Шановні колеги! Продовжуємо публікацію науково-практичного керівництва з діагностики та лікування ектопічної вагітності. Це керівництво стосується наступних видів позаматкової вагітності: трубна, шийки матки, на місці рубця від кесаревого розтину, інтерстиціальна, у розі матки, яєчникова, абдомінальна та гетеротопічна. Не розглядається діагностика і ведення вагітності з невідомим місцезнаходженням (ВНМ). Це керівництво замінює Керівництво з ведення жінок з трубною вагітністю, яке було опубліковане в 2004 році

Емболія амніотичною рідиною (ЕАР) (О88.1. в міжнародній класифікації хвороб Х перегляду) – критичний стан, пов'язаний з вагітністю та пологами, який  виникає у разі проникнення елементів навколоплодових вод у кровоплин матері та супроводжується  розвитком гострої серцево-легеневої недостатності або зупинкою кровообігу  На сьогодні будь-який випадок кардіо-пульмонального шоку, або як його називають, материнського колапсу у вагітної або породіллі розглядається з точки зору ЕАР та потребує диференційної діагностики. В США та Великобританії діагноз ЕАР встановлюють в разі виникнення гострої гіпотензії або зупинки серця, гострої гіпоксії, коагулопатії або профузної кровотечі під час пологів або кесаревого розтину, ділятації та евакуації вмісту матки або в межах 30 хв. після розродження, або при загибелі жінки – у разі постмортального виявлення фетальних клітин або волосся плода у легенях матері. Вперше фатальне ускладнення вагітності та пологів було описане 1926 року Ricardo Meyer, а вже 1941 року Steiner et Laushbaugh виявили скупчення фібрину в легенях жінки, що раптово померла в пологах, та патогенетично пов'язали це явище з розвитком колапсу [1]. Вони назвали це синдромом негайного пологового шоку. Офіційна статистика щодо частоти цього ускладнення коливається в межах 1 випадок на 8–30 тисяч пологів. Fong A. et al. (2015) зазначають, що частота ЕАР мало відрізняється у різних країнах, при цьому істинна поширеність патології невідома через різні критерії діагнозу. За одними даними, расові та етнічні відмінності в частоті амніотичної емболії відсутні, дослідження, проведені у строкатій за цим критерієм Каліфорнії, виявили зростання ризику патології у темношкірих жінок [2]. Так само суперечливими є дані щодо віку. Національний реєстр випадків ЕАР США наголошує на однаковій частоті цього ускладнення в різному віці. A. Fong et al. (2014) виявили зростання ризику фатальної патології після 39 років, а P. Stein et al. (2009) – після 30 років. Материнська смертність при ЕАР сягає 80%, щоправда у розвинених країнах світу спостерігають її зниження протягом останніх 20 років. Це можна пояснити збільшенням можливостей надання екстреної допомоги, більш ранньою констатацією діагнозу та реєстрацією нефатальних випадків. З метою дослідження частоти ЕАР та її наслідків Clarke S. в США 1995 року та Tuffnelle D. в Сполученому королівстві 2000 року було створено Національні реєстри цієї патології. За даними Національного реєстру США, 61% роділь, у яких в пологах розвинулось це ускладнення, помирають, половина із них помирає протягом першої години від його початку. 85% тих пацієнток, що вижили, мають неврологічні розлади. За цим же джерелом, ЕАР є причиною 10% всіх материнських смертей в США. В цілому світі цей показник складає 5–10% [5]. U. Gilbert et al. (1999) доповіли про популяційне дослідження, що його проводили протягом 2 років в Каліфорнії, США, яке охопило понад 1 млн пологів. У 53 роділь розвинулась клінічна картина ЕАР, 14 із них померло (26%), решта 39 пережили тяжку коагулопатію. У Сполученому Королівстві Національний реєстр випадків ЕАР станом на 2015 рік засвідчує 37% материнської смертності, а також тяжкі неврологічні розлади, які розвиваються у 7% жінок, що пережили це ускладнення [6]. ЕАР в усьому світі є однією з провідних причин материнської смертності. В Україні щороку не менше 12–14% всіх пов'язаних з вагітністю та пологами смертей є спричиненими ЕАР [11). В Австралії, за даними N. McDonnal, 14% всіх випадків материнської смертності асоційовані саме з ЕАР [12]. Важливим аспектом є питання неонатальних наслідків ЕАР. Реєстр США повідомляє про 79% випадків виживання новонароджених, реєстр Сполученого Королівства – про 78%. В цілому по світу рівень виживання новонароджених від пологів, що ускладнився ЕАР, складає 70%. Неврологічний розвиток дітей залежить від часу, що минув від перших клінічних проявів захворювання до розродження. Реєстр США свідчить, що не менше 50% таких дітей мають неврологічні розлади, що впливають на їх розвиток, в Сполученому Королівстві – 29%. Невідомим є питання ризику повторення ЕАР. Описані випадки неускладненого перебігу вагітності та пологів у жінок, що вижили. Benson 1993 року так сформулював ставлення до ЕАР. «Розвиток цієї патології є настільки непередбачуваним, наскільки непередбачуваним є її прогноз». Патогенез ЕАР не є остаточно вивченим. Найбільш поширена концепція розглядає весь каскад фатальних для життя жінки змін як наслідок потрапляння амніотичної рідини та разом з нею клітин плода до материнського кровоплину та розвиток анафілактичної реакцїі.Саме про анафілактичний характер реакції свідчить той факт, що 41% всіх жінок, що загинули внаслідок ЕАР, мали в анамнезі алергічні реакції [11]. Досі розглядають 2 альтернативні шляхи активації патологічної реакції – дегрануляція тучних клітин з викидом високих концентрацій гістаміну та трипсину, а також – запуск системи комплементу. Поодинокі спостереження, у яких одночасно з наданням невідкладної допомоги пацієнтці було визначено концентрації вказаних речовин в сироватці, не дають підстав ні визначити один із патогенетичних механізмів провідним, ні визнати їх паралельними. Пусковий механізм – потрапляння амніотичної рідини до материнського кровоплину – може відбутись під час пологів (70%), кесарського розтину (19%) та після вагінальних пологів (11%) (Rudra et al., 2009). Описані казуїстичні випадки розвитку ЕАР під час ручного відділення плаценти, амніоцентезу, виконуваного з діагностичною метою, внаслідок абдомінальної травми та навіть при знятті циркулярного шва з шийки матки. Традиційно важають, що це сприяє розвитку ускладнення збільшення внутрішньоматкового тиску відносно системного артеріального тиску. Причинами можуть бути швидкі пологи, неконтрольована індукція пологів, великий плід та багатоплодовість, зниження системного артеріального тиску. Крім того, серед чинників ризику АЕР – врощення плаценти, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (за даними реєстру США, виявлено у 13% всіх випадків ЕАР), ручне відділення плаценти, оперативні пологи, кесарський розтин. У випадку останнього клінічні прояви розвиваються через кілька хвилин після народження дитини.  Вважається, що проникнення амніотичної рідини до материнського кровоплину можливе лише після розриву плодових оболонок, проте, за даними США та Сполученого Королівства, у 22% пацієнток із ЕАР плодові мембрани були цілими. 2\3 випадків розриву плодових оболонок були ятрогенними, 1/3 – спонтанними. Безпосереднім чинником, що провокує транзиторний легеневий вазоспазм, є проникнення амніотичної рідини з елементами плодових клітин, запуск ними арахідонового каскаду. Внаслідок цього розвивається легенева гіпертензія, бронхоспазм, тяжка гіпоксія. Продромальними симптомами є озноб, тремор, відчуття неспокою, тобто дуже неспецифічні симптоми, особливо для післяпологового періоду. Остаточно невідомо, який саме компонент плодових клітин викликає вазоспазм, невідома також роль в цьому процесі материнських біологічно активних речовин. Саме значення материнських цитокінів та їх спотвореного синтезу було предметом більшості присвячених темі публікацій 90-их років минулого сторіччя. Численні експерименти продемонстрували, що нормальні компоненти навколоплодових вод самостійно не можуть спричинити таку генералізовану реакцію. Clarke S. (1990) передбачив роль меконію, що міститься в амніотичній рідині, у розвитку раптового вазоспазму. Цей транзиторний вазоспазм неможливо зареєструвати, адже абсолютна більшість роділь не має тяжкої серцевої патології, що вимагала би постійного кардіопульмонального моніторингу в пологах. Внаслідок масивного підвищення опору в малому колі кровообігу розвивається гостра правошлуночкова недостатність, що клінічно проявляється кашлем, ознобом, відчуттям страху. Ця стадія триває хвилини, що значно обмежує можливості діагностики. Наступна лівошлуночкова недостатність з набряком легень проявляється респіраторним дистресом та кардіоваскулярним колапсом. Міокардіальна дисфункція є результатом підвищеного навантаження, гіпоксемії та, можливо – токсичної дії на міокард компонентів амніотичної рідини. У пацієнток, що переживають стадію кардіопульмонального шоку, розвивається гострий ДВЗ-синдром з атонією матки. Причинами розвитку коагулопатії є велика кількість активованих чинників гемостазу ІІ, VII та Х, що містяться в амніотичній рідині, а також її здатність активувати ендогенних ІІ фактор та агрегацію тромбоцитів (Lockwood G. et al., 1991).  Нервова система не може не зазнати впливу респіраторної та гемодинамічної катастрофи, тож навіть на тлі лікування коагулопатії розвиваються судоми та кома. Серед діагностичних критеріїв ЕАР провідне значення мають клінічні, діагноз встановлюється на підставі виключення всіх інших станів, що супроводжуються серцево-легеневою недостатністю. Гіпотензія та дистрес плода – два симптоми, які супроводжують кожний випадок ЕАР. Зміни електрокардіограми є неспецифічними – тахікардія, гіпертрофія правого шлуночка з підвищеним систолічним його навантаженням (косо зміщена депресія сегменту S-T та негативний зубець Т). Пульсоксиметрія зареєструє катастрофічне зниження сатурації в момент розвитку кардіопульмонального шоку. Виконане рентгенологічне дослідження виявить збільшення правих відділів серця, розширення проксимальної частини легеневої артерії та набряк легень. Біохімічна коагулограма буде демонструвати тяжку коагулопатію – зменшення числа тромбоцитів, зниження концентрації фібриногену до афібриногенемії, подовження тромбопластинового часу, появу великої кількості продуктів деградації фібрину. Історично вважають, що патогномонічним симптомом АЕР є виявлення лусок шкіри плода в крові з правого шлуночка або з легеневої артерії. Цей симптом необхідний для підтвердження діагнозу. У разі прижиттєвої діагностики для цього використовують зразок крові, отриманий шляхом катетеризації правого шлуночка. Для точного підтвердження необхідно, щоб таких лусок було багато в зразку, частина із них – оточена нейтрофілами, а також присутні інші елементи навколоплодових вод.   Варто відмітити Sialyl-тест, який становить собою моноклональне імунологічне виявлення антигену – специфічного для респіраторного та гастроінтестинального тракту плода муцину-TKH2. Його частка в меконіальних водах сягає 10%, проте доступний до визначення вміст присутній і в прозорій амніотичній рідині (Oi H. et al., 1993). Так само можливим є визначення в системному кровоплині сполуки цинк-корпопорфірин, що є постійним компонентом меконію. Незважаючи на те, що з часу розробки цих лабораторних маркерів ЕАР минуло вже понад 20 років, широкого поширення в практичному акушерстві вони не здобули. Clark S. et al. 1995 року, ретельно вивчивши патогенез ЕАР, запропонували концепцію, згідно з якою процес є ближчим до анафілаксії, ніж власне до емболії, та відповідно назву – анафілактоїдний синдром вагітності. Саме в рамках цієї концепції підкреслено, що елементи плодової тканини не є універсальною знахідкою при аутопсії жінок, що мали клінічну картину ЕАР, їх виявляють у 70% випадків посмертного дослідження та в 50% – у разі прижиттєвого дослідження крові із легеневої артерії. Водночас при проведенні популяційних досліджень елементи клітин плодового походження було виявлено в крові породіль, що не мали згаданої клінічної картини. 2002 року Hankins et al. в експерименті на тваринах досліджували виявлення плодових елементів в легенях після ін'єкції амніотичної рідини. З 7 випадків введення меконіальних вод їх компоненти було виявлено у 7 зразках, для прозорих вод – лише у 2 із 8. Найчастіше диференційний діагноз ЕАР проводять із тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА). Відрізняє останню біль в грудній клітині, а також час виникнення – переважно у пізньому післяпологовому періоді.  Кардіопульмональний шок також може бути проявом повітряної емболії. Крім болю в грудній клітині, цей стан має специфічну аускультативну ознаку – шум «водяного колеса» в проекції перикарду. Екламптичні судоми та наступна за ними кома є більш поширеним акушерським ускладненням, ніж ЕАР, їх відрізняють супутні гіпертензія, набряки та протеїнурія. Судоми можуть бути також наслідком токсичної реакції на місцеві анестетики, від ЕАР їх відрізняє чіткий зв'язок із проведенням знеболення. Гостра лівошлуночкова недостатність може розвинутись у вагітної з вродженими або набутими вадами серця, ускладненими серцевою дисфункцією, диференційним критерієм тут виступають саме дані анамнезу. Ціаноз, тахікардія та набряк легень властиві аспірації шлункового вмісту, проте це ускладнення розвивається у пацієнтки в несвідомому стані або в загальному наркозі. Нарешті, кровотечі під час пологів та в післяпологовому періоді також варто диференціювати з ЕАР. Принциповими відмінностями тут є відсутність проявів кардіопульмонального шоку до початку кровотечі. Для виключення всіх інших причин кардіопульмонального шоку необхідно розглянути можливість септичного шоку, анафілаксї, розриву аневризми аорти, інфаркт міокарду.  Таким чином, підставою для діагнозу ЕАР є клінічна картина та виключення всіх інших причин гострої серцево-дихальної недостатності. Лікування ЕАР наразі носить синдромальний характер, медичну допомогу необхідно почати надавати якомога швидше, вона включає корекцію кардіопульмонального колапсу та коагуляційних розладів. Ключовими точками успішного надання допомоги при ЕАР є вчасна діагностика, негайна реанімація та розродження. Для визначення глибини гемодинамічних порушень необхідно розпочати моніторинг пульсу та артеріального тиску. Оптимальним є встановлення центрального венозного катетера, однак здійснювати це слід одночасно із виконанням всіх інших заходів допомоги.   Компоненти висококваліфікованої кардіо-пульмональної реанімації під час вагітності (за L. Pacheco et al., 2016) Зовнішній масаж серця/хв. Використовувати натискання на грудину з глибиною не менше 2 см. Переконатись у поверненні грудини у вихідне положення перед наступним натисканням. Мінімізувати перерви між натисканнями. Уникати втрати часу на вимірювання пульсу (не більше 5–10 с). Утриматись від натискання на грудину зразу після дефібриляції. Кожні 2 хв. змінювати виконавця реанімації, щоб попередити втому. Змістити матку вліво під час виконання реанімаційних заходів. Питання розродження визначається гестаційним терміном, а саме – більше 23 тижнів. Це залежить не лише від терміну життєздатності плода, але і від необхідності усунення перетискання нижньої порожнистої вени для покращення гемоциркуляції плода. Спосіб розродження залежить від акушерської ситуації; якщо оперативні вагінальні пологи неможливі, вдаються до кесарського розтину. Оптимальним часовим проміжком для виконання такого втручання є 4 хвилини від початку кардіопульмонального шоку. У разі неефективності кардіо-пульмональної реанімації дитина має бути вилучена не пізніше 5 хв. від початку зупинки кровообігу. Для досягнення цього абдомінальне розродження має бути виконане на місці виникненні колапсу! Важливо розпочинати приготування для цього в момент виникнення ознак колапсу [14]. Критичною має бути наявність скальпеля у наборі для надання реанімаційної допомоги. Оксигенотерапія покликана попередити гіпоксію внаслідок гіпоперфузії тканин, в першу чергу – головного мозку, тобто знизити ризик неврологічних ускладнень. З цією метою можна застосовувати маску, ендотрахеальну трубку, а також вентиляцію з позитивним тиском на видиху, вибір залежить від можливості якомога швидкого початку оксигенації. Важливим компонентом надання допомоги при ЕАР є інфузійна терапія. Для запобігання посилення перевантаження лівих відділів серця інфузійну терапію можна проводити під контролем трансаортальної або трансезофагальної ехокардіографії, або застосовуючи катетеризацію легеневої артерії. Для корекції рефрактерної гіпотензії препаратами першої лінії є добутамін та  норадреналін через їх позитивний ізотропний ефект та дію на адренозалежні механізми регуляції судинного тонусу. ДВЗ-синдром розвивається в більшості випадків ЕАР, відмінності полягають у часі розвитку цього ускладнення – від негайного до відтермінованого на кілька годин. У разі масивної кровотечі іншого походження світові рекомендації радять відкласти переливання компонентів крові до отримання результатів лабораторних тестів. Натомість рекомендації SMFM (2016) у разі підозри на ЕАР зазначають доцільність раннього початку так званої «агресивного відновлення ОЦК», що полягає у переливанні еритроцитарної маси, свіжозамороженої плазми та тромбоцитарної маси у співвідношенні 1:1:1. Доцільність такого підходу, який ще має назву «гемостазіологічної реанімації», автори керівництва обґрунтовують блискавичністю розладів системи зсідання, властивих ЕАР, вони мають досить високий рівень доказовості С1. В кількох описах клінічних випадків ЕАР описано застосування рекомбінантного активованого фактору VII. Незначна кількість таких спостережень не дозволяє говорити про ефективність, проте є дані про зростання ризику тромбозів та мультиорганної недостатності при застосуванні вказаного фактору у пацієнтів із коагулопатією. Не слід забувати про порушення скоротливої активності матки, для попередження гіпотонічної післяпологової кровотечі в рамках лікування ЕАР застосовують утеротоніки. Основними способами попередження ЕАР є дотримання показань до розтину плодових оболонок та техніки цієї маніпуляції, уникнення розрізу плаценти під час кесаревого розтину, а також чітке визначення необхідності та дозування посилення пологової діяльності окситоцином.  На завершення наводимо заключні рекомендації клінічного керівництва «Емболія амніотичною рідиною» SMF (Товариства материнсько-плодової медицини) 2016 року. Рекомендується (суворі рекомендації, 1С) передбачати ЕАР у всіх випадках кардіопульмонального колапсу у жінок в пологах або ранньому післяпологовому періоді. Не рекомендується (1С) застосовувати специфічні діагностичні тести для підтвердження діагнозу ЕАР, орієнтуючись на клінічну картину. Рекомендується (1С) негайний початок висококваліфікованої кардіо-пульмональної реанімації у пацієнток з клінічною картиною ЕАР. Рекомендується (власний досвід) включення мультидисциплінарної команди за участю анестезіолога та спеціаліста з критичних станів, неонатолога у надання медичної допомоги пацієнткам з підозрою на ЕАР. Рекомендується (рекомендації слабкої сили, 2С) негайне розродження пацієнтки з ЕАР, якщо гестаційний термін більше 23 тижнів. Рекомендується (1С) проведення адекватної оксигенотерапії та, якщо виникають показання з боку гемодинаміки, застосування вазопресорів та засобів інотропної дії, уникання надмірного обсягу інфузії. Рекомендується (1С) раннє дослідження порушень системи зсідання крові, а також ранній початок «агресивної» компенсації її розладів.   Перелік літератури знаходиться у редакції.  

Endoscopy in Pregnancy: Risks and Safety  Ендоскопія у вагітної жінки – процедура, яку ми зазвичай намагаємось уникнути, але іноді вона є необхідною. Наші застереження стосуються як самої процедури, так і рекомендованих ліків. Ці ж проблеми виникають у післяпологових пацієнток – жінок-годувальниць. Комітет Американського Товариства Стандартів Практичного Навчання Гастроінтестінальної Ендоскопії пропонує основні поради (вперше викладені у 2005 і оновлені у 2012 році) з проведення ендоскопії вагітним або жінкам, що годують немовлят.  Дозвольте мені зосередитися на деяких важливих моментах. По-перше, якщо є можливість відкласти ендоскопію, вона має бути відкладена принаймні до ІІ триместру. Якщо проводиться процедура чи використовуються ліки у першому триместрі вагітності, існують застереження з приводу тератогенного впливу на органогенез, що підвищує ризики для плода. По-друге, якщо ендоскопія таки проводиться цим хворим, вони мають бути розміщені таким чином, щоб вагітна матка не стискала аорту чи нижню порожнисту вену. Це означає позицію вагітних пацієнток на лівому боці. Якщо є можливість, необхідно уникати їх положення на спині впродовж ендоскопії та протягом періоду відновлення. Особливо загрозливим для плода є опромінення, як з точки зору ембріогенезу, так і майбутнього канцерогенезу. Для пацієнток з біліарним панкреатитом або симптоматичним холедохолітіазом ризики несе ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ). Комітет радить кілька способів, що могли б потенційно мінімізувати ризики опромінення під час ЕРХПГ. Перший – використання щита з урахуванням того, що основний вплив на плід відбувається не стільки через пряму дію опромінення, скільки від його наслідків у тілі вагітної пацієнтки. Доза опромінення завжди повинна бути виміряна та мінімізована. Один зі способів полягає у використанні короткочасних «знімків» з низькими дозами опромінювання, а не тривалої рентгеноскопії. ЕРХПГ можна здійснюватися і без рентгеноскопії. Вибіркове встановлення цівок до жовчних проток підтверджується відбором жовчі, отже нема потреби документувати всі кроки. При проведенні електрокоагуляції рекомендується надавати перевагу двополюсному заварюванню перед однополюсним та уникати розміщення килимка для заземлення у близькості до плода, оскільки оплідна рідина здатна проводити струм. Необхідно також виявляти особливу обережність для мінімізації ефекту припікання. Під час жовчної сфінктеротомії біполярні припікання слід здійснювати короткими спалахами. Однополюсну поліпектомію радимо відкласти до післяпологового періоду. Якщо виникає потреба тиснути на живіт, слід це робити обережно, скеровуючи його напрямок убік від плода. Я б не робив ендоскопію вагітній пацієнтці, не порадившись з її акушером. Під час наркозу та ендоскопії деякі лікарі можуть виявити бажання контролювати ЧСС плода та маткові напруження. Отже, залучайте Вашого акушера для попередньої оцінки і використовуйте його поради щодо спостереження й безпеки, також до розгляду лікарських препаратів, що мають бути застосовані. Обговоримо лікарські препарати, які використовуються для ендоскопічних процедур. Заспокійливі препарати є невід'ємною частиною ендоскопії. Продовольча і Медикаментозна Адміністрація (Food and Drug Administration) США класифікує препарати для застосування в період вагітності як категорії A, B, C, D або X наступним чином. Категорія А: контрольовані дослідження серед жінок не виказали ризику для плода у першому триместрі вагітності (і не виявлено доказів ризику в наступних триместрах), можливість ушкодження плода є малоймовірною. Категорія B: дослідження на тваринах не виявили ризику, а контрольованих досліджень у вагітних жінок не проводилося або дослідження на тваринах виявили негативний вплив, який не був підтверджений на людях. Категорія C: дослідження на тваринах виявили негативний вплив, але бракує контрольованих досліджень на людях чи немає даних щодо впливу на тварин або людей. Препарат може бути використаним тільки, якщо користь перевищує ризик для плода. Категорія D: існують докази шкідливого впливу препарату в дослідженнях на людині; препарат має бути застосований тільки у небезпечних для життя ситуаціях, якщо недоступні безпечні препарати. Категорія X: дослідження на тваринах або людях виявляють шкідливий вплив та несуть ризики, які явно переважують користь. Препарат протипоказаний під час вагітності. Що стосується седативних засобів, при ендоскопії зазвичай застосовуються бензодіазепіни, якщо Ви не користуєтеся лише пропофолом. Бензодіазепіни належать до ліків категорії D щодо вагітності. Існують дуже переконливі докази зв'язку діазепаму з розколиною губи у плода. Кращим засобом є мідазолам, який не пов’язують із вадами розвитку. Що стосується наркотиків, меперидин (категорія B) не виказав тератогенної дії і може бути використаним під час вагітності. Меперидин потрапляє до плоду крізь гематоенцефалічний бар'єр, але не у такій кількості, як морфін. Меперидин має переваги перед морфіном або фентанілом (обидва – категорії C) для вагітних пацієнток. Пропофол здається безпечним, але недостатньо добре вивчений щодо впливу у першому триместрі. Тому залишається препаратом вибору для знечулення впродовж ендоскопії. Інші препарати, які можуть бути використані при ендоскопії, включають глюкагон (категорія B) та симетикон (категорія С). Електролітичні ізотонічні очисні розчини поліетиленгликолю, що використовуються для підготовки кишківника до колоноскопії, належать до категорії С. Якщо можливо, краще уникати колоноскопії під час вагітності. Місцеві анестетики (лідокаїн), є препаратами категорії B. Дослідження 293 пацієнтів не виявили вад розвитку плода при місцевому використанні лідокаїна у першому триместрі. Настанови радять пацієнткам полоскати горло препаратом, випльовуючи, а не ковтаючи його. Іноді при ендоскопії використовуються антибіотики. Ми користуємося ними рідше, ніж у минулому, і дуже рідко в нашій сьогоденній практиці. Всі такі препарати як пеніцилін, цефалоспорини, кліндаміцин та еритроміцин, вважаються безпечними. Ліки, яких слід уникати, включають хінолони (які можуть бути пов’язані з плодовими чи малюковими артропатіями), лікарські препарати, пов'язані з G6PD (нітрофурантоїн і сульфонамід) та тетрацикліни через плямисте пошкодження зубів. Впродовж першого триместру слід уникати метронідазолу, оскільки відома його тератогенність у щурів. У разі необхідності пізнішого застосування, його слід призначати після узгодження з акушером.   Часто маємо запитання щодо препаратів, безпечних для годувальниць. Меперидин виділяється в грудне молоко і може виявлятися протягом 24 годин. Фентаніл залишається в організмі впродовж кількох годин в незначних кількостях. Хоча меперидин та фентаніл обидва схвалені для використання під час грудного годування, настанова радить використовувати фентаніл, коли тільки можливо. Можна користуватися також пропофолом, який виділяється в грудне молоко незначно. Мідазолам теж виділяється в грудне молоко, але його вплив на дитину невідомий. Тому матерям не радять годувати грудьми до 4 годин після одержання мідазоламу. Таким чином, важливо, перш за все, працювати в тісному контакті з акушером. Не варто самому визначатися із проведенням ендоскопії у вагітних пацієнток, і, якщо можливо, намагайтеся відкласти ендоскопію до другого триместру. Враховуйте вплив положення пацієнтки та ліків, що маєте намір вживати. Більшість стандартних ліків можуть використовуватися впродовж вагітности та грудного годування. Зазирайте до настанов, якщо наступного разу матимете вагітну пацієнтку чи годувальницю, вірогідно, вони стануть в нагоді вам, пацієнтці та дитині.   Посилання: American Society for Gastrointestinal Endoscopy Standard of Practice Committee, Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, et al. Guidelines for endoscopy in pregnant and lactating women. Gastrointest Endosc. 2012; 76: 18-24. Heinonen OP, Stone D, Shapiro S. Birth defects and drugs in pregnancy. Boston: John Wright; 1982.   Розміщено у Павутинні 21.08.12. Джерело http://www.medscape.com/viewarticle/769322?src=mp  Автор: д-р David Johnson, викладач медицини та керівник гастроентерологічного відділу Східно-Вірджинської Медичної школи у Норфолку, штат Вірджинія, США (Eastern Virginia Medical School in Norfolk, Virginia, USA); переклад Андрія Головатенка та Олексія Соловйова.

Протиріччя сучасних уявлень і практики  За відсутності медичних протипоказань, материнське прохання є достатнім показанням для знеболення пологів. (Американське товариство акушерів-гінекологів, Американська соціологічна асоціація) Біль у пологах не є небезпечним для життя, але може спричиняти розвиток неврологічних порушень, посттравматичного стресу, післяпологової депресії [1]. Для більшості жінок, що народжують, больові відчуття співмірні з болем, що виникає при ампутації пальця [2]. Сприйняття пологового болю є дуже варіабельним і залежить від індивідуальних особливостей та рівня больового порогу. Немає жодного пояснення про біль та муки у пологах, крім тих, що дає Біблія. У 15 столітті акушерок, які пропонували знечулення пологів, спалювали на вогні. Будь які втручання у пологи вважалися ненатуральними, небезпечними та морально несприйнятливими. Великі зміни в застосування аналгезії у пологах відбулися у 1847 році, коли Джеймс Сімпсон застосував ефір під час пологів, та особливо у 1853 році, коли Джон Сноу знеболив пологи королеви Вікторії хлороформом [3]. Для вирішення питання про застосування знеболення відповідним чином, важливо знати його впливи на динаміку пологів, матку, абдомінальну мускулатуру, яка може бути реакція матері та дитини, можливі ускладнення. Ідеальна аналгезія у пологах має бути як ефективною, так і безпечною, з мінімальним ефектом на перебіг пологів та без негативних впливів на обох, матір та дитину. Розвиток сучасної фармакології та техніки регіональної анестезії відзначає початок нової ери щодо зменшення пологового болю.

Шановні колеги! До вашої уваги – перше видання керівництва, випущеного Королівським коледжем акушерів і гінекологів (RCOG) і схваленого Асоціацією британських неврологів, Королівським коледжем лікарів загальної практики, Королівським коледжем акушерок і Королівським коледжем лікарів загальної практики. У керівництві наведено фактичні дані про результати вагітності для матері та плода у жінок з епілепсією (ЖЗE). У ньому містяться рекомендації з догляду за ЖЗЕ під час вагітності, в інтранатальному і післяпологовому періоді. Керівництво не охоплює методи діагностики епілепсії, детальну категоризацію судомних нападів або стратегію ведення хворих з епілепсією 

Шановні колеги! Ми продовжуємо публікацію першого видання керівництва, випущеного Королівським коледжем акушерів і гінекологів (RCOG) і схваленого Асоціацією британських неврологів, Королівським коледжем лікарів загальної практики і Королівським коледжем акушерок. У керівництві наведено фактичні дані про результати вагітності для матері та плода у жінок з епілепсією (ЖЗE). У ньому містяться рекомендації з догляду за ЖЗЕ під час вагітності, в інтранатальному і післяпологовому періоді. Керівництво не охоплює методи діагностики епілепсії, детальну категоризацію судомних нападів або стратегію ведення хворих з епілепсією 

Частка багатоплодових вагітностей у США зросла з 1980 до 2009 року на 76%  (з 18,9 до 33,2 на 1000 пологів), в основному за рахунок збільшення використання штучних репродуктивних технологій і старшого віку матерів. Передчасне народження  близнюків трапляється у 5 разів частіше, ніж при одноплодових вагітностях Скорочений виклад Марії Бурган* * Roman A, Rochelson B, Martinelli P, Saccone G, Harris K, Zork N, Spiel M, O’Brien K, Calluzzo I, Palomares K, Rosen T, Berghella V, Fleischer A, Cerclage in twin pregnancy with dilated cervix between 16 to 24 weeks of gestation: retrospective cohort study, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2016), doi: 10.1016/j.ajog.2016.01.172. У 2013 році 56,5% близнюків народилися в терміні до 37 тижнів і 11,3% у терміні до 32 тижнів, тоді як при одноплодових вагітностях 11,3% дітей народилися до 37 тижнів і 1,5% – раніше 32 тижнів. Водночас у близнюків спостерігають вищий ризик низької маси тіла при народженні та  ранньої неонатальної та малюкової смертності, а також ускладнень, пов'язаних з недоношеністю і низькою масою тіла при народженні. У давніших публікаціях відмічали, що розширення шийки матки більш ніж на 1 см у другому триместрі (від 16 до 28 тижнів) асоціюється з поганим прогнозом, а саме з більш ніж на 90% вищим ризиком спонтанних передчасних пологів, незалежно від довжини шийки матки, акушерського анамнезу та інших факторів ризику передчасних пологів (Althuisius 2003, Daskalakis, 2006). Накладання шва на розширену шийку матки при вагітності одним плодом віддавна вважають ургентною процедурою, яка відтерміновує передчасні пологи. При цьому шов накладають на рівні внутрішнього вічка (наприклад, розширеного до ³1 см, або при випинанні плодових оболонок, що виявляють при фізикальному обстеженні (при огляді в дзеркалах або пальпаторно; згладження шийки матки при цьому не обов’язкове). Після виключення скоротливої активності матки та внутрішньоутробної інфекції накладання шва на шийку матки є тим заходом, який поліпшує вислід вагітності. Дані про ефективність накладання шва на шийку матки в подібних ситуаціях при багатоплодовій вагітності є недостатні. Єдине опубліковане рандомізоване клінічне дослідження оцінки ефективності шва при розширеному каналі шийки матки описує 13 жінок, яким наклали шов і давали індометацин, та 10 жінок, які всього лише перебували на ліжковому режимі. Усі жінки отримали антибіотики. Це дослідження засвідчило суттєве значне зниження частки передчасних пологів в терміні <34 тижнів вагітності і довший латентний інтервал від моменту встановлення діагнозу до пологів (більше 30 днів). І все ж у цій публікації не повідомляють окремо про вислід накладання шва для близнюків (Althuisius et al., 2003). Також є кілька публікацій, які описують серії випадків багатоплодових вагітностей із накладанням шва у ІІ трим. зі сприятливим вислідом. У трьох дослідженнях порівнювали накладання шва при вагітності двійнею та одноплодовій вагітності. Дилатація показує високу ймовірність пологів у терміні >32 тижнів з ліпшим виживанням дітей [13–19]. Ризик інтраопераційного розриву плодових оболонок при накладанні шва на дилятовану шийку матки становить від 4% до 19% (Pereira, 2007, Ventolini, 2009). Загальні методи уникнення цього ускладнення включають амніоредукцію, положення Тренделенбурга, делікатну тягу шийки матки кульовими щипцями, заповнення сечового міхура 500 мл фізіологічного розчину та/або зменшення пролапсу мембран за допомогою губки на паличці або катетера Фолея. Мета полягала в тому, щоб оцінити, чи може накладання шва при вагітності двійнею при безсимптомній дилятації цервікального каналу ³1 см до 24 тижнів знизити частку спонтанних передчасних пологів у термін <34 тижнів вагітності і несприятливі неонатальні наслідки у порівнянні з вичікувальною тактикою. Матеріали і методи Це було ретроспективне дослідження за участю 76 жінок з вагітністю двійнею і безсимптомним розширенням каналу шийки матки від 1,0 до 4,5 см, виявленим при фізикальному огляді, у яких не було ознак передчасних пологів та хоріоамніоніту. Критеріями виключення були вади розвитку або генетичні аномалії у дітей, редукція кількості ембріонів в анамнезі, одноторочкова-однооплідна плацентація, індуковані передчасні пологи (наприклад, при міжблизнюковому перетіканні, тяжкій прееклампсії, відшаруванні плаценти тощо), накладання шва на шийку матки через іншу причину (наприклад, накладанні шва при попередній вагітності), випадіння плодових оболонок далі зовнішнього вічка, передчасний розрив плодових оболонок або хоріоамніоніт. За усіма пацієнтками спостерігали в пологовому відділенні щодо скоротливої активності матки або хоріоамніоніту, який діагностували клінічно або на основі амніоцентезу у передлеглого плода. Вважали, що у пацієнтки немає активних пологів, якщо симптоматика була достатньо стабільна для того, щоб виписати її з відділення. Вибір тактики лікування здійснював лише лікар. У 38 жінок наклали шов на шийку матки, а у 38 застосували вичікувальну тактику. Демографічні та медичні характеристики груп значуще не відрізнялися, за винятком амніоцентезу. Застосування вагінального прогестерону також суттєво не відрізнялася між двома групами, проте, через високу частоту в групі шва (15,8% порівняно з 5,2%, р=0,15), автори включили цю змінну в логістичну регресію. Результати Спонтанні передчасні пологи в терміні <34 тижнів суттєво рідше траплялися в групі, де накладали шов: їх частка становила 20 (52,6%) порівняно з 36 (94,7%) в групі, де застосували вичікувальну тактику; скориговане співвідношення шансів становило 0,06, 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,03–0,34. Вторинні результати також були суттєво ліпші у групі з накладанням шва (табл. 1). Накладання шва зумовлювало триваліший латентний період від встановлення діагнозу до пологів (10,5±5,6 порівняно з 3,7±3,2 тижні з середньою різницею в 6,76 тижнів, 95% ДІ 4,71–8,81). У групі зі швом також менша частка дітей потребувала перебування у відділі інтенсивної терапії і застосування стероїдів для стимуляції дозрівання легень. Пологи відбулися у цій групі пізніше, ніж у групі з вичікувальною тактикою – у 31,2±5,6 порівняно з 24,3±4,2 тижнів (середня різниця 6,90 тижні, 95% ДІ 4,67–9,13). Передчасний розрив плодових оболонок у групі зі швом також відбувався на пізнішому терміні вагітності: 28,2±6,1 порівняно з 22,15±2,5 тижнів (середня різниця 6,05 (3,95–8,15) тижнів). Частота передчасного відходження вод та проміжок часу від відходження вод до пологів значуще не відрізнялися. Перинатальна смертність була значуще нижча в групі зі швом порівнянно з вичікувальною тактикою та становила 21/76 (27,6%) та 45/76 (59,2%) відповідно, скориговане співвідношення щансів – 0,24 (0,11–0,5), р <0,0001. Із 96 новонароджених, які народилися живими, 54 (73,6%) у групі шва та 42 (55,2%) в контрольній групі потрапили у відділення інтенсивної терапії. Перинатальна смертність і ускладнення неонатального періоду були значуще нижчі у групі зі швом (табл. 2). Вагінальний прогестерон застосували у 6 жінок в групі зі швом і в 2 жінок у групі з вичікувальною тактикою. Показанням для використання вагінальних прогестерону було вкорочення шийки матки <15 мм. Якщо у пацієнтки згодом розвинулася дилатація шийки матки, вагінальний прогестерон продовжували застосовувати. Відмінностей між групами щодо застосування вагінального прогестерону не було. У 35 жінок (30 із групи зі швом і 5 із групи з вичікувальною тактикою) виконали амніоцентез першого плода для діагностики субклінічного хоріоамніоніту. Результати дослідження амніотичної рідини засвідчили нормальний рівень глюкози, негативний ріст мікробів протягом 5 днів та відсутність лейкоцитів. У 14 жінок виконали амніоредукцію (видалення 50–500 мл рідини) перед накладанням шва. У 72 (94%) жінок плодові оболонки були видимі при огляді в дзеркалах. В одному випадку відбувся розрив плодових оболонок під час накладання шва, після чого настали вагінальні пологи. Для накладання шва застосовували стрічки Mersilene™ (28 (73,6%)), Ethibon™ (8 (21%)) і Prolene™ (2 (5,3%)). У групі шва 29 (76%) пацієнток отримали профілактично індометацин, 36 (94%) – також антибіотики (в основному поєднання ампіциліну і метронідазолу), жодна з жінок в групі вичікувальної тактики не отримувала індометацин або антибіотики. Жінки із групи шва було значно рідше госпіталізовані протягом вагітності та рідше потребували антенатального застосування кортикостероїдів. Водночас у цій же групі була більша частка кесаревого розтину (табл. 1). Однак при врахуванні лише тих пацієнток, пологи у яких відбулися в гестаційному віці, коли дитина життєздатна, частота кесаревого розтину була однаковою в обох групах: 23/32 (71,8%) у групі шва і 13/21 (62%) в контрольній групі, p=0,55. Автори також вивчали залежність висліду вагітності від ступеня розширення шийки матки – <2 см або ³2 см. Між первинними і вторинними результатами в цих групах були значущі відмінності. У жінок з розширенням каналу шийки матки <2 см спонтанні передчасні пологи <34 тижнів були у 5 (35,7%) жінок із групи шва порівняно з 14 (100%) із контрольної групи (скориговане СШ 0,02, 95% ДІ від 0,01 до 0,33), також у жінок із розширенням шийки матки до 2 см у групі шва був довший латентний період від встановлення діагнозу до пологів (7,9 тижня порівняно з 4 тижнів). У групі жінок із розширенням цервікального каналу від 2 до 4,5 см спонтанні передчасні пологи у терміні до 34 тижнів трапилися у 9/19 (47,3%) у групі шва і 14/14 (100%) у групі з вичікувальною тактикою (скориговане СШ 0,03, 95% ДІ 0,01–0,62), а латентний період від встановлення діагнозу до пологів становив відповідно 9,6±5,9 порівняно з 3,5±3,5, середня різниця – 6,1 тижня (95% ДІ 3,92–8,28). Особливості настання пологів у всіх групах представлені за допомогою кривих Каплана–Мейера (рис. 1 і 2). Коментар Це було перше ретроспективне дослідження із вивчення ефективності накладання шва на шийку матки при багатоплодових вагітностях з розширенням каналу шийки матки ³1 см. Оскільки пацієнтки, яким на шийку матки накладали шов, отримували також профілактично індометацин (76%) і антибіотики (94%), то отримані результати ілюструють ефективність такої комбінованої терапії. У жінок, які отримали описане лікування, був суттєво довший латентний період від встановлення діагнозу дилатації шийки матки до пологів, у них пізніше відбувалося передчасне відходження вод, суттєво зменшилася частка спонтанних передчасних пологів <34 тижнів (на 90%). Діти таких матерів рідше потрапляли у відділ інтенсивної терапії та мали менше неонатальних ускладнень. Перинатальна смертність знизилася загалом на 75%. Перераховані переваги спостерігалися в підгрупах жінок з розширенням цервікального каналу ³2 см і до <2 см. Більшість повідомлень про накладання шва на шийку матки при розширеному цервікальному каналі стосуються одноплодових вагітностей, хоча інколи в такі дослілження включали й вагітних близнюками (наприклад, Althuisius, 2003). У цьому дослідженні автори проаналізували результати ургентного накладання шва на шийку матки у 16 одноплодових вагітностях і 7 вагітностях двійнею. При цьому у жінок, в яких наклали шов на шийку матки, тривалість вагітності продовжилася в середньому на 4 тижні, а частка передчасних пологів у терміні до 34 тижнів зменшилася до 53%. На жаль, окремо про ефект накладання шва при вагітності двійнею в цьому дослідженні не повідомляють. У дослідженнях, які охоплювали ретроспективний аналіз серій випадків накладання шва на шийку матки при вагітності двійнею у другому триместрі, повідомляють про позитивний ефект названої процедури. При цьому частка спонтанних передчасних пологів у терміні до 34 тижнів коливалася від 25 до 52% (Levin, 2012, Zanardini, 2013, Miller, 2014, Barnabeu, 2015 та ін.). Унікальною перевагою цього дослідження є аналіз результату процедури для новонароджених. При цьому виявили, що діти жінок, яким наклали шов на шийку матки, рідше потрапляли у відділ інтенсивної терапії, у них рідше траплявся синдром дихальних розладів, некротичний ентероколіт та ін. Перинатальна смертність у 70% випадків асоціювалася із народженням у терміні до 24 тижнів. Водночас автори представили дані про вислід вагітності у 38 жінок, у яких розширення цервікального каналу >1 см виявили до 24 тижнів і в яких застосували вичікувальну тактику. Наслідки були настільки ж песимістичні, як і при вичікуванні в подібній ситуації при вагітності одним плодом. Слабкими моментами дослідження є його ретроспективний характер та тривалий час збору даних (1994–2014). Дані збирали з медичної документації, тому інколи вони були неповні. Крім того, за цей час кілька разів змінювалися визначення істміко-цервікальної недостатності за Американською асоціацією акушерів-гінекологів. Автори не мали змоги отримати докладну інформацію про довжину шийки матки у всіх пацієнток, яку визначали при ультрасонографічному дослідженні. Крім того, таке дослідження могли виконувати як трансабдомінально, так і трансвагінально. Також обстеження пацієнтки виконувалися різним медичним персоналом, а акушерська практика за ці 17 років суттєво змінилася. Ще одним із найважливіших слабких моментів є невелика кількість пацієнток, яким наклали шов на шийку матки. Висновки Незважаючи на оптимістичні результати, автори вважають, що не мають достатніх підстав, щоб рекомендувати накладання шва на шийку матки водночас із застосуванням антибіотиків та індометацину у всіх жінок із багатоплодовою вагітністю та вкороченою шийкою матки чи розширеним цервікальним каналом до 24 тижнів вагітності. Потрібні ще й інші дослідження, які дали б змогу розробити стратегії для уникнення передчасних пологів при багатоплодових вагітностях. Водночас автори повідомили, що розпочали проспективне рандомізоване дослідження для вивчення ефекту шва на шийці матки при багатоплодових вагітностях, яке дасть докладнішу інформацію на цю тему.

Найцікавіші публікації 2015 року  Прееклампсія є однією з основних причин перинатальної захворюваності і смертності та трапляється у 2–8% вагітностей, переважно в розвинених країнах. Прееклампсія спричинює щороку смерть близько 50 тисяч жінок у всьому світі (Ghulmiyyah et al., 2012). Це ускладнення характеризується гетерогенністю клінічних фенотипів, які коливаються від ранньої прееклампсії з затримкою розвитку плода до прееклампсії з пізнім початком та нормальним розвитком дитини. Вважають, що такі клінічні прояви зумовлені остаточною реакцією організму матері на розлади плацентації та функції плаценти (Roberts et al., 2013)

  Сучасні аспекти  Сульфат магнію  по праву є  одним із найбільш традиційних лікарських засобів в акушерстві. Перший опис солі магнію датовано 1695 роком, коли її було виділено із морської води в англійському селищі Епсом. Завдяки наполегливості дослідника Неемії Гру лікувальні властивості речовини стали широко відомими та застосовуваними, а сама вона отримала народну назву «гірка сіль». Перший досвід застосування сульфату магнію в медицині позначено 1906 роком, коли французький лікар Бертран призначив його для лікування судом у вагітних. З того часу розчин сульфату магнію широко використовували для зупинки скорочувальної активності матки при загрозі викидню або передчасних пологів [1]   Головною метою призначення суль­фату магнію у таких випадках було досягнення седативного ефекту та антагоністичної дії стосовно кальцію, без якого неможливе будь-яке м'язове скорочення. Крім того, магнію сульфат виявляє протисудомну та седативну дію, має сечогінний ефект, а також знижує внутрішньочерепний тиск, що робить його незамінним при лікуванні прееклампсії. У підручниках та вказівках в розділі, присвяченому лікуванню передчасних пологів, сульфат магнію займав чільні позиції, в свідомості акушерів-гінекологів другої половини минулого сторіччя він був препаратом вибору у разі наявності у вагітної геморагічних виділень або вади серця, що є протипоказанням до призначення бета-адреноблокаторів. Кінець ХХ сторіччя позначився новим явищем в медицині – прагненням розгляду ефективності будь-якого діагностичного або лікувального заходу з доказової точки зору. Це стало можливим і завдяки бурхливому прогресу інформаційних технологій, об'єднання в одну мережу даних різних присвячених одній проблемі досліджень. Як наслідок, в лексиконі практикуючих лікарів з'явилось поняття рівня доказовості, що значно впливає на частоту призначення того чи іншого лікарського засобу. Особливий вплив доказова медицина мала на долю сульфату магнію в акушерстві. Застосування препарату завжди було поширеним, тому проаналізувати його ефективність та безпеку для матері та плода не було складно. Одним із перших результатів був мета-аналіз «Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour» («Сульфат магнію для попередження передчасного народження при загрозі передчасних пологів») (Crowther et al., 2002). Автори проаналізували 54 дослідження, які за своїм дизайном та способом проведення відповідали вимогам доказової медицини та були присвячені порівнянню ефективності застосування магнію сульфату та плацебо, інших доступних токолітиків, включаючи навіть етиловий спирт. Результати мета-аналізу стверджували: Застосування сульфату магнію не дозволяє вірогідно пролонгувати вагітність більше, ніж на 48 годин. Інфузія сульфату магнію призводить до зростання малюкової смертності та смертності протягом 2 років життя. 2014 року в рамках Кохрейнівського співтовариства тим самим колективом авторів [9] було опубліковано переглянутий мета-аналіз 37 нових досліджень, присвячених проблемі. В результатах його автори продов­жують наполягати на відсутності знач­ної ефективності сульфату магнію для попередження передчасних пологів при їх загрозі, порівнюючи з популярними на наш час токолітиками – блокаторами адренорецепторів та кальцієвих каналів, інгібіторами циклооксигенази. Втім, автори зазначають, що до мета-аналізу не ввійшли дослідження, присвячені занадто передчасним пологам (до 28 гестаційних тижнів), тому ці результати не можна переносити на такі випадки. В оновленому мета-аналізі не було підтверджено зростання малю­кової смертності та смертності дітей до 2 років, проте було продемонстровано зростання середньої тривалості перебування у відділенні неонатальної інтенсивної терапії при застосуванні сульфату магнію з метою попередження передчасних пологів, особливо при порівнянні із блокаторами кальцієвих каналів. 2009 року B. Mercer et al. опублікували мета-аналіз 19 рандомізованих досліджень, в яких порівнювали токолітичну ефективність сульфату магнію з іншими розробленими для цього препаратами. Призначення сульфату магнію не дозволило вірогідно зменшити частоту передчасних пологів ні протягом найближчих 48 годин, ні протягом тижня від початку лікування, не було відмінностей також в частоті ранніх та занадто ранніх передчасних пологів. Щоправда, у цьому мета-аналізі не було показано погіршення перинатальних наслідків при порівнянні з іншими токолітиками. Дослідженнями Y. Jacque­myn et al. (2009), в яких порівнювали ефективність сульфату магнію і ритодрину у 79 вагітних, встановлено, що затримка ПП більш ніж на 72 години спостерігалась у 88% жінок, яким призначався сульфат магнію, у порівнянні з 79% жінок у ритодриновій групі. При порівнянні токолітичного ефекту сульфату магнію та ніфедипіну було встановлено, що обидва препарати мають приблизно рівну ефективність при лікуванні хибних перейм при недоношеній вагітності. Так, спостерігалась пролонгація вагітності більше ніж на 48 годин у 92% (37 вагітних), яким призначалася магнезія, та у 93% (38 вагітних) при призначенні нiфедипіну (S. Koontz et al., 2004). Значну увагу було приділено доказовим даним безпеки внутрішньо­­утробного сульфату магнію для ново­народженого та дитини протягом перших місяців життя. Зрозуміло, що висновки, зроблені в дослідженні C. Crowther et al. (2002) про зростання смертності протягом першого року життя, не є абсолютно коректними, адже більшість дітей, що внутрішньоутробно отримали сульфат магнію, народились передчасно або від матерів з тяжкими формами прееклампсії, тому стан їхнього здоров'я не можна порівнювати із дітьми від неускладненої вагітності. Тому увагу дослідників було зосереджено на конкретних наслідках застосування сульфату магнію. Зокрема, Nassar et al. (2006) показали ризик гіпокальціємії плода при тривалому призначенні сульфату магнію, щоправда результати отримано при застосуванні високих доз препарату. Yokoyama et al. (2010) порівняли 58 новонароджених, матері яких отримували сульфат магнію більше 5 днів, та 109 новонароджених, що не мали такого внутрішньоутробного втручання. У дітей першої групи протягом першої доби життя зареєстровано значно вищі сироваткові рівні магнію та фосфору, а також лужної фосфатази, концентрація кальцію було статистично вірогідно нижчою. У 2 дітей, які отримували сульфат магнію внутрішньоутробно, рентгенологічно було виявлено аномалії розвитку кісток. Через 3 тижні показники обох груп вирівнювались. Такі транзиторні порушення біохімічних маркерів кісткового метаболізму, на думку авторів, спонукають до більш детального вивчення впливу сульфату магнію. На хвилі різкого негативного ставлення до сульфату магнію Bain E. et al. (2013) проаналізували негативні материнські наслідки від магнезіальної терапії різної тривалості з різними дозами речовини. На підставі 21 рандомізованого та 15 нерандомізованих досліджень автори зробили висновок про відсутність зростання ризику материнської смертності, набряку легень та ішемії міокарду незалежно від тривалості та застосованої дози сульфату магнію. Найбільш показовим висновком, що його винесено із численних присвячених проблемі досліджень, стала зміна категорії сульфату магнію згідно класифікації Американської Адміністрації з контролю продуктів харчування та лікарських засобів (FDA). 2013 року категорію препарату при його застосуванні понад 48 годин змінено з А (абсолютно безпечні під час вагітності) на D (застосування препарату можливе лише за життєвими показаннями з боку вагітної) [2]. Американський коледж акушерства та гінекології 2013 року публікує офіційний висновок стосовно застосування сульфату магнію, 2016 року його було переглянуто. Серед основних його положень – відмова від тривалого (понад 5 діб) застосування препарату з метою припинення перейм, відмова від призначення його після 34 та до 24 гестаційних тижнів. Згідно з висновком Коледжу, обґрунтованим аргументом для застосування сульфату магнію з метою пригнічення перейм є необхідність проведення курсу стероїдної профілактики дихальних розладів у терміни 24–34 тижні [3]. Українська медична спільнота відреагувала на зміну позицій сульфату магнію значно раніше та категоричніше. В Наказі МОЗ України «Про затвердження клінічних протоколів з надання акушерської допомоги «Передчасні пологи» у розділі, присвяченому препаратам токолітичної дії, жирним шрифтом зазначено, що застосування сульфату магнію з метою токолізу категорично протипоказане у зв'язку з неефективністю та небезпекою для новонародженого. В акушерських стаціонарах України на виконання цього наказу стали масово відмовлятись від призначення цього препарату з метою досягнення токолітичного ефекту. Перспективну спробу реабілітації сульфату магнію в якості препарату для гострого токолізу здійснено McNamara et al. (2015). Автори з дотриманням всіх принципів доказовості проаналізували ефективність та безпеку для плода різних режимів та доз введення препарату – від низькодозного режиму (4 г протягом 1 години та 1 г сухої речовини щогодини протягом наступних 4 годин) до високодозних (6 г сухої речовини протягом 1 години та 2 г з поступовим зібльшенням на 1 г щогодини до досягнення повного токолітичного ефекту). Серед перших результатів – режим введення сульфату магнію не впливав на успішність токолізу. Крім того, в дослідженні не було виявлено відмінностей в первинних результатах – частота перинатальної, неонатальної та малюкової смертності не мала відмінностей залежно від застосованої дози. Не було різниці між застосованими режимами і в частоті абдомінального розродження, набряку легень та побічних ефектів, що впливали на продовження терапії. Високодозний режим застосування сульфату магнію при порівнянні з низькодозним продемонстрував зменшення частоти дихальних розладів у недоношених новонароджених та тривалості перебування у відділенні інтенсивної неонатальної терапії. У неврології давно відома нейропротективна дія сульфату магнію. Яскраво її на прикладі лікування хворих із атеросклеротичною дисциркуляторною енцефалопатією описали Мурзалієв А. та співавт. (2003). Призначення внутрішньовенного введення магнію сульфату призводило до позитивної динаміки загальної неврологічної симптоматики – зменшення дратливості, емоційної лабільності, покращення сну, зменшення скарг на головний біль. Втім, авторами не виявлено істотного покращення вогнищевої симптоматики – як то нормалізація рефлексів, зменшення вираженості паркінсонізму, чутливих розладів. Механізм такого нейропротекторного стосовно ішемії ефекту дослідники пояснюють роллю іонів Mg2+ в якості неконкурентного антагоніста N-метил-D-аспартат рецепторів, що активуються за умови ішемії головного мозку та забезпечують потрапляння іонів Са2+ всередину клітини. Саме надлишкове надходження іонів Са2+ в клітину призводить до деградації цитоскелету та білкових молекул позаклітинного матриксу, тобто до поглиблення ішемічного каскаду. Спорадичні повідомлення про можливість подібної дії на плід існують вже з початку ХХІ сторіччя, вперше ґрунтовно ії описали D. J Rouse et al. (2008). В їх дослідженні показано, що призначення вагітним із передчасними пологами до 28 гестаційних тижів магнію сульфату не вплинуло на рівень неонатальної смертності, проте істотно зменшило частоту дитячого церебрального паралічу у тих екстремально недоношених новонароджених, що вижили. Дитячий церебральний параліч С. Вах (2005) визначає як групу розладів руху та постави, що зумовлюють порушення рухової активності та є спричиненими непрогресуючим ураженням головного мозку в фетальному або ранньому неонатальному періоді. Частота дитячого церебрального паралічу зворотно пропорційна до гестаційного віку при народженні – від 15% в терміни до 27 тижнів до 0,1% серед дітей, народжених вчасно [22]. Doyle (2009), провівши мета-аналіз застосування магнію сульфату саме з метою нейропротекції, заявляє про зниження на 32% відносного ризику церебрального паралічу. Варто зауважити, що даний мета-аналіз стосувався всіх дітей, народжених передчасно, тому показники для екстремально недоношених новонароджених можуть різнитись. Крім вже описаного механізму дії на клітини головного мозку, в якості нейропротективних ефектів сульфату магнію було описано його властивість розширювати церебральні судини, збільшуючи інтенсивність кровоплину, зменшувати концентрацію цитокінів прозапальної дії та вільних радикалів, тобто пригнічувати руйнівні процеси перекисного окислення мембран. Протягом першої декади нашого століття було проведено не менше 10 рандомізованих досліджень, присвячених нейропротективній ефективності сульфату магнію, відмінності між ними полягали, головним чином, у сумарній дозі препарату. Рекомендації Американського коледжу Акушерства та гінекології від 2010 року зазначали, що наявні доказові дані стосовно ефективності запропонованого втручання, проте доступна наразі інформація не дозволяє визначити один із дозових режимів як рекомендований до використання [20]. Гестаційний термін, до якого доцільно застосовувати сульфат магнію з метою нейропротекції, також є дискутабельним питанням. Якщо перші повідомлення стосувались гестаційного віку плода 28 тижнів включно, то вже 2013 року Сrowther C et al. проаналізували ефективність нейропротекторної дії сульфату магнію в гестаційні терміни 30–34 тижні. Загальна доза введеного сульфату магнію складала 8 г сухої речовини, інфузію проводили у випадку невідворотності пологів протягом найближчих 24 годин, тобто анте- або інтранатально. Оцінку розвитку дітей проводили протягом перших 2 років життя. Серед основних результатів – зниження ризику церебрального паралічу з 9,6% в групі плацебо до 5,0% в групі магнезіальної терапії. Відмінності між цими дослідженнями полягали в тому, що в терміни до 30 тижнів доведено не лише зниження частоти церебрального паралічу, але і ризику смерті від нього протягом 2 років, а в терміни 30–34 тижні – лише частоти церебрального паралічу. Спробу поставити крапку в суперечках з приводу гестаційного віку, до якого рекомендовано проведення магнезіальної терапії з метою нейропротекції плода, виконано Американським коледжем акушерства та гінекології. В Committee Opinion, опублікованому в січні 2016 року, присвяченому магнезіальній терапії в акушерстві, рекомендовано застосування магнезіальної терапії у гестаційні терміни до 31 тижня 6 днів. У травні 2011 року Канадське товариство акушерів-гінекологів (SOGC) опублікувало клінічне керівництво під назвою «Сульфат магнію для фетальної нейропротекції» (Magnesium Sul­phate for Fetal Neuroprotection). Підставою для створення цього посібника послужила «проблема, пов'язана з успіхом». Йдеться про те, що успіхи у виходжуванні недоношених ново­народжених з дуже низькою масою тіла при народженні (<1500 г) і поліпшення їх виживання неминуче тягне за собою проблему віддалених неврологічних наслідків у вигляді моторної дисфункції і церебрального паралічу у дітей, що вижили. Згідно з рекомендаціями, якщо розпочато введення сульфату магнію для фетальної нейропротекції, токолітичну терапію необхідно припинити. Показанням для цього є ситуації, коли передчасні пологи є неминучими, а саме – передчасний розрив плодових оболонок або активна фаза першого періоду пологів із задокументованими переймами та розкриттям шийки матки понал 4 см. Сульфат магнію для фетальної нейропротекції застосовують за схемою: навантажувальна доза 4 г внутрішньовенно протягом 30 хвилин з подальшою підтримувальною інфузією 1 г/год. аж до народження дитини. Якщо планується розродження за пока­заннями з боку матері або плода, сульфат магнію призначається протягом 4 годин перед пологами за схемою: навантажувальна доза 4 г внутрішньовенно протягом 30 хвилин з подальшою підтримуючою інфузією 1 г/год. На сьогодні недостатньо даних щодо доцільності повторних курсів сульфату магнію для фетальної нейропротекції [21]. Дослідження фармакокінетики препарату на тваринах продемонст­рувало, що пік швидкості транспорту сульфату магнію через плаценту відмічено через 2 години від початку інфузії, а максимальна концентрація його в мозкових судинах плода – саме через 4 години [24], з чим, власне, і пов‘язані критерії тривалості лікування. Втім, якщо через активну пологову діяльність є потенційна можливість проведення повного курсу терапії, її все одно варто розпочинати [22]. 2014 року Salmeen et al., розглядаючи перспективність заходів, покликаних захистити нервову систему недоношеного плода саме в пологах, порівняли з точки зору доказовості відомі на сьогодні втручання, серед яких – магнезіальна терапія, гіпотермія голови у ранньому неонатальному періоді, затримка перетинання пуповини та відтискання крові з пуповини перед її перетинанням. Попередні результати аналізу вказують, що лише перші 2 заходи можуть претендувати на доказову ефективність. 2013 року Nquyen T. et al. досліджували можливість застосування сульфату магнію для нейропротекції доношених плодів, у яких в пологах очікуваним є порушення матково-плацентарного кровообігу. Для цього порівняли ефект антенатальної магнезіальної терапії, плацебо та відсутності втручання у роділь з легким ступенем прееклампсії. Авторам не вдалося отримати вірогідних відмінностей у народженні дітей з оцінкою за Апгар менше 7 балів на першій та п'ятій хвилині, частоті гіпоксичного ураження головного мозку, пери­натальної та інтранатальної смертності. Не виявлено також зростання частоти материнських ускладнень, зокрема – абдомінального розродження та гіпотонічної післяпологової кровотечі. Тобто автори не виявили доказових даних щодо доцільності застосування сульфату магнію для нейропротекції доношеного плода. Призначаючи магнію сульфат, не­обхідно помятати, що препарат, згідно класифікації FDA, при його застосуванні понад 48 год. віднесено до категорії D – тобто, застосування препарату можливе лише за життєвими показаннями з боку вагітної. Навіть призначаючи препарат на 48 год., слід мати на увазі ризики призначення. Сульфат магнію має ряд побічних ефектів та протипоказань до застосування. Парентеральне призначення сульфату магнія протипоказано у пацієнтів з гіпермагніемією, міастенією, серцевим блоком та міокардільними ушкодженнями (FDA). З великою застережливістю препарат має призначатися у разі респіраторних захворювань, порушення функції нирок, хронічної ниркової недостатності (потребує моніторингу рівня магнію в сироватці [22], гострих запальних захворювань шлунково-кишкового тракту. Нейропротекцію плода не проводять в разі порушення серцевого ритму плода, які не дозволяють відкладати розродження на час, необхідний для проведення курсу магнезіальної терапії. Одночасно з використанням блокаторів кальцієвих каналів інфузія сульфату магнію може спричинити некеровану гіпотензію, пригнічення нервово-м‘язової передачі імпульсу. Побічні ефекти сульфату магнію пов‘язані із дією його на судини, а саме із вазодилятацією. Серед безпечних та найбільш поширених – гіперемія обличчя та верхньої половини тулуба, посилене потовиділення, менш поширеними є блювання, головний біль та посилене серцебиття, відчуття печіння у місці внутрішньовенного катетеру. Для їх полегшення рекомендують інформування пацієнтки про можливість таких явищ та їх безпеку, провітрювання приміщення, холод на місце розташування катетера [27]. Небезпечними для життя побічними ефектами є ті, що пов‘язані із критичним зростанням сироваткової концентрації магнію [26] (табл. 1).  Проаналізувавши безпеку застосування сульфату магнію з метою нейропротекції в 6 дослідженнях, Сonde-Aguledo et al. (2009), відмітили, що вказані дози в 70,7% випадків переносяться без побічних ефектів, в решті – виникать легкі відчуття. В цих дослідженнях не було описано жодного випадку критичного для життя ускладнення. Перед застосуванням сульфату магнію слід впевнитися, що колінний (або інші глибокі) рефлекс збережений, частота дихань більше ніж 16 на хвилину, діурез перевищує 30 мл на годину протягом останніх двох годин. Інфузія сульфату магнію повинна супроводжуватись моніторингом стану матері та плода. Вибір відділення, у якому проводиться інфузія, залежить від клінічної ситуації та власного досвіду закладу, проте в усіх випадках необхідно контролювати такі параметри: Колінні рефлекси – кожні 30 хв. Частоту дихальних рухів (ЧДР) – кожні 30 хв. Діурез – кожну годину. АТ, пульс, температуру, неврологічний статус, сатурацію кисню – кожну годину. Під час введення навантажувальної дози контроль АТ та пульсу має проводитися кожні 5 хвилин (табл. 2). Показаннями до припинення інфузії сульфату магнію та застосування антидоту є зменшення частоти дихальних рухів до 12 за хвилину, зникнення глибоких рефлексів та зниження діурезу до 100 мл протягом 4 годин. Патогенетичним антидотом в таких випадках є кальцію глюконат, 1 грам (10 мл 10% розчину) якого необхідно вводити повільно протягом 10 хвилин (!). Моніторинг стану плода передбачає контроль серцевого ритму плода в режимі постійного запису кардіотокограми до початку інфузії магнію сульфату, а також впродовж інфузії. Перелік літератури  знаходиться у редакції.    

  Разработка новых и усовершенствование существующих методов ранней диагностики, профилактики и лечения акушерских кровотечений (АК) продолжают оставаться основными задачами современного акушерства. Ежегодно от АК умирают около 140 тысяч женщин, при этом они являются основной причиной смертности в 20–25%, конкурирующей причиной – в 42% и фоновой – до 78% случаев [Кулаков В. И, Серов В. H., Куликов A. B., 2001]. Анализ причин материнской смертности (МС) в Украине за последние 20 лет показал, что массивные акушерские кровотечения (МАК) имеют тенденцию к возрастанию и занимают одно из первых мест в ее структуре.