У неділю підняли о сьомій. Наляканий голос доповів про глибокі децелерації у плода, пуповину якого ми катетеризували позавчора.

Через півгодини був у шпиталі. Літак – через три години. Вона заступала на чергування...

 

Коли нас, консультантів центру мікроінвазивних втручань «Уніклініки Майнца», представляли персоналу як чарівників, що рятують плодів в утробі, — єдина продовжувала робити свою справу, сприймаючи дивних гостей як належне. Одразу відчувалося — вона у своїй стихії. Безжальному невдячному акушерському морі. Лише раз зловив її погляд. У ту ж мить дзвінко засвідчило власну появу щойно народжене немовля. Я випростав великий палець. Вона крадькома посміхнулася. Побачення було недовгим.

Плід, до якого нас викликав Національний медичний холдинг Астани, мав очікувану масу менше 5-ого центилю для чесних 28 тижнів і нульовий кровотік на пуповині. Плацента — по передній. Було доволі легко провести кордоцентез та поставити до вени катетер, що з’єднувався з титановим портом під шкірою живота матері. Зігнута голка у мембрані порту дозволяла проводити інфузію глюкози та амінокислот плоду. Уже на перших хвилинах введення з’явився діастолічний компонент в артеріях пуповини.

Місцеві аплодували. Мені ж було ніяково. У методику до кінця не вірив. Збільшення ОЦК — чудово, нутрієнти — прекрасно, але де взяти кисень для їх засвоєння, коли маткові артерії свідчать про кепські справи плаценти!

З іншого боку – це, принаймні, шанс протриматись у материнському інкубаторі до прибуття рятувальників у строкатих педіатричних капелюшках. І вони готові вирушити, але просять хоча б тридцять тижнів гестації.

Отже, «потанцювали», не зайве було б «вклонитися». Важливо було навчити колег моніторувати стан плода за наявності катетера в пуповині, коли допплерографія стає малоінформативною. Ми залишали заморське диво — кардіотокограф для оцінки критеріїв фізіологічної норми за Доуз–Редманом. Дотримання критеріїв не є діагнозом, але дозволяє стверджувати про відсутність тривожних ознак з боку серцевого ритму плода. 

Людей до зали набилося повно, адмінресурс на сході — справа серйозна. Але тієї, кого б мені хотілося бачити, між ними не було.

— Монітори, що проводять оцінку за Доуз–Редманом, надають автоматичний аналіз параметрів КТГ, починаючи з 24-х тижнів. Розшифровка за Фішером добре підходить для плодів групи помірного ризику, однак, за потреби розширеного моніторингу нам недостатньо фіксувати п’ять класичних параметрів.

Базальний ритм є скоріше умовою, аніж ознакою плодового добробуту, антенатальні децелерації часто неінформативні, оскільки пов’язані з пуповинним фактором, або свідчать уже на користь виражених змін внутрішньоутробного стану.

Частота осциляцій напряму залежить від якості приладу і вібраційного потенціалу пера — цей критерій слід було б відправити на заслужений відпочинок, — крізь вікно раптом влетів тремтливий промінь, що швидко зник, ніби злодій майнув ліхтариком у сірій кімнаті, повній сірих котів. Тоді погане передчуття виникло вперше.

— Що ж лишається? Наявність акцелерацій та гарна варіабельність ритму класифікують нестресовий тест як реактивний, але що робити, коли вони відсутні? Як зрозуміти, наскільки плоду погано?

 Ще тридцять років тому британцями були введені нові параметри — епізоди високої і низької варіабельності серцевого ритму. Висока варіабельність у нормі реєструється, коли плід прокинувся, а низька характерна для фази його сну чи напруження резервних сил міокарду. Програма підраховує тривалість обох типів та виводить кількість при фінальному аналізі, — зацікавлених поглядів було не так вже й багато.

Всі медики світу страшенно схожі. Когось обирає професія. Деякі обирають самі, не питаючи дозволу. Акушерство тому не потурає.

 — Для двійні нормальний запис виглядатиме так, — перемикнув я наступний слайд.

– Наявність епізодів високої варіабельності — ще більш надійний показник добробуту плода, аніж наявність акцелерацій, особливо, якщо термін вагітності менший за 30 тижнів.

Тривалість епізодів низької варіабельності дозволяє досить точно прогнозувати ацидемію. Наприклад, якщо бачимо відсутність високих епізодів за наявності великої кількості низьких – плід починає економити сили. Його недоторкані запаси пішли в розхід, — думки роїлися далеко, слова лежали на поверхні. Я брав їх по одному і запускав до зали, як паперові літачки. Вони кружляли над головами слухачів, залишаючи все менш простору.

– Найчутливішим показником слід вважати Short-Term варіабельність — STV. Запис КТГ ділиться на відрізки тривалістю 3,75 секунди. Короткострокова варіабельність розраховується як середнє значення цих різниць. 

Доведено, що значення STV, що перевищує 4,0, свідчить про відсутність у плода ацидемії. Її виникнення характеризують показники 3,5–3,9. При доношеній вагітності плівки з STV 2,5 мс і менше слід вважати термінальними, особливо в поєднанні з затримкою росту плода. Якщо доведеться побачити ось таку плівку — вам не позаздриш:

Я говорив ще довго, аж поки санітарка втретє не смикнула ручку зали і демонстративно погрюкала відрами. Люди рефлекторно схопилися за речі. «Майже як у театрі», — сказав собі подумки та оголосив відбій. Через декілька хвилин зала була порожньою. Я вимкнув світло і рушив до готелю, не здатний у страшному сні уявити, що ніхто навіть не розпакує новенький прилад до тих пір, доки він не пройде інвентаризацію.

О, нікчемний спадок радянської ритуальності! Завгосп хворів. Прилад чекав на номер. Старенький «кореєць» всю ніч вистукував нормальний базальний ритм. Черговим того було досить. 

Вона заступала на чергування. Сумнівів не було, плід завмирав. STV — 1,7. Жодної акцелерації, жодного високого епізоду, 23 низьких. Розродження варто було провести кілька годин тому. Нічна зміна зосереджено розглядала підлогу. Операційну розгорнули за сім хвилин. За десять бригада стояла «помитою». Розтин шкіри проведено через тринадцять.

 Я не мився, лише спостерігав, розмірковуючи над шансами дитини вижити без нашого втручання або за вчасно проведеної адекватної КТГ. Вона робила все чітко, спокійно, без жодного зайвого руху. Незабаром акушерка понесла щось слизьке й синюшне під джерело тепла. Неонатолог приклала стетоскоп. Погойдала головою. Пуповина ще пульсувала. Реанімаційні заходи протягом десяти хвилин. Інтубація. За півгодини кювез накрили сірою пелюшкою.

Вона наполягла відвести нас до аеропорту. Колеги обіцяли підстрахувати. Чергування почалося не з того, про що мріють акушери. Не вперше. 

Ранкова траса була напівпорожньою. Здавалася цілком спокійною, але знав, що кермо для неї, наче рятівний круг. Бентежні думки про вибір професії, вибір долі. Того не треба було пояснювати. Ми всі проживали це не раз. Вона дивилася кудись уперед, а я крутив плівку навспак. Наше знайомство почалося з народження. Закінчується смертю. Ідеальні стосунки.

— Можна, відчиню вікно? — спитала.

— Так, звичайно.

— А ввімкнути музику?

— Так, звичайно.

Не минуло й хвилини, як знову запитала, чи може палити. 

Моя реакція була миттєвою та аналогічною.

  — Я правильно розумію, чого б сьогодні не попросила, відповідь буде та сама? — поцікавилася вона з гіркою посмішкою.

— Так, звичайно, — що іще міг для неї зробити.

Перемикаючи передачі, водійка ледь торкнулася мене ліктем, і я безпомилково відчув, як сильно в ту мить намагалася вона вірити моїм словам.