Патология шейки матки – одно из наиболее часто встречающихся состояний в практике любого врача-гинеколога. Характерной особенностью является то, что они диагностируются в любом возрасте и характеризуются длительным течением, определенной стадийностью и четкой взаимосвязью с цитологической картиной

 

Развитие патологических процессов данной локализации (как дисплазии, так и рака шейки матки) может быть обусловлено различными причинами, в том числе вирусной и бактериальной инфекцией. На сегодня эпидемиологические исследования убедительно показали, что генитальная папиломавирусная инфекция является неоспоримым фактором риска возникновения предраковых изменений и рака шейки матки. При исследовании взаимосвязи ВПЧ и патологии шейки матки в 76% случаев было выявлено носительство онкогенных ВПЧ, при эктопии и/или эрозии шейки матки без клеточной атипии в 48% выявляется ВПЧ, а при плоскоклеточной карциноме и цервикальной неоплазии вирус папилломы человека присутствует в 100% случаев.

«Патология шейки матки и генитальные инфекции: самые актуальные вопросы»: такой доклад представила на Профи-Лабе «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: гінекологія» 27.11.2015 Светлана Ивановна Роговская – д. мед. н., проф. кафедры акушерства и гинекологии РМАПО; координатор по Восточной Европе информционного проекта при ВОЗ HPV today; член Международной Федерации по патологии шейки матки и кольпоскопии (European Federation on colposcopy and Cervical Pathology), общества «Eurogyn». 35-летний стаж работы в медицине – в науке и в медицинском образовании, в госучреждениях здравоохранения и в частных клиниках – позволяет Светлане Ивановне выступать в роли не только спикера-теоретика, но и мудрого опытного наставника думающих акушеров-гинекологов любого уровня подготовки. Итак, представляем основные тезисы доклада Светланы Роговской – в удобном формате «в блокнот врачу».

 

Этапы ВПЧ-инфицирования, признаки и методы диагностики

Жизненный цикл вируса папилломы происходит в цервикальном эпителии; виремия для инфицирования не характерна. Вначале ВПЧ HPV, оказывая микроабразивное действие, поражает базальный слой эпителия шейки матки, а также использует клетки покрывного эпителия для репликации ДНК и синтеза протеинов. На данном этапе развития науки нельзя назвать идеальный метод диагностики инфекционного процесса, вызванного данным возбудителем.

В равной мере применяются традиционные и новые методы диагностики:

  • Цитология (Пап-тест).
  • ВПЧ-тест.
  • Кольпоскопия.
  • Гистология.
  • Оптические методы.
  • Биомаркеры.

Признаки инфицированности ВПЧ и наличия CIN

  • Выявление койлоцитов.
  • Увеличение размеров ядер.
  • Накопление хроматина.
  • Полиморфизм ядер МПЭ.
  • Увеличение частоты митозов.
  • Появление атипичных фигур митоза.
  • Нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения в клетке МПЭ.
  • Нарушение созревания и дифференцировки клеток МПЭ (рис. 1).

 

Основа цитологического скрининга

Мазок по Папаниколау (Pap-smear test) – хорошо изученый и специфичный метод диагностики, используется на больших популяциях. Однако для него характерна недостаточно высокая чувствительность, т. е. возможно получение ложноотрицательных результатов. Для повышения надежности материал для мазка по Папаниколау должен быть получен со всей поверхности шейки, особенно из зоны трансформации. Внедрение же в практику метода жидкостной цитологии позволяет сохранить все забранные клетки и исключить возможность потери образца.

 

Биопсия: стандарт диагностики состояния шейки матки

Качество биопсии определяется размером и качеством образца ткани шейки матки. Сегодня в клиническую практику внедрен широкий спектр гистологических методов диагностики.

На чем должно быть основано решение врача-гинеколога – цитология или ВПЧ-тест – в каждом конкретном случае? Согласно рекомендациям современных международных Обществ (ESIDOG, ASCCP, ACOG, ACS, ВОЗ, 2002–2006), ВПЧ-тест включается в обследование женщин после 30 лет вместе с Рар-тестом. При этом ВПЧ-тест может быть рекомендован для определения тактики ведения женщин при неясных данных цитологии. А также он эффективен в качестве контрольной меры после лечения.

 

 

Кольпоскопия

Это исследование, в ходе которого визуально оценивается состояние шейки матки.

Новейшая терминология кольпоскопии (Рио де Жанейро, 2011) включает следующие общие положения:

  • Адекватная/неадекватная картина (с указанием причины, например объективная оценка цервикса затруднена из-за воспаления, кровотечения, рубцовых изменений и т. д.).
  • Граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием: визуализируется полностью; частично; не визуализируется.
  • Зона трансформации: тип I, II, III.

Описания нормальной кольпоскопической картины могут проводиться в такой терминологии:

  • Многослойный плоский эпителий: зрелый, атрофический.
  • Цилиндрический эпителий: эктопия.
  • Метапластический эпителий: наботовы кисты, открытые железы (крипты), децидуоз (при беременности).

Возможности описания аномальных типов кольпоскоп. картин представлены на рис. 2.

Тактика ведения женщин с CIN

Общеизвестна классификация поражений шейки матки:

CIN I – необходим тщательный цитологический контроль и возможное последующее кольпоскопическое наблюдение без активного лечения. CIN II – показана деструктивная терапия или эксцизия (после подготовки). CIN III – требует направления к онкологу и дообследования.

CIN относится к предраковым заболеваниям, которая приводит к развитию рака шейки матки. Для формирования необратимой CIN необходимы:

  1. индукция метаболических механизмов конверсии эстрадиола в 16a-OHЕ1, играющего ключевую роль в раковом перерождении ВПЧ-инфицированных клеток;
  2. активная экспрессия онкогенов Е6 и Е7;
  3. индукция множественных повреждений хромосомной ДНК в инфицированной клетке как завершающий этап опухолевой трансформации;
  4. усиление клеточного деления, неоангиогенез и инвазия, т. е. основных биологических процессов, опосредующих канцерогенез.

 

Как лечить?

На первом этапе терапии БВ применяется антибактериальная терапия (системные и топические препараты). Второй этап – восстановление микробиоценоза. Лечение CIN можен быть консервативным и оперативным (деструкция/аблация, лазер, радио-, электро-, криотерапия, аргоноплазменная коагуляция; эксцизия – радио-, электронож). Показаниями для оперативного лечения (петлевая электроэксцизия шейки матки, ПЭЭ) служат подозрение на неоплазию, неудовлетворительная консервативная терапия, аномальный ПАП-тест, а также возраст женщины старше 35 лет. Гистологическое заключение обязательно должно содержать информацию о размере образца и статусе его краев.

Соотношение пользы и риска: это вопрос, на который неизбежно приходится отвечать врачу, запланировавшему проведение ПЭЭ. Как снизить вероятность кровотечения? Как уменьшить риск инфекционных осложнений и повысить эффективность лечения? Как оптимизировать эпителизацию? Отвечать приходится и себе, и непосредственно пациентке.

Здесь на помощь может прийти современный препарат, применяемый для местной терапии – вагинальные свечи регенерирующего действия – Ревитакса®. Препарат оказывает  уникальное действие в отношении природной регенерации шейки матки. В своей клинической практике Светлана Ивановна использует комплексные препараты, содержащие индол-3-карбинол и эпигаллакатехин-3-галлат. В Украине с таким составом представлен препарат немецкого производства Эпигалин®.

Онкопротектор Эпигалин® обладает мультитаргетным действием, влияет на такие патологические механизмы: угнетает воспаление, ингибирует рост опухолевых клеток, блокируя все пути патологической клеточной пролиферации (гормон- и цитокинзависимой, индуцированной ростовыми факторами), угнетает опухолевый неоангиогенез, стимулирует апоптоз трансформированных клеток, повышает иммунные функции, уменьшает резистентность и усиливает действие других лекарственных препаратов.

 

Выводы, или что можно из лекционной аудитории привнести в свою клиническую практику?

Перспективным для профилактики и терапии сопровождения CIN является Эпигалин® – натуральный онкопротектор с антипролиферативной активностью.

Одна капсула Эпигалин® содержит 200 мг индол-3-карбинола и 45 мг эпигаллокатехина-3-галлата. Сочетание этих природных составляющих  особенно успешно, поскольку каждый компонент взаимодополняющий и усиливающий.

Поскольку изменения в составе нормальной генитальной микрофлоры способствуют снижению колонизационной резистентности и функциональной активности защитных барьеров организма по отношению к условно-патогенной микрофлоре, для ускорения регенерации и профилактики дисбиоза влагалища целесообразно активное применение вагинальных свечей регенерирующего действия Ревитакса®.

Лучшее средство лечения патологии шейки матки – скрининг в циклическом режиме, и  особое внимание вагинальному здоровью женщины и восстановлению нормального биотопа влагалища.