Вступ

Істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) у структурі невиношування вагітності у ІІ та ІІІ триместрах складає від 18 до 37% [1]. Розрізняють анатомічну (органічну, травматичну) і функціональну ІЦН. Найбільш частими причинами анатомічної ІЦН є попередні внутрішньоматкові втручання (механічна дилатація цервікального каналу) або глибокі розриви шийки матки після пологів. Окрему групу становлять молоді пацієнтки з нереалізованою репродуктивною функцією після трахелектомії, виконаної з приводу раку шийки матки. Патогенез функціональної ІЦН остаточно не вивчений, хоча вперше залежність між цервікальною дисфункцією та втратою вагітності описав Riverius у 1658 році. Найчастіше функціональна ІЦН має місце у жінок з гіпоплазією матки, вадами її розвитку тощо.

Вкорочення шийки матки, підтверджене за допомогою трансвагінальної ехоцервікометрії, є раннім маркером загрози втрати вагітності – пізнього викидня, передчасних пологів [2, 3, 4, 5]. Впродовж останніх років при різних клінічних ситуаціях було продемонстровано ефективність різноманітних методів лікування ІЦН, в тому числі використання вагінального шляху введення мікронізованого прогестерону, акушерського розвантажуючого песарію та серкляжа [6, 7, 8, 9].

Однак наведені методи знижують ризик повторного спонтанного переривання вагітності лише на 30–50%. Акушерський песарій є неінвазивним, легким та недорогим методом лікування ІЦН, однак не завжди ефективний. На сьогодні проведена недостатня кількість досліджень для визначення ефективності акушерського песарію порівняно з іншими лікувальними методиками, зокрема зі серкляжем.

На даний час запропоновано ряд методів та модифікацій хірургічного лікування ІЦН, що пояснюється тим, що жоден з існуючих методів не є абсолютно ефективним. Традиційним методом лікування ІЦН протягом тривалого часу залишався трансвагінальний цервікальний серкляж, який часто виявляється неефективним внаслідок технічних труднощів у процесі накладання шва на шийку матки, розвитку висхідного інфікування, передчасного вилиття навколоплідних вод та пологової діяльності. Однак на сьогодні запропоновані методики цервікального серкляжа із застосуванням відкритого трансабдомінального та лапароскопічного доступів (рис. 1).

Пропонуємо вашій увазі клінічний випадок проведення лапароскопічного цервікального серкляжа поза вагітністю у пацієнтки зі звичним невиношуванням та ІЦН.

 

Опис випадку

Пацієнтка В., 31 року, звернулася зі скаргами на неможливість виносити вагітність в червні 2011 року. В анамнезі – чотири самовільних викидні, пологів та артифіційних абортів не було, при цьому перші дві вагітності завершились пізнім самовільним викиднем в терміні 17–18 тижнів. Під час третьої вагітності у 2008 р. у терміні 15–16 тижнів діагностовано ІЦН, проведено трансвагінальний цервікальний серкляж під прикриттям антибактеріальної та гестагенної терапії, однак вагітність перервалась на 21 тижні гестації. Аналогічна ситуація спостерігалась і під час четвертої вагітності у 2009 р. У пацієнтки були виключені ендокринний, інфекційний, імунологічний та генетичний фактори невиношування вагітності. При проведенні метросальпінгографії у 2011 р., при відсутності змін форми, розмірів матки та її порожнини звертало на себе увагу збільшення поперечного розміру внутрішнього вічка цервікального каналу (рис. 2), що було підтверджено проведенням діагностичного тесту з розширювачем Гегара – через внутрішнє вічко вільно проходив розширювач Гегара №8,5, що підтвердило діагноз істміко-цервікальної недостатності.

 У листопаді 2011 р. у Львівському обласному клінічному перинатальному центрі пацієнтці після отримання інформованої згоди (з інформуванням про те, що це буде перше в нашій клініці лапароскопічне втручання такого роду) було проведено трансабдомінальний лапароскопічний серкляж мерсиленовою стрічкою (довжина 40 см, ширина 5 мм, з фіксованими на обох кінцях стрічки колючими голками). Мерсилен – матеріал, який має необхідну еластичність, апірогенність і біологічну інертність до тканин організму.

Лапароскопія виконувалась за звичною методикою під ендотрахеальним наркозом. В матку було встановлено матковий маніпулятор, а в сечовий міхур – катетер Фолея. Через голку Вереша було накладено пневмоперитонеум, інтраабдомінальний тиск становив 12 мм рт ст. Лапароскоп було введено через 10-мм троакар, використовуючи трансумбілікальний розріз. Три додаткові 5-мм троакари були встановлені у надлобковій ділянці та у нижньому квадранті латерально з кожної сторони, після чого пацієнтка була переведена в положення Тренделенбурга.

Міхурово-маткова складка була розсічена лапароскопічними ножицями у поперечному напрямку, сечовий міхур відсепаровано донизу до візуалізації перешийка та маткових судин з обох сторін.

Мерсиленова стрічка була накладена вище кардинальних і крижово-маткових зв'язок шляхом проколювання кожною голкою листків широкої зв'язки парацервікально (медіальніше маткових судин) ззаду допереду.

Після цього голки були відрізані та видалені з черевної порожнини, а кінці стрічки зв'язані між собою спереду п’ять разів шляхом інтракорпорального формування вузлів (рис. 3). Цілісність міхурово-маткової складки над лапароскопічним серкляжем була відновлена шляхом її ушивання 2-0 монокрилом.

Операція пройшла без ускладнень, тривала 2 години 15 хвилин, крововтрата склала 40 мл. Після завершення лапароскопії для контролю правильності накладання шва проведена гістероскопія: мерсиленова стрічка у просвіті цервікального каналу не виявлена.

Післяопераційний період перебігав без ускладнень, на четверту добу після операції пацієнтка була виписана зі стаціонару. Через місяць було виконано контрольне ультразвукове обстеження: шийка матки довжиною 30 мм, діаметр цервікального каналу на рівні внутрішнього вічка 2,3 мм.

Через 8 місяців після оперативного втручання діагностовано маткову вагітність, яка була планованою. Контроль за станом шва та шийки матки впродовж вагітності проводився щомісячно за допомогою трансвагінального ультразвукового обстеження. Вагітність перебігала без ускладнень, необхідність проведення будь-якої медикаментозної терапії, спрямованої на збереження вагітності протягом гестаційного періоду, не виникала.

У терміні 37 тижнів вагітності (24 квітня 2013 р.) у зв'язку з появою кров’янистих виділень зі статевих шляхів та передчасним розривом плодового міхура пацієнтка була розроджена шляхом ургентного кесарського розтину, народився хлопчик масою 3200 г, довжиною 50 см з оцінкою за шкалою Апгар 7/8 балів. У зв’язку з частковим прорізанням мерсиленовою стрічкою тканин перешийка матки, вона була видалена. Післяопераційний період проходив без ускладнень. Через 8 днів пацієнтка з дитиною була виписана додому.

 

Висновки

Малоінвазивна методика лапароскопічного трансабдомінального цервікального серкляжа є ефективною альтернативою лапаротомному зі значним рівнем успіху та певними перевагами (краща хірургічна візуалізація, менша крововтрата та післяопераційний біль, зниження ризику утворення зростів та скорочення терміну перебування у стаціонарі).

Але у зв'язку зі складністю проведення наведеного оперативного втручання та можливістю розвитку ускладнень (кровотеча, травма органів малого тазу, інфекційні ускладнення, розрив матки та виникнення нориць), даний метод залишається резервним і використовується досить обмежено у невеликої кількості пацієнток. 

Проведення лапароскопічного цервікального серкляжа показане жінкам з попередньою неефективною корекцією ІЦН трансвагінальним доступом під час вагітності у випадку виключення інших причин звичного невиношування у пізні терміни. Однак абдомінальна методика, на відміну від вагінального серкляжа, у зв'язку з неможливістю зняття шва з початком пологової діяльності, небезпечна розвитком ускладнень, пов'язаних з травматизацією матки. Пацієнтки з лапароскопічним цервікальним серкляжем вимагають ретельного спостереження і розродження шляхом операції кесаревого розтину в плановому порядку в 36–37 тижнів вагітності при неускладненому перебігу гестаційного процесу. У разі появи кров’янистих виділень з пологових шляхів незалежно від їх інтенсивності, пологової діяльності, при передчасному розриві плідного міхура чи інших гестаційних ускладненнях після 22 тижнів вагітності необхідним є проведення оперативного розродження в ургентному порядку та видалення мерсиленової стрічки за необхідності.

Слід наголосити, що у випадку трансабдомінального цервікального серкляжа, шлях розродження пацієнтки – виключно оперативний, а під час кесаревого розтину мерсиленову стрічку видаляти зовсім не обов’язково, якщо відсутні ознаки травматичного пошкодження нею тканин матки, і жінка в майбутньому знову планує вагітніти.

 

Перспективи дальших досліджень

Трансвагінальний цервікальний серкляж часто супроводжується невдачею, що зумовлено вагінальним інфікуванням і неможливістю накладання шва на рівні внутрішнього вічка. Розвиток та вдосконалення методики трансабдомінального лапароскопічного серкляжа під час або перед вагітністю, дасть можливість досягнути її пролонгування та народити бажану здорову дитину при істміко-цервікальній недостатності, корекція якої традиційним вагінальним доступом неможлива або неефективна.

 

Перелік літератури

знаходиться у редакції