними пологами, ПЕ і мертвонародженням (Wright A. et al. 2016). Моделі, що дозволяють оцінювати індивідуальний ризик розвитку ПЕ з пізнім початком, базуються на комбінованому визначенні PAPP-A у І триместрі та співвідношення sFlt-1/PlGF у ІІ триместрі. Частота виявлення ПЕ при застосуванні таких моделей становила 87,5% при фіксованому співвідношенні хибний/позитивний результат у 5,0%. У жінок, вагітність яких ускладнилася розвитком ПЕ, концентрації PlGF і PAPP-A у сироватці крові знижуються. Ці білки виробляються у трофобласті, а їх знижений рівень відображає порушення плацентації (Tsiakkas A. et al. 2016). Нещодавно була відкрита можливість використання у якості біохімічного маркеру ПЕ позаклітинного HbF. Підвищення рівня HbF у плацентарному екстрацелюлярному матриксі призводить до оксидативного стресу і підвищення проникності матково-плацентарного бар’єра. Аномальний плацентарний гемопоез руйнує материнсько-плодове територіальне розмежування, що призводить до ендотеліальної дисфункції, гіпертензії і протеїнурії, які є ознаками ПЕ. НbF вважається предиктором ПЕ у І і ІІ триместрах вагітності (Triunfo S. et al. 2016). PAPP-A і HbF продемонстрували значну прогностичну значущість з 70,0% чутливістю і 95,0% специфічністю. Однак, PAPP-A не є суто специфічним для ПЕ і має бути доповненим допплерометрією кровотоку в маткових артеріях. Показники прогностичності цієї комбінації досягли рівня чутливості співвідношення HbF/a1-мікроглобулін (Lagana A. S. et al. 2016). Інгібін-А і активін-А – глікопротеїни, що є членами сімейства трофобластспецифічних факторів росту. Ці  білки у значних кількостях виробляються фетоплацентарною системою протягом вагітності. Інгібін-А має негативний зворотній зв’язок з гонадотропінами, а активін-А приймає участь у значній кількості біологічних процесів (Wu Y. et al. 2016). При наявності порушень плацентації концентрація інгібіну-А і активіну-А значно зростає, що відображає компенсаторний механізм, який сприяє покращенню інвазії трофобласту. Інгібін-А як предиктор ПЕ має суперечливі характеристики (Yong H. E. Et al. 2015). Підвищений рівень інгібіну-А у сироватці крові відображає розвиток ПЕ. Але чутливість інгібіну-А у прогнозуванні ПЕ є низькою. Однак, у деяких дослідженнях було встановлено, що у ІІ триместрі інгібін-А є найкращим біохімічним маркером ПЕ. Різниця у рівні активіну-А значно вище при ПЕ з пізнім початком, ніж при ранньому розвитку ПЕ. Інгібін-А і активін-А підвищуються до 14 тижнів у жінок з ПЕ (P. Nikuei et al. 2015). Дезінтегрин і металлопротеїназа 12 (a disinegrin and metalloprotease 12 – ADAM12) – це протеаза білків, які зв’язують інсуліноподібний фактор росту. Низький рівень ADAM12 відображає підвищену кількість інсуліноподібного фактору росту у зв’язаному стані, що блокує потенції останнього до стимуляції росту і розвитку плаценти. У декількох дослідженнях була встановлена предикторна роль ADAM12 у ПЕ. При цьому низький рівень ADAM12 був характерним для жінок з ПЕ, а комбінація з PAPP-A дозволяє підвищити прогностичну значущість (Christians J. K. et al. 2016). Перспективним маркером ПЕ може бути й цистатин С – маркер функції нирок, підвищення рівня якого демонструє пригнічену гломерулярну фільтрацію. Плацентарна експресія цистатину С підвищується на тлі ПЕ. Це сприяє зростанню концентрації цистатину С у плазмі крові жінок з ПЕ. Середня концентрація цистатину С у І триместрі вагітності значно вища у пацієнток, у яких у подальшому розів’ється ПЕ, ніж у жінок з нормальним перебігом вагітності (Cabarkapa V. 2015; Yalamati P. et al. 2015). Пентраксин 3 (TNF-стимулюючий ген-14) належить до того ж самого сімейства, що й С-РБ і плазмовий компонент амілоїду Р. Пентраксин 3 складається з 381 амінокислоти. На тлі синдрому ССЗВ, який є частиною патогенезу ПЕ, рівень пентраксину 3 значно підвищується (Zhao J. et al. 2016). Р-селектин – представник групи адгезивних молекул поверхні клітини. Ця речовина синтезується тромбоцитами і ендотеліальними клітинами на тлі активації. Вона відіграє ініціюючу роль у ряді запальних і прокоагулянтних реакцій шляхом активації циркулюючих лейкоцитів. Р-селектин швидко розповсюджується з клітинних мембран активованих тромбоцитів у розчинних ізоформах (Valino N. et al. 2016). ПЕ супроводжується значною активацією тромбоцитів. Мікрочастки з прокоагулянтною активністю, що містять Р селектин, вивільнені з активованих тромбоцитів, були знайдені у периферичній крові жінок з ПЕ. Встановлено підвищення концентрації розчинного Р-селектину у сироватці крові пацієнток з ПЕ (Biberoglu E. et al. 2016). Однак, в іншому дослідженні не було встановлено значних відмінностей між рівнем Р-селектину, каталази, супероксиддисмутази у жінок з ПЕ і пацієнток з нормальним перебігом вагітності (Elliot M. G. et al. 2016). Наявність непослідовних і суперечливих результатів стосовно Р-селектину як предиктора ПЕ потребує поширення фундаментальних досліджень біологічної ролі цієї речовини під час вагітності. Розчинний подібний до фактору некрозу пухлин індуктор апоптозу (soluble tumor necrosis factor-like weak inducer of apoptosis – sTWEAK) нещодавно був відкритий як цитокін, що має відношення до TNF-a. Було встановлено, що sTWEAK відображає наявність ендотеліальної дисфункції у жінок з хронічним захворюванням нирок. У жінок з ПЕ концентрація sTWEAK була підвищеною порівняно до здорових вагітних (Zeisler Y. et al. 2016). Тому вивчення ролі цього прозапального цитокіну у патогенезі ПЕ, а також можливостей його використання як біохімічного маркера цього захворювання можна вважати доцільним. Фетуїн-А (FA) – поліфункціональний протеїн, відомий як інгібітор ектопічної кальцифікації та регулятор рівня глюкози у сироватці крові, був досліджений у ролі маркеру запалення. Було встановлено, що рівень FA на тлі запалення знижується. У пацієнток з ПЕ з раннім початком концентрація FA була зниженою, а на тлі ПЕ з пізнім початком, навпаки, – підвищеною. Кореляція між маркерами ССЗВ і FA була виявлена лише у жінок з раннім початком ПЕ (Sanhal C. Y. et al. 2016). У жінок з ПЕ спостерігається майже п’ятикратне збільшення концентрації вільної ДНК плоду. Імуномодулюючі властивості вільної ДНК відомі вже давно. Плодова ДНК людини активує запальну відповідь шляхом продукції Il-6 у В-лімфоцитах і мононуклеарах периферичної крові (Afroze S. H. et al. 2016). Експериментально встановлено, що вільна плодова ДНК підвищує рівень TNF-a і Il-6 та сприяє лімфоцитарній інфільтрації плацентарної ділянки (Das U. N. et al. 2015). Відомі ступені відповіді на різну кількість вільної ДНК плода, від яких залежить ризик ПЕ. Найбільший рівень відповіді спостерігається у жінок з HELLP-синдромом. Підвищення розповсюдження ДНК на тлі ПЕ є маркером гіпоксичної смерті клітини. Рівень вивільнення ДНК значно зростає в умовах зниження оксигенізації плаценти (Mc Master-Fay R. A. et al. 2016). Таким чином, потрапляння вільної ДНК плоду в системний кровоток матері може бути пусковим моментом у виникненні ССЗВ. На сьогодні, перспективність використання вільної ДНК плоду як предиктора ПЕ, переважно з раннім початком, доведена у декількох багатоцентрових дослідженнях (Bredaki F. E. et al. 2016). Однак, отримані результати мають певну різнорідність показників вільної ДНК плоду, що не дозволяє розглядати визначення цього показника як метод скринінгу на ПЕ. Перспективним предиктором розвитку синдрому ЗРП і ПЕ є значення мікроРНК. Концентрація мікроРНК знижується при розвитку ДП, що характерно для цих станів (Sheikh A. M. et al. 2016). Крім цього, вивчення ангіогенних і антиангіогенних маркерів може бути корисним для диференційної діагностики захворювань, які супровод-жуються підвищенням АТ під час вагітності. У двох ретроспективних аналізах була підтверджена роль допплерометрії кровотоку в маткових артеріях, Flt-1 і PlGF у диференціації між хронічним захворюванням нирок і ПЕ у вагітних з протеїнурією та АГ. При наявності первинної маніфестації цих симптомів вивчення рівня Flt-1 і PlGF містить важливу клінічну інформацію. Значення Flt-1/PlGF нижче 30 було патогномонічним для хронічного захворювання нирок (Stubert J. et al. 2014). Це дослідження є дуже важливим, коли відсутність будь-яких даних про захворювання нирок до вагітності та у І половині гестації не дозволяє виключити коморбідну патологію. Кілька досліджень були присвячені ролі копептину у прогнозуванні ПЕ. Рівень цієї речовини був підвищеним у пацієнток як з раннім початком ПЕ, так і пізнім початком ПЕ (Tuten A. 2016). Копептин – глікопептид, який є С-термінальним фрагментом препроаргініна вазопрессина і прекурсором вазопресину. Вазопресин приймає участь у регуляції водно-електролітного балансу і рівня АТ (Roland L. et al. 2010). Вивчення рівня копептину як предиктора ПЕ можливо проводити вже з 6 тижня вагітності. Чутливість цього біохімічного маркера була 88,0%, а специфічність – 81,0% (Gandley R. E. et al. 2016). Тому вивчення рівня цієї речовини у І триместрі вагітності є повністю обґрунтованим і практично доцільним. Крім біохімічних маркерів ПЕ, досить широко з метою прогнозування використовують біофізичні показники, визначення яких можливе за допомогою малозатратних неінвазивних методів, зокрема, доплерографії матково-плацентарних судин.  У багатьох дослідженнях було доведено, що підвищена резистентність кровотоку в маткових артеріях, за даними доплерометрії, була пов’язана з подальшим розвитком ПЕ, що відображало релевантність до даних гістологічного дослідження плацент вагітних (Weel I. C. et al. 2016). У більшості робіт вивчено дані доплерометрії у ІІ триместрі вагітності. Однак, у деяких дослідженнях встановлена значна прогностична цінність доплерометричного скринінгу на ПЕ у І триместрі (Walther T. et al. 2006). Але мета-аналіз 74 досліджень (79 547 одноплодових вагітностей) довів більшу інформативність скринінгу резистентності кровотоку в маткових артеріях у ІІ триместрі переважно для тяжкої ПЕ з раннім початком. Чутливість складала 78,0%, а специфічність – 95,0%. Наявність підвищеного ПІ з дикротичною виїмкою у фазі ранньої діастоли було найкращим біофізичним маркером не лише для пацієнток з групи високого, а й низького ризику виникнення ПЕ (Friedman A. M. et al. 2014). Але нещодавно у 11 дослідженнях, що були проведені на 43 122 вагітних у І триместрі, була доведена низька чутливість ПІ – 26,0% і висока специфічність – 91,0%. На показник ПІ у І триместрі вагітності негативно впливали: термін вагітності, маса тіла матері, расова приналежність, наявність прегестаційного цукрового діабету (Kim J. Y. et al. 2015; Baumfeld Y. et al. 2015). Тому підрахування ПІ треба проводити у МоМ з поправкою на зазначені фактори. Значення ПІ у МоМ значно зростає у жінок, в яких розів’ється ПЕ з раннім початком, у терміні 11–13 тижнів. Встановлено наявність значної негативної лінійної кореляції між ПІ у МоМ і терміном розродження. Це підтверджує не лише доцільність скринінгу за допомогою ПІ у МоМ, а той факт, що ПЕ потребує дострокового розродження. Використання об’ємного 3D ультразвукового дослідження з визначенням індексу васкуляризації плаценти поки що не підтвердило доцільність використання у якості скринінгового методу. Показник кровотоку, що вимірювали у 3D-режимі, не відрізнявся у здорових пацієнток з жінками, у яких у подальшому розвилась ПЕ (Gathiram P. et al. 2016). Серед біофізичних маркерів високу інформативність має САТ, що підвищується ще до появи клінічних проявів ПЕ. САТ легко підрахувати шляхом ділення суми систолічного АТ і подвійного діастолічного АТ на 3. Мета-аналіз, із залученням 60000 вагітних з 3300 випадками ПЕ серед цього контингенту, довів переваги визначення САТ над вимірюванням систолічного або діастолічного АТ у жінок з низьким ризиком ПЕ І або ІІ триместрі (N. Valino et al. 2016), але для пацієнток з високим ризиком ПЕ визначення діастолічного АТ у терміну 13–20 тижнів вагітності вважається найбільш інформативним біофізичним маркером ПЕ (Tayyar A. et al. 2016). У одному дослідженні підвищення САТ у 11–13 тижнів у комбінації з материнськими факторами ризику продемонстрував частоту виявлення ПЕ 72,4%, 62,9% і 49,3% для ПЕ з раннім початком, пізнім початком і загалом. У термінах 20–24 тижні підвищення САТ поряд з підвищенням у терміні 11–13 тижнів супроводжувалося ранньою ПЕ у 84,3%, пізньою ПЕ у 65,7% і, загалом, 52,5%. Це свідчить про необхідність визначення САТ у межах скринінгу на ПЕ двічі – у термінах 11–13 тижнів і 20–24 тижні (Morton J. S. et al. 2016; Tejera E. et al. 2012). На підставі цієї закономірності була розроблена двостадійна стратегія виявлення вагітних з високим ризиком виникнення ПЕ. Мета першої стадії – виявлення жінок з підвищеним ризиком розвитку ранньої ПЕ у 11–13 тижнів вагітності для початку проведення медикаментозної профілактики малими дозами ацетилсаліцилової кислоти до 16 тижнів. Друга стадія здійснюється у 30–33 тижні. Вона спрямована на активний пошук показань до дострокового розродження (Duckworth S. et al. 2016). У дослідженні, що проводили на 35215 вагітних у термінах 11–13 тижнів, вивчали ПІ у маткових артеріях і САТ. Результати свідчили, що приблизно 80,0% жінок з ПЕ народили до 34 тижнів вагітності (Tayyar A. et al. 2016). У іншому проспективному дослідженні доведено, що комбінований скринінг у термінах 30–33 тижні з використанням ПІ у маткових артеріях і САТ дозволив виявити 90,0% жінок з ПЕ, які потребували розродження у найближчі 4 тижні після клінічної маніфестації захворювання. Автори прийшли до висновку, що впровадження активного скринінгу на ПЕ у 30–33 тижні вагітності додає значних переваг до результатів скринінгу у 11–13 тижнів (Zhao J. et al. 2016). Відомо, що існує сильний взаємозв’язок між ПІ у маткових артеріях і САТ при фізіологічному перебігу вагітності. Прогнозована частота розродження у термінах до 34, 37 і 42 тижнів при проведенні біофізичного скринінгу з використанням ПІ у маткових артеріях і САТ відповідно складала 80,0%, 55,0% і 35,0% (Bredaki F. E. et al. 2016). Тому проведення скринінгу на ПЕ, що включає материнські біофізичні маркери, дозволяє втілити двостадійну концепцію і активно сприяти покращенню перинатальних наслідків завдяки своєчасному розродженню. Декілька досліджень, проведених під егідою Фонду медицини плоду, продемонстрували переваги комбінованого використання даних анамнезу, ПІ у маткових артеріях, САТ, сироваткової концентрації PAPP-A, PlGF, PP13, інгібіну-А, активіну-А, ендогліну, пентраксину-3 і Р-селектину. Застосовані алгоритми скринінгу у 11–13 тижнів вагітності дозволили потенційно ідентифікувати 90,0%, 80,0% і 60,0% ПЕ, що виникла відповідно до 34 тижнів, у терміні 34–36 тижнів та після 37 тижнів вагітності (частота хибнопозитивних результатів 5,0%) (Wright A. et al. 2016; Elmas O. et al. 2016). У двох дослідженнях були використані моделі, які базуються на теоремі Байеса, що враховували ПІ у маткових артеріях, САТ, сироваткову концентрацію PAPP-A і PlGF у 11–13 тижнів вагітності. За допомогою цього методу можливо ідентифікувати більшість випадків ПЕ з раннім початком. Також було виявлено 90,0% випадків, що потребували дострокового розродження у термінах до 34 тижнів вагітності (Stubert J. et al. 2015). Прогностичну модель на базі логістичної регресії було використано у проспективному когортному дослідженні 9462 вагітних у І триместрі вагітності. Найкраща модель для виявлення ПЕ з раннім початком включала оцінку первинного ризику, САТ, ПІ у маткових артеріях, PlGF і sFlt-1. За її допомогою було ідентифіковано 87,7% випадків ПЕ при частоті хибнопозитивних результатів 5,0%. Для ПЕ з пізнім початком ця модель дала змогу виявити 68,3% випадків при частоті хибнопозитивних результатів 5,0% (Kurtoglu E. et al. 2016). В цілому, слід зазначити, що на сьогодні не існує жодного скринінгового тесту, який може забезпечити достатньо вірогідну оцінку ризику розвитку ПЕ, особливо на пізніх термінах вагітності. Продовження у наступному номері. Перелік літератури знаходиться у редакції.

Роды – это, пожалуй, самый болезненный физиологический акт у человека. Эпидуральная аналгезия (ЭА) – наиболее эффективный способ борьбы с родовой болью. В данной статье мы обсуждаем влияние ЭА на течение и исход родов. Мы также затрагиваем вопрос влияния ЭА, начатой в раннем периоде родов, на их течение, по сравнению с более поздним началом обезболивания Бесспорно, что рождение ребенка является самым важным событием в жизни семьи. Мало что может сравниться с первым криком младенца и счастьем женщины, ставшей матерью. Однако во время родового акта каждая женщина испытывает значительную по интенсивности боль. Боль во время родов – субъективное ощущение, обусловленное растяжением нижнего маточного сегмента, раскрытием шейки матки, давлением плода на тазовое дно и мышцы промежности, растягиванием вульварного кольца и кожи промежности [20]. Даже беглый взгляд на историю обезболивания родов говорит, что развитие «акушерской» анестезиологии проходило очень медленно, и в настоящее время в этой области сохранилось еще немало мифов, несколько из которых мы пытаемся развеять. Нужно сказать, что эта тема весьма спорная в Украине, невзирая на достаточное количество мета-анализов и статей. Существует мнение, что ЭА не только продлевает роды, но и приводит к повышению частоты оперативных и инструментальных родоразрешений. Также нет четкости в понимании, когда нужно начинать обезболивание и что делать с обезболиванием во втором периоде родов. В то же время, в Европе и США ЭА чаще всего используется для облегчения и снятия болей у рожениц. В недавнем обзоре Кокрановской базы данных ЭА была признана наиболее эффективным способом управления болями по сравнению с ингаляционной анестезией, опиодными и неопиоидными анальгетическими средствами системного действия, немедикаментозными средствами [21]. Как уже было сказано, не стихают споры о том, может ли обезболивание родов отрицательно повлиять на их течение. Однако к такому исходу может привести не только проводимое обезболивание. Есть ситуации, при которых роды в любом случае будут более болезненными, – например, крупный плод, неправильное положение плода, юный возраст роженицы, аномалии развития матки – при этом женщины испытывают более сильную боль и раньше просят об обезболивании родов. Данный обзор, в первую очередь, направлен на формирование нового, осознанного отношения к ЭА. В статье делается акцент на влияние ЭА на частоту проведения кесарева сечения, инструментального родоразрешения через естественные родовые пути, продолжительность родов, а также частоту использования окситоцина. Эпидуральная аналгезия и кесарево сечение В результате некоторых исследований появилось стойкое мнение о наличии связи между применением ЭА и оперативным родоразрешением [1, 2]. В этих исследованиях пациентки были распределены в две группы в зависимости от типа используемой аналгезии, которые применялись у роженицы. Пациентки, которым проводилась ЭА, имели большую вероятность оперативного родоразрешения через естественные родовые пути и кесарево сечение, чем пациентки, у которых применялись другие методы обезболивания родов. Во многих подобных исследованиях пациентки, которые просили провести ЭА, уже имели повышенный риск оперативного родоразрешения по другим причинам. Например, в одном исследовании в группе ЭА было гораздо больше первородящих женщин, чем в другой [3]. В другом исследовании были серьезные различия по таким показателям, как масса тела матери, рост, предполагаемая масса тела плода и степень раскрытия шейки матки до начала обезболивания [4]. Более того, пациентки, выбиравшие ЭА, чувствовали более сильную боль, в связи с дискоординацией родовой деятельности [5], что, в свою очередь, само по себе может быть показанием к оперативному родоразрешению. По этим причинам такой дизайн этих исследований не позволял получить надежных результатов – так как на вероятность оперативного родоразрешения могли влиять другие факторы, а не только ЭА. Рандомизированные контролируемые исследования нивелируют влияние многих факторов, но их очень трудно организовать. Поэтому следует для начала определить строгие показания для оперативного родоразрешения. Вдобавок, пациентки не всегда остаются в той группе, куда их отнесли изначально. В статье приводятся данные 15 исследований с общим числом пациенток 4619 и 2 исследований, включавших 854 пациентки с преэклампсией, в которых сравнивали ЭА с парентеральным введением наркотических анальгетиков. Также приводятся данные исследования с участием 1223 пациенток, в котором сравнивали комбинированную спинально-эпидуральную анестезию и наркотические анальгетики. Результаты исследований разобраны в опубликованном мета-анализе «Evidence-based obstetric anesthesia» [6]. Они представлены в табл. 1. Очевидно, что частота кесарева сечения оказалась одинаковой в группе, получавшей ЭА, и в группе, получавшей наркотические анальгетики парентерально как у пациенток с нормальным артериальным давлением, так и с повышенным. Однако частота оперативного родоразрешения через естественные родовые пути (вакуум-экстракция) была выше в группе, получавшей ЭА. Это может быть следствием как прямого влияния ЭА на течение родов, так и воздействия косвенных причин. Следует отметить, что решение накладывать вакуум и акушерские щипцы не всегда может быть основано на строго контролируемых критериях [7]. Не было отмечено различий в продолжительности первого периода родов, но второй период удлинялся в среднем на 16 минут (95% доверительный интервал: 10–23 минуты). Несмотря на то, что эти различия были статистически достоверны, никакого клинического значения они не имеют.  Таким образом, ЭА не приводит к увеличению вероятности кесарева сечения по сравнению с парентеральным введением наркотических анальгетиков. Она может приводить к увеличению вероятности инструментального родоразрешения через естественные родовые пути. Это может быть связано либо с нейроаксиальным блоком как таковым, либо с определенными изменениями в поведении врача. Первый период родов имеет ту же продолжительность, что и при использовании наркотических анальгетиков, а второй удлиняется, но существенного клинического значения это не имеет. Время начала эпидуральной аналгезии Как акушер-гинекологи, так и роженицы хотят знать, когда можно начинать обезболивание родов, чтобы не было отрицательного влияния на исход родов или их продолжительность. В устаревших практических руководствах предлагалось ждать раскрытия шейки матки минимум до 4 см, чтобы нейроаксиальный блок не привел к повышению вероятности кесарева сечения [15]. Вопрос о раннем начале ЭА был четко описан в четырех крупных рандомизированных исследованиях [16, 17, 18, 19]. В первое исследование были включены 449 первородящих женщин, которые были случайным образом разделены на 2 группы: в первой ЭА в родах начинали «рано», во второй – «поздно» [16]. В исследование включались роженицы как со спонтанными, так и с индуцированными родами, рандомизация проводилась с учетом этого параметра. Пациентки в группе, где обезболивание родов начиналось рано, получали ЭА 0,1% раствором ропивакаина с добавлением 2 мкг/мл фентанила после первого запроса об обезболивании. В группе позднего начала обезболивания пациентки получали меперидин до раскрытия шейки в 4 см, затем при необходимости начинали ЭА. Группы были исходно однородные. Пациентки получали эпидуральную анестезию на фоне раскрытия шейки матки (в среднем) 2,4 и 4,6 см соответственно в группе раннего и позднего начала обезболивания, при этом 13,6% женщин из группы позднего начала обезболивания вообще не получали ЭА. Отличий в способе родоразрешения в обеих группах не было. Общая продолжительность первого периода родов в группе раннего начала обезболивания была несколько меньше (среднее стандартное отклонение, 9,4±3,8 и 10,3±4,4 часов соответственно, P=0,04), но не было отмечено различий в продолжительности второго периода родов. Авторы сделали вывод, что раннее начало ЭА не удлиняет продолжительность родов и не увеличивает риск оперативного родоразрешения в данной популяции пациенток. Wong с соавт. [17, 18] провели два исследования у первородящих женщин. Первое было проведено у пациенток с самопроизвольными родами [17]; второе – у первородящих с родовозбуждением [18]. Исследователи не выявили различий в частоте оперативного родоразрешения через естественные родовые пути или кесарева сечения между группами. Интересно, что у пациенток, которые получали фентанил интратекально, первый период родов оказался короче, чем у тех, кто получал гидроморфон (производное морфина) парентерально. Второе исследование [18] включало 806 первородящих женщин, которым проводилось родовозбуждение. В данном исследовании среднее раскрытие шейки матки составило 2 см в группе раннего начала обезболивания и 4 см в группе позднего начала обезболивания. Не было отмечено существенных различий в частоте кесарева сечения или инструментального родоразрешения через естественные родовые пути. Было отмечено небольшое уменьшение продолжительности родов у тех пациенток, которые рано получали ЭА. Второй период родов продолжался примерно одинаково у всех пациенток. Wang с соавт. [19] провели крупное исследование – 12 693 первородящие женщины были случайным образом разделены на группы: первая получала ЭА в самом начале родов (по первому требованию, при условии раскрытия шейки хотя бы на 1 см), а вторая – позже (до раскрытия шейки до 4 см – парентерально вводили меперидин). ЭА проводилась 0,125% раствором ропивакаина с добавлением суфентанила; сначала вводился болюс, затем проводилась аналгезия, контролируемая пациенткой в виде болюсов (без инфузии). Несмотря на очень раннее начало ЭА для обезболивания родов и большое количество участниц исследования, авторы не выявили никаких достоверных различий в частоте операции кесарева сечения и инструментального родоразрешения через естественные родовые пути. Вдобавок, не было отмечено различий в продолжительности первого и второго периода родов. По результатам этих исследований мы можем сделать вывод – раннее начало нейроаксиальной анестезии не влияет на вероятность операции кесарева сечения или инструментального родоразрешения через естественные родовые пути. Несмотря на то, что все три исследования показали небольшое укорочение первого периода родов у пациенток, которым рано начинали нейроаксиальную аналгезию, эти различия оказались статистически недостоверными. Также хочется поделиться данными оригинального исследования литовских коллег, которое было проведено в 2015 году и опубликовано в международном научном медицинском журнале MEDICINA («Labor epidural analgesia and the incidence of instrumental assisted delivery», Kęstutis Rimaitis). Исследовались пациентки, к которым была применена инструментальная помощь (роженицы, в случае которых использовалась ЭА и инструментальное родовспоможение), а также роженицы, которые не получали ЭА, но имели инструментальное родовспоможение. Были изучены демографические данные, основные характеристики беременности и родов, а также краткосрочные неонатальные исходы у новорожденных. За время проведения исследования у наблюдаемых женщин было принято 7675 вагинальных родов и к 187 пациенткам (2,43%) было применено инструментальное родовспоможение. Вакуум-экстракции были применены к 67 роженицам (2,16%), которые получили ЭА, и еще к 120 роженицам (2,61%) ЭА не применялась. В группе с ЭА чаще был использован окситоцин, в 80,3% случаях по сравнению с 58,3% случаями среди женщин из группы контроля (P=0,003). Продолжительность первого и второго периода родов представлена в табл. 2. Согласно данным этого исследования, применение ЭА не оказывает влияние на риск отрицательных неонатальных исходов. Данные оценок по шкале Апгар представлены в табл. 3.  По результатам проведенного ретроспективного исследования «случай-контроль», целью которого было изучить влияние ЭА на прохождение родов и ее связь с оказанием инструментальной помощи в родах, были сделаны следующие выводы: согласно данным этого исследования, применение ЭА не оказывает влияние на вероятность инструментального родовспоможения и на риск отрицательных неонатальных исходов. В то же время, зафиксировано удлинение первого периода родов в группе ЭА у повторнородящих. Справедливости ради нужно отметить, что статистически достоверной разницы в группах по продолжительности второго периода родов не было. У пациенток с ЭА чаще использовали окситоцин, у 80,3% случаев, по сравнению с 58,3% случаев, среди женщин из группы контроля (P=0,003). В нашей клинике для обезболивания родов активно используется ЭА. Для эпидурального обезболивания применяется ропивакаин (в концентрации от 0,1% до 0,2% в объёме 10–12 мл) в сочетании с фентанилом. Препараты вводятся в режиме Рrogrammed Intermittent Epidural Boluses (PIEB) или patient-controlled epidural analgesia (PCEA) – болюс 8 мл без непрерывной инфузии. Комбинация этих препаратов позволяет снизить дозу местного анестетика. В результате блокируются каналы восприятия боли, но чувствительность двигательных нервов сохраняется. Этот метод, названный «ходячей» или «мобильной» ЭА (потому что женщины могут ходить), позволяет роженицам чувствовать позывы к потугам и сохранять способность тужиться, не испытывая сильной боли. Мы добиваемся необходимого баланса между степенью обезболивания и сохранением свободы движений. Пионером мобильной (франц. mobilisation, от лат. mobilis – подвижный) ЭА является госпиталь Королевы Шарлотты в Лондоне. Интересно, что в работе по эффектам мобилизации на исход родов авторы из этого госпиталя указывают, что не отмечено существенной разницы ни в длительности, ни в методах родоразрешения, ни в потребности в аналгезии, ни в частоте кесаревых по сравнению с традиционной ЭА. Авторы заключают при этом, что мобилизация больной является безопасной методикой. Ну и еще один миф, который хочется развеять – влияние ЭА на потужной период. На потуги обезболивание не влияет. Никакие рефлексы не угнетаются, женщина абсолютно способна тужиться (если грамотно ей объяснить, что и как нужно делать). Правильно выполненная ЭА влияет и на роженицу, и на ребенка только положительно. У роженицы отсутствует негативная реакция, связанная с болью, уменьшается спазм шейки матки, облегчается установление регулярной родовой деятельности. Чтобы избежать различных осложнений, необходимо соблюдать простые правила. Анестезиологами как минимум должен проводиться контроль артериального давления, пульса. Акушеры со своей стороны обязательно должны проводить кардиотокографию плода и составлять партограмму. Именно отсутствие партограммы (или ее неверное ведение) порождает слухи и мифы о негативном влиянии ЭА на процесс родов (мнение автора). Мы провели опрос среди авторитетных анестезиологов клиник Израиля, США и Франции. Нас интересовал ряд вопросов по ведению родов с обезболиванием. Вопросы Сколько родов в вашей клинике и какой процент ЭА? Какими препаратами и дозами вы работаете? Когда начинаете обезболивание (ждете ли открытия шейки матки на 4–5 см)? С момента полного открытия вы прекращаете эпидуральное обезболивание (чтобы не затягивался 2 период)? Как часто вы используете наркотические анальгетики (фентанил, промедол, морфин) в/в или в/м для обезболивания родов? Ответы Alexander Ioscovich д. мед. н., зав. отделением гинекологии и акушерской анестезии высокого риска в Shaare Zedek Medical Center, член Израильской ассоциации акушерской анестезии, Израиль 22 000 родов в год и 56% ЭА. Используем всегда один стандартный раствор: Bupivacain 0.1% + Fentanyl 2 mcg/ml–10 ml/h + PCEA 5 ml каждые 15 мин. Не ждём открытия 4–5 см. Не останавливаем введение препаратов до рождения ребенка. Наркотические анальгетики в/в или в/м не используем. S. Женщинам ходить не разрешаем, так как нет постоянного присутствия акушерки, но пациентки мобильны, кушают и пьют. Alexander Zlotnik д. мед. н. проф., зав. отделения анестезиологии и неотложной помощи в Soroka University medical center, Израиль 16 000 родов в год и чуть более 40% ЭА. Используем раствор Bupivacain 0,0625–0,125% или Ropivacaine 0,1–0,2% + Fentanyl 2 mcg/ml – на выбор анестезиолога. Открытия шейки матки не ждем. Не прекращаем. Наркотические анальгетики используем крайне редко, в случае противопоказаний для ЭА. S.Ознакомился с вашей схемой обезболивания, полностью согласен (схема приведена автором на  стр. 7. – прим. ред). Мы обычно используем эпидуральную анестезию, контролируемую пациентом. Стандартный протокол patient-controlled epidural analgesia (PCEA)– болюс 6–8 мл, интервал блокировки 15 мин., без непрерывной инфузии. Когда пациентке не подходит PCEA (не может управлять скоростью самообслуживания), мы используем непрерывную инфузию со скоростью 6–10 мл/ч после первого болюса 8 мл. В родах мы обычно ограничиваем любую пищу, но допускаем прозрачные жидкости. Женщины обычно не ходят по многим причинам (безопасность пациента). Mikhail Schwartzur д.мед.н., Katz Women's Hospitalпри Long Island Jewish Medical Center,США Родов 10 000, ЭА 75–85%. Обычно мы используем болюс Bupivacaine 0,125 + 100 mpg Fentanyl– 10 мл, потом инфузию или постоянную инфузию Bupivacaine 0,0625% + Fentanyl 2 mcg/ml – 12–14 мл/час + PCEA 5 ml каждые 15 мин. Как правило, пациентка запрашивает ЭА в момент открытия шейки матки от 2 до 9,5 см. Мы не прекращаем ЕА во время родов. Часто на открытии 7–9 см акушеры-гинекологи запрашивают дополнительный болюс. Иногда мы делаем спинальную аналгезию на открытии 10 см, используем 0,25% Bupivacaine + 12,5 mсg Fentanyl. Не используем. S.Женщинам ходить не разрешаем, можно пить и есть ледяную крошку. Evgeniy Chumachenko д. мед. н., проф. отделения анестезиологии и хирургической реанимации при University Hospital Center Tenon, Франция) Около 3000 родов в год и более 90% ЭА, при этом 17% кесаревых сечений. Используем 0,2% Ropivacaine в режиме постоянной инфузии или PCEA. Как правило, обезболивание начинаем с 3 см открытия шейки матки. Мы не прекращаем введение препаратов во время родов. Они никак не влияют на второй период родов. Практически никогда не используем. S. Женщинам ходить не рекомендуем, но они мобильны. Разрешаем пить и легкую пищу. Выводы Обезболивание родов – это очень важный аспект организации родовспоможения. Эффективное обезболивание с применением нейроаксиальной аналгезии растворами местных анестетиков в низкой концентрации – это безопасный метод обезболивания родов. Нет никакой необходимости задерживаться с началом ЭА в родах, ее можно начинать после первой просьбы женщины об обезболивании. ЭА не приводит к увеличению вероятности кесарева сечения по сравнению с парентеральным введением наркотических анальгетиков. Она может приводить к увеличению вероятности инструментального родоразрешения через естественные родовые пути и применение окситоцина. Применение ЭА не оказывает влияние на риск отрицательных неонатальных исходов. Нет смысла останавливать ЭА во втором периоде родов. Для эпидурального обезболивания нужно использовать низкую концентрацию местных анестетиков в сочетании с наркотическими анальгетиками. Полный перечень литературы находится в редакции.

До вашої уваги – ще один матеріал від авторів науково-популярного порталу «Моя наука» у нашій новій рубриці «Дивовижний світ науки». Портал створений для того, щоб з'являлося більше зрозумілих та якісних текстів українською мовою про наукові досягнення та відкриття, про українських дослідників. Тому й автори цієї рубрики – українські науковці у галузі біології та медицини. Тарас Верещак, портал «Моя наука» my.science.ua Як би дивно це не звучало, але наш організм – це не лише «ми». Це, можливо, також наші матері, їхні рідні брати та сестри, наші старші брати і сестри, а також навіть наші бабусі. Така ідея висловлюється у новому огляді в Nature Reviews Immunology1. “Immunological implications of pregnancy-induced microchimerism”. Ця ідея з’явилася при розгляді можливих фізіологічних функцій і наслідків такого явища, як мікрохимеризм, викликаний вагітністю. Химеризм – біологічне явище, при якому один організм складається з генетично відмінних клітин, що походять з різних зигот. Легко навести приклади у рослин, такі, як поширені прищепні сорти фруктових дерев. Люди та інші тварини також можуть бути химерами. Цьому, наприклад, посприяли і самі люди, коли дослідили та запровадили трансплантацію в медицині, але є й природні шляхи появи химеризму – злиття двох зигот, обмін клітинами через судинні анастомози у дизиготних близнюків. Це явище може призводити до того, що організм містить різні гамети залежно від того, з яких клітин вони розвиваються, а також, наприклад, дві групи крові одночасно. Існує також ще один вид химеризму, що поширений у плацентарних ссавців, зокрема у людини – мікрохимеризм. Так називають явище, коли в одному організмі знаходиться дуже мала кількість генетично відмінних клітин, що походять з іншого організму. Вагітність потребує особливого налаштування імунної системи як матері, так і плода, адже вони є імунологічно чужорідними одне одному через наявність у плода антигенів батька, а у матері – неуспадкованих материнських антигенів (НМА). Науковцям досить детально відомі місцеві механізми, які забезпечують імунну толерантність: здатність клітин плаценти виділяти імуносупресивні речовини (наприклад, нейрокінін Б), експресія специфічних молекул головного комплексу гістосумісності 1 типу, утворення синцитію. Але системні зміни в імунній системі матері, наявність яких підтверджується зменшенням проявів вже наявних аутоімунних хвороб (ревматоїдний артрит, розсіяний склероз) під час вагітності, ще не повністю зрозумілі. Для пояснення цих змін, автори вищезгаданої роботи дослідили й підсумували наявні дослідження, що вивчали вплив мікрохимеризму на вагітність. Кожна особа – химера В останні 20 років з’явилося підтвердження того, що мати під час вагітності обмінюється з плодом клітинами. Ці клітини лишаються в організмі матері і дитини ще довгий час, десятки років. Згідно з сучасними уявленнями, наявність мікрохимеризму внаслідок вагітності не є випадковою чи патологічною, а відіграє певну фізіологічну й пристосувальну функцію для обох – матері та плода. На невипадковість цього явища вказує також його еволюційна консервативність: мікрохимеризм, викликаний вагітністю, підтверджений у мишей та резус макак, і певно, існує у всіх видів плацентарних тварин. Знаходити й описувати мікрохимерні клітини почали ще у 1990-х роках. Але можливі фізіологічні механізми і наслідки лише почали досліджувати. Для пошуку цих клітин зараз існує три методи, кожен з яких має свої недоліки та переваги: Ампліфікація специфічних ділянок ДНК за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). За допомогою цього методу можна ідентифікувати гени Y-хромосоми для пошуку мікрохимерних клітин плоду чоловічої статі у матері, специфічні послідовності генів головного комплексу гістосумісності (MHC) чи резус-фактору, інші генетичні поліморфізми. Але головним недоліком є те, що результат буде свідчити лише про наявність чужорідної ДНК, але не про наявність цілих клітин. Похибку в результати такого дослідження може давати вільна ДНК плоду, що циркулює в крові матері та вже зараз використовується для пренатальної діагностики. FISH (флуоресцентна гібридизація in situ) дозволяє знаходити мікрохимерні клітини плоду з Y-хромосомою у матері, або мікрохимерні клітини матері з двома X-хромосомами у осіб чоловічої статі. І тут головним недоліком є те, що неможливо дізнатися, чи були ці клітини живими і функціональними. Також FISH має обмежений арсенал мішеней. Проточна цитометрія дозволяє знайти і відібрати для інших маніпуляцій живі неушкоджені клітини за специфічними маркерами, що відрізняються у кожного індивіда, наприклад, унікальні молекули комплексу гістосумісності. Але порівняно з двома попередніми методами, цей має значно нижчу специфічність. Виходом з цієї ситуації вбачається наступне підтвердження результатів за допомогою ПЛР. Кількість фетальних мікрохимерних клітин (ФМК) у тілі матері поступово зростає, починаючи з 7 тижня гестації, коли їх можна вперше ідентифікувати, і до народження дитини, досягаючи пікового значення, коли в крові матері можна виявити більш ніж 100 клітин плода на мілілітр. Знаходять їх майже всюди: у мозку, серці, селезінці, нирках, легенях, шкірі, тимусі, кістковому мозку, наднирниках, лімфатичних вузлах, кишківнику, матці, шийці матки, крові. Поки не ясно, які саме клітини переважно стають мікрохимерними і  проходять через плаценту, але серед описаних клітинних фенотипів є гематопоетичні стовбурові клітини, недиференційовані та тканиноспецифічні клітини. Наявність певної кількості мікрохимерних клітин, що несуть чужорідні матері антигени, ймовірно, забезпечує системні зміни імунної системи матері для підтримки толерантності до плоду. Динаміка заселення клітинами плода корелює із збільшенням кількості і системним розселенням популяції CD4+ FOXP3+ регуляторних Т-лімфоцитів (Тreg), що мають імуносупресивні властивості й відіграють значну роль у підтримці толерантності до власних клітин та контролі за іммунною відповіддю. На важливість Тreg популяції клітин для нормального протікання вагітності вказує той експериментальний факт, що при штучному зниженні кількості або блокуванні активності Тreg клітин, збільшується частота внутрішньоутробної загибелі плода і спонтаних абортів у лабораторних тварин. Блокування цілої лінії диференціації стовбурових клітин у Тreg також призводить до внутрішньоутробної смерті. У людей описаний звя’зок зниження системного розповсюдження Тreg клітин з розвитком ускладнень вагітності – прееклампсії і спонтанного аборту. Імунологічні зміни у матері, перш за все, зачіпають специфічні до плоду CD8+ клітини, які зазнають клональної делеції, в той же час специфічні до плоду CD4+ клітини переважно стають на шлях диференціації у Тreg клітини за допомогою посилення експресії білка FOXP3, що є маркером даної лінії. Важливий для переключення на експресію FOXP3 енхансер CNS1, некодуюча регуляторна ділянка ДНК, що активує транскрипцію – дуже консервативний серед плацентарних, відсутній у качкодзьобів та інших яйцекладних ссавців.  Це може свідчити про те, що здатність до живонародження і Тreg дифференціації еволюціонували спільно. У плода все майже дзеркально: материнські мікрохимерні клітини (ММК) знаходять з другого триместру вагітності, так само вектор диференціації лімфоцитів перемикається вбік CD4+ FOXP3+ Тreg. Адже адаптивна імунна система плоду вже здатна до специфічної відповіді, тому Тreg так само відповідає за вироблення толерантності до неуспадкованих материнських антигенів (НМА), джерелом яких вважають ММК. Цікавим також є те, що розповсюдження ММК йде паралельно з розвитком тимусу й периферичних органів лімфатичної системи у плоду. Індукція імунної толерантності, ймовірно, не є єдиною функцією ММК, адже така вертикальна передача клітин відбувається й у видів, адаптивна імунна система яких не розвивається до народження. Важливими питаннями є те, чому мікрохимерні клітини лишаються в тілі матері та її дитини такий довгий час після народження, і чи є в них якась функція. Описані цікаві випадки постнатальної НМА-специфічної толерантності, такі як зниження сенситизації до Rh фактору у Rh- жінок, народжених від Rh+ матерей. Довготривале приживання трансплантованої нирки значно покращується, якщо антигени донора мають збіг з НМА реципієнта, важкість відповіді трансплантат-проти-хазяїна після алотрансплантації кісткового мозку також знижується, якщо антигени донора співпадають також і з НМА. Можливе пояснення таких явищ таке, що підтримка імунної толерантності спостерігається і в постнатальному періоді і навіть на десятки років вперед. Толерантність забезпечується НМА-специфічною популяцією Тreg лімфоцитів, пул яких, в свою чергу, підтримується за допомогою ММК. Штучне зниження кількості ММК призводить до швидкого зменшення популяціїї Тreg. Пояснення, чому це явище досить поширене серед плацентарних і які його можливі пристосувальні функції, було знайдено при дослідженні вагітності у наступному поколінні мишей із виявленими ММК. Імовірність спонтанного аборту індукованого інфекцією бактерії Listeria monocytogenes, або зменшенням пулу CD4+ FOXP3+ Тreg,  зменшувалася, якщо батьком був самець, антигени якого співпадають з НМА самки, тобто НМА-специфічні Тreg лімфоцити матері, кількість яких зросла під дією ММК, також мали специфічність до антигенів батька, що й збільшувало рівень толерантності та імовірність нормальної вагітності. Таким чином, пул мікрохимерних клітин, що знаходиться довгий час після народження у тілі дитини, може підвищувати вірогідність успішної вагітності у неї в майбутньому. Збереження фетальних мікрохимерних клітин у тілі матері (описано випадок виділення ДНК Y-хромосоми з крові жінки через 27 років після народження сина) може пояснити факт переваги одного партнера для наступних вагітностей. Кількість ускладнень вагітності зменшується при другій вагітності, якщо батьком є той же партнер, через зростання рівня толерантності до його антигенів з кожною наступною вагітністю. Якщо батьком є новий партнер, то цей ефект нівелюється. Хороші, погані, химерні Але, як будь який фізіологічний процес, конститутивний мікрохимеризм має також інший бік медалі – може призводити до патологічних станів. Щодо впливу конститутивного мікрохимеризму на здоров’я, дані лишаються спекулятивними, адже є ті, які кажуть про можливий протективний ефект мікрохимерних клітин, і ті, що вказують на них, як на учасника патогенезу, при одних і тих самих захворюваннях. Наявність пулу фетальних мікрохимерних клітин (ФМК) у жінок пов’язують з розвитком аутоімунних та ідіопатичних запальних захворювань, за умови, якщо вони провокують неправильну імунну відповідь. У жінок репродуктивного віку знаходять підвищену кількість фетальних мікрохимерних клітин у крові, або органах, що є мішенню аутоімунної відповіді. В той же час, епідеміологічні дані свідчать про те, що ризик розвитку аутоімунних захворювань знижується при збільшенні кількості вагітностей. Ще більше захоплення викликають дані, що показують як ФМК, що мають мультипотентність, заміщують пошкоджені материнські тканини в умовах моделювання захворювань у лабораторних тварин – міокард після інфаркту, нейрони при хворобі Паркінсона та після інсульту, бета-клітини при діабеті. Більше того, ФМК, які знаходяться в молочних залозах, стимулюють лактацію, а в мозку можуть підвищувати увагу матері до дитини. У плода підвищений рівень ММК знаходять при дерматоміозиті, діабеті 1-го типу, склеродермії. І майже дзеркально, є дані про можливість ММК заміщувати пошкоджені тканини дитини – бета-клітини підшлункової залози при діабеті 1 типу, кардіоміоцити при вовчаковій вродженій кардіоміопатії. Можливий також вплив ММК на розвиток імунної системи дитини, бо розсіювання ММК у лімфоїдні органи плода співпадає просторово й у часі з критичними етапами розвитку його імунної системи, допомагаючи у постнатальній експозиції до патогенів і заселенню організму мікробіотою, чому допомагає вже створений пул Тreg, які блокують надмірну імунну відповідь. Кількість ММК у плода також залежить від таких факторів, як хірургічні втручання in utero, травматичні ураження чи інфекційні захворювання матері. Поки не вистачає опису закономірностей розподілу мікрохимерних клітин у тілі матері й дитини та їх фенотипових характеристик, щоб пояснити всі їх фізіологічні й патологічні впливи на організм, тож нам лишається чекати, або ж долучатись до створення нових валідних моделей для вивчення цих явищ і підтвердження провокативних гіпотез. На завершення Розвивається теорія розширення імунологічної ідентичності за межі «своє–чуже», адже пул мікрохимерних клітин може бути дуже мобільний. Наприклад, Y-хромосомну ДНК з високою частотою знаходили у крові дівчат підліткового віку в разі, якщо вони мали рідного старшого брата. Тобто мікрохимерні клітини потрапляли спочату в тіло матері, а згодом до наступної дитини! Низка дослідників мають екстравагантну думку про можливу передачу мікрохимерних клітин через покоління, для цього навіть розроблена методика датування синтезу ДНК за кількістю ізотопу 14С. Сукупність цих мікрохимерних клітин називають «мікрохіомом» (за аналогією до мікробіому) для описання цієї розширеної до певних антигенів, що спільні для близьких родичів, імунологічної ідентичності. Але ця теорія ще чекає на своє підтвердження. Сучасна наука пропонує складне та захопливе описання вагітності, взаємодії матері і дитини, функції плаценти2. Сучасні дані підтверджують або спростовують велику кількість різноманітних гіпотез, складаючись у незвичайні та неочікувані структуровані пояснення раніше незрозумілих явищ, відкриваючи нові підходи до лікування хвороб, покращення якості життя, появи нових технологій. «О, який чудесний світ новий». Перелік літератури знаходиться у редакції. 1 Kinder JM, Stelzer IA, Arck PC, Way SS. Immunological implications of pregnancy-induced microchimerism. Nat Rev Immunol. 2017 Aug;17(8):483-494. doi:10.1038/nri.2017.38. 2. А почитати про них детальніше можна у цих чудових статтях: Ritzel RM et al., PNAS. 2017, doi:10.1073/pnas.1607002114; Guettier C et al, Hepatology. 2005, PMID:15962317; Boddy AM et al, Bioessays. 2015, doi:10.1002/bies.201500059.

  Масивний субхоріальний тромбоз (МСХТ) – рідкісна форма розладу матково-плацентарного кровотоку з утворенням тромботичних мас товщиною до декількох сантиметрів, що відокремлюють хоріальну пластину від торочкової тканини на значній ділянці, іноді з ураженням до базальної пластини, що призводить до трансплацентарного тромбозу. Представлені 2 спостереження МСХТ при одноплодовій вагітності з народженням живих дітей в термінах 29–30 та 34–35 тижнів. Наведено динаміку змін ехографічної картини МСХТ впродовж вагітності та функціонування фетоплацентарного комплексу за даними мультиваскулярного допплерівського моніторингу та тривимірної енергетичної допплерографії (3Д-ЕДК) внутрішньоплацентарного кровотоку.

Профі-Лаб «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: вагітність, пологи, післяпологовий період», який пройшов у Києві 20–21 жовтня, став справжнім святом як для учасників, так і для нас, організаторів. Традиційно цей захід, а ми проводимо його вже втретє, поєднав доповіді спеціалістів, дискусійні панелі, ворк-шопи від провідних українських та світових експертів галузі, обговорення сучасних практик.                                                                                                                                        Доктор Драган Белчі з Хорватії, учень та соратник Майкла Старка, представив учасникам заходу сучасні техніки та погляди щодо ведення прирощеної плаценти та розповів про інновації у кесаревому розтині. Він відповів на запитання, які турбують сучасного лікаря: Чи варто змінювати звичні практики? Як уникнути екстирпації матки при патології кріплення плаценти? Як зменшити материнську крововтрату та зберегти репродуктивну функцію? Тема кесаревого розтину звучала також в доповіді Сергія Чечуги. Він розкрив особливості проведення кесаревого розтину при різних акушерських станах та розповів про технічні проблеми, які можуть спіткати акушера. Йоша Стеетскамп з Німеччини поділився практиками профілактики пролапсу тазових органів в акушерстві і провів майстер-клас із застосування ехоскопії під час дітонародження – прості та ефективні технології, які кожен може опанувати на своєму робочому місці. Професор Світлана Галич у своїй доповіді розкрила таємниці рухів та мімічної реакції внутрішньоутробної дитини: про що може розказати міміка плода та чи дійсно ми можемо застосовувати її оцінку для розпізнавання патологічних станів. Жвавий інтерес поціновувачів акушерських загадок викликала доповідь Віктора Ошовського про рідкісні акушерські синдроми. У своїх доповідях спікери часто піднімали контраверсійні питання, які завжди з інтересом сприймаються аудиторією. Так, Ігор Лахно допоміг розібратися у спірному питанні: що працює при ІЦН – цервікальний серкляж чи превентивні комбінації? А Дмитро Коньков розповів про нові підходи у профілактиці та лікуванні ПЕ, чим відрізняється рання та пізня прееклампсії та чи можемо ми профілактувати прееклампсію, не пов’язану з плацентарним фактором. Артем Чернов свою доповідь присвятив підступному акушерському ускладненню, яке зустрічав у своїй практиці кожен акушер. Він розповів, як попередити, розпізнати, а головне, як оптимально діяти у випадку виявлення акушерської гематоми. Два дні напруженої роботи конференції показали справжній інтерес лікарів до сучасних проблем акушерства. Усі доповіді знайшли відгук серед учасників, результатом чого були цікаві запитання та жваві дискусії. Ці та інші фото:  https://photos.app.goo.gl/kUQ8XKIzET43wQf92

Частка багатоплодових вагітностей у США зросла з 1980 до 2009 року на 76%  (з 18,9 до 33,2 на 1000 пологів), в основному за рахунок збільшення використання штучних репродуктивних технологій і старшого віку матерів. Передчасне народження  близнюків трапляєтться у 5 разів частіше, ніж при одноплодових вагітностях   У 2013 році 56,5% близнюків народилися в терміні до 37 тижнів і 11,3% у терміні до 32 тижнів, тоді як при одноплодових вагітностях 11,3% дітей народилися до 37 тижнів і 1,5% – раніше 32 тижнів. Водночас у близнюків є спостерігають вищий ризик низькоі маси тіла при народженні та  ранньої неонатальної та малюкової смертності, а також ускладнень, пов'язаних з недоношеністю і низькою масою тіла при народженні.

    Негоспітальна пневмонія у вагітних є важливою проблемою і може асоціюватись зі значною материнською та неонатальною смертністю [6, 16, 20, 21]. Поширеність захворюваності на пневмонію у вагітних — 0,78–2,7 випадків на 1000 пологів, незалежно від терміну вагітності [6, 21].     Вагітність, у зв'язку зі своїми фізіологічними змінами, збільшує ризик виникнення ускладнень пневмонії з боку матері: потреба в проведенні штучної вентиляції легень становить 10–20%; септичні ускладнення – 16% випадків [20, 21]. Материнська смертність від пневмонії була знижена, за допомогою антибіотиків, з 23% до <4% [20, 22, 24]. Пневмонія у вагітних може супроводжуватися і акушерсько-гінекологічними ускладненнями: передчасними пологами – в 44%, недоношеністю плода – в 22%, і його гіпотрофією – в 33% випадків [20, 21]. Ускладнення, що виникають на тлі даної патології, призводять до підвищення показників дитячої смертності. Смертність новонароджених від матерів із пневмонією коливається від 1,9% до 12% [12, 20]. Серед причин смерті від інфекційних захворювань пневмонія займає перше місце [3]. Смертність серед вагітних жінок за підсумками пандемії грипу H1N1 2009 р. склала 4,3 випадка на 100000 пологів [19]. Фізіологічні зміни в організмі вагітної сприяють більш важкому перебігу захворювань дихальної системи. Зміни дихальної системи починаються ще з першого тижня вагітності. Ці зміни з'являються за рахунок секреції прогестерону і b-хоріонічного гонадотропіну. Виникає гіперемія, набряк слизової оболонки дихальних шляхів і гіперсекреція слизу. За рахунок вагітної матки діафрагма піднімається вгору, при цьому її екскурсія не змінюється. Разом з тим, знижується тонус м'язів передньої черевної стінки, розслабляється зв'язковий апарат ребер. Так само збільшується поперечний розмір грудної клітини та її окружність на 5–7 см. Функціональна залишкова ємкість легень зменшується на 20%. Хвилинна вентиляція легень зростає протягом всієї вагітності і до терміну пологів збільшується на 20–40%, дихальний об'єм збільшується на 30–40%. Потреба організму в кисні під час вагітності зростає на 15–20%, при цьому зменшуються всі резервні об'єми легень.  Таким чином, підвищення споживання кисню і зниження компенсаторних механізмів дихальної системи є факторами, що сприяють розвитку важкої дихальної недостатності [8, 23]. На тлі вагітності відбувається зміна клітинного імунітету. Підвищені рівні прогестерону та кортизолу чинять іммуносупресивний ефект, виникає зниження активності лімфоцитів, зменшення кількості і активності T-хелперів, зниження активності natural killers. Дані зміни імунної системи підвищують ризик виникнення вірусних і грибкових інфекційних захворювань [11, 14]. Таким чином, поєднання фізіологічних змін дихальної системи і системи імунітету можуть сприяти підвищенню ризику виникнення інфекційних процесів. Захворюваність на пневмонію носить сезонний характер, частіше реєструється в холодну пору року. Переохолодження може бути провокуючим фактором у розвитку пневмонії. Епідемія грипу веде до збільшення захворюваності на пневмонію вагітних і більш важкого перебігу [5].Пандемія вірусу грипу А (H1N1) у 2009 році продемонструвала, що вагітні у ІІІ триместрі знаходяться у групі ризику виникнення грипу та його ускладнень (за даними різних досліджень, від 50 до 80% випадків пневмонії припадають на цей період). Під час пандемії захворюваність на пневмонії зросла серед населення у всіх країнах. Хоча вагітні жінки становили лише від 1 до 2% серед всіх пацієнтів із вірусом грипу А (H1N1) в 2009 р., на них припадало від 7 до 10% з усіх госпіталізованих в стаціонар [19, 26]. Негоспітальні пневмонії, які розвивалися в період епідемії, відрізнялися більш важким перебігом і великою кількістю ускладнень, особливо у вагітних [9, 17]. Пневмонія не є протипоказанням для продовження вагітності, а на пізніх термінах вагітності спосіб розродження обирається індивідуально. Всі вагітні з негоспітальною пневмонією, незалежно від терміну вагітності та епідеміологічної ситуації, потребують лікування в умовах стаціонару [3, 5, 11, 20]. Клінічний перебіг негоспітальної пневмонії у вагітних найчастіше важкий у зв'язку з фізіологічними змінами організму вагітних. Однак може спостерігатися стертий перебіг пневмонії, без наявності лихоманки і виражених симптомів інтоксикації [3, 5, 11, 20]. Серед факторів, які підвищують ризик розвитку пневмонії, не пов'язаних із фізіологією вагітності, найбільш значущими є: ВІЛ; анемія; бронхіальна астма (була діагностована у 16% госпіталізованих з приводу пневмонії у вагітних під час епідемії грипу H1N1), та хронічні обструктивні захворювання легень [19]. Пандемія вірусу грипу А (H1N1) змусила переглянути погляди на існування вірусних пневмоній, і в результаті численних робіт, фахівцями була запропонована наступна класифікація вірусних пневмоній, приведена в табл. 1 [13, 15]. Діагноз пневмонії достовірний при наявності у пацієнтки рентгенологічно-підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та не менше двох ознак, які наведені в табл. 2 [15].   Клінічний випадок У 2016 році в Україні було зафіксовано спалах захворюваності на грип. У Київському обласному пологовому будинку в лютому 2016 року проходили лікування дві вагітні пацієнтки з підтвердженим діагнозом грипозної пневмонії. Один з клінічних випадків наводиться нижче. Лікувальна стратегія та результати лікування в обох випадках були ідентичними. Вагітна (29 років) надійшла у відділення інтенсивної терапії 01.02.16 о 12:00. Діагноз на момент надходження: Вагітність ІІ, 34 тижні. Негоспітальна двобічна полісегментарна нижньодольова пневмонія. ЛН II ст. ВСД за змішаним типом. ГРВІ. Скарги при госпіталізації: загальна слабкість, підвищення температури тіла, кашель із відходженням незначної кількості харкотиння, задишка, біль у м'язах. Анамнез захворювання: хворіє протягом двох днів, коли вперше підвищилась температура тіла до 39,0°С, з'явився сухий кашель, слизові виділення з носа, біль в м'язах і загальна слабкість. Не лікувалась, за медичною допомогою не зверталась, отримувала лише симптоматичне лікування. На другу добу стан погіршився, з'явилися задишка та кашель із відходженням харкотиння. Пацієнтка викликала бригаду швидкої медичної допомоги та була доставлена у пологовий будинок. Епідеміологічний анамнез: чоловік і дитина перенесли ГРВІ. Алергологічний анамнез не обтяжений. При надходженні: стан середньої важкості. Свідомість ясна. Температура тіла 38,8°С. Видимі слизові оболонки та шкірні покриви чисті, блідо-рожеві, легкий рум'янець на щоках. При аускультації легень: дихання везикулярне, ослаблене у нижніх відділах із обох сторін, там же вислуховуються вологі дрібноміхурцеві крепітуючі хрипи. Перкуторне дослідження легень: вкорочення перкуторного тону над проекцією нижніх відділів обох легень. Частота дихальних рухів (ЧДД) = 30 в 1 хвилину, SpО2 88% (при диханні атмосферним повітрям). При інсуфляції зволоженого 100% кисню через лицьову маску: ЧДД 24/хв., SpО2 93–95%. Тони серця  приглушені, ритмічні. ЧСС 100 за 1 хв. Артеріальний тиск 120/80 мм рт. ст. Живіт збільшений за рахунок вагітної матки, безболісний при пальпації. З боку інших внутрішніх органів патології не виявлено. Додаткові методи обстеження. Загальний аналіз крові (1.02.16): гемоглобін 107 г/л, еритроцити 3,5*1012/л, гематокрит 36%, ШОЕ 40 мм/год., лейкоцити 4*109/л, еозинофіли 1%, паличкоядерні лейкоцити 18%, сегментоядерні лейкоцити 66%, лімфоцити 14%, моноцити 1%; тромбоцити 180*109/л. Біохімічний аналіз крові та загальний аналіз сечі без особливостей. Посів харкотиння від 1.02.16: патологічна мікрофлора не виявлена. Результати змиву з носоглотки наведені на мал. 1. Динаміка рентгенологічної картини легень наведена на мал. 2, 3.   Лікування: Антибактеріальна терапія: цефепім 1 гр. 2 рази/добу, в/в; азитроміцин 500 мг 1 раз/добу, per os. Враховуючи результати останніх досліджень і високий рівень летальності при грипозних пневмоніях, особливо у вагітних, після консиліуму спільно з пульмонологами було прийнято рішення використовувати дану схему антибактеріальної терапії. Згідно з останніми дослідженнями, у світовій практиці значно зросла бактеріальна резистентність до антибіотиків. Це добре видно на прикладі цефтриаксона. Чутливість бактерій до цефтриаксона знизилась із 97% (Clinical and Laboratory Standards Institute) до 60% випадків (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) і одночасно зросла кількість виявлення резистентних штамів із 3% до 26% [7, 10]. Тривалість проведеної нами антибактеріальної терапії склала: азитроміцин – 10 днів; цефепім – 12 днів. Противірусна терапія: використовувались препарати із групи інгібіторів нейрамінідази – озельтамівір (таміфлю) 150 мг, 2 рази/добу, per os 10 днів. Препарати даної групи в умовах епідемії грипу повинні використовуватися невідкладно, не чекаючи результатів вірусологічного і бактеріологічного досліджень. Враховуючи фізіологічні зміни в організмі вагітних: підвищення ниркової гломелулярної фільтрації та дані фармакокінетики озельтамівіру (виводиться з організму нирками), рекомендовано використовувати подвійні дози препарату у вагітних для підтримки оптимальної плазматичної концентрації [25]. Муколітична та бронхолітична терапія: лазолван 30 мг 3 рази/добу в/в 12 днів; еуфілін 240 мг 3 рази/добу в/в 8 днів; дексаметазон 8 мг 1 раз/добу в/в 8 днів. Антиоксидантна терапія: аскорбінова кислота 300 мг 3 рази/добу в/в 8 днів. Тромбопрофілактика: надропарин кальцію 0,3 мл 1 раз/добу п/ш 10 днів. Терапія еубіотиками. Обмеження інфузійної терапії. Рясне пиття (що покриває всі потреби в рідині). Дихальна гімнастика (дихання з позитивним тиском в кінці видиху); вібраційний масаж. Антипіретики (за показами – парацетамол, ібупрофен). Динаміка стану пацієнтки: до кінця першої доби температура тіла знизилась до 37,5°С, зменшилась задишка, покращився загальний стан. Інсуфляція зволоженого 100% кисню була припинена на 3 добу лікування. Стійка нормалізація температури відбулась до кінця 4-ї доби. Нормалізація лабораторних показників досягнута на 8-й день лікування. На  13 добу від моменту госпіталізації пацієнтка була виписана зі стаціонару у задовільному стані. Пологи відбулися в термін (39 тижнів), фізіологічні. Народилась здорова доношена дитина, вага 3750 г, зріст 52 см, оцінка за шкалою Апгар 8–9 балів. Породілля з дитиною були виписані з центру на 5-у добу після пологів.   Профілактика грипу Вакцинація проти грипу показана всім вагітним пацієнткам під час епідемії, при відсутності протипоказань і не залежить від терміну вагітності. Імунізація пацієнток проводиться лише інактивованою протигрипозною вакциною. Також, профілактику грипу дозволяється проводити людським лейкоцитарним інтерфероном. Профілактичне застосування ремантадина у вагітних протипоказано (має тератогенну та ембріотоксичну дію на плод) [2]. Пневмонія є одним із основних і найбільш частих ускладнень ГРВІ, особливо грипу. З огляду на високий рівень захворюваності та смертності вагітних пацієнток від грипозних пневмоній, необхідно значну увагу звернути на дану категорію пацієнтів, а також на заходи профілактики та лікування. Пневмонія не є показанням для переривання вагітності. Вагітні з негоспітальною пневмонією вимагають постійного спостереження та лікування в умовах стаціонару. В умовах епідемії необхідно проводити вакцинацію проти грипу всіх вагітних. Для проведення етіотропної терапії грипу у вагітних повинні застосовуватися препарати з групи інгібіторів нейрамінідази (не чекаючи результатів бактеріологічного та вірусологічного (ПЛР) досліджень) в збільшених дозах, враховуючи фізіологічні зміни в організмі вагітних. До антибактеріальної терапії потрібно підходити зважено, з урахуванням останніх літературних даних про резистентність бактерій до антибіотиків.  

Що нового з’явилося у 2017 році? Щодо ендометріозу У серпні 2017 року з’явилася публікація про зв’язок між грудним вигодовуванням і ризиком ендометріозу у матері. Це було проспективне когортне дослідження, яке базувалося на даних The Nurses’ Health Study II, що триває у США вже кілька десятиліть. Незважаючи на гіпотезу про наявність фізіологічних механізмів, через які годування грудьми може модифікувати ризик ендометріозу у жінки, конкретних досліджень на цю тему небагато. Загалом, це лише дві публікації, авторство однієї з яких належить цій же команді науковців (Missmer 2004). У цьому крос-секційному дослідженні за участю 448 жінок з ендометріозом та тривалістю спостереження 6 років автори виявили значущий зв’язок між тривалістю годування грудьми і ризиком ендометріозу, а саме, при загальній тривалості годування грудьми упродовж життя більш ніж 23 місяці ризик ендометріозу був нижчий на 30% порівняно з жінками, які не годували грудьми, однак ця залежність простежувалася лише протягом 5 років після пологів.

Низька обструкція сечового тракту (НОСТ; або ж Lower Urinary Tract Obstruction або, скорочено, LUTO) проявляється пренатально збільшенням сечового міхура (megacystis) та двобічним розширенням сечоводів, ниркових мисок і чашок (hydro uretero nephrosis). Легкі прояви цього стану можуть закінчуватися незначними клінічними ознаками, тяжкіші призводять до диспластичних змін у нирковій тканині плодів та, відповідно, маловоддя. У важких випадках цей стан пов'язаний зі значним збільшенням перинатальної смертности та захворюваности через тяжкі ураження нирок й недорозвинення легенів [1,2].