Hedegaard M, Lidegaard Ø, Skovlund CW, Mørch LS, Hedegaard M. Perinatal outcomes following an earlier post-term labour induction policy: a historical cohort study. BJOG 2015; DOI:10.1111/1471-0528.13299.

 

Настанови Американського товариства акушерів-гінекологів про індукцію пологів в терміні вагітності 41–42 тижні, опубліковані у 2008–2009 році, рекомендують при неускладненій вагітності викликати пологи в терміні від 41 до 42 тижнів вагітності. Затвердження подібної директиви в Данії спричинило до збільшення індукції пологів при переношеній вагітності, що супроводжувалося суттєвим зниженням кількості мертвонароджених доношених немовлят.

Відомо кілька досліджень, які розглядають вплив різних практик індукції пологів на неонатальну смертність та захворюваність.

Метою дослідження Hedegaard і колег було вивчення змін у перинатальних наслідках у дітей, народжених від 37 тижнів вагітності, після 2009 року, коли практика більш активної індукції пологів була впроваджена у Данії.

 

Дослідження: огляд і перспективи

Індукція пологів при переношуванні вагітності може поліпшити перинатальні наслідки, що засвідчує когортне дослідження, виконане в Данії. Ці дані підтверджують також когортні дослідження, опубліковані National Institute for Health and Clinical Excellence (2008) and the American Congress of Obstetricians and Gynecologists (2009), які Данія включила до своїх власних досліджень у 2009 році.

Дані дослідження рекомендували індукцію пологів при неускладнених вагітностях в терміні між 41 і 42 тижнями, а також більш ранню індукцію пологів при вагітності високого ризику, щоб забезпечити пологи до терміну 42 тижнів – повідомляють в статті, опублікованій на сайті BJOG 18 лютого, М. Hedegaard та колеги з Департаменту гінекології факультету наук про здоров'я Університету Копенгагена, Данія.

Щоб дослідити зміни перинатальних наслідків протягом 13-річного періоду, коли основні принципи названих рекомендацій були реалізовані, дослідники використовували логістичну регресію, щоб оцінити перинатальні наслідки для всіх новонароджених в Данії ГВ від 37 тиж. вагітності з 1 січня 2000 р. до 31 грудня 2012 р.

При цьому враховували гестаційний вік дитини, вік матері, паритет, паління та індекс маси тіла.

У дослідження увійшли 770 926 новонароджених. Із них 13,5% (n=104107) були народжені після індукції пологів, 78,1% (n=602219) шляхом планових вагінальних пологів і 8,4% (64600) – шляхом елективного кесарського розтину. Автори відмітили, що частота індукованих пологів зросла з 9,1% у 2000 році до 26,0% у 2012 році.

Протягом досліджуваного періоду перинатальна смертність знизилася з 1,9 до 1 на 1000 народжених, а скоригований ризик народження дітей з масою 4500 і більше знизилася з 4,2 до 2,8%. Більше того, з 2003 до 2012 року ризик асфіксії знизився на 23%, що узгоджується зі зменшенням захворюваності на ДЦП на 26%.

Автори повідомляють, що хоча ризик дистоції плечей збільшився на 32% протягом періоду дослідження, кількість випадків пошкодження периферичних нервів знизилася на 43%, та висловлюють припущення, що дані щодо дистоції плечей раніше могли були занижені.

Хоча індукція пологів є простим і недорогим втручанням, ставитися до цих результатів слід обережно, перш ніж впроваджувати подібні національні ініціативи в іншому місці.

У коментарі про результати Алан Кемерон, віце-президент Королівського товариства акушерів-гінекологів, висловився, що «це дуже цікаве дослідження, яке підкреслює, що активна індукція пологів в Данії поліпшила перинатальні наслідки, зокрема, знизила ризик неонатальної смертності, макросомії, асфіксії та дитячого церебрального паралічу».

Національний інститут здоров’я та клінічної досконалості також рекомендує індукцію пологів при терміні вагітності між 41 і 42 тижнями. «Індукцію пологів дуже часто пропонують через вагомі медичні причин, і це безпечно. Однак вона може бути менш ефективною і більш болючою, ніж спонтанні пологи», – продовжив доктор Кемерон. – «Політика масової індукції пологів також може спричиняти додаткове одночасне навантаження у пологових залах порівняно зі спонтанним початком пологів, і ці фактори також слід розглянути».

Нарешті, д-р Кемерон підкреслив, що лікування та догляд «завжди повинні враховувати індивідуальні потреби та запити жінок. Жінки повинні мати можливість приймати обгрунтовані рішення у партнерстві з їхніми лікарями».

 

Підсумки

  • Когортне дослідження, виконане у Данії, охоплює 770926 новонароджених від 37 тижнів гестації, які народилися у 2000–2012 роках.
  • Більшість дітей (78,1%) були народжені шляхом планованих вагінальних пологів, 13,5% – внаслідок індукції пологів, 8,4% – за допомогою елективного кесарського розтину.
  • Дослідження охоплювало такі фактори: гестаційний вік дитини, вік матері, паритет, кількість плодів, паління, індекс маси тіла, що дозволило з високим рівнем достовірності прогнозувати перинатальні наслідки.
  • Індукція пологів після 37 тижнів відбувалася у 9,2% випадків у 2000–2002 роках та у 22,5% випадків – у 2011–2012 роках.
  • Ризик підвищення РН пуповинної крові >7, що відображує рівень неонатальної асфіксії, знизився на 23% з 2005–2006 року до 2011–2012 р. (СШ 0,77, 95% ДІ 0,67–0,89) без змін в оцінці за Апгар на 5 хвилині.
  • Протягом цього періоду ризик неонатальної смерті знизився на 44% (СШ 0,56; 95% ДІ 0,45–0,70), з 1,9 до 1,0 на 1000 пологів, але ризик дитини потрапити у відділення інтенсивного лікування збільшився на 56% (СШ 1,56; 95% ДІ, 1,47–1,66).
  • Збільшення кількості новонароджених, що перебували у відділенні інтенсивної неонатальної допомоги, збільшилося за рахунок новонароджених після вагінальних пологів та елективного кесарського розтину, а не після індукованих пологів.
  • З 2000–2002 по 2009–2010 рр. ризик дистоції плечей зріс на 32%. Водночас ризик пошкодження периферичних нервів знизився на 43%. Автори припускають, що дані про дистоцію плечей спочатку були занижені.
  • В основі дослідження полягало припущення, що активне ведення пологів у терміні після 40 тижнів поліпшує неонатальний вислід.
  • Таке поліпшення може бути пов'язане не з проведенням індукції пологів, а зі зниженням кількості вагітних, що палять.
  • Все ж таки це дослідження підкреслює позитивний ефект від своєчасної індукції пологів через наявність інших факторів, які є несприятливими: збільшення віку матері, збільшення кількості першонароджуючих, підвищення індексу маси тіла. Дослідження може недооцінювати позитивний ефект індукції пологів через наявність цих ускладнюючих факторів.

 

Клінічні висновки

  • Після реалізації більш активної практики індукції пологів спостерігали зниження мертвонароджуваності, а також зниження неонатальної смертності.
  • Після реалізації більш активної практики індукції пологів після 40 тиж. відбулися й інші позитивні зміни: значуще зниження ризиків асфіксії новонароджених, макросомії та ушкодження периферичних нервів. Автори припускають, що така практика поліпшила загальний перинатальний вислід.

 

Підготувала Тамара Лехновська.