ЗМІНА ПАРАДИГМ (частина 2)*

 

* За матеріалами доповідей із V з’їзду гінекологічної ендокринології, Криниця, Польща, 19–21 березня 2015 року: Romuald Debski «PCOS u nastolatki», Magdalena Sendrakowska «Hirsutyzm» та «Zaburzenia metaboliczne w PCOS»

 

Профілактичне застосування метформіну

Lourdes Ibanez та її колеги у недавній публікації (2011 року) повідомили про ефективність застосування метформіну у дівчаток групи ризику СПКЯ (мала вага при народженні, раннє пубархе), який призначали від 8–12-річного віку. Таке лікування позитивно впливало на низку біохімічних показників (рівні інсуліну, інсуліноподібного фактору росту І, ліпідів, лептину та адипонектину); зменшувало вміст жиру у печінці; сприяло досягненню вищого зросту і пізнішому початку менструацій.

У віці 18 років підвищена продукція андрогенів траплялася у дівчат групи лікування у 10 разів рідше, ніж у пацієнток контрольної групи (5 і 51% відповідно). Автори прийшли до висновку, що профілактичне застосування метформіну у дівчаток цієї групи ризику є обґрунтованим, безпечним і цілком доцільним.

 

Гормональні контрацептиви

Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) довгі роки застосовували для лікування «розладів менструального циклу» у пацієнток різного віку із СПКЯ. Дія цих препаратів полягала у пригніченні функції яєчників, а отже й зменшенні утворення яєчникових андрогенів. Їх найприємнішим ефектом була поява регулярних кровотеч відміни, які жінка сприймала як «менструації».

Ще один корисний косметичний ефект КОК полягає у посиленні синтезу глобуліну, що зв’язує статеві гормони (SHBG) у печінці під впливом етинілестрадіолу, що суттєво зменшує частку вільних андрогенів та їх вплив, зокрема, на шкіру. Однак варто наголосити, що водночас КОК посилюють метаболічні зміни та віддалені ефекти СПКЯ: інсулінорезистентність та дисліпідемію з неминучим при цьому зростанням серцевого ризику та ризику діабету та тромбозів (табл. 3). Зрозуміло, що такі небезпечні для здоров’я ефекти названих препаратів суттєво перевищують суто «косметичну» користь від їх застосування.

Треба також пам’ятати, що контрацептиви довготривалої дії (наприклад, ін’єкційні, імпланти чи зрештою навіть внутрішньоматкові системи з левоноргестрелом) сприяють збільшенню маси тіла таких пацієнток і поглиблюють метаболічні розлади.

Отже, загальне правило полягає в тому, що гормональні контрацептиви не є засобом для лікування пацієнток зі СПКЯ, і застосування їх обмежується ситуацією, коли статево активна пацієнтка потребує контрацепції.

Сучасний стан знань засвідчує, що єдиною мотивацією застосування гормональних контрацептивів при СПКЯ може бути лише… КОНТРАЦЕПЦІЯ!

 

Гірсутизм

Гірсутизм є характерним клінічним проявом гіперандрогенії та дуже важливим діагностичним критерієм СПКЯ (варто ще раз наголосити, що діагноз СПКЯ недопустимо ставити без клінічної гіперандрогенії чи гіперандрогенемії). Патогенез гірсутизму полягає не лише у гіперандрогенії: важливим чинником тут є і безпосередньо гіперінсулінемія. Відомо, що інсулін є фактором росту для волосяних фолікулів. У дослідженнях in vitro засвідчили, що супрафізіологічні рівні інсуліну стимулюють ріст волосся, натомість зниження рівня інсуліну призводить до швидкої їх регресії. Водночас інсулін через безпосередній вплив на яєчники стимулює гіперпродукцію андрогенів, а одночасне зниження рівня естрогенів призводить до зменшення утворення SHBG, що супроводжується зростання фракції вільного, тобто біологічно активного тестостерону (табл. 4).

І все ж таки відомо, що кореляції між рівнями андрогенів і вираженістю гірсутизму немає. Хоча надмірний ріст волосся частіше трапляється у жінок з вищими рівнями андрогенів (при підвищенні їх рівня удвічі гірсутизм спостерігають у більшої частки пацієнток), у 40% жінок із гірсутизмом рівні андрогенів цілком нормальні. Це пояснюється складною взаємодією андрогенів з волосяними фолікулами.

Треба, однак, пам’ятати, що ріст волосся на тілі потребує ретельної оцінки, для чого застосовують відповідні діагностичні інструменти. Із них найвідоміша шкала Ferriman-Galway, згідно якої для гірсутизму треба оцінити ріст волосся на андрогенозалежних ділянках як 8 і більше. Недоліком названої шкали є її громіздкість і незручність у повсякденній практиці. Цих недоліків позбавлена шкала Барона, яка, однак, менш відома (таблиця 5). Отже, «п’ять волосків» на андрогенозалежних ділянках тіла ще не засвідчують про гірсутизм та гіперандрогенію: такий прояв не має діагностичного значення і не потребує лікування, хоч і може бути аргументом для косметичних процедур.

Можливим кроком у лікуванні пацієнток з гірсутизмом є призначення антиандрогенів, із яких найефективнішим і найбезпечнішим у всіх вікових групах вважають флутамід. Цей препарат у дозі 1 мг/кг/день (приблизно 1/3 таблетки) створює досить позитивний клінічний ефект і не є шкідливим для печінки. Клінічного ефекту при гірсутизмі можна очікувати щонайменше через 9 місяців від початку такого лікування, що зумовлене циклом розвитку волосяних фолікулів. Ефективність спіронолактону у цій ситуації як монотерапії (без одночасного застосування КОК) недостатньо вивчена, особливо у пацієнток молодого віку.

Слід зауважити, що гірсутизм ніколи не з’являється до періоду статевого дозрівання, отже, найнадійнішою тактикою тут є профілактика. Полягає вона у виявленні дівчат групи ризику та впровадженні ефективних заходів для запобігання інсулінорезистентності та гіперандрогенії, про що вже згадувалося раніше.

 

На закінчення

Синдром полікістозних яєчників ніколи не був обділений увагою науковців і клініцистів. Мабуть, ні одна патологія не зазнавала такої динамічної зміни поглядів. За ці роки уявлення про СПКЯ змінилися від суто хірургічного підходу, коли акцент ставили на клиновидній резекції яєчників, до консервативного гормонального і нарешті, метаболічного лікування. Отже, своє 80-річчя названий синдром гідно відмічає новою зміною парадигм (табл. 6).

Приблизно в ті часи, коли вперше заговорили про синдром полікістозних яєчників, американський винахідник Чарльз Кеттерінг висловив таку думку: «Якщо щось роблять так, як це було доречно 10 років тому, то скоріше за все, це роблять неправильно». Цей вислів стосувався, звичайно ж, не медицини і не СПКЯ, однак певна паралельність тут очевидна. Зміна парадигм — складний час для клініцистів, і зрештою, для пацієнток. Однак історичний досвід засвідчує, що нове бачення, все ж таки, доведеться сприйняти, подібно до того, як довелося змінити кінний транспорт на автомобілі.