Шановні читачі!

В цьому номері ми започаткували принципово нову для нас рубрику-тренінг.

Мабуть ви погодитесь, що навчатись, розв'язуючи різноманітні задачі, буває набагато цікавіше, ніж слухати лекції та читати статті. У нашій рубриці ви знайдете клінічні завдання з докладними аргуметованими відповідями. І все це буде забезпечено якісними ілюстраціями. Сподіваємось, що рубрика сподобається нашій шановній аудиторії. Будемо вдячні вам за відгуки та пропозиції щодо тематики наступних тренінгів.

.

Упорядник розділу Тіна Бордій

 

Хоча більшість лікарів знайомі з нормальними межами інтервалів ЕКГ для дорослих, слід нагадати, що у педіатрії нормальні значення можуть відрізнятися. Популяційні дослідження допомогли сформулювати загальноприйняті нормальні значення для дітей різного віку, які можуть бути референсними при тлумаченні ЕКГ. Однак, навіть маючи ці значення, поставити діагноз може бути складно. Варіації ЕКГ зустрічаються у дітей в залежності від віку та статі, проте при більшості патологічних станів вони виходять за межі норми. Подивіться, чи можете ви визначити: ЕКГ у наступних випадках є доброякісними варіантами норми або приводом для занепокоєння?
Зображення надані Wikimedia Commons.

* Публікується за http://www.medscape.com/

1

16-річний юнак доставлений до відділення невідкладної допомоги (НД) з відчуттям стиснення у грудях і незначною задишкою. Наведено його ЕКГ у 12 відведеннях.

Це не перший такий випадок у його житті, але це перший раз, коли про це стало відомо його батькам. Була відмічена низька толерантність до фізичних навантажень. При огляді пацієнта артеріальний тиск становив 108/50 мм рт. ст., частота серцевих скорочень становила приблизно 60 уд/хв. і була регулярною. Грудна стінка пацієнта безболісна при пальпації.

Яким буде наступний крок у веденні пацієнта?

А. Підготовка до можливої черезшкірної стимуляції.

B. Призначення внутрішньовенно атропіну 0,02 мг/кг.

C. Жодних дій, це доброякісна педіатрична знахідка на ЕКГ.

D. Розпочати терапію аміодароном.

E. Провести електрофізіологічні дослідження.

 

2

15-річний юнак втратив свідомість під час свого першого баскетбольного матчу у середній школі. Він був доставлений у відділення НД машиною швидкої допомоги для обстеження. Його ЕКГ показано на малюнку.

Визначивши потенційну аномалію, чи порадите пацієнту уникати будь-яких фізичних навантажень до отримання повної оцінки кардіолога?

Про які структурні аномалії можна судити по ЕКГ?

А. Наявність додаткового провідного шляху.

B. Дефект міжшлуночкової перегородки.

C. Аномалія Ебштейна.

D. Гіпертрофічна кардіоміопатія.

E. Аномалія коронарної артерії.

 

3

11-річна дівчинка знаходиться на обстеженні в амбулаторному відділенні педіатричної клініки з субфебрильною температурою та епізодом непереносимості фізичного навантаження на футбольному полі, який проявився у вигляді легкої втоми і загальної слабкості. Її ЕКГ у 12 відведеннях показано на малюнку.

До недавнього часу вона була повністю здорова і розвивалась нормально, не мала епізодів прискореного серцебиття, болю у грудях, непритомності або непереносимості фізичних навантажень. В сім'ї ніхто не приймає серцевих препаратів.

Яким буде наступний крок у веденні пацієнтки?

А. Жодних дій, це доброякісна педіатрична знахідка на ЕКГ.

B. Отримати ехокардіограму, щоб оцінити її на наявність вродженої вади серця.

C. Негайно розпочати черезшкірну стимуляцію.

D. Отримати серологічний висновок щодо хвороби Лайма.

E. Розпочати терапію ізопротеренололом.

 

4

12-річний хлопчик, спортсмен, прибув до відділення НД з батьками після того, як відчув біль у грудях. При огляді виявляється болісність при пальпації грудної клітини. Батьки наполягають на тому, щоб зробити ЕКГ, тому що спортсмен місцевої школи нещодавно помер під час спортивних змагань. Апарат ЕКГ визначив зареєстрований запис як «аномальний», що стривожило батьків.

Яким буде наступний крок у веденні пацієнта?

А. Дослідження, принаймні, 2 наборів серцевих ферментів

B. Отримання консультації кардіолога у відділенні невідкладної допомоги

C. Виконання 2-вимірної ехокардіографії

D. Заспокоювання пацієнта і його батьків

E. Госпіталізація пацієнта для спостереження

 

5

У 6-річної дівчинки під час рутинного обстеження у кабінеті педіатра виявлено систолічний шум. На малюнку показано її 12-канальну ЕКГ і фрагмент безперервної ЕКГ у збільшеному вигляді для визначення ритму.

Сім'я щойно переїхала у цей район, тому це перший огляд дитини цим лікарем. У записах, переданих попереднім педіатром, немає жодних згадок про систолічні шуми. Дитина спрямована на консультацію до кардіолога.

Яка інтерпретація ЕКГ є найбільш вірною?

А. Миготлива аритмія.

B. Синдром слабкості синусового вузла.

C. АВ блокада другого ступеню типу Мобітц I.

D. Передчасне скорочення передсердь.

E. Синусова аритмія.

 

6

16-річний юнак надійшов до відділення НД через епізод втрати свідомості. У рамках проведення діагностичних заходів було зроблено ЕКГ у 12 відведеннях (на зображенні).

Юнак займається спортом, проте епізод втрати свідомості стався під час перебування вдома. Він відчував себе хворим протягом останніх 24–48 годин: погіршився загальний стан, з’явилась лихоманка, головний біль, міалгії і артралгії. Пацієнт відчуває біль у грудях, але не впевнений, чи відрізняється він від больових відчуттів, які він відчував у всьому своєму тілі протягом цього часу.

Яка інтерпретація ЕКГ є найбільш підходящою?

А. Нормальний варіант педіатричної ЕКГ.

B. Синусова тахікардія.

C. Перикардит.

D. Синусовий ритм з гіпертрофією лівого шлуночка.

E. Різкий підйом сегмента ST, інфаркт міокарда.

 

7

16-річний спортсмен у даний час проходить медичний огляду для участі у спортивних змаганнях. ЕКГ пацієнта подано на малюнку.

Детальний анамнез показує, що пацієнт мав епізоди серцебиття у минулому і епізод короткотривалої непритомності, який, на його думку, був пов'язаний з перенавантаженням. Пацієнт ніколи не відвідував лікаря і не проходив медичного огляду.

У разі виникнення гострої надшлуночкової тахікардії у даного пацієнта застосування всіх нижчеперерахованих препаратів слід уникати, за винятком:              

А. Дигоксину.

B. Прокаїнаміду.

C. Аденозину.

D. Метопрололу.

E. Верапамілу.

 

ВІДПОВІДІ ДО ЗАВДАНЬ

 

1

Відповідь: C. Жодних дій.

Це ЕКГ ектопічного вузлового серцевого ритму. Зверніть увагу на те, що ритм регулярний, з відсутністю зубців Р (фіолетові стрілки). Ретроградні зубці Р іноді можна зустріти відразу після комплексу QRS або злегка прихованими серед зубців Т. У дітей вузловий ритм найчастіше є доброякісною знахідкою. Він може бути викликаний впливом гострих стресових явищ, таких як інфекції, зниження насиченості киснем і стимуляція блукаючого нерва. Частота серцевих скорочень пацієнта збільшується після короткочасного виконання фізичних вправ у відділенні НД.

Незважаючи на наявність виступаючих прекордіальних QRS комплексів, цей пацієнт не має гіпертрофії лівого шлуночка. Було б розумним організувати амбулаторне спостереження дитячим кардіологом. [2].

 

2

Відповідь: D. Гіпертрофічна кардіоміопатія

ЕКГ показує виступаючі септальні зубці R в V1 (сині стрілки), септальні зубці Q у передніх відведеннях (червоні стрілки) і бічних відведеннях (V3–V6), які відповідають стану гіпертрофічної кардіоміопатії з характерною гіпертрофією перегородки. При огляді можна почути характерний систолічний шум, що зменшується у положенні сидіння навпочіпки і збільшується при проведенні проби Вальсальви або при тугому стисненні кисті. Остаточний діагноз ставиться за результатами ехокардіографії. Початкові лікувальні заходи зазвичай спрямовані на підтримку адекватної гідратації і блокаду бета-рецепторів.

У випадку виникнення непритомного стану, важливо розрізняти обструкцію вихідного тракту від шлуночкової аритмії, часто за допомогою ехокардіографії. Призначення аміодарону може знизити вірогідність раптової серцевої смерті. [3-5]

 

3

Відповідь: D. Отримати серологічний висновок щодо хвороби Лайма

У дитини має місце атріовентрикулярна (АВ) блокада І ступеня, про що свідчить помітно більша тривалість інтервалу PR – прибл. 310 мс. Як варіант норми, вона зустрічається найчастіше у дітей при підвищенні тонусу блукаючого нерва, особливо у бігунів. Пацієнти з безсимптомною АВ-блокадою І ступеня часто не вимагають подальшого ведення або лікування; проте, існує багато вроджених, інфекційних, імунологічних або токсикологічних станів, які можуть також призвести до збільшення тривалості інтервалу PR. Якщо пацієнт походить з районів, ендемічних щодо хвороби Лайма, слід її виключити.

 Хвороба Лайма може проявлятися серцевою блокадою, починаючи від І ступеня, до повної блокади. У цієї пацієнтки серологічні тести на хворобу Лайма були позитивними, і вона отримала курс доксицикліну. Повторні ЕКГ, зроблені через кілька тижнів, продемонстрували повернення інтервалу PR до нормальних значень. [6]

 

4

Відповідь: D. Заспокоїти пацієнта і його батьків

ЕКГ у 12 відведеннях показує інверсію зубця T у правих грудних відведеннях (червоні стрілки); ці результати є нормальними. Морфологія зубця Т в V1-V3 зазнає динамічних змін протягом усього періоду дитинства. Новонароджений до 3 днів життя матиме позитивні зубці Т у V1, але протягом першого тижня життя вони зазнають інверсії.

Зубці Т у відведеннях V2 і V3 інвертуються в ранньому дитинстві; і дійсно, позитивні зубці T у молодому віці можуть вказувати на відхилення від норми. Вони поступово стають позитивними у більшості дітей у відведеннях V3, V2 і V1 протягом підліткового віку. Це перетворення стає очевидним вже у десятирічного пацієнта, у V3 зубець Т має вигляд від майже плоского до двофазного. [3, 7]

 

5

Відповідь: E. Синусова аритмія

Дитина має синусову аритмію, яку особливо добре видно на ЕКГ. Синусова аритмія є варіацією нормального синусового ритму, коли прискорення/уповільнення ЧСС відбуваються паралельно із диханням. При огляді це може бути досить помітним, зокрема – у вигляді нерівномірного пульсу. Синусова аритмія є майже універсальною знахідкою у педіатричній популяції, але вона може виглядати не так переконливо, як показано на малюнку. На підставі цієї ЕКГ не потрібно жодної додаткової перевірки, але залежно від якостей, ймовірно, непатологічних шумів, може знадобитись проведення ехокардіографії для виключення іншої патології. [3]

 

6

Відповідь: А. Нормальний варіант педіатричної ЕКГ

Підйом сегмента ST, помічений у грудних відведеннях, є доброякісною ранньою деполяризацією з підйомом точок J (пурпурові стрілки), що є варіантом норми у дітей.

Морфологія сегментів є увігнутою (вигнутою вгору) і, таким чином, дані є обнадійливими. Опуклі сегменти (вигнуті вниз) викликають більше занепокоєння, нагадуючи про гострий інфаркт міокарда.

Дифузні підйоми сегмента ST, характерні для перикардиту, на цій ЕКГ не присутні; депресія сегмента PR також відсутня.

Хоча на бічних відведеннях помітні підйоми зубця R, ця знахідка є досить поширеною серед молодих, худорлявих спортсменів і не несе несприятливого прогнозу. [3]

7

Відповідь: В. Прокаїнаміду

Пацієнт має синдром Вольфа–Паркінсона–Уайта (WPW) (передчасне збудження шлуночків), про що свідчать характерний вигляд дельта-хвиль, скорочення інтервалу PR і розширення комплексу QRS (краще оцінювати у стандартних відведеннях). У випадку розвитку аритмії передсердь, препарати, що блокують атріовентрикулярний вузол, можуть збільшити провідність додаткового провідного шляху за відсутності нормальної декрементної провідності АВ-вузла. При миготливій аритмії або тріпотінні провідність передсердь 1:1 може спровокувати фатальну фібриляцію шлуночків. При стабільній суправентрикулярній тахікардії прийом аденозину може прискорити фібриляцію передсердь, і його прийому краще уникати. Серед перерахованих лікарських засобів прокаїнамід чинить найменшу дію на АВ-вузол; однак, якщо прокаїнамід є недоступним і гемодинамічна стабільність пацієнта знаходиться під питанням, розумною альтернативою може бути застосування аміодарону. [3, 8]

Продовження – у наступному номері журналу